МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 302 від 27.12.99
м.Київ
Про затвердження форм облікової статистичної документації,
що використовується в поліклініках (амбулаторіях)
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 181 від 15.05.2001
N 332 від 13.08.2001
N 47 від 28.01.2004 )
( Щодо змін додатково див. Наказ Міністерства охорони
здоров'я
N 588 від 01.12.2004 )
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 249 від 02.06.2005
N 693 від 08.12.2005
N 1 від 10.01.2006
N 639 від 22.09.2006
N 58 від 05.02.2007
N 288 від 30.04.2009
N 774 від 26.10.2009
N 214 від 28.03.2012 )
В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з метою вдосконалення облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях) НАКАЗУЮ:
1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів:
( Абзац другий пункту 1 втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 214 від 28.03.2012 )
форма N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого"
до форми N 025/о Вкладний листок N 1 до медичної карти
амбулаторного хворого "Дані профогляду
пацієнта"
до форми N 025/о Вкладний листок N 2 до медичної карти
амбулаторного хворого "Щорічний епікриз
на диспансерного хворого"
форма N 025-1/о "Вкладний листок на підлітка до медичної
карти амбулаторного хворого"
форма N 025-2/о "Статистичний талон для реєстрації
заключних (уточнених) діагнозів"
форма N 025-3/о "Медична карта студента"
форма N 025-4/о "Талон на прийом до лікаря"
форма N 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта"
форма N 025-7/о "Талок амбулаторного пацієнта"
(скорочений варіант)
форма N 026/о "Медична карта дитини (для школи,
школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого
будинку, дитячого садку)"
форма N 030/о "Контрольна карта диспансерного нагляду"
форма N 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду
за хворим на розлади психіки та особою,
яка має розлади психіки внаслідок
вживання психоактивних речовин"
форма N 030-2/о "Статистичний талон на хворого, знятого з
диспансерного обліку психоневрологічного
закладу"
форма N 030-3/о "Контрольна карта диспансерного нагляду
за особами групи ризику розвитку
профпатології і з професійними
захворюваннями"
форма N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду
за хворим на туберкульоз"
форма N 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне
новоутворення"
форма N 031/о "Книга запису викликів лікарів додому"
форма N 032/о "Журнал запису пологової допомоги вдома"
форма N 037/о "Листок щоденного обліку роботи
лікаря-стоматолога стоматологічної
поліклініки, відділення, кабінету"
( Форму N 037-1/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 ) форма N 037-1/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
форма N 037-2/о "Листок щоденного обліку роботи лікаря
стоматолога-ортодонта"
форма N 039/о "Відомість обліку відвідувань в
поліклініці (амбулаторії), диспансері,
консультації, вдома"
( Нову редакцію форми N 039/о див. в Наказі Міністерства охорони здоров'я N 47 від 28.01.2004 )
( Форму N N 039-2/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 ) форма N 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)"
форма N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря
стоматолога-ортодонта"
( Зміни до облікової форми N 039-3/о див. у Наказі Міністерства охорони здоров'я N 58 від 05.02.2007)
( Форму N 039-4/о відмінено на підставі Наказу МОЗ N 181 від 15.05.2001 ) форма N 039-4/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда"
форма N 040/о "Карточка попереднього запису на прийом
до лікаря"
форма N 043/о "Медична карта стоматологічного хворого"
форма N 045/о "Карта звернення за антирабічною
допомогою"
форма N 049/о "Журнал обліку профілактичних оглядів
порожнини рота"
форма N 052/о "Карта профілактичних флюорографічних
досліджень"
форма N 053/о "Лікувальна карта призовників і
відрізний талон лікувальної карти
призовників"
форма N 054/о "Іменний список призовників"
форма N 055/о "Карта обстеження дитини (підлітка) з
незвичайною реакцією на вакцинацію
(ревакцинація) БЦЖ"
форма N 056-1/о "Журнал реєстрації обстежених на
спеціалізованій медичній комісії"
форма N 061/о "Лікарсько-контрольна карта
фізкультурника і спортсмена"
форма N 062/о "Лікарсько-контрольна карта
диспансерного нагляду спортсмена"
( Наказ втратив чинність в частині затвердження форми N 063/о на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 ) форма N 063/о "Карта профілактичних щеплень"
форма N 063-1/о "Карта імунізації"
( Наказ втратив чинність в частині затвердження форми N 064/о на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 ) форма N 064/о "Журнал обліку профілактичних щеплень"
форма N 065/о "Медична карта хворого венеричним
захворюванням"
форма N 065-1/о "Медична карта хворого грибковим
захворюванням"
форма N 067/о "Журнал реєстрації медичної допомоги,
яка надається на заняттях фізичної
культури і спортивних заходах "
форма N 068/о "Журнал медичного обслуговування
фізкультурних заходів"
форма N 069/о "Журнал запису амбулаторних операцій"
форма N 070/о "Довідка для одержання путівки"
( Нову редакцію форми N 070/о див. в Наказі Міністерства охорони здоров'я N 288 від 30.04.2009 )
форма N 070-2/о "Журнал обліку довідок для одержання путівки
на санаторно-курортне лікування"
( Пункт 1 доповнено позицією згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 288 від 30.04.2009 )
( Форма N 071/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 214 від 28.03.2012 )
( Форма N 071-1/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 214 від 28.03.2012 )
форма N 071-2/о "Зведена відомість обліку вперше
зареєстрованих травм та отруєнь в даному
лікувальному закладі"
форма N 072/о "Санаторно-курортна карта"
форма N 076/о "Санаторно-курортна карта для дітей та
підлітків"
форма N 077/о "Путівка в дитячій санаторій"
форма N 078/о "Направлення в санаторій для хворих на
туберкульоз"
форма N 079/о "Медична довідка на учня, який
від'їжджає в оздоровчий табір"
( Форму 079-1/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 639 від 22.09.2006 )
форма N 080/о "Медичний висновок на дитину (підлітка)
інваліда з дитинства"
форма N 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз"
( Наказ втратив чинність в частині затвердження облікової форми N 081-1/0 "Карта антибактеріального лікування хворого (до медичної карти)" згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 693 від 08.12.2005 ) форма N 081-1/о "Карта антибактеріального лікування (до медичної карти хворого на туберкульоз)"
( Форма N 082/о "Медична довідка від'їжджаючого за кордон" втратила чинність на підставі Наказу МОЗ N 332 від 13.08.2001 )
форма N 083-1/о "Довідка про проходження профілактичного
психіатричного огляду"
форма N 083-2/о "Журнал реєстрації висновків медичних
комісій по огляду громадян, які
направляються на роботу в порядку
організованого набору і громадського
призову"
форма N 084/о "Лікарський висновок про переведення
вагітної на іншу роботу"
форма N 085/о "Карта дільничної медсестри
протитуберкульозного диспансеру"
форма N 086/о "Медична довідка (лікарський
професійно-консультативний висновок)"
форма N 087/о "Книга запису роботи юрисконсульта
закладу охорони здоров'я"
форма N 093/о "Направлення на обов'язковий попередній
медичний огляд працівника"
форма N 94-1/о "Довідка про термін тимчасової
непрацездатності для подання до
страхової організації (довідка видається
лікувальним закладом для відшкодування
шкоди, заподіяної внаслідок
дорожньо-транспортної пригоди)"
форма N 111/о "Індивідуальна карта вагітної і
породіллі"
форма N 112/о "Історія розвитку дитини"
форма N 116/о "Зошит обліку роботи вдома дільничної
(патронажної) медичної сестри
(акушерки)"
форма N 122/о "Список осіб, які підлягають
періодичному медичному огляду"
форма N 123/о "Карта особи, яка підлягає медичному
огляду"
форма N 127/о "Медична довідка (на право придбання
спеціальних засобів самозахисту)"
форма N 127-1/о "Журнал реєстрації медичних довідок (на
право придбання спеціальних засобів
самозахисту)"
форма N 128/о "Журнал обліку роботи кабінету
інфекційних захворювань"
( Форму N 129/о відмінено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 774 від 26.10.2009 ) форма N 129/о "Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивних речовин та стану сп'яніння"
( Форму N 129-1/о відмінено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 774 від 26.10.2009 ) форма N 129-1/о "Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння"
форма N 131/о "Карта обліку диспансеризації"
форма N 132/о "Карта хворого цукровим діабетом"
форма N 134/о "Карта алергологічного дослідження"
форма N 135/о "Паспорт хворого алергічним
захворюванням"
форма N 139/о "Журнал обліку передрейсових оглядів
водіїв і передзмінних оглядів робочих"
форма N 140/о "Сертифікат про проходження
профілактичного наркологічного огляду"
форма N 140-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків сертифікатів про проходження
профілактичного наркологічного огляду"
форма N 141/о "Свідоцтво про право на проведення
передрейсових (післярейсових) медичних
оглядів водіїв транспортних засобів"
форма N 142/о "Медична карта огляду водія (кандидата у
водії) транспорту"
форма N 143/о "Посвідчення водія про проходження
медичної підготовки"
форма N 143-1/о "Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків медичних посвідчень водія"
форма N 144/о "Журнал комісії по медичному огляду
водіїв для визначення їх придатності до
керування транспортом"
форма N 145/о "Медична карта профілактичного
наркологічного огляду"
форма N 146/о "Посвідчення про проходження навчання
сучасним методом проведення
профілактичних наркологічних оглядів"
2. Вважати такими, що втратили чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.80 N 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації" за розділом 1.2. та наказ МОЗ України від 21.10.93 N 218 "Про затвердження облікових статистичних форм."
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, ректорам вищих навчальних закладів, директорам науково-дослідних установ, керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів.
4. В.о.начальника Центру медичної статистики (Голубчиков М.В.) забезпечити працівників статистичної служби обласного рівня зразками облікових форм, що використовуються в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів та надати необхідну інструктивно-методичну допомогу.
Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
Перший заступник Міністра В.Ф.Москаленко
(Форми не наводяться)
З Формами можна ознайомитись у розділі "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази", папка "Форми".