МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
17.09.2007 N 554
Про затвердження протоколів
надання медичної допомоги
за спеціальністю "онкологія"
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами
Міністерства охорони здоров'я
N 645 від 30.07.2010
N 247 від 29.04.2011
N 866 від 08.10.2013
N 235 від 02.04.2014
N 236 від 02.04.2014
N 387 від 04.06.2014
N 396 від 30.06.2015 )
На виконання доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14497 "До доручення Президента України від 6 лютого 2003 року N 1-1/252" щодо прискорення розроблення і запровадження протоколів лікування наказую:
1. Затвердити протоколи надання медичної допомоги хворим на:
( Підпункт 1.1 пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерство охорони здоров'я N 396 від 30.06.2015 )
1.2. базальноклітинний рак шкіри (додається);
1.3. меланому шкіри (додається);
1.4. плоскоклітинний рак шкіри (додається);
1.5. саркому кісток (додається);
1.6. саркому м'яких тканин кінцівок та тулуба (додається);
1.7. рак нирки (додається);
( Підпункт 1.8 пункту 1 втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 235 від 02.04.2014 )
1.9. рак сечового міхура (додається);
1.10. рак статевого члена (додається);
1.11. рак яєчка (додається);
1.12. рак жовчного міхура (додається);
1.13. рак периампулярної зони (додається);
1.14. рак печінки (додається);
1.15. рак підшлункової залози (додається);
1.16. рак позапечінкових жовчних ходів (додається);
1.17. рак тонкої кишки (додається);
1.18. рак шлунка (додається);
1.19. рак губи, ротової порожнини, глотки (додається);
1.20. рак верхньощелепної пазухи (додається);
1.21. рак слинних залоз (додається);
1.22. рак щитовидної залози (додається);
1.23. злоякісну мезотеліому плеври (додається);
1.24. злоякісну тімому (додається);
( Підпункт 1.25 пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 387 04.06.2014 )
1.26. рак стравоходу (додається);
( Підпункт 1.27 пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
( Підпункт 1.28 пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
( Підпункт 1.29 пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
( Підпункт 1.30 пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
( Підпункт 1.31 пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
1.32. рак вульви (додається);
1.33. рак ендометрію (додається);
( Підпункт 1.34 пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 236 від 02.04.2014 )
1.35. яєчника (додається);
1.36. трофобластичну хворобу вагітності (додається);
1.37. рак анального каналу (додається);
1.38. рак ободової кишки (додається);
1.39. рак прямої кишки (додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам Головних управлінь Дніпропетровської, Київської та Львівської, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити запровадження протоколів надання медичної допомоги, затверджених пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра В.Г. Бідного.
Міністр Ю.О.Гайдаєв
( Протокол надання медичної допомоги хворим на виключено на підставі Наказу Міністерство охорони здоров'я N 396 від 30.06.2015 )
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Базальноклітинний рак шкіри
(МКХ-10: C44)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Рентгенографія|2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |ОЧП, КТ при |дослідження |
| | |(загальний, |необхідності |крові та сечі |
| | |біохімічний |3. УЗД |(контроль) |
| | |аналізи, |регіонарних |3. Стандартне |
| | |коагулограма, RW, |лімфатичних |обстеження |
| | |ВІЛ) та сечі |вузлів |хворих при |
| | |3. ЕКГ |4. Цитологічне та|неможливості |
| | |4. УЗД органів |морфологічне |амбулаторного |
| | |черевної порожнини|обстеження |дообстеження |
| | |та заочеревинного |пухлини |4. Контрольні |
| | |простору |5. Радіоізотопне |дослідження та |
| | |5. Обстеження в |обстеження - за |повторні |
| | |обсязі щорічного |показами. |консультації |
| | |онкопрофогляду |6. При підозрі |фахівців - за |
| | | |на регіонарне |показаннями |
| | | |метастазування | |
| | | |цитологічне та | |
| | | |морфологічне | |
| | | |дослідження | |
| | | |лімфатичного | |
| | | |вузла | |
| | | |7. Консультації | |
| | | |хірурга-онколога,| |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |анестезіолога | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |4-5 рік 1 раз |1 рік - 1 раз | |
|диспансеризації|обстеження|на рік |на 6 місяців | |
|хворих | | |2-3 рік - 1 раз | |
| | | |на рік | |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |
| |обстежень |обстеження |обстеження | |
| | |2. Рентгенографія |2. Рентгенографія| |
| | |ОЧП КТ, УЗД при |ОЧП, КТ, УЗД при | |
| | |необхідності |необхідності | |
| | |3. При підозрі на |3. Радіоізотопне | |
| | |регіонарне |обстеження - за | |
| | |метастазування |показами | |
| | |та рецидив |4. При підозрі | |
| | |цитологічне та |на регіонарне | |
| | |морфологічне |метастазування та| |
| | |дослідження |рецидив | |
| | |4. Консультації |цитологічне та | |
| | |хірурга-онколога, |морфологічне | |
| | |хіміотерапевта, |дослідження | |
| | |радіолога, |5. Консультації | |
| | |терапевта, |хірурга-онколога,| |
| | |анестезіолога |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |анестезіолога | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
------------------------------------------------------------------------
| СТАДІЯ | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|ЗАХВОРЮВАННЯ| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія I |1. Хірургічне | до 2 | до 10 | до 5% |до 0,5%|
| (T1N0M0) |лікування - | | | | |
| Стадія II |широке висічення| | | | |
| (T2-3N0M0) |пухлини без/з | | | | |
| |пластикою | | | | |
| |дефекту шкіри | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Променева | до 2 | до 21 | до 5% | 0 |
| |терапія | | | | |
| |самостійна: | | | | |
| |сумарна | | | | |
| |вогнищева доза | | | | |
| |65-75 Гр | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія III |1. Хірургічне | до 2 до 2 | до 28 |до 10% | до 1% |
| (T4N0M0, |лікування - | | | | |
| T1-4N1M0) |широке висічення| | | | |
| |пухлини без/з | | | | |
| |пластикою | | | | |
| |дефекту шкіри та| | | | |
| |лімфаденектомією| | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Хірургічне | До 2 | до 21 |до 10% | до 5% |
|(T1-4N0-1M1)|лікування | | | | |
| |первинного | | | | |
| |вогнища та | | | | |
| |віддалених | | | | |
| |метастазів | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Паліативна | До 2 | до 28 | до 5% |до 0,5%|
| |променева | | | | |
| |терапія | | | | |
| |----------------| | | | |
| |а) первинне | | | | |
| |вогнище сумарною| | | | |
| |вогнищевою | | | | |
| |дозою - | | | | |
| |60-75 Гр | | | | |
| |б) метастатичне | | | | |
| |ураження | | | | |
| |сумарною | | | | |
| |вогнищевою | | | | |
| |дозою - 30-40 Гр| | | | |
------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
--------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | |використання |
|--------------------------------------+-------------+-------------|
|Основний |Широке висічення | Стадія I-II | |
|перелік |пухлини | (TI-4N0M0) | |
|оперативних |без/з пластикою | | |
|втручань |дефекта шкіри | | |
| |--------------------+-------------+-------------|
| |Широке висічення | Стадія III | |
| |пухлини з/без | (будь-яке T | |
| |пластикою дефекту | N1-3 M0) | |
| |і регіонарна | | |
| |лімфаденектомія | | |
| |--------------------+-------------+-------------|
| |Широке висічення | Стадія IV |При наявності|
| |пухлини з/без |(будь-яке T, |не більше 2-3|
| |пластикою дефекту | будь-яке N, |віддалених |
| |і регіонарна | M1-2) |метастазів |
| |лімфаденектомія | | |
| |та видалення | | |
| |віддалених | | |
| |метастазів | | |
| |(атипова резекція | | |
| |легенів, печінки, | | |
| |видалення селезінки | | |
| |та ін.) | | |
| |--------------------+-------------+-------------|
| |Видалення віддалених| Солітарний |При наявності|
| |метастазів (атипова |метастаз, що |не більше 2-3|
| |резекція легенів, | виник на |віддалених |
| |печінки, видалення | протязі |метастазів |
| |селезінки та ін.) |спостереження| |
|-----------------+--------------------+-------------+-------------|
|Додатковий |Видалення пухлини | Стадія I-II | |
|перелік втручань,|за допомогою лазера | (TI-4N0M0) | |
|які можуть | | | |
|використовуватись| | | |
|при достатньому | | | |
|матеріально- | | | |
|технічному | | | |
|забезпеченні | | | |
--------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування | використання |
| | та зони опромінення | |
|---------------------+---------------------------+--------------|
|Самостійна променева |Разова вогнищева доза | |
|терапія |3,5-4,0 Гр до сумарної | |
| |вогнищевої дози 65-75 Гр | |
| |(близькофокусна | |
| |рентгенотерапія) | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Меланома шкіри
(МКХ-10: C43)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|----------------------------+---------------------+------------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
|первинних |обстеження | | | |
|хворих |------------+---------------------+------------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Рентгенографія |2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |ОЧП, КТ при |дослідження |
| | |(загальний, |необхідності |крові та сечі |
| | |біохімічний аналізи, |3. УЗД регіонарних|(контроль) |
| | |коагулограма, RW, |лімфатичних вузлів|3. Стандартне |
| | |ВІЛ) та сечі |4. Цитологічне |обстеження |
| | |3. ЕКГ |обстеження |хворих при |
| | |4. УЗД органів |відбитків пухлини |неможливості |
| | |черевної порожнини |5. Радіоізотопне |амбулаторного |
| | |та заочеревинного |обстеження - за |дообстеження |
| | |простору |показами. |4. Контрольні |
| | |5. Обстеження |6. При підозрі |дослідження та |
| | |в обсязі щорічного |на регіонарне |повторні |
| | |онкопрофогляду |метастазування |консультації |
| | | |цитологічне та |фахівців - за |
| | | |морфологічне |показаннями |
| | | |дослідження | |
| | | |лімфатичного вузла| |
| | | |7. Консультації | |
| | | |хірурга-онколога, | |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |анестезіолога | |
|---------------+------------+---------------------+------------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |4-5 рік 1 раз |1 рік - 1 раз | |
|диспансеризації|обстеження |на рік |на 3 місяці | |
|хворих | | |2-3 рік - 1 раз | |
| | | |на 6 місяців | |
| |------------+---------------------+------------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |
| |обстежень |обстеження |обстеження | |
| | |2. Рентгенографія |2. Рентгенографія | |
| | |ОЧП, КТ |ОЧП, КТ при | |
| | |при необхідності |необхідності | |
| | |3. УЗД регіонарних |3. УЗД | |
| | |лімфатичних вузлів |регіонарних | |
| | |4. При підозрі на |лімфатичних вузлів| |
| | |регіонарне |4. Радіоізотопне | |
| | |метастазування |обстеження - за | |
| | |цитологічне |показами | |
| | |та морфологічне |5. При підозрі | |
| | |дослідження |на регіонарне | |
| | |лімфатичного вузла |метастазування | |
| | |5. Консультації |цитологічне та | |
| | |хірурга-онколога, |морфологічне | |
| | |хіміотерапевта, |дослідження | |
| | |радіолога, терапевта,|лімфатичного | |
| | |анестезіолога |вузла. | |
| | | |6. Консультації | |
| | | |хірурга-онколога, | |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |анестезіолога | |
|----------------------------+--------------------------------------------------------|
|Можливі додаткові обстеження|Визначення титру специфічного |
|(проводяться при достатньому|пухлиноасоційованого антигену - S100 при кожному |
|матеріально-технічному |контрольному обстеженні. |
|забезпеченні закладу) | |
---------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
--------------------------------------------------------------------------
| СТАДІЯ |Обсяг стандартного| Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|ЗАХВОРЮВАННЯ| лікування | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія 0 |1. Хірургічне | до 2 | до 14 | до 3% |до 0,5%|
| (TisN0M0) |лікування - широке| | | | |
| Стадія IA |висічення пухлини | | | | |
| (T1aN0M0) |без/з пластикою | | | | |
| |дефекта шкіри | | | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія |1. Комплексне: | | | | |
| IB-IIC |------------------+------------+-----------+-------+-------|
|(TIb-4bN0M0)|а) Хірургічне | до 2 |до 21 весь | до 5% | до 1% |
| |лікування - широке| |завершення | | |
| |висічення пухлини | | лікування | | |
| |без/з пластикою | |амбулаторно| | |
| |дефекта шкіри | | | | |
| |------------------+------------| |-------+-------|
| |б) інтерфероно- | | |до 10% |до 0,1%|
| |терапія на протязі| | | | |
| |1-го року після | | | | |
| |операції | | | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія III |1. Комплексне | | | | |
| (будь-яке |лікування: | | | | |
| TN1-3M0) |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |а) хірургічне | до 2 | до 35 - | до 5% | до 1% |
| |лікування - широке| | 1 етап | | |
| |висічення пухлини | |завершення | | |
| |з/без пластикою | | лікування | | |
| |дефекту і | |амбулаторно| | |
| |регіонарна | | | | |
| |лімфаденектомія; | | | | |
| |------------------+------------| |-------+-------|
| |б) інтерфероно- | | |до 10% |до 0,1%|
| |терапія на протязі| | | | |
| |1-го року після | | | | |
| |операції | | | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Комплексне: | до 2 | до 28 - |до 25% |до 10% |
|(будь-яке T,| | | 1 етап | | |
| будь-яке N,|------------------+------------+-----------+-------+-------|
| M1-2) |а) хірургічне | | | | |
| |лікування - | | | | |
| |паліативне - при | | | | |
| |загрозі розпаду | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) хіміотерапія - | | | | |
| |до 6 курсів | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Паліативна | до 2 | до 14 |до 25% |до 10% |
| |хіміотерапія | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Паліативна | до 2 | до 14 |до 25% |до 10% |
| |променева терапія | | | | |
| |до СВД - 40-50 Гр | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання|
|----------------------------------+---------------+-------------|
|Основний |Широке висічення |Стадія 0 | |
|перелік |пухлини без/з |(TisN0M0) | |
|оперативних|пластикою дефекта |Стадія | |
|втручань |шкіри |(T1aN0M0) | |
| |----------------------+---------------+-------------|
| |Широке висічення |Стадія IB-IIC | |
| |пухлини без/з |(TIb-4bN0M0) | |
| |пластикою дефекта | | |
| |шкіри | | |
| |----------------------+---------------+-------------|
| |Широке висічення |Стадія III | |
| |пухлини з/без |(будь-яке T | |
| |пластикою дефекту |N1-3 M0) | |
| |і регіонарна | | |
| |лімфаденектомія | | |
| |----------------------+---------------+-------------|
| |Широке висічення |Стадія IV |При наявності|
| |пухлини з/без |(будь-яке T, |не більше |
| |пластикою дефекту |будь-яке N, |2-3 |
| |і регіонарна |M1-2) |віддалених |
| |лімфаденектомія | |метастазів |
| |та видалення | | |
| |віддалених метастазів | | |
| |(атипова резекція | | |
| |легенів, печінки, | | |
| |видалення селезінки | | |
| |та ін.) | | |
| |----------------------+---------------+-------------|
| |Видалення віддалених |Солітарний |При наявності|
| |метастазів (атипова |метастаз, що |не більше |
| |резекція легенів, |виник на |2-3 |
| |печінки, видалення |протязі |віддалених |
| |селезінки та ін.) |спостереження |метастазів |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування | використання |
| | та зони опромінення | |
|--------------------+----------------------------+--------------|
|Самостійна променева|Паліативна променева терапія| - |
|терапія |до сумарна вогнищева доза - | |
| |40-50 Гр | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|------------------------------------------+---------------------|
|Основний перелік |Інтерферонотерапія |Стадія IB-IIC |
|схем |з 8-10 доби після |(TIb-4bN0M0) |
|медикаментозного |операції, а саме |післяопераційна |
|лікування |інтерферон-альфа |профілактична |
| |по 3 млн. ОД 3 рази |терапія |
| |на тиждень 53 тижні | |
| |------------------------+---------------------|
| |Інтерферонотерапія |Стадія III (будь-яке |
| |з 8-10 доби після |TN1-3M0) |
| |операції, а саме |післяопераційна |
| |а) ініціативний курс - |профілактична |
| |інтерферон-альфа |терапія |
| |по 9 млн. ОД 22 дні; | |
| |б) підтримуюча терапія -| |
| |інтерферон-альфа | |
| |по 3 млн. ОД 3 рази | |
| |на тиждень 53 тижні | |
| |------------------------+---------------------|
| |Дакарбазин 300 мг/кв.м |Стадія IV (будь-яке |
| |1-5-й дні з інтервалом |T, будь-яке N, M1-2) |
| |3 тижні, до 6 курсів | |
|-----------------+------------------------+---------------------|
|Додатковий |Фотемустин 100 мг/кв.м |Стадія IV (будь-яке |
|перелік схем |1, 8, 15 дні |T, будь-яке N, M1-2) |
|(можуть | | |
|використовуватись| | |
|при достатньому | | |
|матеріально- | | |
|технічному | | |
|забезпеченні) | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до медикаментозного лікування: Супутні
конкуруючі захворювання, генералізація процесу, індивідуальне
не сприйняття препарату.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Плоскоклітинний рак шкіри
(МКХ-10: C44)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Рентгенографія|2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |ОЧП, КТ при |дослідження |
| | |(загальний, |необхідності |крові та сечі |
| | |біохімічний |3. УЗД |(контроль) |
| | |аналізи, |регіонарних |3. Стандартне |
| | |коагулограма, RW, |лімфатичних |обстеження |
| | |ВІЛ) та сечі |вузлів |хворих при |
| | |3. ЕКГ |4. Цитологічне |неможливості |
| | |4. УЗД органів |та морфологічне |амбулаторного |
| | |черевної порожнини|обстеження |дообстеження |
| | |та заочеревинного |пухлини |4. Контрольні |
| | |простору |5. Радіоізотопне |дослідження та |
| | |5. Обстеження в |обстеження - за |повторні |
| | |обсязі щорічного |показами. |консультації |
| | |онкопрофогляду |6. При підозрі |фахівців - за |
| | | |на регіонарне |показаннями |
| | | |метастазування | |
| | | |цитологічне та | |
| | | |морфологічне | |
| | | |дослідження | |
| | | |лімфатичного | |
| | | |вузла | |
| | | |7. Консультації | |
| | | |хірурга-онколога,| |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |анестезіолога | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |4-5 рік 1 раз |1 рік - 1 раз | |
|диспансеризації|обстеження|на рік |на 3 місяці | |
| хворих | | |2-3 рік - 1 раз | |
| | | |на 6 місяців | |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне | |
| |обстежень |обстеження |обстеження | |
| | |2. Рентгенографія |2. Рентгенографія| |
| | |ОЧП КТ при |ОЧП, КТ при | |
| | |необхідності |необхідності | |
| | |3. УЗД регіонарних|3. УЗД | |
| | |лімфатичних вузлів|регіонарних | |
| | |4. При підозрі на |лімфатичних | |
| | |регіонарне |вузлів. | |
| | |метастазування |4. Радіоізотопне | |
| | |цитологічне та |обстеження - за | |
| | |морфологічне |показами | |
| | |дослідження |5. При підозрі | |
| | |лімфатичного вузла|на регіонарне | |
| | |5. Консультації |метастазування | |
| | |хірурга-онколога, |цитологічне та | |
| | |хіміотерапевта, |морфологічне | |
| | |радіолога, |дослідження | |
| | |терапевта, |лімфатичного | |
| | |анестезіолога |вузла | |
| | | |6. Консультації | |
| | | |хірурга-онколога,| |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |анестезіолога | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
------------------------------------------------------------------------
| СТАДІЯ | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|ЗАХВОРЮВАННЯ| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія I |Хірургічне | до 2 | до 10 |до 10% |до 0,5%|
| (T1N0M0) |лікування - | | | | |
| Стадія II |широке висічення| | | | |
| (T2-3N0M0) |пухлини без/з | | | | |
| |пластикою | | | | |
| |дефекту шкіри | | | | |
| |Променева | | | | |
| |терапія | | | | |
| |самостійна: | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |при T1 - СВД | до 2 | до 21 |до 10% | 0 |
| |75-78 Гр | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |при T2-3 - 1-й | | | | |
| |етап 30 Гр | | | | |
| |2-й етап 30 Гр | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія III |Комбіноване: | | | | |
| (T4N0M0, |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| T1-4N1M0) |а) передопера- | до 2 | до 35 |до 10% | 0 |
| |ційна променева | | | | |
| |терапія - ДПТ: | | | | |
| |СВД 35-40 Гр | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) хірургічне | | | | |
| |лікування - | | | | |
| |широке висічення| | | | |
| |пухлини без/з | | | | |
| |пластикою | | | | |
| |дефекту шкіри та| | | | |
| |лімфаденектомією| | | | |
| |при N 1 | | | | |
| |----------------| | | | |
| |Променева | | | | |
| |терапія - до | | | | |
| |СВД - 60-75 Гр: | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |1-й етап СВД до | до 2 | до 14 | до 5% | до 1% |
| |30-40 Гр | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2-й етап СВД до | до 2 | до 14 |до 10% |до 0,5%|
| |20-25 Гр | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |Хірургічне | до 2 | до 21 |до 10% | до 5% |
|(T1-4N0-1M1)|лікування | | | | |
| |первинного | | | | |
| |вогнища та | | | | |
| |віддалених | | | | |
| |метастазів | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |Комбіноване | до 2 | до 35 |до 10% | до 5% |
| |лікування | | | | |
| |первинного | | | | |
| |вогнища та | | | | |
| |віддалених | | | | |
| |метастазів з | | | | |
| |передопераційною| | | | |
| |променевою | | | | |
| |терапією | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |Паліативна | до 2 | до 28 | до 5% |до 0,5%|
| |променева | | | | |
| |терапія СДВ до | | | | |
| |30-40 Гр | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |Паліативна | до 2 | до 70 |до 60% |до 0,5%|
| |поліхіміотерапія| | | | |
------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Основний |Широке висічення |Стадія I-II | |
|перелік |пухлини без/з |(TI-4N0M0) | |
|оперативних|пластикою дефекта | | |
|втручань |шкіри | | |
| |--------------------+---------------+---------------|
| |Широке висічення |Стадія III | |
| |пухлини з/без |(будь-яке | |
| |пластикою дефекту |TN 1-3 M0) | |
| |і регіонарна | | |
| |лімфаденектомія | | |
| |--------------------+---------------+---------------|
| |Широке висічення |Стадія IV |При наявності |
| |пухлини з/без |(будь-яке T, |не більше 2-3 |
| |пластикою дефекту |будь-яке N, |віддалених |
| |і регіонарна |M1-2) |метастазів |
| |лімфаденектомія | | |
| |та видалення | | |
| |віддалених | | |
| |метастазів | | |
| |(атипова резекція | | |
| |легенів, печінки, | | |
| |видалення селезінки | | |
| |та ін.) | | |
| |--------------------+---------------+---------------|
| |Видалення віддалених|Солітарний |При наявності |
| |метастазів (атипова |метастаз, що |не більше 2-3 |
| |резекція легенів, |виник на |віддалених |
| |печінки, видалення |протязі |метастазів |
| |селезінки та ін.) |спостереження | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, фракціонування | Особливості |
| | та зони опромінення | використання |
|-----------------+-------------------------------+--------------|
|Доопераційна |Разова вогнищева доза 2-2,50 Гр| |
|променева терапія|до сумарної вогнищевої дози | |
| |30-35 Гр | |
|-----------------+-------------------------------+--------------|
|Післяопераційна |Разова вогнищева доза 2-2,50 Гр| |
|променева терапія|до сумарної вогнищевої дози | |
|після паліативних|30-35 Гр | |
|операціях | | |
|-----------------+-------------------------------+--------------|
|Самостійна |I етап - разова вогнищева доза | |
|променева терапія|2-2,5 Гр до сумарної вогнищевої| |
| |дози 30-35 Гр | |
| |II етап - разова вогнищева доза| |
| |2-2,5 Гр до сумарної вогнищевої| |
| |дози 65-75 Гр | |
|-----------------+-------------------------------+--------------|
|Променева терапія|Разова вогнищева доза 2-2,50 Гр| |
|в схемах |до сумарної вогнищевої дози | |
|хіміопроменевого |30-35 Гр | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік|Цисплатин 25 мг/кв.м | |
|схем |Метотрексат 25 мг/кв.м | |
|медикаментозного|Блеоміцин 15 мг/кв.м | |
|лікування |6 курсів з інтервалом | |
| |4 тижні | |
| |--------------------------| |
| |Цисплатин 120 мг/кв.м | |
| |Флуороурацил 1000 мг/кв.м | |
| |6 курсів з інтервалом | |
| |4 тижні | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози:
Протипокази до медикаментозного лікування: Супутні конкуруючі
захворювання, генералізація процесу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Саркоми кісток (остеогенна саркома, ангіосаркома
кістки, злоякісна фіброзна гістіоцитома кістки,
мезенхімальна хондросаркома, злоякісна гігантоклітинна
пухлина, паростальна остеосаркома, хондросаркома)
(код за МКХ-10: C40-41)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої |
| | мережі |спеціалізованої| установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+---------------+-----------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+---------------+-----------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. ЕКГ - за |2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |показаннями |дослідження крові|
| | |(загальний, |3. УЗД органів |та сечі |
| | |біохімічний |черевної |(контроль) |
| | |аналізи, |порожнини |3. Контрольні |
| | |коагулограма, RW, |4. Консультації|дослідження та |
| | |ВІЛ) та сечі |хіміотерапевта,|повторні |
| | |3. Обстеження в |радіолога, |консультації |
| | |обсязі щорічного |терапевта, |фахівців - за |
| | |онкопрофогляду |анестезіолога |показаннями |
| | |4. Рентгенологічне|5. Радіо- |4. Інцизійна |
| | |обстеження |ізотопне |біопсія пухлини |
| | |ураженої зони та |дослідження |(трепаном |
| | |легенів ЕКГ |6. КТ - |або відкрита) |
| | | |ураженої зони |з морфологічним |
| | | |та легенів |дослідженням |
| | | |7. МРТ - за |матеріалу біопсії|
| | | |показаннями |за показаннями - |
| | | | |імуногістохімічне|
| | | | |дослідження |
|---------------+----------+------------------+---------------+-----------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз на |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+---------------+-----------------|
| |Обсяг |1. Фізікальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |дослідження |проводиться при|обстеження |
| | |2. Біохімічний та |необхідності |проводиться при |
| | |загальний аналіз |уточнення даних|необхідності |
| | |крові і сечі |отриманих на |уточнення даних, |
| | |3. Рентгенологічне|попередньому |отриманих на |
| | |дослідження або КТ|етапі |попередніх етапах|
| | |зони ураження і | | |
| | |легенів | | |
| | |4. ЕКГ | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
--------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
| захворювання | стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|---------------+---------------+------------+-----------+-------+-------|
|IА, IВ, |1. хірургічне | 3-8 | 17-22 |до 10% |до 0,1%|
|Хондросаркома | | | | | |
|(окрім | | | | | |
|мезенхімальної)| | | | | |
|будь-якої | | | | | |
|стадії | | | | | |
|---------------+---------------+------------+-----------+-------+-------|
|IIА, IIВ, IVВ |1. а) передопе-| 1-3 | 7-15 |до 20% |до 0,1%|
| |раційна | | | | |
| |хіміотерапія | | | | |
| |(2-3 курси | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |3 тижні) | | | | |
| |---------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) хірургічне | 3-8 | 17-22 |до 10% |до 0,1%|
| |---------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) післяопера- | 1-3 | 5-8 |до 20% |до 0,1%|
| |ційна | | | | |
| |хіміотерапія | | | | |
| |(4-6 курсів | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |2-3 тижні) | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції |Стадії| Особливості |
| | | використання |
|-----------------------------------+------+---------------------|
|Основний |1. Резекція | IА, |Реконструкція |
|перелік |фрагмента | IВ, |не потрібна при |
|оперативних |ураженої кістки | IIА |резекції ключиці |
|втручань |реконструкція | IIВ, |лопатки, ребер, |
| |дефекту штучним | IVВ |малогомілкової |
| |імплантатом | |кістки, дистального |
| |(ендопротезом) | |відділу ліктьової |
| |або кістковим | |та проксимального |
| |трансплантатом | |відділу променевої |
| | | |кісток |
| |-----------------+------+---------------------|
| |2. Калічаще | IВ, |Виконується |
| |втручання | IIВ, |у випадках ураження |
| |(ампутація, | IVВ |пухлиною |
| |екзартикуляція) | |судинно-нервових |
| | | |структур та великих |
| | | |масивів м'яких тканин|
| |-----------------+------+---------------------|
| |3. Метаста- | IVВ |Виконується в разі |
| |зєктомія (атипова| |позитивної відповіді |
| |резекція легенів,| |на хіміотерапію |
| |лобектомія) | |1-ї (IVВ стадія) або |
| | | |2-ї (метастатичний |
| | | |рецидив в легенях) |
| | | |лінії |
|-----------------+-----------------+------+---------------------|
|Додатковий |Реконструктивні | IА, | |
|перелік втручань,|втручання з | IВ, | |
|які можуть |використанням | IIА | |
|використовуватись|аутокісткових | IIВ | |
|при достатньому |трансплантатів | | |
|матеріально- |на судинній | | |
|технічному |ніжці, | | |
|забезпеченні |дистракційних | | |
| |апаратів | | |
| |зовнішньої | | |
| |фіксації, | | |
| |комбінації | | |
| |засобів кісткової| | |
| |пластики та | | |
| |остеосинтезу | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Важка супутня
патологія.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|-----------------+-----------------------+----------------------|
|Післяопераційна |45-50 Гр, | |
|променева терапія|разова доза 2,2-3 Гр | |
|після паліативних| | |
|операцій | | |
|-----------------+-----------------------+----------------------|
|Самостійна |55-60 Гр, разова доза |Тільки в разі відмови |
|променева терапія|2,2 Гр на уражену |хворого від |
| |ділянку кістки |хірургічного і |
| | |хіміотерапевтичного |
| | |лікування або його |
| | |неможливості, а |
| | |також як паліативне |
| | |лікування при IVВ |
| | |стадії |
|-----------------+-----------------------+----------------------|
|Променева терапія|55-60 Гр, разова доза |В разі відмови хворого|
|в схемах |2,2 Гр на уражену |від хірургічного |
|хіміопроменевого |ділянку кістки |лікування |
|лікування |-----------------------+----------------------|
| |Крупнопольне |В разі |
| |опромінення легенів |нерезектабільності |
| |15-20 Гр, разова доза -|метастазів в легенях |
| |2,2-3 Гр | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: Загроза кровотечі з
пухлини, що розпадається, ексудативний плеврит лейкопенія і
тромбоцитопенія 3-4 ступеня.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
Показання до редукції дози: Лейкопенія, тромбоцитопенія
3-4 ступеня, ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 50).
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-----------------------------------------+----------------------|
|Основний перелік |1. Передопераційна |Використання |
|схем |хіміотерапія |метотрексата в дозі |
|медикаментозного |(1-а лінія) 2-3 курси |12-15 г/кв.м |
|лікування |з інтервалом 3 тижня: |потребує моніторінга |
| |Метотрексат 12 г/кв.м |за його виведенням |
| |за 4-6 годин + кальцію |по концентрації |
| |фолінат, через |в плазмі крові |
| |7-10 днів | |
| |Цисплатин - | |
| |60 мг/кв.м х 2 дні, | |
| |через 24 години - | |
| |Доксорубіцин - | |
| |35 мг/кв.м х 2 дні | |
| |-----------------------+----------------------|
| |2. Післяопераційна |Проводиться в режимі |
| |хіміотерапія - |моно-хіміотерапії |
| |3-4 цикли |з інтервалом 2-3 тижні|
| |Метотрексат 12 г/кв.м | |
| |за 4-6 годин + кальцію | |
| |фолінат | |
| |Цисплатин - | |
| |75 мг/кв.м х 2 дні | |
| |Доксорубіцин - | |
| |45 мг/кв.м х 2 дні | |
| |-----------------------+----------------------|
| |3. Хіміотерапія при |Проводиться 2 курси |
| |метастатичному |до метастазектомії і |
| |рецидиві (2-а лінія) |2-4 - після |
| |етопозид | |
| |150 мг/кв.м х 2 дні | |
| |(1-й і 2-й) | |
| |циклофосфамід | |
| |1000 мг/кв.м х 2 дні | |
| |(1-й і 2-й) карбоплатин| |
| |600 мг/кв.м х 1 день | |
| |(3-й) | |
|-----------------+-----------------------+----------------------|
|Додатковий |1. Інтраартеріальне |Додається в схему |
|перелік схем |селективне і |післяопераційної |
|(можуть |суперселективне |хіміотерапії в разі |
|використовуватись|введення цисплатину |отримання |
|при достатньому |в курсах |незадовільного |
|матеріально- |передопераційної |лікувального |
|технічному |хіміотерапії |патоморфозу |
|забезпеченні |2. Іфосфамід |(некрози < 90%) |
|закладу) |8-15 г/кв.м + месна | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до медикаментозного лікування: Стійка
мієлодепресія (4 ступінь) на попередньому курсі, некомпенсована
печінково-ниркова, серцево-судинна недостатність.
Примітки:
1. Усім хворим, що отримали передопераційну хіміотерапію
після хірургічного втручання, досліджується лікувальний
патоморфоз.
2. Оптимальна концентрація метотрексату в плазмі крові зразу
після введення > 1000 мк моль/л. В разі недосягнення -
рекомендується збільшити дозу метотрексату до 15 гр/кв.м
в наступному курсі.
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Саркома Юінга,
примітивна нейроектодермальна пухлина (PNET)
(код за МКХ-10) C40-41
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої |
| | мережі |спеціалізованої| установи |
| | | установи | |
|-----------------------+------------------+---------------+-----------------|
|Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження | | | |
| хворих |-----------+------------------+---------------+-----------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. ЕКГ - за |2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |показаннями |дослідження крові|
| | |(загальний, |3. УЗД органів |та сечі |
| | |біохімічний |черевної |(контроль) |
| | |аналізи, |порожнини |3. Контрольні |
| | |коагулограма, RW, |4. Консультації|дослідження та |
| | |ВІЛ) та сечі |хіміотерапевта,|повторні |
| | |3. Обстеження |радіолога, |консультації |
| | |в обсязі щорічного|терапевта, |фахівців - за |
| | |онкопрофогляду |анестезіолога |показаннями |
| | |4. Рентгенологічне|5. Радіоізотоп-|4. Інцизійна |
| | |обстеження |не дослідження |біопсія пухлини |
| | |ураженої зони та |6. КТ - |(трепаном |
| | |легенів |ураженої зони |або відкрита) |
| | |5. ЕКГ |та легенів |з морфологічним |
| | | |7. МРТ - за |дослідженням |
| | | |показаннями |матеріалу біопсії|
| | | | |5. Імуногісто- |
| | | | |хімічне |
| | | | |дослідження |
|-----------+-----------+------------------+---------------+-----------------|
|Обстеження |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
| при |обстеження |на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| диспан- | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| серизації | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| хворих | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |-----------+------------------+---------------+-----------------|
| |Обсяг |1. Фізікальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |дослідження |проводиться при|обстеження |
| | |2. Біохімічний та |необхідності |проводиться при |
| | |загальний аналіз |уточнення даних|необхідності |
| | |крові і сечі |отриманих на |уточнення даних, |
| | |3. Рентгенологічне|попередньому |отриманих на |
| | |дослідження або КТ|етапі |попередніх етапах|
| | |зони ураження і | | |
| | |легенів | | |
| | |4. ЕКГ | | |
|-----------------------+----------------------------------------------------|
| Можливі додаткові |Цитогенетичне обстеження |
| обстеження | |
| (проводяться при | |
| достатньому | |
|матеріально-технічному | |
| забезпеченні закладу)| |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
----------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
| захво- | стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
|рювання | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|--------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
| IIВ, |1. а) передопера- | 1-3 | 7-15 |до 20% |до 0,1%|
| |ційна хіміотерапія| | | | |
| |(2-3 курси | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |3 тижні) | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) передопераційна| 3-8 | 30-45 |до 10% |до 0,1%|
| |променева терапія | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) хірургічне | 1-3 | 14-21 |до 10% |до 0,5%|
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |г) післяопераційна| 1-3 | 5-8 |до 20% |до 0,1%|
| |хіміотерапія | | | | |
| |(4-6 курсів | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |2-3 тижня) | | | | |
|--------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|IIВ, IVВ|1. а) хіміотерапія| 1-3 | 7-15 |до 20% |до 0,1%|
| |(7-9 курсів | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |3 тижні) | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) променева | 1-3 | 30-45 |до 10% |до 0,5%|
| |терапія | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|------------------------------------+--------+------------------|
|Основний |1. Резекція | IIВ |Реконструкція |
|перелік |фрагмента | |не потрібна при |
|оперативних |ураженої кістки | |резекції ключиці |
|втручань |реконструкція | |лопатки, ребер, |
| |дефекту штучним | |малогомілкової |
| |імплантатом | |кістки, |
| |(ендопротезом) | |дистального |
| |або кістковим | |відділу ліктьової |
| |трансплантатом | |та проксимального |
| | | |відділу променевої|
| | | |кісток |
| |------------------+--------+------------------|
| |2. Ампутація, |IIВ, IVВ|Виконується |
| |екзартикуляція | |у випадках |
| | | |ураження пухлиною |
| | | |судинно-нервових |
| | | |структур та |
| | | |великих масивів |
| | | |м'яких тканин |
| |------------------+--------+------------------|
| |3. Метастазектомія| IVВ |Виконується в |
| |(атипова резекція | |разі позитивної |
| |легенів, | |відповіді на |
| |лобектомія) | |хіміотерапію |
|-----------------+------------------+--------+------------------|
|Додатковий |Реконструктивні | IIВ | |
|перелік втручань |втручання з | | |
|(можуть |використанням | | |
|використовуватись|аутокісткових | | |
|при достатньому |трансплантатів | | |
|матеріально- |на судинній ніжці,| | |
|технічному |дистракційних | | |
|забезпеченні |апаратів | | |
|закладу) |зовнішньої | | |
| |фіксації, | | |
| |комбінації засобів| | |
| |кісткової пластики| | |
| |та остеосинтезу | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Важка супутня
патологія.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна |До 40 Гр, разова доза| |
|променева терапія |2,2 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |До сумарної |Використовується при|
|променева терапія |осередкової дози |відсутності |
|після радикальних |40-60 Гр, разова доза|передопераційної |
|операцій |2,2 Гр |хіміотерапії |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |60-65 Гр, разова доза| |
|променева терапія |2,2 Гр | |
|після паліативних | | |
|операцій | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна променева |55-65 Гр, разова доза|В разі відмови |
|терапія |2,2 Гр на уражену |хворого від |
| |кістку |хірургічного і |
| | |хіміотерапевтичного |
| | |лікування або його |
| | |неможливості, а |
| | |також як паліативне |
| | |лікування |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в |55-65 Гр, разова доза|В разі відмови |
|схемах |2,2 Гр на уражену |хворого від |
|хіміопроменевого |кістку |хірургічного |
|лікування |Крупнопольне |лікування |
| |опромінення легенів |При метастазах в |
| |15-20 Гр, разова |легенях |
| |доза - 2,2-3 Гр | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Загроза кровотечі з
пухлини, що розпадається, ексудативний плевріт лейкопенія і
тромбоцитопенія 3-4 ступеня.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування | Особливості |
| та дозування препаратів | використання |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Основний перелік |1. Схема VAC |Використовується|
|схем |вінкристин 2 мг/кв.м х 1 день|при стандартному|
|медикаментозного |доксорубіцин |ризику |
|лікування |20 мг/кв.м х 3 дні | |
| |циклофосфамід | |
| |600 мг/кв.м х 3 дні | |
| |7-9 курсів з інтервалом | |
| |3 тижні | |
| |-----------------------------+----------------|
| |2. Схема EVAI |Використовується|
| |вінкристин 2 мг/кв.м х 1 день|при високому |
| |доксорубіцин |ризику |
| |20 мг/кв.м х 3 дні | |
| |етопозид 150 мг/кв.м х 3 дні| |
| |іфосфамід | |
| |2,5 г/кв.м х 3 дні + месна | |
| |1,5-2 г/кв.м х 4 дні | |
| |9 курсів з інтервалом 3 тижні| |
|-----------------+-----------------------------+----------------|
|Додатковий |Мегадозова хіміотерапія | |
|перелік схем |з трансплантацією стволових | |
|(можуть |клітин або кісткового мозку | |
|використовуватись| | |
|при достатньому | | |
|матеріально- | | |
|технічному | | |
|забезпеченні | | |
|закладу) | | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: лейкопенія, тромбоцитопенія
3-4 ступеня, ниркова недостатність (кліренс креатиніну < 50).
Протипокази до медикаментозного лікування: стійка
мієлодепресія (4 ступінь) на попередньому курсі, некомпенсована
печінково-ниркова, серцево-судинна недостатність
Примітки:
1. Всім хворим, що отримали передопераційну хіміотерапію
після хірургічного втручання, досліджується лікувальний патоморфоз
та стан краю резекції
2. Стандартний ризик - об'єм пухлини менше 100 куб.см.
Високий ризик - об'єм пухлини більше 100 куб.см, або локалізація
в кістках тазу, або наявність метастазів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
(неускладнений пухлинний процес*):
Саркоми м'яких тканин кінцівок та тулуба
(код за МКХ-10: C47-49)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |До 3 днів |До 8 днів |До 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Рентгенографія|2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |ОГП, КТ при |дослідження |
| | |(загальний, |необхідності |крові та сечі |
| | |біохімічний |3. УЗД |(контроль) |
| | |аналізи, |регіонарних |3. Стандартне |
| | |коагулограма, RW, |лімфатичних |обстеження |
| | |ВІЛ) та сечі |вузлів, ОЧП та |хворих при |
| | |3. ЕКГ |заочеревного |неможливості |
| | |4. Лабораторне |простору. |амбулаторного |
| | |дослідження крові |4. Голкова чи |дообстеження |
| | |та сечі |трепан-біопсія |4. Контрольні |
| | |5. УЗД органів |пухлини |дослідження та |
| | |черевної порожнини|5. Радіоізотопне |повторні |
| | |та заочеревинного |обстеження - |консультації |
| | |простору |за показами. |фахівців - |
| | |6. Обстеження в |6. Консультації |за показаннями |
| | |обсязі щорічного |хірурга-онколога,| |
| | |онкопрофогляду |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |анестезіолога | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження крові |уточнення даних, |необхідності |
| | |(загальний, |отриманих на |уточнення даних|
| | |біохімічний |попередньому |отриманих на |
| | |аналізи) та сечі |етапі |попередніх |
| | |3. ЕКГ | |етапах |
| | |4. УЗД | | |
| | |органів черевної | | |
| | |порожнини та | | |
| | |заочеревинного | | |
| | |простору | | |
| | |5. Рентгенографія | | |
| | |ОГП | | |
| | |6. Обстеження в | | |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду | | |
---------------------------------------------------------------------------------
---------------
* - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування
за життєвими показаннями.
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| лікування | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія I |1. Комбіноване | 1: а) 2-10 |1: а) 25-33|до 10% |до 0,5%|
| (T1a, T1b, |лікування: | б) 2-3 | б) 16-24 | | |
|T2a, N0, M0 |а) передопераційна | | | | |
| G1) |променева терапія | | | | |
| |б) хірургічне | | | | |
| |лікування | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Променева терапія | до 10 | до 30 | до 5% |до 0,5%|
| |(при відмові або | | | | |
| |протипоказаннях до | | | | |
| |операції) | | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія |1. Комплексне |1: а) до 10 |1: а) до 40| 1. до |1. 1-3%|
| II-III |лікування: | б) до 5 | б) до 45 | 20% | |
| (T1a, T1b, |а) неоад'ювантна | в) до 3 | в) до 10 | | |
| T2a, T2b, |системна | | | | |
| N0, M0 |поліхіміотерапія та | | | | |
| G3-4) |передопераційна | | | | |
| |променева терапія | | | | |
| |б) хірургічне | | | | |
| |лікування, | | | | |
| |післяопераційна | | | | |
| |променева та системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |в) ад'ювантна системна| | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване |2: а) до 10 |2: а) до 18| 2. до | 2. до |
| |лікування (при відмові| б) до 2 | б) до 25 | 10% | 1% |
| |від операції): | | | | |
| |а) системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |(2-3 курси з | | | | |
| |інтервалом в 3 тижні) | | | | |
| |б) променева терапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Променева терапія | 3. До 10 | 3. до 30 | 3. до | 3. до |
| |(при протипоказаннях | | | 5% | 0,5% |
| |або відмові від | | | | |
| |операції та | | | | |
| |хіміотерапії) | | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Комплексне |1: а) до 10 |1: а) до 40| 1. до |1. 1-4%|
|(будь-яке T,|лікування: | б) до 5 | б) до 45 | 20% | |
| N1, M0, |а) неоад'ювантна | в) до 3 | в) до 10 | | |
|будь-яке G) |системна | | | | |
| |поліхіміотерапія та | | | | |
| |передопераційна | | | | |
| |променева терапія на | | | | |
| |зону первинної пухлини| | | | |
| |б) хірургічне | | | | |
| |лікування, | | | | |
| |післяопераційна | | | | |
| |променева терапія на | | | | |
| |зону первинної пухлини| | | | |
| |системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |в) ад'ювантна системна| | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване |2: а) до 10 |2: а) до 18| 2. до | 2. до |
| |лікування (при відмові| б) до 2 | б) до 25 | 10% | 1% |
| |від операції): | | | | |
| |а) системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |(2-3 курси | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |в 3 тижні) | | | | |
| |б) променева терапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Променева терапія | 3. до 10 | 3. до 30 | 3. до | 3. до |
| |(при протипоказаннях | | | 5% | 0,5% |
| |або відмові від | | | | |
| |операції та | | | | |
| |хіміотерапії) | | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Комплексне | 1: а) 2-10 |1: а) 10-15| 1. до | 1. до |
|(будь-яке T,|лікування: | | | 25% | 5% |
| N0, M1 - |а) системна | | | | |
| солітарні |поліхіміотерапія | | | | |
|метастази в |(2-3 курси | | | | |
| легені, |з інтервалом | | | | |
|будь-яке G) |в 3 тижні) | | | | |
| |При | | | | |
| |зменшенні/стабілізації| | | | |
| |розмірів та кількості | | | | |
| |пухлинних вузлів: | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) променева терапія | б) до 2 | б) 22-25 | | |
| |на первинну пухлину | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) хірургічне | в) до 5 | в) до 40 | | |
| |лікування (видалення | | | | |
| |первинної пухлини та | | | | |
| |метастазектомія - | | | | |
| |можливо синхронно), | | | | |
| |системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |г) системна | г) до 2 | г) до 10 | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |При прогресуванні | | | | |
| |захворювання: | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) паліативна | б) до 2 | б) до 25 | | |
| |променева терапія | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване | 2: а) 2-10 |2: а) 10-15| 2. до | 2. до |
| |лікування (при відмові| | | 10% | 0,5% |
| |від хірургічного | | | | |
| |лікування): | | | | |
| |а) системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |(2-3 курси | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |в 3 тижні) | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) променева терапія | б) до 2 | б) 22-25 | | |
| |на первинну пухлину та| | | | |
| |метастази у легенях | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Променева терапія | 3. до 10 | 3. до 30 | 3. до | 3. до |
| |(при протипоказаннях | | | 5% | 0,5% |
| |або відмові від | | | | |
| |операції та | | | | |
| |хіміотерапії) | | | | |
|------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Комбіноване | 1: а) 2-10 |1: а) 10-15| 1. до | 1. до |
|(будь-яке T,|лікування: | | | 10% | 0,5% |
| N0, M1 - |а) системна | | | | |
| множинні |поліхіміотерапія | | | | |
|метастази в |(2-3 курси | | | | |
| легені, |з інтервалом | | | | |
|будь-яке G) |в 3 тижні) | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) променева терапія | б) до 2 | б) 22-25 | | |
| |на первинну пухлину та| | | | |
| |метастази у легенях | | | | |
| |----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Променева терапія | 2. до 10 | 2. до 30 | 2. до | 2. до |
| |(при протипоказаннях | | | 10% | 0,5% |
| |або відмові від | | | | |
| |хіміотерапії) | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|---------------------------------------+--------+---------------|
|Основний перелік|Широке видалення | I-IV | |
| оперативних |пухлини | | |
| втручань |----------------------+--------+---------------|
| |Широке видалення | I-IV |При наявності |
| |пухлини з краєвою | |ознак |
| |резекцією кістки | |прорастання |
| | | |пухлини в |
| | | |кістку |
| |----------------------+--------+---------------|
| |Регіонарна | IV |При наявності |
| |лімфаденектомія | |метастазів |
| | | |пухлини в |
| | | |лімфатичних |
| | | |вузлах |
| |----------------------+--------+---------------|
| |Широке видалення | II-III | |
| |пухлини з резекцією | | |
| |магістральних судин та| | |
| |судинною | | |
| |ауто/аллопластикою | | |
| |----------------------+--------+---------------|
| |Широке видалення | II-III | |
| |пухлини з | | |
| |реконструкцією дефекту| | |
| |що утворився, | | |
| |аутотрансплантатом | | |
| |комплексу тканин з | | |
| |використанням | | |
| |мікрохірургічної | | |
| |техніки | | |
| |----------------------+--------+---------------|
| |Ампутації та | I-IV |При масивному |
| |екзартикуляції (в тому| |ураженні м'яких|
| |числі | |тканин з |
| |черезздухвинночеревною| |проростанням |
| |та | |магістральних |
| |черезлопатковогрудною)| |судин, та |
| | | |відсутністю |
| | | |ефекту від |
| | | |неоад'ювантного|
| | | |лікування |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання:
- виражена ракова інтоксикація та кахексія
- важкі внутрішні хвороби в стані декомпенсації
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення.
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна |Разова осередкова |Бажано |
|променева терапія |доза - 2,2 Гр, |використовувати |
| |сумарна осередкова |багатопольні |
| |доза - 30-35 Гр. |методики опромінення|
| |Межа поля опроміненя |та використовувати |
| |повинна бути більше |приладдя для |
| |за розміри пухлини на|формування |
| |3-4 см |оптимальних дозних |
| | |полей |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |Разова осередкова | |
|променева терапія |доза - 2,2 Гр, | |
|після радикальних |сумарна осередкова | |
|операцій |доза - 15-20 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |Разова осередкова | |
|променева терапія |доза - 2,2 Гр, | |
|після паліативних |сумарна осередкова | |
|операціях |доза - 60-70 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна |Разова осередкова | |
|променева терапія |доза - 2,2 Гр, | |
| |сумарна осередкова | |
| |доза - 60-70 Гр | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування:
- відсутність морфологічного підтвердження діагноза
- розпад пухлини з масивною кровотечією
- загальні протипокази до променевої терапії
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування |Особливості |
| та дозування препаратів |використання|
|---------------------------------------------------+------------|
|Основний перелік|1-й день: вінкристин - | |
|схем |1,5 мг/кв.м - внутрішньовенно; | |
|медикаментозного|доксорубіцин - 20 мг/кв.м | |
|лікування |внутрішньовенно; | |
| |2-й день: доксорубіцин - | |
| |20 мг/кв.м внутрішньовенно; | |
| |циклофосфамід - 0,5 г/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |3-й день: доксорубіцин - | |
| |20 мг/кв.м внутрішньовенно; | |
| |циклофосфамід - 0,5 г/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |4-й день: циклофосфамід - | |
| |0,5 г/кв.м внутрішньовенно; | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: доксорубіцин - | |
| |75 мг/кв.м внутрішньовенно | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: вінкристин - 1,4 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно; | |
| |циклофосфамід - 500 мг/кв.м; | |
| |доксорубіцин - 50 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |дакарбазин - 400 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |2-й день: дакарбазин - 400 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно; | |
| |3-й день: дакарбазин - 400 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно; | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: іфосфамід - 5000 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| |
| |месна - 6000 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| |
| |доксорубіцин - 50 мг/кв.м | |
| |внутрішньовено; | |
| |2-й день: месна - 3000 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: іфосфамід - 7500 мг/кв.м| |
| |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| |
| |месна - 8000 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно (24 год. інфузія);| |
| |доксорубіцин - 60 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |дакарбазин - 900 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно; | |
| |----------------------------------+------------|
| |1-й день: доксорубіцин - | |
| |60 мг/кв.м внутрішньовенно; | |
| |цисплатин - 100 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози:при кількості лейкоцитів
9
в періферичній крові 2,8-3,0. 10 /л дозу хіміопрепаратів
зменшується на 50%.
Протипоказання до медикаментозного лікування:
- відсутність морфологічного підтвердження діагнозу
- розпад пухлини з масивною кровотечею
- важкі внутрішні хвороби в фазі декомпенсації
- лейко- та тромбоцитопенія.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2010 N 645)
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
рак нирки
Код за МКХ-10: С64
Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на нирково-клітинний
рак (НКР)
-------------------------------------------------------------------------
| | Консультативна | Стаціонар |
| | поліклініка | спеціалізованої |
| |спеціалізованої установи | установи |
|--------------------------+-------------------------+------------------|
| Обстеження | Термін | до 3 днів | до 5 днів |
| первинних |обстеження| | |
| хворих |----------+-------------------------+------------------|
| | Обсяг |1. Фізикальне обстеження.|1. Фізикальне |
| |обстеження|Оцінка ECOG статусу |обстеження. |
| | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |
| | |дослідження (загальний |дослідження |
| | |аналіз крові та сечі, |(контроль). |
| | |біохімічний аналіз крові |3. Визначення |
| | |(білок, білірубін, |функції нирок |
| | |сечовина, креатинін, |(клубочкова |
| | |глюкоза, електроліти, |фільтрація, |
| | | 2+ |динамічна |
| | |лужна фосфатаза, Са , |реносцинтіграфія).|
| | |лактатдегідрогеназа, |4. МРТ головного |
| | |альбумін), коагулограма |мозку - за |
| | |та група крові, RW, |показаннями |
| | |Hbs-Ag). |5. Сканування |
| | |3. ЕКГ. |кісток скелету - |
| | |4. УЗД органів черевної |за показаннями |
| | |порожнини, заочеревинного|6. Ангіографія - |
| | |простору та малого тазу. |за показаннями |
| | |5. Фіброгастродуо- |7. Пункційна |
| | |деноскопія, |біопсія пухлини з |
| | |фіброколоноскопія - за |гістологічним |
| | |показаннями. |дослідженням - |
| | |6. РКТ органів грудної, |за показаннями |
| | |черевної порожнини, |8. Контрольні |
| | |заочеревинного простору |дослідження та |
| | |та малого тазу з в/венним|консультації |
| | |контрастуванням. |суміжних |
| | |7. Екскреторна урографія |спеціалістів - |
| | |(при підозрі на папілярну|за показаннями. | |
| | |форму раку нирки). | |
| | |8. МРТ органів черевної | |
| | |порожнини та | |
| | |заочеревинного простору | |
| | |(при підозрі на наявність| |
| | |пухлинного тромбозу | |
| | |нижньої порожнистої | |
| | |вени.). | |
| | |9. Консультація | |
| | |онкохірурга, | |
| | |хіміотерапевта, | |
| | |променевого терапевта. | |
|---------------+----------+-------------------------+------------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз на 3 місяці|За показаннями |
|диспансеризації|обстеження|В подальшому - 1 раз на | |
| хворих | |рік (за показаннями - | |
| | |частіше) | |
| |----------+-------------------------+------------------|
| | Обсяг |Фізикальне обстеження. |Поглиблене |
| |обстеження|Оцінка ECOG статусу |обстеження |
| | |Лабораторне дослідження |проводиться при |
| | |(загальний аналіз крові |необхідності |
| | |та сечі, біохімічний |уточнення даних, |
| | |аналіз крові (білок, |отриманих на |
| | |білірубін, сечовина, |попередніх етапах.|
| | |креатинін, глюкоза, | |
| | |електроліти, лужна | |
| | | 2+ | |
| | |фосфатаза, Са , | |
| | |лактатдегідрогеназа, | |
| | |альбумін). | |
| | |УЗД органів черевної | |
| | |порожнини, заочеревинного| |
| | |простору та малого тазу. | |
| | |РКТ органів грудної, | |
| | |черевної порожнини, | |
| | |заочеревинного простору | |
| | |та малого тазу з в/венним| |
| | |контрастуванням | |
-------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих на
нирково-клітинний рак (НКР)
--------------------------------------------------------------------
| Стадія | Обсяг стандартного | Середній | Усклад- | Леталь- |
|захворювання| лікування | термін | нення, %| ність, %|
| | |перебування| | |
| | | в | | |
| | |стаціонарі,| | |
| | | доба | | |
|------------+---------------------+-----------+---------+---------|
| I - T1N0M0 |1. Хірургічне | до 10 | до 3 | до 1 |
| |лікування | | | |
| |а) резекція нирки | | | |
| |(рекомендовано) | | | |
| |б) радикальна | | | |
| |нефректомія(*) | | | |
| |в) лапароскопічна | | | |
| |резекція нирки чи | | | |
| |нефректомія | | | |
| |(виконується у | | | |
| |високоспеціалізованих| | | |
| |центрах компетентними| | | |
| |спеціалістами) | | | |
| |г) суперселективна | | | |
| |емболізація судин | | | |
| |ураженої пухлиною | | | |
| |сегменту нирки (при | | | |
| |наявності | | | |
| |протипоказань до | | | |
| |радикального | | | |
| |оперативного | | | |
| |лікування). | | | |
| |2. Альтернативна | до 10 | до 1 | 0 |
| |терапія | | | |
| |(при наявності | | | |
| |протипоказань до | | | |
| |радикального | | | |
| |оперативного | | | |
| |лікування) | | | |
| |а) уважне | | | |
| |спостереження | | | |
| |б) абляція | | | |
| |(променева, кріо-, | | | |
| |мікрохвильова, | | | |
| |лазерна, | | | |
| |високосфокусована | | | |
| |ультразвукова) | | | |
|------------+---------------------+-----------+---------+---------|
|II - T2N0M0 |1. Хірургічне | до 10 | до 3 | до 1 |
| |лікування | | | |
| |а) резекція нирки (у | | | |
| |високоспеціалізованих| | | |
| |центрах компетентними| | | |
| |спеціалістами) | | | |
| |б) радикальна | | | |
| |нефректомія(*) | | | |
| |б) лапароскопічна | | | |
| |нефректомія | | | |
| |(виконується у | | | |
| |високоспеціалізованих| | | |
| |центрах компетентними| | | |
| |спеціалістами) | | | |
| |в) резекція нирки (за| | | |
| |показаннями): | | | |
| |г) суперселективна | | | |
| |емболізація судин | | | |
| |ураженої пухлиною | | | |
| |сегменту нирки (при | | | |
| |наявності | | | |
| |протипоказань до | | | |
| |радикального | | | |
| |оперативного | | | |
| |лікування). | | | |
| |2. Альтернативна | до 10 | до 1 | 0 |
| |терапія | | | |
| |3. Медикаментозне |амбулаторно| | |
| |лікування | | | |
|------------+---------------------+-----------+---------+---------|
|III-T3N0M0, |I. Комбіноване | до 10 | до 5 | до 2 |
|T1-3N1M0 |лікування | | | |
| |1. Хірургічне | | | |
| |лікування. | | | |
| |а) емболізація | | | |
| |артеріального русла | | | |
| |ураженої пухлиною | | | |
| |нирки виконують до | | | |
| |початку хірургічного | | | |
| |лікування при: | | | |
| |- необхідності | | | |
| |купування профузної | | | |
| |гематурії, | | | |
| |- зменшення розміру | | | |
| |пухлини, | | | |
| |- зниження рівня | | | |
| |інтоксикації, | | | |
| |- зменшення об'єму | | | |
| |крововтрати під час | | | |
| |операції | | | |
| |б) радикальна | | | |
| |нефректомія(*) | | | |
| |(виконують при | | | |
| |пухлинах | | | |
| |T1-3аN0-1M0) | | | |
| |в) радикальна | | | |
| |нефректомія з | | | |
| |тромбектомією | | | |
| |(виконують при | | | |
| |пухлинах | | | |
| |T3в-сN0-1M0). | | | |
| |2. Ад'ювантна | | | |
| |терапія | | | |
| |II. Альтернативна | до 10 | до 1 | 0 |
| |терапія | | | |
| |III. Медикаментозне |амбулаторно| | |
| |лікування. | | | |
|------------+---------------------+-----------+---------+---------|
|IV-T4N0-1M0,|I. Комбіноване | 15-28 | 5-10 | до 3 |
|T1-4N2M0, |хірургічне лікування | | | |
|T1-4N0-2M1 |(проводиться в стадії| | | |
| |T1-4N2M0, | | | |
| |T1-4N0-2M0-1 | | | |
| |при умові, що і | | | |
| |первинна пухлина і | | | |
| |метастази можуть бути| | | |
| |видалені хірургічно).| | | |
| |1. Хірургічне | | | |
| |лікування. | | | |
| |а) радикальна | | | |
| |нефректомія(*) | | | |
| |(виконують в стадії | | | |
| |T1-3N2M0, T1-3N0-2M1 | | | |
| |при можливості | | | |
| |видалення первинної | | | |
| |пухлини і метастазів)| | | |
| |б) розширена | | | |
| |нефректомія | | | |
| |(виконують в стадії | | | |
| |T4N0-2M0-1 при | | | |
| |можливості видалення | | | |
| |первинної пухлини і | | | |
| |метастазів) | | | |
| |в) циторедуктивна | | | |
| |(паліативна) | | | |
| |нефректомія - за | | | |
| |показаннями | | | |
| |г) операції з метою | | | |
| |видалення віддалених | | | |
| |метастазів: | | | |
| |- резекція кістки. | | | |
| |- ампутація кінцівки.| | | |
| |- атипова резекція | | | |
| |легені, лобектомія. | | | |
| |2. Медикаментозна | | | |
| |терапія | | | |
| |3. Ад'ювантна терапія| | | |
| |4. Променева терапія | | | |
| |5. Лікування | | | |
| |бісфосфонатами | | | |
| |6. Клінічні | | | |
| |дослідження | | | |
--------------------------------------------------------------------
_______________
(*) радикальна нефректомія передбачає трансабдомінальний
доступ із дотриманням принципів Робсона
Видалення іпсілатерального незміненого (за даним РКТ, МРТ до
операції) наднирника не є обов'язковим при стандартній
нефректомії. Хоча є 2 виключення з даного правила:
- Пухлина великих розмірів, що розміщується у верхньому
полюсі нирки та ризиком інвазії в тканину наднирника;
- Пухлина більше 7 см в діаметрі, асоційована із підвищеним
ризиком метастазу в наднирник.
Розширена лімфодисекція не покращує виживаність в групі
хворих без клінічно визначених збільшених лімфатичних вузлів та
віддалених метастазів. Для пацієнтів із пальпаторно визначеними чи
за допомогою РКТ збільшеними лімфовузлами, лімфодисекція повинна
бути виконана для забезпечення адекватного стадіювання пухлинного
процесу та визначення прогнозу!
Виконання емболізації перед стандартною радикальною
нефректомією не покращує результатів хірургічного лікування!
Емболізація, як паліативний метод, може бути використана:
- у хворих з профузною макрогематурією, які не можуть
перенести хірургічне лікування;
- перед видаленням масивних паравертебральних метастазів
Органозберігаючі операції виконані при розмірі пухлини менше
4см, дозволяють досягнути віддалених результатів безрецидивної
виживаності таких, як у пацієнтів, що перенесли радикальну
нефректомію і є радикальним методом лікування!
Стандартними показаннями до органозберігаючих операцій є:
1. абсолютні - єдина нирка (анатомічно чи функціонально);
2. відносні - функціонуюча контрлатеральна нирка при
наявності інтеркурентного процесу, який може привести до
погіршення ниркової функції в майбутньому
3. вибіркові - локалізований рак нирки при наявності здорової
контрлатеральної нирки
Таблиця 3 Лікування із застосуванням променевої терапії
Симптоматична променева терапія використовується з метою
зменшення больового синдрому у пацієнтів із неоперабельними
кістковими метастазами чи метастазами в головний мозок, які не
реагують на проведену консервативну терапію.
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування |Загальна доза| Разова доза |
|--------------------------------+-------------+-----------------|
|Променева терапія на метастази у| 35-40 Гр | 2 Гр щоденно |
|кістки | | |
|--------------------------------+-------------+-----------------|
|Променева терапія на метастази в| До 30 Гр | 2,0-2,2 Гр |
|головний мозок | | щоденно |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання:
1. відсутність морфологічного підтвердження діагнозу
2. розпад пухлини з масивною кровотечею
3. загальні протипоказання до променевої терапії
Таблиця 4 Схеми медикаментозного лікування хворих на
метастатичний рак нирки (хіміотерапія, імунотерапія, таргетна
терапія)
------------------------------------------------------------------
|Назва препарату|Схема введення| Ефективність | Особливості |
| | та дози | | використання |
|---------------+--------------+---------------+-----------------|
| Інтерферон |Інтерферон- |Медіана |Ін'єкції ІНФ- |
| альфа-2b |альфа: |загальної |альфа слід робити|
| |Індукційний |відповіді - 13%|перед сном, щоб |
| |цикл: 18 млн. | |розвиток найбільш|
| |МО - п/ш х 3 | |гострих симптомів|
| |рази на | |припадав на |
| |тиждень | |нічний час, поки |
| |протягом | |хворий спить. |
| |10 тижнів. | | |
| |Підтримуючий | | |
| |цикл: 18 млн. | | |
| |МО - п/ш х 3 | | |
| |рази на | | |
| |тиждень | | |
| |протягом | | |
| |13 тижнів. | | |
|---------------+--------------+---------------+-----------------|
| Інтерферон |Інтерферон- |Медіана |Ін'єкції ІНФ- |
| альфа-2b |альфа: |загальної |альфа слід робити|
| + |Індукційний |відповіді при |перед сном, щоб |
| Бевацизумаб |цикл: 18 млн. |комбінації |розвиток найбільш|
| |МО - п/ш х 3 |бевацизумаб + |гострих симптомів|
| |рази на |ІНФ-альфа - |припадав на |
| |тиждень |31%, при |нічний час, поки |
| |протягом |використанні |хворий спить. |
| |10 тижнів. |монотерапії | |
| |Підтримуючий |ІНФ-альфа - 13%| |
| |цикл: 18 млн. |(р<0,0001). | |
| |МО - п/ш х 3 |Медіана | |
| |рази на |безпрогресивної| |
| |тиждень |виживаності при| |
| |протягом |терапії | |
| |13 тижнів. |ІНФ-альфа - | |
| |Бевацизумаб - |4,5 місяців, | |
| |10 мг/кг |для схеми | |
| |кожні 2 тижні |бевацизумаб + | |
| |постійно |ІНФ-альфа - | |
| | |10,2 місяці | |
| | |(р<0,0001). | |
|---------------+--------------+---------------+-----------------|
| Сорафеніб |400 мг |Часткова |Таблетки слід |
| |всередину |регресія - 2%, |приймати не |
| |кожні 12 годин|стабілізація |розжовуючи, не |
| |(зранку та |через |ділячи на |
| |ввечері) |12 тижнів - |частини, |
| |постійно |78%, |запиваючи 250 мл |
| |28 денними |прогресування |води. активність |
| |циклами |через |препарату не |
| | |12 тижнів - 9%,|залежить від |
| | |медіана |прийому їжі |
| | |безрецидивної | |
| | |виживаності - | |
| | |24 тижні | |
|---------------+--------------+---------------+-----------------|
| Сунітініб |50 мг |Повна |На фоні |
| |всередину |регресія - 1%, |використання |
| |щоденно в |часткова |сунітінібу |
| |1-28 день, |регресія - 38%,|можливе зниження |
| |потім |стабілізація |фракції викиду |
| |перерив |більше |лівого шлуночка. |
| |14 днів |12 тижнів - |Необхідно |
| |(4 тижні |23%, |знизити дозу або |
| |лікування, |прогресування |додати |
| |2 тижні |через |антигіпертензивні|
| |перерва) |12 тижнів - |препарати чи |
| |кожні 6 тижнів|31%, |діуретики. При |
| |(сумарна доза |медіана |виявленні ознак |
| |на 6-тижневий |виживаності - |серцевої |
| |цикл - |16,4 тижні |недостатності, |
| |2400 мг) | |препарат |
| | | |відміняють |
------------------------------------------------------------------
Перед проведенням імуно-, хіміо- чи таргетної терапії хворим
на метастатичний рак нирки необхідно виконати нефректомію.
Сорафеніб рекомендований в якості 2-лінії терапії
метастатичного НКР після прогресування на фоні прийому цитокінів.
Сунітініб є більш ефективний препарат, ніж ІНФ-альфа в якості
1-ї лінії при лікуванні метастатичного раку нирки низького та
проміжного ризику.
Комбінація Бевацизумаб + ІНФ-альфа рекомендована в якості
1-ї лінії терапії метастатичного НКР, але тільки в групі низького
та середнього ризику прогресування.
( Протокол в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 645 від 30.07.2010 )
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
( Локалізація (неускладнений пухлинний процес*): Рак передміхурової залози (код за МКХ-10: C61) втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 235 від 02.04.2014 )
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак сечового міхура
(МКХ-10: C67)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих на рак сечового
міхура
-------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої| установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+---------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+---------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. ЕКГ - за |2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |показаннями |дослідження |
| | |(загальний, |3. УЗД органів |крові та сечі |
| | |біохімічний |черевної |(контроль) |
| | |аналізи, |порожнини, |3. Трансуре- |
| | |коагулограма, RW) |малого тазу та |тральна біопсія|
| | |та сечі |заочеревинного |сечового міхура|
| | |3. УЗД органів |простору |4. Стандартне |
| | |черевної |(контроль), за |обстеження |
| | |порожнини, малого |показанням |хворих при |
| | |тазу та |трансеректальне|неможливості |
| | |заочеревинного |УЗД сечового |амбулаторного |
| | |простору |міхура |дообстеження |
| | |4. ЕКГ |4. Екскреторна |5. Контрольні |
| | |5. Цистоскопія |урографія з |дослідження та |
| | |6. Рентгенографія |цистографією |повторні |
| | |ОГП |5. Цистоскопія |консультації |
| | |7. ФГДС - за |з біопсією |фахівців - за |
| | |показаннями |6. Бактеріоло- |показаннями |
| | | |гічне | |
| | | |обстеження сечі| |
| | | |7. Консультації| |
| | | |онкоуролога, | |
| | | |хіміотерапевта | |
| | | |радіолога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |анестезіолога | |
|---------------+----------+------------------+---------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+---------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при|обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження крові |уточнення даних|необхідності |
| | |(загальний, |отриманих на |уточнення даних|
| | |біохімічний |попередньому |отриманих на |
| | |аналізи) та сечі |етапі |попередніх |
| | |3. УЗД органів | |етапах |
| | |черевної порожнини| | |
| | |малого тазу та | | |
| | |заочеревинного | | |
| | |простору | | |
| | |4. Цистоскопія - | | |
| | |за показаннями | | |
| | |5. Рентгенографія | | |
| | |ОГП | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
сечового міхура
--------------------------------------------------------------------------
| Стадії |Обсяг стандартного| Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| лікування | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія 0 |1. Хірургічне | до 5 | до 18 | до 5% |до 0,1%|
|(Tis-aN0M0) |лікування | | | | |
| Стадія I |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| (T1N0M0) |2. Комплексне: | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |а) Хірургічне | до 5 | до 18 | до 7% |до 0,1%|
| |лікування | | | | |
| |б) внутрішньо- | | | | |
| |міхурова | | | | |
| |хіміотерапія | | | | |
| |і/або імунотерапія| | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Хіміотерапія |амбулаторно |до 12 міс. | до 10%|до 0,1%|
| |і/або | | | | |
| |імунотерапія - | | | | |
| |внутрішньоміхурова| | | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія II |1. Хірургічне | до 5 | до 18 | до 5 |до 0,1%|
|(T2a-bN0M0) |лікування | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване: | до 5 | до 36 | до 25%| до 1% |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |а) передопераційна| | | | |
| |променева терапія | | | | |
| |або хіміотерапія | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) хірургічне | | | | |
| |лікування | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) післяопераційна| | | | |
| |ТГТ або ХТ | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Комплексне: | до 5 | до 30 | до 25%| до 1% |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |а) хірургічне | | | | |
| |лікування | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) ТГТ | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) ПХТ | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |4. Променева | до 4 | до 35- 1 | до 20%| до 1% |
| |терапія | | етап | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |5. ПХТ | до 4 |до 25 - 11 | до 10%| до 1% |
| | | |етап до 14 | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія III |1. Хірургічне | до 5 | до 18 | до 10 | до 2 |
|(T3a-bN0M0) |лікування | | | | |
| (T4aN0M0) |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване | до 5 | до 36 | до 30 | до 3 |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |а) передопераційна| | | | |
| |променева терапія | | | | |
| |або хіміотерапія | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) хірургічне | | | | |
| |лікування | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) післяопераційна| | | | |
| |ТГТ або ХТ | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Комплексне | до 5 | до 30 | до 30 | до 3 |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |а) хірургічне | | | | |
| |лікування | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) ТГТ | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) ПХТ | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |4. Променева | до 4 | до 21 | до 20 | до 1 |
| |терапія | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |5. ПХТ | до 4 | до 14 | до 10 | до 1 |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Хірургічне | до 5 | до 18 | до 15%| до 4% |
| T4bN0M0 |лікування | | | | |
| T1-4N1-3M0 |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| T1-4N0-3M1 |2. Променева | до 4 | до 21 | до 20 | до 2% |
| |терапія | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. ПХТ | до 4 | до 14 | до 10 | до 2% |
--------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань при раку сечового
міхура
-----------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|---------------------------------------------+--------+--------------|
| Основний перелік |ТУР | TaN0M0-| |
| оперативних втручань | | T4aN0M0| |
| |----------------------+--------+--------------|
| |Парціальна резекція | TaN0M0-| |
| |сечового міхура | T4aN0M0| |
| |----------------------+--------+--------------|
| |Цистектомія з | T4bN1M1|Паліативна |
| |уретерокутанеостомією | |операція |
|----------------------+----------------------+--------+--------------|
| Додатковий перелік |Цистектомія з | Ta- |Втручання при |
| втручань, які можуть |зовнішнім відведенням |TisN0M0-|Ta, Tis |
|використовуватись при |сечі (крім |T4bN0M0 |виконується |
| достатньому |уретерокутанеостомії).| |при |
|матеріально-технічному|Операція Briecker, | |розповсюджених|
| забезпеченні |попереково-ободовий | |поверхневих |
| |резервуар, операція | |пухлинах |
| |Kock. | |сечового |
| | | |міхура, що |
| | | |нечутливі до |
| | | |інших методів |
| | | |лікування |
| |----------------------+--------+--------------|
| |Цистектомія з | Ta- |Втручання при |
| |внутрішнім відведенням|TisN0M0-|Ta, Tis |
| |сечі. |T4bN0M0 |виконується |
| |Операція | |при |
| |Mainz-pouch 2, | |розповсюджених|
| |операція Atta, | |поверхневих |
| |уретеросігмостомія | |пухлинах |
| | | |сечового |
| | | |міхура, що |
| | | |нечутливі до |
| | | |інших методів |
| | | |лікування |
| |----------------------+--------+--------------|
| |Цистектомія з | Ta- |Втручання при |
| |формуванням |TisN0M0-|Ta, Tis |
| |ортотопічного сечового|T4bN0M0 |виконується |
| |міхура. | |при |
| |Операція | |розповсюджених|
| |Studera, | |поверхневих |
| |Операція Hautmana, | |пухлинах |
| |операція Reddi, | |сечового |
| |операція double U | |міхура, що |
| | | |нечутливі до |
| | | |інших методів |
| | | |лікування |
-----------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання - радикальної
цистектомії з деривацією сечі:
1. Виразковий коліт, хвороба Крона, ентероколіт
2. Тромбоз судин брижі тонкого кишківника
3. Спайкова хвороба.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення при раку сечового міхура
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|----------------------------------------------------------------|
|Для проведення променевої терапії обов'язково гістологічне |
|підтвердження діагнозу! |
|----------------------------------------------------------------|
|Доопераційна |СВД 20-25 Гр, |Внутрішньоміхурова |
|променева терапія |РВД 5 Гр |гама-терапія можлива|
| | |в пред- та |
| | |післяопераційний |
| | |період при |
| | |локалізації пухлини |
| | |по передній стінці |
| | |міхура. |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |СВД 60-64 Гр, | |
|променева терапія |фракціонування | |
|після паліативних |звичайне - РВД 2 Гр | |
|операцій |при п'ятиденному | |
| |ритмі опромінення. | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна променева |Радикальная програма:|Променева терапія як|
|терапія |РВД 2 Гр, |самостійний метод |
| |СВД 60-64 Гр, |використовується у |
| |протягом |трьох варіантах: |
| |6-6,5 тижнів. |радикальний курс |
| |Ритм опромінення - |(тільки при |
| |5 раз на добу |протипоказаннях до |
| |безперервним або |оперативного |
| |розщепленим курсом. |втручання або |
| |Використовується |відмові пацієнта від|
| |гальмівне опромінення|операції), |
| |(6-23 МВ) лінійного |паліативний (при |
| |прискорювача або |стадії T4) та |
| |гама-терапія |симптоматичний (для |
| |(1,25 МВ). |зменшення больового |
| |Спочатку |синдрому). |
| |опромінюється вся | |
| |миска до | |
| |СВД 40-45 Гр, після | |
| |цього в тому самому | |
| |режимі тільки зона | |
| |сечового міхура | |
| |до СВД 64 Гр. | |
| |---------------------+--------------------|
| |Паліативна програма: |У деяких хворих |
| |РВД 2-4 Гр, |після опромінення |
| |СВД 30-40 Гр. Через |пухлина може стати |
| |три тижні - контроль |операбельною та стає|
| |УЗД та цистоскопія. |можливим виконання |
| |При досягненні |радикальної |
| |позитивного |операції |
| |результату, променева| |
| |терапія може бути | |
| |продовжена до СВД | |
| |60-64 Гр. | |
| |Симптоматична | |
| |програма: | |
| |СВД 30-40 Гр. | |
| |Зони опромінення: | |
| |90% ізодози включає | |
| |весь сечовий міхур та| |
| |1,5-2 см за його | |
| |межами, які | |
| |візуалізуються за | |
| |допомогою | |
| |контрастування | |
| |сечового міхура, | |
| |балона катетера та | |
| |прямої кишки. | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в |РВД 1,8-2 Гр до СВД |Ефект від лікування |
|схемах |40 Гр на фоні |оцінюють через |
|хіміопроменевого |хіміотерапії |3 тижні. При |
|лікування |препаратами |досягненні повної |
| |цисплатини. |або значної |
| |Використовується |резорбції пухлини |
| |дистанційна променева|хіміопроменева |
| |терапія (гальмівне |терапія |
| |опромінення 23 МВ або|продовжується до СВД|
| |гама-терапія 1,25 МВ)|60-64 Гр. При |
| |Цисплатин 25 мг/кв.м |неповній резорбції |
| |в/в протягом 30 хв. |або продовженні |
| |в 1, 2, 3, 4, 5-й і |росту пухлини можна |
| |36, 37, 38, 39, 40-й |виконати цистектомію|
| |дні одночасно із |(за погодженням |
| |променевої терапією |хворого на операцію |
| | |та при задовільному |
| | |стану хворого) |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування:поганий загальний
стан хворого; значне зменшення місткості сечового міхура (менш ніж
100 мл); попереднє опромінення миски; залишкова сеча більш 70 мл;
камені сечового міхура; цистостома; загострення циститу та
пієлонефриту.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування при раку
сечового міхура (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік |БЦЖ: 120 мг + 50 мл |Внутрішньоміхурово |
| схем |фізіологічного розчину. |вводять на 2 години.|
|медикаментозного |Для лікування: |Не можна вводити |
| лікування |Одне введення на тиждень,|після резекції |
| |протягом 8 тижнів, далі -|міхура. |
| |4 введення (1 раз |Після ТУР можна |
| |в 3 тижні), далі - |вводити тільки |
| |6 введень (1 раз/місяць),|через 2 тижні. |
| |далі - 1 введення кожні |Використовується для|
| |3 місяці протягом 2 років|лікування хворих |
| |(якщо повний ефект |поверхневим раком |
| |досягнуто після перших |(стадії Ta, T1, Tis)|
| |8 тижнів лікування). | |
| |Для профілактики: | |
| |Одне введення на тиждень | |
| |протягом 6 тижнів. | |
| |Далі - схема аналогічна | |
| |лікувальній | |
| |-------------------------+--------------------|
| |1. M-VAC |Повторні |
| |- Метотрексат 30 мг/кв.м |внутрішньовенні |
| |в/в, в 1-й, 15 та |курсі проводять |
| |22-й день. |через 1-2 тижні. |
| |- Вінбластін 3 мг/кв.м |Ця схема може |
| |в/в, в 2-й, 15 і |використовуватися |
| |22-й день. |самостійно при |
| |- Доксорубіцин 30 мг/кв.м|нерезектабельній та |
| |в/в - на 2-й день. |метастатичній |
| |- Цисплатин 70 мг/кв.м |пухлині сечового |
| |в/в - на 2 день. |міхура як |
| |Повторні курси проводять |паліативний захід. |
| |через 1-2 тижні | |
| |-------------------------+--------------------|
| |- Доксорубіцин 50 мг |Внутрішньоміхурова |
| |в 50 мл дистильованої |хіміо- та |
| |води внутрішньо-міхурово |імунотерапія може |
| |протягом 1 години кожен |використовуватися в |
| |день протягом 10 днів. |поєднанні з |
| |Далі - 50 мг 1 раз |хірургічним |
| |на місяць. |лікуванням для |
| |-------------------------|зменшення об'єму |
| |- Доксорубіцин 50 мг |пухлини перед ТУР та|
| |в 50 мл дистильованої |для профілактики |
| |води внутрішньо-міхурово |рецидивів після |
| |протягом 1 години |операції. |
| |раз на тиждень |При застосуванні |
| |протягом 8 тижнів. |внутрішньоміхурової |
| |-------------------------|хіміотерапії з метою|
| |- Мітоміцин 20 мг |профілактики |
| |в 50 мл 0,9% розчину NaCl|рецидиву після ТУР |
| |внутрішньо-міхурово |при поверхневому |
| |2 рази в тиждень |раку сечового міхура|
| |протягом 3 тижнів. |використовують ті |
| |-------------------------|самі препарати в |
| |- Тіофосфамид 60 мг |аналогічних дозах, |
| |в 50 мл, або 30 мг |але зазвичай їх |
| |в 30 мл 0,5%-го розчину |вводять 1 раз на |
| |новокаїну |місяць протягом |
| |внутрішньо-міхурово |1-2 років. |
| |на 1 годину 1-2 рази | |
| |на тиждень до сумарної | |
| |дози 240-300 мг. | |
| |-------------------------| |
| |- Цисплатин 60 мг | |
| |в 50-100 мл 0,9% розчину | |
| |NaCl внутрішньоміхурово | |
| |1 раз на місяць. | |
|-----------------+-------------------------+--------------------|
| Додатковий |1. CMV |Повторні курси через|
| перелік схем |- Цисплатин 100 мг/кв.м |3 тижні. |
| (можуть |в/в на 2-й день (з пре- | |
|використовуватись|та постгідратацією) | |
| при достатньому |- Метотрексат 30 мг/кв.м | |
| матеріально- |в/в, в 1-й та 8-й день. | |
| технічному |- Вінбластин 4 мг/кв.м | |
| забезпеченні |в/в, в 1-й та 8-й день. | |
| закладу) |-------------------------+--------------------|
| |2. САР |Повторні курси через|
| |- Циклофосфамід |3 тижні. |
| |650 мг/кв.м в/в, | |
| |в 1-й день. | |
| |- Доксорубіцин 50 мг/кв.м| |
| |в/в, в 1-й день. | |
| |- Цисплатин | |
| |70-100 мг/кв.м в/в, | |
| |на 2-й день (з пре- та | |
| |постгідратацією). | |
| |-------------------------+--------------------|
| |3. РС |Повторні курси через|
| |- Паклітаксел |3 тижні. |
| |150-225 мг/кв.м, в/в | |
| |протягом 3 годин, | |
| |в 1-й день. | |
| |- Карбоплатін 5 або 6 в/в| |
| |крапельно в 1-й день | |
| |через 15 хвилин після | |
| |завершення введення | |
| |паклітакселу. | |
| |-------------------------+--------------------|
| |- Гемцитобін | |
| |1000-1250 мг/кв.м | |
| |в 1-й та 8-й дні | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: загострення серцевої та
печінкової недостатності.
Протипоказання до медикаментозного лікування:
- Протипоказання для внутрішньоміхурового введення БЦЖ;
- Туберкульоз в анамнезі;
- різко позитивна шкірна реакція на пробу Манту;
- алергічні захворювання;
- первинний імунодефіцит, ВІЛ-інфікування;
- ємність сечового міхура менш ніж 150 мл;
- міхурово-сечоводний рефлюкс;
- важкі супутні захворювання в стадії декомпенсації;
- імуносупресивна терапія (призначення БЦЖ дозволяється
не раніше за 6 міс. після завершення курсу лікування);
- значний цистит або макрогематурія (до зникнення симптомів);
- травматична катетеризація або поява крові після
катетеризації сечового міхура - протипоказання для інстиляції БЦЖ
в цей день.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
(неускладнений пухлинний процес*):
Рак статевого члена
(код за МКХ-10: C60)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
-------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої| установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+---------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+---------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. УЗД органів |2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |черевної |дослідження |
| | |(загальний, |порожнини, |крові та сечі |
| | |біохімічний |малого тазу, |(контроль) |
| | |аналізи, |заочеревинного |3. Стандартне |
| | |коагулограма, RW) |простору та |обстеження |
| | |та сечі |пахвинних |хворих при |
| | |3. Обстеження в |лімфовузлів |неможливості |
| | |обсязі щорічного |(контроль) |амбулаторного |
| | |онкопрофогляду |3. Біопсія |дообстеження |
| | |4. ЕКГ |пухлини |4. Контрольні |
| | |5. УЗД органів |з морфологічним|дослідження та |
| | |черевної порожнини|дослідженням |повторні |
| | |малого тазу, |матеріалу |консультації |
| | |заочеревинного |біопсії. |фахівців - за |
| | |простору та |4. Консультації|показаннями |
| | |пахвинних |онкоуролога, | |
| | |лімфовузлів |хіміотерапевта | |
| | |6. Рентгенографія |радіолога, | |
| | |органів грудної |терапевта, | |
| | |порожнини |анестезіолога | |
| | |7. КТ - |5. Радіоізо- | |
| | |за показаннями |топні | |
| | | |дослідження - | |
| | | |за показаннями | |
|---------------+----------+------------------+---------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1-2 роки - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 2 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |3 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в подальшому |в подальшому |в подальшому |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+---------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при|обстеження |
| | |2. УЗД органів |необхідності |проводиться при|
| | |черевної |уточнення даних|необхідності |
| | |порожнини, малого |отриманих на |уточнення даних|
| | |тазу, |попередньому |отриманих на |
| | |заочеревинного |етапі. |попередніх |
| | |простору та |КТ органів |етапах. |
| | |пахвинних |черевної |При місцевих |
| | |лімфовузлів |порожнини, |рецидивах |
| | |3. Рентгенографія |малого тазу, |гістологічна |
| | |органів грудної |заочеревинного |верифікація |
| | |порожнини - 1 раз |простору та | |
| | |на рік |пахвинних | |
| | | |лімфовузлів | |
-------------------------------------------------------------------------------
---------------
* - немає ускладнень, які потребують невідкладного лікування
за життєвими показаннями.
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія I |1. Хірургічне | до 2 | до 7 | 0 | 0 |
| (T1N0M0) |лікування | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хірургічне | до 2 до 4 | до 10 | до 1 | 0 |
| |лікування - | | до 35 - | до 20 | 0 |
| |ампутація | | I етап | | |
| |статевого члена | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Дистанційна | | до 21 - | | |
| |променева | | II етап | | |
| |терапія (ДПТ) - | | | | |
| |2 етапи (при | | | | |
| |неможливості | | | | |
| |оперативного | | | | |
| |лікування) | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія II |1. Хірургічне | до 2 | до 10 | до 2 | 0 |
| (T1N1M0, |лікування | | | | |
| T2N0-1M0) |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване: | | | до 20 | 0 |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |а) хірургічне | до 2 | до 10 | | |
| |лікування | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) післяопера- | до 4 | до 35 - | | |
| |ційна ДПТ | | I етап | | |
| | | | до 21 - | | |
| | | | II етап | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Поєднана | до 4 | до 10 | до 20 | 0 |
| |променева | | | | |
| |терапія (ППТ) | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |4. Поліхіміо- | до 2 | до 15 | до 10 | 0 |
| |терапія | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія III |1. Хірургічне | до 2 | до 30 | до 5 |до 0,5 |
| (T1-2N2M0, |лікування | | | | |
| T3N0-2M0) |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комбіноване: | | | до 20 | до 1 |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |а) хірургічне | до 2 | до 30 | | |
| |лікування | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) післяопера- | до 4 | до 35 - | | |
| |ційна променева | | I етап | | |
| |терапія | | до 21 - | | |
| | | | II етап | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Променева | до 4 | до 35 - | до 20 |до 0,5 |
| |терапія | | I етап | | |
| | | | до 21 - | | |
| | | | II етап | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |4. Поліхіміо- | до | до 15 | до 10 |до 0,5 |
| |терапія | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Комбіноване: | | | до 5 | до 1 |
| (T4N0-2M0, |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| T1-4N3M0, |а) хірургічне | до 2 | до 30 | | |
| T1-4N0-3M1)|лікування | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) післяопера- | до 4 | до 35 - | | |
| |ційна променева | | I етап | | |
| |терапія | | до 21 - | | |
| | | | II етап | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Променева | до 4 | до 35 - | до 2 |до 0,5 |
| |терапія | | I етап | | |
| | | | до 21 - | | |
| | | | II етап | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Паліативна | до 4 | до 35 | до 2 | 0 |
| |променева | | | | |
| |терапія | | | | |
| |СВД - 40 Гр | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |4. Поліхіміо- | до 4 | до 15 | до 2 | 0,5 |
| |терапія | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|------------------------------------+-----------+---------------------|
| Основний |Циркумцизія, | Стадія I |При наявності всіх |
| перелік |резекція головки |(T1-2N0M0) |матеріально-технічних|
| оперативних |статевого члена, | |засобів |
| втручань |парціальна | | |
| |ампутація | | |
| |статевого члена, | | |
| |пахвинно-стегнова | | |
| |лімфаденектомія | | |
| |(за показаннями) | | |
| |------------------+-----------+---------------------|
| |Парціальна | Стадія II |При наявності всіх |
| |ампутація | (T1N1M0, |матеріально-технічних|
| |статевого члена, | T2N0-1M0) |засобів |
| |тотальна | | |
| |ампутація | | |
| |статевого члена, | | |
| |пахвинно-стегнова | | |
| |лімфаденектомія, | | |
| |операція Дюкена | | |
| |------------------+-----------+---------------------|
| |Парціальна |Стадія III |При наявності всіх |
| |ампутація |(T1-2N2M0, |матеріально-технічних|
| |статевого члена, | T3N0-2M0) |засобів |
| |тотальна | | |
| |ампутація | | |
| |статевого члена, | | |
| |пахвинно-стегнова | | |
| |лімфаденектомія, | | |
| |операція Дюкена, | | |
| |пахвинно-здухвинна| | |
| |лімфоденектомія | | |
| |------------------+-----------+---------------------|
| |Паліативна | Стадія IV |При наявності всіх |
| |ампутація |(T4N0-2M0, |матеріально-технічних|
| |статевого члена, | T1-4N3M0, |засобів |
| |пахвинно-стегнова |T1-4N0-3M1)| |
| |лімфаденектомія | | |
| |(за показаннями), | | |
| |емаскуляція | | |
|-----------------+----------------------------------------------------|
| Додатковий |Реконструктивно-відновні оперативні втручання на |
|перелік втручань,|статевих органах та судинах |
| які можуть | |
|використовуватись| |
| при достатньому | |
| матеріально- | |
| технічному | |
| забезпеченні | |
------------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої,
легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки
нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, порушення
зовнішнього дихання.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна |I етап - на вогнище |Стадія I (T1N0M0) |
|променева терапія |СВД 36-40 Гр; | |
| |II етап - опромінення| |
| |зон регіонарного | |
| |метатстазування - | |
| |до СВД 40 Гр. | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |опромінення зон |Стадія II |
|променева терапія |регіонарного |(T1N1M0, |
|після радикальних |метатстазування та |T2N0-1M0) |
|операцій |культі до | |
| |СВД 40-45 Гр | |
| |ППТ: I етап - 40 Гр, | |
| |II етап - 20 Гр. | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |I етап - на вогнище | |
|променева терапія |СВД 60 Гр; | |
|після паліативних |II етап - опромінення| |
|операцій |зон регіонарного | |
| |метатстазування - | |
| |до СВД 40-45 Гр. | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Поєднана променева |I етап - на вогнище |Тільки при стадії |
|терапія |до СВД 50 Гр від КПТ |T0-1N0M0 |
| |СВД 15-20 Гр; | |
| |II етап - опромінення| |
| |зон регіонарного | |
| |метатстазування - | |
| |до СВД 40 Гр. | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в |Індивідуально | |
|схемах | | |
|хіміопроменевого | | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування:
невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої,
легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки
нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, порушення
зовнішнього дихання, стійка лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік схем|Поліхіміотерапія: |При всіх стадіях |
|медикаментозного |1. Флуороурацил |захворювання |
|лікування |по 500-1000 мг/кв.м | |
| |на добу в/в в 1- | |
| |й та 5-й дні, | |
| |цисплатин | |
| |по 100-120 мг/кв.м | |
| |на добу в/в | |
| |в 1-й день; | |
| |2. цисплатин | |
| |по 100 мг/кв.м | |
| |на добу в/в - | |
| |1-й день, | |
| |блеоміцин | |
| |по 15 мг/кв.м на добу| |
| |в/в - 1-й, 8-й, 15-й | |
| |дні; | |
| |метотрексат | |
| |по 30 мг/кв.м на добу| |
| |в/в - 8-й, 15-й дні; | |
| |3. цисплатин | |
| |по 100 мг/кв.м | |
| |на добу в/в - | |
| |1-й день, | |
| |блеоміцин | |
| |по 15 мг/кв.м на добу| |
| |в/в - 1-й, 8-й, 15-й | |
| |дні, | |
| |вінбластин | |
| |по 4 мг/кв.м на добу | |
| |в/в - 1-й день. | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: за показаннями.
Протипоказання до медикаментозного лікування: невідкладні
стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої
недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки нирок,
підшлункової залози, ендокринних залоз, порушення зовнішнього
дихання, виражена лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія, а також
протипоказання, зазначені в інструкції для медичного застосування
окремих препаратів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
(неускладнений пухлинний процес*):
Рак яєчка
(код за МКХ-10: C62)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
--------------------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка | спеціалізованої |
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+--------------------+-----------------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+--------------------+-----------------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. КТ органів |2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |черевної порожнини -|дослідження крові |
| | |(загальний, |за показаннями |та сечі (контроль) |
| | |біохімічний |3. Консультації |3. Стандартне |
| | |аналізи, |онкоуролога, |обстеження хворих |
| | |коагулограма, RW) |хіміотерапевта, |при неможливості |
| | |та сечі |радіолога, |амбулаторного |
| | |3. ЕКГ |терапевта, |дообстеження |
| | |4. УЗД органів |анестезіолога |4. Контрольні |
| | |черевної порожнини|4. Визначення рівня |дослідження та повторні|
| | |малого тазу, |альфа-фетопротеїну, |консультації фахівців -|
| | |заочеревинного |бета-хоріонічного |за показаннями |
| | |простору та |гонадотропіну та ЛДГ| |
| | |органів калитки |5. Пункційна біопсія| |
| | |5. Рентгенографія |пухлини з | |
| | |органів грудної |морфологічним | |
| | |порожнини |дослідженням | |
| | | |матеріалу біопсії | |
| | | |(за виключними | |
| | | |показаннями) | |
| | | |6. Радіоізотопні | |
| | | |дослідження - за | |
| | | |показаннями | |
|---------------+----------+------------------+--------------------+-----------------------|
|Обстеження при |Обсяг |1. Фізикальне | 1 рік | 2 рік | 3 рік | 4-5 років |
|диспансеризації|обстежень |обстеження |----------+---------+-----------+-----------|
|хворих | | | 6 разів | 4 рази | 3 рази |2 рази/рік |
| | |------------------+----------+---------+-----------+-----------|
| | |2. Рентгенографія | 4 рази | 3 рази | 3 рази |2 рази/рік |
| | |органів грудної | | | | |
| | |порожнини | | | | |
| | |------------------+----------+---------+-----------+-----------|
| | |УЗД органів | 4 рази | 4 рази | 1 раз | за |
| | |черевної порожнини| | | |показаннями|
|--------------------------+------------------+----------+---------+-----------+-----------|
| Можливі додаткові |1. Аналіз крові на| 1 рік | 2 рік | 3 рік | 4-5 років |
| обстеження (проводяться |ВІЛ (за | | | | |
| при достатньому |показаннями) | | | | |
| матеріально-технічному |------------------+----------+---------+-----------+-----------|
| забезпеченні закладу) |2. Визначення | 6 разів | 4 рази | 3 рази |2 рази/рік |
| |рівня пухлинних | | | | |
| |маркерів 6 разів | | | | |
| |КТ органів | | | | |
| |черевної порожнини| | | | |
| |------------------+----------+---------+-----------+-----------|
| |3. КТ органів | 2 рази | 2 рази | за | за |
| |черевної порожнини| | |показаннями|показаннями|
--------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Ст. I-II. |1. Однобічна | 2 | 7 | до 10 | 0 |
| Семінома |орхіектомія + | | | | |
| яєчка |променева | | | | |
| T1-2N0M0 |терапія | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Карбоплатин | 9 | 9 | до 4 | 0 |
| |(1 курс) як | | | | |
| |альтернатива | | | | |
| |променевої | | | | |
| |терапії | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Тактика | 2 | 7 | 0 | 0 |
| |тільки | | | | |
| |спостереження | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Ст. I-II. |Низький ризик | 5 | 9 | до 2 | 2 |
|Несеміномні |метастазування | | | | |
| пухлини |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| T1-2N0M0 |1. Хірургічне | - | - | 0 | 2 |
| |лікування або | | | | |
| |первинна | | | | |
| |хіміотерапія | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Тактика | 7 | 9 | до 2 | 4 |
| |тільки | | | | |
| |спостереження | | | | |
| |(до 5 років) | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |Високий ризик | 7 | 9 | до 2 | 4 |
| |метастазування | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |1. Первинна | | | | |
| |ад'ювантна | | | | |
| |хіміотерапія | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хірургічне | | | | |
| |лікування або | | | | |
| |тактика тільки | | | | |
| |спостереження з | | | | |
| |активним | | | | |
| |лікуванням у | | | | |
| |випадку рецидиву| | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Ст. III. |1. Однобічна | 2 | 7 | до 10 | 1-2 |
| Семінома |орхіектомія + | | | | |
| яєчка |променева | | | | |
| T1-4N1-3M0 |терапія | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Поліхіміо- | 9 | 9 | до 20 | 2 |
| |терапія | | | | |
| |як альтернатива | | | | |
| |променевої | | | | |
| |терапії | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Ст. III. |1. Первинна | 7 | 9 | 20 | 4-6 |
|Несеміномні |поліхіміотерапія| | | | |
| пухлини |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хірургічне | 10 | 17 | 4 | 4-6 |
| |лікування | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| Ст. IV. |1. Комплексне | | | | |
| T1-4N1-3M1 |лікування: | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |а) хірургічне | до 4 | 14 | 2 | 6 |
| |лікування | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) хіміо- | до 4 | до 14 | до 20 | 2 |
| |терапія | | | | |
| |- не менше | | | | |
| |5 курсів | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | |використання |
|-----------------------------------------+--------+-------------|
|Основний перелік |Висока однобічна | I-IV |При всіх |
|оперативних втручань |орхіфунікулектомія| |типах пухлин |
| | | |яєчка |
|----------------------+------------------+--------+-------------|
|Додатковий перелік |Профілактична | I-II |При |
|втручань, які можуть |лімфаденектомія | |несеміномних |
|використовуватись при | | |пухлинах |
|достатньому | | |яєчка |
|матеріально-технічному|------------------+--------+-------------|
|забезпеченні |Видалення | III-IV |При |
| |резидуальної | |несеміномних |
| |пухлини в | |пухлинах |
| |заочеревинній | |яєчка |
| |ділянці після | | |
| |хіміотерапії | | |
| |------------------+--------+-------------|
| |Видалення | IV |При |
| |солітарних | |несеміномних |
| |метастазів в | |пухлинах |
| |легені після | |яєчка |
| |хіміотерапії | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
невідкладні стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої,
легеневої недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки
нирок, підшлункової залози, ендокринних залоз, зовнішнього
дихання.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|-----------------+-------------------------+--------------------|
|Післяопераційна |СВД - 30 Гр. по 2 Гр |Семінома I-II ст. |
|променева терапія|на парааортальні зони | |
|після радикальних|-------------------------+--------------------|
|операцій |СВД - 36-40 Гр. по 2 Гр |Семінома III ст. |
| |на регіонарні лімфовузли | |
| |після однобічної | |
| |орхіектомії | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: невідкладні стани,
тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої недостатності,
декомпенсованих порушень функції печінки нирок, підшлункової
залози, ендокринних залоз, зовнішнього дихання, виражена
лейкопенія, тромбоцитопенія і анемія.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування | Особливості |
| та дозування препаратів | використання |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Основний перелік схем |1. Схема РЕВ: |3-5 курсів з |
|медикаментозного |Цисплатин 20 мг/кв.м |перервою 3 тижні|
|лікування |1-5 дні | |
| |Етопозид 120 мг/кв.м | |
| |1-5 дні | |
| |Блеоміцин 30 мг 2, 9, | |
| |16 дні і т.д. | |
| |------------------------+----------------|
| |2. Схема: |1-2 курси з |
| |Карбоплатин = 7,5 в/в |перервою 3 тижні|
| |1 день |(при семіномі) |
|----------------------+------------------------+----------------|
|Додатковий перелік |1. Схема РЕІ: |3-5 курсів з |
|схем (можуть |Цисплатин 20 мг/кв.м |перервою 3 тижні|
|використовуватись при |1-5 дні | |
|достатньому |Етопозид 120 мг/кв.м | |
|матеріально-технічному|1-5 дні | |
|забезпеченні закладу) |Іфосфамід 1,2 г/кв.м | |
| |1-5 дні + месна! | |
| |------------------------+----------------|
| |2. Паклітаксел |Для хворих з |
| |170 мг/кв.м в/в 1 день |вторинною |
| |Іфосфамід 5 г/кв.м в/в |резистентністю |
| |1 день + месна! |до ХТ або |
| |Цисплатин 100 мг/кв.м |несприятливим |
| |в/в 1 день |прогнозом |
| |Кожних 3 тижні | |
| |------------------------+----------------|
| |3. Високодозна ПХТ з |Для хворих з |
| |аутологічною |вторинною |
| |трансплантацією |резистентністю |
| |гемопоетичних |до ХТ або |
| |стовбурових клітин |несприятливим |
| | |прогнозом |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози:за показаннями.
Протипоказання до медикаментозного лікування: невідкладні
стани, тяжкий стан хворого внаслідок серцевої, легеневої
недостатності, декомпенсованих порушень функції печінки нирок,
підшлункової залози, ендокринних залоз, зовнішнього дихання;
виражена лейкопенія, тромбоцитопенія і анемія, а також
протипоказання, зазначені в інструкції для медичного застосування
окремих препаратів.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак жовчного міхура
(код за МКХ-10: C23)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне |
| | |дослідження: |обстеження |обстеження |
| | |- загальний аналіз|(додатково по |(крові, сечі, |
| | |сечі, крові; |показаннях) |біохімічне |
| | |- біохімічне |3. КТ верхнього |обстеження |
| | |обстеження крові; |відділу черевної |крові |
| | |- HBS Ag: |порожнини |(контроль). |
| | |- Rw, ВІЛ; |4. Консультації -|3. Стандартне |
| | |- групи та Rh |хірурга-онколога,|обстеження |
| | |крові. |терапевта, |хворих при |
| | |3. УЗД верхнього |хіміотерапевта, |неможливості |
| | |відділу черевної |радіолога |амбулаторного |
| | |порожнини. |(анестезіолога, |дообстеження |
| | |4. Рентгенографія |лікарів |4. Контрольні |
| | |ОГК. |онкологів інших |дослідження та |
| | |5. ЕКГ, ФЗД. |спеціальностей за|повторні |
| | |6. Обстеження в |показанням) |консультації |
| | |обсязі щорічного | |фахівців (за |
| | |онкопрофогляду. | |показаннями). |
| | |7. ЕГДС. | |5. Холангіо- |
| | |8. Rg легень | |графія. |
| | | | |6. Ангіографія |
| | | | |(Допплер) |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в наступному |в наступному |в наступному |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності |
| | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних|
| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на |
| | |- біохімічне |етапі |попередніх |
| | |обстеження крові. | |етапах |
| | |3. УЗД органів | | |
| | |черевної порожнини| | |
| | |та заочеревинного | | |
| | |простору. | | |
| | |4. Обстеження в | | |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду. | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
|0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 14 | до 5 | до 3 |
| I (T1N0M0) | | | | | |
|II (T2N0M0) | | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| III |2. а) хірургічне| до 3 | до 22 | до 25 | до 16 |
| (T1-2N1V0) |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) ад'ювантна | до 1 | до 7 | до 5 | до 1 |
| |хіміотерапія | | | | |
| |(6 курсів, | | | | |
| |інтервал | | | | |
| |21-28 днів) | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) променева | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 |
| |терапія | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| IVA |3. паліативне | до 3 | до 14 | до 7 | до 4 |
| (T3N0-1M0) |та | | | | |
| IVБ (T і N |симптоматичне | | | | |
| будь-яке, |хірургічне | | | | |
| M1) |лікування | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|---------------------------------+-------------+----------------|
|Основний перелік|Розширена |0, I, II, III| |
| оперативних |холецистектомія | | |
| втручань |----------------+-------------+----------------|
| |Зовнішнє | IV |При наявності |
| |відведення жовчі| |механічної |
| |або стентування | |жовтяниці |
| |----------------+-------------+----------------|
| |Біліодігестивний| IV |При наявності |
| |анастомоз | |механічної |
| | | |жовтяниці |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
Протипоказанням для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості |
| | та зони опромінення |використання|
| | | |
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Післяопераційна |Дистанційна гаматерапія | |
|променева терапія |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 Гр | |
|після паліативних | | |
|операцій | | |
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Променева терапія в |Дистанційна гаматерапія | |
|схемах |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 Гр | |
|хіміопроменевого | | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та/або кровотечею,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|------------------------------------------+---------------------|
|Основний перелік|Флуороурацил (разова доза|Внутрішньовенно |
|схем |375 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал |
|медикаментозного|курсова - 1875 мг/кв.м) |між курсами - |
|лікування | |21-28 днів |
| |-------------------------+---------------------|
| |Кальцію фолінат (разова |Внутрішньовенно |
| |доза 200 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал |
| |курсова - 1000 мг/кв.м) |між курсами - |
| | |21-28 днів |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності.
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та/або кровотечею,
депресія гемопоезу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак периампулярної зони
(код за МКХ-10: C24.1)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
-------------------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної | поліклініка | спеціалізованої |
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+-------------------+------------------------+-----------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+-------------------+------------------------+-----------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне обстеження|1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |2. Лабораторне |обстеження |
| | |2. Лабораторне |обстеження (додатково |2. Лабораторне |
| | |дослідження; |по показаннях) |обстеження |
| | |3. загальний аналіз|3. СА - 19-9 |(крові, сечі, |
| | |сечі, крові; |4. Релаксаційна |біохімічне |
| | |4. біохімічне |дуоденографія. |обстеження крові |
| | |обстеження крові; |5. КТ органів |(контроль) |
| | |5. HBS Ag: |панкреатогепато- |3. Стандартне |
| | |6. Rw, ВІЛ; |дуоденальної зони |обстеження хворих|
| | |7. групи та Rh |(органів черевної |при неможливості |
| | |крові. |порожнини, |амбулаторного |
| | |8. УЗД верхнього |заочеревинного простору |дообстеження |
| | |відділу черевної |за показаннями) |4. Ангіографія |
| | |порожнини. |6. Консультації - |(Допплер) - за |
| | |9. ЕКГ, ФВД. |хірурга-онколога, |показаннями |
| | |10. Обстеження в |терапевта |5. При |
| | |обсязі щорічного |хіміотерапевта, |жовтяниці - ЕРХПГ|
| | |онкопрофогляду. |радіолога |або ЧШХПГ |
| | |11. ЕГДС. |(анестезіолога, лікарів |6. Ендоскопічна |
| | |12. Rg легень |онкологів інших |УЗД |
| | | |спеціальностей за |7. Контрольні |
| | | |показанням) |дослідження та |
| | | | |повторні |
| | | | |консультації |
| | | | |фахівців (за |
| | | | |показаннями) |
|---------------+----------+-------------------+------------------------+-----------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз на 3 |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|місяці 2 рік - 1 |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |раз на 6 місяців в |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |наступному 1 раз |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |на рік |в наступному |в наступному |
| | | |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+-------------------+------------------------+-----------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження проводиться |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження 2. |при необхідності |обстеження |
| | |Лабораторне |уточнення даних, |проводиться при |
| | |дослідження: 3. |отриманих на |необхідності |
| | |загальний аналіз |попередньому етапі. |уточнення даних |
| | |сечі, крові 4. |1. ЕГДС. |отриманих на |
| | |біохімічне |2. Rg шлунка, |попередніх |
| | |обстеження крові |12-палої кишки. |етапах. |
| | |5. УЗД органів |3. СА - 19-9. | |
| | |черевної порожнини | | |
| | |та заочеревинного | | |
| | |простору 6. | | |
| | |Обстеження в | | |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду. | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
|0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 22 | до 25 | до 16 |
|IА (T1N0M0) | | | | | |
|IБ (T2N0M0) | | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
|IIА (T3N0M0)|2. а) хірургічне| до 3 | до 22 | до 25 | до 16 |
| IIБ | | | | | |
| (T1-3N1M0) | | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) ад'ювантна | до 1 | до 22 | до 5 | до 1 |
| |хіміотерапія | | | | |
| |(6 курсів, | | | | |
| |інтервал | | | | |
| |21-28 днів) | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) променева | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 |
| |терапія | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
|III (T4N0M0)|3. паліативне | до 3 | до 12 | до 5 | до 5 |
| IV (T і N |та симптоматичне| | | | |
| будь-яке, |хірургічне | | | | |
| M1) |лікування | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
--------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|------------------------------------+------------+----------------|
| Основний |Трансдуоденальна | 0, IА | |
| перелік |папілектомія | | |
| оперативних |---------------------+------------+----------------|
| втручань |Панкреатодуоденальна |IБ, IIА, IIБ| |
| |резекція та | | |
| |пілорозберігаюча | | |
| |панкреатодуоденальна | | |
| |резекція | | |
| |---------------------+------------+----------------|
| |Біліодігестивний | III, IV |При наявності |
| |анастомоз | |механічної |
| | | |жовтяниці |
| |---------------------+------------+----------------|
| |Гастроентероанастомоз| III, IV |При наявності |
| | | |стенозу |
| | | |вихідника шлунка|
| |---------------------+------------+----------------|
| |Зовнішнє відведення | III, IV |При наявності |
| |жовчі | |механічної |
| | | |жовтяниці у |
| | | |хворих з |
| | | |декомпенсацією |
| | | |серцево-судинної|
| | | |діяльності |
--------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
Протипоказаннями для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та зони | використання |
| | опромінення | |
|---------------------+--------------------------+---------------|
|Післяопераційна |Дистанційна гаматерапія |Виконується |
|променева терапія |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 ГР|в 1 або 2 етапи|
|після паліативних | | |
|операцій | | |
|---------------------+--------------------------+---------------|
|Променева терапія в |Дистанційна гаматерапія |Виконується |
|схемах |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 ГР|в 1 або 2 етапи|
|хіміопроменевого | | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та дозування | Особливості |
| препаратів | використання |
|------------------------------------------------+---------------|
|Основний перелік схем|флуороурацил (разова доза |Внутрішньовенно|
|медикаментозного |500 мг/кв.м, сумарна 5 г) |через добу |
|лікування |--------------------------+---------------|
| |флуороурацил (разова доза |96-годинна |
| |1000 мг/кв.м) |внутрішньовенна|
| | |інфузія на 2-5 |
| | |та 29-32 дні |
| |--------------------------+---------------|
| |Мітоміцин (разова доза |Внутрішньовенно|
| |10 мг/кв.м) |на 2 та 29 день|
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак печінки
(код за МКХ-10: C22)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження. |
| | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне |
| | |дослідження: |обстеження |обстеження |
| | |- загальний аналіз|(додатково по |(крові, сечі, |
| | |сечі, крові; |показаннях): |біохімічне |
| | |- біохімічне |- СА-19-9, РЕА, |обстеження |
| | |обстеження крові; |АФП |крові |
| | |- HBS Ag; |3. ЕКГ, ФЗД. |(контроль). |
| | |- Rw, ВІЛ; |4. КТ печінки в |3. Стандартне |
| | |- групи та Rh |артеріальну фазу,|обстеження |
| | |крові. |заочеревинного |хворих при |
| | |3. УЗД печінки. |простору за |неможливості |
| | |4. Рентгенографія |показаннями) |амбулаторного |
| | |ОГК. |5. Консультації -|дообстеження. |
| | |5. Обстеження |хірурга-онколога,|4. Контрольні |
| | |в обсязі щорічного|терапевта, |дослідження та |
| | |онкопрофогляду. |хіміотерапевта, |повторні |
| | |6. ЕГДС. |радіолога |консультації |
| | |7. ФКС. |(анестезіолога, |фахівців (за |
| | | |лікарів |показаннями). |
| | | |онкологів інших |5. Пункційна |
| | | |спеціальностей за|біопсія пухлини|
| | | |показанням) |під |
| | | | |УЗ-контролем. |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в наступному |в наступному |в наступному |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності |
| | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних|
| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на |
| | |- біохімічне |етапі. |попередніх |
| | |обстеження крові; | |етапах. |
| | |3. УЗД органів | | |
| | |черевної порожнини| | |
| | |та заочеревинного | | |
| | |простору. | | |
| | |Обстеження в | | |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду. | | |
| | |4. СА-19-9, РЕА, | | |
| | |АФП. | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
|0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 25 | до 10 | до 3 |
| I (T1N0M0) | | | | | |
|II (T2N0M0) | | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| III |2. а) хірургічне| до 3 | до 25 | до 10 | до 3 |
|(T1-3N0-1M0)|----------------+------------+-----------+-------+-------|
| IVA |б) ад'ювантна | до 1 | до 18 | до 1 |до 0,5 |
| (T4N0-1M0) |хіміотерапія | | | | |
| |(6 курсів з | | | | |
| |інтервалом | | | | |
| |28 днів) | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) променеве | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| IVA |3. - паліативне | до 1 | до 12 | до 5 | до 5 |
| (T4N0-1M0) |та симптоматичне| | | | |
| IVБ (T і N |лікування | | | | |
| будь-яке, | | | | | |
| M1) | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
----------------------------------------------------------------------
| Вид операції |Стадії | Особливості |
| | | використання |
|---------------------------------------------+-------+--------------|
|Основний перелік |Лівобічна лобектомія | 0, I | |
|оперативних втручань |(видалення II та III | | |
| |сегментів) | | |
| |----------------------+-------+--------------|
| |Лівобічна |II, III| |
| |гемігепатектомія | | |
| |(видалення | | |
| |I-IV сегментів) | | |
| |----------------------+-------+--------------|
| |Правобічна |II, III| |
| |гемігепатектомія | | |
| |(видалення | | |
| |V-VIII сегментів) | | |
| |----------------------+-------+--------------|
| |Розширена правобічна |II, III| |
| |гемігепатектомія | | |
| |(видалення | | |
| |IV-VIII сегментів) | | |
| |----------------------+-------+--------------|
| |Атипова резекція | |У разі |
| |печінки | |метастатичного|
| | | |її ураження |
| |----------------------+-------+--------------|
| |Деартеріалізація | IV |У разі |
| |печінки | |неоперабельної|
| | | |пухлини |
|----------------------+----------------------+-------+--------------|
|Додатковий перелік |Катетеризація |III, IV|У разі |
|втручань, які можуть |печінкових артерій для| |неоперабельної|
|використовуватись при |суперселективної | |пухлини |
|достатньому |внутрішньоартеріальної| | |
|матеріально-технічному|інфузії цитостатиків | | |
|забезпеченні |та наступної | | |
| |емболізації | | |
|----------------------+----------------------+-------+--------------|
| |Кріодеструкція, |III, IV|У разі |
| |гіпертермічна | |неоперабельної|
| |деструкція, | |пухлини |
| |алкоголізація пухлини | | |
----------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
- мультицентричне ураження печінки;
- гепаторенальна недостатність;
- віддалені метастази;
- гіпоальбумінемія, асцит, гіпербілірубінемія, азотемія;
- конкуруючий цироз печінки;
- прогресуюча кахексія.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+--------------------------+---------------|
|Післяопераційна |Дистанційна гаматерапія |Виконується |
|променева терапія |РВД - 2 Гр, СВД - 30-50 Гр|в 1 або 2 етапи|
|після паліативних | | |
|операцій | | |
|---------------------+--------------------------+---------------|
|Самостійна променева |Локальним полем РВД - |Виконується |
|терапія |2 Гр, СВД - 50-60 Гр |в 2 етапи |
|---------------------+--------------------------+---------------|
|Променева терапія в |Дистанційна гаматерапія | |
|схемах |РВД - 2 Гр, СВД - 30-50 Гр| |
|хіміопроменевого | | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, розпад пухлини печінки,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|------------------------------------------+---------------------|
|Основний перелік схем |Флуороурацил |Внутрішньовенно |
|медикаментозного |(разова доза |у 2-7 день, інтервал |
|лікування |500 мг/кв.м) |між курсами - 28 днів|
| |-------------------+---------------------|
| |Мітоміцин |Внутрішньовенно |
| |(одноразово |у 1 день |
| |10 мг/кв.м) | |
| |-------------------+---------------------|
| |Етопозид (разова |Внутрішньовенно |
| |доза 100 мг/кв.м) |2-4 день |
| |-------------------+---------------------|
| |Тегафур (1 г/кв.м, |Перорально |
| |курсова доза 30 г) | |
| |-------------------+---------------------|
| |Етопозид (разова |Внутрішньовенно |
| |доза 100 мг/кв.м) |у 1-5 день |
| |-------------------+---------------------|
| |Флуороурацил |Внутрішньовенно у |
| |(разова доза |вигляді безперервної |
| |500 мг/кв.м) |уповільненої інфузії |
| | |5 днів |
| |-------------------+---------------------|
| |Цисплатин (разова |Внутрішньовенно |
| |доза 80 мг/кв.м) |у 1 день |
|----------------------+-------------------+---------------------|
|Додатковий перелік |Флуороурацил |Внутрішньоартеріальне|
|схем (можуть |(1,3 г/кв.м |суперселективне |
|використовуватись при |протягом 3 діб) |введення |
|достатньому |-------------------+---------------------|
|матеріально-технічному|Доксорубіцин |Внутрішньоартеріальне|
|забезпеченні закладу) |(60 мг/кв.м |суперселективне |
| |протягом 24 год.) |введення |
| |-------------------+---------------------|
| |Цисплатин |Внутрішньоартеріальне|
| |(100 мг/кв.м |суперселективне |
| |за 2 год.) |введення |
| |-------------------+---------------------|
| |Карбоплатин |Внутрішньоартеріальна|
| |(150 мг/кв.м) |хемоебмолізація |
| |-------------------+---------------------|
| |Доксорубіцин |Внутрішньоартеріальна|
| |(80 мг/кв.м) |хемоебмолізація |
| |-------------------+---------------------|
| |Капецитабін |Перорально 14 днів, |
| |(2000 мг 2 раза |інтервал між курсами |
| |в день) |7-8 днів. |
| | |Всього 6 курсів |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
розпад пухлини печінки, депресія гемопоезу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак підшлункової залози
(код за МКХ-10: C25)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження. |обстеження. |обстеження. |
| | |2. Лабораторне |2. Консультація |2. Стандартне |
| | |дослідження крові |хірурга-онколога.|обстеження |
| | |(загальний, |3. УЗД контроль |хворих при |
| | |біохімічний |за показаннями. |неможливості |
| | |аналізи, |4. СА-19-9. |амбулаторного |
| | |коагулограма, ВІЛ |5. КТ або МРТ |дообстеження. |
| | |RW, HBSAg) та |органів черевної |3. Ангіографія |
| | |сечі. |порожнини - за |(Допплер) - за |
| | |3. ЕКГ. |показаннями. |показаннями. |
| | |4. Обстеження в |6. ФКС - за |4. При |
| | |обсязі щорічного |показаннями. |жовтяниці - |
| | |онкопрофогляду. |7. Релаксаційна |ЕРХПГ або |
| | |5. УЗД верхнього |дуоденографія. |ЧШХПГ. |
| | |відділу черевної |8. Консультації |5. Ендоскопічна|
| | |порожнини. |терапевта (ФЗД - |УЗД. |
| | |6. ФЕГДС. |за показниками), |6. Контрольні |
| | |7. ФКС. |хіміотерапевта, |дослідження та |
| | |8. Іригоскопія. |радіолога, |повторні |
| | | |анестезіолога. |консультації |
| | | | |фахівців - за |
| | | | |показаннями. |
| | | | |7. Лапароскопія|
| | | | |або |
| | | | |діагностична |
| | | | |лапаротомія - |
| | | | |за показаннями.|
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в наступному |в наступному |в наступному |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності |
| | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних|
| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на |
| | |- біохімічне |етапі. |попередніх |
| | |обстеження крові. |1. ЕГДС. |етапах. |
| | |3. УЗД органів |2. Rg шлунка, | |
| | |черевної порожнини|12-палої кишки. | |
| | |та заочеревинного |3. СА - 19-9. | |
| | |простору. | | |
| | |4. Обстеження в | | |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду. | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
|I (T1-2N0M0)|1. хірургічне | до 3 | до 22 | до 25 | до 16 |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
|II (T3N0M0) |2. а) хірургічне| до 3 | до 22 | до 25 | до 16 |
| III (T |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| будь-яке |б) ад'ювантна | до 1 | до 18 | до 5 | до 1 |
| N1M0) |хіміотерапія | | | | |
| |(6 курсів, | | | | |
| |інтервал | | | | |
| |21-28 днів) | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) променеве | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| III (T |3. - паліативне | до 3 | до 12 | до 5 | до 5 |
| будь-яке |та симптоматичне| | | | |
| N1M0) |хірургічне | | | | |
| IV (T і |лікування | | | | |
| N будь-яке | | | | | |
| M1) | | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
--------------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|--------------------------------------------+----------+----------------|
|Основний перелік |Панкреатодуоденальна |I, II, III|При локалізації |
|оперативних втручань |резекція | |пухлини в |
| | | |голівці залози |
| |---------------------+----------+----------------|
| |Дистальна (лівобічна)|I, II, III|При локалізації |
| |резекція підшлункової| |пухлини в хвості|
| |залози | |залози |
| |---------------------+----------+----------------|
| |Панкреатектомія |I, II, III|При |
| | | |мультицентричних|
| | | |пухлинах |
| |---------------------+----------+----------------|
| |Біліодігестивний | III, IV |При наявності |
| |анастомоз | |механічної |
| | | |жовтяниці |
| |---------------------+----------+----------------|
| |Гастроентероанастомоз| III, IV |При наявності |
| | | |стенозу |
| | | |вихідника шлунка|
| |---------------------+----------+----------------|
| |Зовнішнє | III, IV |При наявності |
| |відведення жовчі | |механічної |
| | | |жовтяниці у |
| | | |хворих з |
| | | |декомпенсацією |
| | | |серцево-судинної|
| | | |діяльності |
|----------------------+---------------------+----------+----------------|
|Додатковий перелік |Розширена | III | |
|втручань, які можуть |гастропанкреа- | | |
|використовуватись при |тодуоденальна | | |
|достатньому |резекція | | |
|матеріально-технічному| | | |
|забезпеченні | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання: Протипоказаннями
для проведення радикального оперативного втручання є наявність
супутньої патології в стадії суб- та декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |Дистанційна |Виконується в 1 або |
|променева терапія |гаматерапія РВД - |2 етапи |
|після паліативних |2 Гр, СВД - 40-50 Гр | |
|операцій | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в |Дистанційна |Виконується в 1 або |
|схемах |гаматерапія РВД - |2 етапи |
|хіміопроменевого |2 Гр, СВД - 40-50 Гр | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік схем |Флуороурацил (разова|Внутрішньовенно |
|медикаментозного |доза 375 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал |
|лікування |курсова - |між курсами - |
| |1875 мг/кв.м) |21-28 днів |
| |Кальцію фолінат |Внутрішньовенно |
| |(разова доза |1-5 день, інтервал |
| |200 мг/кв.м, |між курсами - |
| |курсова - |21-28 днів |
| |1000 мг/кв.м) | |
| |--------------------+--------------------|
| |Флуороурацил (разова|Внутрішньовенно |
| |доза 600 мг/кв.м, |в 1, 8, 29 та 36 дні|
| |курсова - |Внутрішньовенно |
| |2400 мг/кв.м) |в 1 та 29 дні |
| |Доксорубіцин |Інтервал між курсами|
| |(разова доза |28 днів |
| |30 мг/кв.м, | |
| |курсова - | |
| |60 мг/кв.м) | |
| |Мітоміцин | |
| |(одноразово | |
| |10 мг/кв.м) | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|Додатковий перелік |Гемцитабін (разова |Внутрішньовенно |
|схем (можуть |доза 1000 мг/кв.м, |в 1 8 та 15 день, |
|використовуватись при |курсова - |інтервал між |
|достатньому |3000 мг/кв.м) |курсами 14 днів |
|матеріально-технічному| | |
|забезпеченні закладу) | | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності.
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
пухлинна інфільтрація стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням
та (або) кровотечею, депресія гемопоезу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак позапечінкових жовчних ходів
(код за МКХ-10: C24.0)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне |
| | |дослідження: |обстеження |обстеження |
| | |- загальний аналіз|(додатково по |(крові, сечі, |
| | |сечі, крові; |показаннях). |біохімічне |
| | |- біохімічне |3. СА - 19-9 |обстеження |
| | |обстеження крові; |4. Релаксаційна |крові |
| | |- HBS Ag: |дуоденографія. |(контроль). |
| | |- Rw, ВІЛ; |5. КТ верхнього |3. Стандартне |
| | |- групи та |відділу черевної |обстеження |
| | |Rh крові. |порожнини. |хворих при |
| | |3. УЗД верхнього |6. При |неможливості |
| | |відділу черевної |жовтяниці - ЕРХПГ|амбулаторного |
| | |порожнини. |або ЧШХПГ. |дообстеження |
| | |4. Рентгенографія |7. Ангіографія |4. Контрольні |
| | |ОГК. |(Допплер). |дослідження та |
| | |5. ЕКГ, ФВД. |8. Консультації -|повторні |
| | |6. Обстеження в |хірурга-онколога,|консультації |
| | |обсязі щорічного |терапевта, |фахівців (за |
| | |онкопрофогляду. |хіміотерапевта, |показаннями). |
| | |7. ЕГДС. |радіолога |5. Холангіо- |
| | |7. Rg шлунка |(анестезіолога, |графія. |
| | |12-палої кишки. |лікарів |6. РПХГ. |
| | |8. Rg легень |онкологів інших | |
| | | |спеціальностей за| |
| | | |показанням) | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в наступному |в наступному |в наступному |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності |
| | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних|
| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на |
| | |- біохімічне |етапі. |попередніх |
| | |обстеження крові; |1. ЕГДС. |етапах. |
| | |3. УЗД органів |2. Rg шлунка, | |
| | |черевної порожнини|12-палої кишки. | |
| | |та заочеревинного |3. СА - 19-9. | |
| | |простору. | | |
| | |4. Обстеження в | | |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
|0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 14 | до 5 | до 3 |
| I (T1N0M0) | | | | | |
|II (T2N0M0) | | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| III |2. а) хірургічне| до 3 | до 22 | до 25 | до 16 |
| (T1-2N1M0) |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| IVА |б) ад'ювантна | до 1 | до 22 | до 5 | до 1 |
|(T3N0-1M0) |хіміотерапія | | | | |
| |(6 курсів, | | | | |
| |інтервал | | | | |
| |21-28 днів) | | | | |
| |----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) променева | до 1 | до 40 | до 10 |до 0,5 |
| |терапія | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-------+-------|
| IVА |3. паліативне | до 3 | до 14 | до 7 | до 4 |
| (T3N0-1M0) |та | | | | |
| IVБ (T і N |симптоматичне | | | | |
| будь-яке, |хірургічне | | | | |
| M1) |лікування | | | | |
------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|--------------------------------------+--------+----------------|
|Основний перелік |Резекція |0, I, II| |
|оперативних |гепатохоледоха | | |
|втручань |--------------------+--------+----------------|
| |Комбінована резекція| | |
| |гепатохоледоха | | |
| |--------------------+--------+----------------|
| |Панкреатодуоденальна|II, III | |
| |резекція та | | |
| |пілорозберігаюча | | |
| |панкреатодуоденальна| | |
| |резекція | | |
| |--------------------+--------+----------------|
| |Біліодігестивний |III, IV |При наявності |
| |анастомоз | |механічної |
| | | |жовтяниці |
| |--------------------+--------+----------------|
| |Зовнішнє відведення |III, IV |При наявності |
| |жовчі або | |механічної |
| |стентування | |жовтяниці |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
Протипоказаннями для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|-------------------+------------------------+-------------------|
|Післяопераційна |Дистанційна гаматерапія |Виконується в 1 або|
|променева терапія |РВД - 2 Гр, |2 етапи |
|після паліативних |СВД - 40-50 Гр | |
|операцій | | |
|-------------------+------------------------+-------------------|
|Променева терапія в|Дистанційна гаматерапія |Виконується в 1 або|
|схемах |РВД - 2 Гр, |2 етапи |
|хіміопроменевого |СВД - 40-50 Гр | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
|Схема медикаментозного лікування та дозування | Особливості |
| препаратів | використання |
|----------------------------------------------+-----------------|
|Основний перелік схем|Флуороурацил (разова |Внутрішньовенно |
|медикаментозного |доза 500 мг/кв.м, |через добу |
|лікування |сумарна 5 г) | |
| |------------------------+-----------------|
| |Флуороурацил (разова |96-годинна |
| |доза 1000 мг/кв.м) |внутрішньовенна |
| | |інфузія на 2-5 та|
| | |29-32 дні |
| |------------------------+-----------------|
| |Мітоміцин (разова |Внутрішньовенно |
| |доза 10 мг/кв.м) |на 2 та 29 день |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності.
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
наявність віддалених метастазів, асцит, пухлинна інфільтрація
стінки дванадцятипалої кишки з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак тонкої кишки
(код за МКХ-10: C17)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Обстеження в |2. ФЕГДС |2. Лабораторне |
| | |обсязі щорічного |3. Консультація |дослідження |
| | |онкопрофогляду |рентгенограм та |крові та сечі |
| | |3. Рентгенологічне|контрольне |(контроль) |
| | |обстеження шлунку |R-обстеження |3. Стандартне |
| | |4. Рентгенологічне|шлунку та тонкої |обстеження |
| | |обстеження тонкої |кишки за |хворих при |
| | |кишки |показаннями |неможливості |
| | |5. Лабораторне |4. УЗД органів |амбулаторного |
| | |дослідження крові |черевної |дообстеження |
| | |(загальний, |порожнини, малого|4. Контрольні |
| | |біохімічний |тазу та |дослідження та |
| | |аналізи, |заочеревинного |повторні |
| | |коагулограма, RW, |простору |консультації |
| | |ВІЛ) та сечі |(контроль) |фахівців - за |
| | |6. ЕКГ, ФЗД |5. КТ органів |показаннями |
| | |7. РОГК |черевної |5. Лапаро- |
| | | |порожнини - за |скопія - |
| | | |показаннями |за показаннями |
| | | |6. Консультації | |
| | | |хірурга-онколога,| |
| | | |терапевта, | |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
|хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в наступному |в наступному |в наступному |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності |
| | |загальний аналіз |отриманих на |уточнення даних|
| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на |
| | |біохімічне |етапі. |попередніх |
| | |обстеження крові. |1. Rg шлунка |етапах. |
| | |3. УЗД органів |та тонкої кишки. | |
| | |черевної порожнини| | |
| | |та заочеревинного | | |
| | |простору. | | |
| | |4. Обстеження в | | |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду. | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
-------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 3 | до 15 | до 3 |до 0,5 |
|I (T1-2N0M0)| | | | | |
|------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| II |2. а) хірургічне | до 3 | до 15 | до 5 |до 0,5 |
|(T3-4N0M0), |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| III (T |б) ад'ювантна | до 1 | до 7 | до 5 |до 0,5 |
| будь-яке |хіміотерапія | | | | |
| N1M0) |(6 курсів, | | | | |
| |інтервал 28 днів)| | | | |
|------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| IV (T і N |3. - паліативне | до 3 | до 15 | до 5 | до 5 |
| будь-яке, |та симптоматичне | | | | |
| M1) |хірургічне | | | | |
| |лікування, | | | | |
| |паліативне | | | | |
| |променеве та | | | | |
| |хіміотерапевтичне| | | | |
| |лікування | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії |Особливості |
| | |використання|
|------------------------------------+--------------+------------|
|Основний перелік |Резекція |I, II, III, IV| |
|оперативних втручань |тонкої кишки| | |
| |з резекцією | | |
| |брижі | | |
|-----------------------+------------+--------------+------------|
|Додатковий перелік |Комбіновані | II, III | |
|втручань, які можуть |операції при| | |
|використовуватись при |значному | | |
|достатньому |поширенні | | |
|матеріально-технічному |пухлини | | |
|забезпеченні | | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
Протипоказанням для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |Паліативна променева | |
|променева терапія |терапія РВД - 2 Гр, | |
|після паліативних |СВД - 40 Гр. | |
|операцій | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: дисемінація процесу,
кровотеча з пухлини, супутня патологія в стані декомпенсації,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік схем |Флуороурацил (разова|Внутрішньовенно |
|медикаментозного |доза 425 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал |
|лікування |курсова - |між курсами - |
| |2125 мг/кв.м) |21-28 днів |
| |--------------------+--------------------|
| |Кальцію фолінат |Внутрішньовенно |
| |(разова доза |1-5 день, інтервал |
| |20 мг/кв.м, |між курсами - |
| |курсова - |21-28 днів |
| |100 мг/кв.м) | |
| |--------------------+--------------------|
| |Цисплатин |Внутрішньовенно |
| |(одноразово |в 1 день |
| |120 мг/кв.м) | |
| |--------------------+--------------------|
| |Флуороурацил (разова|Внутрішньовенно |
| |доза 1200 мг/кв.м) |одразу після |
| | |цисплатину, |
| | |96-годинна інфузія. |
| | |Інтервал між курсами|
| | |28 днів. |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|Додатковий перелік |Іматиніб |Тривалість лікування|
|схем (можуть |(400 мг/добу; |Іматинибом пацієнтів|
|використовуватись при |питання про |зі злоякісними |
|достатньому |підвищення дози від |пухлинами строми |
|матеріально-технічному|400 мг до 600 мг на |органів травного |
|забезпеченні закладу) |добу може |тракту слід |
| |розглядатися при |продовжувати доти, |
| |відсутності побічних|доки захворювання |
| |реакцій у разі |прогресує |
| |недостатньої | |
| |відповіді на | |
| |терапію) | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
значна пухлинна інфільтрація стінки кишки з виразкуванням та
кровотечею, депресія гемопоезу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак шлунка
(код за МКХ-10: C16)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Обстеження в |2. ФЕГДС |2. Лабораторне |
| | |обсязі щорічного |з біопсією |дослідження |
| | |онкопрофогляду |пухлини та |крові та сечі |
| | |3. ФЕГДС |морфологічним |(контроль) |
| | |з біопсією |дослідженням |3. Стандартне |
| | |4. Рентгенологічне|матеріалу біопсії|обстеження |
| | |обстеження шлунку |3. Консультація |хворих при |
| | |5. Лабораторне |рентгенограм та |неможливості |
| | |дослідження крові |контрольне |амбулаторного |
| | |(загальний, |R-обстеження |дообстеження |
| | |біохімічний |шлунку - за |4. Контрольні |
| | |аналізи, |показаннями |дослідження та |
| | |коагулограма, RW, |4. УЗД органів |повторні |
| | |ВІЛ) та сечі |черевної |консультації |
| | |6. РРС |порожнини, малого|фахівців - за |
| | |7. Іригоскопія |тазу та |показаннями |
| | |8. ЕКГ, ФЗД |заочеревинного |5. Лапаро- |
| | |9. РОГК |простору |скопія - |
| | | |(контроль) |за показаннями |
| | | |5. КТ органів | |
| | | |черевної | |
| | | |порожнини і | |
| | | |малого тазу за | |
| | | |показаннями | |
| | | |6. Консультації | |
| | | |хірурга-онколога,| |
| | | |терапевта, | |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога | |
| | | |7. Радіоізотопні | |
| | | |дослідження - за | |
| | | |показаннями | |
| | | |8. Ендоскопічне | |
| | | |УЗД | |
| | | |(при можливості) | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
|хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в наступному |в наступному |в наступному |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження: |уточнення даних, |необхідності |
| | |- загальний аналіз|отриманих на |уточнення даних|
| | |сечі, крові; |попередньому |отриманих на |
| | |- біохімічне |етапі. |попередніх |
| | |обстеження крові. |Rg шлунка |етапах. |
| | |3. УЗД органів | | |
| | |черевної порожнини| | |
| | |та заочеревинного | | |
| | |простору. | | |
| | |4. Обстеження в | | |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду. | | |
| | |5. ЕГДС. | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
-------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|0 (TisN0M0) |1. хірургічне | до 5 | до 20 | до 5 | до 4 |
|IA (T1N0M0) | | | | | |
|------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|IБ (T1N1M0),|2. а) хірургічне | до 3 | до 22 | до 25 | до 16 |
| (T2N0M0) | | | | | |
|II (T1N2M0),| | | | | |
| (T2N1M0), | | | | | |
| (T3N0M0) | | | | | |
| IIIА |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| (T2N2M0), |б) ад'ювантна | до 1 | до 18 | до 5 |до 0,5 |
| (T3N1M0), |хіміотерапія | | | | |
| (T4N0M0) |(6 курсів, | | | | |
| IIIБ |інтервал | | | | |
| (T3N2M0), |21-28 днів) | | | | |
| (T4N1M0) | | | | | |
|------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|IV (T4N2M0),|3. - паліативне | до 3 | до 12 | до 5 | до 5 |
| (T і N |та симптоматичне | | | | |
| будь-яке, |хірургічне | | | | |
| M1) |лікування, | | | | |
| |паліативне | | | | |
| |променеве та | | | | |
| |хіміотерапевтичне| | | | |
| |лікування | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
----------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|---------------------------------------+-------------+--------------|
|Основний |Дистальна субтотальна|0, IА, IБ, II|При |
|перелік |резекція шлунка | |локалізації |
|оперативних | | |екзофітної |
|втручань | | |пухлини в |
| | | |нижній третині|
| | | |шлунка |
| |---------------------+-------------+--------------|
| |Проксимальна |0, IА, IБ, II|При |
| |субтотальна резекція | |локалізації |
| |шлунка | |екзофітної |
| | | |пухлини в |
| | | |верхній |
| | | |третині шлунка|
| |---------------------+-------------+--------------|
| |Гастректомія | IА, IБ, II, | |
| | | IIIА, IIIБ | |
| | | | |
| |---------------------+-------------+--------------|
| |Гастроентероанастомоз| III, IV |При наявності |
| | | |стенозу |
| | | |вихідника |
| | | |шлунка |
| |---------------------+-------------+--------------|
| |Стентування | III, IV |При наявності |
| | | |стенозу в |
| | | |разі раку |
| | | |кардії |
|-----------------+---------------------+-------------+--------------|
|Додатковий |Розширена | IIIА, IIIБ | |
|перелік втручань,|гастректомія (D2,5, | | |
|які можуть |D3) | | |
|використовуватись|---------------------+-------------+--------------|
|при достатньому |Інтраопераційне | | |
|матеріально- |опромінення | | |
|технічному |електронним пучком | | |
|забезпеченні |E 12-13 meV | | |
| |(прискорювання | | |
| |електронів). | | |
| |СВД - 10-15 Гр - | | |
| |20 Гр, можливе | | |
| |поєднання з ДПТ | | |
| |(в разі | | |
| |необхідності). | | |
| |РВД - 2 Гр, | | |
| |СВД - 40 Гр. | | |
----------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
Протипоказаннями для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та зони | використання |
| | опромінення | |
|---------------------+---------------------------+--------------|
|Доопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 30-40 Гр | |
|променева терапія | | |
|---------------------+---------------------------+--------------|
|Післяопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 Гр | |
|променева терапія | | |
|після радикальних | | |
|операцій | | |
|---------------------+---------------------------+--------------|
|Післяопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 40 Гр | |
|променева терапія | | |
|після паліативних | | |
|операцій | | |
|---------------------+---------------------------+--------------|
|Самостійна променева |При кардіоезофанеальному |Виконується |
|терапія |раку - РВД - 2 Гр, |в 2 етапи |
| |СВД - 60-65 Гр | |
|---------------------+---------------------------+--------------|
|Променева терапія в |РВД - 2 Гр, СВД - 40-50 Гр.| |
|схемах | | |
|хіміопроменевого | | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до променевого лікування: дисемінація процесу,
кровотеча з пухлини, супутня патологія в стані декомпенсації,
депресія гемопоезу.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|----------------------------------------+-----------------------|
|Основний перелік |Флуороурацил (разова |Внутрішньовенно |
|схем |доза 425 мг/кв.м, |1-5 день, інтервал між |
|медикаментозного |курсова - |курсами - 21-28 днів |
|лікування |2125 мг/кв.м) |Внутрішньовенно |
| |Кальцію фолінат |1-5 день, інтервал між |
| |(разова доза |курсами - 21-28 днів |
| |20 мг/кв.м, | |
| |курсова - | |
| |100 мг/кв.м) | |
| |----------------------+-----------------------|
| |Флуороурацил (разова |Внутрішньовенно |
| |доза 300 мг/кв.м, |в 1-5 дні |
| |курсова - | |
| |1500 мг/кв.м) | |
| |----------------------+-----------------------|
| |Доксорубіцин (разова |Внутрішньовенно |
| |доза 40 мг/кв.м) |в 1 день |
| |----------------------+-----------------------|
| |Цисплатин |Інтервал між курсами |
| |(одноразово |35 днів |
| |40 мг/кв.м) | |
|-----------------+----------------------+-----------------------|
|Додатковий |Капецитабін (2000 мг |Перорально 14 днів, |
|перелік схем |2 раза в день) |інтервал між |
|(можуть | |курсами 7-8 днів. |
|використовуватись| |Всього 6 курсів |
|при достатньому |----------------------+-----------------------|
|матеріально- |Тагафур |Перорально 20 днів, |
|технічному |(1200 мг/добу) |інтервал між |
|забезпеченні | |курсами 21-28 днів |
|закладу) | |всього 6 курсів |
| |----------------------+-----------------------|
| |Іматиніб (400 мг/добу;|Тривалість лікування |
| |питання про підвищення|Іматинібом пацієнтів |
| |дози від 400 мг |зі злоякісними |
| |до 600 мг на добу може|пухлинами строми |
| |розглядатися при |органів травного |
| |відсутності побічних |тракту слід |
| |реакцій у разі |продовжувати доти, |
| |недостатньої відповіді|доки захворювання |
| |на терапію) |прогресує |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності
Протипоказання до медикаментозного лікування:
Важкий загальний стан хворого, виражена ракова інтоксикація,
значна пухлинна інфільтрація стінки шлунка з виразкуванням та
(або) кровотечею, депресія гемопоезу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
30.07.2010 N 645)
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак губи, ротової порожнини, глотки
(код за МКХ-10) С00-С06, С09-С11, С14
Таблиця 1 Стандартне обстеження хворих на рак губи, ротової
порожнини та глотки
------------------------------------------------------------------
| | Консультативна | Стаціонар |
| | поліклініка |спеціалізованої|
| | спеціалізованої | установи |
| | установи | |
|--------------------------+---------------------+---------------|
| Обстеження |Терміни | до 8 днів | до 5 днів |
| первинних |обстеження| | |
| хворих |----------+---------------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження. |обстеження. |
| | |2. У3Д шиї, |2. Стандартні |
| | |органів черевної |обстеження |
| | |порожнини. |хворих при |
| | |3. Цитологічне |неможливості |
| | |дослідження |амбулаторного |
| | |зскрібка |обстеження. |
| | |відпечатку із | |
| | |новоутворення, | |
| | |пункт ату, | |
| | |лімфатичного | |
| | |вузла. | |
| | |4. Ларингоскопія, | |
| | |ФЕГДС | |
| | |5. Біопсія | |
| | |новоутворення з | |
| | |морфологічним | |
| | |дослідженням. | |
| | |6. Ортопантомографія | |
| | |щелеп. | |
| | |7. Консультація | |
| | |хірурга-онколога, | |
| | |радіолога, | |
| | |анестезіолога, | |
| | |хіміотерапевта. | |
|---------------+----------+-------------------------------------|
| |Кратність |Обов'язкові обстеження кожні |
| |обстежень |3 місяці протягом першого року, |
| | |наступні 2 роки - 2 рази на рік |
|---------------+----------+-------------------------------------|
|Обстеження при |Обсяг |Обстеження |Поглиблене |
|диспансеризації|обстежень |проводиться при |обстеження |
| хворих | |необхідності |проводиться при|
| | |уточнення даних, |необхідності |
| | |отриманих на |уточнення |
| | |попередньому |даних, |
| | |етапі. |отриманих на |
| | | |попередніх |
| | | |етапах. |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2 Схеми стандартного лікування хворих на рак губи,
ротової порожнини та глотки
--------------------------------------------------------------------------------
| Стадія | Обсяг | Середня | Середній |Ускладнення|Летальність|
|захворювання| стандартного | тривалість | термін | % | % |
| | лікування | обстеження |перебування| | |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | Доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія I-II |1. Променева | до 2 | до 24 | до 5 | 0 |
|(T N M ) |терапія. | | | | |
| 1-2 0 0 |2. Хірургічне | | до 10 | | |
| |лікування. | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія III |1. Хіміотерапія.| до 2 | до 10 | до 10 | до 1% |
|T N M , |2. Променева | | до 24 | | |
| 3 0 0 |терапія. | | | | |
|T N M |3. Хірургічне | | до 14 | | |
| 1-3 1 0 |лікування. | | | | |
|------------+----------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|Стадія IV |1. Хіміотерапія.| до 2 | до 10 | до 20 | до 1% |
|(T N M , |2. Променева | | до 24 | | |
| 4 0-1 0 |терапія. | | | | |
|T N |3. Хірургічне | | до 14 | | |
| 1-4 2-3 |лікування (при | | | | |
|M ) |резектабельних | | | | |
| 0-1 |пухлинах). | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 3 Перелік оперативних втручань у хворих на рак губи,
ротової порожнини
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|--------------------------------+---------------+---------------|
|Основний перелік|Резекція органу|Стадії I-II | |
|оперативних |або |(T N M ) | |
|втручань |кріодеструкція | 1-2 0 0 | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Комбінована |Стадія III-IV | |
| |операція з |(T N М )| |
| |резекцією | 3-4 0-3 0-1 | |
| |сумісних тканин| | |
| |та органів | | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Розширена або |Стадія IV | |
| |комбінована з |(T N M , T | |
| |резекцією | 4 0 0 3-4 | |
| |суміжних тканин|N M , | |
| |та органів | 1 0 | |
| | |T N M , | |
| | | 1-4 2-3 0 | |
| | |T N M ) | |
| | | 1-4 1-3 1 | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Перев'язка |стадія III-IV | |
| |наружної сонної| | |
| |артерії або її | | |
| |гілок | | |
| |---------------+---------------+---------------|
| |Фасциально- |при N | |
| |футлярна | 1-3 | |
| |Шийна дисекція |незалежно від | |
| |або операція |стадії | |
| |Крайля | | |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|Додатковий |Пластично - |Стадії II-III | - |
|перелік |відновлювальні | | |
| |операції | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 4 Особливості лікування та фракціонування променевої
терапії та зон опромінення у хворих на рак губи, ротової порожнини
та глотки
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Променева терапія |Стадія I-IV |Виконується в 2 етапи |
| |(T N M ) | |
| | 1-4 0-1 0-1 | |
| |Разова вогнищева доза | |
| |2,0-2,5 Гр. | |
| |Сумарна вогнищева доза| |
| |за 2 етапи - 60 Гр. | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 5 Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) у хворих на рак губи. ротової
порожнини та глотки
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік схем|Цисплатин 100 мг/кв.м|Курс лікування |
|медикаментозного |або |проводиться перед |
|лікування |Карбоплатин |променевою терапією |
| |450 мг/кв.м або | |
| |Оксаліплатин | |
| |100 мг/кв.м 1-й день | |
| |Флуороурацил | |
| |1000 мг/кв.м 1-5 дні | |
| |---------------------+--------------------|
| |Доцетаксел 80 мг/кв.м|Курс лікування |
| |або |проводиться перед |
| |Паклітаксел |променевою терапією |
| |210 мг/кв.м 1-й день | |
| |Цисплатин 100 мг/кв.м| |
| |або | |
| |Карбоплатин | |
| |450 мг/кв.м або | |
| |Оксаліплатин | |
| |100 мг/кв.м 2-й день | |
| |Флуороурацил | |
| |1000 мг/кв.м 3-5 дні | |
| |---------------------+--------------------|
| |Цетуксимаб |Призначається за |
| |400 мг/кв.м |тиждень до початку |
| |Цисплатин 100 мг/кв.м|променевої терапії |
| |або | |
| |Карбоплатин | |
| |450 мг/кв.м 1-й день | |
| |Флуороурацил | |
| |1000 мг/кв.м 1-5 дні | |
| |Цетуксимаб | |
| |250 мг/кв.м 1 раз на | |
| |тиждень до 6 курсів | |
| |---------------------+--------------------|
| |Циклофосфамід |Проводиться при |
| |800 мг/кв.м 1-й день |низько- та |
| |Доксорубіцин |недиференційованих |
| |30 мг/кв.м або |формах раку |
| |Блеоміцин 30 мг/кв.м | |
| |1-3 дні | |
| |Вінкристин 1 мг/кв.м | |
| |або | |
| |Вінбластин 6 мг/кв.м | |
| |1-й день | |
| |Цисплатин 100 мг/кв.м| |
| |або | |
| |Карбоплатин | |
| |450 мг/кв.м 4-й день | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Додатковий перелік |Доцетаксел 80 мг/кв.м|Курс лікування |
|схем |або |проводиться перед |
| |Паклітаксел |променевою терапією |
| |210 мг/кв.м 1-й день | |
| |Гемцитабін 1 г/ кв.м | |
| |2-й день | |
| |Блеоміцин 30 мг/кв.м | |
| |3-5 дні | |
| |---------------------+--------------------|
| |Цетуксимаб |Для лікування |
| |1 раз на тиждень: |рецидивуючого та/або|
| |Перша доза |метастазую чого |
| |400 мг/кв.м, |скваматозного раку |
| |Наступні дози |при неефективності |
| |250 мг/кв.м |хіміотерапії |
| |до 6 курсів | |
------------------------------------------------------------------
Доцільність включення цетуксибмабу до клінічних протоколів
злоякісних новоутворень губи, ротової порожнини та глотки доведена
результатами міжнародних рандомізованих багатоцентрових досліджень
цетуксимабу у хворих на плоскоклітинний рак голови та шиї (ПРГШ) -
як у пацієнтів з місцево-поширеним ПРГШ - дослідження Боннер, так
і у пацієнтів з рецидивним і/або метастатичним ПРГШ - дослідження
EXTREME. Дослідження EXTREME становить значний прорив, оскільки
вперше за останні 30 років дослідження III фази демонструє суттєву
перевагу схеми лікування в загальному виживанні при використанні
як першої лінії терапії у пацієнтів з рецидивним і/або
метастатичним ПРГШ. Результати цих досліджень мають найвищий
рівень доказової сили настанов за методикою AGREE ("А" - тобто "як
мінімум один метааналіз, систематичний огляд або РКВ, оцінені як
1++ і застосовний до цільової популяції; АБО систематичний огляд
РКВ або сукупність відомостей в основному з досліджень 1+, прямо
застосовних до цільової популяції і які мають узгоджувані
результати).
Цетуксимаб в даний час зареєстрований для лікування:
- локальних форм ПРГШ у комбінації з променевою терапією як
I лінія терапії;
- рецидивуючого та/або метастазую чого ПРГШ у комбінації з
хіміотерапією на основі платини;
- монотерапії рецидивуючого та/або метастазуючого ПРГШ у
випадках неефективного попереднього застосування хіміотерапії.
Препарат цетуксимаб отримав схвалення країнах Європейського
Союзу (EMEA) в 2008 року для лікування в якості I лінії терапії
рецидивуючого та/або метастазуючого ПРГШ згідно результатів
дослідження. EXTREME. 442 пацієнтів, які раніше не отримували
лікування (за винятком терапії місцево поширеного захворювання
більше ніж за 6 місяців до включення в дослідження), були
рандомізовані до групи щотижневого використання препарату
цетуксимаб з максимум шістьма циклами цисплатину або карбоплатину
плюс інфузія 5-ФУ (кожні три тижні ), або групу лікування за тією
ж схемою без препарату цетуксимаб. Це європейське,
рандомізованоме, контрольоване, III фази дослідження
продемонструвало, що цетуксимаб в поєднанні з хіміотерапією на
основі платини як 1-а лінія терапії, значно поліпшує загальну
виживаність (ЗВ) у пацієнтів з нелікованим рецидивуючим і/або
метастатичним ПРГШ.
Вторинні кінцеві точки, оцінені в дослідженні, були -
безрецидивна виживаність (БВ), загальний рівень відповідей (РВ),
рівень контролю хвороби, час до прогресування хвороби, тривалість
відповіді, безпека та якість життя (QoL).
Результати:
Дослідження EXTREME було першим дослідженням за останні
30 років, яке продемонструвало збільшення виживання на користь
лікування ПРГШ.
У хворих, які отримували цетуксимаб плюс хіміотерапію,
досягли наступні поліпшення в порівнянні з хіміотерапією:
Збільшення медіани ЗВ майже на 3 місяці (10,1 проти
7,4 місяці, р=0,04), в результаті чого досягнуто на 20% зниження
ризику смерті (HR=0.80). Загальна виживаність 10,1 місяця є
максимальним показником, отриманим у дослідженнях III фази з
включенням цієї популяції пацієнтів:
- збільшення медіани БВ (5,6 проти 3,3 місяця; р<0,001):
- майже подвоєння РВ (36% проти 20%, р<0,001):
- покращення якості життя хворих (болю і ковтання згідно
оцінки анкетування хворих, (QLQ-H & N 35).
Результати дослідження EXTREME були визнані регуляторними та
науковими організаціями в усьому світі, Американським товариством
ASCO (NCCN), у тому числі Європейським товариством Медичної
онкології (ESMO). Найвищий рівень доказовості отримали
рекомендації про включення цетуксимаб до схем лікування як
1-а лінія ХТ при лікуванні рецидивуючих і/або метастатичних пухлин
ПРГШ.
Список літератури
Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head
and neck cancer: 5-year survival data from a phase 3 randomised
trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival.
James A Bonner, Paul M Harari, Jordi Giralt, Roger B Cohen,
Christopher U Jones, Ranjan K Sur, David Raben, Jose Baselga,
Sharon A Spencer, Junming Zhu, Hagop Youssoufian, Eric K Rowinsky,
K Kian Ang.
www.thelancet.com/oncology, Published Online November 7, 2009
Cetuximab in metastatic or recurrent head and neck cancer:
the EXTREME trial
Fernando Rivera, Almundena Garcia-Castano, Noelia Vega,
M Eugenia Vega-Villegas, Lourdes Gutierrez-Sanz
Expert Rev. Anticancer Ther. 2009;9:1421-1428
Vermorken JB, et al. N Engl J Med 2008;359:1116-27.
Rivera F, et al. Ann Oncol 2008; 19(Suppl. 8): Abstract
No: 693PD.
Licitra L, et al. Ann Oncol 2009; 20(Suppl. 4): iv121-iv122
Bonner J, et al. N Engl J Med 2006; 354: 567-78.
Curran D, et al. J Clin Oncol 2007; 25: 2191-7.
( Протокол в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 645 від 30.07.2010 )
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак верхньощелепної пазухи
(код за МКХ-10: C31.0)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої| установи |
| | | установи | |
|--------------------------+--------------------+---------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |до 3-10 днів |до 8 днів |до 5 днів |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+--------------------+---------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження. |обстеження. |обстеження |
| | |2. Загальний та |2. Пункція |2. Стандартні |
| | |біохімічний аналіз |верхньощелепної|обстеження |
| | |крові, аналіз сечі. |пазухи з |хворих при |
| | |3. Аналіз крові на |цитологічним |неможливості |
| | |вірус імунодефіциту |дослідженням |амбулаторного |
| | |людини, сифіліс, |пунктату. |обстеження. |
| | |вірусний гепатит. |3. Комп'ютерна |3. Ексцизійна |
| | |4. Визначення групи |діагностика |біопсія (при |
| | |крові та резус |придаткових |необхідності) |
| | |фактора. |пазух носу. |ураженого |
| | |5. Електро- |4. Ультра- |лімфатичного |
| | |кардіографія. |звукове |вузла шиї, |
| | |6. Орофарінгоскопія.|дослідження |інтраопераційна|
| | |7. Риноскопія. |лімфатичних |морфологічна |
| | |8. Обзорна |вузлів шиї. |діагностика |
| | |рентгенографія |5. Пункційна | |
| | |придаткових пазух |біопсія | |
| | |носа. |новоутворень з | |
| | |9. Рентгенографія |цитологічним | |
| | |ОГК |дослідженням. | |
| | | |6. Консультація| |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога, | |
| | | |хіміотерапевта | |
|---------------+----------+----------------------------------------------------|
| |Кратність |Кожні 3-4 місяці протягом першого року, на 2-й рік |
| |обстежень |1 раз на 6 місяців, в послідуючому 1 раз на рік. |
|---------------+----------+----------------------------------------------------|
|Обстеження при |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
|диспансеризації|обстежень |обстеження. |проводиться при|обстеження |
|хворих | |2. Риноскопія. |необхідності |проводиться при|
| | |3. Ультразвукове |уточнення даних|необхідності |
| | |дослідження |отриманих на |уточнення даних|
| | |лімфатичних вузлів |попередньому |отриманих на |
| | |шиї (при |етапі |попередніх |
| | |необхідності) | |етапах |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
верхньощелепних пазух
--------------------------------------------------------------------------------
| Стадія | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| лікування | тривалість | термін | нення | ність |
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+------------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія |1. Променева терапія. | до 2 | до 25 | до 1 | 0% |
| I-II-III |------------------------+------------+-----------+-------+-------|
|(T1-3N0-1M0)|2. Хірургічне лікування.| | до 10 | | |
|------------+------------------------+------------+-----------+-------+-------|
| Стадія IV |1. Хіміотерапія | до 2 | до 10 | до 5 | до 1% |
| (T4N0-1M0, |(внутрішньоартеріальна).| | | | |
| T1-4N2-3M0,|------------------------+------------+-----------+-------+-------|
|T1-4N0-3M1) |2. Променева терапія. | | до 25 | | |
| |------------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Хірургічне втручання | | до 15 | | |
| |(при резектабельних | | | | |
| |пухлинах). | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
верхньощелепної пазухи
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Основний |Резекція верхньої |Стадії I-II | |
|перелік |щелепи |(T1-2N0M0) | |
|оперативних |-------------------+--------------+--------------|
|втручань |Максілектомія |Стадія III | |
| | |(T3N0-1M0) | |
| |-------------------+--------------+--------------|
| |Комбінована |Стадія IV | |
| |максілектомія |(T4N1-0M0-1) | |
| |-------------------+--------------+--------------|
| |Фасциально-футлярна|при N1-3 | |
| |интрадисекція або |незалежно від | |
| |операція Крайля |стадії | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 4. Особливості лікування та фракціонування променевої
терапії та зон опромінення у хворих на рак верхньощелепної пазухи
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та зони | використання |
| | опромінення | |
|------------------+----------------------------+----------------|
|Променева терапія |Стадія I-IV (T1-4N0-3M0-1) | |
| |Разова вогнищева доза | |
| |2,0-2,5 Гр. | |
| |Сумарна вогнищева доза | |
| |за 2 етапи - 60 Гр. | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) у хворих на рак верхньощелепної
пазухи
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|--------------------------------------------+-------------------|
|Основний перелік |Хіміотерапія | |
|схем |(внутрішньоартеріальна)| |
|медикаментозного |препаратами: | |
|лікування |метотрексат, цисплатин,| |
| |блеоміцин, | |
| |флуороурацил | |
------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Слинні залози
(код за МКХ-10: C07-C08)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої| установи |
| | | установи | |
|--------------------------+--------------------+---------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |до 3-10 днів |до 8 днів |до 5 днів |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+--------------------+---------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження. |обстеження. |
| | |щитовидної залози та|2. Ультра- |2. Стандартні |
| | |шиї. |звукове |обстеження |
| | |2. Ультразвукове |обстеження |хворих при |
| | |дослідження. |ділянок слинних|неможливості |
| | |3. Загальний та |залоз та шиї. |амбулаторного |
| | |біохімічний аналіз |3. Пункційна |обстеження. |
| | |крові, аналіз сечі. |біопсія |3. Біопсія |
| | |3. Рентгенографія |новоутворень з |новоутворення з|
| | |органів грудної |цитологічним |гістологічним |
| | |клітки. |дослідженням. |дослідженням. |
| | |4. Електро- |4. Комп'ютерна | |
| | |кардіографія. |томографія в | |
| | |5. Обстеження на |складних | |
| | |вірус імунодефіциту |випадках. | |
| | |людини, сифіліс, |5. Сіалографія | |
| | |вірусний гепатит. |при | |
| | | |необхідності. | |
| | | |6. Консультація| |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога, | |
| | | |хіміотерапевта.| |
|---------------+----------+----------------------------------------------------|
| |Кратність |Обов'язкові обстеження кожні 3 місяці протягом |
| |обстежень |першого року, наступні 2 роки - 2 рази на рік із |
| | |застосуванням спеціальних обстежень. |
|---------------+----------+----------------------------------------------------|
|Обстеження при |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
|диспансеризації|обстежень |обстеження |проводиться при|обстеження |
|хворих | |2. Ультразвукове |необхідності |проводиться при|
| | |обстеження |уточнення даних|необхідності |
| | | |отриманих на |уточнення даних|
| | | |попередньому |отриманих на |
| | | |етапі |попередніх |
| | | | |етапах |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак слинної
залози
---------------------------------------------------------------------------
| Стадія |Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| лікування | тривалість | термін | нення | ність |
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія I |1. Передопераційна | до 2 | до 20 | до 1 | 0% |
|(T1-2N0M0) |променева терапія. | | | | |
| |-------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хірургічне | | до 8 | | |
| |лікування. | | | | |
|------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |1. Передопераційна | до 2 | до 24 | до 5 | до 1% |
|II-III |променева терапія. | | | | |
|T3N0M0, |-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|T1-2N1M0 |2. Хірургічне | | до 10 | | |
| |лікування. | | | | |
| |-------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Хіміотерапія | | до 15 | | |
| |(при низько- або | | | | |
| |недиференційованому| | | | |
| |раку). | | | | |
|------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія IV |1. Індукційна | до 2 |до 5 до 24 | до 20 | до 1% |
|(T4N0M0, |хіміотерапія. | | | | |
|T3-4N1M0, |2. Променева | | | | |
|T1-4N1-3M1) |терапія. | | | | |
| |-------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Хірургічне | | до 14 | | |
| |лікування (при | | | | |
| |можливості | | | | |
| |виконання). | | | | |
| |-------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |4. Хіміопроменеве | до 2 | до 35 | | до 1% |
| |лікування (при | | | | |
| |нерезектабельних | | | | |
| |пухлинах). | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Таблиця 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
слинних залоз
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|----------------------------------+--------------+--------------|
|Основний |Резекція залози |Стадії I | |
|перелік | |(T1-2N0M0) | |
|оперативних |-------------------+--------------+--------------|
|втручань |Повне видалення |Стадія II-III | |
| |залози |(T3N0M0, | |
| | |T1-2N1M0) | |
| |-------------------+--------------+--------------|
| |Розширена або |Стадія IV | |
| |комбінована з |(T4N0M0, T3-4 | |
| |резекцією суміжних |N1M0, | |
| |тканин та органів |T1-4N2-3M0, | |
| | |T1-4N1-3M1) | |
| |-------------------+--------------+--------------|
| |Фасциально-футлярна|при N1-3 | |
| |шийна дисекція або |незалежно від | |
| |операція Крайля |стадії | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 4. Особливості лікування та фракціонування променевої
терапії та зон опромінення у хворих на рак слинних залоз
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості |
| | та зони опромінення |використання|
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Передопераційна |Стадія I-IV (T1-4N0-3M0-1) | |
|променева терапія |Разова вогнищева доза 2,0 Гр.| |
| |Сумарна вогнищева доза | |
| |за 2 етапи - 55-60 Гр. | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) у хворих на рак слинних залоз
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості |
| препаратів |використання|
|---------------------------------------------------+------------|
|Основний перелік схем|Індукційна хіміотерапія: | |
|медикаментозного |доксорубіцин 30 мг/кв.м | |
|лікування |1-3 дні; | |
| |дактиноміцин 450 мг/кв.м | |
| |1-й день; | |
| |вінкрістін 1 мг/кв.м | |
| |1-й день; | |
| |циклофосфамід 600 мг/кв.м | |
| |1-день; | |
| |карбоплатин 450 мг/кв.м | |
| |4-й день | |
------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Щитовидна залоза
(код за МКХ-10: C73)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| | загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої| установи |
| | | установи | |
|--------------------------+--------------------+---------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |до 3-10 днів |до 8 днів |до 5 днів |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+--------------------+---------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження. |
| | |щитовидної залози та|2. Ультра- |2. Стандартні |
| | |шиї. |звукове |обстеження |
| | |2. Ультразвукове |обстеження |хворих при |
| | |дослідження. |щитовидної |неможливості |
| | |3. Загальний та |залози та |амбулаторного |
| | |біохімічний аналіз |лімфатичних |обстеження. |
| | |крові, аналіз сечі. |вузлів шиї. |3. Ексцизійна |
| | |4. Рентгенографія |3. Пункційна |біопсія (при |
| | |органів грудної |біопсія |необхідності) |
| | |клітки. |новоутворень |ураженого |
| | |5. Електро- |з цитологічним |лімфатичного |
| | |кардіографія. |дослідженням. |вузла шиї, |
| | |6. Обстеження на |4. Визначення |інтраопераційна|
| | |вірус імунодефіциту |рівня гормонів |морфологічна |
| | |людини, сифіліс, |щитовидної |діагностика. |
| | |вірусний гепатит. |залози і ТТГ в | |
| | | |сироватці крові| |
| | | |та антитіл до | |
| | | |тиреоглобуліну.| |
| | | |5. Непряма | |
| | | |ларингоскопія, | |
| | | |бронхоскопія, | |
| | | |езофагоскопія. | |
| | | |6. Комп'ютерна | |
| | | |томографія шиї | |
| | | |та середостіння| |
| | | |(за | |
| | | |показаннями). | |
| | | |7. При підозрі | |
| | | |на медулярний | |
| | | |рак щитовидної | |
| | | |залози | |
| | | |визначення | |
| | | |рівня | |
| | | |кальцитоніну, | |
| | | |кальцію та | |
| | | |генетичне | |
| | | |тестування для | |
| | | |виявлення | |
| | | |сімейного раку | |
| | | |або синдрому | |
| | | |множинної | |
| | | |ендокринної | |
| | | |неоплазії | |
| | | |(MENII). | |
| | | |8. Консультація| |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога. | |
|---------------+---------------------------------------------------------------|
|Обстеження при |Кратність обстежень. |
|диспансеризації|Обов'язкові огляди кожні 3-4 місяці протягом першого року, |
|хворих |на 2-й рік 1 раз на 6 місяців, в послідуючому 1 раз на рік. |
| |---------------------------------------------------------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Визначення |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження. |рівня гормонів |обстеження |
| | |2. Ультразвукове |щитовидної |проводиться при|
| | |дослідження. |залози та ТТГ в|необхідності |
| | |3. Рентгенографія |сироватці крові|уточнення даних|
| | |грудної порожнини. |для корекції |отриманих на |
| | | |дози |попередніх |
| | | |супресивної |етапах. |
| | | |гормонотерапії | |
| | | |L-тироксаном | |
| | | |Виявлення | |
| | | |маркерів раку | |
| | | |щитовидної | |
| | | |залози: | |
| | | |кальцитоніну, | |
| | | |тиреоглобуліну.| |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
щитовидної залози
---------------------------------------------------------------------------------
| Стадії |Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
| захворювання | лікування | тривалість | термін | нення | ність |
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Папілярний та | | | | | |
|фолікулярний рак | | | | | |
|------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія I - T1аNo |1. Хірургічне | до 2 | до 10 | 0% | 0% |
| |лікування - | | | | |
| |гемітиреоідектомія | | | | |
|------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія I - T1бNoMo|1. Хірургічне | до 2 | до 15 | до 3% | 0% |
|Стадія II-IV - |лікування - | | | | |
|T2-4N0M0 |тиреоїдектомія | | | | |
| |-------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Радіойодтерапія | | до 15 | до 3% | 0% |
| |3. Супресивна | | | | |
| |гормонотерапія | | | | |
|------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія II-IV |1. Хірургічне | до 2 | до 15 | до 3% | 0% |
|T1-4N1M0-1 |лікування - | | | | |
| |тиреоїдектомія + | | | | |
| |фасциально-футлярна| | | | |
| |шийна дисекція або | | | | |
| |операція Крайля | | | | |
| |2. Радіойодтерапія | | | | |
| |-------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Супресивна | | до 15 | | |
| |гормонотерапія | | | | |
|------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Медуллярний рак | | | | | |
|------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія T1N0M0 |1. Хірургічне | до 2 | до 25 | до 3% | 0% |
| |лікування - | | | | |
| |гемітиреоїдектомія.| | | | |
| |Променева терапія. | | | | |
|------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія II-IV |1. Хірургічне | до 3 | до 25 | до 5% | 0% |
|T2-4N0-1M0-1 |лікування - | | | | |
| |тиреоїдектомія | | | | |
| |2. Променева | | | | |
| |терапія - | | | | |
| |дистанційна | | | | |
| |гамма-терапія на | | | | |
| |зону первинного | | | | |
| |вогнища та | | | | |
| |регіонарних | | | | |
| |лімфовузлів, разова| | | | |
| |осередкова доза | | | | |
| |2,0 Гр до сумарної | | | | |
| |осередкової дози | | | | |
| |40 Гр. | | | | |
|------------------+-------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Недиференційований|1. Хірургічне | до 3 | до 35 | до 5% | до 3%|
|рак |лікування - | | | | |
|IV стадія - |тиреоїдектомія | | | | |
|T1-4N0-1N0-1 |2. Променева | | | | |
| |терапія | | | | |
| |(дистанційна | | | | |
| |гамма-терапія) на | | | | |
| |зону первинного | | | | |
| |вогнища та | | | | |
| |регіонарних | | | | |
| |лімфовузлів, разова| | | | |
| |осередкова зона | | | | |
| |2,0 Гр до сумарної | | | | |
| |дози 40 Гр. | | | | |
| |3. Ад'ювантна | | | | |
| |хіміотерапія з | | | | |
| |використанням | | | | |
| |доксорубіцину, | | | | |
| |блеоміцину, | | | | |
| |цисплатину та | | | | |
| |терапії супроводу. | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
щитовидної залози
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|-------------------------------+---------------+----------------|
|Основний |Гемітероїдектомія |Стадії I |Проведення |
|перелік | |(T1N0M0), |операції |
|оперативних| |(папілярний або|екстрафасціально|
|втручань | |фолікулярний |з обов'язковою |
| | |рак у віці до |візуалізацією |
| | |45 років) |зворотних нервів|
| | |T1N0-M0 - |та |
| | |медулярний рак |паращитовидних |
| |-------------------+---------------|залоз та їх |
| |Тиреоїдектомія |Стадія I-IV - |максимальним |
| | |T1-4N0-1M0-1 |збереженням |
| | |(всі види раку)| |
| |-------------------+---------------+----------------|
| |Тиреоїректомія + |Стадія | |
| |фасциально-футлярна|T1-4N1-M0-1 | |
| |шийна дисекція або |(всі види раку)| |
| |операція Крайля | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, фракціонування | Особливості|
| | та зони опромінення |використання|
|------------------+--------------------------------+------------|
|Променева терапія | РВД - 2 Гр, СВД - 55-60 Гр | |
|------------------+--------------------------------+------------|
|Радіойодтерапія |Папілярний та фолікулярний рак. | |
| | Стадія II-IV (T2-4 N0-1-M0-1) | |
| | 1,8-4,7 ГКб 131I | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія) хворих на рак щитовидної залози
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік схем|Системна хіміотерапія| |
|медикаментозного |з використанням | |
|лікування |доксорубіцину, | |
| |вінкристину, | |
| |блеоміцину, | |
| |цисплатину. | |
| |---------------------+--------------------|
| |Гормонотерапія | |
| |L-тироксином | |
| |2,8 мкг/кг у віці | |
| |21-40 років, | |
| |2,6 мкг/кг у віці | |
| |42-60 років, | |
| |2,4 мгк/кг після | |
| |60 років | |
| |(під контролем | |
| |тиреотропного гормону| |
| |в сироватці крові) | |
------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
(неускладнений пухлинний процес*):
Злоякісна мезотеліома плеври
(код за МКХ-10: C45)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
----------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої |
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+----------------|
|Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+------------------+-----------------+----------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |дослідження крові|дослідження |
| | |(загальний, |та сечі - за |крові та сечі |
| | |біохімічний |показаннями |(контроль) |
| | |аналізи, |3. Рентгено- |3. Інвазійні |
| | |коагулограма, RW, |логічне |методи |
| | |ВІЛ) та сечі |дообстеження |обстеження |
| | |3. Обстеження в |органів грудної |(пункційна |
| | |обсязі щорічного |порожнини |біопсія) - за |
| | |онкопрофогляду |4. КТ - |показаннями |
| | |4. Рентгенографія |за показаннями |4. Хірургічні |
| | |органів грудної |5. Фібро- |методи |
| | |порожнини в 2-х |бронхоскопія |діагностики - |
| | |проекціях, |6. ЕКГ, ФЗД, |ексцизійна |
| | |томографія |реовазографія |біопсія |
| | |5. УЗД органів |7. УЗД органів |периферичних |
| | |черевної |черевної |лімфатичних |
| | |порожнини, малого |порожнини, малого|вузлів, |
| | |тазу та |тазу та |торакоскопія, |
| | |заочеревинного |заочеревинного |парастернальна |
| | |простору |простору - за |медіастінотомія,|
| | |6. КТ органів |показаннями |діагностична |
| | |грудної та |8. Цитологічне та|торакотомія - |
| | |черевної порожнини|бактеріологічне |за показаннями |
| | |7. ФЕГДС |обстеження |5. Контрольні |
| | | |мокроти |дослідження та |
| | | |9. Консультації |повторні |
| | | |хірурга-онколога,|консультації |
| | | |терапевта, |фахівців - |
| | | |хіміотерапевта, |за показаннями |
| | | |радіолога, |6. Стандартне |
| | | |анестезіолога |обстеження |
| | | |10. Радіоізотопні|хворих при |
| | | |дослідження - за |неможливості |
| | | |показаннями |амбулаторного |
| | | | |дообстеження |
|---------------+----------+------------------+-----------------+----------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
|хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+----------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при |
| | |дослідження крові |уточнення даних, |необхідності |
| | |(загальний, |отриманих на |уточнення даних,|
| | |біохімічний |попередньому |отриманих на |
| | |аналізи) та сечі |етапі. |попередніх |
| | |3. Обстеження в | |етапах. |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду | | |
| | |5. УЗД органів | | |
| | |черевної порожнини| | |
| | |малого тазу та | | |
| | |заочеревинного | | |
| | |простору | | |
| | |6. КТ - | | |
| | |за показаннями | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Обсяг та терміни стандартного лікування хворих
на мезотеліому плеври
------------------------------------------------------------------------------
| СТАДІЯ | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|ЗАХВОРЮВАННЯ | лікування | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|-------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Локалізована |1. Комплексне | | | | |
|форма |лікування: | | | | |
|мезотеліоми |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія I |a) хірургічне | до 7 | до 24 | до 15 | до 8 |
| |лікування | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |b) післяопераційна | до 4 | до 8 - | до 8 | до 3 |
| |хіміотерапія - | | 1 цикл | | |
| |не менше 6 циклів | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Променева | до 4 | до 28 - | до 12 | до 5 |
| |(хіміопроменева) | | 1 етап | | |
| |терапія у пацієнтів з| | | | |
| |протипоказаннями до | | | | |
| |операції | | | | |
|-------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Розповсюджена|1. Хіміотерапія | до 3 | до 14 | до 8 | до 3 |
|форма |(в т.ч. | | | | |
|мезотеліоми |внутрішньо- | | | | |
|Стадія II-IV |плевральна) - | | | | |
| |не менше 6 циклів | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Променева | до 4 | до 28 - | до 12 | до 5 |
| |(хіміопроменева) | | 1 етап | | |
| |терапія | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Паліативна | до 4 | до 35 | до 25 | до 8 |
| |променева терапія | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції |Стадії| Особливості |
| | |використання |
|-------------------------------------------+------+-------------|
|Основний перелік |Видалення пухлини | | |
|оперативних втручань |без/з резекцією | | |
| |легені (атипова | | |
| |резекція, | | |
| |лобектомія), | | |
| |грудної стінки, | | |
| |діафрагми - в | | |
| |залежності від | | |
| |розповсюдженості та | | |
| |топографії пухлини | | |
| |--------------------+------+-------------|
| |Плевропневмонектомія| | |
|----------------------+--------------------+------+-------------|
|Додатковий перелік |Відео-асистовані | |Виконуються |
|втручань, які можуть |торакоскопічні | |при |
|використовуватись при |втручання | |відсутності |
|достатньому | | |масивного |
|матеріально-технічному| | |злукового |
|забезпеченні | | |процесу в |
| | | |плевральній |
| | | |порожнині. |
------------------------------------------------------------------
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |РВД - 2 Гр, |Опромінюється ложе |
|променева терапія |СВД - 40-45 Гр |видаленої пухлини + |
|після радикальних | |2 см. |
|операцій | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |РВД - 2 Гр, |Опромінюється ложе |
|променева терапія |СВД - 60-65 Гр |видаленої пухлини + |
|після паліативних | |2 см. |
|операціях | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна променева |1. Радикальна |Опромінюється |
|терапія |променева терапія: |первинна пухлина + |
| |I етап РВД - 2 Гр, |2 см (при значному |
| |СВД - 44 Гр, |розповсюдженні |
| |II етап РВД - 2 Гр, |процесу можливе |
| |СВД - до 70 Гр |субтотальне |
| |за 2 етапи |опромінення |
| | |плевральної |
| | |порожнини) |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в |1. РВД - 2 Гр, СВД - |Опромінюється |
|схемах |40-45 Гр, або |первинна пухлина + |
|хіміопроменевого |2. РВД - 3 Гр, СВД - |2 см (при значному |
|лікування |30 Гр |розповсюдженні |
| | |процесу можливе |
| | |субтотальне |
| | |опромінення |
| | |плевральної |
| | |порожнини) |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік схем |Іфосфамид* |* - Іфосфамід - |
|медикаментозного |(1250 мг/кв.м - |потребує додаткового|
|лікування |1-4 дні), |призначення Месни |
| |Доксорубіцин | |
| |(50 мг/кв.м - | |
| |5 день), | |
| |Інтерферон | |
| |альфа2бета | |
| |(3 млн МО - | |
| |1-10 дні) | |
| |--------------------+--------------------|
| |Доксорубіцин | |
| |(40 мг/кв.м - | |
| |1 день), | |
| |Цисплатин | |
| |(60 мг/кв.м - | |
| |1, 2 дні), | |
| |Інтерферон | |
| |альфа2бета | |
| |(3 млн МО - | |
| |1-10 дні) | |
|----------------------+--------------------+--------------------|
|Додатковий перелік |Гемцитабін | |
|схем (можуть |(1250 мг/кв.м - | |
|використовуватись при |1, 8 дні), | |
|достатньому |Цисплатин | |
|матеріально-технічному|(80 мг/кв.м - | |
|забезпеченні закладу) |1 день), | |
| |Інтерферон | |
| |альфа2бета | |
| |(3 млн МО - | |
| |1-10 дні) | |
| |--------------------+--------------------|
| |Доцетаксел | |
| |(75 - 1 день), | |
| |Цисплатин | |
| |(80 мг/кв.м - | |
| |1 день), | |
| |Інтерферон | |
| |альфа2бета | |
| |(3 млн МО - | |
| |1-10 дні) | |
| |--------------------+--------------------|
| |Пеметрексед |Проведення |
| |(500 мг/кв.м - |хіміотерапії |
| |1 день), |потребує призначення|
| |Цисплатин |кортикостероїдів, |
| |(75 мг/кв.м - |вітаміну B та |
| |1 день). | 12 |
| | |фолієвої кислоти |
| | |(відповідно з |
| | |інструкцією |
| | |застосування |
| | |препарату |
| | |пеметрексед) |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: лейкопенія, нейтропенія, анемія
II ступеня важкості.
Протипокази до медикаментозного лікування:важкий загальний
стан хворого.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
(неускладнений пухлинний процес*):
Злоякісна тімома (код за МКХ-10: C37)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
----------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої |
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+----------------|
|Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+------------------+-----------------+----------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |дослідження крові|дослідження |
| | |(загальний, |та сечі - за |крові та сечі |
| | |біохімічний |показаннями |(контроль) |
| | |аналізи, |3. Рентгено- |3. Інвазійні |
| | |коагулограма, RW, |логічне |методи |
| | |ВІЛ) та сечі |дообстеження |обстеження: |
| | |3. Обстеження в |органів грудної |трансторакальна |
| | |обсязі щорічного |порожнини |біопсія тощо |
| | |онкопрофогляду |4. КТ - |4. Хірургічні |
| | |4. Рентгенографія |за показаннями |методи |
| | |органів грудної |5. Фібробро- |діагностики - |
| | |порожнини в 2-х |нхоскопія |ексцизійна |
| | |проекціях, |6. ЕКГ, ФЗД, |біопсія |
| | |томографія |реовазографія |периферичних |
| | |5. УЗД органів |7. УЗД органів |лімфатичних |
| | |черевної |черевної |вузлів, |
| | |порожнини, малого |порожнини, малого|торакоскопія, |
| | |тазу та |тазу та |парастернальна |
| | |заочеревинного |заочеревинного |медіастінотомія,|
| | |простору |простору - за |діагностична |
| | |6. КТ органів |показаннями |торакотомія - за|
| | |грудної та |8. Цитологічне |показаннями |
| | |черевної порожнини|та |5. Контрольні |
| | |7. ФЕГДС |бактеріологічне |дослідження та |
| | | |обстеження |повторні |
| | | |мокроти |консультації |
| | | |9. Консультації |фахівців - за |
| | | |хірурга-онколога,|показаннями |
| | | |терапевта, |6. Стандартне |
| | | |хіміотерапевта, |обстеження |
| | | |радіолога, |хворих при |
| | | |анестезіолога |неможливості |
| | | |10. Радіоізотопні|амбулаторного |
| | | |дослідження - за |дообстеження |
| | | |показаннями | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+----------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
|хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+----------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при |
| | |дослідження крові |уточнення даних, |необхідності |
| | |(загальний, |отриманих на |уточнення даних,|
| | |біохімічний |попередньому |отриманих на |
| | |аналізи) та сечі |етапі. |попередніх |
| | |3. Обстеження в | |етапах. |
| | |обсязі щорічного | | |
| | |онкопрофогляду | | |
| | |4. УЗД органів | | |
| | |черевної порожнини| | |
| | |малого тазу та | | |
| | |заочеревинного | | |
| | |простору | | |
| | |5. КТ - | | |
| | |за показаннями | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих
--------------------------------------------------------------------------------
| СТАДІЯ | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
| ЗАХВОРЮВАННЯ | лікування | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|---------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія I |1. Хірургічне | до 7 | до 21 | до 5 | до 1 |
|(інкапсульована|лікування | | | | |
|пухлина) | | | | | |
|---------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія II |1. Комплексне | | | | |
|(інвазивна |лікування: | | | | |
|пухлина з |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|ураженням |a) неоад'ювантна | до 4 | до 14 - | до 5 | до 1 |
|клітковини |внутрішньоартеріальна| | 1 курс | | |
|міжстіння, |(системна) | | | | |
| |хіміотерапія - | | | | |
|медіастінальної|2 курси | | | | |
|плеври) |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |b) хірургічне | до 7 | до 21 | до 5 | до 3 |
| |лікування | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комплексне | | | | |
| |лікування: | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |a) передопераційна | до 4 | до 20 | до 5 | до 3 |
| |променева терапія | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |b) хірургічне | до 7 | до 21 | до 10 | до 5 |
| |лікування | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Хіміопроменева | | | | |
| |терапія (у хворих з | | | | |
| |протипоказаннями до | | | | |
| |операції): | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |a) внутрішньо- | до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 |
| |артеріальна | | 1 курс | | |
| |або системна ХТ | | | | |
| |(4 курси) | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |b) променева терапія | до 3 | до 28 | до 8 | до 3 |
|---------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія III |1. Комплексне | | | | |
|(інвазивна |лікування: | | | | |
|пухлина з |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|ураженням |a) неоад'ювантна | до 4 | до 14 - | до 5 | до 1 |
|легень, |внутрішньоартеріальна| | 1 курс | | |
|перикарда, |(системна) | | | | |
|крупних судин) |хіміотерапія - | | | | |
| |2 курси | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |b) хірургічне | до 7 | до 24 | до 10 | до 5 |
| |лікування | | | | |
| |(комбіновані | | | | |
| |операції) | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |c) променева терапія | до 4 | до 28 | до 5 | до 1 |
| |(при сумнівній | | | | |
| |радикальності | | | | |
| |оперативного | | | | |
| |втручання) | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Комплексне | | | | |
| |лікування: | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |a) передопераційна | до 4 | до 20 | до 5 | до 3 |
| |променева терапія | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |b) хірургічне | до 7 | до 24 | до 10 | до 5 |
| |лікування | | | | |
| |(комбіновані | | | | |
| |операції) | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |c) ХТ (4-6 курсів) | до 4 | до 14 - | до 5 | до 1 |
| | | | 1 курс | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Хіміопроменева | | | | |
| |терапія (у хворих з | | | | |
| |протипоказаннями до | | | | |
| |операції): | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |a) внутрішньо- | до 3 | до 14 - | до 5 | до 1 |
| |артеріальна | | 1 курс | | |
| |або системна ХТ | | | | |
| |(4 курси) | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |b) променева терапія | до 3 | до 28 | до 8 | до 3 |
|---------------+---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія IV |1. Комплексне | | | | |
|(наявність |лікування (лише при | | | | |
|віддалених |солітарних | | | | |
|метастазів, |резектабельних | | | | |
|включаючи |метастазах в плевру | | | | |
|імплантати в |та легені): | | | | |
|плевру та |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|перикард, |a) системна ХТ - | до 4 | до 14 - | до 8 | до 3 |
|надключичні |2 курси | | 1 курс | | |
|лімфатичні |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
|вузли) |b) хірургічне | до 7 | до 24 | до 10 | до 5 |
| |лікування | | | | |
| |(комбіновані | | | | |
| |операції) | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |c) променева терапія | до 4 | до 28 | до 8 | до 3 |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хіміопроменева | | | | |
| |терапія: | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |a) внутрішньо- | до 3 | до 14 - | до 8 | до 3 |
| |артеріальна | | 1 курс | | |
| |або системна ХТ | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |---------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |b) променева терапія | до 3 | до 28 | до 10 | до 5 |
--------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|----------------------------------+-------------+---------------|
|Основний |Видалення | I стадія |Можливе |
|перелік |вилочкової залози | |виконання |
|оперативних |з пухлиною | |оперативного |
|втручань |(тімомтімектомія).| |втручання через|
| | | |передній |
| | | |торакотомний |
| | | |доступ. |
| |------------------+-------------+---------------|
| |Комбіноване | I-IV стадії |Серед доступів |
| |видалення | |перевага |
| |вилочкової залози | |надається |
| |з пухлиною | |поздовжній |
| |(тімомтімектомія) | |серединній |
| |з резекцією | |стернотомія. |
| |суміжних | | |
| |ушкоджених | | |
| |органів. | | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: наявність супутньої
патології в стадії суб- та декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості |
| | та зони опромінення |використання|
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Доопераційна |РВД - 3-4 Гр, СВД - 20-25 Гр | |
|променева терапія |(середостіння) | |
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Післяопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 40-45 Гр | |
|променева терапія |(середостіння) | |
|після радикальних | | |
|операцій | | |
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Післяопераційна |РВД - 2 Гр, СВД - 60-65 Гр | |
|променева терапія |(середостіння) | |
|після паліативних | | |
|операціях | | |
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Самостійна променева |1. Радикальна променева | |
|терапія |терапія: | |
| |I етап РВД - 2 Гр, | |
| |СВД - 44 Гр, | |
| |II етап РВД - 2 Гр, | |
| |СВД - до 70 Гр за два етапи; | |
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Променева терапія в |1. РВД - 2 Гр, | |
|схемах |СВД - 40-45 Гр, або | |
|хіміопроменевого |2. РВД - 3 Гр, СВД - 30 Гр | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: відсутність
морфологічного підтвердження діагнозу та загальні протипоказання
до променевої терапії.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|----------------------------------------------+-----------------|
|Основний перелік схем |Доксорубіцин |Курс лікування |
|медикаментозного |(40 мг/кв.м - 1 день), |проводиться 1 раз|
|лікування |Цисплатин (50 мг/кв.м -|на 3 тижні |
| |1 день), | |
| |Вінкристин | |
| |(0,6 мг/кв.м - 3 день),| |
| |Циклофосфамід | |
| |(700 мг/кв.м - 4 день) | |
| |-----------------------+-----------------|
| |Цисплатин (60 мг/кв.м -|Курс лікування |
| |1 день), |проводиться 1 раз|
| |Етопозид (125 мг/кв.м -|на 3 тижні |
| |2-4 дні) | |
| |-----------------------+-----------------|
| |Цисплатин (20 мг/кв.м -|Курс лікування |
| |1-5 дні), |проводиться 1 раз|
| |Етопозид (100 мг/кв.м -|на 3 тижні |
| |1-5 дні), | |
| |Блеоміцин (30 мг - 1, | |
| |8, 15 дні) | |
| |-----------------------+-----------------|
| |Доксорубіцин |Курс лікування |
| |(25 мг/кв.м - |проводиться 1 раз|
| |1, 15 дні), |на 3 тижні |
| |Блеоміцин (10 мг/кв.м -| |
| |1, 15 дні), | |
| |Вінбластин (6 мг/кв.м -| |
| |1, 15 дні), | |
| |Дакарбазин | |
| |(375 мг/кв.м - | |
| |1, 15 дні) | |
|----------------------+-----------------------+-----------------|
|Додатковий перелік |Гемцитабін |Курс лікування |
|схем (можуть |(1250 мг/кв.м - |проводиться 1 раз|
|використовуватись при |1, 8 дні), |на 3 тижні |
|достатньому |Цисплатин (80 мг/кв.м -| |
|матеріально-технічному|1 день) | |
|забезпеченні) | | |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: лейкопенія, нейтропенія, анемія
II ступеня важкості.
Протипокази до медикаментозного лікування:загальний важкий
стан хворого.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
( Протокол надання медичної допомоги хворим на рак легенів виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 387 від 04.06.2014 )
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
(неускладнений пухлинний процес*):
Стравохід (код за МКХ-10: C15)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Лабораторне |2. Лабораторне |2. Лабораторне |
| | |дослідження крові |дослідження крові|дослідження |
| | |(загальний, |та сечі - за |крові та сечі |
| | |біохімічний |показаннями |3. Контрольні |
| | |аналізи, |3. Рентгено- |дослідження та |
| | |коагулограма, RW, |логічне |повторні |
| | |ВІЛ) та сечі |дообстеження |консультації |
| | |3. Рентгенобсте- |органів грудної |фахівців - за |
| | |ження стравоходу |порожнини, |показаннями |
| | |та шлунку |стравоходу та |4. Стандартне |
| | |4. ФЕГДС |шлунку |обстеження |
| | |з біопсією |4. КТ - за |хворих при |
| | |5. УЗД органів |показаннями |неможливості |
| | |черевної порожнини|5. ФЕГДС |амбулаторного |
| | |та заочеревинного |з біопсією |дообстеження |
| | |простору |6. ЕКГ, ФЗД | |
| | | |7. УЗД органів | |
| | | |черевної | |
| | | |порожнини та | |
| | | |заочеревинного | |
| | | |простору - за | |
| | | |показаннями | |
| | | |8. Фібробронхо- | |
| | | |скопія - | |
| | | |за показаннями | |
| | | |9. Консультації | |
| | | |хірурга-онколога,| |
| | | |терапевта, | |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
|хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в послідуючому |в послідуючому |в послідуючому |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. Лабораторне |необхідності |проводиться при|
| | |дослідження крові |уточнення даних, |необхідності |
| | |та сечі |отриманих на |уточнення даних|
| | |3. Рентгенологічне|попередньому |отриманих на |
| | |дообстеження |етапі. |попередніх |
| | |органів грудної | |етапах. |
| | |порожнини, | | |
| | |стравоходу та | | |
| | |шлунку | | |
| | |4. ФЕГДС | | |
| | |5. УЗД органів | | |
| | |черевної порожнини| | |
| | |та заочеревинного | | |
| | |простору | | |
|--------------------------+----------------------------------------------------|
|Можливі додаткові |УЗД стравоходу з використанням |
|обстеження (проводяться |внутрішньостравохідного УЗ-датчика |
|при достатньому | |
|матеріально-технічному | |
|забезпеченні закладу) | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2а. Схеми стандартного лікування хворих на рак
стравоходу (шийний та верхньогрудний відділи)
--------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання | стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія I-III |а) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%|
|(T1-4N0-1M0),|терапія | | | | |
|немає |(2 курси | | | | |
|дисфагії |з інтервалом | | | | |
|IV ступеня |2 тижні) | | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 1% |
| |(3-6 курсів | | | | |
| |з інтервалами | | | | |
| |2-4 тижні) | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія III |а) Симптоматична | до 4 | до 14 |до 1% |до 0,5%|
|(T3-4N0-1M0),|операція | | | | |
|є дисфагія |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|IV ступеня |б) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%|
| |терапія | | | | |
| |(2 курси | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |2 тижні) | | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 1% |
| |(3-6 курсів | | | | |
| |з інтервалами | | | | |
| |2-4 тижні) | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія IV |а) Хіміопроменева| до 4 | до 35 |до 40% |до 10% |
|(T1-4N0-1M1),|терапія | | | | |
|немає |(2 курси | | | | |
|дисфагії |з інтервалом | | | | |
|IV ступеня |1 місяць) | | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% |до 2% |
| |(3-6 курсів | | | | |
| |з інтервалами | | | | |
| |2-4 тижні) | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія IV |а) Симптоматична | до 4 | до 14 |до 20% |до 10% |
|(3-4N0-1M1), |операція | | | | |
|є дисфагія |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|IV ступеня |б) Хіміопроменева| до 4 | до 35 |до 40% |до 10% |
| |терапія | | | | |
| |(2 курси | | | | |
| |з інтервалом | | | | |
| |1 місяць) | | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 2% |
| |(3-6 курсів | | | | |
| |з інтервалами | | | | |
| |2-4 тижні) | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія III-IV|Симптоматична | до 4 | до 21 |до 30% |до 10% |
|(T4N0-1M0-1),|операція | | | | |
|є стравохідна| | | | | |
|нориця) | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2б. Схеми стандартного лікування хворих на рак
стравоходу (середньо-, нижньогрудний та абдомінальний відділи)
--------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання | стандартного | тривалість | термін | нення,| ність,|
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія I-III |а) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%|
|(T1-3N0-1M0) |терапія | | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) Оперативне | до 7 | до 28 |до 16% | до 6% |
| |лікування | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія III |а) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%|
|(T4N0-1M0), |терапія | | | | |
|резекція |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|пухлини |б) Оперативне | до 7 | до 28 |до 16% | до 6% |
|можлива |лікування | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія III |а) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%|
|(T4N0-1M0), |терапія | | | | |
|резекція |(2 курси з | | | | |
|пухлини |інтервалом | | | | |
|неможлива, |2 тижні) | | | | |
|немає |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|дисфагії IV |б) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 1% |
|та |(3-6 курсів | | | | |
|стравохідної |з інтервалами | | | | |
|нориці |2-4 тижні) | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія III |а) Симптоматична | до 4 | до 14 | до 1% |до 0,5%|
|(T3-4N0-1M0),|або паліативна | | | | |
|резекція |операція | | | | |
|пухлини |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|неможлива, є |б) Променева | до 4 | до 21 |до 10% |до 0,5%|
|дисфагія |терапія | | | | |
|IV ступеня |(2 курси з | | | | |
| |інтервалом | | | | |
| |2 тижні) | | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 1% |
| |(3-6 курсів | | | | |
| |з інтервалами | | | | |
| |2-4 тижні) | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія IV |а) Хіміопроменева| до 4 | до 35 |до 40% |до 10% |
|(T1-4N0-1M1),|терапія | | | | |
|немає |(2 курси | | | | |
|дисфагії |з інтервалом | | | | |
|IV та |1 місяць) | | | | |
|стравохідної |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|нориці |б) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 2% |
| |(3-6 курсів | | | | |
| |з інтервалами | | | | |
| |2-4 тижні) | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія IV |а) Симптоматична | до 4 | до 14 |до 20% |до 10% |
|(3-4N0-1M1), |або паліативна | | | | |
|є дисфагія |операція | | | | |
|IV ступеня |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |б) Хіміопроменева| до 4 | до 35 |до 40% |до 10% |
| |терапія | | | | |
| |(2 курси з | | | | |
| |інтервалом | | | | |
| |1 місяць) | | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) Хіміотерапія | до 4 | до 10 |до 20% | до 2% |
| |(3-6 курсів | | | | |
| |з інтервалами | | | | |
| |2-4 тижні) | | | | |
|-------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія III-IV|Симптоматична | до 4 | до 21 |до 30% |до 10% |
|(T4N0-1M0-1),|операція | | | | |
|є стравохідна| | | | | |
|нориця) | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3а. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
шийного та верхньогрудного відділів стравоходу
------------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|------------------------------------+---------------+-----------------|
|Основний |Гастростомія, |Стадії III-IV |При наявності |
|перелік |ентеростомія |(T3-4N0-1M0-1),|стравохідно- |
|оперативних | |є дисфагія IV |респіраторних |
|втручаннь | |ступеня; |нориць - операція|
| | |Стадії III-IV |виконується |
| | |(T4N0-1M0-1), є|під місцевою |
| | |стравохідна |анестезією |
| | |нориця) | |
|-----------------+------------------+---------------+-----------------|
|Додатковий |Відео-ендоскопічна|Стадії III-IV | |
|перелік втручань,|гастростомія |(T3-4N0-1M0-1),| |
|які можуть | |є дисфагія IV | |
|використовуватись| |ступеня; | |
|при достатньому | |Стадії III-IV | |
|матеріально- | |(T4N0-1M0-1), є| |
|технічному | |стравохідна | |
|забезпеченні | |нориця) | |
| |------------------+---------------+-----------------|
| |Встановлення |Стадії III-IV | |
| |внутрішньо- |(T3-4N0-1M0-1),| |
| |стравохідного |є дисфагія IV | |
| |стенту, що |ступеня; | |
| |саморозширюється |Стадії III-IV | |
| | |(T4N0-1M0-1), є| |
| | |стравохідна | |
| | |нориця) | |
------------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан
хворого
Таблиця N 3б. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
середньо-, нижньогрудного та абдомінального відділів стравоходу
-----------------------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії |Особливості використання |
|-----------------------------------------+-------------+-------------------------|
|Основний |Резекція стравоходу за |Стадія I-III |Виконується при раку |
|перелік |Гарлоком |(T1-3N0-1M0);|нижньогрудного та |
|оперативних | |Стадія III |абдомінального відділів |
|втручаннь | |(T4N0-1M0), |стравоходу |
| | |резекція | |
| | |пухлини | |
| | |можлива | |
| |-----------------------+-------------+-------------------------|
| |Резекція стравоходу за |Стадія I-III |Виконується при раку |
| |Льюісом |(T1-3N0-1M0);|верхньо-, середньо- та |
| | |Стадія III |нижньогрудного відділів |
| | |(T4N0-1M0), |стравоходу |
| | |резекція | |
| | |пухлини | |
| | |можлива | |
| |-----------------------+-------------+-------------------------|
| |Субтотальна |Стадія I-III |Виконується при раку |
| |езофагектомія із |(T1-3N0-1M0);|середньо-, нижньогрудного|
| |одномоментною пластикою|Стадія III |та абдомінального |
| |стравоходу (три |(T4N0-1M0), |відділів стравоходу у |
| |доступи - торакотомія, |резекція |клініках, які віддають |
| |лапаротомія та |пухлини |перевагу даному виду |
| |цервікотомія) |можлива |оперативного втручання |
| |-----------------------+-------------+-------------------------|
| |Субтотальна |Стадія I-III |Виконується при раку |
| |езофагектомія за |(T1-3N0-1M0);|середньо-, нижньогрудного|
| |Тореком |Стадія III |та абдомінального |
| | |(T4N0-1M0), |відділів стравоходу лише |
| | |резекція |у випадках, коли |
| | |пухлини |одномоментна пластика |
| | |можлива |стравоходу неможлива |
| |-----------------------+-------------+-------------------------|
| |Резекція стравоходу за |Стадія III |Виконується, якщо |
| |Гарлоком паліативна |(T3-4N0-1M0),|загальний стан хворого |
| | |резекція |задовільний |
| | |пухлини | |
| | |неможлива, є | |
| | |дисфагія | |
| | |IV ступеня; | |
| | |Стадія IV | |
| | |(3-4N0-1M1), | |
| | |є дисфагія | |
| | |IV ступеня | |
| |-----------------------+-------------+-------------------------|
| |Резекція стравоходу за |Стадія III |Виконується, якщо |
| |Льюісом паліативна |(T3-4N0-1M0),|загальний стан хворого |
| | |резекція |задовільний |
| | |пухлини | |
| | |неможлива, є | |
| | |дисфагія | |
| | |IV ступеня; | |
| | |Стадія IV | |
| | |(3-4N0-1M1), | |
| | |є дисфагія | |
| | |IV ступеня | |
| |-----------------------+-------------+-------------------------|
| |Формування обхідного |Стадія III |Виконується, якщо |
| |стравохідно-кишкового |(T3-4N0-1M0),|загальний стан хворого |
| |анастомозу |резекція |задовільний |
| | |пухлини | |
| | |неможлива, є | |
| | |дисфагія | |
| | |IV ступеня; | |
| | |Стадія IV | |
| | |(3-4N0-1M1), | |
| | |є дисфагія | |
| | |IV ступеня | |
| |-----------------------+-------------+-------------------------|
| |Гастростомія, |Стадія III |При наявності |
| |ентеростомія |(T3-4N0-1M0),|стравохідно-респіраторних|
| | |резекція |нориць - операція |
| | |пухлини |виконується під місцевою |
| | |неможлива, є |анестезією |
| | |дисфагія | |
| | |IV ступеня; | |
| | |Стадія IV | |
| | |(3-4N0-1M1), | |
| | |є дисфагія | |
| | |IV ступеня; | |
| | |Стадія III-IV| |
| | |(T4N0-1M0-1),| |
| | |є стравохідна| |
| | |нориця) | |
|-----------------+-----------------------+-------------+-------------------------|
|Додатковий |Відео-ендоскопічна |Стадія III | |
|перелік втручань,|гастростомія |(T3-4N0-1M0),| |
|які можуть | |резекція | |
|використовуватись| |пухлини | |
|при достатньому | |неможлива, є | |
|матеріально- | |дисфагія | |
|технічному | |IV ступеня; | |
|забезпеченні | |Стадія IV | |
| | |(3-4N0-1M1), | |
| | |є дисфагія | |
| | |IV ступеня; | |
| | |Стадія III-IV| |
| | |(T4N0-1M0-1),| |
| | |є стравохідна| |
| | |нориця) | |
| |-----------------------+-------------+-------------------------|
| |Встановлення |Стадія III | |
| |внутрішньостравохідного|(T3-4N0-1M0),| |
| |стенту, що |резекція | |
| |саморозширюється |пухлини | |
| | |неможлива, є | |
| | |дисфагія | |
| | |IV ступеня; | |
| | |Стадія IV | |
| | |(3-4N0-1M1), | |
| | |є дисфагія | |
| | |IV ступеня; | |
| | |Стадія III-IV| |
| | |(T4N0-1M0-1),| |
| | |є стравохідна| |
| | |нориця) | |
-----------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна |СВД 30 Гр середніми | |
|променева терапія |фракціями | |
| |(РВД 2-2,5 Гр) | |
| |на весь стравохід, | |
| |середостіння та зону | |
| |черевного стовбуру | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |СВД 30 Гр середніми | |
|променева терапія |фракціями | |
|після радикальних |(РВД 2-2,5 Гр) | |
|операцій |на весь стравохід, | |
| |середостіння та зону | |
| |черевного стовбуру | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна променева |СВД 60 Гр (за 2 етапи| |
|терапія |з інтервалом 2 тижні)| |
| |середніми фракціями | |
| |(РВД 2-2,5 Гр) на | |
| |весь стравохід, | |
| |середостіння та зону | |
| |черевного стовбуру | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в |СВД 60 Гр (за 2 етапи| |
|схемах |з інтервалом | |
|хіміопроменевого |1 місяць) середніми | |
|лікування |фракціями | |
| |(РВД 2-2,5 Гр) | |
| |на весь стравохід, | |
| |середостіння та зону | |
| |черевного стовбуру | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування: Розпад пухлини з
формуванням стравохідних нориць, кровотеча з пухлини, важка
супутня патологія у фазі декомпенсації, активний туберкульоз,
незадовільні гематологічні показники.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості |
| препаратів |використання|
|---------------------------------------------------+------------|
|Основний перелік схем |Флуороурацил 1000 мг/кв.м | |
|медикаментозного |внутрішньовенно дні 1-4. | |
|лікування |Цисплатин 100 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно у 4-й день. | |
| |----------------------------+------------|
| |Флуороурацил 600 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно у 1 і | |
| |8-й день. | |
| |Доксорубіцин 30 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно у 1-й день. | |
| |Цисплатин 75 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно у 1-й день. | |
| |----------------------------+------------|
| |Цисплатин 100 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно у 1 і | |
| |6-й день. | |
| |Блеоміцин 10 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно дні 2-5. | |
| |----------------------------+------------|
| |Блеоміцин 30 мг | |
| |внутрішньовенно у 1-й день. | |
| |Етопозид 100 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно дні 1-5. | |
| |Цисплатин 20 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно дні 1-5. | |
|----------------------+----------------------------+------------|
|Додатковий перелік |Цисплатин 100 мг/кв.м | |
|схем (можуть |внутрішньовенно у 1-й день. | |
|використовуватись при |Доцетакс 100 мг/кв.м у 1-й | |
|достатньому |та 8-й дні. | |
|матеріально-технічному| | |
|забезпеченні закладу) | | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування: Розпад пухлини з
формуванням стравохідних нориць, кровотеча з пухлини, важка
супутня патологія у фазі декомпенсації, активний туберкульоз,
незадовільні гематологічні показники.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
( Протокол надання медичної допомоги хворим на агресивні неходжкінські лімфоми виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
( Протокол надання медичної допомоги хворим на хворобу Ходжкіна виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
( Протокол надання медичної допомоги хворим на високоагресивні неходжкінські лімфоми виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
( Протокол надання медичної допомоги хворим на індолентні неходжкінські лімфоми виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
( Протокол надання медичної допомоги хворим на Т-клітинну лімфому шкіри виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 866 від 08.10.2013 )
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Вульва (код за МКХ-10: C51)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
-----------------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої установи| установи |
|--------------------------+-------------------+------------------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |3-10 днів |До 8 днів |3 дні |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+-------------------+------------------------+---------------|
| |Обсяг |1. фізикальне |1. фізикальне обстеження|1. фізикальне |
| |обстежень |обстеження |2. гінекологічне |обстеження |
| | |2. гінекологічне |ректо-вагінальне |2. контрольні |
| | |ректо-вагінальне |дослідження |дослідження та |
| | |дослідження |3. вульвоскопія |повторні |
| | |3. загальний та |4. консультація |консультації |
| | |біохімічний аналіз |морфологічних препаратів|фахівців - за |
| | |крові, аналіз сечі |з ЛПЗ |показаннями |
| | |4. кольпоскопія, |5. біопсія новоутворення|3. стандартне |
| | |вульвоскопія |з морфологічним |обстеження |
| | |5. цитологічне |дослідженням (при |хворих при |
| | |дослідження |відсутності |неможливості |
| | |6. біопсія |морфологічного |амбулаторного |
| | |7. ультразвукове |підтвердження пухлини) |дообстеження |
| | |дослідження |6. УЗД | |
| | |8. обстеження |7. ректороманоскопія | |
| | |на ВІЛ, сифіліс, |8. при необхідності | |
| | |вірусний гепатит |фіброгастродуоденоскопія| |
| | |9. електро- |9. комп'ютерна | |
| | |кардіографія |томографія | |
| | |10. рентгенографія |10. за показами | |
| | |органів грудної |сцинтіграфія | |
| | |клітки |11. консультація | |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога | |
| | | |12. консультації інших | |
| | | |фахівців - за | |
| | | |показаннями | |
|---------------+----------+------------------------------------------------------------|
|Обстеження при |Кратність |Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року, |
|диспансеризації|обстеження|наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням |
|хворих | |спеціальних обстежень |
| |----------+------------------------------------------------------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне і |Обстеження проводиться |Поглиблене |
| |обстежень |гінекологічне |при необхідності |обстеження |
| | |обстеження |уточнення даних, |проводиться при|
| | |2. цитологічне |отриманих на |необхідності |
| | |дослідження |попередньому етапі |уточнення даних|
| | |3. ультразвукове | |отриманих на |
| | |дослідження органів| |попередніх |
| | |черевної порожнини,| |етапах |
| | |заочеревини, | | |
| | |малого тазу та | | |
| | |регіонарних | | |
| | |лімфатичних вузлів | | |
|--------------------------+------------------------------------------------------------|
| Можливі додаткові |Обстеження на наявність ВПЛ та інших |
| обстеження (проводяться | |
| при достатньому | |
| матеріально-технічному | |
| забезпеченні закладу) | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
вульви
-----------------------------------------------------------------------------
| Стадії |Обсяг стандартного| Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
| захворювання | лікування | тривалість | термін |нення, |ність, |
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |1. Хірургічне | до 1 | до 10 | до % | до % |
|0-1ATis-1a-NOMO|лікування - | | до 14 |до 10% |до 0,5%|
| |кріодеструкція, | | | | |
|Стадія |висічення пухлини | | | | |
|0-1ATis-1a NOMО|<= 2 см, або | | | | |
|(клітор) |радикальна | | | | |
| |вульвектомія | | | | |
|Стадия II - |(мультицентричне | | | | |
|T2N0M0, |ураження). | | | | |
|при T2 < 4 см | | | | | |
|або/та |радикальна | | | | |
|T1 при ураженні|вульвектомія | | | | |
|клітора | | | | | |
| |Хірургічне | | | | |
| |лікування - | | | | |
| |розширена | | | | |
| |вульвектомія | | | | |
| |(радикальна | | | | |
| |вульвектомія | | | | |
| |доповнена | | | | |
| |пахвинно-стегновою| | | | |
| |лімфаденектомією).| | | | |
|---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадия II - |Комбіноване або | | | | |
|T2N0M0 |комплексне | | | | |
|при T2 > 4 см |лікування: | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |1. Неоад'ювантна | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
| |хіміотерапія: | | | | |
| |системна | | | | |
| |хіміотерапія з | | | | |
| |використанням | | | | |
| |цисплатину, | | | | |
| |блеоміцину, | | | | |
| |флуороурацилу, | | | | |
| |або | | | | |
| |передопераційна | | | | |
| |променева терапія | | | | |
| |в дозі 30 Гр на | | | | |
| |зону первинного | | | | |
| |вогнища з | | | | |
| |наступним | | | | |
| |хірургічним | | | | |
| |втручанням після | | | | |
| |ліквідації | | | | |
| |променевих реакцій| | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хірургічне | | до 21 |до 10% | до 1% |
| |лікування - | | | | |
| |розширена | | | | |
| |вульвектомія | | | | |
| |(радикальна | | | | |
| |вульвектомія | | | | |
| |доповнена | | | | |
| |пахвинно-стегновою| | | | |
| |лімфаденектомією).| | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Ад'ювантна | |до 14 до 35|до 20% | до 1% |
| |променева | | |до 10% | до 1% |
| |терапія - на зону | | | | |
| |первинного вогнища| | | | |
| |РОД 2,0 Гр до СОД | | | | |
| |40 Гр. | | | | |
|---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія III - |Комбіноване або | | | | |
|T3NOMО (перехід|комплексне | | | | |
|на центрально |лікування: | | | | |
|розташовані |------------------+------------+-----------+-------+-------|
|структури |1. Неоад'ювантна | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|вульви) |хіміотерапія | | | | |
| |системна або | | | | |
| |регіональна | | | | |
| |хіміотерапія, при | | | | |
| |хіміорезистентних | | | | |
| |пухлинах - | | | | |
| |передопераційна | | | | |
| |променева терапія | | | | |
| |в дозі 30 Гр на | | | | |
| |зону первинного | | | | |
| |вогнища. | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хірургічне | | до 21 |до 10% | до 1% |
| |лікування - | | | | |
| |розширена | | | | |
| |комбінована (з | | | | |
| |резекцією суміжних| | | | |
| |органів - уретри, | | | | |
| |анального | | | | |
| |сфінктера, частини| | | | |
| |піхви) | | | | |
| |вульвектомія. | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Ад'ювантна | | до 35 |до 30% | до 2% |
| |променева | | | | |
| |терапія - | | | | |
| |опромінення зони | | | | |
| |первинного вогнища| | | | |
| |РОД 2,0 Гр до СОД | | | | |
| |40 Гр. | | | | |
|---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване або | | | | |
|III-IVА - |комплексне | | | | |
|T2-3N1MО-1 |лікування: | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |1. Неоад'ювантна | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
| |хіміотерапія | | | | |
| |системна або | | | | |
| |регіональна | | | | |
| |хіміотерапія або | | | | |
| |передопераційна | | | | |
| |променева терапія | | | | |
| |в дозі 30 Гр на | | | | |
| |зону первинного | | | | |
| |вогнища з | | | | |
| |наступним | | | | |
| |хірургічним | | | | |
| |втручанням після | | | | |
| |ліквідації | | | | |
| |променевих реакцій| | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хірургічне | | до 21 |до 10% | до 1% |
| |лікування - | | | | |
| |розширена або, при| | | | |
| |наявності показань| | | | |
| |комбінована (з | | | | |
| |резекцією суміжних| | | | |
| |органів - уретри, | | | | |
| |анального | | | | |
| |сфінктера, частини| | | | |
| |піхви) | | | | |
| |вульвектомія, | | | | |
| |доповнена | | | | |
| |здухвинною | | | | |
| |лімфаденектомією. | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Післяопераційна| | до 35 |до 30% | до 2% |
| |променева | | | | |
| |терапія - | | | | |
| |опромінення зони | | | | |
| |первинного вогнища| | | | |
| |та шляхів | | | | |
| |метастазування | | | | |
| |(при розмірах | | | | |
| |пухлини > 4 см та | | | | |
| |при гістологічно | | | | |
| |підтвердженому | | | | |
| |ураженні | | | | |
| |регіонарних | | | | |
| |лімфатичних | | | | |
| |вузлів) РОД 2,0 Гр| | | | |
| |до СОД 40 Гр. | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |4. Ад'ювантна | | до 60 |до 60% | 0 |
| |хіміотерапія | | | | |
| |(системна) - з | | | | |
| |використанням | | | | |
| |цисплатину, | | | | |
| |флуорурацилу, | | | | |
| |блеоміцину | | | | |
| |(2-3 курси) | | | | |
| |У випадках | | | | |
| |загальних | | | | |
| |протипоказань до | | | | |
| |хірургічного | | | | |
| |лікування - | | | | |
| |променева та | | | | |
| |хіміотерапія | | | | |
| |(з використанням | | | | |
| |цисплатину, | | | | |
| |5-флуороурацилу | | | | |
| |та блеоміцину). | | | | |
|---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія IVБ |1. Променева | до 3 | до 50 |до 10% | до 2% |
|(T4N1-2M0) |терапія як | | | | |
| |самостійний курс -| | | | |
| |РОД 2 Гр | | | | |
| |до СОД 60-65 Гр | | | | |
| |(за два етапи). | | | | |
| |2. Паліативна | | | | |
| |хіміопроменева | | | | |
| |терапія за | | | | |
| |вищевикладеними | | | | |
| |схемами з | | | | |
| |використанням | | | | |
| |цисплатину, | | | | |
| |флуороурацилу, | | | | |
| |блеоміцину | | | | |
| |Терапія супроводу:| | | | |
| |специфічні | | | | |
| |антидоти (кальцію | | | | |
| |фолінат), | | | | |
| |протиблювотні, | | | | |
| |радіопротектори, | | | | |
| |колонієстимулюючі | | | | |
| |за показаннями, | | | | |
| |знеболюючі | | | | |
| |(ненаркотичні, | | | | |
| |наркотичні), | | | | |
| |антибактеріальні | | | | |
| |засоби (за | | | | |
| |показаннями). | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
вульви
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії |Особливості |
| | |використання|
|-----------------------------------+---------------+------------|
|Основний |кріодеструкція, |Стадія 0-I - | |
|перелік |висічення |T0-1NОMО | |
|оперативних |пухлини <= 2 см |(крім клітора) | |
|втручань |-----------------+---------------+------------|
| |радикальна |Стадія 0-I - | |
| |вульвектомія |T0-1NОMО | |
| |(мультицентричне |(крім клітора) | |
| |ураження) | | |
| |-----------------+---------------+------------|
| |розширена |Стадия II - | |
| |вульвектомія |T1 (клітор) | |
| |(радикальна |та T2N0M0, | |
| |вульвектомія |при T2 < 4 см | |
| |доповнена |Стадія II - | |
| |пахвинною |T2N0M0 | |
| |лімфаденектомією)|при T2 > 4 см | |
| |-----------------+---------------+------------|
| |розширена |Стадія III - | |
| |комбінована (з |T3NОMО | |
| |резекцією |Стадія III - | |
| |суміжних |IVА - | |
| |органів - уретри,|T3N1MО-1 | |
| |анального | | |
| |сфінктера, | | |
| |частини піхви) | | |
| |вульвектомія | | |
|-----------------+-----------------+---------------+------------|
|Додатковий |розширена | | |
|перелік втручань,|комбінована (з | | |
|які можуть |резекцією | | |
|використовуватись|суміжних | | |
|при достатньому |органів - уретри,| | |
|матеріально- |анального | | |
|технічному |сфінктера, | | |
|забезпеченні |частини піхви) | | |
| |вульвектомія, | | |
| |розширена | | |
| |вульвектомія | | |
| |доповнена | | |
| |здухвинною | | |
| |дімфаденектомією;| | |
| |передня або задня| | |
| |екзентерація | | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан
хворої.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна |РОД 2 Гр до СОД 30 Гр| |
|променева терапія |на зону первинного | |
| |вогнища з наступним | |
| |хірургічним | |
| |втручанням після | |
| |ліквідації променевих| |
| |реакцій | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |Стадія II-III - | |
|променева терапія |T2-3NОMО | |
|після радикальних |(при T > 4 см) | |
|операцій |на зону | |
| |первинного вогнища, | |
| |РОД 2,0 Гр СОД 40 Гр | |
| |Стадія III-IVA - | |
| |T2-3N1MО-1 | |
| |опромінення зони | |
| |первинного вогнища | |
| |(при розмірах | |
| |пухлини > 4) см | |
| |та шляхів | |
| |метастазування (при | |
| |гістологічно | |
| |підтвердженому | |
| |ураженні регіонарних | |
| |лімфатичних вузлів) | |
| |РОД 2,0 Гр | |
| |до СОД 40 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна променева |РОД 2 Гр | |
|терапія |до СОД 60-65 Гр | |
| |(за два етапи) | |
------------------------------------------------------------------
У випадках загальних протипоказань до хірургічного
лікування - променева та хіміотерапія (з використанням цисплатину,
5-флуороурацилу та блеоміцину)
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
|Схема медикаментозного лікування та дозування| Особливості |
| препаратів | використання |
|---------------------------------------------+------------------|
|Основний перелік |Системна хіміотерапія | |
|схем |з використанням | |
|медикаментозного |цисплатину, блеоміцину | |
|лікування |флуороурацилу | |
|-----------------+---------------------------+------------------|
|Додатковий |При наявності | |
|перелік схем |матеріально-технічного | |
|(можуть |забезпечення лікування | |
|використовуватись|закладу регіональна | |
|при достатньому |хіміотерапія | |
|матеріально- |(ендолімфатична або | |
|технічному |лімфотропна за схемою): | |
|забезпеченні) |Метотрексат 20 мг/доба | |
| |сумарно 100 мг | |
| |Циклофосфамід 200 мг/доба, | |
| |сумарно 1 г | |
| |Флуороурацил 250 мг/доба, | |
| |сумарно 1,25 г почергово, | |
| |протягом 2-х тижнів | |
| |з наступним оперативним | |
| |втручанням | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан
хворої.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ
Ендометрій (код за МКХ-10: C54)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
-----------------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої установи| установи |
|--------------------------+-------------------+------------------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |3-10 днів |До 8 днів |3 дні |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+-------------------+------------------------+---------------|
| |Обсяг |1. фізикальне |1. фізикальне обстеження|1. фізикальне |
| |обстежень |обстеження |2. гінекологічне |обстеження |
| | |2. гінекологічне |ректовагінальне |2. контрольні |
| | |ректо-вагінальне |дослідження |дослідження та |
| | |дослідження |3. консультація |повторні |
| | |3. загальний та |морфологічних препаратів|консультації |
| | |біохімічний аналіз |з ЛПЗ |фахівців - за |
| | |крові, сечі |4. біопсія новоутворення|показаннями |
| | |4. цитологічне |з морфологічним |3. стандартне |
| | |дослідження |дослідженням (при |обстеження |
| | |5. ультразвукове |відсутності |хворих при |
| | |дослідження |морфологічного |неможливості |
| | |6. роздільне |підтвердження пухлини) |амбулаторного |
| | |діагностичне |5. УЗД органів черевної |до обстеження |
| | |вишкрібання |порожнини |4. консиліум |
| | |порожнини матки та |6. при необхідності | |
| | |цервікального |фіброгастродуоденоскопія| |
| | |каналу |та колоноскопія | |
| | |7. рентгенографія |7. консультація уролога,| |
| | |органів грудної |цистоскопія, за | |
| | |порожнини |показами екскреторна | |
| | |8. обстеження |урографія | |
| | |на ВІЛ, сифіліс, |8. комп'ютерна | |
| | |вірусний гепатит |томографія консультація | |
| | |9. електро- |хіміотерапевта, | |
| | |кардіографія |радіолога, | |
| | |10. обстеження на |анестезіолога та інших | |
| | |вірус |фахівців за показами | |
|---------------+----------+------------------------------------------------------------|
|Обстеження при |Кратність |Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року, |
|диспансеризації|обстеження|наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням |
| хворих | |спеціальних обстежень |
| |----------+------------------------------------------------------------|
| |Обсяг |1. фізикальне і |Обстеження проводиться |Поглиблене |
| |Обстежень |гінекологічне |при необхідності |обстеження |
| | |обстеження |уточнення даних, |проводиться при|
| | |2. ультразвукове |отриманих на |необхідності |
| | |дослідження органів|попередньому етапі |уточнення даних|
| | |черевної порожнини,| |отриманих на |
| | |заочеревини та | |попередніх |
| | |малого тазу та | |етапах |
| | |регіонарних | | |
| | |лімфатичних вузлів | | |
| | |3. цитологічне | | |
| | |дослідження | | |
| | |4. за показами КТ | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
ендометрію
-------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| лікування | тривалість | термін |нення, |ність, |
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |1. Хірургічне | до 3 | до 14 |до 5% |до 0,5%|
|T1аNоMо |лікування - | | | | |
| |пангістеректомія. | | | | |
| |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Внутрішньопорожнинна| до 3 | до 30 |до 10% |до 0,5%|
| |променева терапія | | | | |
| |(метод вибору) - | | | | |
| |50-60 Гр в т.А * та на | | | | |
| |контур матки (MDR). | | | | |
| | | | | | |
| |--------------- | | | | |
| |* т.А - центр перетину | | | | |
| |a. uterinal з сечоводом| | | | |
| | | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |1. Хірургічне | до 3 | до 14 |до 5% |до 0,5%|
|T1вNоMо |лікування - | | | | |
|(поверхнева |пангістеректомія. | | | | |
|інвазія, |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|локалізація |2. Внутрішньопорожнинна| до 3 | до 40 |до 10% |до 0,5%|
|пухлини у |променева терапія | | | | |
|верхній |(метод вибору) - 60 Гр | | | | |
|частині |в т.А і 80 Гр по | | | | |
|слизової |контуру дна матки | | | | |
|матки, G1) |(MDR). | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване лікування: | | | | |
|T1вNоMо |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|(інвазія до |- хірургічне | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|1/2 |лікування - розширена | | | | |
|міометрія, |пангістеректомія ----> | | | | |
|локалізація |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|пухлини у |поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
|нижній |терапія: | | | | |
|частині |післяопераційна | | | | |
|слизової |дистанційна | | | | |
|матки, G2-3)|променева терапія на | | | | |
| |область малого тазу - | | | | |
| |РОД 2,0 Гр, сумарна - | | | | |
| |40-46 Гр; брахітерапія | | | | |
| |СОД 35-50 Гр | | | | |
| |на слизову піхви (MDR).| | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване лікування: | | | | |
|T1с-2аNоMо, |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|G2-3 |- хірургічне | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|Т2вNоMо - G1|лікування - розширена | | | | |
| |пангістеректомія ----->| | | | |
| |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
| |терапія: | | | | |
| |- післяопераційна | | | | |
| |дистанційна променева | | | | |
| |терапія на область | | | | |
| |малого тазу - 40-46 Гр | | | | |
| |(РОД - 2,0 Гр) + | | | | |
| |брахітерапія СОД - | | | | |
| |35-50 Гр на слизову | | | | |
| |піхви (MDR). | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване лікування: | | | | |
|T2вNо-N1Mо |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|G3 |- хірургічне | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
| |лікування - розширена | | | | |
| |пангістеректомія | | | | |
| |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |---> поєднана променева| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
| |терапія: | | | | |
| |- післяопераційна | | | | |
| |дистанційна променева | | | | |
| |терапія на область | | | | |
| |малого тазу сумарною | | | | |
| |осередковою дозою | | | | |
| |42-50 Гр (разова | | | | |
| |осередкова доза - | | | | |
| |2,0 Гр) + брахітерапія | | | | |
| |до сумарної осередкової| | | | |
| |дози 35-50 Гр на | | | | |
| |слизову піхви (MDR). | | | | |
| |При наявності | | | | |
| |протипоказань до | | | | |
| |оперативного | | | | |
| |втручання в стадіях | | | | |
| |Т1в-2вNо-N1Mо - курс | | | | |
| |поєднаної променевої | | | | |
| |терапії сумарними | | | | |
| |осередковими дозами | | | | |
| |85-90 Гр в т.А, | | | | |
| |50-55 Гр на т.В* + | | | | |
| |контактна променева | | | | |
| |терапія на слизову | | | | |
| |піхви до сумарної | | | | |
| |осередкової дози | | | | |
| |35-50 Гр (MDR). | | | | |
| | | | | | |
| |--------------- | | | | |
| |* т.В - 5 см. Від | | | | |
| |центру малого тазу | | | | |
| |(або 3 см. Від т.А) - | | | | |
| |зона регіонарного | | | | |
| |метастадер. | | | | |
| | | | | | |
| |поліхіміотерапія - | | | | |
| |доксорубіцин | | | | |
| |50 мг/кв.м + | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |циклофосфамід | | | | |
| |500 мг/кв.м | | | | |
| |(4-6 курсів) - | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 та 8 дні | | | | |
| |(4-6 курсів) - | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 день (4-6 курсів) | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване лікування: | | | | |
|T3аNо-N1Mо |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|G1-3 |хірургічне лікування - | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
| |розширена | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
| |пангістеректомія + | | | | |
| |оментектомія, видалення| | | | |
| |парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів | | | | |
| |(при наявності їх | | | | |
| |метастатичного | | | | |
| |ураження) -------> | | | | |
| |- поєднана променева | | | | |
| |терапія: | | | | |
| |післяопераційна | | | | |
| |дистанційна | | | | |
| |променева терапія на | | | | |
| |область малого тазу | | | | |
| |сумарною осередковою | | | | |
| |дозою 44 Гр (разова | | | | |
| |осередкова доза - | | | | |
| |2,0 Гр) + опромінення | | | | |
| |зони парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів | | | | |
| |до сумарної осередкової| | | | |
| |дози 40 Гр при разовій | | | | |
| |осередковій дозі | | | | |
| |2,0 Гр ----> | | | | |
| |брахітерапія до | | | | |
| |сумарної осередкової | | | | |
| |дози 35-50 Гр на | | | | |
| |слизову піхви (MDR) -->| | | | |
| |поліхіміотерапія - | | | | |
| |доксорубіцин | | | | |
| |50 мг/кв.м + | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |циклофосфамід | | | | |
| |500 мг/кв.м | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 та 8 дні | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 день (4-6 курсів) | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |при виявленні | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|T3вNо-N1Mо |метастатичного ураження| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
|G1-3 |парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів. | | | | |
| |Комбіноване лікування: | | | | |
| |- хірургічне | | | | |
| |лікування - розширена | | | | |
| |пангістеректомія, | | | | |
| |видалення | | | | |
| |парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів, | | | | |
| |при наявності їх | | | | |
| |метастатичного | | | | |
| |ураження ------> | | | | |
| |- поєднана променева | | | | |
| |терапія: | | | | |
| |післяопераційна | | | | |
| |дистанційна променева | | | | |
| |терапія на область | | | | |
| |малого тазу сумарною | | | | |
| |осередковою дозою | | | | |
| |45-50 Гр | | | | |
| |(разова осередкова | | | | |
| |доза 2,0 Гр) + | | | | |
| |опромінення зони | | | | |
| |парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів | | | | |
| |до сумарної осередкової| | | | |
| |дози 40 Гр при разовій | | | | |
| |осередковій дозі 2,0 Гр| | | | |
| |----> брахітерапія до | | | | |
| |сумарної осередкової | | | | |
| |дози 35-50 Гр на | | | | |
| |слизову піхви | | | | |
| |(MDR), ----> | | | | |
| |поліхіміотерапія - | | | | |
| |доксорубіцин | | | | |
| |50 мг/кв.м + | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |циклофосфамід | | | | |
| |500 мг/кв.м | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 та 8 дні | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 день (4-6 курсів). | | | | |
| |При наявності | | | | |
| |протипоказань до | | | | |
| |оперативного втручання | | | | |
| |в стадіях | | | | |
| |T3а-3вNо-N1Mо - | | | | |
| |самостійний курс | | | | |
| |поєднаної променевої | | | | |
| |терапії сумарними | | | | |
| |осередковими дозами | | | | |
| |85-90 Гр в т.А, | | | | |
| |55-60 Гр на т.В + | | | | |
| |дистанційне опромінення| | | | |
| |зони парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів | | | | |
| |(при виявленні їх | | | | |
| |метастатичного | | | | |
| |ураження) - до сумарної| | | | |
| |осередкової дози 40 Гр | | | | |
| |при разовій осередковій| | | | |
| |дозі 2,0 Гр ----> | | | | |
| |контактна променева | | | | |
| |терапія на слизову | | | | |
| |піхви до сумарної | | | | |
| |осередкової дози | | | | |
| |35-50 Гр (MDR). | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія T4а- |- Хірургічне лікування | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|4вNо-N1Mо-1 |та променева терапія за| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
| |індивідуальним | | | | |
| |планом. | | | | |
| |- Гормонотерапія | | | | |
| |медроксипрогестерона | | | | |
| |ацетат 500 мг 2 рази | | | | |
| |на тиждень - 6 міс.; | | | | |
| |500 мг 1 раз на міс. | | | | |
| |до 3 років разом | | | | |
| |з тамоксифеном 20 мг | | | | |
| |на добу. | | | | |
| |Поліхіміотерапія - | | | | |
| |доксорубіцин | | | | |
| |50 мг/кв.м + | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |циклофосфамід | | | | |
| |500 мг/кв.м | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 та 8 дні | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 день (4-6 курсів). | | | | |
| |При наявності | | | | |
| |протипоказань до | | | | |
| |оперативного втручання | | | | |
| |(нерезектабельність | | | | |
| |пухлини, ожиріння, | | | | |
| |екстрагенітальна | | | | |
| |патологія, що підвищує | | | | |
| |ризик оперативного | | | | |
| |втручання) в стадіях | | | | |
| |I-IV - самостійний курс| | | | |
| |променевої терапії. | | | | |
| |Тактика та сумарні | | | | |
| |дози, а також поєднання| | | | |
| |з хіміотерапією | | | | |
| |визначається залежно | | | | |
| |від поширеності | | | | |
| |процесу, стану хворої, | | | | |
| |наявності технічного та| | | | |
| |медикаментозного | | | | |
| |забезпечення клініки. | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
ендометрію
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії |Особливості |
| | |використання|
|------------------------------+--------------------+------------|
|Основний |Пангістеректомія |Стадія T1аNоMо | |
|перелік | |Стадія T1вNоMо | |
|оперативних|------------------+--------------------+------------|
|втручаннь |Розширена |Стадія T1вNоMо | |
| |пангістеректомія |(при інвазії | |
| | |міометрію >= 1/2, | |
| | |локалізації пухлини | |
| | |в н/3 слизової | |
| | |оболонки матки, | |
| | |G2-3) | |
| | |Стадія T1с-2аNоMо, | |
| | |G2-3 Т2вNоMо - G1 | |
| | |Стадія T2вNо-N1Mо G3| |
| |------------------+--------------------+------------|
| |Розширена |Стадія | |
| |пангістеректомія +|T3аNо-N1Mо G1-3 | |
| |оментектомія, |Стадія | |
| |видалення |T3вNо-N1Mо G1-3 | |
| |парааортальних | | |
| |лімфатичних вузлів| | |
| |(при наявності їх | | |
| |метастатичного | | |
| |ураження) | | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан
хворої.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування |Загальна доза, фракціонування |Особливості |
| | та зони опромінення |використання|
|--------------------+------------------------------+------------|
|Ад'ювантна променева|Стадія T1аNоMо | |
|терапія після |(метод вибору) - 60 Гр в т.А | |
|радикальних операцій|та на контур матки (MDR). | |
| |Стадія T1вNоMо | |
| |(метод вибору) - 60 Гр в т.А | |
| |і 80 Гр по контуру дна матки | |
| |(MDR). | |
| |Стадія T1вNоMо | |
| |Стадія T1с-2аNоMо, G2-3 | |
| |Т2вNоMо - G1 | |
| |на область малого тазу - | |
| |разова осередкова доза 2,0 Гр,| |
| |сумарна - 40-46 Гр; | |
| |брахітерапія сумарною | |
| |осередковою дозою 35-50 Гр | |
| |на слизову піхви (MDR). | |
| |Стадія T2вNо-N1Mо G3 | |
| |на область малого тазу | |
| |сумарною осередковою дозою | |
| |42-50 Гр (РОД - 2,0 Гр) + | |
| |брахітерапія до сумарної | |
| |осередкової дози 35-50 Гр | |
| |на слизову піхви (MDR) | |
| |Стадія T3аNо-N1Mо G1-3 | |
| |на область малого тазу | |
| |СОД 45-50 Гр (РОД - 2,0 Гр) + | |
| |опромінення зони | |
| |парааортальних лімфатичних | |
| |вузлів до СОД 40 Гр | |
| |при РОД 2,0 Гр ----> | |
| |брахітерапія до СОД 35-50 Гр | |
| |на слизову піхви (MDR) | |
| |Стадія T3вNо-N1Mо G1-3, | |
| |на область малого тазу | |
| |СОД 45-50 Гр (РОД-2,0 Гр) + | |
| |опромінення зони | |
| |парааортальних лімфатичних | |
| |вузлів до СОД 40 Гр при | |
| |РОД 2,0 Гр ----> брахітерапія | |
| |до СОД 40 Гр на слизову піхви | |
| |(MDR) | |
|--------------------+------------------------------+------------|
|Самостійна променева|При наявності протипоказань | |
|терапія |до оперативного втручання | |
| |в стадіях T1аT1в-2вNо-N1Mо - | |
| |самостійний курс поєднаної | |
| |променевої терапії | |
| |СОД 85-90 Гр в т.А, 50-55 Гр | |
| |на т.В + контактна променева | |
| |терапія на слизову піхви | |
| |до СОД 40 Гр (MDR). | |
| |При наявності протипоказань | |
| |до оперативного втручання | |
| |в стадіях Т3а-3вNо-N1Mо - | |
| |самостійний курс поєднаної | |
| |променевої терапії | |
| |СОД 85-90 Гр в т.А, 55-60 Гр | |
| |на т.В + дистанційне | |
| |опромінення зони | |
| |парааортальних лімфатичних | |
| |вузлів (при виявленні їх | |
| |метастатичного ураження) - | |
| |до СОД 40 Гр при | |
| |РОД 2,0 Гр ----> контактна | |
| |променева терапія на слизову | |
| |піхви до СОД 35-50 Гр (MDR) | |
------------------------------------------------------------------
При наявності протипоказань до оперативного втручання
(нерезектабельність пухлини, ожиріння, екстрагенітальна патологія,
що підвищує ризик оперативного втручання) в стадіях I-IV -
самостійний курс променевої терапії. Тактика та сумарні дози, а
також поєднання з хіміотерапією визначається залежно від
поширеності процесу, стану хворої, наявності технічного та
медикаментозного забезпечення клініки.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості |
| препаратів |використання|
|---------------------------------------------------+------------|
|Основний перелік схем|доксорубіцин 50 мг/кв.м + | |
|медикаментозного |карбоплатин (або цисплатин | |
|лікування |50 мг/кв.м) + циклофосфамід | |
| |500 мг/кв.м (4-6 курсів) - | |
| |карбоплатин (або цисплатин | |
| |50 мг/кв.м) + гемцитабін | |
| |1000 мг/кв.м в 1 та 8 дні | |
| |(4-6 курсів) - карбоплатин | |
| |(або цисплатин 50 мг/кв.м) + | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м | |
| |в 1 день (4-6 курсів). | |
| |-----------------------------+------------|
| |медроксипрогестерона ацетат | |
| |500 мг 2 рази на тиждень - | |
| |6 міс.; | |
| |500 мг 1 раз на міс. до | |
| |3 років разом з тамоксифеном | |
| |20 мг на добу. | |
| |-----------------------------+------------|
| |Терапія супроводу: | |
| |протиблювотні, еритропоетини,| |
| |знеболюючі (ненаркотичні, | |
| |наркотичні), антибактеріальні| |
| |засоби. | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан
хворої.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
( Протокол надання медичної допомоги хворим на рак шийки матки виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 236 від 02.04.2014 )
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Яєчник (код за МКХ-10: C56)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
-----------------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої установи| установи |
|--------------------------+-------------------+------------------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |3-10 днів |До 7 днів |3 дні |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+-------------------+------------------------+---------------|
| |Обсяг |1. Анамнез хвороби |1. Анамнез хвороби та |1. фізикальне |
| |обстежень |та життя |життя |обстеження |
| | |2. фізикальне |2. фізикальне обстеження|2. контрольні |
| | |обстеження |3. гінекологічне |дослідження та |
| | |3. гінекологічне |ректо-вагінальне |повторні |
| | |ректо-вагінальне |дослідження |консультації |
| | |дослідження |4. Дослідження молочних |фахівців - за |
| | |4. загальний та |залоз, щитовидної залоз |показаннями |
| | |біохімічний аналіз |5. фіброгастродуо- |3. стандартне |
| | |крові, сечі |деноскопія |обстеження |
| | |5. кольпоскопія |6. колоноскопія |хворих при |
| | |6. цитологічне |7. УЗД органів черевної |неможливості |
| | |дослідження |порожнини |амбулаторного |
| | |7. ультразвукове |8. огляд уролога, |дообстеження |
| | |дослідження |цистоскопія |4. консиліум |
| | |8. діагностичне |9. екскреторна урографія| |
| | |роздільне |10. комп'ютерна | |
| | |вишкрібання |томографія | |
| | |слизової оболонки |11. пухлинний маркер | |
| | |цервікального |СА-125 та інші пухлинні | |
| | |каналу та порожнини|маркери за показаннями | |
| | |матки |12. консультація | |
| | |9. пухлинний маркер|морфологічних препаратів| |
| | |СА-125 |з ЛПЗ (у хворих | |
| | |10. обстеження на |оперованих в ЛПЗ) | |
| | |вірус імунодефіциту|13. за показаннями | |
| | |людини, вірусний |цитологічне дослідження | |
| | |гепатит, сифіліс |асцитичної рідини | |
| | |11. електро- |14. консультація | |
| | |кардіографія |хіміотерапевта, | |
| | |12. рентгенографія |радіолога, | |
| | |органів грудної |анестезіолога та інших | |
| | |клітки |фахівців за показаннями | |
| | |13. за показаннями | | |
| | |цитологічне | | |
| | |дослідження | | |
| | |асцитичної рідини | | |
|---------------+----------+------------------------------------------------------------|
|Обстеження при |Кратність |Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року, |
|диспансеризації|обстеження|наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням |
|хворих | |спеціальних обстежень |
| |----------+------------------------------------------------------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне і |Обстеження проводиться |Поглиблене |
| |обстежень |гінекологічне |при необхідності |обстеження |
| | |обстеження |уточнення даних, |проводиться при|
| | |2. ультразвукове |отриманих на |необхідності |
| | |дослідження органів|попередньому етапі. |уточнення даних|
| | |черевної порожнини,| |отриманих на |
| | |заочеревини та | |попередніх |
| | |малого тазу та | |етапах. |
| | |регіонарних | | |
| | |лімфатичних вузлів | | |
| | |3. пухлинні маркери| | |
| | |4. за показаннями | | |
| | |КТ | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак
яєчника
----------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
| захворювання | лікування | тривалість | термін |нення, |ність, |
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадії IA, B |Хірургічне втручання: | до 4 | до 10-12 | до 2% | до % |
|G1-G2, (крім |екстирпація матки з | | | | |
|світлоклітинного|додатками, резекція | | | | |
|гістотипу): |великого сальника та | | | | |
| |ревізія черевної | | | | |
| |порожнини, біопсія | | | | |
| |лімфатичних вузлів, | | | | |
| |мазки - відбитки з | | | | |
| |різних відділів | | | | |
| |черевної порожнини | | | | |
| |з метою адекватного | | | | |
| |стадіювання. | | | | |
| |Консервативна тактика | | | | |
| |(як виключення): | | | | |
| |у молодих хворих | | | | |
| |на рак яєчників | | | | |
| |IA стадії, які бажають| | | | |
| |зберегти фертильність,| | | | |
| |при | | | | |
| |високодиференційованих| | | | |
| |карциномах (G1): | | | | |
| |однобічна | | | | |
| |аднексектомія, | | | | |
| |оментектомія о | | | | |
| |--> ретельне | | | | |
| |диспансерне | | | | |
| |спостереження --> | | | | |
| |після народження | | | | |
| |дитини або закінчення | | | | |
| |дітородного віку --> | | | | |
| |операція в повному | | | | |
| |обсязі. | | | | |
|----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадії IA, B G3,|Хірургічне втручання: | до 4 | до 16 |до 10% | до 1% |
|1C, IIA, B, C, |екстирпація матки з | | | | |
|всі стадії |додатками та резекція | | | | |
|світлоклітинного|великого сальника, | | | | |
|раку |комбіновані | | | | |
| |операції + ад'ювантна | | | | |
| |хіміотерапія I лінії | | | | |
| |(див. в таблиці N 5) | | | | |
| |Проводяться 6 курсів | | | | |
| |хіміотерапії за однією| | | | |
| |із схем. | | | | |
| |У випадку клінічного | | | | |
| |прогресування | | | | |
| |захворювання або | | | | |
| |високого рівня маркера| | | | |
| |СА-125 після операції | | | | |
| |та ад'ювантного | | | | |
| |лікування варто | | | | |
| |переходити на | | | | |
| |хіміотерапію II лінії | | | | |
| |(див. в таблиці N 5). | | | | |
| |При наявності асциту -| | | | |
| |парацентез, | | | | |
| |встановлення в | | | | |
| |черевну порожнину | | | | |
| |катетера для евакуації| | | | |
| |асциту та проведення | | | | |
| |ендоабдомінальної ХТ. | | | | |
| |При лікуванні хворих з| | | | |
| |ексудативним плевритом| | | | |
| |ефективні похідні | | | | |
| |платини, а також | | | | |
| |препарати, що | | | | |
| |вводяться | | | | |
| |ендоабдомінально або | | | | |
| |внутрішньоплеврально. | | | | |
|----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадії III-IV |циторедуктивна | до 4 | до 21 |до 20% | до 2% |
| |операція (екстирпація | | | | |
| |або надпіхвова | | | | |
| |ампутація матки з | | | | |
| |додатками, | | | | |
| |оментектомія, | | | | |
| |видалення, по | | | | |
| |можливості, всіх інших| | | | |
| |осередків пухлини: в | | | | |
| |черевній порожнині, | | | | |
| |заочеревинному | | | | |
| |просторі, лімфатичних | | | | |
| |вузлах) ---> 6 курсів | | | | |
| |хіміотерапії I лінії. | | | | |
| |Наявність пухлинного | | | | |
| |плевриту не міняє | | | | |
| |тактики лікування. | | | | |
| |У хворих з | | | | |
| |нерезектабельними | | | | |
| |пухлинами, метастазами| | | | |
| |в печінку, легені, | | | | |
| |надключичні | | | | |
| |лімфатичні вузли, при | | | | |
| |масивному ураженні | | | | |
| |середостіння, | | | | |
| |наявності асциту - | | | | |
| |неоад'ювантна | | | | |
| |хіміотерапія 2-3 курси| | | | |
| |з наступним вирішенням| | | | |
| |питання щодо операції.| | | | |
|----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Лікування хворих|Хіміотерапія за | до 4 | до 21 |до 20% | до 5% |
|на рецидиви раку|схемами, що | | | | |
|яєчників |проводились при | | | | |
| |первинному лікуванні, | | | | |
| |доцільна у випадках, | | | | |
| |коли інтервал до | | | | |
| |рецидиву тривав понад | | | | |
| |6 місяців. У випадках,| | | | |
| |коли прогресування | | | | |
| |пухлинного процесу | | | | |
| |почалось під час | | | | |
| |первинного лікування | | | | |
| |або до 6 місяців після| | | | |
| |його закінчення, | | | | |
| |необхідна зміна | | | | |
| |режиму хіміотерапії. | | | | |
| |Якщо на першому етапі | | | | |
| |не використовалися | | | | |
| |таксани, доцільне їх | | | | |
| |застосування. В інших | | | | |
| |випадках застосовують | | | | |
| |хіміотерапію II лінії.| | | | |
| |Повторні | | | | |
| |циторедуктивні | | | | |
| |операції доцільні при | | | | |
| |подальшому | | | | |
| |прогресуванні | | | | |
| |пухлинного процесу: | | | | |
| |наявності | | | | |
| |локалізованого | | | | |
| |пухлинного вузла, | | | | |
| |молодому віці хворої | | | | |
| |і тривалості | | | | |
| |безрецидивного періоду| | | | |
| |після закінчення | | | | |
| |хіміотерапії понад | | | | |
| |12 місяців. В інших | | | | |
| |випадках можлива | | | | |
| |променева терапія на | | | | |
| |область пухлини, | | | | |
| |разова осередкова | | | | |
| |доза 2 Гр до сумарної | | | | |
| |осередкової дози | | | | |
| |40-50 Гр. | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак
яєчника
------------------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії |Особливості |
| | |використання|
|----------------------------------------------+----------------+------------|
|Основний перелік |пангістеректомія та |граничні пухлини| |
|оперативних втручань |оментектомія з |яєчників | |
| |гістологічним | | |
| |дослідженням всієї | | |
| |вилученої пухлини | | |
| |-----------------------+----------------+------------|
| |однобічна |При I стадії | |
| |сальпінго-оваріоектомія|захворювання та | |
| |та оментектомія |бажанні хворої | |
| | |зберегти | |
| | |репродуктивну | |
| | |функцію | |
| |-----------------------+----------------+------------|
| |екстирпація матки з |Стадії IA, B | |
| |додатками, резекція |G1-G2, (крім | |
| |великого сальника |світлоклітинного| |
| | |гістотипу): | |
| | |Стадії IA, B G3,| |
| | |1C, IIA, B, C, | |
| | |всі стадії | |
| | |світлоклітинного| |
| | |раку | |
| |-----------------------+----------------+------------|
| |циторедуктивна операція|Стадії III-IV | |
| |(екстирпація, або | | |
| |надпіхвова ампутація | | |
| |матки з додатками, | | |
| |оментектомія, | | |
| |видалення, по | | |
| |можливості, всіх інших | | |
| |осередків пухлини: в | | |
| |черевній порожнині, | | |
| |заочеревинному | | |
| |просторі, лімфатичних | | |
| |вузлах). | | |
| |При показаннях - | | |
| |комбіновані | | |
| |хірургічні втручання | | |
|----------------------+-----------------------+----------------+------------|
|Додатковий перелік |Комбіновані хірургічні | | |
|втручань, які можуть |втручання | | |
|використовуватись при |(парааортальна | | |
|достатньому |лімфаденектомія, | | |
|матеріально-технічному|резекції кишечника, | | |
|забезпеченні |печінки, спленектомія, | | |
| |перитонектомія та | | |
| |інші) | | |
------------------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан
хворої
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості |
| | та зони опромінення |використання|
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Променева терапія в |На залишкову пухлину, разова | |
|схемах |осередкова доза 2 Гр | |
|хіміопроменевого |до сумарної осередкової дози | |
|лікування |до 35-50 Гр, та на метастази | |
| |в лімфатичні вузли | |
| |(надключичні, середостіння, | |
| |заочеревинні, пахвинні | |
| |та ін.). | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до променевого лікування:
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та дозування | Особливості|
| препаратів |використання|
|---------------------------------------------------+------------|
|Основний перелік схем |Хіміопрепарати I лінії. | |
|медикаментозного |Монохіміотерапія: | |
|лікування |Цисплатин - 75-100 мг/кв.м | |
| |в/в крапельно з гідратацією | |
| |і форсованим діурезом | |
| |кожні 3 тижні. | |
| |Карбоплатин в/в крапельно | |
| |кожні 4 тижні*. | |
| | | |
| |Примітка. | |
| |* Враховуючи значну | |
| |відмінність площі під | |
| |фармакокінетичною кривою | |
| |кліренсу креатинина (AUC) | |
| |у хворих з нормальною і | |
| |порушеною нирковою функцією,| |
| |рекомендується розрахунок | |
| |дози карбоплатини проводити | |
| |по формулі: | |
| |доза карбоплатина = | |
| |AUC х (кліренс креатинина + | |
| |25) | |
| |Кліренс креатинина = К х | |
| |(140 - вік) х маса | |
| |тіла (кг)/креатини сироватки| |
| |крові (моль) | |
| |(Concroft&Gault, 1978) | |
| |К = 1,05 для жінок AUC площа| |
| |під кривою - при | |
| |використанні карбоплатина | |
| |в комбінаціях рівна 4-6, | |
| |при монохіміотерапії - 5-7. | |
| |----------------------------+------------|
| |Комбінована хіміотерапія СР.| |
| |Цисплатин - 75 мг/кв.м | |
| |в 1-й день або | |
| |20 мг/кв.м/добу впродовж | |
| |5 днів, циклофосфамід - | |
| |600-750 мг/кв.м в 1-й день, | |
| |кожні тижні. | |
| |СС. Циклофосфамід - | |
| |600 мг/кв.м в/в в 1-й день, | |
| |карбоплатин в/в в 1-й день, | |
| |кожні 3-4 тижні. | |
| |САР. Цисплатин - 75 мг/кв.м | |
| |в/в в 1-й день, | |
| |доксорубіцин - 40-50 мг/кв.м| |
| |в/в в 1-й день, | |
| |циклофосфамід - 600 мг/кв.м | |
| |в/в в 1-й день, кожні | |
| |3 тижні. | |
| |----------------------------+------------|
| |Проводяться 6 курсів | |
| |хіміотерапії за однією | |
| |із схем. У випадку | |
| |клінічного прогресування | |
| |захворювання або високого | |
| |рівня маркера СА-125 після | |
| |операції та ад'ювантного | |
| |лікування варто переходити | |
| |на хіміотерапію II лінії. | |
| |Після евакуації ексудату | |
| |з плевральної порожнини: | |
| |цисплатин 40-50 мг, | |
| |тіофосфамід - 20-40 мг, | |
| |флуороурацил - 0,75-1 г | |
| |(або їх комбінація), | |
| |блеоміцин - 30-60 мг, | |
| |мітоксантрон - 25-50 мг. | |
| | | |
| |Хіміопрепарати II лінії: | |
| | | |
| |Монохіміотерапія: | |
| | | |
| |Доксорубіцин - | |
| |75-100 мг/кв.м в/в 1 раз | |
| |в 3 тижні. | |
| |Паклітаксел - 175 мг/кв.м | |
| |3 год. в/в інфузією кожні | |
| |3 тижні з премедикацією | |
| |кортикостероїдами, | |
| |антигістамінними препаратами| |
| |і блокаторами H -гістамінних| |
| | 2 | |
| |рецепторів: 20 мг | |
| |дексаметазону всередину або | |
| |в/м за 12 і 6 годин та | |
| |300 мг циметідіна або 50 мг | |
| |ранітідіна і 50 мг димедролу| |
| |в/в за 30-60 хв до введення.| |
| |Необхідно використовувати | |
| |спеціальні інфузійні | |
| |системи, що не містять | |
| |полівінілхлорид. | |
| |Доцетаксел - 75-100 мг/кв.м | |
| |1 год. в/в інфузія кожні | |
| |3 тижні | |
| |Оксаліплатин - 135 мг/кв.м | |
| |в/в 2 год. інфузія кожні | |
| |3 тижні, розчиняти в 5% | |
| |розчині глюкози. | |
| |Доксорубіцин ліпосомальний | |
| |50 мг/кв.м в/в кожні 3 тижні| |
| |Вінорельбін - 25-30 мг/кв.м | |
| |в/в щотижнево впродовж | |
| |8-10 тижнів. | |
| |Гемцитабін - | |
| |800-1250 мг/кв.м в/в | |
| |в 1, 8, 15-й день 28-денного| |
| |циклу. | |
| |Топотекан - | |
| |1,5-2 мг/кв.м/добу | |
| |впродовж 5 днів в/в 30 хв. | |
| |інфузія кожні 3 тижні. | |
| |Іринотекан - 250-350 мг/кв.м| |
| |30 хв. в/в інфузія кожні | |
| |в 3 тижні. | |
| |Мелфалан 0,2 мг/кг/добу | |
| |3 р/добу per os впродовж | |
| |5 днів кожні 4-8 тижні | |
| | | |
| |Комбінована хіміотерапія: | |
| |схема ТР: Паклітаксел - | |
| |175 мг/кв.м 3-годинна | |
| |в/в інфузія з премедикацією,| |
| |цисплатин - 75 мг/кв.м в/в | |
| |крапельно з гідратацією | |
| |кожні 3 тижні або: | |
| |Паклітаксел - 175 мг/кв.м | |
| |3-годинна в/в інфузія | |
| |з премедикацією + | |
| |карбоплатин DC: | |
| |Доцетаксел - 75 мг/кв.м | |
| |в 1-й день + карбоплатин | |
| |або цисплатин - 75 мг/кв.м | |
| |в 1-й день кожні 3 тижні. | |
| |Hexa-CAF: | |
| |Гексаметилмеламін - | |
| |150 мг/кв.м всередину | |
| |щоденно з 1 по 14-й день. | |
| |Циклофосфамід - 150 мг/кв.м | |
| |всередину щоденно з 1 по | |
| |14-й день. | |
| |Метотрексат - 40 мг/кв.м в/в| |
| |в 1-й і 8-й день. | |
| |Флуороурацил - 600 мг/кв.м | |
| |в/в в 1-й або 8-й день кожні| |
| |4 тижні. | |
| |IP: Іфосфамід - | |
| |3000-4000 мг/кв.м в/в | |
| |(+ месна) в 1-й день, | |
| |цисплатин - 60 мг/кв.м в/в | |
| |в 1-й день, кожні 4 тижні. | |
| |GP: Гемцитабін - | |
| |1000 мг/кв.м в 1, 8, | |
| |15-й день, цисплатин - | |
| |75 мг/кв.м в 1-й або | |
| |8-й день, кожні 2 тижні. | |
| |VP: Вінорельбін - 25 мг/кв.м| |
| |в 1-й і 8-й день, | |
| |цисплатин - 75 мг/кв.м | |
| |в 1-й або 8-й день, кожні | |
| |3 тижні | |
|----------------------+----------------------------+------------|
|Хіміопрепарати, які |Схеми 1-й лінії хіміотерапії| |
|використовуються для |ВЕР: | |
|лікування |Блеоміцин - 30 мг в/в або | |
|герміногенних пухлин |в/м 1 раз на тиждень | |
|яєчника |впродовж 12 тижнів. | |
| |Етопозид (VP-16) - | |
| |100 мг/кв.м в/в крапельно | |
| |щоденно з 1-го по 5-й день. | |
| |Цисплатин - 20 мг/кв.м в/в | |
| |крапельно щоденно з 1-го | |
| |по 5-й день, кожні 3 тижні. | |
| |PVB або VBC: Вінбластін - | |
| |3 мг/кв.м в/в в 1-й і | |
| |2-й день. | |
| |Блеоміцин - 15 мг/кв.м | |
| |щоденно безперервною в/в | |
| |інфузією протягом 24 годин | |
| |в 1, 2 і 3-й день, | |
| |цисплатин - 20 мг/кв.м в/в | |
| |крапельно в 4, 5, 6, 7, | |
| |8-й дні, кожні 3 тижні. | |
| |VPIC: Етопозид - 100 мг/кв.м| |
| |в/в крапельно в 1, 2 | |
| |і 3-й день, іфосфамід - | |
| |1500 мг/кв.м в/в крапельно | |
| |щоденно з 1-го по 5-й день | |
| |з месною в стандартному | |
| |режимі, цисплатин - | |
| |20 мг/кв.м в/в крапельно | |
| |щоденно з 1-го по 5-й день, | |
| |кожні 3 тижні. | |
| |VI: Етопозид - 100 мг/кв.м | |
| |в/в крапельно з 1-го | |
| |по 3-й день. | |
| |Іфосфамід - 1500 мг/кв.м | |
| |в/в крапельно щоденно з 1-го| |
| |по 5-й день з месною | |
| |в стандартному режимі. | |
| |Схема хіміотерапії 2-й лінії| |
| |VAC: Вінбластин - 3 мг/кв.м | |
| |в/в в 1-й і 2-й день. | |
| |Дактіноміцин - 0,5 мг/кв.м | |
| |в/в в 1, 2 і 3-й день, | |
| |циклофосфамід - 800 мг/кв.м | |
| |в/в в 3-й день | |
|----------------------+----------------------------+------------|
|Терапія супроводу: |Терапія супроводу: | |
| |специфічні антидоти (кальцію| |
| |фолінат), протиблювотні | |
| |(метоклопрамід, ондансетрон,| |
| |тропісетрон), | |
| |радіопротектори (аміфостин),| |
| |колонієстимулюючі чинники | |
| |за показаннями цефарансин, | |
| |еритропоетини, знеболюючі | |
| |(ненаркотичні, наркотичні), | |
| |антибактеріальні засоби. | |
|----------------------+----------------------------+------------|
|Додатковий перелік |При достатньому | |
|схем (можуть |матеріально-технічному | |
|використовуватись при |забезпеченні лікувального | |
|достатньому |закладу: хіміотерапія | |
|матеріально-технічному|I лінії схема ТР: | |
|забезпеченні закладу) |Паклітаксел - 175 мг/кв.м | |
| |3-годинна в/в інфузія | |
| |з премедикацією, | |
| |цисплатин - 75 мг/кв.м | |
| |в/в крапельно з гідратацією | |
| |кожні 3 тижні. | |
| |Використання біотерапії, | |
| |антиангіогенних чинників. | |
| |Терапія супроводу: етіол. | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування:термінальний стан
хворих.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Трофобластична хвороба вагітності
(код за МКХ-10: C58)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+-------------------+----------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |3-10 днів |до 3 днів |3 дні |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+-------------------+----------------+---------------|
| |Обсяг |1. фізикальне |1. фізикальне |1. фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. гінекологічне |2. гінекологічне|2. контрольні |
| | |ректо-вагінальне |ректовагінальне |дослідження та |
| | |дослідження |дослідження |повторні |
| | |3. загальний та |3. консультація |консультації |
| | |біохімічний аналіз |морфологічних |фахівців - за |
| | |крові, сечі |препаратів |показаннями |
| | |4. кольпоскопія |з ЛПЗ (у 2,1% |3. стандартне |
| | |5. ультразвукове |випадків |обстеження |
| | |дослідження органів|морфологічної |хворих при |
| | |черевної порожнини |верифікації |неможливості |
| | |і малого тазу |не має) |амбулаторного |
| | |6. визначення рівня|4. УЗД |до обстеження |
| | |ХГЧ |з кольоровим |4. визначення |
| | |7. роздільне |енергетичним |рівня ХГЧ |
| | |діагностичне |допплерівським |щотижня в |
| | |вишкрібання |картуванням |процесі |
| | |порожнини матки та |органів |лікування |
| | |цервікального |черевної | |
| | |каналу (при |порожнини і | |
| | |міхуровому заносі |малого тазу | |
| | |евакуація вмісту |5. визначення | |
| | |порожнини матки |рівня ХГЧ | |
| | |шляхом вакуум |6. комп'ютерна | |
| | |аспірації з |томографія (за | |
| | |наступним |показаннями) | |
| | |вишкрібанням стінок|7. консультація | |
| | |матки) |хіміотерапевта, | |
| | |8. рентгенографія |радіолога, | |
| | |органів грудної |анестезіолога | |
| | |порожнини (у хворих|та інших | |
| | |на міхуровий занос |фахівців за | |
| | |після евакуації |показами | |
| | |пухлини) | | |
| | |9. обстеження | | |
| | |на ВІЛ, сифіліс, | | |
| | |вірусний гепатит | | |
| | |10. електро- | | |
| | |кардіографія | | |
|---------------+----------+----------------------------------------------------|
|Обстеження при |Кратність |Трофобластична хвороба вагітності I, II, III ст. |
|диспансеризації|обстеження|з низьким ризиком розвитку резистентності кожні |
| хворих | |3 місяці протягом 1-го року, кожні 6 місяців - |
| | |протягом 2-го року. Трофобластична хвороба |
| | |вагітності I ст. з високим ризиком розвитку |
| | |резистентності кожні 3 місяці протягом 1-го року, |
| | |кожні 6 місяців - протягом 2-го та 3-го років. |
| | |Трофобластична хвороба вагітності II-IV ст. кожний |
| | |місяць протягом 6 місяців після лікування; потім |
| | |кожні 3 місяці. В усіх випадках передчасного |
| | |настання вагітності питання про можливість її |
| | |доношування вирішується індивідуально. |
| |----------+----------------------------------------------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне і |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |гінекологічне |проводиться при|обстеження |
| | |обстеження |необхідності |проводиться при |
| | |2. визначення рівня|уточнення даних|необхідності |
| | |ХГЧ |отриманих на |уточнення даних |
| | |3. ультразвукове |попередньому |отриманих на |
| | |дослідження органів|етапі. |попередніх |
| | |черевної порожнини | |етапах. |
| | |і малого тазу | | |
| | |4. рентгенографія | | |
| | |ОГП | | |
| | |5. за показами КТ | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на
трофобластичну хворобу вагітності
---------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
| захворювання | стандартного | тривалість | термін |нення, |ність, |
| | лікування | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|--------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Трофобластична|Хірургічне | | | | |
|хвороба |втручання - | | | | |
|вагітності I, |вишкрібання | | | | |
|II, III ст. з |стінок матки у | | | | |
|низьким |випадку кровотечі| | | | |
|ризиком |що не | | | | |
|розвитку |зупиняється | | | | |
|резистентності|консервативним | | | | |
|захворювання |шляхом, або | | | | |
| |залишковій | | | | |
| |пухлинній тканині| | | | |
| |в порожнині матки| | | | |
| |(за даними УЗД) | | | | |
| |Хіміотерапія | | | | |
| |(системна): | | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |1. Метотрексат | | | | |
| |50 мг/кв.м | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |щотижня | | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. При порушеннях| до 4 | до 30 |до 20% | до 1% |
| |функції нирок або| | | | |
| |печінки | | | | |
| |дактиноміцин | | | | |
| |0,3 мг/кв.м | | | | |
| |(не більше | | | | |
| |0,5 мг) | | | | |
| |внутрішньовенно з| | | | |
| |1-го по 5-й день;| | | | |
| |інтервал між | | | | |
| |курсами 2 тижні. | | | | |
|--------------+-----------------+------------+-----------+-------+-------|
|Трофобластична|Хірургічне | | | | |
|хвороба |втручання - | | | | |
|вагітності з |1. Вишкрібання | | | | |
|високим |стінок матки у | | | | |
|ризиком |випадку кровотечі| | | | |
|розвитку |що не | | | | |
|резистентності|зупиняється | | | | |
| |консервативним | | | | |
| |шляхом. | | | | |
| |2. Пангісте- | | | | |
| |ректомія | | | | |
| |у випадку | | | | |
| |профузної | | | | |
| |кровотечі або | | | | |
| |у жінок старших | | | | |
| |40 років, які | | | | |
| |не бажають | | | | |
| |зберегти | | | | |
| |репродуктивну | | | | |
| |функцію. | | | | |
| |3. Резекція | | | | |
| |хіміорезистентних| | | | |
| |пухлинних вогнищ.| | | | |
| |-----------------+------------+-----------+-------+-------|
| |Хіміотерапія - | до 4 | до 30 |до 20% | до 5% |
| |Системна | | | | |
| |поліхіміотерапія | | | | |
| |1-а лінія - режим| | | | |
| |EMA-CO | | | | |
| |Курс 1 EMA 1-й | | | | |
| |день - | | | | |
| |дактиноміцин | | | | |
| |0,5 мг | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |болюсно етопозид | | | | |
| |100 мг/кв.м | | | | |
| |в 200 мл N/S | | | | |
| |30 хв. | | | | |
| |метотрексат | | | | |
| |100 мг/кв.м | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |болюсно | | | | |
| |метотрексат | | | | |
| |200 мг/кв.м | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |12-ти годинна | | | | |
| |інфузія | | | | |
| |2-й день - | | | | |
| |дактиноміцин | | | | |
| |0,5 мг | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |болюсно етопозид | | | | |
| |100 мг/кв.м | | | | |
| |в 200 мл N/S | | | | |
| |30 хв. (у хворих | | | | |
| |з метастазами | | | | |
| |у мозок 12,5 мг | | | | |
| |метотрексату | | | | |
| |інтратекально) | | | | |
| |кальцію фолінат | | | | |
| |30 мг | | | | |
| |внутрішньовенно, | | | | |
| |внутрішньом'язово| | | | |
| |або per os кожні | | | | |
| |12 годин (4 дози)| | | | |
| |через 24 години | | | | |
| |після початку | | | | |
| |введення | | | | |
| |метотрексату. | | | | |
| |Курс 2 CO 8-й | | | | |
| |день - вінкрістін| | | | |
| |1,0 мг/кв.м | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |болюсно | | | | |
| |(максимальна доза| | | | |
| |2,0 мг) | | | | |
| |циклофосфамід | | | | |
| |600 мг/кв.м | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |інфузія протягом | | | | |
| |20 хвилин | | | | |
| |Курси | | | | |
| |повторюються в | | | | |
| |15, 16 і 22 день | | | | |
| |(кожні 2 тижні). | | | | |
| |2-а лінія - режим| | | | |
| |EMA-PE | | | | |
| |Курс 1 EMA 1-й | | | | |
| |день - | | | | |
| |дактиноміцин | | | | |
| |0,5 мг | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |болюсно етопозид | | | | |
| |100 мг/кв.м | | | | |
| |в 200 мл N/S | | | | |
| |30 хв. | | | | |
| |метотрексат | | | | |
| |100 мг/кв.м | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |болюсно | | | | |
| |метотрексат | | | | |
| |200 мг/кв.м | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |12-ти годинна | | | | |
| |інфузія | | | | |
| |2-й день - | | | | |
| |дактиноміцин | | | | |
| |0,5 мг | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |болюсно етопозид | | | | |
| |100 мг/кв.м | | | | |
| |в 200 мл N/S | | | | |
| |30 хв. (у хворих | | | | |
| |з метастазами у | | | | |
| |мозок 12,5 мг | | | | |
| |метотрексату | | | | |
| |інтратекально) | | | | |
| |кальцію фолінат | | | | |
| |30 мг | | | | |
| |внутрішньовенно, | | | | |
| |внутрішньом'язово| | | | |
| |або per os кожні | | | | |
| |12 годин (4 дози)| | | | |
| |через 24 години | | | | |
| |після початку | | | | |
| |введення | | | | |
| |метотрексату. | | | | |
| |Курс 2 PE 8-й | | | | |
| |день - цисплатин | | | | |
| |60 мг/кв.м | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |етопозид | | | | |
| |100 мг/кв.м | | | | |
| |внутрішньовенно | | | | |
| |Курси | | | | |
| |повторюються в | | | | |
| |15, 16 і 22 день | | | | |
| |(кожні 2 тижні). | | | | |
| |Терапія | | | | |
| |супроводу: | | | | |
| |специфічні | | | | |
| |антидоти (кальцію| | | | |
| |фолінат), | | | | |
| |протиблювотні, | | | | |
| |колонієстимулюючі| | | | |
| |(за показаннями),| | | | |
| |знеболюючі | | | | |
| |(ненаркотичні, | | | | |
| |наркотичні) за | | | | |
| |показаннями, | | | | |
| |антибактеріальні | | | | |
| |засоби (за | | | | |
| |показаннями). | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
----------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії |Особливості |
| | |використання|
|-----------------------------------+-------------------+------------|
|Основний |вишкрібання |Трофобластична | |
|перелік |стінок матки |хвороба вагітності | |
|оперативних | |I, II, III ст. | |
|втручань | |з низьким ризиком | |
| | |розвитку | |
| | |резистентності | |
| | |захворювання; | |
| | |Трофобластична | |
| | |хвороба вагітності | |
| | |з високим ризиком | |
| | |розвитку | |
| | |резистентності | |
|-----------------+-----------------+-------------------+------------|
| |видалення |Трофобластична | |
| |метастазу у піхву|хвороба | |
| | |вагітності II ст. | |
|-----------------+-----------------+-------------------+------------|
| |Пангістеректомія |Трофобластична | |
| | |хвороба вагітності | |
| | |з високим ризиком | |
| | |розвитку | |
| | |резистентності | |
|-----------------+-----------------+-------------------+------------|
| |Резекція |Трофобластична | |
| |хіміорезистентних|хвороба вагітності | |
| |пухлинних вогнищ |з високим ризиком | |
| | |розвитку | |
| | |резистентності | |
|-----------------+-----------------+-------------------+------------|
|Додатковий |за показами |Трофобластична | |
|перелік втручань,|ангіографія |хвороба вагітності | |
|які можуть | |I, II ст. з високим| |
|використовуватись| |або низьким ризиком| |
|при достатньому | |розвитку | |
|матеріально- | |резистентності | |
|технічному | |з інвазією | |
|забезпеченні | |міометрія (пухлина | |
| | |в міометрії > 3 см)| |
----------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: термінальний стан
хворої
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в |Має тільки допоміжне | |
|схемах |значення при | |
|хіміопроменевого |хіміорезистентних | |
|лікування |солідних метастазах в| |
| |головний мозок, | |
| |печінку, легені. | |
| |Проводиться на фоні | |
| |хіміотерапії разовою | |
| |вогнищевою дозою 2 Гр| |
| |до сумарної | |
| |осередкової дози | |
| |30 Гр. | |
------------------------------------------------------------------
Має тільки допоміжне значення при хіміорезистентних солідних
метастазах в головний мозок, печінку, легені. Проводиться на фоні
хіміотерапії разовою вогнищевою дозою 2 Гр до сумарної осередкової
дози 30 Гр.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості |
| препаратів |використання|
|---------------------------------------------------+------------|
| |Хіміотерапія (системна): | |
| |1. Метотрексат 50 мг/кв.м внутрішньовенно | |
| |щотижня | |
| |2. При порушеннях функції нирок або печінки | |
| |дактиноміцин 0,3 мг/кв.м (не більше 0,5 мг) | |
| |внутрішньовенно з 1-го по 5-й день; | |
| |інтервал між курсами 2 тижні. | |
| |-----------------------------------------------+------------|
| |Системна поліхіміотерапія 1-а лінія - режим | |
| |EMA-CO | |
| |Курс 1 EMA | |
| |1-й день - дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно | |
| |болюсно етопозид 100 мг/кв.м в 200 мл N/S | |
| |30 хв. | |
| |метотрексат 100 мг/кв.м внутрішньовенно болюсно| |
| |метотрексат 200 мг/кв.м внутрішньовенно | |
| |12-ти годинна інфузія | |
| |2-й день - дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно | |
| |болюсно етопозид 100 мг/кв.м в 200 мл N/S | |
| |30 хв. | |
| |(у хворих з метастазами у мозок 12,5 мг | |
| |метотрексату інтратекально) кальцію фолінат | |
| |30 мг внутрішньовенно, внутрішньом'язово або | |
| |per os кожні 12 годин (4 дози) через 24 години | |
| |після початку введення метотрексату. | |
| |Курс 2 CO | |
| |8-й день - вінкристин 1,0 мг/кв.м | |
| |внутрішньовенно болюсно (максимальна доза | |
| |2,0 мг) | |
| |циклофосфамід 600 мг/кв.м внутрішньовенно | |
| |інфузія протягом 20 хвилин | |
| |Курси повторюються в 15 16 і 22 день | |
| |(кожні 2 тижні). | |
| |2-а лінія - режим EMA-PE | |
| |-----------------------------------------------+------------|
| |Курс 1 EMA | |
| |1-й день - дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно | |
| |болюсно етопозид 100 мг/кв.м в 200 мл N/S | |
| |30 хв. | |
| |метотрексат 100 мг/кв.м внутрішньовенно болюсно| |
| |метотрексат 200 мг/кв.м внутрішньовенно | |
| |12-ти годинна інфузія | |
| |2-й день - дактиноміцин 0,5 мг внутрішньовенно | |
| |болюсно етопозид 100 мг/кв.м в 200 мл N/S | |
| |30 хв. | |
| |(у хворих з метастазами у мозок 12,5 мг | |
| |метотрексату інтратекально) кальцію фолінат | |
| |30 мг внутрішньовенно, внутрішньом'язово або | |
| |per os кожні 12 годин (4 дози) через 24 години | |
| |після початку введення метотрексату. | |
| |Курс 2 PE | |
| |8-й день - цисплатин 60 мг/кв.м внутрішньовенно| |
| |етопозид 100 мг/кв.м внутрішньовенно | |
| |Курси повторюються в 15, 16 і 22 день | |
| |(кожні 2 тижні). | |
| |-----------------------------------------------+------------|
| |Терапія супроводу: специфічні антидоти (кальцію| |
| |фолінат), протиблювотні, колонієстимулюючі | |
| |(за показаннями), знеболюючі (ненаркотичні, | |
| |наркотичні) (за показаннями), антибактеріальні | |
| |засоби (за показаннями) | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування:термінальний стан
хворої.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ:
Рак анального каналу (C21)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
---------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі | спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+-----------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |до 3 днів |до 8 днів |до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Обстеження в |2. РРС з біопсією|2. Лабораторне |
| | |об'ємі щорічного |пухлини та |дослідження |
| | |онкопрофогляду |морфологічним |крові та сечі |
| | |3. РРС з біопсією |дослідженням |(контроль) |
| | |4. УЗД органів |матеріалу біопсії|3. Стандартне |
| | |черевної порожнини|за показаннями |обстеження |
| | |5. Лабораторне |3. Іригоскопія - |хворих при |
| | |дослідження крові |за показаннями |неможливості |
| | |(загальний, |4. УЗД органів |амбулаторного |
| | |біохімічний |черевної |дообстеження |
| | |аналізи, |порожнини, малого|4. Контрольні |
| | |коагулограма, RW) |тазу та |дослідження та |
| | |та сечі |заочеревинного |повторні |
| | |6. ЕКГ, ФЗД |простору |консультації |
| | |7. ФЕГДС |(контроль) |фахівців - за |
| | |8. Іригоскопія |5. КТ органів |показаннями |
| | | |черевної |5. Екскреторна |
| | | |порожнини - за |урографія - за |
| | | |показаннями |показаннями |
| | | |6. Консультації |6. Лапаро- |
| | | |хірурга-онколога,|скопія - |
| | | |терапевта, |за показаннями |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога | |
| | | |7. Радіоізотопні | |
| | | |дослідження - за | |
| | | |показаннями | |
| | | |8. Трансректальне| |
| | | |УЗД прямої кишки | |
|---------------+----------+------------------+-----------------+---------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|на 3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |на 6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в наступному |в наступному |в наступному |
| | |1 раз на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+-----------------+---------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. РРС |необхідності |проводиться при|
| | |3. УЗД органів |уточнення даних, |необхідності |
| | |черевної порожнини|отриманих на |уточнення даних|
| | |4. Іригоскопія |попередньому |отриманих на |
| | |5. Рентгенографія |етапі. |попередніх |
| | |грудної клітки |1. КТ органів |етапах. |
| | |6. РЭА |черевної | |
| | | |порожнини | |
| | | |2. Радіоізотопні | |
| | | |дослідження | |
| | | |3. Трансректальне| |
| | | |УЗД прямої кишки | |
---------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих*
--------------------------------------------------------------------------
| Стадії |Обсяг стандартного| Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| лікування | тривалість | термін |нення, |ність, |
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|0 (TisN0M0) |1. а) хірургічне | 4 | 11 | 10% | - |
|I (T1N0M0) |лікування - транс | | | | |
|II |анальне видалення | | | | |
|(T2-3N0M0) |пухлини; | | | | |
| |б) ад'ювантна | | | | |
| |розщеплена | | | | |
| |променева | | | | |
| |терапія - | | | | |
| |СОД 25-30 Гр | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. хірургічне | 3 | 18 | 15% | 5% |
| |лікування - | | | | |
| |проктектомія або | | | | |
| |черевно-промежинна| | | | |
| |экстирпація | | | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|IIIА |3. | 4 | 10-12 | 10% | - |
|(T1-3N1M0), |------------------+------------+-----------+-------+-------|
|(T4N0M0), |а) неоад'ювантна | | | | |
|IIIБ |променева терапія | | | | |
|(T4N1M0), |------------------+------------+-----------+-------+-------|
|(T1-4N2M0) |б) хірургічне | | | | |
| |лікування - | | | | |
| |черевно-промежинна| | | | |
| |екстирпація прямої| | | | |
| |кишки | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |в) ад'ювантна | 1-2 | 25 | 15% | 5% |
| |хіміопроменева | - | 7 | 10% | до 1% |
| |терапія | | | | |
|------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|IV (T і N |4. - паліативне та| 3 | 22 | 20% | 6% |
|будь-яке, |симптоматичне |------------+-----------+-------+-------|
|M1) |хірургічне | 1-2 | 7-8 | 10% |до 1% |
| |лікування, | | | | |
| | паліативне |------------+-----------+-------+-------|
| |променеве та | 1-2 | 30-35 | 20% |до 1% |
| |хіміотерапевтичне | | | | |
| |лікування | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань
------------------------------------------------------------------
| Вид операції |Стадії | Особливості |
| | | використання |
|-----------------------------------------+-------+--------------|
|Основний перелік |Трансанальне | 0-I |З наступною |
|оперативних втручань |видалення пухлини | |променевою |
| | | |терапією |
| |------------------+-------+--------------|
| |Черевно-промежинна| II-IV |З наступною |
| |экстирпація прямої| |променевою |
| |кишки | |терапією |
| |------------------+-------+--------------|
| |Накладання |III-IV |У випадку |
| |колостоми | |неможливості |
| | | |радикального |
| | | |втручання та |
| | | |наявності явищ|
| | | |наростаючої |
| | | |непрохідності |
|----------------------+------------------+-------+--------------|
|Додатковий перелік |Проктектомія | I-II | |
|втручань, які можуть | | | |
|використовуватись при | | | |
|достатньому | | | |
|матеріально-технічному| | | |
|забезпеченні | | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
Протипоказанням для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування |Загальна доза, фракціонування|Особливості |
| | та зони опромінення |використання|
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Передопераційна |СОД - 20-25 Гр, РОД - 5 Гр, | |
|променева терапія |СОД - 40-60 Гр, | |
| |РОД - 2-2,5 Гр | |
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Післяопераційна |СОД - 40 Гр, РОД - 2-2,5 Гр | |
|променева терапія |на пряму кишку та пахвові | |
|після паліативних |ділянки | |
|операціях | | |
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Самостійна променева |СОД - 60 Гр, РОД - 2-2,5 Гр | |
|терапія |на пряму кишку та пахвові | |
| |ділянки | |
|---------------------+-----------------------------+------------|
|Променева терапія в |Перед- і післяопераційні | |
|схемах |варіанти - див. вище | |
|хіміопроменевого | | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія,
гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік |Mayo: - Кальцію фолінат |1-5 дні, |
|схем |20 мг/кв.м в/в струйно |інтервал 28 днів. |
|медикаментозного |з наступним болюсом |Аналогічне лікування|
|лікування |Флуороурацил 425 мг/кв.м |проводиться і на |
| |ЛВ/5-ФУ2: Кальцію фолінат|другий день. |
| |400 мг/кв.м в/в протягом |Інтервал 14 днів. |
| |2-х годин з наступним |Щотижнево протягом |
| |болюсом Флуороурацил |4-х тижнів. |
| |400 мг/кв.м |Інтервал 6 тижнів. |
|-----------------|наступною 22-годинною | |
|Додатковий |інфузією Флуороурацил | |
|перелік схем |600 мг/кв.м | |
|(можуть |IFl: іринотекан | |
|використовуватись|125 мг/кв.м | |
|при достатньому |Кальцію фолінат | |
|матеріально- |20 мг/кв.м в/в струйно | |
|технічному |з наступним болюсом | |
|забезпеченні) |Флуороурацил 500 мг/кв.м | |
| |-------------------------+--------------------|
| |FOLFOX-6: |Інтервал 14 днів. |
| |оксаліплатин 100 мг/кв.м | |
| |Кальцію фолінат | |
| |400 мг/кв.м в/в протягом | |
| |2 годин з наступним | |
| |болюсом Флуороурацил | |
| |400 мг/кв.м з наступною | |
| |46-годинною інфузією | |
| |Флуороурацил 2400 мг/кв.м| |
| |-------------------------+--------------------|
| |XELOX: оксаліплатин |Інтервал 3 тижні. |
| |130 мг/кв.м в 1-й день. | |
| |капецитабін 2000 мг/кв.м | |
| |в/в в 1-14 дні | |
| |-------------------------+--------------------|
| |Бевацизумаб 5 мг/кв.м |Кожні два тижні. |
| |Іринотекан 125 мг/кв.м |Щотижнево протягом |
| |Кальцію фолінат |4-х тижнів. |
| |20 мг/кв.м в/в струйно |Інтервал 6 тижнів. |
| |з наступним болюсом |Щотижнево протягом |
| |Флуороурацил 500 мг/кв.м |6 тижнів. |
| | |Інтервал 6 тижнів. |
| |-------------------------+--------------------|
| |Тегафур 300 мг/кв.м |1-28 дні |
------------------------------------------------------------------
Показання до редукції дози: Загострення серцевої та
печінкової недостатності
Протипоказання до медикаментозного лікування:важкий загальний
стан хворого, виражена ракова інтоксикація, значна пухлинна
інфільтрація стінки шлунка з виразкуванням та (або) кровотечею,
депресія гемопоезу.
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
(у редакції наказу
Міністерства охорони
здоров'я України
29.04.2011 N 247)
Уніфікований клінічний протокол
медичної допомоги хворим на рак товстої кишки
Визначення. Рак товстої кишки - злоякісне новоутворення, субстратом якого є епітеліальні клітини слизової оболонки товстої кишки.
Етіологія і фактори ризику. Рак товстої кишки частіше всього виникає спорадично, тільки у 5-10% випадків він є успадкованим. Дієта на сьогодні вважається чи не найголовнішим екзогенним фактором етіології раку ободової кишки. Нещодавно Всесвітній Фонд Дослідження раку та Американський Інститут Дослідження Раку у своїх розгорнутих доповідях на тему дієти, фізичної активності і попередження раку зробили висновок про те, що рак товстої кишки найефективніше всього попередити шляхом нормалізації дієти та пов'язаних із нею факторів. Із недієтичних факторів ризику найбільше значення мають тютюнопаління та хронічний прийом нестероїдних протизапальних засобів (НПЗС) та деякі обставини, пов'язані із спадковістю. Куріння постійно асоціюється із великими аденомами кишки, котрі розцінюються як передракові захворювання. По результатам трьох рандомізованих досліджень зроблено висновок, що прийом аспірину значно знижує ризик розвитку аденоматозних поліпів. На основі даних метааналізів встановлено, що хронічні запальні захворювання ободової кишки (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона) значно підвищують ризик розвитку раку ободової кишки. Також до груп ризику відносяться пацієнти із будь-яким іншим злоякісним новоутворенням в анамнезі, чоловіки із наявністю метаболічного синдрому (артеріальна гіпертензія, збільшення окружності талії, гіпертригліцеридемія, низький рівень ліпопротеїдів високої щільності, гіперглікемія). Генетичні порушення, що призводять до раку товстої кишки, були виявлені як при наявності поліпозу, так і при відсутності поліпів товстої кишки. Головним синдромом першої групи являється родинний аденоматозний поліпоз, наявність якого пов'язують із мутацією гена FAP, також відомого як APC. Спадковий неполіпозний рак товстоишкиї к пов'язується із мутацією шести генів репарації ДНК.
Скринінг. Виявлення аденоматозних поліпів як високо диференційованих передракових захворювань разом із гарним рівнем виживаності при виявленні на ранніх стадіях робить рак товстої кишки прийнятним для скринінгових досліджень. Основна мета - виявлення 90% спорадичних випадків у пацієнтів старше 50 років. На сьогодні існують дві методики: аналіз калу на приховану кров (АКПК) та колоноскопія. За даними рандомізованих досліджень при використанні методу АКПК вдалося знизити смертність від коло ректального раку на 25% серед тих, хто пройшов всього один раунд скринінгу. АКПК слід використовувати рутинно, а колоноскопію проводити тим, у кого тест виявився позитивним. Скринінгова програма має бути запропонована чоловікам і жінкам у віці від 50 до 74 років, інтервал між дослідженнями має становити 1-2 роки.
Діагностика. Рак товстої кишки може бути діагностований в разі наявності відповідних симптомів. Оскільки на ранніх стадіях захворювання протікає безсимптомно і багато симптомів є неспецифічними (порушення перистальтики, дискомфорт в животі, безпідставна втрата ваги, підвищена стомлюваність), важливим є активне виявлення шляхом скринінгових програм. При об'єктивному обстеженні слід перевірити наявність асциту, гепатомегалії та лімфаденопатії. У жінок слід виключити синхронний рак ендометрію, молочної залози та яєчників. Ендоскопічне дослідження виступає головним методом діагностики, його можливо проводити на різному протязі - ректороманоскопом або фіброколоноскопом. Пухлини із межею менше 15 см від ануса визначаються як ректальні, а ті, що розташовані дистальніше - як пухлини ободової кишки. Якщо із-за анатомічних особливостей пацієнту неможливо провести тотальну колоноскопію, рекомендується проводити лівосторонню колоноскопію разом із іригографією ободової кишки. До інших діагностичних процедур відноситься лабораторні аналізи, функціональні дослідження печінки та нирок, визначення рівня раково-ембріонального антигену (РЕА), магнитно-резонансну томографію (МРТ) малого тазу та комп'ютерну томографію (КТ) органів грудної та черевної порожнини для виявлення віддалених метастазів. Трансректальне ультразвукове дослідження (УЗД) рекомендується для визначення розмірів пухлини прямої кишки та показань до оперативного втручання. Тотальна колоноскопія до чи після операції обов'язкова. Післяопераційне патогістологічне дослідження має включати проксимальний та дистальний краї резекції, первинну пухлину та не менше 12 регіонарних лімфатичних вузли. Слід також виключати інвазію в нерви та судини.
Стадіювання та класифікація раку ободової кишки проводяться за системою TNM, Dukes та Astler-Coller. Клінічна класифікація позначається як cTNM, патоморфологічна - як pTNM. Перша слугує для вибору способу лікування, друга - для оцінки прогнозу.
А1. Паспортна частина
А.1.1. Нозологія - рак товстої кишки;
А.1.2. Код за МКХ-10 - C18-19 (ободова кишка), С20 (пряма кишка):
А.1.3. потенційні користувачі - Спеціалізовані ЛПЗ та ЛПЗ загальної мережі, де отримують лікування хворі на рак ободової кишки (міські, обласні онкологічні диспансери, науково - дослідницькі інститути онкології, хірургічні відділення багатопрофільних лікарень);
А.1.4. Мета - надання діагностичної та лікувальної допомоги хворим на рак товстої кишки;
А.1.5. Дата складання протоколу -
А.1.6. Дата перегляду протоколу -
А.1.7. Укладачі -
Бондар - генеральний директор Донецького
Григорій Васильович обласного протипухлинного центру,
завідувач кафедри онкології Донецького
державного медичного університету
ім. М.Горького, академік
(за згодою);
Аболмасов - доцент кафедри онкології Луганського
Євген Іванович державного медичного університету
(за згодою);
Башеєв - завідувач проктологічного відділення
Володимир Харитонович Донецького обласного протипухлинного
центру
(за згодою);
Борота - завідувач відділу урології Донецького
Олександр Васильович обласного протипухлинного центру
(за згодою);
Валевахіна - завідувач радіологічного відділення
Тетяна Миколаївна Київської міської онкологічної лікарні
(за згодою);
Віннік - професор кафедри онкохірургії та
Юрій Олексійович онкогінекології Харківської медичної
академії післядипломної освіти
(за згодою);
Грабовий - завідувач відділу патологічної анатомії
Олександр Миколайович Національного інституту раку;
Дукач - доцент кафедри онкології Львівського
Василь Антонович Національного медичного університету
ім. Данила Галицького
(за згодою);
Ефетов - завідувач відділення Кримського
Сергій Володимирович республіканського клінічного
онкологічного диспансеру
(за згодою);
Єрко - хірург-онколог лікувально-
Іван Петрович профілактичного закладу "Чернігівський
обласний онкологічний диспансер"
(за згодою);
Іванкова - завідувач науково-дослідного відділення
Валентина Степанівна променевої терапії Національного
інституту раку;
Кірсенко - лікар відділення абдомінальної хірургії
Олег Володимирович Київського обласного онкологічного
диспансеру
(за згодою);
Колеснік - головний науковий співробітник н/д
Олена Олександрівна відділення пухлин черевної порожнини
та заочеревинного простору
Національного інституту раку;
Криворотько - завідувач відділення невідкладної
Ігор Вадимович хірургії Національного інституту
хірургії і трансплантології
ім. О.О.Шалімова НАМН України
Лисак - головний позаштатний спеціаліст зі
Вікторія Іванівна спеціальності "радіологія" Головного
управління охорони здоров'я та медицини
катастроф Черкаської обласної державної
адміністрації
(за згодою);
Мельник - головний позаштатний спеціаліст зі
Олександр Миколайович спеціальності "онкохірургія" Головного
управління охорони здоров'я та медицини
катастроф Черкаської обласної державної
адміністрації
(за згодою);
Олійніченко - головний лікар Київської міської
Геннадій Петрович онкологічної лікарні
(за згодою);
Псарас - завідувач хірургічного відділення
Геннадій Геннадійович Донецького обласного протипухлинного
центру
(за згодою);
Табол - заступник головного лікаря з лікувальної
Микола Михайлович роботи Хмельницького обласного
онкологічного диспансеру
(за згодою);
Тодоров - завідувач відділу хірургії травного
Іван Михайлович тракту і трансплантації кишечника
Національного інституту хірургії
і трансплантології
ім. О.О.Шалімова НАМН України
Хоменко - завідувач хірургічного відділення
Анатолій Васильович Дніпропетровського клінічного закладу
"Обласний клінічний онкологічний
диспансер"
(за згодою);
Чеченюк - хірург-онколог Тернопільського обласного
Олександр Іванович онкологічного диспансеру
(за згодою);
Шиян - лікар відділу онкопроктології
Роман Дмитрович Львівського обласного онкологічного
диспансеру
(за згодою);
Чеботарьова - доцент кафедри медичної радіології
Тетяна Іллівна Національної медичної академії
післядипломної освіти
А.1.8. Епідеміологія. Рак товстої кишки є четвертим за частотою серед злоякісних пухлин, які найчастіше виявляються і є другим серед провідних причин смерті від раку у країнах Євросоюзу та США. Серед усіх злоякісних новоутворень захворюваність на рак ободової кишки складає 6% у чоловіків, та 5,5% у жінок. В структурі захворюваності на рак товстої кишки частота раку прямої кишки складає приблизно 35%, тобто 15-25 випадків на 100000 населення. Смертність становить 4-10 випадків на 100000 населення. Рівень ураження раком ободової кишки населення в Україні складає 21,9 на 100 тисяч населення, смертність - 12,8 на 100 тисяч населення рік, захворюваність раком прямої кишки складає 19,8, смертність - 12,3 на 100 тисяч населення (Федоренко З.П., Гайсенко А.В., Гулак Л.О., Горох Є.Л. та ін. Рак в України//Бюлетень Національного канцер-реєстру України. N 10, Київ, 2009).
А.2. Загальна частина
А.2.1. Стандартне обстеження хворих
----------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої |
| | мережі |спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+----------------+-----------------|
| Обстеження | Терміни | до 8 днів | до 8 днів | до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+----------------+-----------------|
| | Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Обстеження в |2. ФКС з |2. Лабораторне |
| | |обсязі щорічного |біопсією |дослідження |
| | |онкопрофогляду |пухлини та |крові та сечі |
| | |3. ФКС з біопсією |морфологічним |(контроль) |
| | |4. УЗД органів |дослідженням |3. Стандартне |
| | |черевної порожнини|матеріалу |обстеження |
| | |5. Лабораторне |біопсії (за |хворих при |
| | |дослідження крові |показаннями) |неможливості |
| | |(загальний, |3. Консультація |амбулаторного |
| | |біохімічний |рентгенограм та |дообстеження |
| | |аналізи, |контрольна |4. Контрольні |
| | |коагулограма, |іригоскопія (за |дослідження та |
| | |RW,) та сечі |показаннями) |повторні |
| | |6. ЕКГ, ФЗД |4. УЗД органів |консультації |
| | |7. ЕГДС |черевної |фахівців - за |
| | |8. Іригографія |порожнини, |показаннями |
| | | |малого тазу та |5. Екскреторна |
| | | |заочеревинного |урографія - за |
| | | |простору |показаннями |
| | | |(контроль) |6. Лапароскопія -|
| | | |5. КТ органів |за показаннями |
| | | |черевної | |
| | | |порожнини (за | |
| | | |показаннями) | |
| | | |6. Іригоскопія -| |
| | | |за показаннями | |
| | | |7. Консультації | |
| | | |хірурга- | |
| | | |онколога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога | |
| | | |8. Радіоізотопне| |
| | | |дослідження - | |
| | | |за показаннями | |
|---------------+----------+------------------+----------------+-----------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз на |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз на |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в наступному 1 раз|в наступному |в наступному |
| | |на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+----------------+-----------------|
| | Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. ФКС |необхідності |проводиться при |
| | |3. УЗД органів |уточнення, даних|необхідності |
| | |черевної |отриманих на |уточнення, даних |
| | |порожнини |попередньому |отриманих на |
| | |4. Іригоскопія |етапі. |попередніх |
| | |5. Рентгенографія |1. КТ органів |етапах. |
| | |грудної клітки |черевної | |
| | |6. РЭА |порожнини | |
| | | |2. Радіоізотопні| |
| | | |дослідження | |
----------------------------------------------------------------------------------
А.3. етапи діагностики і лікування
А.3.1. Стадіювання та класифікація
Таблиця 3.1.1. Класифікація раку товстої кишки за системами
TNM, Dukes та Astler-Coller
------------------------------------------------------------------
|Первинна пухлина (Т) |
|----------------------------------------------------------------|
|Тх |Первинна пухлина не може бути оцінена; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т0 |Немає ознак первинної пухлини; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Tis |Рак in situ - інтрапеітеліальний або із інвазієу у |
| |власну пластинку слизової оболонки;(1) |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т1 |Пухлина прорастає в підслизовий шар; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т2 |Пухлина прорастає м'язеву оболонку; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т3 |Пухлина прорастає м'язеву оболонку до субсерозного |
| |шару, або вростає у неперитонізовані навколо кишкові |
| |тканини; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т4 |Інвазія пухлини у сусідні органи та структури і/або |
| |проростання крізь вісцеральну очеревину(2), (3) |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіонарні лімфовузли (N) |
|----------------------------------------------------------------|
|Nx |Регіонарні лімфовузли не можуть бути оцінені; |
|---------+------------------------------------------------------|
|N0 |Немає метастазів в регіонарні лімфовузли; |
|---------+------------------------------------------------------|
|N1 |Метастази в 1-3 регіонарні лімфовузли; |
|---------+------------------------------------------------------|
|N2 |Метастази в = 4 регіонарних лімфовузли. |
|----------------------------------------------------------------|
|Віддалені метастази (М) |
|----------------------------------------------------------------|
|Мх |Наявність віддалених метастазів не може бути оцінена; |
|---------+------------------------------------------------------|
|М0 |Немає віддалених метастазів; |
|---------+------------------------------------------------------|
|М1 |Є віддалені метастази. |
|----------------------------------------------------------------|
|Группування по стадіям |
|----------------------------------------------------------------|
|Стадія |TNM |Dukes - |МАС - стадія |
| | |стадія | |
|----------------+----------------+------------------------------|
|Стадія 0 |TisN0M0 | | |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 1 |Т1-2 N0M0 |А |А, В1 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 2А |T3N0M0 |В |В2 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 2В |T4N0M0 |В |В3 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 3А |T1-2N1M0 |С |С1 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 3В |T3-4N1M0 |С |С2 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 3С |T1-4N2M0 |С |С3 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 4 |T1-4N1-2M1 |D |D |
|----------------------------------------------------------------|
|(1) Це включає пухлинні клітини, виявлені поза базальною |
|мембраною і м'язевою пластинкою слизової оболонки, що не |
|проникають в підслизовий шар; |
|----------------------------------------------------------------|
|(2) Пряма інвазія в Т4 включає інвазію в інші відділи ободової |
|кишки по ходу серозної оболонки, наприклад інвазія пухлини |
|сліпої кишки в сигмовидну; |
|----------------------------------------------------------------|
|(3) Пухлина макроскопічно фіксована до інших органів |
|класифікується як Т4, однак якщо в краї фіксації до органа |
|не виявлені пухлинні клітини, пухлина класифікується |
|як pТ3. Критерії V і L для оцінки інвазії пухлини в |
|кровоносні та лімфатичні судини. |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Класифікація поліповидного Таблиця 3. Субкласифікація
Т1 раку товстої кишки за Haggitt інвазії в підслизовий (sm)
----------------------------------------- --------------------------------
|Рівень інвазії| Інвазія частини поліпа | | Sm |Інвазія підслизового шару|
|--------------+------------------------| |----+-------------------------|
| 0 |Відсутня інвазивна | | 1 |Верхня третина |
| |карцинома | |----+-------------------------|
|--------------+------------------------| | 2 |Середня третина |
| 1 |Інвазія в головку поліпа| |----+-------------------------|
|--------------+------------------------| | 3 |Нижня третина |
| 2 |Інвазія в шийку поліпа | --------------------------------
|--------------+------------------------|
| 3 |Інвазія в ніжку поліпа |
|--------------+------------------------|
| 4 |Інвазія в основу поліпа |
-----------------------------------------
А.3.2. Схема стандартного лікування хворих
Таблиця 3.2.1. Обсяг стандартного лікування хворих на рак
ободової кишки
------------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | ОБСЯГ | Середня | Середній |УСКЛАДНЕННЯ|ЛЕТАЛЬНІСТЬ|
|захворювання| СТАНДАРТНОГО | тривалість | термін | % | % |
| | ЛІКУВАННЯ | обстеження |перебування| | |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|0 (TisN0M0) |1. Хірургічне | 5 | 20 | 10% | 4% |
|I (Т1-2N0М0)|лікування | | | | |
|IIА(Т3N0М0) | | | | | |
| IIВ | | | | | |
|(Т4N0М0(*)) | | | | | |
|------------+--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
| IIIА |2. а) хірургічне | 5 | 20 | 12% | 4% |
|(Т1-2N1М0), |лікування; | | | | |
| IIIВ |б) ад'ювантна | 1 | 7 | 10% | до 1% |
|(Т3-4Н1М0), |хіміотерапія - | | | | |
| IIIС |6 курсів | | | | |
|(Т1-4N2М0), | | | | | |
|------------+--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
| IV (Т і |3. а) паліативне | 3 | 22 | 15% | 6% |
|N будь-яке, |та симптоматичне | | | | |
| М1) |хірургічне | | | | |
| |лікування | | | | |
| |б) паліативне | 1-2 | 7-8 | 10% | до 1% |
| |променеве | | | | |
| |в) хіміотерапевтичне| 1-2 | 30-35 | 20% | до 1% |
| |лікування | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Примітка.
(*) ад'ювантну хіміотерапію при IIВ стадії слід призначати,
враховуючи негативні прогностичні фактори (кишкова непрохідність,
перфорація кишки, інвазія в кровоносні та лімфатичні судини,
периневральна інвазія, позитивні краї резекції, підвищений рівень
РЕА та СА 19-9 перед початком лікування) та структурні особливості
пухлини (наявність мікросателітної нестабільності - MSI, делеція
18q хромосоми, мутація гена k-ras та інші).
Таблиця 3.2.2. Основні види оперативних втручань у хворих на
рак ободової кишки
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|----------------------------------+-----------+-----------------|
|Основний перелік |Геміколектомія | I-IV | |
|оперативних |справа | | |
|втручань |----------------+-----------+-----------------|
| |Резекція | I-IV | |
| |поперечно- | | |
| |ободової кишки | | |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Геміколектомія | I-IV | |
| |зліва | | |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Резекція | I-IV | |
| |сигмоподібної | | |
| |кишки | | |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Передня резекція| I-IV |У разі наявності |
| |прямої кишки | |пухлини |
| | | |дистального |
| | | |відділу |
| | | |сигмоподібної |
| | | |кишки та ректо- |
| | | |сигмоїдного |
| | | |відділу |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Обструктивна | III-IV |У разі наявності |
| |резекція товстої| |виражених явищ |
| |кишки | |гострої кишкової |
| | | |непрохідності |
| | | |та/або перитоніту|
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Накладання | III-IV |У разі |
| |колостоми | |неможливості |
| | | |виконання |
| | | |радикального або |
| | | |паліативного |
| | | |втручання |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Накладання | III-IV |У разі |
| |обхідного | |неможливості |
| |анастомозу | |виконання |
| | | |радикального або |
| | | |паліативного |
| | | |втручання |
|-----------------+----------------+-----------+-----------------|
|Додатковий |Субтотальна | I-IV |У разі |
|перелік втручань,|колектомія | |мультицентричного|
|які можуть | | |ураження |
|використовуватись|----------------+-----------+-----------------|
|при достатньому |Тотальна | I-IV |У разі |
|матеріально- |колектомія, | |мультицентричного|
|технічному |колпроктектомія | |ураження |
|забезпеченні |----------------+-----------+-----------------|
| |Эндоскопічне |In sinu - I| |
| |видалення | | |
| |пухлини | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 3.2.3. Обсяг стандартного лікування хворих на рак
прямої кишки
------------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | ОБСЯГ | Середня | Середній |УСКЛАДНЕННЯ|ЛЕТАЛЬНІСТЬ|
|захворювання| СТАНДАРТНОГО | тривалість | термін | % | % |
| | ЛІКУВАННЯ | обстеження |перебування| | |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|0 (TisN0M0) |1. хірургічне | До 5 | 20 | 10% | 4% |
| I (Т1N0М0) |лікування | | | | |
| II |--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
| (Т2-3N0М0) |2. а) неоад'ювантна | 4 | 10-12 | 10% | - |
| IIIА |променева або | | | | |
|(Т1-3N1М0), |хіміопроменева | | | | |
| (Т4Н0М0), |терапія | | | | |
| IIIБ |б)хірургічне | 1-2 | 25 | 15% | 4% |
| (Т4N1М0), |лікування - | | | | |
| (Т1-4N2М0) |див. вище | | | | |
| |в) ад'ювантна | - | 7 | 10% | до 1% |
| |хіміопроменева | | | | |
| |терапія - 6 курсів | | | | |
| |--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
| IV (Т і |1. паліативне та | 3 | 22 | 20% | 6% |
|N будь-яке, |симптоматичне | | | | |
| М1) |хірургічне | | | | |
| |лікування, | | | | |
| |2. паліативне | 1-2 | 7-8 | 10% | до 1% |
| |променеве | | | | |
| |3. хіміотерапевтичне| 1-2 | 30-35 | 20% | до 1% |
| |лікування | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. ад'ювантну хіміотерапію при IIВ стадії слід
призначати, враховуючи негативні прогностичні фактори (кишкова
непрохідність, перфорація кишки, інвазія в кровоносні та
лімфатичні судини, периневральна інвазія, позитивні краї резекції,
підвищений рівень РЕА та СА 19-9 перед початком лікування) та
структурні особливості пухлини (наявність мікросателітної
нестабільності - MSI, делеція 18q хромосоми, мутація гена k-ras та
інші).
Таблиця 3.2.4. Основні види оперативних втручань у хворих на
рак прямої кишки
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|------------------------------------+-----------+---------------|
|Основний перелік |Трансанальне |In situ - I|З подальшою |
|оперативних |висічення пухлини | |променевою |
|втручань | | |терапією |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Передня резекція | I-IV |У разі |
| |прямої кишки із | |локалізації |
| |тотальною | |пухлини нижче |
| |мезоректумектомією| |7 см доцільне |
| | | |використання |
| | | |степлерних |
| | | |апаратів |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Низька передня | I-IV | |
| |резекція прямої | | |
| |кишки із тотальною| | |
| |мезоректумектомією| | |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Операція Гартмана | II-IV |У разі гострої |
| | | |кишкової |
| | | |непрохідності |
| | | |та/або |
| | | |перитоніту |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Черевно-промежинна| III-IV |У разі |
| |екстирпація прямої| |вростання |
| |кишки | |пухлини у м'язи|
| | | |сфінктера |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Накладання | III-IV |У разі |
| |колостоми | |неможливості |
| | | |виконання |
| | | |радикальної або|
| | | |паліативної |
| | | |операції та |
| | | |наявності |
| | | |симптомів |
| | | |кишкової |
| | | |непрохідності |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
|Додатковий |Проктектомія, | I-IV | |
|перелік втручань,|низька передня | | |
|які можуть |резекція із | | |
|використовуватись|використанням | | |
|при достатньому |циркулярних | | |
|матеріально- |зшиваючих | | |
|технічному |апаратів. | | |
|забезпеченні | | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 3.2.5. Особливості дозування та фракціонування
променевої терапії та зон опромінення у хворих на рак прямої кишки
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна | 1. СОД - 20-25 Гр, | 2. виконується у |
|променева терапія | РОД - 5 Гр | 2 етапи |
| | 2. СОД - 40-60 Гр, | |
| | РОД - 2-2,5 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна | СОД - 30-50 Гр, | |
|променева терапія | РОД - 2-2,5 Гр | |
|після радикальних | | |
|операцій | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна | СОД - 40 Гр, | |
|променева терапія | РОД - 2-2,5 Гр | |
|після паліативних | | |
|операціях. | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна променева | СОД - 60-70 Гр, | Виконується у |
|терапія | РОД - 2-2,5 Гр | 2 етапи |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в | Перед- і | |
|схемах | післяопераційні | |
|хіміопроменевого |варіанти - див. вище | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
Протипоказанням для проведення радикального оперативного
втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та
декомпенсації.
Оптимальна лікувальна тактика для пацієнтів із метастатичним раком товстої кишки має бути вирішена групою фахівців із різних галузей. Для визначення оптимальної тактики лікування пацієнтів із метастатичним раком товстої кишки стадіювання має включати як мінімум об'єктивне обстеження, загальний аналіз крові, функціональні ниркові та печінкові тести, визначення рівня РЕА та КТ органів грудної та черевної порожнини (як альтернатива - МРТ). Загальний стан пацієнта та рівень його функціональної активності виступають вагомими прогностичними факторами. Відомими біохімічними факторами прогнозу виступають рівень лейкоцитів, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази, сироваткового білірубіну та альбуміну. Додаткові клінічно необхідні дослідження є рекомендованими перед великими за обсягом абдомінальними чи торакальними операціями із потенційним прогнозом на одужання.
Більшість пацієнтів із самого початку мають таку форму метастатичного раку товстої кишки, що не є резектабельною. Однак важливим є відбір пацієнтів, у яких є можливість проведення резекції метастазів та тих із нерезектабельними метастазами, у яких вдалося досягти значної їх регресії завдяки курсу комбінованої хіміотерапії. Метою лікування останньої групи пацієнтів є переведення нерезектабельної форми метастатичного раку товстої кишки в резектабельний.
Резекція у випадку метастатичного раку товстої кишки. Хірургічна резекція має застосовуватись у випадках одиничних або обмежених печінкових метастазів, оскільки передбачає для пацієнтів із метастатичним раком товстої кишки імовірний рівень 5-річної виживаності в середньому 30-35% та в деяких випадках більше 50%. Нажаль, 60-75% із цих пацієнтів будуть після резекції метастазів мати рецидиви, що в більшості випадків виникатимуть в печінці (II A). Немає сенсу робити часткову паліативну резекцію метастазів. Радіочастотна абляція в комбінації із системною терапією наразі досліджується в якості альтернативи або доповнення до хірургічної резекції печінкових метастазів у випадках, коли її проблематично виконати. У пацієнтів із печінковими метастазами періопераційне застосування хіміотерапії за схемою FOLFOX покращує період без прогресування на 7-8% в перші 3 роки (I В). Періопераційна хіміотерапія призначається протягом 3 місяців до операції (6 циклів) та протягом 3 місяців після резекції метастазів. У випадках коли передопераційна хіміотерапія не призначалася все одно слід вдатись до післяопераційної ад'ювантної хіміотерапії за схемою FOLFOX. Немає доказів на користь того, що додавання біопрепаратів до хіміопрепаратів покращує результативність лікування резектабельних метастазів в порівнянні із призначенням тільки хіміопрепаратів в комбінації із резекцією. Видалення резектабельних легеневих метастазів у ретельно відібраних пацієнтів дозволяє забезпечити рівень 5-річної виживаності 25-35%. Первинно нерезектабельні печінкові метастази можна перетворити в резектабельні шляхом зменшення їх поширення завдяки призначенню хіміотерапії, однак питання стосовно резекції має бути вирішене на основі мультидисциплінарного підходу. Для пацієнтів із первинно нерезектабельними печінковими метастазами був продемонстрований сильний кореляційний зв'язок між рівнем відповіді на неаод'ювантну хіміотерапію та рівнем резекцій. Патологічна відповідь на хіміотерапію може бути індикатором для передбачення прогнозу. Виходячи з цього, основною лікувальною стратегією являється досягнення максимального рівня відповіді на хіміотерапію з метою переведення первинно нерезектабельних метастазів в резектабельні. Зменшення метастазів тільки в кількості не має бути розцінене для більшості з них як повна ремісія, оскільки все ще зберігаються мікроскопічні вогнища життєздатних пухлинних клітин. У пацієнтів, в яких відмічається зникнення метастазів за даними стандартних методів візуалізації, все ще зберігаються мікроскопічні осередки пухлинних клітин, тому рішення щодо подальшої тактики лікування таких пацієнтів має бути прийняте на основі мультидисциплінарного підходу. Стандартні схеми комбінованої хіміотерапії, що включають 5-ФУ/ЛВ разом із іринотеканом (типово FOLFIRI) або оксаліплатином (FOLFOX) дозволяють полегшити резекцію у 7-40% пацієнтів із первинно нерезектабельними метастазами в залежності від відбору пацієнтів для даного типу лікування. Однак у 75-80% із цих пацієнтів в перші два роки після резекції виникають рецидиви захворювання. Згідно із даними рандомізованих досліджень, додавання таргетного препарату (бевацизумаб або цетуксимаб), та навіть згідно із неповними даними 2 фази клінічних досліджень комбінації подвійної хіміотерапії із третім цитотоксичним препаратом плюс/мінус таргетний препарат можуть бути більш ефективними, однак зважаючи на високий рівень токсичності потрійної хіміотерапії ці методи лікування можливо застосовувати у досить обмеженого контингенту пацієнтів. Комбінація подвійної хіміотерапії плюс цетуксимаб дозволила досягти більш високого рівня резекцій (але він все ж таки залишається низьким за абсолютними значеннями) у пацієнтів із нерезектабельним КРР, обмеженим печінкою, та із наявним геном KRAS дикого типу. Комбінації FOLFIRI/цетуксимаб та FOLFOX/цетуксимаб виявились однаковими за рівнями відповіді та рівнями резекцій у пацієнтів із диким типом гену KRAS. Комбінація фторпіримідини/оксаліплатин/бевацизумаб проявила незначно більш виражену тенденцію до збільшення частоти резекцій порівняно із схемою, заснованою тільки на хіміопрепаратах, однак підвищення рівня відповіді на лікування не спостерігалось. Немає даних рандомізованих досліджень, що порівнювали б схеми подвійної хіміотерапії в комбінації із бевацизумабом та ті ж самі схеми в комбінації із цетуксимабом. Операція може бути безпечно виконана через 4 тижні після останнього циклу хіміотерапії +/- цетуксимаб або через 5-8 тижнів після хіміотерапії +/- бевацизумаб. Резекцію метастазів слід проводити одразу ж як тільки метастази стануть резектабельними, оскільки непотрібне продовження призначення хіміотерапії може призводити до збільшення післяопераційних ускладнень. Післяопераційні ускладнення більше пов'язані із тривалістю хіміотерапії ніж із типом призначеної хіміотерапії, однак оксаліплатин та іринотекан можуть викликати різноманітні гістологічні зміни печінкової паренхіми: оксаліплатин пов'язаний із синусоїдальними пошкодженнями, в той час як іринотекан із стеатогепатитом. Критерії резектабельності печінкових метастазів не є стандартизованими, вони неодноразово змінювались протягом останніх років та залежать від досвіду хірурга та рішення мультидисциплінарної команди. Множинні резекції можуть виконуватись за умови якщо залишкової печінкової тканини залишиться більше 30% та за умови помірного хірургічного ризику. Іншими дискутабельними питаннями в даному аспекті виступають наявність позапечінкових метастатичних уражень та незадовільні лабораторні дані.
Стратегія лікування метастатичного раку товстої кишки. Заключення. При виборі оптимальної стратегії лікування пацієнтів із метастатичним КРР принциповим етапом є визначення завдань та цілей лікування. Має бути розглянута можливість резекції легеневих або печінкових метастазів. Виходячи із цього та із-за більш вираженої активності, більшості пацієнтів слід пропонувати багатокомпонентні схеми хіміотерапії, однак для певної групи пацієнтів із нерезектабельними метастазами без факторів ризику та стрімкого прогресування та із наявною супутньою патологією послідовний підхід є виправданим. У пацієнтів, що є кандидатами для призначення багатокомпонентної хіміотерапії, дослідження гена KRAS пухлинної тканини дає можливість чітко визначитись із вибором найкращої схеми лікування.
Оцінка відповіді. Анамнез, включаючи оцінку загального стану, побічні ефекти хіміотерапії та її вплив на якість життя пацієнта, а також об'єктивне дослідження, оцінка рівня РЕА та КТ дослідження ураженої ділянки є рекомендованими під час проведення паліативної хіміотерапії через кожні 2-3 місяці у випадку продовження паліативної хіміотерапії.
Таблиця 3.2.6. Стратегія в залежності від мети лікування таку
товстої кишки
------------------------------------------------------------------
| Клінічна ситуація | Що необхідно? |Стратегія лікування |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Печінкові (легеневі) |Необхідне максимальне|Багатокомпонентні |
|метастази, потенційно|зменшення розміру |комбіновані схеми |
|резектабельні; |пухлини |хіміотерапії. |
|---------------------+---------------------| |
|* Множинні метастази |Контроль за | |
|із: |прогресуванням | |
|- Стрімким |захворювання | |
|прогресуванням; | | |
|- Симптомами, | | |
|пов'язаними із | | |
|пухлиною; | | |
|- Ризик раптового | | |
|розпаду. | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|* Нерезектабельні |Зменшення розміру |Розпочинати із |
|метастази: |пухлини менш |монотерапії |
|- Немає можливості |вірогідне; |(поступовий підхід),|
|резекції; |Контроль за подальшим|або із |
|- Немає симптомів; |прогресуванням; |двохкомпонентних |
|- Ризик раптового |Запобігання |схем. |
|розпаду; |токсичності | |
|- Супутні |хіміотерапії. | |
|захворювання. | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 3.2.7. Схеми медикаментозного лікування
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та | Особливості |
| дозування препаратів | використання |
|-------------------------------------------+--------------------|
|Основний перелік схем|1. Режим Mayo: | 1-5 дні, інтервал |
|медикаментозного |Кальцію | 28 днів. |
|лікування |фолінат (20 мг/кв.м | |
| |в/в струйно з | |
| |наступним болюсом | |
| |Флуороурацил | |
| |425 мг/кв.м | |
| |2. Режим de Gramon: |Аналогічне лікування|
| |Кальцію фолінат | проводится і на |
| |400 мг/кв.м в/в | другий день. |
| |протягом 2 годин з | Інтервал 14 днів. |
| |наступним болюсом | |
| |Флуороурацил | |
| |400 мг/кв.м | |
| |з наступною | |
| |22-годинною інфузією | |
| |Флуороурацил | |
| |600 мг/кв.м | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Додатковий перелік |FOLFIRI: іринотекан | Інтервал 14 днів. |
|схем (можуть |180 мг/кв.м | |
|використовуватись при|Кальцію фолінат | |
|достатньому |400 мг/кв.м в/в | |
|матеріально- |протягом 2 годин | |
|технічному |з наступним болюсом | |
|забезпеченні або |Флуороурацил | |
|проводитись коштами |400 мг/кв.м | |
|пацієнта за його |З наступною | |
|бажанням) |46-годинною | |
| |Флуороурацил | |
| |2400 мг/кв.м | |
| |---------------------+--------------------|
| |FOLFOX: оксаліплатин | Інтервал 14 днів. |
| |85 мг/кв.м | |
| |Кальцію фолінат | |
| |400 мг/кв.м в/в | |
| |протягом 2 годин | |
| |з наступним болюсом | |
| |Флуороурацил | |
| |400 мг/кв.м | |
| |З наступною | |
| |46-годинною | |
| |Флуороурацил | |
| |2400 мг/кв.м | |
| |---------------------+--------------------|
| |XELOX (СареОХ): | Інтервал 3 тижні. |
| |оксаліплатин | |
| |130 мг/кв.м | |
| |в 1-й день. | |
| |капецитабін | |
| |850-1000 мг/кв.м | |
| |перорально два рази | |
| |на добу в 1-14 дні | |
| |---------------------+--------------------|
| |Бевацизумаб | Інтервал 14 днів. |
| |5 мг/кв.м | |
| |(сумісно з одним з | |
| |режимів - | |
| |FOLFOX, FOLFIRI, | |
| |капецитабін, 5-ФУ) | |
| |Бевацизумаб | Інтервал 3 тижні. |
| |7,5 мг/кв.м | |
| |(сумісно з режимом | |
| |XELOX) | |
| |---------------------+--------------------|
| |Капецитабин | Інтервал 3 тижні. |
| |2000-2500 мг/кв.м | |
| |перорально 1-14 дні | |
| |з перервою 7 днів | |
| |---------------------+--------------------|
| |Іринотекан | Інтервал 3 тижні. |
| |125 мг/кв.м | |
| |день 1, 8 Іринотекан | |
| |300-350 мг/кв.м день | |
| |---------------------+--------------------|
| |Цетуксимаб | Призначається у |
| |5 мг/кв.м | хворих при |
| |(+ іринотекан) |відсутності мутації |
| |400 мг/кв.м | K-Ras |
| |(перша інфузія), | |
| |250 мг/кв.м - | |
| |наступні інфузії | |
| |щотижня або | |
| |500 мг/кв.м | |
| |кожні 2 тижня | |
| |---------------------+--------------------|
| |Тегафур | Інтервал 3 тижні |
| |300 мг/кв.м | |
| |1-28 дні | |
| |---------------------+--------------------|
| |Поліплатиллен | Інтервал |
| |150-250 мг/кв.м | 24-48 годин, |
| | | 3-6 одноразових доз|
| |---------------------+--------------------|
| |Іматиніб 400 мг/добу |Тривалість лікування|
| |(питання про |Іматинібом пацієнтів|
| |підвищення дози до | зі злоякісними |
| |600 мг на добу може | пухлинами строми |
| |розглядатися при | органів травного |
| |відсутності побічних | тракту слід |
| |реакцій у разі | продовжувати доти, |
| |недостатньої | доки захворювання |
| |відповіді на терапію)| прогресує. |
| |---------------------+--------------------|
| |Сунітиніб 50 мг/добу | У пацієнтів зі |
| | | злоякісними |
| | | пухлинами строми |
| | | органів травного |
| | | тракту при |
| | | неефективності |
| | | іматинібу |
------------------------------------------------------------------
Оцінка відповіді на лікування проводиться за критеріями
RECIST 1.1.
А.3.4. Алгоритм первинної, вторинної і третинної профілактики Первинна профілактика - Уникнення факторів ризику, пов'язаних з впливом навколишнього середовища та способом життя. Проведення скринінгових досліджень.
Вторинна профілактика - Не розроблена
Третинна профілактика - Профілактичними заходами є уникнення інсоляцій, стимулюючих фізіопроцедур та препаратів.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
А.4.1. Вимоги для лікувано-профілактичних закладів, які надають вторинну медичну допомогу
А.4.2.1. кадрові ресурси (кваліфікаційні вимоги)
Завідуючим відділенням призначається висококваліфікований фахівець, який має вищу медичну освіту та першу кваліфікаційну категорію за спеціальністю "Хірургія", "Онкохірургія", стаж роботи не менше 7 років.
Завідуючим відділенням хіміотерапії призначається висококваліфікований фахівець, який має вищу та першу кваліфікаційну категорію за спеціальністю "Онкологія", стаж роботи не менше 7 років.
Лікар-хірург чи лікар-хірург-онколог вищої кваліфікаційної категорії: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Проходження інтернатури за спеціальністю "Хірургія", "Онкологія" з наступною спеціалізацією з "Онкохірургії". Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаиійні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) вищої кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 10 років.
Лікар-хірург-онколог 1 кваліфікаційної категорії: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю " Лікувальна справа". Проходження інтернатури за спеціальністю "Хірургія", "Онкологія" з наступною спеціалізацією з "Онкохірургії". Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) I кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 7 років.
Лікар-хірург-онколог 2 кваліфікаційної категорії: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю " Лікувальна справа". Проходження інтернатури за спеціальністю "Хірургія", "Онкологія" з наступною спеціалізацією з "Онкохірургії". Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) I кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 5 років.
Лікар-хірург-онколог: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Проходження інтернатури за спеціальністю "Хірургія", "Онкологія" з наступною спеціалізацією з "Онкохірургії". Наявність сертификата лікаря-спеціаліста. Без вимог до стажу роботи.
Лікар-онколог вищої кваліфікаційної категорії: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Спеціалізація за фахом "Онкологія" (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) вищої кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 10 років.
Лікар-онколог I кваліфікаційної категорії: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Спеціалізація за фахом "Онкологія" (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) I кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 7 років.
Лікар-онколог II кваліфікаційної категорії: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Спеціалізація за фахом "Онкологія" (інтернатура, курси спеціалізації). Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, стажування, передатестаційні цикли, тощо). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста та посвідчення про присвоєння (підтвердження) I кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 5 років.
Лікар-онколог: повна вища освіта (спеціаліст, магістр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Лікувальна справа". Спеціалізація за фахом "Онкологія" (інтернатура, курси спеціалізації). Наявність сертифіката лікаря-спеціаліста. Без вимог до стажу роботи.
На посаду сестри медичної старшої клініки призначається одна із найбільш досвідчених і, добре підготовлених сестер медичних з повною середньою медичною освітою, яка володіє організаційними здібностями та має стаж роботи не менше семи років, першу або вищу кваліфікаційну категорію.
На посаду сестри медичної маніпуляційної призначається особа, яка має неповну вищу освіту (молодший спеціаліст) або базову вищу освіту (бакалавр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Сестринська справа", "Лікувальна справа" або "Акушерська справа", яка володіє технікою ін'єкційних маніпуляцій, має досвід роботи, яка відзначається охайністю, ретельністю, точністю в роботі та має високі професійні знання.
Сестра медична вищої кваліфікаційної категорії: неповна вища освіта (молодший спеціаліст) або базова вища освіта (бакалавр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Сестринська справа", "Лікувальна справа" або "Акушерська справа". Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, то що). Наявність посвідчення про присвоєння (підтвердження) вищої кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 10 років.
Сестра медична I кваліфікаційної категорії: неповна вища освіта (молодший спеціаліст) або базова вища освіта (бакалавр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Сестринська справа", "Лікувальна справа" або "Акушерська справа". Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, тощо). Наявність посвідчення про присвоєння (підтвердження) I кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 7 років.
Сестра медична II кваліфікаційної категорії: неповна вища освіта (молодший спеціаліст) або базова вища освіта (бакалавр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Сестринська справа", "Лікувальна справа" або "Акушерська справа". Підвищення кваліфікації (курси удосконалення, тощо). Наявність посвідчення про присвоєння (підтвердження) II кваліфікаційної категорії з цієї спеціальності. Стаж роботи за фахом понад 5 років.
Сестра медична: неповна вища освіта (молодший спеціаліст) або базова вища освіта (бакалавр) за напрямом підготовки "Медицина", спеціальністю "Сестринська справа", "Лікувальна справа" або "Акушерська справа".
Б. Бібліографія
НАКАЗ МОЗ України від 23.02.2000 N 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".
НАКАЗ МОЗ України від 19.12.97 N 359 "Про подальше удосконалення атестації лікарів".
ПРИКАЗ МЗ СССР от 16 мая 1983 N 580 "Об утверждении правил медицинского отбора и направления больных (взрослых, подростков и детей) на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение".
НАКАЗ МОЗ України від 05.06.1998 N 153 "Про затвердження табелів оснащення виробами медичного призначення структурних підрозділів закладів" охорони здоров'я.
НАКАЗ МОЗ України від 28.11.97 N 340 Про удосконалення організації служби променевої діагностики та променевої терапії".
НАКАЗ МОЗ України від 17.09.2007 N 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "онкологія".
НАКАЗ МОЗ України від 28.12.2002 N 507 "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги".
Література
1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J.Cancer incidence in five continents. Lyon: International Agency for Research on Cancer; Vol. VIII. IARC Scientific Publications No. 155, 2002.
2. Berrino F, De Angelis R, Sant M, et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol 2007; 8: 773-783.
3. WCRF-AICR. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. Washington DC: AICR; 2007.
4. Asano TK, McLeod RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and aspirin for the prevention of colorectal adenomas and cancer: a systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47: 665-673.
5. Von Roon AC, Reese G, Teare J, et al. The risk of cancer in patients with Crohn`s disease. Dis Colon Rectum
6. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF.The risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001; 48: 526-535.
7. Ahmed RL, Schmitz KH, Anderson KE, et al. The metabolic syndrome and risk of incident colorectal cancer. Cancer 2006; 107: 28-36.
8. Chlebowski RT, Wactawski-Wende J, Ritenbaugh C, et al. Estrogen plus progestin and colorectal cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 2004; 350: 991-1004.
9. Stewart BW, Kleihus P editors. World Cancer Report. Lyon: IARC Press; 2003.
10. Aarnio M, Sankila R, Pukkala E, et al. Cancer risk in mutation carriers of DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer 1999; 81: 214-218.
11. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24; (1): CD001216 Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Haemoccult.
12. Accp. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations on cancer screening in the European union. Eur J Cancer 2000; 36: 1473-1478.
13. Winawer S, Fletcher R, Rex D, et al. Colorectal cancer screening and surveillance: clinical guidelines and rationale-update based on new evidence. Gastroenterology 2003; 124: 544-560.
14. Mainenti PP, Romano M, Imbriaco M, et al. Added value of CT colonography after a positive conventional colonoscopy: i
15. Copel L, Sosna J, Kruskal JB, et al. CT colonography in 546 patients with incomplete colonoscopy. Radiology 2007; 244: 471-478.
16. Furukawa H, Ikuma H, Seki A, et al. Positron emission tomography scanning is not superior to whole body multidetector helical computed tomography in the preoperative staging of colorectal cancer. Gut 2006; 55: 1007-1011.
17. Gonzalez-Moreno S, Gonzolez-Bayyn L, Ortega-Perez G, et al. Imaging of peritoneal carcinomatosis. Cancer 2009; 15: 184-189.
18. Van Cutsem E, Dicato M, Wils J, et al.Adjuvant treatment of colorectal cancer (Current expert opinion derived from the Third International Conference on Perspectives in Colorectal Cancer, Dublin, 2001). Eur J Cancer 2002; 38: 1429-1431.
19. Busch OR, Hop WC, Hoynck VPM, et al.Blood transfusions and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993; 328: 1372-1376.
20. Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, et al.Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2003; 349: 247-257.
21. Sargent D, Marsoni S, Thibodeau SN, et al. Confirmation of deficient mismatch repair (dMMR) as a predictive marker for lack of benefit from 5-FU based chemotherapy in stage II and III colon cancer (CC). A pooled molecular re-analysis of randomized chemotherapy trials. Proc ASCO 2008; 26: 4008.
22. Tejpar S, et al ASCO 2009.
23. Bertagnolli MM, Niedzwiecki D, Compton CC, et al. Microsatellite instability predicts improved response to adjuvant therapy with irinotecan, fluorouracil, and leucovorin in stage III colon cancer: Cancer and Leukemia Group B Protocol 89803. J Clin Oncol 2009; 27: 1814-1821.
24. Sargent D, Goldberg RM, Jacobson SD, et al. A pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients. N Engl Med 2001; 345: 1091-1097.
25. Cready Mc, et al ASCO 2009.
26. Weiser MR, Landmann RG, Kattan MW, et al. Individualized prediction of colon cancer recurrence using a nomogram. J Clin Oncol 2008; 26: 380-385.
27. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050-2059.
28. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF, et al. Short-term outcomes of the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic and conventional open surgical treatments for colon cancer: the ALCCaS trial. Ann Surg 2008; 248: 728-738.
29. Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. The SCOTIA Study Group. Subtotal Colectomy versus On-table Irrigation and Anastomosis. Br J Surg 1995; 82: 1622-1627.
30. Ng KC, Law WL, Lee YM, et al. Self-expanding metallic stent as a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing left-sided colorectal cancer: a case-matched study. J Gastrointest
31. Andru T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2343-2351.
32. Andru T, Boni C, Navarro M, et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009; 27: 3109-3116.
33. Wolmark N, Wieand HS, Kuebler JP, et al. A phase III trial comparing FULV to FULV + oxaliplatin in stage II or III carcinoma of the colon: Results of NSABP Protocol C-07. Proc ASCO 2005; 23: 16.
34. Twelves C, Wong A, Nowacki MP, et al. Capecitabine as adjuvant treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005; 352: 2696-2704.
35. Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J, et al. Phase III trial of capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon cancer: a planned safety analysis in 1,864 patients. J Clin Oncol 2007; 25: 102-109.
36. Schmoll HJ.....XELOXA.....Proc ESMO 2009.
37. Saltz L, Niedzwiecki D, Hollis D, et al. Irinotecan plus fluorouracil/leucovorin (IFL) versus fluorouracil/leucovorin alone (FL) in stage III colon cancer (intergroup trial CALGB C89803). Proc ASCO 2004; 22: 245.
38. Van Cutsem E, Labianca R, Bodoky G, et al. Randomized phase III trial comparing biweekly infusional fluorouracil/leucovorin alone or with irinotecan in the adjuvant treatment of stage III colon cancer: PETACC 3. J Clin Oncol 2009; 27: 3117-3125.
39. Ychou M, Raoul JL, Douillard JY, et al. A phase III randomized trial of LV5FU2 + irinotecan versus 5LV5FU2 alone in adjuvant high-risk colon cancer (FNCLCC Accord02/FFCD 9802). Ann Oncol 2009; 20: 674-680.
40. Wolmark N, et al. ASCO 2009.
41. Schoemaker D, Black R, Giles L, et al. Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients. Gastroenterology 1998; 114: 7-14.
42. Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year follow up after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective randomized trial. Arch Surg 1995; 130: 1062-1067.
43. Ohlsson B, Breland U, Ekberg H, et al. Follow-up after curative surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no follow-up. Dis Colon Rectum 1995; 38: 619-626.
44. Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C, et al. A prospective randomized study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J Surg 1997; 84: 666-669.
45. Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J, et al. Followup of patients with colorectal cancer. A metaanalysis. Ann Surg 1994; 219: 174-182.
46. Rosen M, Chan L, Beart RW, et al. Followup of colorectal cancer: a metaanalysis. Dis Colon Rectum 1998; 41: 1116-1126.
47. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, et al. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ 2002; 324: 813.
48. Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, et al. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer 2003; 3: 26.
49. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007. CD002200.
50. Tjandra JJ, Chan MKY. Follow-up after curative resection of colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2007; 50: 1783-1799.
51. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, et al. Mechanisms of improved survival from intensive follow-up in colorectal cancer: a hypothesis. Br J Cancer 2005; 92: 430-433.
52. Gan S, Wilson K, Hollington P. Surveillance of patients following surgery with curative intent for colorectal cancer. World J Gastroenterol 2007; 13: 3816-3823.
53. Chau I, Allen MJ, Cunningham D, et al. The value of routine serum carcino-embryonic antigen measurement and computed tomography in the surveillance of patients after adjuvant chemotherapy for colorectal cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 1420-1429.
54. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after cancer resection: A consensus update by the American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006; 130: 1865-1871.
55. Sargent DJ, Patiyil S, Yothers G, et al. End points for colon cancer adjuvant trials: observations and recommendations based on individual patient data from 20,898 patients enrolled onto 18 randomized trials from the ACCENT Group. J Clin Oncol 2007; 29: 4569-4574.
56. Desch C, Benson A, Somerfield M, et al. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology Practice Guideline. J Clin Oncol 2005; 23: 8512-8519.
57. Van Cutsem E, Oliveira J. Primary colon cancer: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow up. Ann Oncol 2009;20 Suppl 4: iv49-iv50.
58. Tsikitis VL, Malireddy K, Gree EA, et al. Postoperative surveillance recommendations for early stage colon cancer based on results from the clinical outcomes of surgical therapy trial. J Clin Oncol 2009; 27: 3671-3676.
59. Tejpar S, Bosman F, Delorenzi M, et al. Microsatellite instability (MSI) in stage II and III colon cancer treated with 5FU-LV or 5FU-LV and irinotecan (PETACC 3-EORTC 40993-SAKK 60/00 trial). Proc ASCO 2009. J Clin Oncol 2009;27 15 suppl: 27. Abstr 4001.
60. Meyerhardt JA, Jackson McCleary N, Niedzwiecki D. Impact of age and comorbidities on treatment effect, tolerance, and toxicity in metastatic colorectal cancer (mCRC) patients treated on CALGB 80203. Proc ASCO 2009. J Clin Oncol 2009; 27 15 suppl. Abstr 4038.
61. Bipat S, Glas AS, Slors FJ et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging-a metaanalysis. Radiology 2004; 232: 773-783.
62. Smith N, Brown G. Preoperative staging in rectal cancer. Acta Oncol 2008; 47: 20-31.
63. Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985; 89: 328-336.
64. Kikuchi R, Takano M, Takagi K et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286-1295.
65. Baatrup G, Endreseth BH, Isaksen V et al. Preoperative staging and treatment options in T1 rectal adenocarcinoma. Acta Oncol 2009; 48: 328-342.
66. Valentini V, Aristei C, Glimelius B et al. Multidisciplinary Rectal Cancer Management: 2nd European Rectal Cancer Consensus Conference (EURECACC2). Radiother Oncol 2009; 92: 148-163.
67. Glimelius B, Holm T, Blomqvist L. Chemotherapy in addition to preoperative radiotherapy in locally advanced rectal cancer - a systematic overview. Rev Recent Clin Trials 2008; 3: 204-211.
68. Pahlman L, Bohe M, Cedermark B et al. The Swedish rectal cancer registry. Br J Surg 2007; 94: 1285-1292.
69. Wibe A, Moller B, Norstein J, Carlsen E et al. A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway. A national audit. Dis Colon Rectum 2002; 45: 857-866.
70. Doornebosch PG, Tollenaar RA, De Graaf EJ. Is the increasing role of transanal endoscopic microsurgery in curation for T1 rectal cancer justified? A systematic review. Acta Oncol 2009; 48: 343-353.
71. Gerard JP, Ortholan C, Benezery K et al. Contact X-ray therapy for rectal cancer: experience in Centre Antoine-Lacassagne, Nice, 2002-2006. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008; 72: 665-670.
72. Sebag-Montefiore D, Stephens RJ, Steele R et al. Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet 2009; 373: 811-820.
73. Folkesson J, Birgisson H, Pa hlman L et al. Swedish Rectal Cancer Trial: long lasting benefits from radiotherapy on survival and local recurrence rate. J Clin Oncol 2005; 23: 5644-5650.
74. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy in combination with total mesorectal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report from a multicenter randomized trial. New Engl J Med 2001; 345: 638-646.
75. Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A et al. Long-term results of a randomised trial comparing preoperative short-course radiotherapy vs
76. preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer. Br J Surg 2006; 93: 1215-1223.
77. Gerard JP, Conroy T, Bonnetain F et al. Preoperative radiotherapy with or without concurrent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of FFCD9203. J Clin Oncol 2006; 24: 4620-4625.
78. Bosset JF, Collette L, Calais G et al. Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal cancer. N Engl J Med 2006; 355: 1114-1123.
79. Sauer R, Becker H, Hohenberger W et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004; 351: 1731-1740.
80. Braendengen M, Tveit KM, Berglund A et al. A randomized phase III study (LARCS) comparing preoperative radiotherapy alone versus chemoradiotherapy in non-resectable rectal cancer. J Clin Oncol 2008; 26: 3687-3694.
81. Radu C, Berglund A Pahlman L, Glimelius B. Short course preoperative radiotherapy with delayed surgery in rectal cancer - a retrospective study. Radiother Oncol 2008; 87: 343-349.
82. Nagtegaal ID, Quirke P. What is the role for the circumferential margin in the modern treatment of rectal cancer? J Clin Oncol 2008; 26: 303-312.
83. Dahlberg M, Glimelius B, Pa hlman L. Changing strategy for rectal cancer is associated with improved outcome. Br J Surg 1999; 86: 379-384.
84. Lehander Martling A, Holm T, Rutqvist L-E et al. Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Lancet 2000; 356: 93-96.
85. Holm T, Ljung A, Haggmark T, Jurell G, Lagergren J. Extended abdominoperineal resection with gluteus maximus flap reconstruction of the pelvic floor for rectal cancer. Br J Surg 2007; 94: 232-238.
86. Quasar Collaborative Group. Gray R, Barnwell J, McConkey C et al. Adjuvant chemotherapy versus observation in patients with colorectal cancer: a randomised study. Lancet 2007; 370: 2020-2029.
87. Sakamoto J, Hamada C, Yoshida S et al. An individual patient data meta-analysis of adjuvant therapy with uracil-tegafur (UFT) in patients with curatively resected rectal cancer. Br J Cancer 2007; 96: 1170-1177.
88. Collette L, Bosset JF, den Dulk M et al. Patients with curative resection of cT3-4 rectal cancer after preoperative radiotherapy or radiochemotherapy: does anybody benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy? J Clin Oncol 2007; 25: 4379-4386.
89. Jeffrey G, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic colorectal cancer (Cochrane review). Cochrane Library, Issue 2.
В. Додатки
Додаток N 1. Пам'ятка для пацієнтів
Додаток N 2. Форма інформованої згоди пацієнта на медичну допомогу
(стандартизована форма, затверджена МОЗ)
Інформація для пацієнта
Шановний пацієнт. Дана інформація надана Вам у зв'язку з тим, що у Вас виявлено захворювання, яке потребує спеціального лікування:
- Хірургічного
- Хіміотерапевтичного
- Променевого
(підкреслити що потрібне)
До початку лікування Ви пройдете обстеження по загальноприйнятій для даного захворювання в клініці схемі. Якщо в результаті обстеження не буде виявлено протипоказань для терапії, Вам буде призначено лікування у ході якого Ви будете перебувати під постійним спостереженням Вашого лікаря. Після закінчення 4 (іноді 2 або 3) та 6 курсу лікування Ви будете повторно ретельно обстежені.
Після курсу лікування ви будете відвідувати лікарню для проведення обстежень. Тривалість періоду спостереження буде залежати від реакції вашого захворювання на проведену терапію. В середньому пацієнти спостерігаються кожні три місяці протягом двох років після лікування, потім один раз на 6 місяців протягом 3-4 року.
Побічні явища
При проведенні хіміотерапевтичного (променевого) лікування можливий розвиток міелосупресії - зниження утворення клітин кістковим мозком. Це може привести до:
- зниження кількості лейкоцитів, що підвищує ризик розвитку інфекції;
- зниження кількості еритроцитів (анемія), що приводить до задишки, слабкості, підвищеної стомлюваності;
- зниження кількості тромбоцитів (клітин, що беруть участь в утворенні тромбів), що може привести до утворення синців або кровотечі.
Пригнічення кісткового мозку завжди тимчасове, через деякий час показники крові відновлюються. У деяких випадках воно може бути важким і потребувати призначення додаткової терапії, такої як трансфузія препаратів крові, препаратів, які стимулюють відновлення функції кісткового мозку. При трансфузії препаратів існує ризик інфікування вірусними інфекціями. На фоні зниженої кількості лейкоцитів існує ризик розвитку інфекційних ускладнень. У випадку розвитку інфекційного процессу вам будуть призначені антибактеріальні засоби. Іноді інфекційне ускладення може бути серйозним станом і потенційно загрозливим життю, дуже важливо розпочати лікування після появи перших ознак інфекційного ускладнення. Тому негайно повідомляйте вашому лікареві про всі ознаки інфекції, що можуть з'явитися або під час перебування у стаціонарі або у період Вашого перебування вдома.
Іншими побічними ефектами, що часто зустрічаються є підвищена втомлюваність, слабкість, запалення ротової порожнини (стоматит), загальне знедужання, втрата апетиту, нудота, блюватиння, периферична нейропатія (оніміння і слабість кінцівок), шкірні висипання, підвищення рівня печіночних ферментів і білірубіна, алопеція (випадіння волосся).
Про будь-які зміни самопочуття Ви повинні негайно повідомити лікареві, що проводить дослідження.
Я, що підписався нижче
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
згодний на проведення лікування - курсу поліхіміотерапії за
схемою __________________________________________________________.
Я докладно інформований лікарем про мету, план і термін
лікування, токсичні ускладнення терапії. Я мав(ла) можливість
задати йому питання по всіх аспектах лікування та отримав(ла)
відповіді на поставлені запитання.
Я зобов'язуюся виконувати усі вимоги лікуючого лікаря що до
режиму лікування, обстеження та проведення необхідніх аналізів.
"Прочитав і згодний"
"____" ______________ 20 __ рік.
_______________________________
( Протокол в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 247 від 29.04.2011 )
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова