ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ ВИКОНАННЯ ПОКАРАНЬ
НАКАЗ
20.10.2006 N 203
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
22 листопада 2006 р. за N 1224/13098
(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства юстиції України
N 1166/5 від 06.08.2012)
Про затвердження Положення про порядок
розслідування та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень) і аварій, що сталися
з особами рядового і начальницького складу
Державної кримінально-виконавчої служби України
З метою врегулювання питань щодо порядку розслідування нещасних випадків (у тому числі поранень) і аварій, які трапляються в органах і установах виконання покарань, слідчих ізоляторах та навчальних закладах Державної кримінально-виконавчої служби України з особами рядового і начальницького складу, та з урахуванням Порядку розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 25 серпня 2004 року N 1112 "Деякі питання розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві" наказую:
1. Затвердити Положення про порядок розслідування та обліку нещасних випадків (у тому числі поранень) і аварій, що сталися з особами рядового і начальницького складу Державної кримінально-виконавчої служби України (далі - Положення), що додається.
2. Керівникам органів і установ виконання покарань, слідчих ізоляторів та навчальних закладів Державної кримінально-виконавчої служби України забезпечити дотримання вимог цього Положення при розслідуванні та обліку нещасних випадків (у тому числі поранень) і аварій, що сталися з особами рядового і начальницького складу.
3. Відділу державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань (Шумай В.В.) подати цей наказ у встановленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
4. Це Положення набирає чинності через 20 днів після державної реєстрації у Міністерстві юстиції України.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Голови Державного департаменту України з питань виконання покарань Оленцевича А.Е., відділ державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при Державному департаменті України з питань виконання покарань (Шумай В.В.).
Голова В.В.Кощинець
Погоджено:
Голова Державного департаменту промислової безпеки,
охорони праці та гірничого нагляду М.В.Саварин
Затверджено
Наказ Державного
департаменту України
з питань виконання покарань
20.10.2006 N 203
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
22 листопада 2006 р. за N 1224/13098
Положення
про порядок розслідування та обліку нещасних
випадків (у тому числі поранень) і аварій, що сталися
з особами рядового і начальницького складу
Державної кримінально-виконавчої служби України
1. Загальні положення
1.1. Це Положення визначає порядок розслідування та обліку нещасних випадків (у тому числі поранень) і аварій, що сталися з особами рядового і начальницького складу Державної кримінально-виконавчої служби України.
1.2. Дія цього Положення поширюється на осіб рядового і начальницького складу центрального органу виконавчої влади з питань виконання покарань, його територіальних органів управління, установ виконання покарань, слідчих ізоляторів, підрозділів кримінально-виконавчої інспекції, воєнізованих формувань, навчальних закладів, закладів охорони здоров'я, підприємств установ виконання покарань, інших підприємств, установ і організацій, створених для забезпечення виконання завдань Державної кримінально-виконавчої служби України (далі - органи і установи кримінально-виконавчої служби).
1.3. Розслідування нещасних випадків (у тому числі поранень) і аварій, що сталися з особами рядового і начальницького складу Державної кримінально-виконавчої служби України (далі - працівники) в органах і установах кримінально-виконавчої служби, проводиться відповідно до цього Положення.
1.4. Розслідування проводиться у разі раптового або такого, що виникло з плином часу погіршення стану здоров'я працівника, одержання ним поранення, травми, у тому числі внаслідок тілесних ушкоджень, заподіяних іншою особою, одержання теплового удару, опіку, обмороження у разі утоплення, ураження електричним струмом, блискавкою та іонізуючим випромінюванням, одержання інших ушкоджень унаслідок аварій, пожежі, стихійного лиха (землетруси, зсуви, повені, урагани та інші надзвичайні події), контакту з представниками тваринного і рослинного світу, що призвели до втрати особою працездатності чи може становити загрозу життю і здоров'ю працівника, а також випадки смерті працівників в органах і установах кримінально-виконавчої служби (далі - нещасні випадки).
1.5. За результатами розслідування складається акт про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом форми Н-1КВС (далі - акт форми Н-1КВС ) (додаток 1), і беруться на облік нещасні випадки, що сталися з працівниками в період проходження служби при виконанні службових обов'язків.
1.6. Якщо за висновками роботи комісії з розслідування нещасного випадку (далі - комісія) прийнято рішення, що нещасний випадок не пов'язаний з виконанням службових обов'язків, то про такий нещасний випадок складається акт про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом форми НПВКВС (далі - акт форми НПВКВС ) (додаток 2).
2. Повідомлення про нещасні випадки,
їх розслідування та облік
2.1. Про кожний нещасний випадок працівник, який його виявив або сам потерпілий, повинен негайно повідомити безпосереднього керівника виконуваних робіт, керівництво або іншу посадову особу органу чи установи кримінально-виконавчої служби та вжити заходів щодо надання необхідної допомоги потерпілому.
2.2. Керівництво (посадова особа) органу чи установи кримінально-виконавчої служби, у свою чергу, зобов'язане:
терміново організувати надання першої медичної допомоги потерпілому, а в разі потреби доставити його до лікувально-профілактичного закладу;
якщо потерпілий є працівником іншого органу чи установи кримінально-виконавчої служби, повідомити керівництво цього органу чи установи про нещасний випадок;
зберегти до прибуття комісії обстановку при якій стався нещасний випадок у тому стані, у якому вона була на час події (якщо це не загрожує життю і здоров'ю інших осіб), а також ужити заходів до недопущення подібних випадків.
2.3. Керівництво органу чи установи кримінально-виконавчої служби, одержавши повідомлення про нещасний випадок, крім випадків зі смертельним наслідком та групових випадків травматизму, наказом або розпорядженням організовує його розслідування комісією, до складу якої входять:
керівник служби охорони праці органу чи установи кримінально-виконавчої служби - голова комісії;
працівник кадрового апарату органу чи установи кримінально-виконавчої служби;
працівник оперативного підрозділу або підрозділу внутрішньої безпеки органу чи установи кримінально-виконавчої служби;
керівник (безпосередній або прямий начальник) структурного підрозділу органу чи установи кримінально-виконавчої служби, де працює потерпілий - відповідальний за узагальнення матеріалів розслідування та підготовку необхідної документації;
представник страхового органу, у якому застрахований потерпілий (за його згодою);
інші посадові особи.
До складу комісії не може входити посадова особа органу чи установи кримінально-виконавчої служби, що безпосередньо керувала проведенням робіт, при виконанні яких стався нещасний випадок.
2.4. Комісія зобов'язана протягом трьох діб:
обстежити місце нещасного випадку, одержати пояснення потерпілого, якщо це можливо, опитати свідків нещасного випадку та причетних до нього осіб;
визначити відповідність умов служби (праці, навчання) до вимог нормативно-правових актів про охорону праці;
з'ясувати обставини і причини нещасного випадку, визначити осіб, які допустили порушення вимог нормативно-правових актів з охорони праці, організації службової діяльності та інших, а також розробити заходи щодо запобігання подібним випадкам у подальшому;
з'ясувати, за яких обставин стався нещасний випадок, а саме:
при виконанні службових обов'язків;
при виконанні службових обов'язків, пов'язаних з безпосередньою участю потерпілого в охороні громадського порядку, громадської безпеки або в боротьбі зі злочинністю;
не пов'язані з виконанням службових обов'язків;
скласти акт (спеціального) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) форми Н-5КВС (далі - акт форми Н-5КВС ) (додаток 3) у чотирьох примірниках, а також акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ) у п'яти примірниках і передати їх на затвердження керівництву органу чи установи кримінально-виконавчої служби.
У разі потреби встановлений термін розслідування може бути продовжений керівником органу чи установи кримінально-виконавчої служби, який призначив комісію, але на термін не більше 10 діб.
2.5. Комісією визнаються такими, що трапились при виконанні службових обов'язків, нещасні випадки, які стались з працівниками в період проходження служби під час:
перебування на робочому місці, на території органу чи установи кримінально-виконавчої служби або в іншому місці роботи чи служби (далі - робота) протягом робочого часу або, за дорученням керівництва (посадової особи) цього органу чи установи кримінально-виконавчої служби, у неробочий час;
приведення в порядок знарядь праці, засобів захисту, одягу, а також виконання правил особистої гігієни перед початком роботи і після її закінчення;
проведення навчання, тренувань, обов'язкових фізичних занять у встановлений час;
використання власного транспорту в інтересах органу чи установи кримінально-виконавчої служби з дозволу або за дорученням керівництва (посадової особи) цього органу чи установи кримінально-виконавчої служби;
надання органом чи установою кримінально-виконавчої служби шефської допомоги;
провадження дій в інтересах органу чи установи кримінально-виконавчої служби, у якій проходить службу потерпілий;
перебування в транспортному засобі або на його стоянці на території органу чи установи кримінально-виконавчої служби, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов'язане з виконанням потерпілим службових обов'язків або з впливом на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища;
прямування працівника до об'єкта (між об'єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням керівництва органу чи установи кримінально-виконавчої служби;
службового відрядження або прямування до місця відрядження та в зворотному напрямку відповідно до завдання про відрядження;
проїзду на роботу чи з роботи на транспортному засобі, що належить органу чи установі кримінально-виконавчої служби, або на іншому транспортному засобі, наданому органом чи установою кримінально-виконавчої служби;
прямування працівника на роботу чи з роботи.
2.6. Комісією визнаються такими, що трапились при виконанні службових обов'язків, пов'язаних з безпосередньою участю потерпілого в охороні громадського порядку, громадської безпеки, у боротьбі із злочинністю у разі:
безпосереднього впливу правопорушника (злочинця) на працівника (учинення опору, захоплення заручником, напад на працівника, який не перебуває при виконанні службових обов'язків, з метою помсти за законні дії з припинення правопорушення, затримання або викриття правопорушника в період служби, проведення обшуків тощо);
ліквідації аварій, пожеж, стихійних явищ або їх наслідків;
виконанні службового або громадського обов'язку з рятування людського життя та здоров'я, охорони державного, громадського або особистого майна громадян, захисту їх честі та гідності;
інших випадків, передбачених законодавством.
Пункт 2.6 застосовується як до працівників, які виконують службові обов'язки з охорони громадського порядку, громадської безпеки та боротьбі із злочинністю, так і до інших працівників, які залучаються до виконання цих обов'язків, а також до працівників, які за власним бажанням, перебуваючи поза службою, виконували вказані функції залежно від конкретних обставин.
2.7. Комісією визначаються такими, що не пов'язані з виконанням службових обов'язків, нещасні випадки, які стались з працівниками в період проходження служби:
за обставин, не пов'язаних з виконанням службових обов'язків, зазначених у пунктах 2.5 і 2.6 цього Положення;
унаслідок отруєння алкоголем, наркотичними, токсичними чи отруйними речовинами, а також унаслідок їх дії (асфіксія, інсульт, зупинка серця тощо) за наявності відповідного медичного висновку, якщо це не пов'язане із застосуванням таких речовин із службовою метою чи порушенням вимог безпеки щодо їх зберігання і транспортування або, якщо потерпілий, який перебував у стані алкогольного, токсичного чи наркотичного сп'яніння, до нещасного випадку був відсторонений від роботи в установленому порядку;
під час вчинення ним злочину або іншого правопорушення, що підтверджено відповідними документами;
у разі природної смерті або самогубства, що підтверджено висновками судово-медичної експертизи або документами органів прокуратури та інших уповноважених органів;
унаслідок порушення потерпілим службової дисципліни.
2.8. До першого примірника акта форми Н-5КВС долучаються: акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ), пояснення свідків, потерпілого, витяги з нормативних документів, схеми, фотографії та інші документи, що характеризують місце події (робоче місце), стан технічних засобів (транспорту, устаткування, апаратури тощо), вид травми, медичний висновок щодо втрати працездатності потерпілим у результаті нещасного випадку, а в разі потреби - також висновок щодо наявності в його організмі алкоголю, отруйних чи наркотичних речовин.
2.9. Нещасні випадки, про які складаються акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ), реєструються в органах і установах кримінально-виконавчої служби в спеціальному журналі за встановленою формою (додаток 4).
2.10. Керівництво органу чи установи кримінально-виконавчої служби розглядає і затверджує акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ) протягом доби після одержання матеріалів, підготовлених комісією за підсумками її роботи.
2.11. Затверджені примірники акта форми Н-1КВС (або актів форми НПВКВС ) разом з актом форми Н-5КВС не пізніше трьох днів з часу закінчення розслідування направляються потерпілому або його довіреній особі, керівникові структурного підрозділу органу чи установи кримінально-виконавчої служби, де стався нещасний випадок, для здійснення заходів щодо запобігання подібних випадків, долучаються до особової справи потерпілого, а також разом з іншими матеріалами розслідування надсилаються керівництву відповідного органу, до сфери управління якого належать.
Крім того, один примірник акта форми Н-1КВС надсилається страховому органу, у якому застрахований потерпілий.
На вимогу потерпілого керівництво органів і установ кримінально-виконавчої служби зобов'язано ознайомити потерпілого або особу, яка представляє його інтереси, з матеріалами розслідування нещасного випадку.
2.12. Акт форми Н-5КВС та акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ) разом з матеріалами розслідування підлягають зберіганню в органах і установах кримінально-виконавчої служби протягом 45 років. Інші примірники актів та їхні копії зберігаються до здійснення всіх зазначених у них заходів, але не менше ніж п'ять років (в особовій справі - згідно з установленим порядком).
2.13. У разі ліквідації органу чи установи кримінально-виконавчої служби акт форми Н-5КВС та акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ) підлягають передачі до органу, до сфери управління якого належать.
2.14. Після закінчення періоду тимчасової непрацездатності або в разі смерті потерпілого керівництво органу чи установи кримінально-виконавчої служби, де взято на облік нещасний випадок, складає повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався (додаток 5), і в десятиденний термін надсилає його посадовим особам, яким надсилався акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ).
Повідомлення про наслідки нещасного випадку, що стався долучається до акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС ) і підлягає зберіганню разом з ним відповідно до вимог цього Положення.
2.15. Нещасний випадок, про який безпосереднє керівництво органу чи установи кримінально-виконавчої служби не було своєчасно повідомлено, або, якщо втрата працездатності від нещасного випадку настала не одразу, незалежно від терміну, коли він стався, розслідується згідно з цим Положенням протягом місяця після одержання заяви потерпілого чи особи, яка представляє його інтереси. Питання про складання акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС ) вирішується комісією, а в разі незгоди потерпілого чи особи, яка представляє його інтереси, з рішенням комісії - у порядку, передбаченому чинним законодавством.
2.16. Нещасний випадок, що стався в органі чи установі кримінально-виконавчої служби з працівником іншого органу чи установи кримінально-виконавчої служби під час виконання ним завдання свого керівництва, розслідується органом чи установою кримінально-виконавчої служби, де стався нещасний випадок, і про нього складається акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ) комісією за участю представників органу чи установи кримінально-виконавчої служби, працівником якої є потерпілий. Такий нещасний випадок береться на облік органом чи установою кримінально-виконавчої служби, працівником якого є потерпілий.
Орган чи установа кримінально-виконавчої служби, де стався нещасний випадок, зберігає в себе один примірник затвердженого акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС ).
2.17. Нещасний випадок, що стався з працівником, який тимчасово був переведений до іншого органу чи установи кримінально-виконавчої служби, розслідується і береться на облік органом чи установою кримінально-виконавчої служби, куди цього працівника було переведено.
2.18. Нещасний випадок, що стався з працівником, який виконував свої службові обов'язки за наказом керівництва органу чи установи кримінально-виконавчої служби на виділених територіях, об'єктах, дільницях іншого органу, установи, підприємства, організації, розслідується і береться на облік органом чи установою кримінально-виконавчої служби, працівником якого є потерпілий. У розслідуванні бере участь представник органу, установи, підприємства, організації, де стався нещасний випадок.
2.19. Нещасні випадки, що стались з працівниками, які виконували службові обов'язки у складі зведених загонів, сформованих територіальним органом управління, розслідуються цим органом управління за участю представника органу чи установи кримінально-виконавчої служби, що направляв працівника. Такі випадки беруться на облік органами і установами кримінально-виконавчої служби, працівниками яких є потерпілі.
2.20. Нещасні випадки, що стались з курсантами (слухачами) навчальних закладів кримінально-виконавчої служби під час проходження ними стажування (практики), виконання службових завдань в органах чи установах кримінально-виконавчої служби, розслідуються і беруться на облік цими органами чи установами.
2.21. Нещасні випадки, що стались з курсантами (слухачами) навчальних закладів кримінально-виконавчої служби під час прямування до місця проходження стажування (практики) або прямування від місця стажування (практики) до навчального закладу, розслідуються і беруться на облік цими навчальними закладами.
2.22. Нещасні випадки, що стались з курсантами (слухачами) навчальних закладів кримінально-виконавчої служби, а також з працівниками під час проходження ними курсового навчання з первинної підготовки та підвищення кваліфікації у навчальних закладах, розслідуються і беруться на облік цими закладами.
2.23. Нещасні випадки, що сталися з працівниками - водіями транспортних засобів під час перебування в дорозі, розслідуються відповідно до цього Положення з обов'язковим використанням матеріалів розслідування відповідних державних органів нагляду за безпекою дорожнього руху.
2.24. Нещасні випадки, що сталися з працівниками під час відрядження за кордон, розслідуються відповідно до вимог цього Положення, якщо інше не передбачено міжнародними договорами України.
2.25. Контроль за своєчасним і об'єктивним розслідуванням нещасних випадків, що сталися з працівниками, їх документальним оформленням та обліком, виконанням заходів щодо усунення їх причин здійснює відділ державного нагляду за охороною праці та навколишнього середовища при центральному органі виконавчої влади з питань виконання покарань, управління кадрів центрального органу виконавчої влади з питань виконання покарань відповідно до своїх повноважень.
Посадові особи цих структурних підрозділів мають право в разі потреби (надходження скарги, незгода з висновками розслідування обставин та причин нещасного випадку або його приховування від розслідування тощо) вимагати проведення додаткового (нового) розслідування.
3. Спеціальне розслідування нещасних випадків
3.1. Спеціальному розслідуванню підлягають:
нещасні випадки із смертельним наслідком;
групові нещасні випадки, які сталися одночасно з двома і більше працівниками, незалежно від ступеня тяжкості ушкодження їх здоров'я;
випадки смерті працівників в органах і установах кримінально-виконавчої служби (крім випадків самогубств та природної смерті в побуті).
3.2. У разі, якщо смерть працівника настала внаслідок нещасного випадку, що стався раніше, спеціальне розслідування здійснюється у встановленому порядку з використанням матеріалів раніше проведеного розслідування.
3.3. Спеціальне розслідування в органі чи установі кримінально-виконавчої служби групового нещасного випадку, нещасного випадку із смертельним наслідком своїм наказом організовує керівництво органу, до сфери управління, якого належать потерпілі.
До складу комісії із спеціального розслідування нещасного випадку входять:
працівник служби охорони праці органу, до сфери управління якого належать, - голова комісії;
працівник відділу (сектору) по роботі з особовим складом територіального органу управління;
керівник (безпосередній або прямий начальник) структурного підрозділу органу чи установи кримінально-виконавчої служби, де працював потерпілий - відповідальний за узагальнення матеріалів розслідування та підготовку необхідної документації;
працівник оперативної служби або підрозділу внутрішньої безпеки органу, до сфери управління якого належать;
представник страхового органу, у якому застрахований потерпілий (за вимогою страхового органу).
3.4. Спеціальне розслідування в органі чи установі кримінально-виконавчої служби групового нещасного випадку, під час якого загинуло дві і більше осіб, проводиться комісією із спеціального розслідування, яка призначається наказом (розпорядженням) центрального органу виконавчої влади з питань виконання покарань.
До складу цієї комісії входять:
посадова особа служби охорони праці при центральному органі виконавчої влади з питань виконання покарань (голова комісії);
працівник служби охорони праці територіального органу управління;
працівник відділу (сектору) по роботі з особовим складом територіального органу управління;
працівник оперативної служби або підрозділу внутрішньої безпеки територіального органу управління;
керівник (безпосередній або прямий начальник) структурного підрозділу органу чи установи кримінально-виконавчої служби, де працювали потерпілі - відповідальний за узагальнення матеріалів розслідування та підготовку необхідної документації;
представник страхового органу, у якому застрахований потерпілий (за вимогою страхового органу).
Залежно від конкретних умов (характеру і можливих наслідків нещасного випадку тощо) до складу комісії із спеціального розслідування нещасного випадку можуть входять за їх згодою представники місцевого штабу цивільної оборони та з надзвичайних ситуацій, органів охорони здоров'я та інші.
При груповому нещасному випадку, коли серед потерпілих є працівник, що працює на умовах трудового договору, до складу комісії із спеціального розслідування нещасного випадку входять представники Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань (далі - Фонд) (за їх вимогою).
Комісія із спеціального розслідування нещасного випадку, що стався під час виконання оперативно-розшукових (розвідувальних) та інших завдань, які носять таємний характер, за рішенням керівництва центрального органу виконавчої влади з питань виконання покарань або його територіального органу управління може мати інший склад.
3.5. Спеціальне розслідування нещасних випадків (у тому числі поранень) проводиться протягом 10 робочих днів. У разі потреби встановлений термін може бути продовжений керівництвом центрального органу виконавчої влади з питань виконання покарань або його територіального органу управління, який призначив розслідування.
3.6. За результатами розслідування складається акт форми КВС Н-5 , а також оформляються інші матеріали, передбачені пунктом 2.4 цього Положення.
В акті форми Н-5КВС, який складається коли сталася аварія, зазначаються категорія аварії та розмір заподіяної під час цієї аварії матеріальної шкоди.
Акт форми Н-5КВС підписується головою і всіма членами комісії із спеціального розслідування нещасного випадку. У разі незгоди із змістом цього акта член комісії у письмовій формі викладає свою окрему думку.
Крім акта форми Н-5КВС складається акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ) на кожного потерпілого окремо у двох примірниках, підписується головою та членами комісії із спеціального розслідування нещасного випадку і затверджується керівництвом центрального органу виконавчої влади з питань виконання покарань або його територіального органу управління протягом доби після одержання цих документів.
3.7. У разі розходження думок членів комісії із спеціального розслідування нещасного випадку керівник органу, який її призначив, розглядає разом з членами комісії матеріали розслідування і може призначити нове розслідування.
Рішення про складання акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС ) і взяття нещасного випадку на облік може прийняти начальник служби охорони праці при центральному органі виконавчої влади з питань виконання покарань.
3.8. Для встановлення причини нещасного випадку і розроблення заходів щодо запобігання подібним випадкам комісія із спеціального розслідування нещасного випадку має право вимагати від керівництва органу чи установи кримінально-виконавчої служби створення експертної комісії із залученням експертів, спеціалістів науково-дослідних, проектно-конструкторських та інших організацій, органів виконавчої влади та Державного департаменту промислової безпеки, охорони праці та гірничого нагляду (далі - Держгірпромнагляд України) за їх згодою.
Після ознайомлення з необхідними матеріалами, обстеження місця події та проведення необхідних розрахунків експертна комісія складає висновок, у якому стисло викладаються обставини, визначаються причини травмування, зазначаються допущені порушення вимог нормативно-правових актів про охорону праці, а також заходи щодо запобігання подібним випадкам. Висновок експертної комісії викладається чітко, у стверджувальній формі.
Комісія із спеціального розслідування нещасного випадку в разі потреби може додатково залучати незалежну експертну комісію.
3.9. У разі потреби комісія із спеціального розслідування нещасного випадку може надсилати відповідні запити до закладів судово-медичної експертизи (інших медичних закладів), органів прокуратури та інших органів у встановленому законодавством порядку.
3.10. Під час спеціального розслідування нещасного випадку керівництво органу чи установи кримінально-виконавчої служби, з працівниками яких стався нещасний випадок, зобов'язане:
забезпечити у разі потреби фотозйомку місця нещасного випадку (у тому числі поранення), пошкоджених об'єктів, транспортних засобів, машин, устаткування, інструментів, засобів індивідуального захисту, а також надати необхідну документацію та інші матеріали;
надати транспорт, засоби зв'язку, комп'ютерну, розмножувальну та копіювальну техніку, службові приміщення для роботи комісії із спеціального розслідування нещасного випадку;
забезпечити проведення необхідних лабораторних досліджень і випробувань, технічних розрахунків та інших робіт;
організувати друкування, розмноження і оформлення в необхідній кількості матеріалів спеціального розслідування нещасного випадку.
3.11. Члени комісії із спеціального розслідування нещасного випадку мають право одержувати письмові та усні пояснення від працівників органів і установ кримінально-виконавчої служби, свідків події, проводити їх опитування.
Члени комісії із спеціального розслідування нещасного випадку повинні зустрітися з потерпілими або членами їхніх сімей, довіреними особами, розглянути і вирішити на місці соціальні питання або внести пропозиції про їх вирішення відповідним органам, а також дати роз'яснення потерпілим (сім'ям, довіреним особам) щодо їх прав та належної компенсації відповідно до законодавства.
3.12. Керівництво органу чи установи кримінально-виконавчої служби в п'ятиденний термін з моменту підписання актів форми Н-5КВС, актів форми Н-1КВС (або актів форми НПВКВС) чи одержання припису посадової особи служби охорони праці при центральному органі виконавчої влади з питань виконання покарань щодо взяття на облік нещасного випадку зобов'язане розглянути ці матеріали і видати наказ про здійснення запропонованих заходів щодо запобігання подібним випадкам у подальшому, а також притягнути до відповідальності працівників цього органу чи установи, які допустили порушення законодавства (нормативно-правових актів) про охорону праці.
Про здійснення запропонованих заходів керівництво органу чи установи кримінально-виконавчої служби в письмовій формі повідомляє служби, які брали участь у розслідуванні, у терміни, зазначені в акті форми Н-5КВС , акті форми Н-1КВС (або акті форми НПВКВС ).
3.13. До матеріалів спеціального розслідування нещасного випадку належать:
копія відповідного наказу про організацію спеціального розслідування нещасного випадку;
акт форми Н-5КВС , акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС ) на кожного потерпілого окремо;
протокол огляду місця, де стався нещасний випадок, за встановленою формою (додаток 6);
ескіз місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія) за встановленою формою (додаток 7), необхідні плани, схеми, фотознімки місця події, пошкодженого об'єкта, транспортного засобу, обладнання, устаткування тощо;
протоколи рішень комісії із спеціального розслідування нещасного випадку про розподіл функцій між членами цієї комісії, які беруть участь у розслідуванні, та про призначення експертної комісії;
висновки експертиз (науково-технічної, медичної тощо), якщо такі проводилися;
медичний висновок про причини смерті або характер травми потерпілого, а також про наявність у його організмі алкоголю чи наркотиків (у разі потреби);
протоколи опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) та пояснювальні записки потерпілих, свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), за встановленою формою (додаток 8);
копії документів про проходження потерпілим навчання та інструктажів з охорони праці;
витяги із законодавчих та інших нормативно-правових актів про охорону праці, особистої безпеки, вимоги яких були порушені;
довідка про матеріальну шкоду, заподіяну нещасним випадком (якщо матеріальна шкода була заподіяна);
довідки лікувального закладу, де проходили лікування потерпілі;
довідки про надання потерпілим чи членам їхніх сімей матеріальної допомоги (якщо матеріальна допомога надавалась);
копії наказів керівництва органу чи установи кримінально-виконавчої служби про притягнення до дисциплінарної відповідальності винних посадових осіб та вжиття заходів щодо недопущення подібних випадків у подальшому.
3.14. Перший примірник матеріалів розслідування залишається в органі чи установі кримінально-виконавчої служби та зберігається протягом 45 років. Копії акта форми Н-1КВС (або акта форми НПВКВС ) та акта форми Н-5КВС долучаються до особових справ потерпілих.
Потерпілому або членам його сім'ї, довіреній особі надсилаються затверджені акт форми Н-5КВС, акт форми Н-1КВС (або акт форми НПВКВС).
Начальник відділу державного нагляду за охороною праці
та навколишнього середовища при Державному департаменті
України з питань виконання покарань В.В.Шумай
Додаток 1
до пункту 1.5 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
КВС
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
____________________________
або керівника, який
призначив комісію)
_____________ _____________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання
нещасного випадку -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
-------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(год, хв)
2. Найменування підприємства, працівником
якого є потерпілий -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
Місцезнаходження підприємства,
працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
район -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
населений пункт -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Форма власності -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Орган, до сфери управління якого
належить підприємство, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Реєстраційні відомості підприємства
(страхувальника) у Фонді соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
дата реєстрації -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
установлений клас професійного
ризику виробництва -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний випадок, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
число, місяць, рік
народження -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
професія (посада) -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
розряд (клас) -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
стаж роботи загальний -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
стаж роботи за професією
(посадою) -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок, -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
первинного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
повторного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
цільового -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи,
під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки),
-------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих
або небезпечних факторів -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
5. Проходження медичного огляду:
попереднього -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
періодичного -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких
стався нещасний випадок: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид події -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Шкідливий або
небезпечний фактор
та його значення -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
7. Причини нещасного
випадку:
основна -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
супутні: -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
-------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
___________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство-виготовлювач) -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
9. Діагноз: -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці:
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
_________________________________________________________________,
порушення вимог законодавства про охорону праці із
------------
| ДНАОП |
------------------------------------------------------------------
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
__________________________________________________________________
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------------------------------------------------------------
| N | Найменування заходу | Строк | Виконавець |Відмітка про|
|з/п | | виконання | | виконання |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20__ р.
Пояснення
для заповнення актів форми Н-1КВС
та актів форми НПВКВС
Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих, галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів.
Коди зазначаються в клітинках.
Кодування відомостей актів форми Н-1КВС та актів форми НПВКВС обов'язкове.
Пункт 1. У першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік - двома останніми цифрами, наприклад:
дата "1 грудня 1998 року" кодується так:
-----------------------
|0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8|
-----------------------
У другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад:
час "22 год 30 хв" кодується так:
---------------
|2 | 2 | 3 | 0|
---------------
Пункт 2. Найменування підприємства кодується відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств і організацій України (ЄДРПОУ).
Місце знаходження підприємства кодується відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).
Найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, кодується відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління (СПОДУ) 1.74.001".
Назва цеху, дільниці кодується відповідно до галузевого класифікатора (кодифікатора), а якщо його немає, зазначається назва цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства.
Стать кодується так: 1 - чоловіча, 2 - жіноча.
Зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку.
Наприклад:
------
45 років - | 45 |
------
Професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до класифікатора професій (ДК 003:2005), затвердженого наказом Держспоживстандарту України від 26 грудня 2005 року N 375. У разі, коли потерпілий має кілька професій, зазначається та, під час роботи за якою стався нещасний випадок.
Зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), на яку оформлений потерпілий, за виконуваною роботою, під час якої стався нещасний випадок.
Наприклад:
------
20 років - | 20 |
------
------
15 років - | 15 |
------
------
5 років - | 5 |
------
Якщо стаж не досягає року, у текстовій частині зазначається кількість місяців (днів), а кодується, наприклад так:
------
9 місяців 2 дні - | 15 |
------
Пункт 4. Заповнюється відповідно до Типового положення про порядок проведення навчання і перевірки знань з питань охорони праці, затвердженого наказом Держнаглядохоронпраці України від 26 січня 2005 року N 15, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 15 лютого 2005 року за N 231/10511. Наприклад:
04.12.95 - дата проведення (завершення) навчання за професією, вступного, первинного, повторного або цільового інструктажу, останньої перевірки знань з охорони праці -
-----------------------
|0 | 4 | 1 | 2 | 9 | 5|
-----------------------
У разі відсутності даних для заповнення будь-якої позиції
------
навпроти неї ставляться нулі - | 00 |
------
Пункт 5. Заповнюється відповідно до Положення про медичний огляд працівників певних категорій, затвердженого наказом МОЗ України від 31 березня 1994 року N 45, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21 червня 1994 року за N 136/345.
Дата кодується, як у пункті 1.
Пункт 6. Під час опису обставин нещасного випадку дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її.
Відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 наведеного нижче класифікатора.
Відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення зазначаються відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація".
Пункт 7. Зазначаються і кодуються три причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 наведеного нижче класифікатора.
Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою.
Якщо причин нещасного випадку більше ніж три, інші причини зазначаються лише в текстовій частині акта.
Пункт 8. Устаткування кодується відповідно до розділу 3, наведеного нижче класифікатора. Наприклад:
------
верстати металорізальні - |381 |
------
------
устатковання гірничошахтне - |314 |
------
Пункт 9. Діагноз зазначається згідно з документом лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи
------
наркотичного сп'яніння кодується - | 1 |
------
Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.
Пункт 10. Зазначаються посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, працівники іншого підприємства або сторонні особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці і дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (відповідно до пункту 7).
Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці, затвердженого наказом Держгірпромнагляду України від 20 червня 2006 року N 108.
Пункт 12. Зазначається кожний захід окремо. Не слід вносити до цього пункту заходи щодо накладення стягнень.
Класифікатор
Розділ 1. Вид події, що призвела до нещасного випадку:
01 - дорожньо-транспортна пригода,
у тому числі:
01.1 - наїзд транспортних засобів,
02 - падіння потерпілого,
у тому числі:
02.1 - під час пересування,
02.2 - з висоти,
02.3 - в колодязь, ємність, яму тощо;
03 - падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, пород, ґрунту тощо,
у тому числі:
03.1 - обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів,
03.2 - обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо;
04 - дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються,
у тому числі:
04.1 - дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів,
04.2 - дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі;
05 - ураження електричним струмом,
у тому числі:
05.1 - у разі доторкання до ліній електропередач та обірваних проводів;
06 - дія підвищених температур (крім пожеж);
07 - дія шкідливих і токсичних речовин;
08 - дія іонізуючого випромінювання;
09 - показники важкості праці;
10 - показники напруженості праці;
11 - ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, ншими представниками фауни, а також флори;
12 - утоплення;
13 - асфіксія;
14 - навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою;
15 - стихійне лихо;
16 - пожежа;
17 - вибух;
18 - інші види.
Розділ 2. Причини нещасного випадку:
технічні:
01 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва;
02 - конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів;
03 - неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, обладнання, устаткування тощо
04 - неякісне виконання будівельних робіт;
05 - недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки;
06 - незадовільний технічний стан:
06.1 - виробничих об'єктів, будинків, споруд, територій,
06.2 - засобів виробництва,
06.3 - транспортних засобів;
07 - незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних та шкідливих виробничих факторів);
08 - інші;
організаційні:
09 - незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці;
10 - недоліки під час навчання безпечним прийомам праці,
у тому числі:
10.1 - відсутність або неякісне проведення інструктажу,
10.2 - допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці;
11 - неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність;
12 - відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці;
13 - порушення режиму праці та відпочинку;
14 - відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (профвідбору);
15 - невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними;
16 - виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо;
17 - залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією);
18 - порушення технологічного процесу;
19 - порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устатковання, машин, механізмів тощо;
20 - порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів;
21 - порушення правил дорожнього руху;
22 - незастосування засобів індивідуального захисту (за наявності);
23 - незастосування засобів колективного захисту (за наявності);
24 - порушення трудової і виробничої дисципліни,
у тому числі:
24.1 - невиконання посадових обов'язків,
24.2 - невиконання вимог інструкцій з охорони праці;
25 - інші;
психофізіологічні:
26 - алкогольне, наркотичне сп'яніння, токсикологічне отруєння;
27 - низька нервово-психічна стійкість;
28 - незадовільні фізичні дані або стан здоров'я;
29 - незадовільний психологічний клімат у колективі;
30 - травмування внаслідок протиправних дій інших осіб;
31 - інші причини.
Розділ 3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку:
311 - устатковання енергетичне;
313 - устатковання для чорної та кольорової металургії;
314 - устатковання гірничошахтне;
315 - устатковання підіймально-транспортне (крани);
316 - устатковання підіймально-транспортне (конвеєри);
317 - устатковання підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів);
318 - устатковання і рухомий склад залізниць;
331 - машини електричні малої потужності;
332 - електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше;
334 - електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові й електробури;
336 - машини електричні постійного струму;
337 - генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення;
338 - машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори;
341 - трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації;
342 - апарати електричні напругою до 1000 В;
343 - комплектне обладнання напругою до 1000 В;
344 - устатковання спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги;
345 - електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустатковання для електротранспорту і підіймально-транспортних машин;
346 - устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку;
348 - джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричн;
361 - устаткування хімічне і запасні частини до нього;
362 - устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього;
363 - насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі);
364 - устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевої обробки металів, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати;
365 - устаткування целюлозно-паперове;
366 - устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього;
367 - устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування;
368 - устаткування нафтогазопереробне;
381 - верстати металорізальні;
382 - машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами);
383 - устаткування деревообробне;
384 - устаткування технологічне для ливарного виробництва;
385 - устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування;
386 - устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання;
451 - автомобілі;
452 - автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови-фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди;
472 - трактори;
473 - машини сільськогосподарські;
474 - машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва;
481 - машини для землерийних і меліоративних робіт;
482 - машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей;
483 - устаткування і машини будівельні;
484 - устаткування для промисловості будівельних матеріалів;
485 - устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне;
486 - устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції;
493 - устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання;
511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості;
512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна;
513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості;
514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ;
515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку;
516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього;
517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів;
525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту;
945 - устаткування медичне;
947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього;
968 - устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури.
Начальник відділу державного нагляду за охороною праці
та навколишнього середовища при Державному департаменті
України з питань виконання покарань В.В.Шумай
Додаток 2
до пункту 1.6 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
КВС
Форма НПВ
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
____________________________
або керівника органу, який
призначив комісію)
_____________ _____________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___
про нещасний випадок на підприємстві,
не пов'язаний з виробництвом
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання
нещасного випадку -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
-------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(год, хв)
2. Найменування підприємства, працівником
якого є потерпілий -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Місцезнаходження підприємства,
працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка Крим, область -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
район -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
населений пункт -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Форма власності -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Орган, до сфери управління якого
належить підприємство, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Реєстраційні відомості підприємства
(страхувальника) у Фонді соціального
страхування від нещасних випадків
на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
дата реєстрації -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
найменування основного виду діяльності
та його код згідно з КВЕД -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
установлений клас професійного
ризику виробництва -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок,
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Цех, дільниця, місце,
де стався нещасний випадок, -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
число, місяць, рік
народження -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
професія (посада) -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
розряд (клас) -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
стаж роботи загальний -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
стаж роботи за професією
(посадою) -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
навчання за професією чи роботою,
під час виконання якої стався
нещасний випадок, -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
проведення інструктажу:
вступного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
первинного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
повторного -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
цільового -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
перевірка знань за професією чи видом роботи,
під час виконання якої стався нещасний випадок
(для робіт підвищеної небезпеки),
-------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
Робота в умовах дії шкідливих
або небезпечних факторів -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
5. Проходження медичного огляду:
попереднього -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
періодичного -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(число, місяць, рік)
6. Обставини, за яких
стався нещасний випадок: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вид події -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Шкідливий або
небезпечний фактор
та його значення -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
7. Причини нещасного
випадку:
основна -------------
| код |,
-----------------------------------------------------------------
супутні: -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби,
експлуатація яких призвела до нещасного випадку,
___________________________________________________________
(найменування, тип, марка, рік випуску,
підприємство-виготовлювач) -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
9. Діагноз: -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
Перебування потерпілого в стані алкогольного
чи наркотичного сп'яніння -------------
| код |
-----------------------------------------------------------------
(так, ні)
10. Особи, які допустили порушення вимог
законодавства про охорону праці:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство,
__________________________________________________________________
порушення вимог законодавства про охорону праці із
------------
| ДНАОП |
------------------------------------------------------------------
зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)
11. Свідки нещасного випадку
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)
__________________________________________________________________
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку
------------
| код |
------------------------------------------------------------------
Голова комісії ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ___________ __________ __________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ __________ __________________________
___________ __________ __________________________
____ ______________ 20__ р.
Начальник відділу державного нагляду за охороною праці
та навколишнього середовища при Державному департаменті
України з питань виконання покарань В.В.Шумай
Додаток 3
до пункту 2.4 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
КВС
Форма Н-5
ЗАТВЕРДЖУЮ
____________________________
(посада роботодавця
____________________________
або керівника органу, який
призначив комісію)
_____________ _____________
(підпис) (ініціали
та прізвище)
___ ____________ 20__ р.
М.П.
АКТ N ___
(спеціального) розслідування нещасного
випадку (аварії), що стався (сталася)
_____ ___________ 20__ року о ___ год ____ хв
на ______________________________________________________________,
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
_________________________________________________________________,
найменування органу, до сфери управління якого належить
__________________________________________________________________
підприємство)
______________________________ _____________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, призначена наказом від ___ _________ 20__ року N ___,
_________________________________________________________________,
(найменування органу, який утворив комісію)
у складі голови _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
_____________________ ______________________
та по батькові)
членів комісії: _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
_____________________ ______________________
та по батькові)
за участю: _____________________ ______________________
(прізвище, ім'я (посада, місце роботи)
_____________________ ______________________
та по батькові)
провела в період з ____ _________ 20___ року до ____ ________
20___ року (спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) _____________________________________________,
(місце події, кількість потерпілих,
__________________________________________________________________
у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
_________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),
_________________________________________________________________,
стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за
_________________________________________________________________,
професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
_________________________________________________________________,
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного
_________________________________________________________________,
огляду, професійного добору;
__________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
_________________________________________________________________,
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
_________________________________________________________________,
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік
народження,
_________________________________________________________________,
ступінь родинного зв'язку, рід занять у разі нещасного
випадку
__________________________________________________________________
із смертельним наслідком)
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
_________________________________________________________________,
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався
_________________________________________________________________,
(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей
_________________________________________________________________,
про проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
__________________________________________________________________
(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________,
(стан об'єкта (дільниці), устатковання (конструкцій)
і матеріалів
_________________________________________________________________,
перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх
відповідність
__________________________________________________________________
нормативним вимогам)
__________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)
__________________________________________________________________
на підприємстві)
__________________________________________________________________
(опис організації на підприємстві роботи
з охорони праці та її
__________________________________________________________________
недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного
випадку
__________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася)
нещасний випадок (аварія)
_________________________________________________________________,
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного
_________________________________________________________________,
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
_________________________________________________________________,
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих)
__________________________________________________________________
та інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних
та шкідливих
_________________________________________________________________,
виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік
машин,
_________________________________________________________________,
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
_________________________________________________________________,
нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій
__________________________________________________________________
потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
_________________________________________________________________,
(перелік заходів, ужитих відповідно до плану ліквідації
наслідків
_________________________________________________________________,
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
__________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії)
_________________________________________________________________,
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні
причини
_________________________________________________________________,
нещасного випадку (аварії), уключаючи перевищення гранично
_________________________________________________________________,
допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
_________________________________________________________________,
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
_________________________________________________________________,
індивідуального та медичного захисту встановленим
__________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
__________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на
__________________________________________________________________
підприємстві, проведеної органами державного нагляду
за охороною
__________________________________________________________________
праці та іншими органами, - тільки в разі
групового нещасного
__________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин
виникнення нещасного випадку (аварії)
__________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення
нещасного
__________________________________________________________________
випадку і запобігання подібним випадкам)
__________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі потреби)
6. Висновок комісії
__________________________________________________________________
(нещасний випадок уважається (не вважається) пов'язаним
__________________________________________________________________
з виробництвом)
_________________________________________________________________,
КВС КВС
(складається акт форми Н-1 або акт форми НПВ )
_________________________________________________________________,
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників
іншого
_________________________________________________________________,
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
_________________________________________________________________,
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень
вимог
__________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
__________________________________________________________________
зазначенням розділів, статей, пунктів)
__________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
__________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку /аварії/)
__________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими
__________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,
__________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
__________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
__________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим
__________________________________________________________________
(членам їх сімей, особам, які представляють їх інтереси)
прав у зв'язку з
__________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
Пояснення
для заповнення акта форми Н-5КВС
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого можуть бути викладені у формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних утрат, спричинених аварією (у гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням розділу, статті, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені в тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.
Начальник відділу державного нагляду за охороною праці
та навколишнього середовища при Державному департаменті
України з питань виконання покарань В.В.Шумай
Додаток 4
до пункту 2.9 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків
на ___________________________________________________
(найменування органу і установи кримінально-виконавчої служби)
-----------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата |Прізвище|Профе-| Місце |Обстави-|Наслідки|Заходи |Відміт-| Дата |
|з/п|і час|ім'я та | сія | події | ни і |нещасно-| щодо |ка про | видачі |
| |події| по |(поса-| (цех, |причини | го |запобі- |викона-|акту форми|
| | |батькові| да) |дільниця,|нещасно-|випадку,| гання | ння | КВС |
| | |потерпі-| | об'єкт | го |діагноз |нещасним|заходів|Н-5 , |
| | | лого | | тощо) |випадку | |випадкам| |акту форми|
| | | | | | | | | | КВС |
| | | | | | | | | |Н-1 або|
| | | | | | | | | |акту форми|
| | | | | | | | | | КВС |
| | | | | | | | | | НПВ і |
| | | | | | | | | | підпис |
| | | | | | | | | |особи, яка|
| | | | | | | | | | їх |
| | | | | | | | | | одержала |
|---+-----+--------+------+---------+--------+--------+--------+-------+----------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Примітка. Порядковий номер реєстрації повинен відповідати
КВС КВС
номеру акта форми Н-1 або форми НПВ .
Начальник відділу державного нагляду за охороною праці
та навколишнього середовища при Державному департаменті
України з питань виконання покарань В.В.Шумай
Додаток 5
до пункту 2.14 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
Найменування органу і установи кримінально-виконавчої служби
(бланк органу і установи)
"___" _______ 2006 р. N _____ ____________________________
(найменування органу
і установи,
____________________________
кримінально-виконавчої
служби
____________________________
прізвище, ім'я
та по батькові
____________________________
її керівника чи особи, яким
____________________________
надсилається повідомлення,
____________________________
місцезнаходження)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку,
що стався ___ _____________ 20__ року,
з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
КВС КВС
(акт форми Н-1 (акт форми НПВ ) про нещасний випадок від
___ ________ 20__ року N ___)
------------
1. Діагноз: | код |
------------------------------------------------------
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив
діагноз _________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________
(потерпілий одужав, переведений на
легшу роботу,
установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої
роботи, робочих днів ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності)
від роботи з ___ __________ 20__ року
до ___ ____________ 20__ року, тривалість
тимчасової непрацездатності, робочих днів ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6. Витрати органу і установи кримінально-виконавчої служби,
зумовлені нещасним випадком (усього), гривень:
6.1. Сума витрат на потерпілого, гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6.2. Сума виплачена лікувальному закладу за лікування
потерпілого, гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією)
устаткування, інструменту, зруйнованих
будівель, споруд, та ін., гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6.4. Інші витрати, гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
6.5. Сумарні витрати, гривень ------------
| код |
------------------------------------------------------------------
Керівник ____________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер ____________ ________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
М.П.
Пояснення
для заповнення бланка повідомлення
про наслідки нещасного випадку, що стався
Кодування повідомлень є обов'язковим.
Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МКХ-10).
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4, 5 кодується за кількістю робочих днів.
У пункті 6 зазначаються:
підпункт 6.1 - наводиться сума, відшкодована підрозділом за заявою потерпілого або за рішенням суду;
підпункт 6.2 - наводиться сума, виплачена підрозділом лікувальному закладу за лікування потерпілого;
підпункт 6.3 - наводиться загальна сума вартості зіпсованих: машин, устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд тощо. При груповому нещасному випадку для кожного з потерпілих вона визначається шляхом ділення загальної суми вартості на кількість потерпілих;
підпункт 6.4 - наводиться загальна сума коштів, витрачених на врятування потерпілого, поховання померлого, розслідування нещасного випадку, проведення експертизи, а також на транспорт, зв'язок тощо;
підпункт 6.5 - заповнюється шляхом складання сум, зазначених у підпунктах 6.1-6.4.
Начальник відділу державного нагляду за охороною праці
та навколишнього середовища при Державному департаменті
України з питань виконання покарань В.В.Шумай
Додаток 6
до пункту 3.13 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався (сталася)
нещасний випадок (аварія)
____ __________ 20__ року о ___ год ___ хв,з ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
на _______________________________________________________________
(найменування підприємства та органу, до сфери
__________________________________________________________________
управління якого належить підприємство)
__________________________________________________________________
Комісія у складі
голови комісії ______________________ ______________________,
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
членів комісії: ______________________ ______________________,
(ініціали та прізвище) (посада, місце роботи)
______________________ ______________________,
______________________ ______________________,
у період з _____ год ____ хв ______ _____________ 20__ року
до _____ год ____ хв ______ _____________ 20__ року
оглянула місце, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова комісії ___________ __________ _________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: ___________ __________ _________________________
(посада) (підпис) (ініціали та прізвище)
___________ __________ _________________________
___________ __________ _________________________Начальник відділу державного нагляду за охороною праці
та навколишнього середовища при Державному департаменті
України з питань виконання покарань В.В.Шумай
Додаток 7
до пункту 3.13 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
___________________________
(найменування підприємства) ЕСКІЗ
місця, де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
___ ____________ 20__ року о __ год __ хвз ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові
потерпілого)
До події Після події Прив'язка
до території
підприємства -
копія генерального
плану (плану
гірничих робіт)
з прив'язкою
до запасних виходів
Окремі Окремі
характерні характерні
місця, вузли, місця, вузли,
розрізи тощо розрізи тощо
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії: _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ____________________________
_______________ ____________________________
Ескіз ______________________ __________ _______________________
склав (посада, місце роботи) (підпис) (ініціали та прізвище)Начальник відділу державного нагляду за охороною праці
та навколишнього середовища при Державному департаменті
України з питань виконання покарань В.В.Шумай
Додаток 8
до пункту 3.13 Положення
про порядок розслідування
та обліку нещасних випадків
(у тому числі поранень)
і аварій, що сталися
з особами рядового
і начальницького складу
Державної
кримінально-виконавчої
служби України
ПРОТОКОЛ
опитування потерпілого (потерпілих), свідків
та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) __ ____ 20__ року о ___ год ___ хвз _______________________________________________________________,
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
__________________________________________________________________
Прізвище, ім'я та по батькові
опитуваної особи ________________________________________________,
професія (посада) _______________________________________________,
місце проживання _________________________________________________
Про випадок (аварію) розповів:
(У довільній формі викладається розповідь про подію, що
розслідується. Після запису відомих опитуваному фактів особою, яка
проводить опитування, ставляться запитання для уточнення).
Запитання ________________________________________________________
Відповідь ________________________________________________________
Запитання ________________________________________________________
Відповідь ________________________________________________________
Запитання ________________________________________________________Відповідь ________________________________________________________
Протокол прочитав(ла), записано з моїх слів правильно
_______________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
____________________________ ___________ ______________________
(посада особи, яка проводила (підпис) (ініціали та прізвище)
____________________________
опитування)
_________________
(дата опитування) ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА
потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб,
причетних до нещасного випадку (аварії),
що стався (сталася) __ ____ 20__ року о __ год __ хвз ________________________________________________________________
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
__________________________________________________________________
(категорія і характер аварії)
____________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові особи,
____________________________________,
що дає пояснення, її професія
_____________________________________
(посада), місце роботи)
Місце проживання ____________________
_____________________________________
_____________________________________
У довільній формі дається пояснення відомих фактів,
пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і
причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких
стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії),
а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним
подіям).
__________ ______________________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище) (дата подання пояснювальної
___________________________
записки)Начальник відділу державного нагляду за охороною праці
та навколишнього середовища при Державному департаменті
України з питань виконання покарань В.В.Шумай