МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Назва міністерства, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
іншого центрального органу Форма первинної облікової
виконавчої влади, організації, документації
у сфері управління N 200-1/о
якого перебуває заклад ЗАТВЕРДЖЕНО
_____________________________ Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Найменування та місцезнаходження
закладу, відповідальні
особи якого заповнили цю форму
________________________________
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
__________________________
Заповнюється одне направлення на всі три зразки біоматеріалу
НАПРАВЛЕННЯ
на бактеріоскопічне дослідження ТБ 05
------- ------- ------- ----------------
Реєстраційний номер | | | | | | | | | | | | | | |
випадку ------- ------- ------- ----------------
Область Район Рік Порядковий номер
1. Заклад:
1.1. Направлено з __________________________________ Тел. _______
(зазначити лікувально-профілактичний
заклад/відділення)
1.2. П.І.Б. лікаря ________________ 1.3. Дата направлення ______
2. Пацієнт:
2.1. П.І.Б. пацієнта _______________ 2.2. Рік народження _______
2.3. Стать: ----
| | Ч
----
----
| | Ж
----
2.4. Місце проживання 2.5. Район ________________________
__________________________ (зазначити, який саме)
---- ----
2.6. Біоматеріал | | Мокротиння | | Інший
---- ----
---- ----
3. Мета дослідження: | | Діагностика | | Контроль хіміотерапії
---- ----
----
| | Інша _____________________
---- (зазначити, яка саме)
4. Дати збору біоматеріалу:
4.1. ____________ 4.2. ____________ 4.3. ____________
5. Відповідальний за збирання біоматеріалу ______________________
(П.І.Б.)
6. Попередній мазок (у ЗЛМ): 6.1. Дата ________ 6.2. Лаб. N ____
6.3. Результат _____________________
-----------------------------------------------------------------
7. Результат дослідження (заповнюється в лабораторії)
7.1. Дата доставки біоматеріалу в лабораторію ___________________
7.2. Код лабораторії _________________
7.3. Лабораторний порядковий N _________
8. Результати бактеріоскопії на наявність КСБ
------------------------------------------------------------------
| Дата | Проба | Результат | Примітки |
|бактеріо-| |---------------------------------| |
| скопії | |негативний| позитивний/ступінь | |
| | | | позитивності | |
| | | |----------------------| |
| | | | 1-9 | 1+ | 2+ | 3+ | |
| | | | КСБ | | | | |
|---------+-------+----------+-----+----+-----+-----+------------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---------+-------+----------+-----+----+-----+-----+------------|
| | 1 | | | | | | |
|---------+-------+----------+-----+----+-----+-----+------------|
| | 2 | | | | | | |
|---------+-------+----------+-----+----+-----+-----+------------|
| | 3 | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
9. Дата видачі результату ___________ Підпис лаборанта _________
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
16 листопада 2009 р. за N 1074/17090
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 200-1/о "Направлення
на бактеріоскопічне дослідження ТБ 05"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 200-1/о "Направлення на бактеріоскопічне дослідження ТБ 05" (далі - форма ТБ 05).
Форма ТБ 05 заповнюється відповідальними особами закладів та установ охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування. Форма ТБ 05 заповнюється лікарями при направленні пацієнта на бактеріоскопічне дослідження.
2. У верхньому лівому куті форми зазначаються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, організації, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму ТБ 05, його найменування, місцезнаходження та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У пункті 1: у підпункті 1.1 зазначаються повна назва закладу або відділення та контактний телефон, звідки було направлено заявку на дослідження біоматеріалу хворого, який проходить діагностику чи лікування туберкульозу; у підпункті 1.2 зазначаються прізвище та ініціали лікаря, який направив хворого на бактеріоскопічне дослідження; у підпункті 1.3 записуються цифрами число, місяць та рік направлення біоматеріалу на бактеріоскопічне дослідження.
4. У пункті 2: у підпункті 2.1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові пацієнта; у підпункті 2.2 зазначається рік народження пацієнта; у підпункті 2.3 знаком "V" зазначається стать пацієнта: чоловіча - Ч, жіноча - Ж; у підпунктах 2.4 та 2.5 вказується місце проживання пацієнта; у підпункті 2.6 знаком "V" зазначається, який біоматеріал направляється на бактеріоскопічне дослідження мокротиння або інший. Якщо направляється інший біоматеріал, то необхідно зазначити, який саме (промивні води бронхів, плевральна рідина тощо).
5. У пункті 3 знаком "V" відмічається мета проведення дослідження: діагностика, контроль хіміотерапії, інша (диспансеризація, обстеження особи, яка контактувала з хворим на туберкульоз із бактеріовиділенням, тощо).
6. У підпунктах 4.1, 4.2, 4.3 пункту 4 записуються цифрами дати збору першої, другої та третьої порцій біоматеріалу.
7. У пункті 5 зазначаються прізвище та ініціали медичного працівника, відповідального за збирання біологічного матеріалу.
8. У пункті 6: у підпункті 6.1 записується цифрами дата отримання результату в загальнолікувальній мережі (ЗЛМ); у підпункті 6.2 зазначається лабораторний номер з журналу ТБ 04/1; у підпункті 6.3 зазначається один з найбільш значущих результатів дослідження в ЗЛМ.
9. У підпункті 7.1 пункту 7 записується дата доставки біоматеріалу в лабораторію.
10. У підпункті 7.2 зазначається код лабораторії, яка проводить дослідження, що складається з коду області та коду самої лабораторії (винесено на титульну сторінку журналу ТБ 04/1).
11. У підпункті 7.3 зазначається лабораторний порядковий номер.
12. У пункті 8, який представлений у вигляді таблиці, вказують результати бактеріоскопічного дослідження, які направляються у той лікувальний заклад, звідки було одержано біоматеріал.
13. У графі 8А вказуються дати бактеріоскопії першої, другої та третьої порцій біоматеріалу.
14. У графі 8Б вказується номер проби біоматеріалу.
15. У графі 8.1 знаком "V" відмічається негативний результат дослідження першої, другої або третьої проби.
16. У графах 8.2-8.5 знаком "V" відмічається ступінь позитивного результату в разі знайдення кислотостійких бактерій (далі - КСБ) поряд з відповідним номером зразка мокротиння - 1, 2 або 3.
16.1. Якщо на 100 полів зору знайдено від 1 до 9 КСБ, то в графі 8.2 необхідно записати точну цифру знайдених КСБ.
16.2. Якщо на 100 полів зору знайдено від 10 до 99 КСБ, то ступінь позитивного результату зазначається знаком "V" у графі 8.3.
16.3. Якщо в полі зору знайдено від 1 до 10 КСБ, то ступінь позитивного результату зазначається знаком "V" у графі 8.4.
16.4. Якщо в полі зору знайдено більше 10 КСБ, то ступінь позитивного результату зазначається знаком "V" у графі 8.5.
16.5. Якщо на 100 полів зору не знайдено КСБ, то результат вважається негативним і знаком "V" відмічається в графі 8.1.
17. У пункт 8.6 вносяться примітки (за потреби).
18. У пункті 9 вказуються дата видачі результатів дослідження і підпис лаборанта.
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков