МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 26 від 14.02.96
м. Київ
Про удосконалення протитуберкульозної служби
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом
Міністерства охорони здоров'я
N 311 від 30.12.99 )
З метою посилення протитуберкульозних заходів в Україні, відповідно до "Основ законодавства України про охорону здоров'я" ( 2801-12 ) від 19.11.92 р., та Закону України "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення" ( 4004-12 ) від 24.02.94 р. наказую:
1. Затвердити:
1.1. Інструкцію про діяльність протитуберкульозного диспансеру, диспансерного відділення, кабінету поліклініки (лікарні) (додається);
1.2. Інструкцію щодо діяльності фтизіатричного денного стаціонару при протитуберкульозному закладі (диспансері, кабінеті, туберкульозній лікарні, санаторії, туберкульозному відділені лікарні загальної мережі) (додається);
1.3. Інструкцію про проведення хіміопрофілактики туберкульозу у дітей та підлітків (додається);
1.4. Інструкцію про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування (додається);
1.5. Інструкцію про діяльність диспансерного відділення для хворих з позалегеневим туберкульозом обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру (додається);
1.6. Інструкцію про клінічну класифікацію і диспансерне групування контингентів є позалегеневими формами туберкульозу та її застосування (додається);
1.7. Інструкцію про хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень (додається);
1.8. Інструкцію про діяльність позаштатного головного фахівця фтизіатрії органу охорони здоров'я (додається);
2. Вважати таким, що не застосовується на території України:
2.1. Наказ МОЗ СРСР від 05.07.88 р. N 527 "Про удосконалення туберкульозної допомоги в країні" (додатки 1, 8, 9).
3. Скасувати наказ МОЗ України від 26.08.93 р. N 192 "Про удосконалення протитуберкульозної служби".
4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій довести зазначені Інструкції до працівників охорони здоров'я та контролювати їх виконання.
5. Контроль за виконанням цього наказу залишаю за собою.
Перший заступник міністра А.М.Сердюк
Затверджено
наказом МОЗ України
від 14.02.96 N 26
Інструкція
про діяльність протитуберкульозного диспансеру, диспансерного
відділення, кабінету поліклініки (лікарні)
1. Загальні положення
1.1. Протитуберкульозні диспансерні заклади створюються для попередження, своєчасного виявлення і лікування туберкульозу і майбутніх захворювань у диспансерних контингентів, а також для організаційно-методичного керівництва протитуберкульозною роботою загальних лікувально-профілактичних закладів.
1.2. Організаційно-методичне керівництво протитуберкульозною роботою загальних лікувально-профілактичних закладів здійснюється згідно є чинними наказами, вказівками та іншими документами МОЗ України, планами протитуберкульозних заходів, що затверджуються республіканськими, обласними, міськими і районними органами та закладами охорони здоров'я.
1.3. Залежно від виконуваних функцій протитуберкульозні диспансери поділяються на республіканські, міжобласні, обласні, міські, міжрайонні та районні, що працюють як самостійні заклади територіальних або профільних медичних об'єднаннях.
1.4. В містах з населенням більшим 500 тисяч при наявності двох або більше протитуберкульозних диспансерних закладів на один з них покладаються функції головного, незалежно від того, водять чи не входять диспансерні заклади в територіальне, або профільне медичне об'єднання.
1.5. Диспансер є юридичною особою, має круглу печатку і штамп, на якому зазначена його повна назва.
1.6. Диспансерні відділення або кабінети створюються на базі загальних лікувально-профілактичних закладів або спеціалізованих лікарень в межах діючих нормативних актів.
1.7. Міські диспансерні заклади працюють за дільничим принципом. В інших диспансерних закладах можливо поєднання дільничого (в районі обслуговування) з амбулаторно-консультативним (поза районом обслуговування) принципом роботи.
1.8. При розширенні профілю протитуберкульозних диспансерних закладів за рахунок обслуговування хворих на неспецифічні захворювання легень (НЗЛ) відповідні заклади одержують назву фтизіопульмонологічних. Диспансеризація на НЗЛ в них здійснюється згідно з відповідними вказівками для загальних лікувально-профілактичних закладів. Кількість і оклад контингентів для диспансеризації у зв'язку з НЗЛ визначається можливостями кожного такого закладу.
1.9. В межах штатної чисельності передбаченої діючими штатними нормативами складі диспансеру, крім диспансерного відділення, лабораторій, діагностичних і лікувальних кабінетів, можуть бути стаціонар, денний стаціонар, санаторій-профілакторій, малі госпрозрахункові підприємства. В складі республіканських, міжобласних, обласних і міських в містах з населенням 1,5 млн. і більше - створюються також організаційно-методичні кабінети.
2. Завдання територіальних диспансерних
протитуберкульозних закладів
2.1. В галузі попередження туберкульозу;
2.1.1. Систематичний аналіз епідеміологічної ситуації з туберкульозу й ефективності протитуберкульозних заходів.
2.1.2. Спільне санітарно-епідеміологічними станціями (СЕС) та лікувально-профілактичними закладами планування вакцинації і ревакцинації БЦЖ та організаційно-методичне керівництво проведенням щеплень проти туберкульозу.
2.1.3. Госпіталізація бактеріовиділювачів, ізоляція новонароджених від бактеріовиділювачів на період формування після вакцинного імунітету.
2.1.4. Проведення профілактичних заходів щодо осіб, які знаходяться в родинному контакті з бактеріовиділювачами, зокрема ревакцинація БЦЖ, хіміопрофілактика, поточна дезинфекція, направлення дітей у санаторії або в дитячі заклади санаторного типу.
2.1.5. Участь в оздоровленні робочих місць хворих-бактеріовиділювачів, облік і диспансерний нагляд за особами, які контактують з цими хворими, санітарно-освітня робота з ними та з населенням згідно з додатком 1.
2.1.6. Проведення спільно з СЕС і ветеринарною службою заходів щодо попередження захворювань на туберкульоз серед працівників, зайнятих у тваринництві та птахівництві.
2.1.7. Проведення хіміопрофілактики та оздоровчих заходів з особами з підвищеним ризиком захворювання або рецидиву туберкульозу.
2.2. В галузі своєчасного виявлення хворих на туберкульозі:
2.2.1. Спільне з СЕС та лікувально-профілактичними закладами складання планів проведення туберкулінодіагностики, флюорографічних обстежень, а також бактеріологічного обстеження нетранспортабельних хворих її організаційно-методична допомога при проведенні цих заходів.
2.2.2. Допомога у форму ванні груп "ризику" в амбулаторно-поліклінічних закладах.
2.2.3. Консультація хворих, що знаходяться в нетуберкульозних стаціонарах.
2.2.4. Обстеження осіб в підозрою на туберкульоз, направлених в протитуберкульозний диспансер (відділення, кабінет) з інших медичних заакладів.
2.3. В галузі лікувальної роботи:
2.3.1. Госпіталізація, направлення на санаторне лікування, проведення контрольованих лікування і протирецидивних курсів хіміотерапії (хіміопрофілактику) в амбулаторних умовах.
2.3.2. Лікування супутніх хвороб у диспансерних контингентів, у тому числі за рекомендаціями відповідних фахівців.
2.3.3. Проведення експертизи працездатності і направлення хворих на лікувально-трудову експертну комісію (ЛТЕК).
2.3.4. Здійснення заходів в соціально-трудової реабілітації хворих і осіб, які вилікувалися від туберкульозу.
2.4. В галузі диспансеризації:
Облік, своєчасне обстеження і залучення до лікування диспансерних контингентів, обгрунтоване і своєчасне переведення в належні диспансерні групи, а також зняття з диспансерного обліку.
2.5. В галузі підвищення кваліфікації лікарів та іншого медичного персоналу:
2.5.1. Систематичні використання наявних можливостей для підвищення професійних знань і навичок медичних працівників диспансерного закладу.
2.5.2. Послідовна робота щодо підвищення рівня фтизіатричних знань лікарів іншого фаху.
2.5.3. Підготовка середнього медичного персоналу загальних лікувально-профілактичних закладів, який здійснює туберкулінодіагностику, щеплення проти туберкульозу, профілактичні заходи у вогнищах туберкульозної інфекції, збирає харкотиння й інший матеріал для бактеріологічного дослідження.
2.6. В галузі використання в практиці нововведень:
2.6.1. Складає щорічні плани використання в практиці нововведень.
2.6.2. Здійснює контроль за впроваджувальною роботою і об'єктивну оцінку результатів використання на практиці нововведень і передового досвіду.
2.6.3. Морально і матеріально заохочує працівників до активної участі в освоєнні і використанні нової ефективної медичної техніки, методик, медичних технологій, а також в організаційних заходах.
3. Основні напрямки організаційно-методичної роботи
республіканських, міжобласних, обласних, міжрайонних і
міських (в містах з районним поділом)
протитуберкульозних диспансерів
3.1. Контроль за виконанням в протитуберкульозних закладах існуючих положень щодо обліку і звітності, аналіз звітних матеріалів з метою з'ясування тенденцій і регіональних особливостей епідеміології туберкульозу, недоліків в боротьбі з ним та обгрунтування шляхів їх усунення. З цією ж метою використовуються висновки експертних оцінок та перевірок стану протитуберкульозної роботи на місцях.
3.2. Визначення необхідної кількості лікарняних і санаторних ліжок, місць в дитячих закладах санаторного типу, протитуберкульозних препаратів, пересувних флюорографів, флюорографічної плівки, туберкуліну, вакцини БЦЖ, діагностичної апаратури та іншого обладнання (з ряду позицій - спільно з відповідними службами системи охорони здоров'я).
3.3. Планування і реалізація заходів щодо підвищення (кваліфікації фтизіатрів та інших фахівців, які працюють в протитуберкульозних закладах.
3.4. Планування, контроль, аналіз результатів використання на практиці нововведень.
3.5. Вивчення, пропаганда і поширення позитивного досвіду роботи протитуберкульозних закладів і протитуберкульозної допомоги населенню.
3.6. Планування (спільно з СЕС і лікувально-профілактичними закладами) обсягів туберкулінодіагностики, щеплень БЦЖ, флюорографічних обстежень. Організаційно-методична допомога в проведенні цих заходів.
3.7. Підготовка проектів щорічних комплексних планів протитуберкульозних заходів в регіоні (спільно з іншими закладами охорони здоров'я відповідного рівня).
4. Безпосередня діяльність республіканських,
міжобласних, обласних, міжрайонних і
міських (в містах 3 районним поділом)
протитуберкульозних диспансерів
4.1. Діяльність за принципом територіального диспансеру в районі обслуговування.
4.2. Участь у виконанні регіональних програм; флюорографічного обстеження (за допомогою пересувних флюорографів), бактеріологічного обстеження (на базі централізованої бактеріологічної лабораторії) тощо.
4.3. Стаціонарне лікування хворих, для яких недоцільно організовувати спеціальні відділення в більшості інших стаціонарів: вперше виявлені хворі з деструктивним туберкульозним процесом легень; хворі, які потребують хірургічного втручання, диференціальної діагностики; хворі з позалегеневими формами туберкульозу; хворі на туберкульоз діти і підлітки.
4.4. Консультація хворих і відбір їх на санаторне лікування.
4.5. Належне оформлення виписок із історій хвороби (амбулаторних карт) хворих на туберкульоз (додаток 2).
Додоаток 1
до Інструкції про діяльність
протитуберкульозного
диспансеру, диспансерного
відділення, кабінету
поліклініки (лікарні),
затверджені наказом
МОЗ України
від 14.02.1996 р. N 26
Про проведення санітарно-освітньої
роботи щодо туберкульозу
I. Загальні питання
1.1. Проведення будь-яких протитуберкульозних заходів не може бути ефективним без свідомої співпраці членів суспільства, без їх належної проінформованості. Тону важко переоцінити значення популяризації серед населення відповідних знань щодо принципів запобігання туберкульозної інфекції, суті та організації протитуберкульозних заходів.
1.2. Успішне розв'язання основних завдань фтизіатричної служби (специфічної профілактики, своєчасного виявлення хворих, правильного лікування, заходів у вогнищах туберкульозної інфекції) в великій мірі залежить від послідовності та якості здійснюваної роз'яснювальної та виховної роботи в цьому напрямку.
1.3. Встановлена недостатня інформованість населення (а також хворих на туберкульоз) у цих питаннях, що свідчить про суттєві недоліки в поширенні санітарно-гігієнічних знань. Недостатнє наголошення цих питань в спеціальній літературі і навчальних посібниках, брак належної обізнаності щодо методики санітарної освіти призводить до того, що лікарі не надають належної уваги санітарній пропаганді у своїй повсякденній роботі.
1.4. Метою цієї інструкції є висвітлення суті санітарно-освітньої боротьби з туберкульозом. Розглядаються її принципи, зміст, методика та організація.
II. Завдання та зміст пропаганди серед населення
заходів щодо попередження туберкульозу
2.1. Боротьба з туберкульозом базується на науково обгрунтованій перевіреній на практиці державній концепції. Чільне місце у цій концепції посідає профілактика, у сферу якої входить широкий спектр заходів, що проводяться на різних рівнях організації суспільства. Сюди відносяться окремі напрямки соціальної політики держави, спрямовані на оздоровлення умов життя та вдосконалення його стандартів. Соціально-медична профілактика передбачає: здійснення диспансеризації населення. Важливе місце посідають безпосередні медичні заходи, завдяки яким обмежується резервуар збудника туберкульозу, здатного до циркуляції серед населення, і завдяки яким підсилюється імунологічна резистентність населення до туберкульозної інфекції.
В цьому плані важливу роль відіграють своєчасне виявлення, госпіталізація і лікування хворих на бацилярні форми туберкульозу, виявлення хворих на туберкульоз тварин, зокрема, корів, птиці, знезараження молока, м'яса. Посиленню резистентності організму до збудника туберкульозу сприяє протитуберкульозна вакцинація новонароджених, ревакцинація неінфікованих дітей і підлітків у віці 7 і 14 років.
2.2. Вивчення епідеміологічної ситуації щодо туберкульозу на сучасному етапі водночас доводить, що серед причин, що гальмують успішність протиберкульозних заходів, вагомими є соціально-гігієнічні фактори, залежні від поведінки самих людей. Саме тому може і повинна відігравати суттєву роль у профілактиці туберкульозу санітарно-освітня робота з метою формування санітарної культури, з метою засвоєння людьми навичок гігієни та стандартів здорового способу життя. При цьому в кожному конкретному випадку бажано враховувати специфіку культурного життя, нахилів, побутових звичок як окремих осіб, так і тих чи інших прошарків населення.
2.3. При здійснені пропаганди тих знань, які допомагають у подоланні епідемії туберкульозу, необхідно мати на увазі такі моменти:
2.3.1. Досягнення у профілактиці та лікуванні туберкульозу не викликають сумнівів. Але незважаючи на видатні результати щодо обмеження епідемії туберкульозу - таким є підсумок 30-річного етапу - вона (епідемія) все ще продовжує залишатися далеко не вирішеною і потенціальне грізною проблемою. Такий стан справ залежить від багатьох обставин. Сюди передусім відноситься досконала здатність збудника туберкульозу виживати у несприятливих умовах зовнішнього (поза організмом) середовища.
2.3.2. Свою роль відіграє і те, що людина, котра заразилася збудником туберкульозу, тривалий час продовжує залишатися носієм мікобактерій. Захворюваність на туберкульоз залежить від дуже багатьох факторів як екзогенних, об'єктивних і суб'єктивних, від факторів в принципі контрольованих, але також - і не контрольованих та некерованих.
2.4. Санітарно-освітня робота ставить за мету добиватися того, щоб свідоме керування поширювалося на якнайбільшу кількість факторів, причетних до поширення туберкульозу. В цій роботі можна виділити окремі загальні напрямки:
2.4.1. Пропаганда елементів особистої гігієни та здорового способу життя - шляхи попередження захворювання на туберкульоз відповідальне ставлення до власного здоров'я передбачає своєчасне звертання до лікаря у випадку погіршення стану здоров'я, при появі ознак, які зустрічаються під час захворювання на туберкульоз.
2.4.2. Пропаганда, спрямована на свідому участь населення у масових медичних закладах і диспансеризації з метою своєчасного виявлення захворювання.
2.5. На особливу увагу заслуговує висвітлення питань щодо джерела та шляхів розповсюдження збудника туберкульозу. Туберкульозна паличка (мікобактерія туберкульозу) може переноситися від хворого з краплинами слини і харкотиння під час кашлю, а також з речами особистого користування (посуд, білизну). Тому необхідно дотримуватися правил гігієни. При кашлянні слід прикривати рот носовичком, не кашляти в обличчя оточуючим. Слід звернути особливу увагу на шкідливість звички спльовувати на землю. Збудник туберкульозу може осідати на кімнатній пилюці, а відтак з пилюкою потрапляти в легені. Тому необхідно постійно слідкувати за чистотою повітря у житлових на службових приміщенням (провітрювання кімнат вдома і на роботі, прибирання вологою ганчіркою та провітрювання одягу, очищення килимів, м'яких меблів).
Слід мати окремий посуд, білизну, постіль. Наголошується щодо небезпеки контакту дітей з хворими, з незнайомими людьми, зокрема, тими, що кашляють. Пояснюється можливість інфікування від хворих корів через сире молоко.
Ймовірність захворіти на туберкульоз залежить від стану захисних сил організму. На стан організму в значній мірі впливає стиль життя, недостатньо відповідальне ставлення до свого здоров'я, підлягання шкідливим звичкам, підлягання інтенсивним стресорним впливам, переохолодження, недоїдання, психічних травм.
2.6. Пропаганда здорового способу життя не обмежується, звичайно, вимогами, диктованими профілактикою туберкульозу, оскільки обсяг позитивних ефектів, які можуть бути осягнуті на цьому шляху, є значно ширшим. Здоровий спосіб життя може в тій чи іншій мірі попередити (в руслі первинної профілактики) розвиток інших патологічних процесів (порушення обміну ліпідів, вуглеводів, атеросклероз, виникнення психосоматичних захворювань), хоча і цим обмежуються можливі позитивні наслідки, оскільки завжди можна розраховувати на те, що і наявний стан фізичного і психічного здоров'я буде краще підтриманий та збережений раціональним стилем життя, працездатність і адаптаційні можливості організму - підвищені, а старіння - пригальмоване. Належна неспецифічна резистентність організму зменшує ймовірність інфекційної інвазії будь-яких збудників, а не тільки туберкульозної палички, яка також непевно підвищує здатність не допускати до непідконтрольного розмноження малігнізованих клітин.
2.7. Формування здорового способу життя слід розглядати як своєрідний ідеал, на котрий потрібно постійно орієнтуватися, за котрий потрібно змагатися незалежно від того, на який фронт наступу вистачає розуміння та сили волі в кожному конкретному випадку. Розумний з гігієнічної точки зору спосіб життя передбачає:
дотримання раціонального режиму праці і відпочинку;
раціональне харчування;
оптимальний режим рухового навантаження;
гартування;
дотримання правил гігієни;
співпрацю з медичними працівниками у слідкуванні за станом власного здоров'я.
2.8. Особливу - щодо актуальності - сферу складають шкідливі звички: паління тютюну, зловживання алкоголем, наркотики, вперте самолікування. Алкоголь викликає обурення в процесах обміну і патологічні зміни в органах, викликає ослаблення відпірності організму до туберкульозу. Порушення алкоголіками гігієнічних норм (неповноцінне харчування, переохолодження) додатково можуть підвищувати схильність до захворювання. Туберкульозний процес у агкологіків протікає несприятливо не дивлячись на лікування, з нахилом до прогресу хвороби, тривалого бактеріовиділення, кровотеч. Внаслідок безвідповідальної поведінки та неупорядкованого способу життя хворі на туберкульоз алкоголіки становлять тим більшу епідемічну загрозу на фоні обмеженої курабельності.
2.9. Паління тютюну є надто поширеною шкідливою звичкою.
Воно викликає хронічні захворювання дихальних шляхів, готує підгрунтя, сприятливе для виникнення туберкульозних уражень органів дихання і додає певних труднощів при лікуванні.
2.10. Послідовна конртпропаганда алкоголізму, нікотинізму мусить становити невід'ємну складову заходів, орієнтованих на формування здорового способу життя. Вона повинна доповнюватись системою доступних і ефективних методів лікування цих станів шкідливої залежності.
2.11. Другий напрям протитуберкульозної пропаганди ставить за мету роз'яснювання важливості своєчасного виявлення хворих на туберкульоз. При цьому необхідно наголошувати на тому, що туберкульоз може тривалий час перебігати замасковано, з незначними проявами хвороби. Саме тому виникає необхідність у масовому обстеженні суб'єктивно здорових людей. Слід підкреслити, по флюорографія нешкідлва, а також пояснити, що потрібно обов'язково відгукнутися на виклик до лікувальної установи у тому випадку, коли виникає потреба у дообстеженні. Практика свідчить про те, що серед людей, які ухиляються від дообстеження, через деякий час виявляються хворі з важкими формами легеневого туберкульозу, що на протязі тривалого часу становлять джерело зараження оточуючих. Лікування туберкульозу, виявленого на ранній стадії, веде до повного і стійкого виздоровлення; розсіювання збудника туберкульозу завдяки цьому успішно обривається.
2.12. Люди повинні також усвідомлювати і те, що діагностика туберкульозу часто є непростим завданням. Захворювання може починатися такими симптомами як загальна слабість, втомлюваність, незначне підвищення температури тіла, погіршення сну і апетиту. Іноді захворювання перебігає під "маскою" простудних станів.
Хворі схильні пов'язувати кашель з палінням тютюну або з віковими змінами в легенях. Слід переконувати людей, що при появі на перший погляд незагрозливих хворобливих проявів необхідно звертатися до лікаря, тому що тільки лікар спроможний встановити суть наявних порушень.
2.13. Санітарно-освітню роботу з особливою наполегливістю слід проводити серед груп населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз та осіб тих професій, які створюють бацилярному хворому можливість зараження багатьох людей. До таких відносяться працівники шкільних, дитячих та комунальних установ, харчових підприємств, тваринники та інші, хто зобов'язаний проходити профілактичні огляди 1-2 рази на рік. Не рідше ніж 1 раз на рік повинні проходити флюорографію ті, хто народжений зі значним ризиком захворіти на туберкульоз. До таких можна віднести: 1) осіб вилікуваних від туберкульозу з залишковими змінами в легенях; 2) осіб із слідами перенесеного туберкульозного процесу в легенях; 3) хворих на діабет, з неспецифічними захворюваннями органів дихання, з виразковою хворобою, психозами.
2.14. Санітарно-освітня робота повинна проводитись на підставі координації участі в загальних лікувально-профілактичних установах та представників широкої громадкості. Пропаганда заходів попередження туберкульозу з обов'язковим розділом роботи всіх лікувальних та санітарно-профілактичних установ. Важливо, щоб до цієї роботи були залучені дільничі терапевти, педіатри, працівники фельдшерсько-акушерських пунктів. Запорукою успіхів масових заходів є участь і підтримка з боку державної адміністрації, громадських організацій, доброчинних товариств, профспілок, активістів Червоного Хреста.
2.15. Наукове товариство фтизіатрів повинно мати при своєму управлінні постійну комісію санітарної освіти. В порядок денний засідань та конференцій доцільно вносити доповіді з питань санітарної освіти.
2.16. Планування та координацію санітарно-освітніх заходів здійснює: протитуберкульозний диспансер.
3. Санітарно-освітня робота з хворими на туберкульоз та
з контактуючими особами
3.1. Освітня й роз'яснювальна робота з хворими на туберкульоз, як засіб вторинної профілактики, становить за мету забезпечення з боку хворого умов швидкого виліковування. Відновлення працездатності, повної медичної, трудової, соціальної реабілітації. Успіх в значній мірі залежить від свідомої активності співпраці хворого в процесі тривалого лікування, у дотриманні необхідних правил лікувального режиму. Санітарно-освітня робота з хворими та особами, які з хворими постійно стикаються безпосередньо, мусить вестися поглиблено і систематично, охоплювати з достатньою повнотою низку питань: 1) шляхи інфікування, методику лікування туберкульозу; 2) гігієнічний режим; 3) працевлаштування; 4) санітарну профілактику туберкульозу.
3.2. Нагляд лікаря за хворими повинен містити елементи як освітньо-виховної, так і психотерапевтичної роботи. При цьому враховується індивідуальні особливості, хворого, його психологія, вік, освітній рівень, сімейний стан, умови проживання, шкідливі нахили, звички. Гнучкою повинна бути тактика лікаря. Деякі хворі бувають надто занепокоєні захворюванням, схильні песимістично оцінювати перспективи виздоровлення. В таких випадках лікар повинен пом'якшити психічну травму, заспокоїти хворого, вселити впевненість в успішному завершенні лікування. Якщо навпаки хворий схильний ставитися до захворювання лекговажно, необхідно підкреслити поважний характер туберкульозного процесу та його наслідків у випадку, безвідповідального ставлення до лікування заходів.
3.3. Хворий повинен бути переконаний у доцільності всіх призначень лікаря, повинен усвідомлювати значення власної поведінки як щодо сприяння виздоровлення, так і щодо попередження зараження оточуючих.
3.4. Санітарно-освітня робота з хворим починається від першого відвідування протитуберкульозного диспансеру, коли лікар в ході розмови роз'яснює природу захворювання на туберкульоз і дає необхідну інформацію щодо гігієнічного режиму. Добре, коли при цьому хворий може одержати також листівки чи пам'ятки з важливими рекомендаціями в надрукованому вигляді. Хворому слід пояснити ці принципи лікування туберкульозу. Індивідуальні методики в залежності від характеру легеневого процесу та наявності супровідних захворювань. Хворий повинен зрозуміти, що лікування - це процес тривалий, що особливо важливим є регулярність введення в організм антибактеріальних препаратів (щоб попередити виникнення резистентності туберкульозної палички до медикаментів). Дотримання гігієнічно-дієтичного режиму є важливою умовою вилікування. Шкідливі звички, навпаки, стають серйозними перешкодами в лікуванні, внаслідок чого позитивна дія антибактеріальних препаратів не може проявитися в повній мірі. Вживання алкоголю, тютюну слід забороняти в категоричній формі. Повинно бути раціональним харчування хворого на туберкульоз. В меню бажано вводити всі необхідні складові харчування, вітаміни, мікроелементи. Водночас односторонні порушення оптимального раціону, перевантаження його жирами, переїдання можуть викликати небажані порушення в обміні речовин організму, дисфункцію органів травлення, харчову алергію, і як наслідок - додаткові ускладнення в ході лікування. Треба звернути увагу на значення аеротерапії, чистого повітря для хворого з легеневим процесом. В розмовах з хворим необхідно порушувати також питання працевлаштування, зміцнювати впевненість хворого в тому, що після успішного закінчення лікування він зможе повернути своє місце в житті.
3.5. Санітарно-освітня робота за місцем проживання хворого повинна бути спрямована на те, щоб було забезпечене щоденне здійснення санітарних заходів: 1) суворе дотримання правил гігієни (провітрювання помешкання, вологе прибирання); 2) зібране харкотиння і залишки їжі повинні знезаражуватися; 3) окремий посуд і білизна хворого дезинфікуються; 4) систематична дезинфекція приміщень і предметів, якими користується хворий. Крім того, роз'яснюється необхідність періодичних обстежень в протитуберкульозному диспансері, хіміопрофілактики. При можливості доцільно забезпечити ізоляцію на певний час дітей у садочку, іншій школі або якимось іншим способом.
3.6. Необхідно використовувати всі доступні шляхи доведення інформації до хворих. У вестибюлях диспансеру доцільно вивішувати стінну газету, в якій в доступній формі можуть бути висвітлені окремі актуальні питання з туберкульозу. Успішно сприймається зміст вдало нестандартно виконаних плакатів на теми особистої гігієни, санітарії помешкання, впливу алкоголю, профілактики і лікування туберкульозу. Ілюстративні матеріали повинні використовуватися під час бесід і лекцій. Дошка питань та відповідей дає можливість ознайомити значну кількість осіб з фактами, які цікавлять хворих найбільше. Тривале перебування хворих в стаціонарі, санаторії є доброю нагодою для освоєння необхідного багажу знань і навичок гігієни. Повинні використовуватися групові розмови з окремими категоріями хворих: вперше виявленими, з хронічними формами туберкульозу, із зловживаючими палінням тютюну і т.п. Доцільно організувати лекції; зустрічі з тими, хто вилікувався; відповіді на заздалегідь зібрані серед хворих питання в письмовій формі. Треба надати можливість виступити самим хворим.
3.7. Найбільш цілеспрямованою формою освітньої роботи в стаціонарі може бути курс занять - своєрідна "школа здоров'я". Заняття проводять 1-2 рази на тиждень за спеціальною програмою, розрахованою на 1,5-2 місяці. Програма має охоплювати теоретичну частину, яку висвітлюють лікарі, а також практичні заняття, котрі проводяться середніми медичними працівниками. В циклі занять висвітлюються питання здорового способу життя, загальної гігієни, дані про збудника туберкульозу, джерела та шляхи розповсюдження інфекції, клінічні прояви туберкульозу, методи раннього виявлення і діагностики. Окремі заняття присвячуються лікуванню, наданню першою медичної допомоги при апное, боротьбі зі шкідливими звичками, профілактиці туберкульозу, дезинфекції, правилам поведінки хворих в побутових умовах і на виробництві, організації протитуберкульозної допомоги.
3.8. Програма "університету здоров'я" більш широка. Вона може охоплювати також питання суспільного життя, культури, загальномедичну тематику. До співпраці можна залучити представників товариства "Знання", "Червоного Хреста".
3.9. В установах, в котрих проводять курсові форми освітньої роботи, вивішують календарний розклад занять із зазначеними місяцями проведення. Важливо використовувати ілюстративний матеріал (плакати, стенди, бюлетені, діапозитиви, фотоматеріали) та друковані видання: книги, брошури, листівки.
3.10. Товариство фтизіатрів допомагає практичним установам в просвітницькій роботі, виділяючи кваліфікованих лекторів, редагуючи брошури, бюлетені, листівки, плакати.
3.11. Загальне і методичне керівництво санітарно-освітніми заходами, їх планування та координацію здійснюють протитуберкульозні диспансери. Будинки санітарної освіти надають допомогу, забезпечують медичні установи науково-популярними матеріалами.
3.12. Освітня робота у вогнищах туберкульозної інфекції має свої особливості. Основна роль у цій роботі приділяється дільничній медичній сестрі. Саме вона під керівництвом лікаря повинна забезпечити гігієнічне виховання хворих і членів їх сімей з врахуванням конкретних умов. Медична сестра допомагає налагодити і контролює вживання призначених лікарем препаратів в домашніх умовах. Вона слідкує, за дотриманням правил гігієни, дає рекомендації щодо догляду за хворими, вчить готувати дезинфікуючі розчини, застосовувати їх, повторно нагадує правила запобігання інфікування осіб з оточення, особливо дітей.
4. Методи, засоби і форми санітарно-освітньої роботи
протитуберкульозного диспансеру
4.1. З метою санітарної освіти медичні працівники можуть використовувати різні форми і методи впливу. Розрізняють: а) методи індивідуального впливу (наприклад, особиста розмова, консультація щодо стану здоров'я); б) методи впливу на групу осіб комунікації (використання засобів масової інформації, виставки, засоби наглядної агітації).
4.2. Засоби санітарної освіти: апаратура, малюнки, слайди, фільми, таблиці, записи на магнітофонній плівці (використовуються з урахуванням правил дидактики, психологічних закономірностей запам'ятовування та пізнання). Засобами наочної пропаганди можуть служити предмети гігієни, санітарії; предмети догляду за хворим, куточки здоров'я, виставки. Наочні засоби активізують увагу, підвищують ефективність санітарної освіти.
4.3. Використовують лекції, доповіді, розмови, консультації, дискусії, тематичні вечори запитань і відповідей, конференції з рідними хворих.
4.4. Друковані засоби інформації розраховані на самостійне вивчення і багаторазове використання. До них відносяться брошури, статті в газетах і журналах, бюлетені, пам'ятки, листівки, лозунги. Друковані засоби пропаганди дають можливість охопити широке коло населення.
4.5. Вибір методів, засобів і форм освіти і виховання залежить від того, з якими групами населення проводять роботу, в яких умовах та які ставлять при цьому завдання. Зокрема, слід мати на увазі курсову роботу і канали масової інформації. До курсової роботи відносять організацію "школи здоров'я", лекторів, групових профілактичних бесід. Використовують виступи по радіо, телебаченню, в періодичній пресі.
4.6. Найбільша ефективність забезпечується при допомозі комплексного використання різних засобів і методів санітарної освіти.
5. Планування санітарно-освітньої роботи
5.1. Однією з умов, що забезпечує належну організацій санітарно-освітньої роботи, є відповідне планування. Складають як перспективні плани (комплексні, річні), так і оперативні (квартальні, місячні). Перспективні плани протитуберкульозної пропаганди повинні бути комплексними (медичними або міжвідомчими), вони узгоджуються з головними лікарями лікувально-профілактичних установ, затверджуються головним лікарем протитуберкульозного диспансеру. Річний план санітарно-освітньої роботи становить самостійний розділ плану роботи диспансеру. Річний план при необхідності коректується і доповнюється місячними планами-графіками.
5.2. При складанні планів слід враховувати, що санітарно-освітня робота протитуберкульозного диспансеру повинна бути складовою частиною всієї роботи щодо гігієнічного виховання населення, серед хворих на туберкульоз, форми роботи, вказують терміни та відповідальних виконавців. Повинна бути відображена масова робота з громадським активом охорони здоров'я. Слід приділити увагу також підвищенню кваліфікації медичних працівників щодо пропаганди медичних знань.
5.3. Облік санітарно-освітньої роботи ведуть у спеціальному журналі. Відповідальним за організацію, планування і облік санітарно-освітньої роботи в протитуберкульозному диспансері за наказом головного лікаря повинен бути призначений один із лікарів.
Додаток 2
до Інструкції про діяльність
протитуберкульозного
диспансеру, диспансерного
відділення, кабінету
поліклініки (лікарні),
затверджені наказом
МОЗ України
14.02.96 N 26
ФОРМА ВИПИСКИ ІЗ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ (АМБУЛАТОРНОЇ КАРТКИ)
ХВОРОГО НА ТУБЕРКУЛЬОЗ
1. Прізвище, ім'я та по батькові ____________________________
2. Дата народження ________ 3. Дата виявлення _______________
4. Повна домашня адреса: населений пункт, район, місто,
область __________________________________________________________
5. Фах та місце роботи ______________________________________
6. Діагноз і група диспансерного нагляду ____________________
__________________________________________________________________
7. Ускладнення або залишкові зміни __________________________
__________________________________________________________________
8. Супутні захворювання, в т.ч. алкоголізм __________________
__________________________________________________________________
9. Дата і метод останнього рентгенологічного обстеження, його
результати _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Дати і методи останніх бактеріологічних досліджень на
МБТ, їх результати _______________________________________________
__________________________________________________________________
11. Препарати, до яких виявлена стійкість МВТ _______________
__________________________________________________________________
12. Дата і результати останніх досліджень функції зовнішнього
дихання __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Дата і результати останньої ЕКГ _________________________
14. Дата і результати останньої реакції на туберкулін:
1) реакція Манту з 2 ТО _________ 2) інших реакцій (зазначити
метод введення туберкуліну і його розведення) ____________________
15. Прийняті протитуберкульозні препарати та їх (комбінації)
для хворих на хронічні форми туберкульозу лише за один рік):
При контрольованому лікуванні: При неконтрольованому лікуванні
-----------------------------------------------------------------
|Препарат(ти) і |Кількість |Препарат(ти) і |Кількість |
|добова доза(зи)|місяців |добова доза(зи)|місяців |
|---------------+-----------------+---------------+-------------|
|---------------+-----------------+---------------+-------------|
-----------------------------------------------------------------
16. Препарати, до яких виявлена непереносність ______________
__________________________________________________________________
17. Якщо хворий направляється на консультацію або на
лікування в інший заклад, то мета направлення ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата Підпис лікаря
Затверджено
наказом МОЗ України
14.02.96 N 26
Інструкція
щодо діяльності фтизіатричного денного стаціонару при
протитуберкульозному закладі диспансері, кабінеті,
туберкульозній лікарні, санаторії, туберкульозному
відділені лікарні загальної мережі)
1. Основні положення фтизіатричного
денного стаціонару (ФДС)
1.1. Основні завдання
1.1.1. Визначення активності туберкульозу легень.
1.1.2. Уточнення етіології бронхолегеневого захворювання, підозрілого на туберкульоз.
1.1.3. Профілактика загострення і рецидиву туберкульозу органів дихання.
1.1.4. Лікування хворих на туберкульоз з відривом і без відриву від виробництва (роботи).
1.1.5. Трудова реабілітація хворих на туберкульоз органів дихання.
1.1.6. Інтеграція фтизіатричної і пульмонологічної допомоги.
1.1.7. Санітарно-гігієнічне виховання хворих.
1.2. ФДС в першу чергу відкривається для надання допомоги мешканцям міста, селища міського типу та їх навколишніх сіл.
1.3. На час обстеження, лікування працюючим (студентам, учням) хворим видається безперервно, або в дні відвідання листок непрацездатності (довідка про звільнення від заняття) на загальних підставах. Загальна тривалість перебування в цілодобовому стаціонарі (ЦДС) і (або) денному стаціонарі (ДС) залежить від ефективності діагностики захворювання і лікування хворого.
1.4. ФДС розташовується в приміщеннях протитуберкульозного закладу.
1.5. Штати ФДС встановлюються згідно діючих штатних нормативів протитуберкульозного закладу з урахуванням місцевих особливостей.
1.6. ФДС повинен мати, по можливості, пропускник (душову), приміщення з індивідуальними шафами для зберігання одягу хворих, їдальню, палати в залежності від кількості хворих, кімнату загального перебування, процедурний кабінет, кабінет лікаря, кімнату для миття посуду, санітарні кімнати, підсобні приміщення.
2. Організація роботи
2.1. ФДС організовується у вигляді таких форм:
2.1.1. Відділення на 30-40-50 ліжок при протитуберкульозному диспансері (ПТД) без ЦДС або в його складі.
2.1.2. Палати (для чоловіків і жінок) в складі терапевтичного відділення або в 2 - 3 відділеннях ЦДС ПТД.
2.1.3. Ліжка в складі палат терапевтичного відділення ПТД, туберкульозної місцевої лікарні (санаторію) або туберкульозного відділення лікарні загальної мережі.
2.1.4. Ліжка (як мінімум 2) при ПТД з і без ЦДС
3. Відбір хворих і медичні показники
для направлення у ФДС
3.1. Направлення пацієнтів у ФДС здійснюється дільничим лікарем-фтизіатром спільно з завідуючим диспансерним відділенням або відділенням в ЦДС (лікуючим лікарем).
3.2. Показаннями для направлення хворих на ФДС є:
3.2.1. Малі недеструктивні форми туберкульозу легень без бактеріовиділення і без виражений симптомів інтоксикації з вперше виявленим процесом, з загостренням або рецидивом захворювання й такими ж ознаками. Однак всім хворим із вперше виявленим туберкульозом лікування повинно розпочинатися у стаціонарному відділенні, де уточнюється діагноз, підбирається режим хіміотерапії й встановлюється позитивна динаміка перебігу туберкульозного процесу.
3.2.2. Необхідність продовжити розпочатий в ЦДС основний курс хіміотерапії туберкульозу легень після настання негативації, харкотиння і позитивних клініко-рентгенологічних змін, а також після ефективно проведеного хірургічного втручання на органах Хрудної клітки з приводу туберкульозу у хворих, які не можуть находитись в ЦДС або в санаторії.
3.2.3. Туберкульоз органів дихання сумнівної активності або виявлення у пацієнта, наприклад, за даними термографії, активності туберкульозних змін в легенях, якщо в амбулаторних умовах провести дообстеження і лікування неможливо, а для госпіталізації в ЦДС немає прямого показання.
3.2.4. Наявність постійного або тимчасового фактору ризику розвитку реактивації туберкульозу на період проведення профілактичного курсу прийому туберкулостатиків.
3.3. Протипоказання для направлення у ФДС є:
3.3.1. Гостро перебігаючі форми туберкульозу органів дихання зі схильністю до розповсюдження, засіювання і швидкого прогресування.
3.3.2. Туберкульоз органів дихання з бактеріовиділенням в харкотинні, за виключенням хворих, які категорично відмовляються від госпіталізації в ЦДС, якщо їх житлово-матеріальні умови і рівень культури являються не нижчими задовільних, а в сім'ї немає дітей.
3.3.3. Випітні плеврити в гострій фазі.
3.3.4. Ускладнення туберкульозу легень і легенево-серцева недостатність II-III ст., хронічна ниркова недостатність (при амілоїдозі нирок), часті кровохаркання, - емпієма плеври, бронхіальна і торакальна фістула (нориця), спонтанний пневмоторакс.
3.3.5. Супутні захворювання з ознаками функціональної недостатності, яка вимагає цілодобового клінічного і лабораторного контролю, а також лікування в ЦДС.
4. Діагностичні, лікувальні і профілактичні заходи у ФДС
4.1. Для лабораторно-клінічного, біохімічного, рентгенологічного, бактеріологічного, функціонального дослідження і лікування хворих, які знаходяться у ФДС, використовуються підрозділи і кабінети протитуберкульозного закладу, в якому відкритий ФДС.
4.2. Обсяг обстеження визначається його метою, а методи поділяються на обов'язкові і додаткові.
4.2.1. Обов'язкові методи обстеження:
4.2.1.1. Аналіз скарг і анамнестичних даних, фізикальне обстеження, в тому числі у осіб молодого віку встановлення наявності і розмірів рубчика на шкірі на місці введення вакцини БЦЖ.
4.2.1.2. Вимірювання росту і маси тіла, ритму і частоти пульсу, артеріального кров'яного тиску.
4.2.1.3. Загальний аналіз крові, сечі, а також визначення цукру крові.
4.2.1.4. Аналіз харкотиння або іншого матеріалу на мікобактерії туберкульозу (МВТ): проста бактеріоскопія (при перших двох від'ємних результатах - методом флотації), методом засіву з зазначенням чутливості до ліків.
4.2.1.5. Поліпозиційна велико- або середньоформатна флюорографія.
4.2.1.6. Проба Манту з 2 ТО.
4.2.2. Умовнообов'язкові методи обстеження:
4.2.2.1. Рідкокристалічна термографія легень.
4.2.2.2. Спірографія.
4.2.2.3. Електрокардіографія.
4.2.2.4. Вивчення гостроти зору, слуху.
4.2.2.5. Пальцеве дослідження прямої кишки (з 30 років).
4.2.2.6. У жінок проводиться гінекологічний огляд, а з 35 років - манографія.
4.2.2.7. При наявності інших захворювань або факторів ризику їх розвитку проводяться дослідження, необхідні при відповідній патології або факторах ризику.
4.2.3. Додаткові методи обстеження
4.2.3.1. Біологічний метод виявлення МБТ.
4.2.3.2. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки (пряма, заднє-похила, в боковій і косій проекціях, прицільний або суперекопонований знімок).
4.2.3.3. Томографія органів грудної клітки.
4.2.3.4. Фібробронхоскопія з забором бронхіального секрету і послі дуючим бактеріологічним (в тому числі і на неспецифічну мікрофлору) і цитологічним дослідженням і (або) біоптата для морфологічного дослідження.
4.2.3.5. Проба Коха.
4.2.3.6. Рідкокристалічна термографія легень з застосуванням туберкуліну.
4.2.3.7. Сонографія плеври.
4.2.3.8. Визначення гематологічного показника інтоксикації за даними клінічного аналізу крові за методом П.І.Потейко.
4.2.3.9. Тест адгезії альвеолярних макрофагів бронхоальвеолярного змиву, активованих туберкуліном.
4.2.3.10. Застосування алгоритму диференціальної діагностики туберкульозу і раку легень.
4.2.3.11. Застосування фенотипу альфа-1-протеїназного інгібітора.
4.2.3.12. Дослідження функції зовнішнього дихання на основі кривої потік-об'єм.
4.3. Медикаментами ФДС забезпечується через анкету протитуберкульозного аакладу. Лікування проводиться в присутності медичної сестри і під наглядом лікуючого лікаря-фтизіатра. На кожного хворого, який поступив у ФДС, заводиться історія хвороби. Строк перебування пацієнта у ФДС зазначається в залежності від мети. Після закінчення обстеження і лікування пацієнта виписка в історії хвороби передається дільничному лікарю.
5. Санітарно-освітня робота
5.1. За час перебування у ФДС пацієнт повинен засвоїти необхідні гігієнічні навички (сон з відкритою кватиркою, холодні обтирання, дисципліна кашлю, правильне поводження з харкотинням і ін.).
5.2. Санітарно-просвітня робота проводиться в питань режиму хворого, охорони дітей від зараження в сім'ї хворих на туберкульоз основ профілактики, лікування туберкульозу.
6. Звітність
6.1. ФДС подають звіти про свою роботу в установленому порядку і у визначені строки.
Затверджено
наказом МОЗ України
14.02.96 N 26
Інструкція
про проведення хіміопрофілактики туберкульозу у дітей та
підлітків
1. Загальні положення
1.1. Профілактичним протитуберкульозним заходам має бути приділена велика увага особливо вакцинації і ревакцинації БЦЖ, а в групі ризику по туберкульозу - хіміопрофілактиці.
2. Хіміопрофілактика туберкульозу
2.1. Під хіміопрофілактикою розуміють призначення протитуберкульозних препаратів здоровим людям, у яких є підвищений ризик зараження і захворювання на туберкульоз.
Розрізняють первинну і вторинну хіміопрофілактику. Первинна хіміопрофілактика проводиться неінфікованим дітям і підліткам з вогнищ туберкульозної інфекції для попередження зараження і захворювання туберкульозом. Вторинна хіміопрофілактика проводиться з метою попередження розвитку захворювання на туберкульоз раніше інфікованих осіб.
2.2. Хіміопрофілактиці підлягають:
1 - діти і підлітки з сімейних і квартирних контактів з бактеріовиділювачем та з сімейного контакту з хворим активним туберкульозом легень;
2 - діти і підлітки з віражем туберкулінової реакції, обумовленим інфікуванням; діти і підлітки з гіперергічними реакціями на туберкулін (інфільтрат 17 мм і більше на пробу Манту з 2 ТО ППД-Л).
2.3. Хіміопрепарати, що призначаються неінфікованим дітям та підліткам, які перебувають в тісному контакті з бактеріовиділювачем (первинна хіміопрофілактика), перешкоджають розмноженню мікобактерій туберкульозу, що попали в організм дитини в період контакту з бацилярним хворим, попереджають інфікування або розвиток захворювання.
2.4. Призначення з профілактичною метою хіміопрепаратів інфікованим дітям та підліткам, які перебувають в контакті з бактеріовиділювачем (вторинна хіміопрофілактика), направлена на пригнічення біологічної активності мікобактерій туберкульозу, зменшення сенсибілізуючої дії екзогенної інфекції, тим самим попереджує можливість несприятливої еволюції невидимих рентгенологічно вогнищ туберкульозної інфекції. Враховуючи вищесказане, оправдано призначення вторинної хіміопрофілактики особам із залишковими змінами після перенесеного туберкульозу із гіперергічними реакціями на туберкулін.
2.5. У дітей та підлітків з віражем туберкулінових реакцій протитуберкульозні препарати, що призначаються з профілактичною метою в ранній період первинної туберкульозної інфекції, знижують вірулентність мікобактерій туберкульозу, блокують інфекцію на ранній стадії, тим самим Попереджуючи розвиток захворювання.
3. Обстеження дітей та підлітків перед проведенням
хіміопрофілактики
3.1. Перед призначенням хіміопрофілактики всім дітям і підліткам, крім новонароджених, проводиться обстеження на виявлення активних проявів туберкульозу в умовах диспансеру. Обстеження включає оцінку фізичного розвитку дітей та підлітків, стану шкіри та підшкірної клітковини, периферичних лімфатичних вузлів (огляд, пальпація), кісток і суглобів, органів черевної порожнини, очей проводиться аналіз крові та сечі. Рентгенологічне обстеження легень у дітей та підлітків здійснюється за допомогою рентгенографії (прямої і бокової). При підозрі на патологічні зміни в легенях виконуються томограми відповідних відділів середостіння.
3.2. Показання до хіміопрофілактики повинні встановлюватися тільки лікарем-фтизіатром. В протитуберкульозному диспансері обов'язково повторюється визначення чутливості до туберкуліну. Для цього проводиться проба Манту з 2 ТО. Якщо в результаті обстеження в диспансері виявляються які-небудь патологічні зміни, то дитина або підліток направляються в лікувальний заклад для уточнення діагнозу і для лікування. Хіміопрофілактика призначається тільки здоровим дітям і підліткам.
4. Методика хіміопрофілактики
4.1. Для проведення хіміопрофілактики рекомендуються хіміопрепарати групи гідразиду ізонікотинової кислоти - ГІНК (ізоніазид або новий препарат протитуберкульозної дії флуренізид з розрахунку 8 - 10 мг на 1 кг маси тіла на добу, ріфампіцин та ін., які забезпечують високий бактеріостатичний ефект, гальмують розмноження типових та атипових мікобактерій. Новий протитуберкульозний препарат флуренізид не є гепатотоксичним, не пригнічує функції кровотворних органів, позитивно впливає на стан імунної системи.
Захисна дія цих препаратів триває протягом декількох місяців після припинення курсу лікування. Добова доза препарату звичайно дається на один прийом, вранці перед їдою. Якщо з якоїсь причини медикамент ранком не прийнятий, це треба зробити ввечері. Через 20 - 30 хвилин після прийому препарату дитина повинна одержати комплекс вітамінів з обов'язковим включенням вітаміну В6 (30 - 50 мг/в день) і вітаміну С. В карті диспансерного обліку (форма N 30 або N 85) робиться позначка про видачу медикаменту і про те, де знаходиться дитина (в домашніх умовах, в інтернаті, в санаторії і ін.).
4.2. Препарат (ізоніазид або флуренізид) видається на два тижні. Для контролю за його прийомом на кожного пацієнта заповнюється карта обліку антибактеріальної терапії (форма 81-а), яка поміщається в ящик з поділками на дні місяця. Карта опускається в ту поділку, яка відповідає тому дню, коли дитині чи підлітку необхідно знову з'явитися на прийом. Для контролю за прийомом препаратів ГІНК розроблена нафтохінонова проба, яка дозволяє виявляти продукти метаболізму ізоніазиду в сечі шляхом додавання до сечі нафтохінону. Позитивною проба вважається при зміні кольору сечі під впливом нафтохінону. Це означає, що дана особа приймала препарати ГІНК.
4.3. В умовах села раціональніше проводити хіміопрофілактику школярам в школі чи інтернаті. В таких випадках заводиться спеціальний журнал з поділками на дні місяця. Реєстрація прийому медикаменту проводиться за списком, щоденно.
4.4. Дільнична медична сестра контролює прийом медикаментів та наявність аналізу сечі. Результати аналізів підклеюються в диспансерній історії розвитку дитини. Якщо в назначений час батьки не привели дитину, то медсестра викликає її на прийом, відвідує на дому. При надмірній завантаженості дітям зменшується частина навантаження, рекомендується зберігати режим праці і відпочинку. Визначається контингент дітей, які будуть скеровуватися для направлення в дитячі санаторії.
4.5. При виявленні порушень прийому препарату в домашніх умовах робиться позначка в історії розвитку дитини і вона, як правило, скеровується в дитячий заклад санаторного типу.
4.6. Безперервний курс хіміопрофілактики повинен тривати не менше 2-3 місяців. Після закінчення курсу хіміопрофілактики оцінюється загальний стан дитини, контролюється вага і ріст. Повторно проводиться визначення чутливості до туберкуліну. Аналогічне обстеження проводяться через 6 міс. від початку хіміопрофілактики і через рік. Такий режим обстеження застосовується до дітей, які взяті на облік з причини первинного інфікування і з підвищеною чутливістю до туберкуліну. Діти з контактів з хворими обстежуються кожні 3 місяці протягом всього часу спостереження за вогнищем. Рентгенологічне обстеження при відсутності скарг повторюється до закінчення першого року спостереження.
4.7. На більшість дітей хіміопрофілактика справляє позитивний вплив і такі діти, за винятком тих, що контактують з хворими туберкульозом, через рік від початку спостереження знімаються з диспансерного обліку. В тих випадках, коли в контрольні терміни обстеження спостерігається підвищення реакції на введення туберкуліну, курс хіміопрофілактики повторюється, відповідно подовжується тривалість диспансерного спостереження до 1,5-2 років.
4.8. Під час курсу хіміопрофілактики (оптимальний термін - початок другого місяця прийому препарату) можна проводити інші щеплення дітям у відповідності з календарем профілактичних щеплень, не боячись прогресування туберкульозу.
5. Хіміопрофілактика у вогнищах туберкульозної інфекції
5.1. В умовах загрози епідемії туберкульозу великої уваги вимагає хіміопрофілактика туберкульозу у дітей, які народилися в вогнищах туберкульозної інфекції. Якщо хворим виявляється батько дитини або хто-небудь з родичів, то цей хворий повинен бути госпіталізований на тривалий час (6 - 12 місяців) від моменту народження дитини. Якщо хвора туберкульозом мати, то вона ще до родів повинна продовжити лікування, щоб не тільки попередити загострення процесу в себе, але і попередити вроджений туберкульоз у дитини. Роди у таких жінок повинні проходити в спеціальних пологових відділеннях, де забезпечена ізоляція хворої від здорових жінок і від новонароджених.
5.2. При компенсованому процесі у матері (ВК-) вона може залишити дитину на грудному вигодовуванні і продовжувати лікування.
5.3. При прогресуванні процесу у матері необхідне роз'єднання матері і дитини, а дитина переводиться на змішане або штучне вигодовування. Новонародженим дітям з туберкульозних вогнищ необхідно в пологовому будинку провести вакцинацію БЦЖ.
5.4. В тому випадку, коли мати здорова, але після повернення її з пологового будинку в домашні умови в квартирі виявляється хворий туберкульозом, необхідно забезпечити їх ізоляцію від хворого туберкульозом на 2 місяці (тобто, на період вироблення в щепленої БЦЖ дитини специфічного імунітету, інакше може відбутися масивне інфікування дитини. Ізоляція забезпечується госпіталізацією бактеріовиділювача з проведенням дезінфекції в квартирі або затримкою матері з дитиною роддомі. Після повернення дитини в вогнище необхідно проводити хіміопрофілактику, але не раніше, ніж через 2 місяці після вакцинації, так як препарати НК перешкоджають розвиткові імунітету. При неможливості ізоляції дитини хіміопрофілактику починають відразу з моменту контакту з бактеріовиділювачем і впродовж трьох місяців після припинення контакту, тобто повинна проводитися первинна хіміопрофілактика. Щоб не таким тривалим був період прийому препаратів, необхідно прагнути якнайшвидше помістити дитину в дитячі ясла. При ранній ізоляції дитини в ясла або дитячий будинок, якщо не було контакту з хворим, первинна хіміопрофілактика не проводиться.
5.5. Діти раннього та дошкільного віку являються найбільш сприятливими до туберкульозної інфекції в умовам побутового контакту. Тому найголовніше завдання - зберегти дітей перших трьох років життя від інфікування, так як в цьому віці туберкульоз розвивається бурхливо, і, як правило, виліковується з вираженими залишковими змінами.
5.6. Вивчення поширеності інфекції в вогнищах туберкульозу (частота первинного інфікування) і аналіз причин виникнення виражених форм туберкульозу у дітей і підлітків показали, що захворювання виникає в найбільш несприятливі періоди контакту, а саме: 1 - через 3-6 місяців після виявлення первинного інфікування ("віражу"); 2 - при посиленні реакції на туберкулін; 3 - після оперативних втручань, тяжких і тривалих захворювань, травм у туберкулінопозитивних дітей і 4 - при загостренні процесу у дорослого хворого.
Введення одного з основних протитуберкульозних препаратів протягом 3-х місяців у найбільш напружений період життя сприяє. зменшенню ризику захворювання на туберкульоз.
5.7. Найважливішою умовою профілактики туберкульозу в вогнищах інфекції являється забезпечення максимальної ізоляції дітей і підлітків від хворого туберкульозом і, особливо, від бациловиділювача. Для ізоляції повинні використовуватись дитячі заклади санаторного або загального призначення з постійним перебуванням в них дітей протягом робочого тижня, хіміопрофілактика в комплексі заходів попередження туберкульозу в вогнищах має допоміжне значення, вона використовується для пригнічення невиявлених патологічних процесів у найбільш критичні періоди контакту з хворим. Тактика лікаря буде різною в залежності від віку дітей, які спостерігаються та від періоду інфікування.
5.8. При виявленні бактеріовиділювача хіміопрофілактика повинна проводитися всім дітям і підліткам з туберкульозних вогнищ незалежно від результатів туберкулінових проб. Призначення протитуберкульозних препаратів дітям з від'ємними туберкуліновими пробами з метою профілактики попереджує інфікування, а у інфікованих - попереджує розвиток вогнищ первинної туберкульозної інфекції і їх реактивацію.
5.9. У осіб з від'ємною реакцією на туберкулін основним методом профілактики є протитуберкульозна вакцинація БЦЖ, яка забезпечує підвищення резистентності організму до туберкульозу. Одначе, оскільки дитина може знаходитися в антиалергічному періоді (від'ємна туберкулінова реакція) при виявленні бактеріовиділювача рекомендується спочатку провести хіміопрофілактику. Якщо після закінчення курсу хіміопрофілактики туберкулінові проби залишаються від'ємними, необхідно ревакцинувати дітей (за епідпоказаннями) в індивідуальні терміни при відсутності вакцинальної алергії або вакцинного знаку. На період формування імунітету ревакциновані діти повинні бути відділені від бактеріовиділювача (1,5 - 2 місяці). Хіміопрофілактика на цей період протипоказана.
5.10. Високі цифри інфікованості дітей всіх вікових періодів і підлітків з вогнищ туберкульозної інфекції, виявлені вже при першому обстеженні контактних свідчать про високу епідеміологічну небезпеку хворих до їх госпіталізації і проведення лікувально-профілактичних заходів в цих вогнищах. Протягом першого і другого року контакту інфікується найбільша кількість дітей і підлітків, що свідчить про високу небезпеку зараження і захворювання туберкульозом саме в цей період. Тому при виявленні в сім'ї бацилярного хворого всім дітям і підліткам, які контактують з ним, проводяться в перші два роки спостереження весняно-осінні курси хіміопрофілактики. Відразу після виявлення бактеріовиділювача призначається контактним дітям та підліткам перший курс хіміопрофілактики тривалістю 2 місяці. Хіміопрофілактика дітям і підліткам повинна проводитися диференційовано, в залежності від епідеміологічної ситуації у вогнищі. За основу епідеміологічної небезпеки вогнища береться масивність бактеріовиділення та його тривалість. Бактеріовиділення як значне оцінюється при виявленні в препараті мікобактерій методом бактеріоскопії або посіву (якщо більше 20 колоній) і секундне при виявленні їх тільки методом посіву в кількості не більше 20 колоній. З епідеміологічної точки зору найбільш небезпечними для дітей всіх вікових груп є вогнища, в яких проживають хворі зі значним (постійним або періодичним) бактеріовиділенням. В цих вогнищах цифри інфікованості дітей та підлітків значно вищі в порівнянні з вогнищами, де бактеріовиділення незначне і непостійне (періодичне).
5.11. Значну епідеміологічну небезпеку являють собою хворі хронічними деструктивними формами туберкульозу легень, частина яких не госпіталізується з метою проведення тривалого курсу хіміотерапії і не ізолюється від здорових членів сім'ї. У дітей та підлітків, які контактують з цими хворими, ризик зараження і захворювання туберкульозом зберігається протягом багатьох років. Тому в таких вогнищах з несприятливими епідеміологічними умовами рекомендується курси хіміопрофілактики повторювати 2 рази на рік на період всього терміну контакту з бактеріовиділювачем (до зняття його з епідеміологічного обліку). При організації спостереження і профілактичного лікування дітей і підлітків з вогнищ, де проживають хворі хронічними деструктивними формами туберкульозу легень необхідно враховувати дані, які характеризують особливості перебігу туберкульозу у бактеріовиділювачів (прогресуюче чи стабільне), а також результати бактеріологічного обстеження (значне чи незначне бактеріовиділення, постійне чи еріодичне, наявність медикаментозної стійкості мікобактерій).
5.12. В сучасних епідеміологічних умовах, в зв'язку з широким застосуванням антибактеріальних препаратів при лікуванні хворих туберкульозом і розвитком у них стійкості мікобактерій туберкульозу можливе зараження дітей і підлітків медикаментозно-стійкими штамами. Виявлення медикаментозної стійкості має прямий вплив на організацію лікування як самого хворого, так і на проведення профілактичного лікування особам, які знаходяться з ним в контакті. В цих випадках необхідно призначати препарати, в яких збережена чутливість мікобактерій й тому призначення нового протитуберкульозного препарату флуренізиду дітям та підліткам в сучасних умовах є найбільш раціональним, оскільки до нього ще немає медикаментозної стійкості мікобактерій.
5.13. Дітям, які контактують з хворими активними формами туберкульозу, необхідно проводити хіміопрофілактику не менше 1 разу на рік. При виявленні хворих активний туберкульозом в дитячих колективах необхідно призначати всім дітям та підліткам, які заходяться в безпосередньому контакті з хворими один курс хіміопрофілактики тривалістю 2 місяці.
6. Хіміопрофілактика туберкульозу у дітей з вперше
позитивними реакціями на введення туберкуліну
6.1. Найбільша загроза захворювання на туберкульоз спостерігається на першому році інфікування дітей та підлітків туберкульозом. Спостереження за дітьми та підлітками з віражем чутливості до туберкуліну доказує, що своєчасне введення хіміопрепаратів (ізоніазиду, флуренізиду) попереджує розвиток захворювання, знижує чутливість до туберкуліну, запобігає утворенню кальцинатів у наступні роки.
6.2. Своєчасним вважається проведення хіміопрофілактики дітям, у яких віраж чутливості виявлений не пізніше, ніж через 6 місяців після останньої від'ємної проби. При цьому необхідно впевнитися, що дитина в попередні роки дійсно не була інфікована. В документації поліклініки (історія розвитку дитини, форма N 63) повинні бути відображені всі результати проведених раніше проб Манту та дані про щеплення вакциною БЦЖ.
6.3. Діти, виявлені на дільниці чи в дитячому закладі з вперше позитивною реакцією на туберкулін, скеровуються на прийом до дитячого лікаря протитуберкульозного диспансеру - в місті та до районного фтизіатра - на селі. При цьому скеруванні дитині дається довідка про попередні щеплення БЦЖ та проби. Згідно вище наведеної методики дитині повторюється туберкулінова проба, здійснюється повне обстеження дитини чи підлітка, в тому числі рентгенологічне і відразу після обстеження призначається препарат. Хіміопрофілактика проводиться за звичайною методикою протягом 3 місяців (див. вище). Під час проведення курсу хіміопрофілактики у випадку любого недомагання діти повинні звертатися до лікаря-фтизіатра, який спостерігає дитину. Це дозволяє виявляти можливі побічні явища і слідкувати за регулярністю прийому препарату. Наші спостереження при проведенні хіміопрофілактики ізоніазидом та флуренізидом доказали доцільність проведення хіміопрофілактики в санаторних та лікувальних закладах, де забезпечується режим дня, нормування фізичних навантажень та контролюється регулярність прийому препарату дитиною чи підлітком.
В цей же час повинна бути обстежена сім'я, в якій проживає дитина, на туберкульоз. Виявлення джерела інфікування зменшує ризик реінфекції після проведення хіміопрофілактики.
6.4. Діти з вперше позитивними реакціями на введення туберкуліну беруться на облік в VI групу диспансерного спостереження. Повторне обстеження проводиться через 3, 6 місяців спостереження і через рік. Рентгенологічне обстеження проводиться двічі - при взятті на облік та при знятті з нього. В процесі спостереження при появі симптомів захворювання проводиться відповідне обстеження, в тому числі і рентгенографія органів грудної клітки.
6.5. Обстеження, проведені після закінчення курсу хіміопрофілактики, підтверджують зменшення реакції на пробу Манту у більшості дітей. Але у невеликої кількості дітей спостерігається посилення реакції на пробу Манту до кінця першого року після інфікування. Цим дітям показане призначення повторного курсу хіміопрофілактики. Термін спостереження за ними здовжується до 2-х років. Обстеження протягом цього часу проводяться кожні 3 місяці.
6.6. Правильно проведена хіміопрофілактика всім вперше інфікованим дітям та підліткам оберігає їх від виникнення захворювання не тільки в перші роки після курсу хіміопрофілактики але і в наступні роки.
7. Хіміопрофілактика туберкульозу у дітей та підлітків з
підвищеною чутливістю до туберкуліну
7.1. Підвищена чутливість до туберкуліну у дітей та підлітків проявляється гіперергічною реакцією на внутрішньошкірне введення туберкуліну, коли утворюється папула в діаметрі 17 мм і більше. Можливий менший розмір папули, тоді реакція вважається гіперергічною при наявності везикули, некрозу, лімфангоїту. Для виявлення дітей цієї групи достатньо всім інфікованим щорічно повторювати туберкулінову пробу.
7.2. Спостереження за дітьми цієї групи показало, що залишати їх без захисту протитуберкульозними препаратами є небезпечно. Проведення їм хіміопрофілактики надійно захищає їх від загострення скрито протікаючого, невиявленого звичайними методами процесу.
7.3. Перед призначенням хіміопрофілактики в диспансері проводиться повне обстеження дитини чи підлітка, в тому числі томографічне, і повторюється проба Манту. Майже у половини обстежених рентгенологічно виявляються кальцинати в легеневій тканині та коренях легень.
Аналогічно, як і про дітей з віражем чутливості, з дитячих закладів у диспансер або районному фтизіатрові (на селі) передаються дані про дати і результати проведення туберкулінових проб, попередні обстеження на туберкульоз та про щеплення ВЦЖ.
7.4. Методика першого курсу хіміопрофілактики така сама, як у дітей описаних вище груп. У більшості дітей та підлітків туберкулінова чутливість до закінчення 3-місячного курсу хіміопрофілактики знижується. Збереження високої алергії вимагає госпіталізації пацієнтів в спеціалізовані заклади (клініку, стаціонар диспансеру, лікарню) з метою виявлення активного туберкульозу і проведення лікування. Застосування томографії середостіння, бронхоскопії, аналізу матеріалу біопсії та інші методи обстеження (лабораторні, біохімічні, імунологічні) дозволяють виявити малі форми туберкульозу, які обумовлюють збереження високої чутливості до туберкуліну.
7.5. При проведенні хіміопрофілактики на термін, який перевищує 3 місяці, до ізоніазиду чи флуренізиду треба додати другий препарат (ріфампіцин чи етамбутол), так як при тривалому вживанні одного препарату може виникнути стійкість збудника у інфікованих.
7.6. Одночасно з проведенням хіміопрофілактики туберкульозу в показаних випадках дітям та підліткам необхідно проводити санацію носоглотки. Після консультації з отоларингологом проводиться лікування неспецифічними препаратами верхніх дихальних шляхів. Ліквідація супутніх вогнищ неспецифічної інфекції підвищує опірність, що в свою чергу може впливати і на зниження чутливості до туберкуліну, на пригнічення туберкульозної інфекції. При виявленні функціональних розладів школярам зменшуються навантаження з предметів спеціальної підготовки в школі, дається додатковий день відпочинку.
7.7. Тривалість спостереження за дітьми та підлітками, які взяті на облік з підвищеною чутливістю до туберкуліну сягає одного року з того часу, коли відзначено зниження реакції на туберкулін.
8. Організація хіміопрофілактики
8.1. При призначенні хіміопрофілактики необхідно забезпечити регулярність прийому препаратів, що найкраще проводити в протитуберкульозних санаторних закладах (санаторії, санаторні дитячі ясла, садочки, школи-інтернати), куди скеровуються туберкулінопозитивні (інфіковані) діти і підлітки. Тільки в умовах дитячих санаторних закладів можливе проведення високоефективного лікування, яке може попередити розвиток туберкульозу.
8.2. При проведенні хіміопрофілактики в амбулаторних умовах необхідно організувати контроль за прийомом хіміопрепаратів силами медичних працівників дитячих та підліткових закладів. Протитуберкульозний диспансер повинен забезпечити дитячі заклади хіміопрепаратами і контролювати цю роботу. При проведенні контрольованого лікування діти і підлітки повинні приймати препарати в присутності медичних працівників.
8.3. На кожну дитину та підлітка, які підлягають профілактичному лікуванню, заводиться процедурний листок, в якому медична сестра повинна щоденно робити позначки про видані препарати. Після закінчення курсу лікування ці дані необхідно відправити в протитуберкульозний диспансер.
8.4. При проведенні лікування в умовах санаторних дитячих та підліткових закладів препарати повинні даватися щоденно. При амбулаторному лікуванні для забезпечення регулярного прийому препаратів можливе застосування інтермітуючого методу (3 рази на тиждень).
8.5. При проведенні хіміопрофілактики в різних групах дітей та підлітків необхідний індивідуальний підхід до кожного з визначенням термінів лікування, вибору препаратів, повторності курсів.
8.6. Всі діти і підлітки, які отримують хіміопрофілактику, повинні знаходитися на обліку в дитячому чи підлітковому відділенні протитуберкульозного диспансеру; контактні - в IV групі, віражні - в VI "А" групі, діти а гіперергічними реакціями - в VI "Б" групі; вперше виявлені з залишковими змінами туберкульозу - в III "А" групі з проведенням необхідного комплексу обстеження (клінічне, лабораторне, рентгенологічне, біохімічне, імунологічне) перед призначенням та після закінчення курсу хіміопрофілактики.
8.7. Робота з відбору контингентів дітей та підлітків для хіміопрофілактики контроль за її проведенням, систематичне спостереження повинні здійснювати педіатри-фтизіатри та фтизіатри підліткових кабінетів протитуберкульозних диспансерів, а в сільській місцевості медичні працівники лікарських дільниць і фельдшерсько-акушерських пунктів під керівництвом районного фтизіатра.
( Інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 311 від 30.12.99 )
Затверджено
наказом МОЗ України
від 14.02.96 N 26
Інструкція
про діяльність диспансерного відділення
для хворих з позалегеневим туберкульозом
обласного (міського, міжрайонного)
протитуберкульозного диспансеру
1. Диспансерне відділення є спеціалізованим структурним підрозділом обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру, що організує і здійснює протитуберкульозну допомогу населенню в зоні обслуговування.
2. Диспансерне відділення організується на базі обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру і працює під організаційно-методичним керівництвом обласного (міського, міжрайонного) диспансеру (об'єднання).
3. Диспансерне відділення веде облік і подає звітність в порядку, в строки і за формами, затвердженими МОЗ України.
4. Штати диспансерного відділення встановлюються з урахуванням мети і завдань, покладених на нього згідно з діючими штатними нормативами.
5. Диспансерне відділення в своїй діяльності керується наказами, відповідними інструкціями і вказівками МОЗ України, вищестоячого управління охорони здоров'я, обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного, диспансеру та цим Положенням.
6. Диспансерне відділення обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру має круглу печатку і штамп із своїм повним найменуванням.
7. Графіки і плани роботи лікарів диспансерного відділення складаються завідуючим диспансерним відділенням і затверджуються головним лікарем обласного (міського, міжрайонного) протитуберкульозного диспансеру.
8. У складі диспансерного відділення в залежності від покладеної на нього функції мають бути організовані кабінети:
- офтальмологічний;
- ортопедичний;
- гінекологічний;
- дерматологічний;
- урологічний;
- ендоскопії.
9. На диспансерне відділення покладаються завдання:
9.1. Профілактика туберкульозу;
- систематичний аналіз захворюваності на позалегеневий туберкульоз та ефективності протитуберкульозних заходів на території обслуговування;
- госпіталізація бактеріовиділювачів в стаціонар;
- здійснення профілактичних заходів для попередження захворюваності осіб, що знаходяться в сімейному контакті з бактеріовиділювачами, регулярний диспансерний нагляд за ними, проведення профілактичних і оздоровчих заходів у вогнищі туберкульозної інфекції (рентгенологічне, лабораторне обстеження, хіміопрофілактика, поточна дезинфекція та ін.).
9.2. Виявлення туберкульозу:
- допомога в формуванні груп ризику з туберкульозу в поліклініках лікувально-профілактичних закладів;
- консультування спеціалістами з позалегеневого туберкульозу хворих, що перебувають в інших лікувально-профілактичних закладах.;
- обстеження осіб, що направлені в диспансер з підозрою на туберкульоз.
9.3. Лікування:
- госпіталізація хворих в стаціонари, направлення їх в санаторії, організація їх лікування в амбулаторних умовах контрольованим методом; систематичний контроль за проведенням хіміотерапії, плануванням і витратою, хіміопрепаратів;
- проведення сезонних і протирецидивних курсів хіміотерапії, лікування супутніх захворювань у диспансерних контингентів;
- проведення експертизи працездатності і направлення на МСЕК;
9.4. Диспансєрізація контингентів:
- облік і регулярний нагляд за диспансерними контингентами, своєчасне залучення їх до обстеження і лікування;
- проведення заходів комплексної соціально-трудової реабілітації осіб, що віднесені до неактивних груп диспансерного обліку.
- своєчасне переведення до відповідної групи обліку, зняття з диспансерного обліку.
9.5. Систематичне підвищення кваліфікації лікарів і середнього медперсоналу відділення позалегеневого туберкульозу з питань профілактики, діагностики і лікування туберкульозу.
10. Диспансерне відділення позалегеневого туберкульозу здійснює:
10.1. Організаційно-методичне керівництво профілактикою, виявленням і лікуванням хворих на позалегеневі форми туберкульозу.
10.2. Госпіталізацію у спеціалізовані відділення позалегеневого туберкульозу.
10.3. Консультацію хворих, направлених протитуберкульозними відділеннями міста і іншими лікувально-профілактичними закладами, а також направлення хворих в спеціалізовані заклади охорони здоров'я іншого профілю.
10.4. Відбір і направлення хворих позалегеневим туберкульозом на лікування в санаторії.
10.5. Аналіз статистичних показників позалегеневого туберкульозу.
Затверджено
наказом МОЗ України
14.02.96 N 26
Інструкція
про клінічну класифікацію і диспансерне групування
контингентів з позалегеневими формами туберкульозу та її
застосування
I. Загальні положення
1.1. В клінічній практиці рекомендується застосовувати таку клінічну класифікацію позалегеневих форм туберкульозу:
Основні клінічні форми позалегеневого туберкульозу
1. Туберкульоз кісток і суглобів
2. Туберкульоз сечових і статевих органів
3. Туберкульоз статевих орган і в у жінок
4. Туберкульоз ока
5. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини
6. Туберкульоз інших органів і систем
1.2. Характеристика туберкульозного процесу
Локалізація і поширеність
в органах і системах по локалізації, поширеності, глибині та ступенях ураження
а) інфільтрація, виразка, казеозна-некротична, деструкція, засів
б) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення
Бактеріовиділення
а) з виділенням мікобактерій туберкульозу (МБТ+)
б) без виділення мікобактерій туберкульозу, (МВТ-)
1.3. Ускладнення під час перебігу позалегеневого туберкульозного процесу
1.3.1. Туберкульоз кісток і суглобів:
1.3.1.1. Здавлення спинного мозку
1.3.1.2. Утворення напливів, нориц, абсцесів
1.3.1.3. Контрактура
1.3.1.4. Хибна установка
1.3.1.5. Порушення функції суглобів
1.3.1.6. Дегенеративно-дистрофічні зміни, остеохондроз
1.3.2. Туберкульоз сечовим і статевих органів:
1.3.2.1. Сечокам'яна хвороба
1.3.2.2. Пієлонефрит
1.3.2.3. Нефрогенна гіпертонія
1.3.2.4. Хронічна ниркова недостатність і латентна, компенсована, інтермітуюча, термінальна стадії
1.3.3. Туберкульоз ока:
1.3.3.1. Змутнення рогівки
1.3.3.2. Ускладнена катаракта
1.3.3.3. Вторинна глаукома
1.3.3.4. Вторинна дистрофія сітківки
1.3.4. Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини:
1.3.4.1. Рожисте запалення
1.3.4.2. Лімфостаз або слоновість
1.3.4.3. Переродження у злоякісну пухлину (малігнізація (огнищ туберкульозного вовчака)
1.4. Залишкові зміни після закінчення основного курсу хіміотерапії та тривалість спостереження хворих в V-Б групі диспансерного обліку
1.4. Туберкульоз кісток і суглобів
1.4.1. Малі залишкові зміни
Тривалість спостереження - 2 роки.
1.4.1.1. Деформуючий артроз I-II ст. (ураження суглобів з малим обмеженням рухливості).
1.4.1.2. Анкілоз дрібних суглобів.
1.4.1.3. Спондилопатія (ураження 1-2 хребців без деформації хребта та грудної клітки).
1.4.2. Великі залишкові аміни
1.4.2.1 Тривалість спостереження - 3 роки.
Анкілоз великих суглобів у хибному положенні з укороченням кінцівки.
1.4.2.2. Тривалість спостереження - 4 роки. Спондилопатія з деформацією хребців і вторинна деформація рудної клітки.
1.4.2.3. Тривалість спостереження - 5 років.
Деформуючий артроз III-IV ступені.
1.5. Туберкульоз сечових і статевих органів *
_______________
* Особи з єдиною ниркою без порушення функції спостерігаються 2 роки, з порушенням функції - 5 років
1.5.1. Малі залишкові зміни
Тривалість спостереження - 2 роки.
1.5.1.1. Гідрокалікоз
1.5.1.2. Безпліддя
1.5.2. Великі залишкові зміни
1.5.2.1. Тривалість спостереження - 4 роки. Структура мисочкоосечовивідникового сегменту, ускладнена гідронефрозом
1.5.2.2. Тривалість спостереження - 5 років.
1.5.2.2.1. Нефросклероз
1.5.2.2.2. Структура проксимального відділу сечовивідника, ускладнення уретерогідронефрозом
1.5.2.2.3. Рубцьова деформація міхурносечовивідникового сфінктера, ускладнена міхурновивідниковим рефлексом
1.5.2.2.4. Мікроміхур
1.6. Туберкульоз статевих органів у жінок
1.6.1. Малі залишкові зміни
Тривалість спостереження - 2 роки.
1.6.1.1. Незначний спайковий процес в ураженому органі, не виходячи за його межі.
1.6.1.2. Лімфовузли малого тазу в фазі звапнення.
1.6.2. Великі залишкові зміни
1.6.2.1. Тривалість спостереження - 3 роки. Великий спайковий процес з утягуванням очеревини та клітковини, часто спаяної з маткою.
1.6.2.2. Тривалість спостереження - 4 роки.
Безпліддя.
1.6.2.3. Тривалість спостереження - 5 років. Інкапсульовані із звапненням туберкульоми малої миски.
1.7. Тубрекульоз ока
1.7.1. Малі залишкові зміни
Тривалість спостереження - 2 роки.
1.7.1.1. Рубці на кон'юнктиві після кон'юнктивіту.
1.7.1.2. Потоншення епісклери після епісклериту.
1.7.2. Великі залишкові зміни
1.7.2.1. Тривалість спостереження - 4 роки.
1.7.2.1.1. В'ялопротікаючі цикліти: старі преципітати, дифузна атрофія радужки, гоніосінехії, деструкція склистого тіла.
1.7.2.1.2. Кератооклерити, кератосклероувеїти: рубцьові зміни рогівки, витончення склери, стафіломи, задні синехії.
1.7.2.2. Тривалість спостереження - 5 років.
1.7.2.2.3. Ірити, іридоцикліти: задні сінехії, гоніосінехії дифузна атрофія радужки.
1.7.2.2.4. Хоріоідити: розвиток сполучної тканини, атрофія та вторинний склероз судин.
1.7.2.2.5. Хоріоретиніти: великі атрофічні рубці з екскавацією в центрі та кільцевидне розміщення пігменту.
1.8. Туберкульоз шкіри і підшкірної клітковини
1.8.1. Малі залишкові зміни
Тривалість спостереження - 2 роки.
1.8.1.1. Атрофія.
1.8.1.2. Штамповані рубці.
1.8.2. Великі залишкові зміни
1.8.2.1. Тривалість спостереження - 3 роки.
Гіпертрофічні рубці або втягнуті та спаяні з оточуючими тканинами після коліквативного туберкульозу.
1.8.2.2. Тривалість спостереження - 5 років. Спотворюючі рубці після вовчака.
II. Класифікація туберкульозу кісток і суглобів
2.1. Застосовують таку клінічну класифікацію туберкульозу кісток і суглобів:
Локалізація процесу
2.1.1. Туберкульох кісток і суглобів хребта
2.1.1.1. Первинний остит.
2.1.1.2. Прогресуючий спонділіт.
2.1.1.3. Хронічний деструктивний спонділіт.
2.1.1.4. Метатуберкульозна спонділопатія.
2.1.2. Туберкульоз кісток і суглобів.
2.1.2.1. Первинний навколосуглобовий остит.
2.1.2.2. Прогресуючий артрит.
2.1.2.3. Хронічний деструктивний артрит.
2.1.2.4. Метатуберкульозний артроз.
2.1.3. Туберкульоз плоских кісток тазу та грудної клітки.
2.1.4. Туберкульоз кісток і суглобів черепа та обличчя.
2.1.5. Туберкульозно-алегрічні синовіїти та артріти.
Активність процесу
2.1.5.1. Сумнівна активність.
2.1.5.2. Активна форма.
2.1.5.3. Втрата активності.
2.1.5.4. Затухлий процес.
2.2. Характеристика основних клінічних форм теберкульозу кісток і суглобів.
2.2.1. Туберкульоз кісток і суглобів хребта
2.2.1.1. Первинний остит.
Характеризується ураженням тіла хребця без поширення туберкульозного процесу за його межі.
2.2.1.2. Прогресуючий спондиліт.
Характеризується поширенням туберкульозного процесу за межі хребця.
2.2.1.3. Хронічний деструктивний спондиліт.
Характеризується тривалим хвилеподібним перебігом з різною тривалістю та прогресуючим характером перебігу з послідовним поширенням деструктивних змін із хребці після чергового загострення.
2.2.1.4. Метатуберкульозна спонділопатія.
Характеризується відносною стабілізацією специфічного процесу на різні строки, а також різною ступінню анатомо-функціональних порушень і дистрофічних змін всіх елементів хребтового стовпа.
2.2.2. Туберкульоз кісток і суглобів.
2.2.1. Первинний остит навколосуглобний.
Характеризується присутністю вогнища специфічного запалення в метафізі, епіфізі з порушенням функції суглобу і випоту в ньому.
2.2.2.2. Прогресуючий артрит - поширення туберкульозного процесу за межі суглобових кінців кісток на синовіальну оболонку, вогнище деструкції відкривається в порожнину суглобу.
2.2.2.3. Хронічний деструктивний артрит - важке ураження суглобу з субтотальним або тотальним розвалом суглобових поверхонь грубою деформацією, контрактурою, неповноцінністю кінцівки.
2.2.2.4. Метатуберкульозний артроз - це заключний етап хвороби, перехід в неактивну фазу, коли переважають зміни дегенеративного характеру.
III. Класифікація туберкульозу сечостатевої системи
3.1. Застосовують таку класифікацію туберкульозу сечостатевої системи:
3.1.1. Туберкульоз нирок.
3.1.1.1. Туберкульоз ниркової паренхіми.
3.1.1.2. Туберкульоз ниркового пиптика (папіліт).
3.1.1.3. Кавернозний туберкульоз.
3.1.1.4. Фіброзно-кавернозний туберкульоз.
3.1.1.5. Туберкульозний піонефроз.
3.1.2. Туберкульоз сечевідника.
3.1.2.1. Інфільтративний (переуретеріт).
3.1.2.2. Виразковий.
3.1.3. Туберкульоз сечового міхура.
3.1.3.1. Вогнищевий.
3.1.3.2. Виразковий.
3.1.4. Туберкульоз уретри (рідкісна форма)
3.1.4.1. Виразковий.
3.1.5. Туберкульоз чоловічих статевих органів.
3.1.5.1. Туберкульоз передміхурової залози:
3.1.5.1.1. вогнищевий;
3.1.5.1.2. кавернозний.
3.1.5.2. Туберкульоз сім'яних пухирців (везикуліт).
3.1.5.3. Туберкульоз придатку яєчка (епідидиміт):
3.1.5.3.1. казеозно-кавернозний.
3.1.5.4. Туберкульоз яєчка (орхіт):
3.1.5.4.1. вогнищевий;
3.1.5.4.2. кавернозний.
3.1.5.5. Туберкульоз сім'явивідної протоки (деферентит).
3.15.6. Туберкульоз статевого члену (рідкісна форма).
3.1.6. Фази процесу.
3.1.6.1. Інфільтрація
3.1.6.2. Розпад
3.1.6.3. Виразкування
3.1.6.4. Розсмоктування
3.1.6.5. Рубцювання
3.1.6.6. Звапнення
3.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу сечостатевої системи
3.2.1. Початкова стадія захворювання пов'язана з гематогенним розповсюдженням інфекції та активних вогнищ туберкульозу первинного або вторинного характеру в інших органах. Розвиток специфічного процесу проходить всі етапи морфологічної еволюції від гематогенних вогнищ, оточених елементами туберкульозної (Гранульоми та казеозним некрозом у центрі, які зливаються в обмежені інфільтрати (казеоми) з переважною локалізацією в кірковій речовині, до повного зруйнування нирки і сечовивідних шляхів.
3.2.2. Туберкульоз ниркової паренхіми
При цій формі туберкульозу позначається слабке контрастування чашечно-мисочкової системи враженої нирки, характерна хаотичність розміщення чашечок, їх деформація (колбовидні розширення, ампутації та т.п.), симптом деструкції відсутній (недеструктивний туберкульоз нирки).
3.2.3. Туберкульозний папіліт характеризується наявністю ознак деструкції (початкова форма деструктивного туберкульозу), що проявляється нерівністю, зглаженіотю, невиразністю контурів чашечки (симптоми "пилки", "мишачого укусу", "молі"). З урахуванням локалізації розрізняють форнікальний, тубулярний і змішаний папіліт.
3.2.4. Кавернозний туберкульоз нирки характеризується проривом і випорожненням порожнини, стінки якої мають типову будову туберкульозної каверни. Порожнини розпаду мають нерівні, фістончаті краї, можуть бути в кірковому або мозковому шарі на місці ураженої чашечки (папіліту). Протікаючі паралельно деструктивні і фіброзно-склеротичні процеси сприяють розповсюдженню процесу з прогресуючим руйнуванням паренхіми і порожнинної системи нирок (полікаверноз, рубцьові стенози та ін.) з перетворенням в фіброзно-кавернозний туберкульоз. Кінцевою стадією прогресуючого туберкульозу нирки є тотальне її ураження з формуванням піонефрозу та ряду місцевих і загальносистемних ускладнень. В залежності від кількості каверн розрізняють монокавернозний та полікавернозний туберкульоз нирок.
3.2.5. Туберкульозний піонефроз рентгенологічно характеризується зображенням збільшеної нирки з виступаючими нерівними контурами і наявністю великих за розміром порожнин розпаду з фіотончатими краями, які нерідко зливаються між собою, супроводжуються ризким зниженням її функції (аж до аутонефректомії).
3.2.6. Нефросклероз. Туберкульозний процес в нирці приймає продуктивний тип (запалення, що закінчується зморщенням (нирка малих розмірів).
Туберкульоз сечової системи характеризується не тільки ураженням нирки, а і втягненням в процес сечовивідних шляхів. На початку специфічного ураження відмічається їх атонія, що проявляється картиною гідронефрозу, гідрокалікозу, пієлоектазії, який пояснюється порушенням скорочувальної здатності чашечно-мисочкової системи в зв'язку з токсичною дією.
В результаті подальшого прогресування процесу відмічаються різні деформації чашечно-мисочкової системи аж до зменшення місткості мисочки з розвитком численного гідрокалікозу (симптом "маргаритки").
3.2.7. Туберкульоз сечовивідника (сечівника) є завжди вторинним, супроводжується потовщенням його стінок, що приводить до функціонального стенозу. Ураження сечовивідника можливе при незначній деструкції ниркової паренхіми і при розповсюдженому процесі.
Лімфоїдна інфільтрація підслизового шару значно затрудняє функцію гладких м'язів мисочки та сечовивідника, що веде до порушення уродинаміки та розвитку уроетрогідронефрозу або піонефрозу.
Рентгенологічно визначається його звуження (стріктури), виразність, натяг (симптом "струни", "підтягнення сечового міхура").
3.2.8. Туберкульоз сечового міхура, є вторинним по відношенню до ураженої нирки і сечовивідника. Порівняно пізнє втягнення в патологічний процес сечового міхура зв'язане з високою резистентністю його слизової оболонки до мікобактеріальної інфекції. При цистоскопічному дослідженні хворих з туберкульозною бацилурією нерідко можна констатувати нормальний стан сечового міхура. Розповсюдження туберкульозної інфекції в підслизовий шар стінки сечового міхура відбувається лімфогенним шляхом. В початкових стадіях захворювання горбкові висипки локалізуються біля війстя сечовивідника на стороні ураженої нирки. В подальшому туберкульозні горбки звапнюються. Ерозуюча слизова оболонка сечового міхура піддається дії інфікованої сечі. По мірі розповсюдження запального процесу виникає виразкове ураження верхньої та бокової стінок сечового міхура, а в подальшому - його склеротичне переродження. Наслідком подібних змін є розвиток двосторонніх міхурно-сечовивідникових рефлюксів, прогресування пієлонефріту і хронічної ниркової недостатньості.
Рентгенологічно відмічається зменшення його місткості (мікроміхур), деформація контурів аж до появи подвійного контуру (симптом "пісочного годинника"). При висхідній чи мікційній цистограмі можливе виявлення міхурно-сечовивідниково-мисочкового рефлюкса.
3.3. Туберкульоз чоловічих статевих органів
3.3.1. Туберкульоз нирки у чоловіків може супроводжуватись ураженням органів мошни. При пальпації придатка яєчка визначається щільність, горбистість, відсутність чіткої межі між придатком і яєчком, чітковидне потовщення сім'явивідного протоку - туберкульозний деферентит.
3.3.2. Туберкульоз передміхурової залози рідко може бути ізольованим. В основному, він поєднується з туберкульозом сім'яних пухирців чи придатків яєчка. Захворювання починається з утворення туберкульозних горбків в проміжній тканині залози, потім вони зливаються у вогнища інфільтрації. В подальшому спостерігається казеозний некроз і гнійне розплавлення тканини, утворюються каверни, іноді сирні вогнища піддаються звапненню, після вилучення гнояків передміхурова залоза може піддатися рубцьовій атрофії.
IV. Класифікація туберкульозу статевих органів у жінок
4.1. Застосовують таку класифікацію туберкульозу статевих органів у жінок
4.1.1. Туберкульозний сальпінгіт
продуктивна форма
аксудативно-проліферативна форма
казеозна форма (з норицями або без них)
одно- та двостороннє ураження
4.1.2. Туберкульоз матки (тубендометріт)
4.1.3. Комбіноване ураження матки та придатків
4.1.4. Туберкульоз шийки матки
4.1.5. Туберкульоз зовнішніх статевих органів
4.1.6. Туберкуломи
Фази перебігу процесу: інфільтрація, розсмоктування, ущільнення, рубцювання.
Характер перебігу: гострий, підгострий, хронічний.
Бактеріовиділення: БК+ і БК- в посівах менструальної крові, у виділеннях статевих органів.
4.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу жіночих статевих органів
4.2.1. Туберкульозний сальпінгіт.
Продуктивна форма протікає приховано, без симптомів або з малосимптомним перебігом. Маткові труби трохи потовщені, набряклі, розрихлені. Судини серозної оболонки ін'єктовані, регідні, нагадують чотки, інколи з горбковими висипками. У малому тазі помірно виражений спаєчний процес. Характерний розвиток періваскулітів, флеболітів. При бімануальному огляді придатки не збільшені або збільшені незначно, вразливі при пальпації.
Ексудативно-проліферативна форма супроводжується симптомами, які характеризують підгострий перебіг процесу. Хвору турбують біль, рясні білі, порушення менструального циклу, нерідко безпліддя. Маткові труби помірно розширені, набряклі, гіперемовані. Судини серозної оболонки ін'єктовані. Фімбрії труб набувають яскраво-червоного кольору, що нагадує "півнячий гребінь". У процесі закриття маткових труб фімбрії завертаються всередину труби, просвіт заповнюється аксудатом, труби набувають ретортоподібної форми з витонченими стінками. Найбільше розтягнутими аксудатом виявляються ампулярні частини маткових труб. Ця особливість є однією з характерних ознак туберкульозного ураження маткових труб. Маткові труби вільно розташовуються в черевній порожнині та знаходяться у зрощеннях з сусідніми органами. Інколи на маткових трубах, трубних кутках матки по лінії зрощення розташовуються .туберкульозні горбки.
В міру згасання процесу відбувається потовщення стінок маткових труб, звуження їх просвіту. Маткові труби набувають ковбасовидної форми. Коли проміжок між зрощеннями заповнюється рідиною бурштинового (світло-жовтого) кольору це свідчить про наявність сакатного тазового перитоніту, для якого характерні ознаками тубінтоксикації.
Казеозна форма характеризується важким перебігом процесу з явищами туб інтоксикації, больовим синдромом.
В малому тазі визначається конгломерат, до складу якого і входять придатки матки, кишкові петлі. Часто розвиваються явища важкого пельвіоперитоніту.
Маткові труби мають ковбасовидну форму, щільну консистенцію, горбкові висипки та фіброзний наліт на серозному покритті. Труби розташовані, як правило, в задньоматковому просторі і у міцних зрощеннях з органами малого тазу. Просвіт труб заповнений серозним, частіше казеозним вмістом.
Інколи виникають піхвові нориці. При прориві казеозних мас в піхвовій частині видно норицю з гнійним відходом.
4.2.2. Туберкульоз матки (тубендометрит) найчастіше є наслідком низхідного розповсюдження процесу із слизової труб. У хворих виникають рясні тривалі маткові кровотечі. Інколи після одно-дворазової кровотечі настає стійка аменорея, як наслідок дистрофічних змін ендометрію. Часто спостерігається дисменорея, ациклічні кровотечі.
Відрізняють вогнищеву та дифузну форми туберкульозу матки. При останній руйнується весь ендометрій, який перетворюється в грануляційний вал із казеозних мас. Туберкульоз матки, який розвинувся в дитячому або пубертантному віці, приводить до атрофії слизової матки, внаслідок чого може наступити первинна аменорея. В менопаузі при казеозному зндометриті нерідко виникає піометра. Діагноз туберкульозу матки ставиться на основі гістологічного дослідження вмісту матки.
4.2.3. Туберкульоз шийки матки та зовнішніх статевих органів.
Туберкульоз шийки матки може спостерігатись як в слизовій каналу шийки матки, так і на піхвовій частині її.
Одночасне ураження слизової цервікального каналу та ендометрію зустрічається в 60 % і морфологічно проявляється у вигляді поліпозного розростання. При порушенні і покривного епітелію виникає виразка. У туберкульозної виразки краї наче підриті, в товщі країв виразки розташовані горбкові елементи, які легко кровоточать при доторкуванні, а дно вислано плівкою білуватого або сіро-жовтого кольору.
З піхвової частини шийки матки процес може розповсюджуватися на слизову склепінь та стінок піхви. Розташування виразки та розміри бувають різними. Вони болючі при пальпації та руху хворої.
Діагностика полегшується доступністю біопсії для гістологічного дослідження.
Туберкулами клінічна проявляються болями внизу живота і діагностуються при оглядовій рентгенографії органів малого тазу.
Загоєння може йти за типом розсмоктування, фіброзного перетворення. В маткових трубах, яєчниках, міометрії, в силу недостатнього дренування, загоєння нерідко закінчується інкапсульованим вогнищем.
В таких вогнищах тривалий час можуть зберігатися мікобактерії туберкульозу, що призводить до загострення або рецидиву процесу.
4.2.4. Критерії одужання туберкульозу статевих органів у жінок:
стійке зникнення інтоксикації, ознак запалення в статевих органах; нормалізація температури тіла, менструальної функції, клінічних, біохімічних та імунологічних показників.
V. Класифікація туберкульозних захворювань очей
5.1. В повсякденній практиці застосовують таку:
5.1.1. Туберкульоз придаткового апарату.
5.1.1.1. Туберкульоз шкіри повік.
5.1.1.2. Туберкульозний дакріоцистит.
5.1.1.3. Туберкульозний дакріоаденіт.
5.1.1.4. Туберкульозний остеомієліт орбіти.
5.1.2. Туберкульоз переднього відділу ока.
5.1.2.1. Туберкульозний кон'юнктивіт.
5.1.2.2. Туберкульозний блефарокон'юнктивіт.
5.1.2.3. Туберкульозний епісклерит.
5.1.2.4. Туберкульозний склерит.
5.1.2.5. Туберкульозний кератит.
5.1.2.6. Туберкульозний іридоцикліт.
5.1.3. Туберкульоз заднього відділу ока.
5.1.3.1. Клінічні форми.
5.1.3.1.1. Хоріоідит
5.1.3.1.2. Коріоретиніти:
вогнищеві
дисеміновані
дифузні
5.1.3.1.3. Туберкули хоріоідеї.
5.1.3.1.4. Юкстапапілнрний хоріоідит.
5.1.3.2. Локалізація:
5.1.3.2.1. Центральні
5.1.3.2.2. Перипапілярні
5.1.3.2.4. Периферичні
5.1.3.2.5. Екваторіальні
5.1.3.3. За характером перебігу:
5.1.3.3.1. Ексудативні
5.1.3.3.2. Геморагічні
5.1.4. При втягуванні в процес сітківки та її судин.
5.1.4.1. Туберкульозні перифлебіти.
5.1.4.2. Туберкульозні периферичні увеїти.
5.1.4.3. Туберкульозні тромбози.
5.1.5. При ураженні зорового нерву.
5.1.5.1. Туберкульозні неврити.
5.1.5.2. Туберкульозні папіліти.
5.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу органів зору
Характерними клінічними особливостями гранульоматозних процесів являються поступовий початок та прогресуюче наростання симптомів запалення, пластичний характер зксудату, утворення площинних потужних задніх синехій, великих преципітатів, хронічний перебіг процесу в загостреннями та ремісіями. Первинне вогнище - в судинному тракті ока має тенденцію розповсюджуватись на сусідні оболонки - склеру, рогівку, сітківку. Вогнище запалення мав характер специфічної гранульоми з перифокальним запаленням.
При токсико-алергічних формах (дифузні іридоцикліти, центральна серозна ретинопатія, туберкульозно-алергічні захворювання зовнішніх оболонок ока) відмічається гострий початок захворювання, частіше з ураженням обох очей і викликається токсичними, алергічними, фізичними факторами, в основі яких виявляється неспецифічна лімфоїдна інфільтрація тканин ока.
5.2.1. Туберкульоз придаткового апарату.
Туберкульоз шкіри повік зустрічається рідко. В місці інфікування виникає типова туберкульозна гранульома з нахилом до некрозу, казеозу з захопленням в процес регіональних лімфатичних вузлів.
Туберкульозний дакріоцистит: в області слізного міхура виникає інфільтрат з гіперемією шкіри, переважають сукровично-серозні відходи. Прохідність слізних протоків не порушується. Нерідко некроз призводить до утворення нориці, яка довго не загоюється.
5.2.2. Туберкульозний остеомієліт орбіти.
Запальний інфільтрат виникає частіше в області зовнішнього орбітального краю. Туберкульозне вогнище в кістці з явищами некрозу та розвитком субперіостального абсцесу має нахил до утворення нориці, через яку виділяється гній, який містить мікобактерії туберкульозу.
5.2.3. Туберкульозний дакріоденіт. Слізна залоза щільної консистенції збільшена в об'ємі.
5.2.4. Туберкульоз переднього відділу ока.
До форм ураження переднього відділу судинного тракту ока відносяться ірити, цикліти, іридоцикліти. Запальний процес має тенденцію розповсюджуватись із судинної оболонки на сусідні тканини і склеру, рогову оболонку.
Туберкульозне запалення супроводжується вираженою перифокальною реакцією. В ряді випадків вона не обмежується переднім відділом ока, а розповсюджується на склисте тіло, сітківку, її судини, зоровий нерв, де відсутня специфічна туберкульозна гранульома, а морфологічно виявляється лімфоїдна клітинна інфільтрація.
5.2.5. Туберкульозний кон'юнктивіт.
Частіше уражається слизиста оболонка верхніх повік, де виникають сіруватого кольору вузлики з нахилом до казеозу та розвитку виразки.
5.2.6. Туберкульозні передні увеїти (іридоцикліти).
Характеризуються в'ялим перебігом з помірно вираженою перикорніальною ін'єкцією, сльозотечею, світлобоязню.
Запалення супроводжується випаданням великих сальних преципітатів, ексудатом в передній камері та склистому тілі, зрощенням й зарощенням зіниці. Широкими задніми сінехіями.
5.2.7. Туберкульозні кератити.
Характеризуються помірно вираженою перикорніальною ін'єкцією, розміщенням інфільтратів в задніх відділах строми, в області ендотелій та задньої межової пластинки, вогнищевим характером ураження, глибокою васкуляризацією, випадінням сальних великих преципітатів (ознаки іридоцикліту), збереженням чутливості рогівки, тривалим рецидивуючим перебігом.
5.2.8. Туберкульоз заднього відділу ока.
5.2.8.1. Туберкульозний хоріоідит (міліарний).
5.2.8.2. Туберкульозні хоріоретиніти (вогнищеві, дисеміновані, дифузні).
5.2.8.3. Туберкули хоріоідеї (конгломерований туберкульоз).
5.2.8.4. Юкстапапілярний хоріоідит.
Локалізація:
центральний,
парацентральний,
перипапіпарний,
периферичний,
екваторіальний.
Характер перебігу:
аксудативна форма
геморагічна форма.
5.2.9. Дисеміновані хоріоретиніти.
Процес починається з розвитку численних вогнищ у власне судинній оболонки жовтувато-сірого кольору з нечіткими межами, трохи іромінуючі, оточені перифокальним набряком. При активному запаленні процес розповсюджується на склисте тіло, що супроводжується його помутнінням. При геморагічних хоріоретинітах виявляються, гіперемія очного дна навколо вогнищ, крововиливи у власне судинну оболонку, сітківку. Розсмоктування відбувається в'яло, пігментація вогнищ більш виражена при набряках.
Геморагічні хоріоретиніти та перифлебіти найтяжчі форми туберкульозу очей. Частіше виникають рецидиви захворювання, а крововиливи, розсмоктуючись, з'являються знову.
Всі хворі активним туберкульозом очей, незалежно від локалізації, підлягають тривалому комплексному лікуванню в стаціонарних умовах, диспансері та санаторному лікуванню не менше року.
5.3. Критерії клінічного виліковування туберкульозу очей.
5.3.1. Критерії вилікування передніх увеїтів.
- рубцювання інфільтрату рогівки,
- запустошення судин рогівки,
- розсмоктування випоту в передній камері,
- розсмоктування фібрину на передній капсулі кришталика,
- просвітлення склистого тіла.
5.3.2. Критерії вилікування задніх увеїтів.
5.3.2.1. Відсутність інфільтрації
- просвітлення склистого тіла,
- розсмоктування набряку сітківки, крововиливів.
5.3.2.2. Виразність меж вогнища.
5.3.2.3. Виражена пігментація.
5.3.2.4. Відсутність змін у тканинам, які оточують вогнища, переважання атрофії та розвиток сполучної тканини.
У 98 % хворих клінічне виліковування супроводжується формуванням залишкових змін.
VI. Класифікація туберкульозу
шкіри та підшкірної клітковини
6.1. Застосовують таку класифікацію туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини:
6.1.1. Локалізовані форми.
6.1.1.1. Туберкульозний шанкр.
6.1.1.2. Туберкульозний вовчок.
6.1.1.3. Бородавчатий туберкульоз шкіри.
6.1.1.4. Коліквативний туберкульоз шкіри.
6.1.1.5. Виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок.
6.1.1.6. Саркоїд Бека.
6.1.2. Дисеміновані форми
6.1.2.1. Гострий міліарний туберкульоз шкіри.
6.1.2.2. Лікеноїдний туберкульоз шкіри.
6.1.2.3. Міліарний дисемінований вовчок.
6.1.2.4. Папуло-некротичний туберкульоз шкіри.
6.1.2.5. Індуративна ерітема Базена.
6.2. Характеристика основних клінічних форм туберкульозу шкіри та підшкірної клітковини
6.2.1. Туберкульозний шанкр - при проникненн і мікобактерій туберкульозу (найчастіше людського, рідше бичого і дуже рідко - пташиного типів) в шкіру, раніше не інфікованої людини, на шкірі з'являється інфільтрат, на місці якого утворюється глибока виразка. Через 2-3 тижні після утворення виразки з'являються лімфангоїт та регіонарний лімфаденіт. Туберкулінові проби через 2-3 тижні стають позитивними.
6.2.2. Туберкульозний вовчок з'являється на шкірі та слизових оболонках. Первинний елемент - горбик. Симптоми "яблуневого желе", "зонду" позитивні. Форми туберкульозного вовчка: плоска, виразкова, серпігинуюча, пухлинна, мутилююча, псоріазоформна та ін. Для вовчка характерна поява нових горбиків на місці утворених рубців. Процес може тривати роками.
6.2.3. Туберкульоз шкіри бородавчатий виникає частіше на місці травми а наступною аутоінокуляцією у людей, які страждають на відкриту форму туберкульозу легень та інших органів, а також у людей, працюючих на фермах, м'ясників. На кінцівках з'являється горбик синюшно-червоного кольору, котрий внаслідок росту перетворюється у папуломатозно-бородавчаті розростання.
6.2.4. Туберкульоз коліквативний складає 10-16 % від усіх форм туберкульозу шкіри. Туберкулінові реакції різко позитивні.
Первинний елемент - вузол, розташовується в підшкірній основі. Він збільшується в розмірах, потім розм'якшується, в центрі з'являються перфоровані отвори, через які виділяється кров'янисто-гнійна маса, утворюються фіотульозні ходи. Виразки та фістульозні ходи заживають з утворенням рубців - місткововидних, з перемичками.
6.2.5. Виразковий туберкульоз шкіри та слизових оболонок
Зустрічається рідко у хворих з занедбаними формами туберкульозу легень та інших внутрішніх органів. Шкіра вражається в результаті аутоінокуляції. На шкірі та слизових оболонках утворюються виразки з гнійним нальотом, у зшкребах велика кількість мікобактерій туберкульозу.
6.2.6. Саркоїд шкіри - деякі автори припускають туберкульозну етіологію. Розрізняють шкірні та позашкірні форми. Шкірні форми: дрібновузлуватий, крупновузлуватий, ангіолюпоїд, дифузно-інфільтративний, Дарьє-Русі.
6.3. Дисеміновані форми
6.3.1. Гострий міліарний туберкульоз шкіри спостерігається, як правило, в дитячому віці. Ураження шкіри носить поширений характер з тяжким загальним станом.
6.3.2. Ліхеноїдний туберкульоз шкіри характеризується доброякісним перебігом. Шкіра уражається папульозними висипами, після розсмоктування яких залишається депігментація.
6.3.3. Міліарний дисемінований вовчок. На шкірі тулуба, кінцівок рясні міліарні папульозні висипи а червоно-синім або червоно-брунатним відтінком, на верхівках папул - шкірки. Після їх регресу залишаються рубці.
6.3.4. Папуло-некротичний туберкульоз шкіри обумовлюється гематогенною генералізацією інфекції в організмі. Локалізація - кінцівки, рідше сідниці, тулуб, обличчя. На місці елементів, що зруйнувалися, утворюються рубці.
6.3.5. Індуративна еритема Базена - хворіють частіше жінки. Локалізується, на шкірі гомілок, стегон, рідше на верхніх кінцівках. Розрізняють: туберкульоз шкіри індуративний невиразковий Базена та виразковий Гетчінсона. На місці ураження шкіри при розсмоктуванні утворюється - атрофія, після виразок - рубці.
VII. Методика диспансерізації контингентів з позалегеневим
туберкульозом
Контингенти дорослих і дітей, що підлягають диспансерному нагляду, розподіляються на такі групи;
0 (нульова) - особи з позалегеневим туберкульозом сумнівної активності.
Vа - хворі на активний позалегеневий туберкульоз)
Vб - хворі на згасаючий активний туберкульоз з позалегеневою локалізацією.
Vв - особи з клінічно вилікуваним позалегеневим туберкульозом.
Vг - особи із залишковими змінами після вилікування (в тому числі спонтанного) від позалегеневого туберкульозу, з підвищеним ризиком його реактивації.
VIII. Схема динамічного нагляду
Схема динамічного нагляду за особами з позалегеневим туберкульозом, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра зображена у додатку 1, терміни і обсяг обстеження - в додатку 2.
Застосування цієї інструкції поліпшить своєчасне виявлення, лікування й диспансерне спостереження хворих на позалегеневий туберкульоз.
Додаток 1
до Інструкції про клінічну
класифікацію і диспансерне
групування контингентів в
позалегеневими формами
туберкульозу та їх
застосування затвердженої
наказом МОЗ України
від 14.02.96 N 26
Схема динамічного нагляду за особами з позалегеневим
туберкульозом, що підлягають диспансеризації у
лікаря-фтизіатра
----------------------------------------------------------------------------------------------------
|Група |Характеристика |Контрольні |Строки нагляду |Заходи |Критерії |
|обліку |контингентів |строки | | |ефективності |
| | |обстеження | | |диспансерного |
| | | | | |нагляду |
|-----------+------------------+----------------+----------------+------------------+--------------|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |
|-----------+------------------+----------------+----------------+------------------+--------------|
|"0" |Особи з |Строки |До 6 місяців. |Пробна |Переведення у |
| |позалегеневим |обстеження такі | |хіміотерапія в |V-A1 V-Г |
| |туберкульозом |ж, як і в V-A1 | |амбулаторних |групу, |
| |сумнівної |гр. | |умовах, за |зняття з |
| |активності, які | | |показаннями - в |обліку. |
| |знаходяться на | | |умовах стаціонару | |
| |обліку у других | | |до 2-3 місяців. | |
| |групах. | | | | |
|-----------+------------------+----------------+----------------+------------------+--------------|
|V-A1 |Хворі активним |Лабораторні |До 2-х років. |Комплексна |Переведення у |
|Активний |позалегеневим |дослідження 1 |Туберкульоз |хіміотерапія - |V-Б, зменшення|
|поезалеге- |туберкульозом |раз на місяць. |сечостатевої |основний курс, при|терміну |
|невий |(вперше виявлені, |Рентгенологічні |системи до З-х |показаннях - |тимчасової |
|туберкульоз|загостренням, |та інші |років. Бацилярні|хірургічне лікува-|непрацездатно-|
| |рецидивом). |спеціальні |хворі знімаються|ння. Заходи у |сті |
| |Хворі, що |методи |з епідобліку не |вогнищах |Відсутність |
| |виділяють МБТ, |дослідження не |раніше, ніж |туберкульозної |випадків |
| |беруться на облік |рідше, ніж 1 |через 12 місяців|інфекції. |загострення. |
| |бактеріовиділю- |раз на 2-3 |після зникнення | |При хроніч. |
| |вачів. |місяці. |МВТ, досягнення | |перебігу |
| | | |клінічно-рентге-| |процесу перев.|
| | | |нологічної | |у V-A2 гр. |
| | | |стабілізації | | |
| | | |процесу. | | |
|-----------+------------------+----------------+----------------+------------------+--------------|
|V-A2 |Хворі, що |Не рідше 1 разу |Визначаються |Здійснення заходів|Переведення у |
|Хронічні |переведені А-1 |на 6 місяців, а |ефективністю |спрямованих на |V-B гр, |
|Форми |групи з хронічними|період |хіміотерапії І |медичну і |зниження |
|позалегенев|формами |проведення |хірургічного |соціально-трудову |Тимчасової |
|ого туб. |позалегеневого |хіміотерапії |лікування. |реабілітацію, а |Стійкої |
| |туберкульозу. |такі ж, як і в | |також на |непрацездатно-|
| | |V-A1 гр. | |попередження |сті. |
| | | | |загострення | |
| | | | |процесу. | |
|-----------+------------------+----------------+----------------+------------------+--------------|
|V-Б |Особи, що |Не рідше 1 разу |До 2-х років. |2-3 місячні |Відсутність |
|Згасаючий |переведені в V-A1 |у 3 місяці. В |Хворі з великими|сезонні курси |загострення |
|активний |і V-A2. |період |залишковими |хіміотерапії 2 |туб. процесу, |
|позалегене-| |проведення |змінами і |рази на рік в |переведення у |
|вий туб. | |сезонних курсів |супутньою |амбулаторних і |VB гр. |
| | |лабораторн. |патологією до 5 |санаторних умовах.| |
| | |дослідження не |років. | | |
| | |рідше 1 р.на міс| | | |
|-----------+------------------+----------------+----------------+------------------+--------------|
|V-В |Особи, що |Не рідше 1 разу |До 3-х років |Особам а великими |Зняття з |
|Клінічне |переведені з V-B |на півроку. | |залишковими |обліку осіб з |
|вилікування|групи. | | |амінами двох |малими |
|активного | | | |місячні |залишковими |
|поза-лег. | | | |протирецидивні |змінами, |
|туб. | | | |курси хіміотерапії|відсутність |
|-----------+------------------+----------------+----------------|двічі на рік. |рецидивів, |
|V-Г Особи, |Особи, що |Не рідше 1 разу |До кінця життя. |Загальні оздоровчі|зняття або |
|що |переведені V-В |на рік. | |заходи, |зниження групи|
|вилікували-|групи, раніше | | |спрямовані на |інвалідності. |
|сь від |зняті обліку, | | |підвищення | |
|позалегене-|вперше виявлені, | | |резистентності до | |
|вого туб в |які спонтанно | | |туберкульозу. | |
|вираженими |вилікувались) з | | |Курси хіміо- | |
|Залишковими|вираженими | | |профілактики при | |
|змінами |залишковими зміна-| | |загостренні | |
| |ми. | | |хронічних супутніх| |
| | | | |захворювань або | |
| | | | |появі факторів, по| |
| | | | |послаблюють | |
| | | | |опірність | |
| | | | |організму. | |
| | | | |Раціональне | |
| | | | |працевлаштування. | |
| | | | |Санаторне | |
| | | | |лікування за | |
| | | | |показаннями. | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------
СХЕМА ОБСТЕЖЕННЯ КОНТИНГЕНТІВ
ДОРОСЛИХ 3 ПОЗАЛЕГЕНЕВИМ ТУБЕРКУЛЬОЗОМ, ЯКІ ЗНАХОДЯТЬСЯ
НА ДИСПАНСЕРНОМУ ОБЛІКУ
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|група |рентген|туберку|кліні-|Біохімі|Інші дослідження |
|обліку|обсте- |лінові |чні |чні |------------------------------------------------------------------------|
| |ження |проби |дослі-|дослід-|Урологія |
| |легень |Манту, |дження|ження |------------------------------------------------------------------------|
| | |Коха |(зага-|(АЛТ, |засів |Засів |дослід-|дослід-|Біохімі-|цисто- |УЗД нирок |рентген. |
| | | |льні |АСТ |сечі на|виділе-|ження |ження |чні |скопія | |дослідж. |
| | | |аналі-|біліру-|МБТ, |нь з |сечі по|соку |дослідж-| | |(уретеро- |
| | | |зи |бін, |вторин-|уретри |Нечипо-|передмі|ення | | |уро-, цис- |
| | | |сечі, |тімоло-|ну |на МБТ,|ренку |хурової|(сечови-| | |то-, урете-|
| | | |крові)|ва |мікро- |вторинн| |залози,|на | | |ропростато-|
| | | | |проба, |флору |у | |сперми |креати- | | |графія) |
| | | | |загаль-| |мікро- | |на МБТ |нін | | | |
| | | | |ний | |флору | | |проба | | | |
| | | | |білок) | | | | |Реберга)| | | |
|------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+-----------+-----------|
|1 |2 |3 |4 |5 |6 |7 |8 |9 |10 |11 |12 |13 |
|------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+-----------+-----------|
|V-A1 |1 раз у|при |1 раз |1 раз у|1 раз у|За |1 раз у|1 раз у|1 раз у |за |1 раз у 6 |1 раз на |
| |6 міс. |переве-|у міс.|3 міс. |міс. |показа-|міс. |6 міс. |міс. |показ. |міс. |рік |
| | |денні в| |в | |ннями | | | |(гемату| | |
| | |V-Б | |період | | | | | |-рія, | | |
| | |групу | |ХТ і | | | | | |болі | | |
| | | | |раз у | | | | | |під час| | |
| | | | |міс. | | | | | |сечовид| | |
|V-A2 |1 раз у|при |1 раз |1 раз у|1 раз у|За |1 раз у|1 раз у|1 раз у | за | 1 раз |1 раз на |
| |6 міс. |переве-|у 3 |3 міс. |3 міс. |показа-|3 міс. |6 міс. |6 міс. |показа-| на рік |2 роки |
| | |денні в|міс. в|в пері-| |ннями | | | |ннями | | |
| | |V-Б |період|од ХТ 1| | | | | | | | |
| | |групу |ХТ 1 |раз у | | | | | | | | |
| | | |раз у |міс. | | | | | | | | |
| | | |міс. | | | | | | | | | |
|------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+-----------+-----------|
|V-Б |1 раз у|при |1 раз |1 раз у|1 раз у|за |1 раз у|1 раз у| 1 раз у|за |1 раз на |1 раз на |
| |6 міс. |переве-|у 3 |6 міс. |3 6 |показа-|6 міс. |6 міс. | 6 міс. |показа-|рік |2 роки |
| | |денні |міс. | |міс. |ннями | | | |ннями | | |
| | |V-B | | | | | | | | | | |
| | |групу | | | | | | | | | | |
|------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+-----------+-----------|
|V-В |1 раз |За |1 раз |1 раз |1 раз |за |1 раз |1 раз у| 1 раз | |1 раз на |за показа- |
| |на рік |показа-|на рік|на рік |на рік |показа-|на рік |6 міс. | на рік | |рік |ннями |
| | |ннями | | | |ннями | | | | | | |
|------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+-------+-----------+-----------|
|V-Г |1 раз |за |1 раз |1 раз |1 раз |за |1 раз у|1 раз у| 1 раз у| |1 раз у |за показа- |
| |на рік |показа-|на рік|на рік |на рік |показа-|2 роки |3 роки | 2 роки | |2 роки |ннями |
| | |ннями | | | |ннями | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Продовження таблиці
------------------------------------------------------------------------------------------------
|група |Інші дослідження |
|обліку|---------------------------------------------------------------------------------------|
| |Офтальмологія |Ортопед|Гінекологія |ДЕРМАТО- |
| | | | |ЛОГІЯ |
| | | | | |
|------+--------------+-------+------------------------------------------------------+---------|
| |Біомік-|офталь|Зміст |дослі- |засів |засів |цитоло-|гісте- |лапаро-|УЗД |засів |
| |рос- |моско-|нориці |джен- |менстр|сечі на|гічне |росаль-|скопія,|органів|вмісту |
| |копія |пія |на МВТ,|ня |крові |МБТ |дослід-|пінго |забір |малого |виразок |
| |перед- |зад- |вторинн|виді- |на МБТ| |ження |графія |аспіро-|тазу |на МВТ та|
| |нього |нього |флору |лень | | |виді- | |ваної | |вторинну |
| |відділу|відді-| |із | | |лень із| |рідини | |флору |
| |ока |лу | |вагіни | | |вагіни | |на МВТ | | |
| | |ока | | на | | | | | | | |
| | | | |МВТ і | | | | | | | |
| | | | |втори- | | | | | | | |
| | | | |нну | | | | | | | |
| | | | |флору | | | | | | | |
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------|
|14 |15 |16 |17 |18 |19 |20 |21 |22 |23 |24 |25 |
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------|
|V-A1 |1 раз у|1 раз |1 раз у|1 раз |1 раз |1 раз у|1 раз у|за |вперше |1 раз у|вперше |
| |3 міс. |у |міс. |у 3 |у 3 |міс. |3 міс. |показа-|виявле-|5 міс. |виявленим|
| | |3 міс.| |міс. |міс. | | |ннями |ним | |1 раз на |
| | | | | | | | |хворим | | |місяць |
| | | | | | | | |з | | | |
| | | | | | | | |безплі-| | | |
| | | | | | | | |ддям | | | |
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------|
|V-A2 |1 раз у|1 раз |1 раз у|1 раз |1 раз |1 раз у|1 раз у|За |за |1 раз у|За |
| |3 міс. |у |міс. |у 3 |у 6 |3 міс. |3 міс. |показан|показан|6 міс. |подаван- |
| | |3 міс.| |міс. |міс. | | |нями |нями | |нями |
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------|
|V-Б |1 раз у|1 раз |1 раз у|1 раз у|1 раз |1 раз у|1 раз у|за | |1 раз | |
| |6 міс. |у 6 |6 міс. |6 міс. |у |6 міс. |6 міс. |показа-| |на рік | |
| | |міс. | | |6 міс.| | |ннями | | | |
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------|
|V-В |1 раз |1 раз |1 раз |1 раз |1 раз |1 раз |1 раз |за | |1 раз у| |
| |на рік |на рік|на рік |на рік |на рік|на рік |на рік |показа-| |2 роки | |
| | | | | | | | |ннями | |за | |
| | | | | | | | | | |показа-| |
| | | | | | | | | | |ннями | |
|------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+-------+-------+-------+---------|
|V-Г |1 раз у|1 раз |1 раз у|1 раз у|1 раз |1 раз у|1 раз у| | |1 раз у| |
| |3 роки |у 3 |міс. |2 роки |3 роки|2 роки |2 роки | | |3 роки | |
| | |роки | | | | | | | |за | |
------------------------------------------------------------------------------------------------
Затверджено
наказом МОЗ України
14.02.96 N 26
Інструкція
про хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень
Загальні положення
1.1. Хірургічне лікування хворих на туберкульоз легень - є складовою частиною комплексного лікування.
1.2. Для поліпшення хірургічної допомоги хворим на туберкульоз необхідне проведення фтизіохірургічних втручань у спеціалізованих й добре оснащених хірургічних відділеннях обласних (міських) протитуберкульозних диспансерів.
1.3. Розташування операційних, перев'язочних, палат хірургічних відділень тощо повинно проводитися згідно санітарних вимог і чинних інструкцій з профілактики госпітальної інфекції.
1.4. Фтизіохірургічні відділення повинні бути активними організаторам і популяризаторами хірургічного лікування хворих на туберкульоз та іншу легеневу патологію.
1.5. Лікарі-хірурги повинні консультувати хворих у диспансерах, лікарнях, санаторіях, брати участь у профілактичних оглядах диспансерних контингентів разом із фтизіатрами і здійснювати активний відбір хворих для хірургічного лікування, а також брати участь у конференціях цих закладів.
1.6 Приймання хворих для лікування в хірургічне відділення повинно проводитися на основі висновку завідуючого відділенням, на основі безпосередньої консультації хворих лікарями-хірургами і на основі розгляду госпітальної комісії протитуберкульозного диспансеру.
1.7. Хворі, які прийняті на стаціонарне лікування в хірургічне відділення і після поглибленого обстеження відмовилися від показаного хірургічного втручання, виписуються із хірургічного відділу з рекомендаціями про її подальше лікування.
1.8. Для раціонального використання коштовного ліжкового фонду хірургічних відділень до них наказом головного лікаря прикріплюється певна кількість фтизіотерапевтичних ліжок для проведення передопераційної підготовки та післяопераційного доліковування.
Загальні показання і протипоказання
до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень
2.1. Хірургічні методи лікування хворих на туберкульоз легень спрямовуються на усунення основного джерела інтоксикації й подальшого прогресування хвороби.
2.2. Хірургічному лікуванню підлягають хворі на туберкульоз легень при задовільних показниках загального стану, без явищ декомпенсації серцевої діяльності, при відсутності виражених порушень дихання і незворотніх розладів функції інших внутрішніх органів систем.
2.3. Кожний хворий повинен бути ретельно вивчений і всебічно обстежений, причому особливу увагу слід звернути на стан серцево-судинної системи, функцію органів дихання, нирок і печінки.
2.4. Хірургічні втручання бажано проводити у фазі ремісії та компенсації туберкульозного процесу. При невідкладних показаннях (легенева кровотеча, напружений пневмоторакс тощо) фаза туберкульозного процесу не повинна бути перепоною до хірургічної ліквідації симптомів, що загрожують життю хворого.
2.5. Для оцінки стану хворого необхідний такий мінімальний комплекс обстеження:
1) загальне клінічне обстеження;
2) комплексне рентгенологічне обстеження;
З) бронхоскопія;
4) лабораторне досліджений бактеріовиділення і лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу до протитуберкульозних антибактеріальних препаратів;
5) функціональне дослідження органів дихання і кровообігу;
6) функціональне дослідження нирок і печінки.
2.6. Резекція легені чи колапсохірургічне втручання можливі й у похилому віці, але при задовільних функціональних показниках кровообігу, дихання тощо.
2.7. На основі аналізу обстеження хворого складається передопераційний епікриз.
2.8. Основними показаннями для хірургічних методів лікування є каверна, великі казеоми, пухлини та інші гнійно-некротичні процеси у легенях, плеврі, що не піддаються медикаментозному та іншим методам лікування. Відсутність мікобактерій туберкульозу в харкотинні не є протипоказанням до операції. Деякі форми туберкульозу легень відносяться до категорії "хірургічних", оскільки підлягають хірургічному лікуванню. До цих форм відносяться; великі інкапсульовані вогнища, так звані туберкульоми (казеоми) легені з розпадом (які не піддаються хіміотерапії); інкапсульовані вогнища ураження в легені, які є предметом диференціальної діагностики між туберкульозом і новоутворенням; великі інкапсульовані вогнища без деструкції, але при періодичному бактеріовиділенні в харкотинні, хронічній інтоксикації, які не піддаються хіміотерапії, а також ізольовані каверни з вираженою капсулою; гіповентиляційний ателектаз частини легені із розпадом; в'яло перебігаючий і не регресуючий лобіт із розпадом; однобічне тотальне ураження легені; стенози головного й часткових бронхів; панцирний плеврит, який ускладнює функцію дихання й кровообігу; туберкульозна емпієма плеври; казеозно-циротичний туберкульозний процес обмеженої поширеності, ускладнений бронхоектазами, і потенціально загрозливий щодо розвитку амілоїдозу, серцево-судинної недостатності та інших захворювань; рецидивуючий казеозний лімфаденіт із схильністю до абсцедування і перфорації.
2.9. При хірургічному лікуванні хворих на туберкульоз легень пріоритетне значення надається протитуберкульозній антибактеріальній хіміотерапії. Вона нерідко дозволяє змінити характер специфічного процесу, наприклад, перевести його із інфільтративної фази у фазу затихання та ущільнення, усунути симптоми інтоксикації, сприяти розсмоктуванню вогнищ засіву. Таким чином у багатьох випадках неоперабельних хворих можна перевести до операбельного стану. Тривалість антибактеріальної терапії перед операцією індивідуальна і залежить від характеру специфічного процесу. Ефективність хіміотерапії можна оцінити не раніше як через 4-6 місяців у хворих із вперше діагностованим туберкульозом легень. і через 8 місяців при реактивації туберкульозу. При наявності позитивних зрушень й при очікуванні вилікування хворого хіміотерапія повинна продовжуватися. При відсутності тенденції до поліпшення й при безперспективності хіміотерапії хворим слід запропонувати хірургічне лікування.
2.10. Загальними протипоказаннями до хірургічного лікування хворих на туберкульоз легень є: і загальний важкий стан хворого; виражені стійкі порушення печінки і нирок, серцево-судинна недостатність, що не піддається медикаментозному лікуванню; післяінфекційний стан із декомпенсацією серцевої діяльності; розлади мозкового кровообігу із парезами і паралічами; гіпертонічна хвороба III ступеня; гострі інфекційні хвороби; амілоїдоз внутрішніх органів у термінальних стадіях; друга половина вагітності; зниження функції зовнішнього дихання до 40 % від "належних" величин, тобто дихальна недостатність III ступеня; двобічне поширене ураження легень; дифузний гнійний трахеобронхіт III ступеня; виражена емфізема легень; неухильне прогресування і двобічна генералізація туберкульозу.
Частина із зазначених протипоказань є відносними, тимчасовими, бо інтенсивними консервативними методами можна подолати їх вираженість і тоді, коли буде досягнута стабільна компенсація внутрішніх органів і систем, операція стане можливою.
3. Передопераційна підготовка
3.1. Остаточний вибір виду хірургічного втручання здійснюється після завершення передопераційної підготовки хворого.
Передопераційна підготовка повинна включати етіопатогенетичну терапію специфічного процесу, лікування ускладнень основного процесу і супутніх захворювань.
Передопераційна підготовка здійснюється у таких напрямках:
Дообстеження хворих для уточнення локалізації пораження, характеру вторинних змін в легеневій тканині, стану контрлатеральної легені у відношенні до ураженої, компенсаторних можливостей функції дихання малого кола кровообігу, серця, печінки, нирок, наднирників й інших ендокринних органів, кровотворення і т. д.
3.3.2. Загальнозміцнююче лікування, спрямоване на дезинтоксикацію, поліпшення стану хворого, опірності організму, зменшення ступеня ризику хірургічного, втручання (переливання крові, плазми, протеїну, альбуміну, гемодезу, а також призначення викладених вище інших патогенетичних засобів).
3.3.3. Санація трахеобронхіального дерева шляхом постурального дренажу, внутрішньобронхіального введення антибактеріальних і патогенетичних засобів через катетер, мікротрахеостому або при бронхоскопії.
3.3.4. Санація порожнини плеври (при плевриті, емпіємі) шляхом промивання її через один-два дренажі, рідше при пункціях, а при прогресуючому гнійно-септичному перебігу емпієми плеври проводять відкриту торакотомію з дренуванням.
3.3.5. Досягнення стабілізації та відмежовування туберкульозного процесу з допомогою інтенсивного етіопатогенетичного лікування.
3.3.6. Поліпшення функції внутрішніх органів і систем.
3.3.7. Мінімізація операційно-анестезіологічного ризику шляхом корекції гомеостазу поповнення об'єму циркулюючої крові; введення препаратів, що поліпшують тканинний обмін (гіпертонічні розчини глюкози з інсуліном, кокарбоксилаза, вітаміни, анаболічні гормони), відновлення іонної рівноваги (малі дози хлористого кальцію, панангін), зміцнення серцево-судинної системи (дигіталіс і його аналоги, папаверин, еуфилін, рибоксин тощо).
4. Вибір виду хірургічного втручання
4.1. Найперспективнішими при обмежених процесах є економні резекції легені, прецизійна резекція. При наявності змін плеври або панцерного плевриту резекція легені поєднується із плевректомією. При наявності уражених лімфатичних вузлів резекція легені супроводжується їх вилученням.
4.2. Вибір презиційної або клиноподібної резекції - периферично розташовані туберкуломи без розпаду.
4.3. Вибір клиноподібної резекції периферично розташовані невеликі ізольовані каверни без запальних змін в навколишній легеневій тканині
4.4. Вибір сегментектомії.
4.4.1. Ізольовані каверни, розташовані в одному або у двох, сегментах легені.
4.4.2. Туберкуломи (казеоми) легені, розмір яких більший 3 см.
4.4.3. Ізольовані невеликі каверни у різних сегментах однієї легені (в цих випадках видаляється по одному сегменту з різних часток).
4.4.4. Невеликі каверни під неефективним інтра- й екстраплевральним пневмотораксом.
4.4.5. При аналогічних процесах з обох боків можна провести одномоментну трансстернальну двобічну сегментектомію, або послідовну сегментектомію з обох боків.
4.5. Вибір лобектомії:
4.5.1. Великі каверни у одній частці.
4.5.2. Полікаверноз однієї частки.
4.5.3. Лобіти із торпідним перебігом.
4.5.4. Наявність після неефективної торакопластики каверн, що не спалися і деформовані.
4.5.5. При розповсюдженні процесу на верхню й середню частки правої легені можна провести білобектомію, інколи з додатковою коригуючою торакопластикою. При аналогічному процесі у середній і нижній частках білобектомію можуть поєднувати з інтра- або післяопераційним пневмоперитонеумом.
4.5.6. При аналогічних процесах в одній частці, кожної легені можна провести послідовну лобектомію з обох боків.
4.6. Вибір пневмонектомії:
4.6.1. Кавернозний туберкульоз однієї легені з обширним бронхогенним засівом з цього ж боку.
4.6.2. Полікаверноз однієї легені.
4.6.3. Ураження всієї легені під торакопластикою.
4.6.4. Такий же процес у поєднанні з нагнійними захворюваннями або пухлинами легені.
4.7. Вибір плевректомії:
4.7.1. Панцирний плеврит без виражених туберкульозних змін в легені.
4.7.2. Однобічна туберкульозна емпієма плеври при відсутності виражених туберкульозних змін в легені.
4.7.3. Інколи при двобічних панцерних плевритах або емпіємах без ураження легень можна виконати двобічне послідовно плевректомію.
4.8. Вибір плевректомії із частинною резекцією легені:
4.8.1. Довготривалий панцирний плеврит при наявності туберкульозних змін в цій же легені (каверна, казеома, казеозні вогнища), обмежені не більше як частка.
4.8.2. Туберкульозна емпієма плеври при наявності аналогічних змін в цій же легені або бронхоплевральної нориці.
4.8.3. Однобічний панцирний плеврит або емпієма плеври із наявністю обмежених туберкульозних змін в цій же легені.
4.9. Вибір плевропневмонектомії: однобічна емпієма плеври при кавернозному процесі або при фіброзному переродженні підлеглої легені.
4.10. Вибір торакопластики:
4.10.1. Хронічний фіброзно-кавернозний процес в одній легені, якщо не показана резерція.
4.10.2. Недостатнє заповнення післярезекційної порожнини легеневою тканиною, що залишалася після частинної резекції легені; цю операцію називають коригуючою торакопластикою і проводять її екстра- або інтраплеврально.
4.10.3. Виражені вогнищеві зміни в легені, що залишилися після часткової резекції і якщо це загрожує перерозтягненню легені.
4.10.4. Залишкова порожнина каверни після дренування її або після кавернотомії.
4.10.5. Післярезекційна емпієма плеври.
4.10.6. При обмежених двобічних хронічних фіброзно-кавернозних процесах, обмежена торакопластика може бути проведена послідовно з двох боків.
4.11. Вибір кавернопластики:
4.11.1. Залишкова порожнина каверни і бронхіальна нориця після кавернотомії.
4.11.2. Субплеврально розташована поодинока санована каверна у хворого, якому функціональні резерви зовнішнього дихання не дозволяють провести резекцію легені.
4.12. Такі фтизіохірургічні втручання як резекція головного чи часткового бронху, або легеневих судин, операції на діафрагмальному нерві, кавернотомія неефективні й застосовувати їх не варто.
5. Післяопераційне ведення хворих
5.1. Післяопераційне ведення хворих повинно бути спрямоване на ретельний догляд за хворим і корекцію гомеостазу, продовження протитуберкульозної хіміотерапії, призначення антибактеріальних препаратів широкого спектру дії, підтримку прохідності верхніх дихальних шляхів, достатнє знечулення, підтримання нормального функціонування внутрішніх органів і систем, зсідаючої та протизсідаючої функції крові, догляд за дренажами, профілактику ранню діагностику й інтенсивне лікування післяопераційних ускладнень. лікування супутніх недугів.
5.2. Після хірургічного лікування хворі спостерігаються у I групі диспансерного нагляду, переважна більшість їх в перші 6 місяців можуть приступити до роботи.
Затверджено
наказом МОЗ України
14.02.96 N 26
Інструкція
про діяльність позаштатного головного фахівця
з фтизіатрії органу охорони здоров'я
1. Загальні положення
1.1. Ця інструкція відноситься до позаштатного головного фахівця з фтизіатрії таких органів охорони здоров'я: Міністерства охорони здоров'я України (МОЗ України), Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управління охорони здоров'я місцевих (обласник, міських) державних адміністрацій, місцевих медичних об'єднань.
1.2. Позаштатним головним фахівцем з фтизіатрії (далі "головний фахівець") призначається висококваліфікований фтизіатр, що має вчену ступінь або вишу атестаційну категорію і працює в республіканському, обласному або міському (в містах Києві і Севастополі) протитуберкульозному диспансері, у профільному науково-дослідному інституті або на кафедрі туберкульозу.
1.3. Призначення і звільнення позаштатного головного фахівця здійснюється відповідним органом охорони здоров'я.
1.4. Головним завданням головного фахівця є розробка і проведення заходів, спрямованих на профілактику туберкульозу, впровадження в практику нових методів діагностики і лікування з метою зниження захворюваності на туберкульоз, у тому числі з тимчасовою втратою працездатності, інвалідності і смертності.
1.5. Організація роботи позаштатного головного фахівця покладається відповідно на МОЗ України, управління і відділи охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, а також на вищих штатних (терапевта) і позаштатних (фтизіатра) фахівців.
1.6. Позаштатний головний фахівець в своїй роботі керується цією інструкцією, наказами і вказівками відповідних органів охорони здоров'я, а також іншими нормативними документами.
2. Обсяг діяльності головного фахівця з фтизіатрії
2.1. Участь у розробленні комплексних планів по розвитку й удосконаленню протитуберкульозної допомоги населенню.
2.2. Вивчення стану та якості протитуберкульозної допомоги, в тому числі шляхом особистої перевірки протитуберкульозних та інших закладів, що проводять протитуберкульозні заходи.
2.3. Аналіз статистичної інформації - відомчої і державної, що стосується поширення туберкульозу, проведення протитуберкульозних заходів, діяльності протитуберульозних та інших медичних установ, що проводять протитуберульозні заходи.
2.4. Організація лікувально-консультативної допомоги у зв'язку з туберкульозом.
2.5. Вивчення, узагальнення і поширення передового досвіду роботи протитуберкульозних та інших медичних установ в галузі протитуберкульозної допомоги населенню.
2.6. Впровадження в роботу протитуберкульозних закладів досягнень науки і практики в галузі профілактики, діагностики і лікування, ефективних організаційних форм і методів роботи, передового досліду і наукової організації праці.
2.7. Участь у розробці перспективних планів по підвищенню кваліфікації медичних працівників протитуберкульозних закладів і підвищенню рівня фтизіатричних знань медичних працівників загальних лікувально-профілактичних установ.
2.8. Вивчення стану обладнання протитуберкульозних закладів медичною технікою, забезпечення їх медикаментами, реактивами тощо.
2.9. Аналіз причин, завдяки яким виникають скарги населення і хворих на організацію і якість протитуберкульозних заходів.
3. Права головного фахівця
3.1. Позаштатний головний фахівець має право:
3.1.1. Брати участь в перевірках роботи лікувальних установ за своїм профілем і обгрунтувати пропозиції щодо поліпшення її діяльності.
3.1.2. Вносити на розгляд керівництва МОЗ України, управлінь і відділів охорони здоров'я державної адміністрації пропозиції щодо поліпшення організації і рівня протитуберкульозної допомоги.
4. Позаштатний головний фахівець з метою обговорення питань підвищення рівня протитуберкульозної допомоги скликає з дозволу керівництва наради, до проведення яких залучає: також відповідні наукові медичні товариства.
5. Позаштатний головний фахівець систематично працює: над підвищенням своїх знань, стилю і методів роботи.
6. Якщо позаштатний головний фахівець є працівником кафедри туберкульозу, то при виконанні своїх обов'язків він спирається на оргметодкабінет та інші підрозділи республіканського (обласного, міського) протитуберкульозного диспансеру.