МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 218 від 21.10.93
м.Київ
( Наказ відмінено згідно Наказу МОЗ
N 302 від 27.12.99 )
( Наказ відмінено згідно Наказу МОЗ
N 184 від 26.07.99 )
Про затвердження облікових статистичних форм
З метою вдосконалення реєстрації окремих захворювань в лікувальних закладах України НАКАЗУЮ:
1. Затвердити облікові статистичні форми:
ф.N 025-3/0 "Повідомлення про хворого з встановленим діагнозом інфаркту міокарда, інсульту з гіпертонією, цукрового діабету";
ф.N 025-2/0 "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів", яка зазнала деяких змін.
2. Начальнику Центру медичної статистики А.Н.Міщенку довести до відома працівників закладів статистичної служби про вказані зміни в обліковій галузевій звітності.
Заступник міністра В.I.Мальцев
| КОД ФОРМИ ПО ЗКУД_____________ КОД ЗАКЛАДУ ПО ЗКПО___________ | |
| МОЗ УКРАЇНИ Найменування закладу ____________________ |
Медична документація Форма N 025-3/0 Затверджено наказом МОЗ України від 21.10.93 N 218 |
КОД ФОРМИ ПО ЗКУД_____________
КОД ЗАКЛАДУ ПО ЗКПО___________
Повідомлення
про хворобу з встановленим діагнозом інфаркту
міакарда, інсульту з гіпертонією, цукрового діабету
1. Прізвище, ім'я, по батькові _______________________________________________________________________________________________
2. Дата народження _________ 3. Стать: (чол., жін.)
4. Адреса хворого: область _________________________________________ район _________________________________________________
насел. пункт _______________________________________ вул.__________________________________________________________________
5. Дата звернення хворого ________________________________________
6. Діагноз _______________________________________________________
7. Захворювання встановлено (підкреслити): при зверненні в поліклініку (амбулаторію), або при виклику лікаря поліклініки додому (- 1; при профогляді - 2; в стаціонарі - 3; у разі смерті: у відсутності лікаря (вдома, на вул.) - 4; посмертно з розтином - 5; посмертно без розтину - 6; швидкою медичною допомогою - 7; судмедекспертизою - 8; іншими (дописати) - 9.
8. Дата встановлення діагнозу: ___________________________________
9. Дата відправки повідомлення ___________________________________
10. Адреса лікувального закладу, де складено повідомлення _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________
11. Призвище лікаря, що заповнив повідомлення ______________________________________________________________________________
Підпис _____________________
Складається лікарями, що ведуть амбулаторний прийом та обслуговують вдома, лікарями стаціонарів, швидкої та невідкладної медичної допомоги, потологоанатомами, судмедекспертами.
В 3-денний строк поштою відправляється на адресу обласного кардіодиспансеру (інфаркт міокарда, інсульт з гіпертонією) та ендокринологічного диспансеру (цукровий діабет).
Примітка: повідомлення про хворого з встановленим діагнозом обов'язково реєструється в окремому журналі лікувального закладу, яке відсилає ф.N 025-3/0 в обласні диспансери.
| КОД ФОРМИ ПО ЗКУД_____________ КОД ЗАКЛАДУ ПО ЗКПО___________ | |
| МОЗ УКРАЇНИ Найменування закладу ____________________ |
Медична документація Форма N 025-2/0 Затверджено наказом МОЗ України від 21.10.93 N 218 |
Статистичний талон
для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів
1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________________________________________________________________
2. Дата народження ______________
3. Стать: (чол., жін.)
4. Адреса ___________________________________
5. Проживає в район обслуговування: ____________________ так, ні (підкреслити)
Населений пункт _________________________________________________________________________________________________________
| 6. Діагноз заключний (уточнений). Для травматологічних хворих - характер та локалізація _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ |
Вперше у житті встановлений діагноз (зазначити "+"). Раніше зареєстровані - ("-"). ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ |
7. Замість раніше зареєстрованого діагнозу _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
8. Захворювання виявлено: при зверненні по допомогу; при профогляді (підкреслити).
9. ++) Вид травми та отруєння:___________
а) пов'язана з виробництвом:
у промисловості - 1, у сільському господарстві - 2, на будівництві - 3, дорожньо-транспортна - 4, інші - 5;
б) не пов'язана з виробництвом:
побутова - 6, вулична (при пішоходному русі) - 7,
дорожньо-транспортна - 8, шкільна - 9, спортивна - 10, інші - 11.
+) Пункт 7 заповнюється у тому випадку, коли в пункті 6 замість
раніше зареєстрованого діагнозу в листі запису уточнених діагнозів (з ф.N 025/0) проставляється новий діагноз. ++) Заповнюється тільки при травмах та отруєннях.
_______ ________________ 19___ р.
Підпис ______________