МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
03.07.2001 N 258

( Наказ скасовано як такий, що підлягав державній реєстрації в
Міністерстві юстиції України, але на державну реєстрацію не
подавався, на підставі Наказу Міністерство охорони здоров'я
N 668 від 10.09.2009 )

Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення
форм первинної медичної документації
лікувально-профілактичних закладів

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 112/139 від 25.03.2002
N 47 від 28.01.2004
N 227 від 30.04.2004
N 588 від 01.12.2004
N 249 від 02.06.2005
N 1 від 10.01.2006
N 639 від 22.09.2006
N 58 від 05.02.2007
N 629 від 10.10.2007 )

В зв'язку з впровадженням в роботу лікувально-профілактичних закладів перезатверджених медичних облікових форм НАКАЗУЮ:

1. Затвердити типові інструкції щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів (додаються).

2. Вважати таким, що втратив чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.1980 р. N 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації".

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я Київської міської держадміністрацій, забезпечити заповнення лікувальними закладами облікових форм згідно типових інструкцій.

4. В.о. Начальника Центру медичної статистики (Голубчикову М.В.) забезпечити лікувально-профілактичні заклади зразками типових інструкцій.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра А.П. Картиша.

Міністр В.Ф.Москаленко

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
03.07.2001 N 258

Типові інструкції
щодо заповнення форм первинної медичної
документації лікувально-профілактичних закладів,
затверджених наказами МОЗ України

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар
(форма N 001/о)

Журнал служить для реєстрації хворих, які були госпіталізовані в стаціонар. Записи в журналі дають можливість проводити аналіз даних щодо хворих, які надійшли в стаціонар.

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар ведеться в усіх приймальних відділеннях лікарні.

Інфекційні відділення лікарні ведуть самостійні журнали прийому хворих в тих випадках, коли інфекційні хворі поступають безпосередньо в дані відділення і не повинні дублюватись з "Журналом обліку прийому хворих в стаціонар" (форма N 001/о приймального відділення лікарні.

В пологових будинках і пологових відділеннях журнал за формою N 001/о заповнюється тільки на гінекологічних хворих та жінок, які госпіталізуються для переривання вагітності, з терміном до 12 тижнів; при перериванні вагітності після 12 тижнів, - заповнюється форма N 002/о .

В журнал записується кожний хворий, який звернувся в приймальне відділення з приводу госпіталізації і госпіталізований в стаціонар.

Графи 4-7, 10 заповнюються на підставі "Медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025/о), якщо хворий направлений поліклінічним відділенням даної лікарні або з "Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" (форма N 027/о), якщо хворий був направлений іншим лікувальним закладом.

Графи 11 - 13 заповнюються на підставі "Медичної карти стаціонарного хворого" при виписці або в випадку смерті хворого.

Всі графи журналу заповнюються тільки в випадку повного визначення щодо госпіталізації хворого.

Термін зберігання - 25 років.

Журнал відмовлень в госпіталізації
(форма N 001-1/о)

"Журнал відмовлень в госпіталізації" (форма N 001-1/о служить для реєстрації хворих, які звернулись в приймальне відділення з приводу госпіталізації з направленням, але за тими чи іншими причинами їм в госпіталізації відмовлено.

Записи в журналі дозволяють розробляти дані про частоту і причини відмовлень в госпіталізації.

Журнал заповнюється в приймальному відділенні лікарні, де записуються всі відомості про хворих, які госпіталізуються.

В графах 2 - 6 вказуються дата і час звернення хворого, паспортні дані і адреса.

Графи 7 - 9 заповнюються на підставі направлення на госпіталізацію, а також вказується діагноз, встановлений в приймальному відділенні.

В графі 10 зазначається причина відмовлення в госпіталізації та прийняті заходи: (надана амбулаторна допомога, направлений в інший стаціонар тощо).

Відмовленням в госпіталізації рахуються всі випадки, коли хворий, який прибув в стаціонар з направленням на госпіталізацію, не госпіталізується в даному стаціонарі.

Якщо хворому з приводу одного і того ж захворювання було відмовлено в госпіталізації декілька разів, то кожна відмова в журналі реєструється окремо.

Журнал відмовлень в госпіталізації (форма N 001-1/о ведеться один на приймальне відділення, якщо хворі поступають безпосередньо в дані відділення.

Примітка: якщо хворому необхідна госпіталізація, але хворий відмовився сам, то відомості про такого хворого також вносяться в журнал.

Термін зберігання - 15 років.

Журнал обліку хворих, яким надана
лікувальна відпустка
(форма N 001-2/о)

"Журнал обліку хворих, яким надана лікувальна відпустка" (форма N 001-2/о ведеться старшими медичними сестрами в туберкульозних, психоневрологічних лікарнях, диспансерах, санаторіях, а також в лікувально-профілактичних закладах, в складі яких є психіатричні, психоневрологічні та туберкульозні відділення.

Журнал ведеться окремо в зазначених закладах в кожному із відділень. В журналі реєструється кожний випадок надання хворому лікувальної відпустки. Графи 1 - 6 заповнюються на хворого, якому надається відпустка на підставі даних "Медичної карти стаціонарного хворого" .

День виходу в лікувальну відпустку і день повернення хворого в лікувальний заклад вважається як один день відпустки. При цьому, якщо дані графи 8 - "Число днів, годин перебування хворого у відпустці" не відповідає даним графи 4 - "Строк лікувальної відпустки, який встановлений лікуючим лікарем", то в графі 10 - "Примітка" необхідно вказати причину невідповідності.

Хворі, яким надана відпустка, не виписуються з лікувального закладу, а медична карта стаціонарного хворого залишається у відділенні до остаточної виписки. В медичній карті стаціонарного хворого зазначається стан хворого, причини і тривалість наданої відпустки. Рішення про надання лікувальної відпустки приймається ЛКК закладу у складі завідуючого відділенням, лікуючого лікаря і ще одного лікаря - члена ЛКК.

В "Журналі обліку прийому хворих в стаціонар" (форма N 001/о відмітка про те, що хворий вибув у відпустку та про повернення його з відпустки не робиться.

Якщо хворий своєчасно не повернувся в лікувальний заклад - його виписують. При цьому, датою виписки вважають зазначену лікарем дату закінчення відпустки, а в разі смерті хворого під час відпустки - дату смерті.

На час відпустки: хворого знімають з харчування, а в формі N 007/о "Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару" на зворотному боці вказують прізвище, ім'я, по батькові хворого, який перебуває у тимчасовій відпустці.

У формі N 007/о відомості про таких хворих в число виписаних (графа 11) і хворих, які знову поступили (графа 6) не вказуються. Дані про них зазначаються окремо додатковим рядком, але не виключаються із загального числа хворих, які перебувають в стаціонарі на початку поточного дня при підрахунку ліжко-днів. Тобто, дні перебування хворих у відпустці враховуються при розрахунку середньої тривалості перебування хворого на ліжку, зайнятості і оберту ліжка.

Термін зберігання - 1 рік.

Журнал обліку прийому вагітних,
роділь і породіль
(форма N 002/о)

"Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль" (форма N 002/о ведеться в пологових будинках і лікарнях, які мають відділення (палати) для вагітних і роділь. В цьому журналі, крім вагітних і роділь, - записуються породіллі, які поступили в стаціонар після пологів (вдома, в дорозі), а також, які переведені з інших стаціонарів.

Графи 1 - 7: дата і час госпіталізації, прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання, яким закладом направлена жінка, діагноз при госпіталізації, а також відділення, в яке направлена вагітна, роділля, породілля, заповнюються в період, коли жінка поступає в стаціонар на підставі запису в "Обмінній карті..." - (форма N 113/о, яку вона отримує в жіночій консультації.

Графи 8 - 12: дані про пологи і новонароджених заповнюються після закінчення пологів на підставі даних "Історії пологів" - (форма N 096/о .

Графи 13 - 16: заключний діагноз, результат перебування вагітної, роділлі, породіллі в стаціонарі, відмітка про реєстрацію в органах РАГС перинатального свідоцтва про смерть - заповнюються при виписці жінки із стаціонару.

Інформування та реєстрація в органах РАГС випадків щодо мертвонародження та смерті дитини на першому тижні життя покладається на керівника закладу охорони здоров'я, в якому перебувала мати під час пологів або помер новонароджений, чи закладу, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома або встановили смерть новонародженого вдома.

При народженні двох і більше дітей відомості про новонароджених заповнюються на кожну дитину окремо.

В журналі на кожну вагітну, роділлю, породіллю, яка поступає в стаціонар, відводиться не менше 4 - 5 рядків.

Журнал використовується при складанні звітних даних про жінок, які поступили в пологові будинки, відділення (палати) для вагітних і роділь, в тому числі про породіль, в яких пологи відбулися поза лікувальним закладом, а також про переведених в інші стаціонари.

Термін зберігання - 50 років.

Медична карта стаціонарного хворого
(форма N 003/о)

"Медична карта стаціонарного хворого" (форма N 003/о являється основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.

Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних обстежень та призначень.

Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні.

Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок "Запис лікаря приймального відділення", в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об'єктивний стан хворого.

Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7, 13, 15, 17 слід вписати необхідну цифру.

Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці медичної карти стаціонарного хворого вказується дата (місяць, число, години) операції, її назва, метод знеболювання та ускладнення. Докладний опис операції проводиться в "Журналі запису оперативних втручань в стаціонарі" (форма N 008/о .

При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форми N 003/о про стан здоров'я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма N 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.

При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

В разі смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний епікриз. Патологоанатомом заповнюється "Виписка з протоколу патолого-анатомічного обстеження" .

Виписний або посмертний епікризи підписуються лікуючим лікарем.

Основний клінічний та патолого-анатомічний діагнози повинні бути закодовані лікуючим лікарем.

Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається "Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару" - (форма N 066/о , після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.

Примітка: при наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов'язково зазначити результат побічної дії в формі N 003/о як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого аналогічний запис зробити в формі N 066/о "Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару".

Термін зберігання - 25 років.

Медична карта переривання вагітності
(форма N 003-1/о)

"Медична карта переривання вагітності" (форма N 003-1/о заповнюється в закладах, які мають відділення (палати, ліжка) для проведення абортів, на жінок, які госпіталізовані в стаціонар для штучного переривання вагітності у терміні до 12 тижнів або з приводу самовільного аборту. При перериванні вагітності за медичними показаннями (при завмерлій вагітності і при наявності тяжких супутніх захворювань) заповнюється "Медична карта стаціонарного хворого" (форма N 003/о). У випадку ускладнень, що виникають під час або після операції аборту, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше трьох днів, - записи проводяться на вкладному листку до форми N 003/о.

Відповіді на всі зазначені в карті запитання повинні бути дані шляхом підкреслювання у випадках декількох можливих відповідей або вписування того, що не вистачає.

Примітка: на жінок, які госпіталізовані для переривання вагітності з терміном після 22 тижнів, заповнюється форма N 096/о "Історія пологів".

Після виписки форма N 003-1/о подається до кабінету статистики, обробляється і надсилається до архіву.

Термін зберігання - 5 років.

Первинний огляд анестезіолога
і протокол загального знеболювання
(форма N 003-3/о)

Форма є одним із основних документів відділень хірургічного профілю. Включає в себе первинний огляд анестезіолога (стор. 1) та протокол загального знеболювання (сторінки 2 - 3).

Первинний огляд анестезіолога заповнюється лікарем-анестезіологом за добу до призначеного оперативного втручання. Містить в собі паспортні дані хворого, дані анамнезу життя, захворювання, алергологічного анамнезу, наявність шкідливих звичок, хронічного прийому деяких медикаментів.

Графа описання об'єктивного статусу включає відображення функції всіх органів та систем хворого, дані лабораторних та допоміжних методів досліджень.

Висновок включає рекомендації щодо підготовки до операції, премедикації, наміченого знеболювання та ступеня операційного ризику.

Протокол загального знеболювання включає відомості про перебіг наркозу, особливості надання анестезіологічної допомоги та рекомендації анестезіолога щодо подальшого інтенсивного нагляду за хворим.

Форма N 003-3/о після її заповнення вклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого", де зберігається протягом 25 років.

Листок лікарських призначень
(форма N 003-4/о)

"Листок лікарських призначень" (форма N 003-4/о являється оперативним документом, що призначається для реєстрації режиму перебування хворого в стаціонарі, призначеного йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментозного лікування, фізіотерапевтичних та психотерапевтичних процедур.

Заповнюється лікуючим лікарем в день госпіталізації хворого в стаціонар з внесенням необхідних корективів протягом лікування хворого.

Записи (назви препаратів, процедур, місцевого лікування тощо) ведуться на українській мові, розбірливо.

Для зберігання листків лікарських призначень на період лікування хворих в стаціонарі ведеться спеціальна папка у кожному відділенні.

Щоденно середні медичні працівники роблять відмітки щодо виконання призначень.

Після виписки хворого з стаціонару листок лікарських призначень підклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого" (форма N 003/о і зберігається разом з нею.

Протокол переливання крові та її компонентів
(форма N 003-5/о)

"Протокол переливання крові та її компонентів" - (форма N 003-5/о заповнюється лікарем, відповідальним за призначення і переливання крові та її компонентів. Паспортна частина протоколу та його відривний талон може заповнюватися медичною сестрою.

Передтрансфузійний епікриз: гемотрансфузійний, акушерський анамнез, об'єктивні дані пацієнта (загальний стан, шкіра, тони серця, слизові оболонки, АТ, пульс), показання, мету та методи переливання заповнює і визначає лікар, відповідальний за гемотрансфузію.

Післятрансфузійний нагляд проводить і заповнює медична сестра під контролем лікаря за станом хворого.

Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічні проби, що також має відображатись в протоколі.

Документ завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем і медичною сестрою).

Після нумерації протоколу в закладі відривний талон передається для автоматизованого обліку.

Протокол зберігається разом з медичною картою стаціонарного хворого, де повинна бути відмітка про проведення трансфузії з визначенням дати та номером протоколу.

Термін зберігання - 25 років.

Температурний листок
(форма N 004/о)

"Температурний листок" - форма N 004/о являється оперативним документом для графічного зображення деяких основних даних, які характеризують стан здоров'я хворого: пульс, артеріальний тиск, температура тощо.

Щоденно лікуючий лікар записує в медичній карті стаціонарного хворого (історії пологів, карті розвитку новонародженого) дані про стан хворого (роділлі, породіллі, новонародженого). Палатна медична сестра переносить дані про температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання в температурний листок і викреслює відповідні криві щодо цих показників.

Крім того, в температурний листок заноситься частота дихання, вага, кількість випитої рідини, добова кількість сечі, випорожнення, число ванн.

Після виписки (смерті) хворого з стаціонару температурний листок підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма N 003/о і зберігається разом з нею протягом 25 років.

Листок реєстрації переливання
трансфузійних рідин
(форма N 005/о)

"Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин" (форма N 005/о застосовується для реєстрації кожного переливання трансфузійних рідин (крові, її компонентів і препаратів, кровозамінників), яке проводиться хворому, а також включає відомості щодо реакцій і ускладнень після трансфузії.

Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічної проби.

Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин вклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма N 003/о .

Заповнюється лікарем, який проводив трансфузію, на підставі даних "Журналу реєстрації переливання трансфузійних рідин" (форма N 009/о).

При реєстрації кожної трансфузії заповнюються всі графи форми.

Термін зберігання - 25 років.

Журнал обліку збору ретроплацентарної крові
(форма N 006/о)

Журнал ведеться в пологових будинках та лікувальних закладах, де є пологові відділення, і служить для реєстрації збору ретроплацентарної крові.

Ретроплацентарна кров збирається від здорових жінок, які народили здорових дітей.

Збір крові дозволяється робити при пологах з пуповини через 2 - 3 хвилини після народження дитини, якщо є письмовий дозвіл лікаря акушер-гінеколога.

Дата збору крові, номер історії пологів, прізвище, ім'я та по батькові роділлі відмічається в графах 1 - 3 цього журналу.

В графі 4 відмічаються прізвища членів бригади (лікаря, акушерки, санітарки), які несуть відповідальність за правильну організацію збору та зберігання крові в лікувальних закладах.

Зібрану від роділь кров переливають в стерильні пробірки з пробками місткістю від 200 до 300 мл.

На пробірках наклеюються етикетки із зазначенням лікувального закладу, дати забору крові, номеру історії пологів, кількості зібраної крові та сироватки і відразу ж ставлять для зберігання в холодильник.

Дані про кількість пробірок, кількість крові і сироватки в них зазначається в графах 5 - 7.

Термін зберігання - 5 років.

Листок обліку руху хворих
і ліжкового фонду стаціонару
(форма N 007/о)

"Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару" (форма N 007/о є первинним обліковим документом, на підставі якого ведеться щоденний облік руху хворих і використання ліжкового фонду в стаціонарі. Поряд з цим він забезпечує можливість регулювати прийом хворих у стаціонар, так як в ньому вказується кількість вільних місць.

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару (форма N 007/о , заповнюється старшою медичною сестрою в кожному відділенні, який виділений в складі лікарні відповідно з кошторисом і наказом вищестоящого органу охорони здоров'я.

У відділеннях, які мають в своєму складі виділені наказом в лікарні ліжка вузького профілю (наприклад, онкологічні ліжка в складі хірургічного або гінекологічного відділення тощо), в листку записується першим рядком відомість про число ліжок і рух хворих в цілому в відділенні, включаючи і відомості про ліжка з вузьких спеціальностей; в наступні рядки виділяються дані про ліжка і рух хворих з вузьких спеціальностей.

При заповненні рядків, які відносяться до ліжок вузьких спеціальностей, що виділені в складі якого-небудь відділення, вказується рух хворих з захворюваннями, відповідними профілю ліжок, які виділені в даному відділенні, незалежно від того, на яких ліжках даного відділення перебували хворі.

Наприклад, в складі хірургічного відділення виділені наказом в лікарні 3 ліжка для урологічних хворих; фактично в окремі дні у відділенні знаходилось не 3, а 5 і більше урологічних хворих - рух цих хворих показується на урологічних ліжках. В той же час хворі з урологічними захворюваннями можуть бути госпіталізовані і в інші відділення, в складі яких урологічні ліжка не виділені. Відомості про таких хворих показуються за ліжками того відділення, в яке їх було госпіталізовано, і не включаються сумарно в відомості про урологічних хворих, які лежать у відділенні, що має урологічні ліжка.

Для одержання підсумкових даних в лікарні в цілому - заповнені листки відділень передаються кожний день статистику, що відповідає за облік в стаціонарі, і перевірені дані форми N 007/о вносяться в зведену форму N 007/о обліку хворих і ліжкового фонду, який ведеться в лікарні в цілому.

В графі 3 листка вказуються фактично розгорнуті в межах кошторису ліжка та ліжка, що тимчасово згорнуті на ремонт і ті, що тимчасово не працюють з інших причин, в тому числі із-за відсутності фінансування. В графу 3 не включаються тимчасові приставні ліжка, які розгорнуті в палатах, коридорах і в зв'язку з перевантаженням відділення.

Із числа ліжок, зазначених в графі 3, в графі 4 виділяються ліжка, тимчасово згорнуті в зв'язку з ремонтом, карантином та з інших причин.

В графах 5 - 13 зазначаються відомості про рух хворих за минулу добу з 9-ої години ранку попередньої до 9-ої години ранку поточного дня: про число хворих, які поступили у відділення; число переведених із відділення у відділення, виписаних і померлих; в графах 14 і 15 - про число хворих, які були у відділенні на 9-ту годину ранку поточного дня.

Число хворих, яке зазначене в графі 14 попереднього дня, повинно бути переписано в графу 5 поточного дня. Необхідно щоденно вести контроль за балансом числа хворих за відповідними графами, тобто, щоб число хворих, яке зазначено на початок поточного дня (графа 14), повинно дорівнювати сумі чисел хворих, які знаходились на початок попереднього дня (графа 5), плюс які поступили - (графа 6) ,плюс переведені із інших відділень (графа 9) за мінусом числа хворих, які переведені в інші відділення (графа 10), виписані (графа 11) і померлі (графа 13). Тобто, графа 14 дорівнює сумі даних граф 5, 6, 9 за мінусом даних граф 10, 11, 13.

У формі N 007/о відомості про хворих, які перебувають у тимчасовій відпустці, зазначаються окремим рядком. При цьому хворі, які перебувають у відпустці за минулу добу, показуються в графі 11, ті, що перебувають у відпустці на початок і на кінець доби, - вказуються в графах 5, 14 і 15, а ті, що повернулися, - в графі 6.

При підрахунку загального числа хворих в графі 14 для складання заявки на харчування, необхідно виключити хворих, які перебувають у відпустці, зазначених в графі 14 додатковим рядком.

Відомості про кількість хворих, які перебувають у відпустці і зазначені в графах 14 і 15 додатковим рядком, повинні відповідати списку цих хворих на зворотному боці форми N 007/о .

У кінці місяця на підставі даних щоденних листків з кожного із профілей ліжок і в лікарні в цілому складаються підсумкові дані, які є підставою для заповнення щомісячної облікової форми N 016/о "Зведеної відомості обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок".

Примітка: В графі 8 "Поступило дітей" у знаменнику необхідно зазначити "в тому числі кількість дітей сільських жителів місцевості".

Термін зберігання - 1 рік після звітного року.

Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі
(форма N 008/о)

"Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі" (форма N 008/о заповнюється лікарем-хірургом розбірливо, на українській мові, після завершення оперативного втручання.

В журналі реєструються всі оперативні втручання, які проведені в стаціонарі. На кожне оперативне втручання відводиться окремий листок, в якому детально описується хід операції, вказується вид знеболювання, доза наркотичного препарату, відмічається тривалість операції, стан хворого під час оперативного втручання, а також вказуються лікувальні заходи, які проводились в період операції (ін'єкції препаратів, дача кисню тощо). Крім того, записуються: прізвище та ініціали лікарів-хірургів, анестезіолога, асистентів і обов'язково результат операції.

Журнал зберігається в операційній, заповнюється лікарем; якщо в лікарні декілька операційних (для чистих, гнійних операцій), то в кожній із них ведеться свій окремий журнал.

Термін зберігання - 50 років.

Журнал реєстрації переливання
трансфузійних рідин
(форма N 009/о)

"Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин" - (форма N 009/о) - надалі журнал, застосовується для реєстрації всіх переливань трансфузійних рідин, які проводяться в лікувально-профілактичних закладах. Журнал заповнюється в кожному підрозділі, що займається переливанням трансфузійних рідин.

У великих закладах на окремі види трансфузійних рідин можна вести окремі журнали: на кров, її компоненти, препарати, кровозамінники.

Журнал заповнюється лікарем, який проводить трансфузію.

Кожна трансфузія, крім журналу, повинна бути зафіксована в "Листку реєстрації переливання трансфузійних рідин" (форма N 005/о , який вклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого" - форма N 003/о.

В журналі реєструються також трансфузійні реакції (графа 17) та ускладнення (графа 18), які спостерігались у хворого під час проведення трансфузії.

В кінці звітного року за даними граф 3, 9 - 13, 17 - 18 підводяться підсумки, на підставі яких заповнюється таблиця 3300 "Переливання крові, її компонентів та препаратів і кровозамінних рідин", розділу III, форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

Термін зберігання - 5 років.

Журнал запису пологів в стаціонарі
(форма N 010/о)

"Журнал запису пологів в стаціонарі" - форма N 010/о є одним із основних документів пологового будинку (відділення) і містить відомості про пологи, проведені в стаціонарі в термін вагітності з 22 тижнів і більше, про знеболювання пологів, про ускладнення у вагітних в пологах (екстрагенітальні захворювання), допомогу, яка надана під час пологів, операції, а також дані про новонароджених (живий, мертвий, стать, вага, зріст).

Журнал ведеться в пологовій кімнаті акушеркою під контролем лікаря. При реєстрації багатоплідних пологів відомості про новонароджених (графи 10 - 14) заповнюються окремими рядками на кожного із новонароджених. В даний журнал заносяться і всі відомості про породіль, які доставлені в акушерський стаціонар в III-ому періоді пологів (з відміткою в журналі про те, що жінка госпіталізована після народження дитини з невідділеним послідом)*.

* Породілля, яка доставлена в стаціонар після народження дитини з відділеним послідом, в журналі запису пологів в стаціонарі (ф. N 010/о не враховується. Дані про госпіталізацію такої породіллі заносяться в "Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль" (ф. N 002/о.

Журнал запису пологів може використовуватись при складанні звітної форми N 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям і породіллям".

Термін зберігання 25 років.

Листок основних показників стану хворого
(форма N 011/о)

"Листок основних показників стану хворого" - форма N 011/о призначена для відображення стану хворого, що перебуває в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії.

Містить відомості про діагноз, симптоми, призначене лікування, реанімаційні заходи, дані лабораторних досліджень.

Заповнюється лікарем відділення інтенсивної терапії протягом доби нагляду за хворим.

Після переведення хворого в інше відділення або в випадку смерті хворого - форма N 011/о вклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого" - (форма N 003/о).

Зберігається протягом 25 років.

Акт констатації смерті
на підставі смерті мозку
(форма N 012/о)

"Акт констатації смерті на підставі смерті мозку" є формою медичної документації, що заповнюється лікуючим лікарем відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Включає: паспортні дані хворого, номер медичної карти стаціонарного хворого, найменування лікувального закладу з зазначенням діагнозу захворювання, яке призвело до смерті мозку.

Констатація смерті мозку виконується комісією у складі лікаря анестезіолога-реаніматолога, невропатолога, лікаря-спеціаліста на підставі клінічних даних, результатів специфічних тестів та даних додаткових досліджень з урахуванням вибраного режиму нагляду за хворим.

Заповнений акт констатації смерті на підставі смерті мозку з зазначенням дати та часу підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого і зберігається протягом 25 років.

Протокол (карта)
патолого-анатомічного дослідження
(форма N 013/о)

"Протокол (карта) патолого-анатомічного дослідження" - форма N 013/о (надалі - протокол) заповнюється чітким почерком (печатним шрифтом) чи машинописним текстом; чорним, фіолетовим, синім, блакитним чорнилом чи пастою.

Перший листок протоколу в залежності від форм ведення їх обліку заповнюється в трьох примірниках: перший - зберігається в патолого-анатомічному відділенні (бюро) з текстовою частиною протоколу, другий - підклеюється в клінічну документацію на померлого (мертвонародженого, викидня), третій - (секційна карта).

Номер протоколу відповідає порядковому номеру проведеного патолого-анатомічного розтину.

Паспортна частина протоколу (перша сторінка) заповнюється на підставі медичної карти стаціонарного хворого.

В заключному діагнозі чітко виділяється основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання.

Необхідні клінічні дані та результати обстежень, як витяг з медичної карти стаціонарного хворого, оформляється на додатку в довільній формі.

Друга сторінка заповнюється патологоанатомом за результатами проведеного розтину.

В пункті 17 патолого-анатомічний діагноз чітко розподіляється на основне захворювання, його ускладнення та супутню патологію. Патолого-анатомічний діагноз формується за етіопатогеничними принципами з урахуванням існуючих нормативних документів МОЗ України та вимог МКХ-10.

У випадку комбінованого основного захворювання чітко вказується його вид та номери складових. У такому разі, шифр за МКХ-10 визначається за вказаним першим захворюванням.

Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності, з урахуванням взаємного патогенетичного зв'язку.

Хвороби, які етіологічно та патогенетично не пов'язані з основним захворюванням чи ускладненням, виносяться в графу супутньої патології.

Слід зазначити, що у випадках смерті від онкологічної патології чітко вказується вид пухлини за ступенем зрілості та локалізації.

При інфекційній патології - результати бактеріологічного дослідження.

Пункт 18 "Помилки клінічної діагностики" (підкреслити, вписати категорію) - проти відповідного розділу діагнозу.

В графі "Пізня діагностика" - відповідне підкреслюється, як і причина помилкової діагностики.

Порядковий номер останньої - вноситься в клітинку.

Пункт 19 заповнюється відповідно заповненого лікарського свідоцтва про смерть чи свідоцтва про перинатальну смерть з зазначенням його номера, а поряд з основним захворюванням - шифр згідно МКХ-10.

Пункт 20. В клінічно-патолого-анатомічному епікризі відображається клініко-морфологічний аналіз випадку, результати порівняння клінічного та патолого-анатомічного діагнозів. У лаконічній формі в ньому подається етіо-, пато- та танатогенез. Вказується безпосередня причина смерті. У випадках, коли не заповнюються стандартні бланки листка форми N 013/о , в пункті 20 вказуються також розбіжності діагнозів, їх категорія та причина помилки, пізня діагностика.

Під епікризом вказується кількість сторінок протоколу , прізвище та особистий підпис патологоанатома та завідуючого відділенням з зазначенням дати закінчення роботи над протоколом та перевірки його завідуючим.

На сторінці третій протоколу вказується номер та дата проведення розтину, що відповідає пункту 9 сторінки один.

В таблицю вносяться результати антропометричних даних (для плодів, мертвонароджених), а при необхідності в інших випадках необхідні дані слід записувати за текстом).

Під таблицею вказується: скільки шматочків взято на дослідження, скільки виготовлено блоків, які додаткові методи дослідження використовуються (бактеріологічне, вірусологічне тощо). В текстовій частині протоколу патолого-анатомічного дослідження докладно, послідовно та об'єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені при розтині трупа. Спочатку описується склад тіла, колір шкірного покрову та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказується їх довжина, напрямок у відповідності з анатомічними даними, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів, випускників тощо. При описуванні порожнини трупа відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Описування внутрішніх органів в тексті протоколу слід проводити за системами в такій послідовності: головний та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровотворення, кістково-м'язова система.

Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об'єктивно, без нав'язування особистої думки патологоанатома, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидностями кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливість трактувань, що суперечать одне одному.

При описуванні внутрішніх органів, які практично без змін, вказуються лише їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються - вказують причину.

У випадку смерті хворого після операції, що супроводжувалась видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв'язку органів та тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі порожнистих органів та інше.

В розділі "Результати гістологічного дослідження" проводиться опис наявних змін із висновками, окремо за органами вказується патологія.

Вказується дата гістологічних досліджень.

Арабськими цифрами зазначається кількість додаткових до форми аркушів (тексту, гістологічного дослідження, клінічних даних тощо); кількість схем, таблиць, малюнків, бланків - результатів аналізів.

У випадках обговорення на конференціях - дата її проведення.

Чітко вказується прізвище патологоанатома та його особистий підпис.

Форма N 013/о використовується при складанні звіту за формою N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", таблиці 4500 "Діяльність патолого-анатомічного бюро (відділення)".

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12.05.92 р. N 81.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

Направлення на патолого-гістологічне
дослідження
(форма N 014/о)

"Направлення на патолого-гістологічне дослідження" - форма N 014/о - (надалі - направлення) є обов'язковим супроводжуючим документом до любого видаленого матеріалу, який взятий під час операції чи діагностичних втручаннях, і який підлягає обов'язковому гістологічному дослідженню.

Залежно від форми реєстрації в патолого-анатомічному відділенні (бюро), згідно наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12.05.92 р. N 81 - може вестись книга реєстрації методом брошурування копій: заповнюються один чи два примірника направлення .

Всі графи направлення заповнюються пастою чи чорнилом фіолетового, синього, блакитного чи чорного кольору чітким почерком (або печатним шрифтом) чи машинописним текстом.

Перша сторінка заповнюється лікуючим лікарем в одному примірнику. На кожний випадок (або окремо взятий матеріал у одного хворого) заповнюється бланк-направлення на дослідження, яке доставляється в патолого-анатомічне бюро (відділення). Всі графи направлення мають бути заповнені лікарем-клініцистом досить детально так, щоб патологоанатом, який буде проводити дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей при оцінці виявлених морфологічних змін. Крім клініки захворювання на бланку мають бути наведені також короткі дані анамнезу та лікування, яке проводилося: (загальна кількість введених цитостатичних та гормональних препаратів, характер променевої терапії тощо) і макроскопічний опис препарату.

Якщо бланк-направлення заповнений недбало і в ньому відсутні необхідні дані, завідуючий відділенням патолого-анатомічного бюро повідомляє про це завідуючому клінічним відділенням, звідки доставлений біопсійний матеріал; при повторних випадках доповідає головному лікарю (директору інституту), його заступнику з лікувальної роботи.

В патолого-анатомічному відділенні (бюро) при веденні медичної документації методом брошурування з направлення на такому ж бланку знімається копія і подальше оформлення другої сторінки ведеться під копірку, бажано, на друкарській машинці або чітким почерком чи печатним шрифтом, пастою чи чорнилом чорного, синього, фіолетового кольорів.

При прийомі матеріалу лаборантом вказується його дата і час надходження.

Номер патолого-гістологічного дослідження вказується при одержанні матеріалу. Його кількість, характер біопсії, кількість шматочків, блоків, методи забарвлень визначає лікар-патологоанатом. Лікарем-патологоанатомом вказується макроопис матеріалу і під диктовку дані вносяться лаборантом у відповідні графи. При цьому вказуються номери конкретно взятих органів. Після виготовлення гістологічних препаратів лаборант видає їх лікарю разом з направленням , яке підписує і проставляє дату виготовлення навпроти свого прізвища. При проведенні мікроскопічного дослідження лікар сам чи під диктовку робить опис мікроскопічної картини і висновки щодо даного матеріалу. Вказує дату дослідження, своє прізвище та особистий підпис.

Прізвище патологоанатома та лаборанта при веденні книги реєстрації може вписувати і особа, яка її проводить (лаборант, медреєстратор).

Висновок під розписку в журналі чи спеціальному журналі, медперсоналом чи посильним, передається у відповідальний клінічний заклад.

Родичам та самим пацієнтам висновок не видається.

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12.05.92 р. N 81.

Форма N 014/о використовується при складанні звіту за формою N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", розділу "Діяльність патолого-анатомічного бюро (відділення)", таблиця 4501.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

"Журнал реєстрації надходження
і видачі трупів" -
форма N 015/о

"Журнал реєстрації надходження і видачі трупів" - форма N 015/о заповнюється в патолого-анатомічних відділеннях (бюро).

Реєстрація померлих проводиться санітаром патолого-анатомічного відділення (бюро), який робить запис в журналі згідно даних супровідної бірки, котра оформляється в відділенні, де помер хворий і прикріплюється до тіла померлого.

Запис робиться чітким почерком або печатним шрифтом із заповненням відповідних граф. Відповідний порядковий номер пишеться пастою на плечі чи стегні померлого. Нумерація в журналі ведеться послідовно протягом календарного року.

В графі 2 вказується число та місяць надходження трупа.

В графі 3 - повністю прізвище, ім'я та по батькові померлого та його вік.

В графі 4 - найменування відділення даної лікарні і обов'язково - лікарню, звідки надійшов труп.

В графі 5 - номер медичної карти стаціонарного хворого.

Графа 6 - "Діагноз при розтині" заповнюється патологоанатом на підставі розтину трупа.

В графі 7 - місце поховання вписується із слів тих, хто забирає померлого.

В графі 8 зазначається дата (число і місяць) видачі або захоронення трупа медичним закладом.

В графі 9 вказується з чийого розпорядження труп виданий без розтину або про факт передачі трупа на судово-медичне дослідження.

В пункті 10 вказується кому виданий померлий, ким він йому приходиться, особистий підпис та номер паспорта особи, яка забирає померлого.

За межами граф у вигляді примітки слід робити запис щодо наявності коштовностей та зубів з кольорових металів.

Антропометричні дані на пізні викидні, незалежно від їх маси, можуть вказуватись у вигляді примітки або під стрічкою запису плоду.

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу МОЗ України від 12.05.92 р. N 81.

Термін зберігання - 5 років.

Зведена відомість обліку руху
хворих і ліжкового фонду в стаціонарі,
відділенні або профілю ліжок
(форма N 016/о)

"Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок" - форма N 016/о заповнюється в лікарнях всіх профілів, стаціонарах диспансерів і НДІ, клініках медичних інститутів, госпіталях для ІВВ. Служить для проведення щомісячних і річних звітів руху хворих і використання ліжок за відділеннями, профілем ліжок в стаціонарі в цілому.

Зведена відомість обліку хворих і ліжкового фонду в стаціонарі заповнюється щомісячно в кожному із відділень стаціонару, за кожним профілем ліжок в стаціонарі і в цілому на підставі підрахунку даних за всі дні місяця із форми N 007/о "Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару".

В графі 2 щомісячно вказується число середньомісячних ліжок, які підраховуються за місяць, із графи 3, форми N 007/о і одержана сума ділиться на число календарних днів місяця; для визначення числа середньорічних ліжок підсумовуються дані графи 1, форми N 016/о і одержана сума ділиться на 12.

Число проведених хворими ліжко-днів одержується шляхом підрахунку даних графи 14 і 15 форми N 007/о ; число ліжко-днів закриття - із графи 4, форми N 007/о; число ліжко-днів, які проведені матерями при хворих дітях - із графи 16, форми N 007/о.

Дані форми N 016/о служать для складання III розділу форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу" "Ліжковий фонд та його використання".

Примітка: В графі 6 "Поступило дітей" в знаменнику вказується кількість дітей сільських жителів.

Термін зберігання - 5 років.

Акт констатації біологічної смерті
(форма N 017/о)

"Акт констатації біологічної смерті" - форма N 017/о містить в собі паспортні дані померлого, номер медичної карти стаціонарного хворого, найменування лікувального закладу, де проводилась констатація факту біологічної смерті.

Констатація біологічної смерті проводиться комісією у складі завідуючого реанімаційним відділенням, лікаря-реаніматолога та лікаря судово-медичного експерта з зазначенням дати та часу смерті померлого.

Заповнений акт обов'язково підписується членами комісії, проставляється дата складання і підклеюється (підшивається) в "Медичну карту стаціонарного хворого" померлого.

Термін зберігання - 25 років.

Карта обліку вилучення тканини
(форма N 018/о)

"Карта обліку вилучення тканини" - (форма N 018/о заповнюється в медичному закладі, лікувальному закладі чи відділенні, діяльність яких пов'язана з вилученням тканини у донора з метою її подальшої трансплантації.

Карта містить в собі інформацію про донора, стан трупа на час вилучення тканини та опис тканини, яка була вилучена.

Крім того, в карту обліку вносяться всі дані щодо лабораторних досліджень, які в обов'язковому порядку повинні бути проведені, якщо тканину планується використати для подальшої трансплантації.

Карту заповнює лікар, відповідальний за вилучення тканини.

Паспортні дані заповнюються на підставі документа, який засвідчує особу донора; номер документа фіксується; окремо записується вік померлого(ої).

В розділі "Діагноз" лікар вказує діагноз, який став безпосередньо причиною смерті.

Дата, година смерті та час надходження трупа вказується окремим рядком.

Опис стану трупа проводиться згідно вимог та за схемою ведення протоколу розтину.

Більш детально стан трупа описується в випадку, коли він до розтину деякий час зберігався, при цьому також вказуються умови зберігання.

Окремим рядком вносяться номер акта розтину після закінчення вилучення тканини.

В графі "Найменування взятих тканин" чітко підкреслюється вид тканини та її кількість (в кв.см та см).

Лабораторні дані вносяться в таблицю та є обов'язковими для заповнення, якщо тканину планується використати для подальшої трансплантації.

Ці обов'язкові дослідження в себе включають: групу та резус-приналежність крові донора; реакція Вассермана; бакпосів на мікобактерії туберкульозу; білірубін; дослідження на ВІЛ хворобу, антитіла до ВІЛ-інфекції; сифіліс, антитіла, кардіоліпіновий Ag - VDRL; вірусний гепатит A, антитіла Lg до HAV; вірусний гепатит B, HBsAg або HbeAg, антитіла до HBsAg або до HBtAg ; вірусний гепатит C, антитіла до HCV - Cor NS4, NS5; вірусний гепатит D, антитіла збудника HDV; цитомегаловірусна інфекція LgG до CMV або LgM до CMV; Cross-march; бактеріологічні дослідження для трансплантації тканини.

Після заповнення карти обліку в неї вносяться прізвища та посади співробітників, які проводили вилучення тканини, та їх підписи.

Журнал обліку замороженого кісткового
мозку, що знаходиться на зберіганні
(форма N 022/о)

Форма застосовується у відділенні довгострокового зберігання замороженого кісткового мозку і заповнюється техніком, який обслуговує кріобіологічне оснащення відділення.

Сторінки повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою лікувального закладу та підписом головного лікаря закладу.

Журнал обліку кісткового мозку,
що заготовлений для консервації
(форма N 023/о)

Облікова форма заповнюється безпосередньо лікарем, який здійснював заготівлю кісткового мозку.

Сторінки повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою лікувального закладу та підписом головного лікаря закладу.

Журнал обліку консервованого кісткового мозку
(форма N 024/о)

Форма заповнюється лікарем, який здійснював консервування кісткового мозку.

Сторінки повинні бути пронумеровані, прошнуровані і скріплені печаткою лікувального закладу та підписом головного лікаря закладу.

Акт про вилучення органів і тканин
у донора-трупа для трансплантації
(форма N 033/о)

Заповнення та складання Акта проводиться в лікувальних закладах (відділеннях), де проводяться операції з приводу вилучення органів і тканин з метою їх подальшої трансплантації.

Акт складається безпосередньо після закінчення операції лікарем-хірургом, відповідальним за її проведення, після узгодження з іншими членами хірургічної бригади, а також особами, які повинні бути присутніми при операції, а саме: судово-медичний експерт та лікар-реаніматолог.

В першому пункті Акта чітко вказується назва органу чи тканини, які були вилучені в донора-трупа, та вказується посада, прізвище, ім'я, по батькові посадової особи, яка надає юридичний дозвіл на вилучення органів та тканин для подальшої їх трансплантації.

У пункті 2 вказується прізвище, ім'я, по батькові, посада, назва закладу, членів лікарської хірургічної бригади, яка проводила вилучення органів та тканин.

У пункті 3 згідно стандартів схем проводиться опис інструментально-втручальної операції.

В пункті 4 перераховуються всі присутні при вилученні фахівці, які не входять безпосередньо в хірургічну бригаду, але зобов'язані знаходитись при вилученні органів та тканин, а саме: судово-медичний експерт та лікар-реаніматолог.

У пункті 5 чітко зазначається заклад чи організація, куди буде передано донорські органи та тканини, і також особа, яка прийняла їх.

В пункті 6,7 чітко (години та хвилини) вказується час початку та закінчення операції.

Акт вилучення органів та тканин у донора-трупа підписується в обов'язковому порядку лікарем-реаніматологом, судово-медичним експертом та членами хірургічної бригади, які безпосередньо проводили вилучення.

Термін зберігання - 25 років.

Статистична карта хворого,
який вибув із стаціонару
(форма N 066/о)

"Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару" - (форма 066/о складається на підставі "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. N 003/о) і являється статистичним документом, який містить відомості про хворого, що вибув із стаціонару (виписаного або померлого).

В карті обов'язково заповнюється кожний пункт. Винятком є пункт 18, що заповнюється на померлих, та пункт 21 щодо інвалідів, учасників війни та потерпілих внаслідок аварії на ЧАЕС.

Адресна частина статистичної карти хворого, який вибув із стаціонару (пункти 1 - 13, пункт 21), заповнюється медичною сестрою приймального відділення одночасно з заповненням "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. 003/о , після чого ф. 066/о вкладається в медичну карту і зберігається у відділенні до виписки чи смерті хворого.

Карта заповнюється одночасно з записом епікризу в медичній карті стаціонарного хворого лікуючим лікарем на всіх хворих, які вибули із стаціонару (виписаних або померлих), в тому числі і на породіль, які виписані після нормальних пологів. Форма N 066/о заповнюється також на новонароджених, які вибули із стаціонару, що народились хворими або захворіли в стаціонарі.

В карті відображаються основні відомості про тривалість лікування хворого в стаціонарі, діагноз основного і супровідних захворювань, термін, характер і ефективність хірургічної допомоги, результати лікування тощо.

При переведенні хворого із одного відділення в інше цієї ж лікарні - карта хворого , який вибув із стаціонару заповнюється в відділенні, із якого хворий вибув.

В тих випадках, коли в карті зазначено декілька діагнозів захворювань - в звіті дані щодо хворого будуть зазначені по одному із захворювань, яке послужило основною причиною госпіталізації.

На картах хворих , яких госпіталізовано з приводу травм та отруєнь, повинна бути зроблена помітка щодо виду травми: виробнича, побутова, дорожньо-транспортна, шкільна, спортивна тощо.

"Карта хворого, який вибув із стаціонару" повинна бути підписана лікуючим лікарем (прізвище повністю, розбірливо).

На підставі "Карти хворого, який вибув із стаціонару" заповнюються відповідні розділи звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

Форма N 066/о не заповнюється на хворих, що переведені в інші стаціонари.

Примітки:

1. В рядку 1 "Дата госпіталізації" крім числа, місяця, року необхідно зазначити "години та хвилини" надходження хворого в стаціонар.

2. При наявності у хворого побічної дії лікарського засобу лікуючий лікар зазначає в пункті 11 прояв побічної дії як "основне", "супутнє" або "ускладнення основного захворювання" і підкреслює червоним кольором.

При розробці таких 066/о форм статистик, як виняток, має проводити їх подвійне кодування, з метою отримання інформації щодо побічної дії ліків.

Термін зберігання - 5 років.

Статистична карта хворого,
який вибув із психіатричного
(наркологічного) стаціонару
(форма N 066-1/о)

"Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару" представляє собою документ, що характеризує госпіталізованого хворого: (стать, вік, діагноз при госпіталізації та виписці (смерті), тривалість госпіталізації тощо).

Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару заповнюється на всіх хворих, які вибули із стаціонару протягом звітного року (виписаних, померлих, переведених в інші стаціонари).

Форма N 066-1/о заповнюється у всіх психіатричних, психоневрологічних, наркологічних, психосоматичних лікарнях (відділеннях).

Заповнення "Статистичної карти хворого, який вибув із стаціонару" (адресна частина п. п. 1 - 21, п. п. Б і Е) повинно проводитись одночасно з заповненням "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. N 003/о , після чого вона вкладається в "Медичну карту" і зберігається в відділенні до моменту виписки (смерті) хворого. При виписці (смерті) хворого в статистичній карті на хворого, який вибув, заповнюються всі інші раніше не заповнені пункти.

У карті обов'язково заповнюється кожний пункт. Всередині пункту відмічається тільки один код. Негативні відповіді записуються нулями. Винятком є пункт 25, що заповнюється тільки на померлих. Код і діагноз захворювання, яке послужило причиною смерті, вказуються в пункті Г.

В пункті 10 проставляється число класів тільки при відсутності освіти, зазначеної в пунктах 12 - 16.

В пункті 12 дається позитивна відповідь, якщо хворий перебував на диспансерному обліку до теперішньої диспансеризації.

В пунктах 13, 14, 15, 16 враховуються госпіталізації тільки у психіатричні або наркологічні стаціонари (відділення).

У випадку переведення хворого із іншого психіатричного (наркологічного) стаціонару, госпіталізація у стаціонар, з якого він переведений, враховується в пунктах 13 - 15 як самостійна.

В пункті 19 відмічається основна причина госпіталізації і примусове лікування, експертиза: судова, військова, наркологічна, трудова, лікування соціально небезпечного хворого, лікування.

В пункті 21 записується і кодується діагноз, зазначений у формі N 114/о "Супровідний листок станції швидкої медичної допомоги", виданий швидкою допомогою, якщо остання направляла хворого.

Працездатність на момент виписки оцінюється незалежно від інвалідності. Перевага надається порушенню працездатності за психічним захворюванням.

Якщо хворий залишається в стаціонарі на 31 грудня поточного року, то в пункті 28 вказується код 6 даного пункту "не вибув на кінець року", а в пункті 6 - "дата вибуття" - проставляється 31 грудня поточного року.

В пункті 29 відмічається число днів внутрішньолікарняних відпусток тільки за дану госпіталізацію.

Пункти Б, В, Г, Д, Е, Ж заповнюються коротко довільним текстом.

Примітка.

При ручній розробці карти :

а) заповнюється п. А (проведено ліжко-днів);

б) в пункті 7 замість коду території вписується "місто" або "село" в залежності від проживання хворого.

Протягом звітного року "Карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару" зберігається в окремому місці (в відділенні), а після закінчення календарного року використовується при формуванні звітних форм N 10 ( z0637-00 ) і N 11 ( z0638-00 ).

Термін зберігання - 10 років.

( Інструкція щодо заповнення форми N 094/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 227 від 30.04.2004 )

Історія пологів
(форма N 096/о)

"Історія пологів" - форма N 096/о є основним медичним документом пологового будинку (пологового відділення лікарні), який заповнюється на кожну вагітну, роділлю та породіллю, яка госпіталізована в стаціонар з терміном вагітності 22 та більше тижнів.

В історії пологів повинні знайти своє відображення характер перебігу пологів, а також всі діагностичні і лікувальні заходи, які проведені лікуючим лікарем або акушеркою і записані в їх послідовності.

Історія пологів повинна дати чітке уявлення про всю картину перебігу пологів без додаткових пояснень.

Всі необхідні в історії пологів виправлення робляться терміново, обговорюються і підписуються лікарем, який відповідає за ведення історії пологів, або записуються в рядок після перекреслення слів, які підлягають виправленню.

Змінювати виправлений текст не дозволяється, однаково як і не дозволяється внесення додаткових записів без відповідних пояснень.

За ведення історії пологів відповідає безпосередньо черговий лікар в частині, яка стосується перебігу пологів, а лікуючий лікар - в частині, що стосується перебігу вагітності або післяпологового періоду.

У випадках консультації з приводу стану жінки з головним лікарем, завідуючим відділенням або з спеціалістами, які запрошені іззовні, - в історії пологів записується висновок консиліума за підписом усіх консультантів.

Кожна операція вписується в історію пологів з зазначенням умов і показань до операції, послідовності її проведення, осіб, які проводили операцію: асистентів, операційної сестри, анестезіологів, а також щодо прийнятих наркотичних препаратів і їх кількості.

При виписці вагітної, роділлі і її дитини історія пологів підписується палатним лікарем, завідуючим відділенням. Після перегляду головним лікарем форма N 096/о передається в відділення статистики для статистичної розробки і обліку.

Історія пологів може видаватись на руки співробітникам пологового будинку чи лікарні або співробітникам інститутів для наукових розробок, згідно письмового дозволу головного лікаря, під розписку.

Примітка. На жінок, які госпіталізовані для переривання вагітності, заповнюється "Медична карта переривання вагітності" - (форма N 003-1/о ; на гінекологічних хворих - "Медична карта стаціонарного хворого" - (форма N 003/о).

Термін зберігання - 25 років.

Карта розвитку новонародженого
(форма N 097/о)

"Карта розвитку новонародженого" - форма N 097/о заповнюється на всіх новонароджених, які пройшли через стаціонар, як тих, що народились в стаціонарі, так і на новонароджених, які госпіталізовані після пологів вдома, в дорозі, а також на переведених із інших пологових будинків (відділень).

В цьому документі містяться всі необхідні відомості щодо медичного обслуговування новонароджених, включаючи відомості про матір, характер пологів, стан при народженні, наявність вад розвитку і пологової травми, докладний стан новонародженого під час перебування в пологовому будинку (відділенні), поточний нагляд і стан при виписці.

Карта розвитку новонароджених заповнюється безпосередньо в пологовому залі акушеркою та черговим лікарем (паспортна частина, гінекологічний і акушерський анамнез, оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар). В палаті новонародженого форма заповнюється лікарем-неонатологом та медичною сестрою.

Карта розвитку новонародженого заповнюється на всіх народжених живими та мертвими з масою тіла 500 г та більше при вагітності 22 тижні та більше.

Відомості "Карти розвитку новонародженого" служать для заповнення даних про новонароджених в "Журналі відділення (палати) новонароджених" (ф. N 102/о , а також для складання звіту за ф. N 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям, породіллям".

Примітка: при переведенні новонародженого після 7 діб в дитячу лікарню - заповнюється форма 003/о "Медична карта стаціонарного хворого".

Термін зберігання - 25 років.

Журнал відділення (палати)
для новонароджених
(форма N 102/о)

"Журнал відділення (палати) для новонароджених" - (форма N 102/о - надалі журнал, ведеться в фізіологічному і окремо в обсерваційному відділеннях для новонароджених, а також у відділенні інтенсивної терапії новонароджених і недоношених дітей медичною сестрою під наглядом завідуючого відділенням лікаря-неонатолога.

Відомості для заповнення журналу беруться із записів в "Карті розвитку новонародженого" - (форма N 097/о . Перші 11 граф журналу заповнюються при надходженні дитини у відділення на підставі записів в "Карті розвитку новонародженого", які зроблені в пологовому блоці, інші графи заповнюються при виписці (переведенні, смерті) дитини.

Особливо уважно повинна заповнюватись графа 12, в якій зазначається перебіг періоду новонародження та клінічний діагноз для дітей, які народились хворими.

В графі 17 відмічається передача телефонограми в дитячу поліклініку щодо виписки дитини.

В випадку смерті новонародженого в графі 18 "Примітка" необхідно робити відмітку щодо реєстрації смерті в органах РАГС.

Журнал використовується при складанні звітної форми N 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям, породіллям".

В окремому журналі реєструються новонароджені з масою 500 - 999 гр. В журнал за формою N 102/о такі новонароджені вписуються після 168 годин (7 діб).

Термін зберігання - 5 років.

Карта хворого денного стаціонару
поліклініки, стаціонару вдома
(форма N 003-2/о)

"Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома" (форма 003-2/о) ведеться в амбулаторно-поліклінічних закладах, де за штатним розписом передбачені денні стаціонари в поліклініці або вдома.

Заповнюється на кожного хворого, який поступає на лікування в денний стаціонар.

Паспортна частина карти заповнюється медичною сестрою з паспортних даних або зі слів хворого. В карті лікуючий лікар записує призначення, діагностичні дослідження, процедури, лікувально-оздоровчі заходи. Лікуючий лікар, лікарі-спеціалісти, які консультують хворого, середні медичні працівники, які виконують призначення лікарів, - проставляють дату огляду (виконаних призначень) і свої підписи.

Карта видається хворому на руки на період перебування його в денному стаціонарі в поліклініці (вдома).

Після закінчення лікування лікуючий лікар забирає карту у хворого, уточняє зроблені записи, відмічає результат лікування.

Після проведеного лікування карта передається в кабінет обліку і медичної статистики закладу, при якому організований денний стаціонар в поліклініці, стаціонар вдома. Карта служить для аналізу результатів лікування і оцінки діяльності денного стаціонару при поліклініці.

Термін зберігання карти визначається керівником закладу: можуть зберігатися в формах N 025/о або N 112/о або окремо - 3 роки після звітного періоду.

Медична карта амбулаторного хворого
(форма N 025/о)

"Медична карта амбулаторного хворого" (форма N 025/о) являється основним первинним медичним документом хворого, який лікується амбулаторно або вдома, і заповнюється на всіх хворих при першому зверненні за медичною допомогою в даний лікувальний заклад.

На кожного хворого в поліклініці ведеться одна медична карта незалежно від того, лікується він у одного чи декількох лікарів.

Карта заповнюється в усіх лікарських закладах, міських і сільських, включаючи лікарські здоровпункти, які ведуть амбулаторний прийом, загальний і спеціалізований.

Примітки:

1. Медична карта амбулаторного хворого заповнюється:

- в протитуберкульозних закладах - на хворих, які вперше звернулися за медичною допомогою, і консультативних хворих; на контингенти хворих, які взяті під нагляд протитуберкульозним закладом, заповнюється "Медична карта хворого на туберкульоз" (ф. N 081/о);

- в шкірно-венерологічних закладах - на хворих шкірними хворобами і хворих, які направлені на консультацію; на хворих венеричними хворобами заповнюється "Медична карта хворого венеричним захворюванням" - (ф. N 065/о), на хворих шкірними грибковими захворюваннями - (ф. N 065-1/о);

- в жіночих консультаціях - на гінекологічних хворих і жінок, які звернулися з приводу переривання вагітності; на вагітних і породіль заповнюється "Індивідуальна карта вагітної та породіллі" (ф. N 111/о).

2. На фельдшерсько-акушерських пунктах і фельдшерських здоровпунктах замість медичної карти амбулаторного хворого ведеться "Журнал реєстрації амбулаторних хворих" (ф. N 074/о).

На титульному листку медичної карти амбулаторного хворого передбачено місце для запису захворювань, з приводу яких хворий був взятий під диспансерний нагляд, з вказівкою дати, коли хворий був взятий або знятий з диспансерного обліку, і причини зняття.

Хворий може перебувати під диспансерним наглядом з приводу одного і того ж захворювання у декількох спеціалістів (наприклад, з приводу виразкової хвороби шлунка, хронічного холециститу у терапевта і хірурга), на титульному листку він записується один раз спеціалістом, який перший взяв хворого під диспансерний нагляд.

Якщо хворий спостерігається з приводу декількох етіологічно не пов'язаних між собою захворювань у одного або декількох спеціалістів, то кожне з них виноситься на титульний листок.

Якщо у хворого змінюється характер захворювання (наприклад, до гіпертонічної хвороби приєднується ішемічна хвороба серця), то на титульний листок форми виноситься новий діагноз без дати взяття на облік, а старий запис закреслюється.

Листок "Сигнальні позначки" заповнюється лікарем любої спеціальності при наявності або виявленні ознак, які перелічені в даному листку. Внесені дані підтверджуються підписом лікаря і печаткою. В рядку "Непереносимість до лікарських препаратів" необхідно вписувати також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарського препарату з зазначенням назви препарату та дати його призначення.

Зазначені негативні реакції на лікарські засоби необхідно вписувати як супровідні в ф. N 025-2/о, "Статистичний талон заключних (уточнених) діагнозів", "Талон амбулаторного пацієнта" (ф. N 025-6/о) з маркіровкою статистичних талонів і подальшим подвійним кодуванням останніх. Негативні (побічні дії) деяких лікарських засобів передбачені в окремих класах хвороб (рубрики: A00 - K95, T80.5.6, T88.2, T88.6 та інші.

Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими рубриками Y40 - Y59; побічна дія антибіотиків системної дії (Y40) тощо.

"Листок запису заключних (уточнених) діагнозів" заповнюється лікарями всіх спеціальностей на кожне захворювання, з приводу якого хворий звернувся в даний заклад в звітному році. Захворювання, яке виявлено у хворого вперше в житті, рахується вперше виявленим і відмічається в графі 3 знаком "+" (плюс). При цьому, якщо захворювання встановлено при звертанні з приводу захворювання, то знак "+" проставляється в графу 3; якщо виявлено при профілактичному огляді, то знак "+" проставляється в графу 4. Слід звернути увагу, що всі гострі захворювання: (грип, ГРВІ, ангіна, пневмонії, травми тощо) кожний раз реєструються із знаком "+" (плюс), тобто враховуються як вперше виявлені. Хронічні захворювання, з якими хворий звертався в попередні роки, - в випадку звернення з ними в звітному році - реєструється на "Листку заключних (уточнених) діагнозів" один раз протягом року при першому звертанні, але із знаком "-" (мінус).

У випадку, коли лікар не може встановити основний діагноз при першому зверненні хворого, то на сторінках "Щоденника" вписується передбачуваний діагноз, а в "Листок заключних (уточнених) діагнозів" вноситься діагноз після його уточнення з датою першого звертання з приводу даного захворювання.

Коли встановлений і записаний на "Листок" діагноз замінюється на інший, тоді неправильний діагноз закреслюється і вноситься новий діагноз без зміни дати першого звернення.

Якщо у хворого одночасно або послідовно виявлено декілька захворювань, які етіологічно не пов'язані між собою, то всі захворювання виносяться на "Листок заключних (уточнених) діагнозів".

У випадку проведення хворому профілактичних щеплень - дані вносяться в листок "Відомості про щеплення", де необхідно заповнювати всі необхідні графи з зазначенням реакцій на щеплення.

"Листок профілактичного огляду" розрахований на 5 років і служить для реєстрації даних щодо цільових оглядів населення. Заповнюється відповідними спеціалістами після проходження хворим (пацієнтом) всіх необхідних обстежень (флюорографія, цитологічне дослідження), огляд гінеколога, хірурга (уролога) з метою виявлення хворих на туберкульоз, онкопатологію. Кожний випадок тимчасової непрацездатності у хворого вписується в окремий листок "Строки тимчасової непрацездатності", де вказується номер листка непрацездатності; дата видачі листка непрацездатності; заключний (уточнений) діагноз і підпис лікаря.

Дані про госпіталізацію хворого протягом року вносяться в листок "Інформація про госпіталізацію".

Вкладний листок N 1 до ф. 025/о "Дані профілактичного огляду пацієнта" розрахований на 1 рік і заповнюється при проведенні щорічних профілактичних оглядів та перед працевлаштуванням і вклеюється в ф. 025/о перед розділом "Щоденник". В розділі "Обстеження інших спеціалістів" після проходження профілактичного огляду, якщо у пацієнта не виявлено патології або перебіг хвороби має стійку ремісію, робиться запис: визнаний здоровим або практично здоровим".

У цьому розділі, виходячи з валіологічного анамнезу пацієнта, робиться примітка "Віднесений до групи ризику в зв'язку з ...".

Вкладний листок N 2 "Щорічний епікриз на диспансерного хворого" використовується для диспансерної групи хворих, де коротко вписуються дані про стан здоров'я диспансерного хворого протягом звітного року; вписується основний і супутні діагнози, кількість загострень з приводу основного захворювання протягом року; проведений курс лікування, включаючи санаторно-курортне, та їх ефективність.

У випадку переведення хворого на групу інвалідності - зазначається рік, дата встановлення та група інвалідності. Крім того, в "Щорічному епікризі" вписується план спостереження хворого на наступний рік: огляд необхідними спеціалістами; лабораторні, функціональні та інші дослідження; медикаментозне лікування; реабілітація тощо.

Щорічний епікриз підписує лікар, в якого хворий перебуває під диспансерним наглядом, і зберігається разом з ф. 030/о в кабінеті лікаря протягом 2-х років.

У випадку госпіталізації хворого в стаціонар, що об'єднаний з поліклінікою, медична карта амбулаторного хворого передається в стаціонар і зберігається в медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого із стаціонару або його смерті медична карта амбулаторного хворого з епікризом лікуючого лікаря стаціонару повертається в поліклініку.

У випадку смерті хворого, одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть в карті проводиться запис про дату і причину смерті.

Медичні карти на померлих виймаються із картотеки і передаються в архів лікувального закладу.

Медична карта амбулаторного хворого повинна обов'язково зберігатися в реєстратурі амбулаторно-поліклінічного закладу.

Якщо медична карта амбулаторного хворого стає об'ємною, не дотримується хронологія записів, необхідно завести нову ф. 025/о, в якій на листок заключних (уточнених) діагнозів внести всі діагнози хворого з (+) плюсом та (-) мінусом, а використану амбулаторну карту слід здати в архів.

Термін зберігання - 5 років.

Вкладний листок на підлітка
до медичної карти амбулаторного хворого
(форма N 025-1/о)

"Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" - (ф. N 025-1/о) заповнюється при періодичних оглядах підлітків у віці 15 - 17 років включно, які проводяться лікувально-профілактичними закладами, що обслуговують підлітків: студентів різних рівнів акредитації, учнів системи профтехосвіти, загальноосвітніх закладів.

Вкладний листок складається із паспортної частини, що включає відомості про підлітка: прізвище, ім'я по батькові, адресу, місце роботи (навчання), спеціальність, перенесені захворювання, хвороби батьків.

У розділі "Дані медичних обстежень" передбачено місце для запису трьох обстежень. При обстеженні повинні бути зазначені: стан шкіри, кістково-м'язової системи, лімфатичних вузлів, порожнини рота, органів травлення і інших органів.

У розділі "Оздоровчі заходи" лікар записує призначені заходи, дати призначення і їх виконання.

Вкладний листок використовується при складанні звіту (за ф. N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

Статистичний талон для реєстрації
заключних (уточнених) діагнозів
(форма N 025-2/о)

"Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" - форма N 025-2/о заповнюється в поліклініках (амбулаторіях) міських та сільських для дорослих і дітей та жіночих консультаціях.

Примітка: в спеціалізованих закладах (психоневрологічних, онкологічних, протитуберкульозних диспансерах) статистичний талон не заповнюється, а облік захворюваності в даних закладах проводиться за повідомленнями (ф. 089/о , 090/о і на підставі "Контрольних карт диспансерного обліку" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о). В шкірно-венерологічних закладах ф. 025-2/о ведеться тільки на хворих з шкірними захворюваннями.

В жіночих консультаціях статистичні талони заповнюються на всі гінекологічні захворювання та ускладнення вагітності, пологів і післяпологового періоду.

Стоматологічні заклади, відділення, кабінети заповнюють статистичні талони на захворювання слизової оболонки порожнини рота та губ.

Не заповнюється статистичний талон в консультативних поліклініках, діагностичних центрах, так як облік захворюваності ведеться за місцем проживання хворого.

Статистичний талон заповнюється на підставі записів в "Листку заключних (уточнених) діагнозів", "Медичної карти амбулаторного хворого" форми 025/о на всі захворювання і травми, окрім інфекційних захворювань, які враховуються за повідомленнями - (ф. 058/о ( za686-06 ). Виняток складають гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які обов'язково заповнюється форма 025-2/о. В залежності від системи організації роботи в поліклініці - талон заповнюється після закінчення прийому лікарями або медичними сестрами за вказівкою лікаря або централізовано, коли статистичні талони заповнюються статистиком на підставі запису в "Медичній карті амбулаторного хворого".

На всі гострі захворювання (грип, пневмонія, ГРВІ, ангіна тощо) і на вперше зареєстровані хронічні захворювання в даному звітному році статистичні талони виписуються тільки із знаком плюс (+); якщо у хворого діагностовано одноразово декілька захворювань, то на кожне із захворювань статистичний талон заповнюється окремо.

На хронічні захворювання, зареєстровані в попередні роки, статистичний талон заповнюється при першому звертанні хворого в даному звітному році із знаком мінус (-) один раз на рік.

Пункт 10 підпункту 2 статистичного талона "Виявлено при профогляді" заповнюється лише в тому разі, якщо захворювання при профогляді виявлено вперше в житті.

Статистичні талони на хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу, зберігаються за лікарськими дільницями: терапевтичними, педіатричними. В середині дільниці статистичний талон розміщується за класами хвороб та окремими нозологіями (при ручній обробці).

На підставі статистичних талонів щоквартально заповнюється "Зведена відомість обліку захворювань, зареєстрованих в даному лікувальному закладі для дорослого і дитячого населення" (ф. 071/о, 071-1/о) і "Зведена відомість вперше виявлених випадків травм та отруєнь" (ф. 071-2/о).

Форма 025-2/о зберігається один рік після звітного року.

Медична карта студента
(форма N 025-3/о)

"Медична карта студента" - (форма 025-3/о) заповнюється в студентських поліклініках, до яких прикріплені для надання медичної допомоги вищі і середні спеціальні навчальні заклади. Карта заповнюється на кожного студента (учня) при проведенні першого профілактичного огляду в навчальному закладі або при першому звертанні студента в дану поліклініку за медичною допомогою.

Зберігається карта в реєстратурі за типами навчальних закладів окремо і ведеться замість медичної карти амбулаторного хворого.

В карті передбачені листки: для запису результатів профілактичних оглядів, розраховані на запис чотирьох оглядів: на першому, другому і передостанніх курсах та огляду перед від'їздом в СБТ (студентські будівельні табори); для запису вакцинацій і ревакцинацій, поточного нагляду при зверненні за медичною допомогою.

Як і в медичній карті амбулаторного хворого, в карті відведено місце для запису заключних (уточнених) діагнозів, куди в календарній послідовності заносяться відомості про виявлені захворювання. Сюди вносяться дані про захворювання, що виявлені при профілактичних оглядах і при звертаннях за медичною допомогою, в тому числі і звернення, які зареєстровані в довідці за ф. N 095/о ( vb369282-00 ). Захворювання, які виявлені вперше в житті, відмічаються знаком "+".

В випадку взяття студента під диспансерний нагляд - робиться відмітка в спеціально відведеному місці на титульному листку, одночасно заповнюється "Контрольна карта диспансерного нагляду" - ф. N 030/о.

Після закінчення навчального закладу "Медична карта студента" здається в архів, де зберігається протягом п'яти років.

Талон на прийом до лікаря
(форма N 025-4/о)

"Талон на прийом до лікаря" - (форма 025-4/о) є оперативним документом, який дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів.

В талоні (ф. N 025-4/о) на лицьовій стороні вказується прізвище, ім'я, по батькові хворого, його адреса, N медичної карти амбулаторного хворого, N кабінету, години явки до лікаря, прізвище лікаря.

Дані відомості заповнюються в реєстратурі або самим пацієнтом, якщо в поліклініці введена система самозапису хворих до лікаря.

На зворотній стороні талона шляхом підкреслення зазначається вік хворого та причина звернення: захворювання, профогляд, щеплення, за довідкою, з інших причин.

Дану частину талона заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом з лікарем на амбулаторному прийомі.

Правильність заповнення талона підтверджується підписом лікаря.

Талон на прийом до лікаря служить підставою для заповнення "Відомості обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома" (ф. N 039/о .

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

Талон амбулаторного пацієнта
(форма N 025-6/о)

"Талон амбулаторного пацієнта" - (форма N 025-6/о) заповнюють в поліклініках (амбулаторіях) міських і сільських для дорослих і дітей, в жіночих консультаціях. Форма 025-6/о використовується тільки при автоматизованій обробці і містить в собі інформацію: про число відвідувань (в поліклініці, вдома, всього); мету кожного випадку обслуговування, число зареєстрованих захворювань, в тому числі травм (п. 12, 13), дані про оперативні втручання (п. 14), диспансеризацію (п. 15), інвалідність (п. 16); дані про тимчасову непрацездатність (п. 17).

Талон заповнюють лікуючі лікарі на кожний випадок поліклінічного обслуговування. Паспортну частину талона може заповнювати медична сестра або реєстратор. Випадок поліклінічного обслуговування є сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта.

Талон служить і для реєстрації всіх випадків захворюваності, крім гострих інфекційних захворювань, які враховуються на підставі термінових повідомлень (за ф. 058/о) в спеціалізованих закладах психоневрологічних протитуберкульозних, онкологічних, де ведуться відповідні "Контрольні карти диспансерного нагляду" (ф. 030-1/о, 030-4/о), 030-6/о), і повідомлення (ф. 089/о , 090/о. Виняток складають гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які обов'язково заповнюється талон амбулаторного пацієнта. Талон амбулаторного пацієнта (ф. 025-6/о) заповнюється в зазначених вище амбулаторно-поліклінічних закладах, замість статистичного талона заключних (уточнених) діагнозів (ф. 025-2/о.

Пункти 1 і 20. Проставляються коди лікарів. Кодовий номер лікаря рекомендується формувати із чотирьох знаків, де перші два - код його спеціальності; два останніх - порядковий номер лікаря за табельним списком закладу.

В пункті 1 вписується код лікаря, який розпочав лікування, в пункті 20 - код лікаря, який закінчив лікування. Так, хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а потім з приводу даного випадку - до свого дільничного лікаря терапевта. Це правило поширюється тільки на лікарів однієї і тієї ж спеціальності і не торкається лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад, хворого з гіпертонічною хворобою в період звертання може лікувати лікар-терапевт, а консультувати - окуліст, невропатолог. В даному випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати окремий талон.

Пункт 2 - код особи - повинен бути шестизначним. При цьому перші два знаки - номер дільниці; інші чотири - номер особи.

Пункт 3. Вписується прізвище і ініціали пацієнта (в кожну клітинку вписується по одній букві).

В пункті 4 зазначається стать пацієнта і вноситься в квадрат 1 - чоловіча стать, або 2 - жіноча стать.

Пункт 5 - вписується число, місяць і рік народження. Дані заповнюються з "Медичної карти амбулаторного хворого" або уточнюються в пацієнта.

В перші дві графи вписується дата народження; в інші дві - порядковий номер місяця народження; в дві останні - дві останні цифри року.

В пункті 6 необхідно вписати адресу постійного місця проживання пацієнта; в пункті 7 - відмічається працює чи ні і в пункті 8 - необхідно відмітити до якого типу із зазначених контингентів (інвалідів війни, учасників бойових дій тощо) відноситься пацієнт; в пункті 9 в клітинці заповнюється мета обслуговування (лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3 тощо).

В пункті 10 заповнюється випадок обслуговування - первинний або повторний.

Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший в даному календарному році випадок обслуговування з даною метою.

При цьому необхідно пам'ятати, що випадок обслуговування, пов'язаний з гострими захворюваннями, завжди враховується як первинний.

В осіб, які звернулись з приводу хронічних захворювань, можуть бути як первинні так і повторні випадки обслуговування (захворювання записується одне, а випадків обслуговування може бути декілька).

При визначенні первинності чи повторності випадку обслуговування необхідно приймати до уваги мету відвідування пацієнтом поліклініки.

В пункті 11 записуються дати відвідувань в поліклініці і вдома і загальне їх число. В пункті 12 записується діагноз основного захворювання та супутніх захворювань. Для кожного діагнозу в перші чотири - п'ять графоклітинок записується код захворювання згідно МКХ-10. Шостим знаком вказується характер кожного захворювання: гостре захворювання - 1; вперше в житті зареєстроване хронічне - 2; відоме раніше хронічне - 3; загострення хронічного - 8.

При записуванні діагнозів необхідно дотримуватись таких правил:

- основним діагнозом вважається діагноз, який став причиною даного звертання пацієнта;

- основний діагноз вписується при останньому відвідуванні пацієнта за даним зверненням;

- якщо діагноз при профілактичному огляді не встановлений - необхідно вписати "здоровий" (0000);

- в супутні захворювання не слід вносити симптоми або синдроми;

- якщо при зверненні за лікуванням гостре захворювання комбінується з хронічним, то основним захворюванням, яке було причиною звернення, необхідно рахувати гостре захворювання.

В пункті 13 окремо виділено кількість травм за їх видами: пов'язані виробництвом в промисловості - 1; 2 - в сільському господарстві; дорожньо-транспортні - 3 тощо.

В пункті 14 вказується оперативна допомога хворим на амбулаторному прийомі.

Пункт 15, рядок I (перебуває на диспансерному обліку) заповнюється тільки у випадку, коли хворого викликають на диспансерний нагляд з приводу того чи іншого захворювання. При цьому слід пам'ятати, що хворий може перебувати під наглядом у декількох спеціалістів. Лікар, який заповнює талон, повинен вносити відомості із своєї спеціальності.

Пункт 16 - інвалідність. Заповнюється на осіб, у яких встановлена група інвалідності або група інвалідності підтверджена.

В пункті 17 зазначається дата видачі і закриття документа про тимчасову непрацездатність (лікарняний листок, довідка). Необхідно записати дві останні цифри року, порядковий номер місяця і дату видачі (закриття документа).

Пункт 18 відображає результат лікування (одужання - 1; поліпшення - 2; без змін - 3; госпіталізація в стаціонар - 4 тощо).

Пункт 19 - випадок обслуговування (закінчений, незакінчений) заповнюється обов'язково. Закінченим вважається такий випадок, коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування; хворий одужав або стан хворого настільки поліпшився, що не потребує звернення до лікаря, тобто мета звернення завершена.

Талони з відміткою в пункті 19 про закінченість випадку підписуються лікарем і передаються в кабінет медичної статистики для їх розробки. Інші талони зберігаються в кабінеті лікаря протягом 21 дня; а з ряду онкологічних, серцево-судинних захворювань і травм навіть більш тривалий період. За даний період необхідно зробити все, щоб випадок обслуговування був закінченим: повторно викликати хворого, організувати консультацію, госпіталізацію тощо.

Примітка відносно побічної дії лікарських засобів - в рядок основний або супутній.

Талон амбулаторного пацієнта
(форма N 025-7/о)

"Талон амбулаторного пацієнта" - ф. N 025-7/о (скорочений варіант для ручної обробки) - служить для реєстрації захворювань та числа відвідувань в амбулаторно-поліклінічних закладах.

В талоні міститься інформація про пацієнта, лікаря, мету обслуговування пацієнта, випадок поліклінічного обслуговування; діагноз захворювання (основний, супутній) і тимчасову непрацездатність.

Талон амбулаторного пацієнта заповнюється в поліклініках (амбулаторіях) міських та сільських для дорослих та дітей; в жіночих консультаціях у випадку, коли в зазначених лікувальних закладах не ведеться "Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (ф. N 025-2/о. Не заповнюється форма N 025-7/о на гострі інфекційні захворювання, облік яких проводиться за повідомленнями (ф. 058/о, 098/о), крім грипу та гострих респіраторних вірусних інфекцій та в спеціалізованих закладах: психоневрологічних, протитуберкульозних, онкологічних, де ведуться відповідні "Контрольні карти диспансерного нагляду" (ф. 030-1/о, 030-4/о, 030-6/о) і повідомлення (ф. 089/о , 090/о.

Талони заповнюють лікуючі лікарі, які ведуть амбулаторний прийом пацієнтів, на кожний випадок поліклінічного обслуговування і зберігаються в кабінеті лікаря до тих пір, поки випадок поліклінічного обслуговування не буде закінченим. Випадок поліклінічного обслуговування представляє собою сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта. Паспортну частину талона може заповнювати реєстратор або медична сестра.

Пункти 1 і 14. Проставляються коди лікарів. Кодовий номер лікаря рекомендується формувати із 4-ох знаків: де перші два - код його спеціальності; два останніх - порядковий номер лікаря за табельним списком закладу. В пункті 1 вписується код лікаря, який розпочав лікування, а в пункті 14 - код лікаря, який закінчив лікування.

Наприклад, хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а наступне - до свого дільничного лікаря. Це правило поширюється лише на лікарів однієї і тієї ж спеціальності і не відноситься до лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад, хворого з гіпертонічною хворобою при зверненні може лікувати лікар-терапевт, а консультувати - невропатолог, окуліст. В даному випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати талон.

Пункт 2 - код особи - шестизначний: перші два знаки - номер дільниці; інші чотири - номер особи.

Пункт 3 - вписується прізвище та ініціали пацієнта (в кожну клітинку по одній букві).

Пункт 4 - відмічається стать пацієнта.

В пункт 5 - вписується рік, місяць і число народження. В перші графи вносять дві останні цифри року; в інші дві - порядковий номер місяця народження; в дві останні - дату його народження.

В пункті 6 необхідно вносити адресу постійного місця проживання пацієнта.

В пункті 7 відмічають: працює пацієнт чи ні.

В пункті 8 - слід зазначити мету обслуговування: лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3; профогляд - 4; медико-соціальна - 5, інша - 6.

В пункті 9 - вказується випадок обслуговування: первинний чи повторний. Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший в даному календарному році випадок обслуговування з даною метою.

При цьому слід пам'ятати, що випадки обслуговування, які пов'язані з гострими захворюваннями, завжди будуть первинними.

В пункт 10 - вписується дата відвідувань в поліклініці і вдома і загальна їх кількість.

В пункті 11 необхідно вписати уточнений діагноз основного захворювання, з приводу якого хворий звернувся за медичною допомогою, і супутні захворювання. Для кожного діагнозу в перші чотири графоклітинки вноситься код основного захворювання згідно МКХ-10, а в п'яту - характер захворювання (гостре - 1, вперше зареєстроване хронічне - 2, загострення хронічного - 8).

В пункті 12 зазначається дата видачі і закриття документа про тимчасову непрацездатність (лікарняний листок, довідка).

Пункт 13 заповнюється обов'язково. Закінченим вважається випадок поліклінічного обслуговування, коли мета звернення досягнена.

При використанні скороченого варіанту "Талона амбулаторного пацієнта" не заповнюється:

- "Статистичний талон для реєстрації заключного (уточненого) діагнозу" (ф. 025-2/о;

- "Талон на прийом до лікаря" (ф. 025-4/о).

Талони з відміткою в пункті 13 про закінчений випадок поліклінічного обслуговування підписуються лікарем і передаються в кабінет медичної статистики для їх розробки.

Медична карта дитини
(для школи, школи-інтернату, школи-ліцею,
дитячого будинку, дитячого садка)
(форма N 026/о)

Медична карта дитини (форма N 026/о) заповнюється на кожну дитину, яка перебуває в учбово-виховному закладі і дає уяву про стан здоров'я, а також відображає всі лікувально-профілактичні заходи, які проводились по відношенню її в період перебування в дитячому садку, школі, школі-ліцею, дитячому будинку, школі-інтернаті.

Паспортна частина медичної карти дитини і анамнестичні дані на дітей, які поступили в перший клас школи, заповнюються на підставі записів в "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о) медичними працівниками дитячої поліклініки, ФАПу, при проведенні поглибленого огляду цих дітей. На дітей, які поступили в дитячі садки і дитячі будинки, ф. N 026/о заповнюється на підставі виписки із ф. N 112/о, яка видається поліклінікою, або при опитуванні батьків.

Надалі всі записи в медичній карті роблять медичні працівники учбово-виховних закладів в порядку поточних наглядів, при проведенні періодичних оглядів і протиепідеміологічних заходів.

Форма вміщає спеціальний розділ "Відомості про госпіталізацію" "Пропуски через санаторно-курортне лікування" для реєстрації причин пропусків через хвороби протягом всього періоду перебування дитини в дошкільному закладі, школі, дитячому будинку. Заповнюється даний розділ на підставі довідки (ф. N 095/о).

Для дітей, які перебувають під диспансерним наглядом, в медичній карті дитини є спеціальний розділ "Відомості про диспансерне спостереження", який включає контроль за явками до спеціаліста і дані періодичних спеціалізованих оглядів.

Результати медичних оглядів виділені в медичній карті в спеціальний розділ "Дані поглибленого медичного огляду", де відмічаються дані про огляди спеціалістів, оцінку фізичного розвитку, висновок про стан здоров'я, рекомендації спеціалістів. Спеціально виділений розділ "Профілактичні щеплення", де зазначені результати проведених всіх необхідних щеплень.

При переведенні дитини із дитячого садка в школу, із однієї школи в іншу карта передається разом з особистою справою дитини (учня).

На підставі розробки "Медичної карти дитини" складаються певні розділи звітної форми N 31-здоров "Звіт про медичну допомогу дітям".

Контрольна карта диспансерного нагляду
(форма N 030/о)

"Контрольна карта диспансерного нагляду" - (форма N 030/о) заповнюється всіма амбулаторно-поліклінічними закладами, крім протитуберкульозних, онкологічних, психоневрологічних і наркологічних закладів, для яких ведуться спеціальні карти диспансерного нагляду.

Форма N 030/о є основним документом для обліку диспансерних хворих та забезпечення оперативного контролю за систематичністю нагляду.

У шкірно-венерологічних закладах форма N 030/о заповнюється тільки на взятих під диспансерний нагляд хворих шкірними хворобами і трихомоніазом; на хворих венерологічними і грибковими шкірними хворобами дана карта не заповнюється; в онкологічних закладах форма 030/о заповнюється на хворих з передпухлинними захворюваннями. Форма N 030/о заповнюється також на інфекційних хворих та реконвалесцентів, які взяті під диспансерний нагляд лікарями кабінетів інфекційних захворювань.

Карти диспансерного нагляду заповнюються на всіх хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань: діагноз захворювань вказується з правого боку титульної частини карти. Там же відмічається дата встановлення діагнозу і метод його виявлення: при зверненні за лікуванням, при профілактичному огляді.

Контрольні карти використовуються для контролю за систематичністю нагляду диспансерних хворих, тому в пункті 7 відмічаються дати призначеної і фактичної явки хворого до лікаря.

Спеціально відведене місце для запису ускладнень, що виникають, супровідних захворювань, зміни діагнозу і для запису найбільш важливих лікувально-профілактичних заходів: госпіталізація, санаторно-курортне лікування, переведення на інвалідність тощо.

На хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу двох і більше захворювань, які етіологічно між собою не пов'язані, контрольні карти заповнюються окремо.

Карти зберігаються в картотеці у кожного лікаря, який має хворих, що перебувають під диспансерним наглядом. Карти рекомендується зберігати за місяцями призначеної явки до лікаря (в цілому або за нозологічними формами захворювань), що дозволяє вести контроль за систематичністю відвідувань, приймати заходи відносно хворих, які пропустили термін явки.

Форма N 030/о використовується при складанні звіту за формою N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані в районі обслуговування даного лікувального закладу".

Контрольна карта диспансерного
нагляду за хворим на розлади психіки
та особою, яка має розлади психіки
внаслідок вживання психоактивних речовин
(форма N 030-1/о)

"Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин" (форма N 030-1/о) включає відомості про хворого, який перебуває під диспансерним наглядом, і використовується для амбулаторного нагляду і контролю відвідувань психічних і наркологічних хворих. Карта заповнюється на кожного хворого, який взятий на облік психоневрологічними і наркологічними амбулаторними закладами: психоневрологічними і наркологічними диспансерами, диспансерними відділеннями психіатричних, психоневрологічних і наркологічних лікарень, психоневрологічними і наркологічними кабінетами при загальносоматичних лікарнях і поліклініках, наркологічними кабінетами при промислових підприємствах.

Контрольна карта має відривний талон, який включає відомості про хворого, що зазначений в контрольній карті і являється формалізованим документом для механізованої обробки.

Заповнення контрольної карти на хворого, якого беруть на облік, і відривного талона проводиться при прийомі хворого на підставі опитування і записів в "Медичній карті амбулаторного хворого" (форма N 025/о). Заповнені контрольні карти залишаються в психоневрологічному закладі, зберігаються в картотеці у кожного лікаря, який лікує: за дільницями і термінами призначеного відвідування.

Форма N 030-1/о використовується лікарями - психіатрами, наркологами для оперативної роботи і для контролю за систематичністю нагляду.

При знятті з тієї чи іншої причини хворого з диспансерного обліку в контрольній карті робляться відповідні позначки і одночасно на нього заповнюється "Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного обліку психоневрологічного закладу" (форма N 030-2/о).

Контрольні карти диспансерного нагляду на хворих, які зняті з обліку, до кінця звітного року повинні зберігатись окремо, а після використання їх при складанні звіту за формою N 10, формою N 11 - здаються в архів.

Форма N 030-1/о (відривні талони) і "Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного обліку психоневрологічного закладу" (форма N 030-2/о) після заповнення в диспансерах і кабінетах пересилаються в оргметодвідділ обласного психоневрологічного диспансеру (обласної психіатричної лікарні).

Інструкції щодо заповнення форм 030-1/о; 030-2/о є на бланках зазначених форм.

Статистичний талон на хворого,
який знятий з диспансерного нагляду
психоневрологічного, наркологічного закладу
(форма N 030-2/о)

"Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психоневрологічного, наркологічного закладу" - (форма N 030-2/о) заповнюється на всіх осіб, стосовно яких припинено диспансерний психоневрологічний (наркологічний) нагляд, незалежно від причин його припинення.

Талон заповнюється на підставі даних, що є в "Контрольній карті диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин" (форма 030-1/о).

Статистичний талон на хворих, які зняті з диспансерного нагляду психоневрологічного, наркологічного закладу, являється формалізованим документом і після його заповнення пересилається щомісячно в інформаційно-аналітичний відділ обласного (міського) психоневрологічного (наркологічного) закладу.

Детальна інструкція щодо заповнення форми 030-2/о є на зворотному боці самої форми.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

Інструкція
щодо заповнення форми первинного обліку
N 030-4/о "Контрольна карта
диспансерного нагляду за хворими
на туберкульоз"

Форма первинного обліку N 030-4/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз" (далі - форма N 030-4/о) заповнюється у всіх протитуберкульозних закладах, які ведуть амбулаторний прийом (протитуберкульозних диспансерах, туберкульозних лікарнях) на всі контингенти хворих, які перебувають під їх наглядом, незалежно від груп диспансерного обліку, в тому числі і на здорових осіб, які перебували в контакті з хворими, що виділяють мікобактерії туберкульозу (5.2 група диспансерного обліку).

Форма N 030-4/о заповнюється також на померлих від туберкульозу або його віддалених наслідків, які при житті не перебували на обліку протитуберкульозних закладів.

При наявності у хворих відкритої форми туберкульозу контрольну карту заповнюють і на осіб, які мали з хворими сімейний контакт.

У верхньому лівому куті форми вказується найменування закладу, відповідальні особи якого заповнили облікову форму, його поштова адреса.

Форма N 030-4/о маркується певним кольором, який встановлюється обласним диспансером, про наявність бактеріовиділення, деструкції, інвалідності у хворого.

У пункті 1 вказується код контрольної карти. Розподіл кодів між протитуберкульозними закладами здійснюють обласні диспансери.

В пункті 2 вказують назву протитуберкульозного закладу та його код, який встановлений обласним диспансером.

У пункті 3 вказують дату відправлення облікової форми N 058/о "Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре інфекційне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення" в санепідстанцію за місцем проживання хворого.

В пункті 4 вказується районний реєстраційний номер для місцевості з районним розподілом.

У пункті 5 вказується прізвище, ім'я та по батькові хворого.

В пункті 6 вказується стать хворого.

В пункті 7 вказується число, місяць, рік народження хворого.

В пункті 8 вказується поштова адреса проживання хворого. Якщо хворий не має постійного місця проживання, вказується місце його реєстрації, або вказується "не має постійного місця проживання" (БПМП).

У пункті 9 вказується, чи являється хворий міським або сільським жителем.

У пункті 10 вказується місце роботи або навчання хворого. Для дитини, яка відвідує дитячий дошкільний заклад, вказується адреса цього закладу. Якщо хворий не працює та не навчається, в цьому пункті проставляється прочерк.

У пункті 11 вказується професія, яку має хворий на момент заповнення контрольної карти.

У пункті 12 вказують групи ризику за соціальним статусом (БПМП, безробітний, емігрант, біженець, ув'язнений, прибулий з місць позбавлення волі) та за медичними показниками (хворі на СНІД - В20, хворі з розладами психіки та поведінки внаслідок вживання алкоголю - F10.2 та внаслідок вживання опіоїдів - F11.2, хворі на цукровий діабет - Е10-Е14, хворі з туберкульозного контакту).

У пункті 13 вказують категорії населення, а саме: медпрацівник, інвалід війни, учень, студент, потерпілий внаслідок аварії на ЧАЕС.

У пункті 14 вказують дати призначеної та фактичної явки до лікаря, а також відвідування лікарями хворих вдома.

У пункті 15 у цифровій формі зазначаються число, місяць та рік встановлення діагнозу.

У пункті 16 вказуються обставини, за яких виявлено захворювання: при профілактичному огляді, при зверненні зі скаргами, які підозрілі на туберкульоз, вписуються інші обставини.

У пункті 17 вказується метод виявлення захворювання, а саме: бактеріологічний, бактеріоскопічний, гістологічний.

У пункті 18 вказують дату первинного обліку хворого та назву

лікувального закладу.

У пункті 19 вказують діагноз, категорію обліку, наявність деструкції та МБТ, метод підтвердження та результат лікування.

У пункті 20 вказують супутні захворювання та перенесені з приводу них операції.

У пункті 21 вказують групу інвалідності внаслідок туберкульозу та дату її встановлення.

У пункті 22 вказують відомості про профілактичну роботу у вогнищах, де знаходились хворі з бактеріовиділенням, а саме:

- дати профілактичних відвідувань вогнища лікарями та медичною сестрою;

- дати заключних дезінфекцій.

У пункті 23 вказують лікувально-профілактичні заходи та тимчасову непрацездатність внаслідок туберкульозу.

У пункті 24 вказують дату та назву операції з приводу туберкульозу.

У пункті 25 вказують рентгенологічні обстеження хворого.

У пункті 26 вказують мікробіологічні обстеження хворого на наявність МБТ.

У пунктах 27 та 28 вказують відомості про проведення туберкулінових проб та вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ.

У пунктах 29 та 30 вказують житлові умови хворого та їх зміни за період перебування останнього на диспансерному обліку.

У пункті 31 вказують дату зняття хворого з обліку та в пункті 32 вказують причину його зняття.

У пункті 33 вказують причину смерті хворого.

Форма N 030-4/о є основним обліковим документом для заповнення галузевої статистичної звітної форми N 33-здоров "Звіт про хворих на туберкульоз".

Форма N 030-4/о має бути заповнена чітко і розбірливо.

Заповнення пунктів 6, 9, 16, 17, 19, 24, 29, 32 та 33 здійснюється шляхом підкреслювання наведеної відповіді. Показники вказаних пунктів кодуються особою, яка заповнює контрольну карту. Кодування здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному вкінці вказаних пунктів відповідних кодів. Кодами є цифри, розміщені в кінці перекресленої відповіді.

Форма N 030-4/о зберігається протягом 5 років після зняття з диспансерного обліку. Питання про подальше зберігання вирішує експертна комісія. ( Інструкція щодо заповнення форми N 030-4/о в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 588 від 01.12.2004 )

Карти осіб, які зняті з обліку протягом року, незалежно від причин зняття, зберігаються до кінця року для складання річного звіту в діючій картотеці, після чого передаються в архів закладу.

Термін зберігання - 5 років після зняття з диспансерного обліку. Питання про подальше зберігання вирішує експертна комісія.

Реєстраційна карта хворого на злоякісне
новоутворення
(форма N 030-6/о)

"Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення" - (форма N 030-6/о) - надалі "Реєстраційна карта" - є основним реєстраційним документом хворого на злоякісне новоутворення, а також документом для поточного контролю за динамікою стану здоров'я онкологічних хворих, характером проведеного лікування. Карта заповнюється на всіх хворих, які постійно проживають (прописані) в регіоні обслуговування онкологічного диспансеру. Основними джерелами інформації для заповнення "Реєстраційної карти" мають бути:

- "Повідомлення про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення" (форма N 090/о; та "Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення" (форма N 027-1/о.

- "Протокол на виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення" - (форма N 027-2/о; дані патолого-анатомічного висновку; дані викопіювань з документів органів державної статистики ("Лікарське свідоцтво про смерть" - форма N 106/о (z1152-06); дані первинних медичних документів: "Медичної карти стаціонарного хворого" (форма N 003/о та "Медичної карти амбулаторного хворого" (ф. N 025/о) служать як інші додаткові джерела інформації для внесення уточнень до форми 030-6/о ).

У рядку "Назва лікувального закладу, що здійснює диспансерний нагляд" зазначається повна назва та адреса закладу, який здійснює диспансерне спостереження за хворим. На хворих, які взяті на облік посмертно, в цьому рядку зазначається "взятий посмертно".

Номер "Реєстраційної карти" має бути єдиним ідентифікаційним номером хворого. При комп'ютерній обробці даних він є складеним і включає рік, коли хворий був взятий під нагляд, та поточний номер хворого в цьому році. Наприклад: 98-00001 - це перший хворий, що був взятий на облік у 1998 році, 98-15342 - це 15342 хворий, взятий на облік у 1998 році. Якщо у хворого виявлено множинний рак, то в карту хворого вносяться нові діагнози.

Паспортні дані. Заповнюються для всіх категорій хворих (диспансерних та посмертно врахованих). У паспортні дані в пункти 1 - 6 реєстраційної карти вносяться: прізвище, ім'я, по батькові, стать, дата народження (число, місяць, рік); національність, адреса постійного проживання (область, район, населений пункт тощо), - на підставі паспорта хворого.

Відношення до Чорнобильської катастрофи зазначається у пункті 7 "Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на ЧАЕС". У разі помітки "ліквідатор" необхідно реєструвати номер посвідчення ліквідатора. Якщо хворий не має відношення до Чорнобильської аварії, то необхідно обов'язково писати "не має відношення".

У пункті 8 зазначається число, місяць та рік зняття хворого з обліку, у пункті 9 - причину зняття з обліку: з приводу смерті, від ускладнень лікування, прогресування злоякісного новоутворення, нещасного випадку; переїзду хворого з території обслуговування, у випадку зняття діагнозу злоякісного новоутворення або його не підтвердження. У випадку зняття хворого з обліку необхідно вказувати реальну дату його смерті (число, місяць, рік) або від'їзду і поряд з нею дату реєстрації цієї події. Наприклад, якщо хворий помер 03.05.95, а про таку подію стало відомо під час звірки 15.04.98, то повинна бути зафіксована дата події (смерті) 03.05.95, а дата реєстрації зняття з обліку буде відповідно 15.04.98. Якщо хворий переїхав з одного району області до іншого, то з обліку в обласному реєстрі він не знімається. Такий хворий виключається з числа хворих в районі його попереднього проживання і включається до числа хворих теперішнього району проживання. При цьому вносяться зміни щодо адреси хворого.

Дані клінічного діагнозу. Для реєстрації клінічного діагнозу необхідно точно і докладно вказати локалізацію первинної пухлини, її морфологічний тип та код за МКХ-10, який при комп'ютерній обробці виставляється автоматично. Визначаються індекси TNM (класифікації діючого перегляду), а на їх підставі - стадія захворювання. При комп'ютерній обробці стадія захворювання виставляється автоматично на підставі індексів TNM.

Для уніфікації стадіювання злоякісних захворювань необхідно обов'язково враховувати групування індексів TNM за стадіями. Так, наприклад, для хворих на рак прямої кишки з розповсюдженням пухлин T4 N0 M0 на підставі діючої класифікації має бути виставлена друга стадія захворювання, а не 4A стадія, як визначалось на підставі раніше діючої класифікації (всесоюзної).

Далі вказується метод підтвердження діагнозу: гістологічний, цитологічний, рентгенологічний та інші, а також дата встановлення діагнозу і дата взяття на облік (місяць, рік); обставини виявлення захворювання: при зверненні, в оглядовому кабінеті, на профоглядах чи посмертно. При заповненні позиції "Де встановлено діагноз" реєструється назва відповідного лікувального закладу.

При множинних пухлинах слід встановити рейтинг захворювання, який визначається хворобою з найбільш тяжким перебігом. Пов'язано це з тим, що не існує коду МКХ для множинних пухлин і щоб віднести хворого до якоїсь із рубрик МКХ - вказується найтяжче захворювання. Зрозуміло, що не завжди можна однозначно виділити найбільш важку пухлину. Так, наприклад, у хворого 3 стадія раку шлунка і раку ободової кишки. Зробимо позначку, що більш важким вважається рак шлунка. У цьому випадку в контингенті такий хворий буде врахований як хворий на рак шлунка. Якщо після смерті хворого з'ясується, що причиною смерті був рак ободової кишки, тоді при аналізі смерті цей випадок буде внесено до графи "рак ободової кишки". Якщо при множинній пухлині один з діагнозів знято чи він не підтвердився, то необхідно зареєструвати дату і причину зняття діагнозу, а хворий при цьому залишається на обліку з приводу іншого онкологічного захворювання.

Для реєстрації кожного наступного діагнозу при множинних пухлинах у формі N 030-6/о передбачені окремі поля, тому заводити нову реєстраційну карту не потрібно.

Відомості про спеціальне лікування хворого. У цьому розділі реєструються відомості тільки про спеціальне лікування злоякісного захворювання. В першій графі вказується, як лікувався хворий - амбулаторно чи стаціонарно, а якщо не лікувався, то з якої причини: мав протипоказання до спеціального лікування, не підлягав спеціальному лікуванню чи відмовився від нього. Вказується дата початку лікування або відмови та назва закладу, де проводилося лікування.

Далі необхідно зазначити вид отриманого лікування: хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне, гормоно- чи імунотерапія, а також характер лікування. На підставі відомостей про види лікування складаються такі поняття як комбіноване, комплексне, хіміопроменеве та самостійне (хірургічне, променеве, хіміотерапевтичне) лікування.

У випадку множинного раку все лікування буде віднесено до того діагнозу, за яким зареєстровано хворого (за найважчим діагнозом). Наприклад, у хворого рак шкіри і рак нирки, а лікування проводилось з приводу раку шкіри. В цьому випадку лікування буде розцінено як лікування з приводу раку нирки, тому що цей хворий в контингенті зареєстрований як хворий на рак нирки.

Відомості про диспансерне спостереження за хворим. У цьому розділі реєструються дані щодо організації диспансерного нагляду за хворим та динаміка спостереження за змінами його стану. Тому для цього необхідно вказувати призначену дату контрольного огляду (патронажу), дату фактичного його проведення і те, які саме зміни в стані хворого було виявлено: рецидив первинної пухлини, регіонарний чи віддалений метастаз та інше або "рецидивів немає". Далі вказується дата, коли хворому необхідно з'явитися на огляд при потребі. В цьому розділі доцільно робити помітки про клінічну групу хворого та групу інвалідності.

Книга запису викликів лікарів додому
(форма N 031/о)

Книга запису викликів лікарів додому заповнюється в лікувально-профілактичних закладах, які надають медичну допомогу вдома.

Книга служить для запису викликів лікарів додому і для контролю за їх виконанням.

У поліклініках, які мають терапевтичні або педіатричні дільниці, на кожну дільницю книги запису викликів додому ведуться окремо.

В амбулаторіях, спеціалізованих закладах, де об'єм допомоги вдома невеликий - одна форма N 031/о може вестись на весь заклад в цілому.

Примітка: книги можна використовувати і на фельдшерсько-акушерських пунктах для запису викликів додому середнього медперсоналу.

Книги ведуться реєстратором (медичною сестрою), який приймає виклики. Під час виклику заповнюються перші 8 граф книги.

В книгу записуються як первинні так і повторні виклики, а також відвідування хворих вдома з ініціативи лікаря (без виклику), в такому випадку в графі 7 книги відмічається активне відвідування.

На підставі викликів реєстратором підбираються медичні карти амбулаторних хворих і передаються лікарям, які будуть обслуговувати виклики. Після виконання виклику медичні карти повертаються в реєстратуру і на підставі даних, які є в формі N 025/о "Медичній карті амбулаторного хворого" лікарем заповнюються графи 9 - 13 книги запису.

Журнал запису пологової допомоги вдома
(форма N 032/о)

"Журнал запису пологової допомоги вдома" - (форма N 032/о) призначений для обліку пологів (пізніх абортів), які відбулися поза межами пологового стаціонару (вдома, в машині швидкої медичної допомоги, іншому місці) при терміні вагітності з 22 тижнів і більше, незалежно від того, чи була в подальшому госпіталізована породілля і новонароджений (плід) в пологовий стаціонар чи ні.

Журнал ведеться фельдшерсько-акушерськими пунктами, сільськими лікарськими амбулаторіями, сільськими дільничними лікарнями, станціями (відділеннями, об'єднаннями, лікарнями) швидкої медичної допомоги, іншими медичними закладами, персонал яких приймав пологи або надавав медичну допомогу, проводив спостереження за породіллею в післяпологовому періоді. Ведеться журнал зазначеними вище закладами незалежно від кількості пологів поза пологовим стаціонаром.

На титульному листку журналу обов'язково вказується найменування медичного закладу, дата (число, місяць, рік) його початку та закінчення з дотриманням усіх вимог до журнальних форм обліку: (має бути прошнурований, пронумерований, скріплений підписом керівника та печаткою закладу).

Записи в журнал заносяться власноручно медичним персоналом, який надавав медичну допомогу безпосередньо під час пологів або надавав медичну допомогу в післяпологовому періоді (якщо пологи відбулися без присутності медичного персоналу); проводив вдома нагляд за породіллею та новонародженим (плодом) у випадках, коли вони не були госпіталізовані в пологовий стаціонар.

Якщо персонал станції (відділення, об'єднання, лікарні) швидкої медичної допомоги за викликом медичного персоналу іншого закладу тільки транспортував породіллю і новонародженого (плід) в пологовий стаціонар, а пологи були прийняті персоналом закладу, який викликав бригаду швидкої медичної допомоги, то запис в журналі проводиться лише персоналом цього закладу і не проводиться персоналом швидкої медичної допомоги.

Не включаються в журнал випадки пологів в стаціонарах фельдшерсько-акушерських пунктів (облікова форма N 098/о "Журнал обліку прийому хворих і породіль в стаціонарі фельдшерсько-акушерського пункту").

На кожний випадок пологів в журналі відводиться одна сторінка.

В графі 1 "N п/п" проставляється порядковий номер пологів, починаючи з першого дня від початку ведення журналу.

Графа 2 "Прізвище, ім'я, по батькові" і 3 - "Постійне місце проживання" заповнюються на підставі записів в паспорті роділлі (породіллі). У випадках, коли пологи проходять в місці, яке не співпадає з зазначеною в паспорті адресою проживання, тоді крім постійного місця проживання необхідно вказати повну адресу, за якою фактично проходили пологи.

У графі 4 - "Дата пологів (число, місяць, годин)" вказуються арабськими цифрами. Крім цього, повністю вказується рік, години та хвилини пологів.

В графі 5 необхідно вписати ким була надана допомога вдома: прізвище лікаря, акушерки, фельдшера тощо.

У графі 6 детально описується перебіг пологів та надання при них медичної допомоги.

В графі 7 робиться запис про пологи в залежності від строку вагітності:

- пізній аборт - (від 22 до 27 повних тижнів);

- передчасні пологи - (від 28 до 37 повних тижнів);

- у строк - (від 37 до 42 повних тижнів);

- запізнілі - (від 42 повних тижнів і більше).

При заповненні відомостей про новонародженого необхідно дотримуватися наступних вимог:

- в графу 8 вносяться дані про новонародженого: "жив." - живий, "мерт." - мертвий, "дон." - доношений, "недон." - недоношений, а також про його вагу при народженні (в грамах).

При трактуванні цих термінів слід користуватися визначеннями:

- народження живим - є повне зігнання або витягнення продукту зачаття з організму матері незалежно від тривалості вагітності, який після такого відділення дихає або виявляє ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини, наявність рухів вольових м'язів, незалежно від того, перерізана пуповина чи ні, чи відокремилась плацента;

- народження мертвим - є смерть продукту зачаття до його повного зігнання або витягнення з організму матері, незалежно від тривалості вагітності. На смерть вказує той факт, що після такого відділення плід не дихає чи не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або наявність рухів вольових м'язів;

- доношеними є діти, які народилися при терміні вагітності 38 тижнів (260 днів і більше), недоношеними - діти, які народилися при терміні вагітності до 37 повних тижнів (259 днів і менше).

У графі 9 вказується стать новонародженого (плоду): "чол." - чоловіча, "жін." - жіноча. В графі 10 вказується зріст новонародженого (плоду) в сантиметрах.

При багатоплідних пологах (двійня, трійня тощо) відомості про кожного новонародженого в графах 8 - 10 записуються окремими рядками.

У графі 11 зазначається проведення профілактики гонобленофеї; в графі 12 - відмічається проведення чи не проведення вакцинації проти туберкульозу; в графі 13 відмічаються дані щодо госпіталізації в лікарню, пологовий будинок (зазначити куди і вказати дату і години).

У 14 графі проводяться записи щодо відвідування вдома медичним персоналом породіллі, якщо вона взагалі в подальшому після пологів не була госпіталізована, а також у випадках, коли породілля була госпіталізована не в перший день пологів - до дня її перебування вдома після пологів, включаючи і день госпіталізації. Обов'язково вказуються число, місяць і години відвідування, дається оцінка стану породіллі.

Якщо породілля під час вагітності перебувала під наглядом акушерки фельдшерсько-акушерського пункту, то у вказаній графі відмічається тільки дата її відвідування вдома, а відомості про перебіг післяпологового періоду заносяться у форму N 075/о "Зошит запису вагітних, які знаходяться під наглядом фельдшерсько-акушерського пункту" на відведеній для неї при взятті на облік сторінці.

В останню графу записуються інші необхідні додаткові дані про породіллю та новонародженого, які не передбачені графами 1 - 14 (наприклад, дата смерті породіллі, новонародженого (плоду), дата і номер виданого "Медичного свідоцтва про народження" форма N 103/о-95 тощо).

Дані "Журналу запису пологової допомоги вдома" використовуються при складанні "Звіту лікувально-профілактичного закладу" - (форма N 20, таблиці 2400 і 2401) та "Звіту фельдшерсько-акушерського пункту" (форма N 24, таблиці 2200, 2300, 2400 і 2401).

Журнал зберігається в медичному закладі протягом 5 наступних календарних років після року, в якому закінчено його заповнення (зазначеного на титульній сторінці у відповідному рядку).

Листок щоденного обліку роботи
лікаря-стоматолога
(стоматологічної поліклініки,
відділення, кабінету)
(форма N 037/о)

"Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)" щоденно заповнюється лікарями-стоматологами та зубними лікарями, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний і змішаний прийоми у лікувально-профілактичних закладах усіх типів незалежно від підпорядкованості і форми власності, і які надають стоматологічну допомогу дорослим, підліткам та дітям.

"Листок" служить для обліку роботи, яка проводиться лікарями-стоматологами та зубними лікарями за один день.

В 1-й графі проставляється порядковий номер хворого, який звернувся за стоматологічною допомогою в цей день або здорового пацієнта (з приводу консультації, профогляду). Дані цієї графи використовуються для обліку загального числа прийнятих пацієнтів за робочий день.

В графі 2 вказується час прийому (години і хвилини), на які пацієнт призначається лікарем або час прийому хворого, направленого із реєстратури чи оглядового кабінету. Дані графи використовуються для планування часу роботи лікаря, для розподілу навантаження з обліком об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

В графі 3 - записують прізвище, ім'я по батькові пацієнта.

У графі 4 - кількість повних років.

У графі 5 - вказується порядковий номер відвідування даного хворого (первинний чи повторний).

Первинним вважається перше звертання за стоматологічною допомогою у звітному році, незалежно від характеру звертання. Первинний хворий (первинне звертання) позначається цифрою 1, усі послідуючі відвідування - відповідною цифрою.

В графу 6 - заноситься номер медичної карти стоматологічного хворого даного пацієнта.

В графі 7 реєструється місце проживання хворого: (житель міста, села).

В графі 8 вказуються групи населення, які зазначаються символами:

"ДГ" - декретована група: (діти та підлітки, інваліди, пенсіонери, учасники бойових дій, інваліди війни, учасники війни, потерпілі від аварії на ЧАЕС); "Ш" - школяр; "С" - студенти; "В" - вагітні; "Р" - робітники промислових підприємств; допризивний контингент - "ДПК".

Якщо даний хворий перебуває на диспансерному обліку - доповнюється символ "Д".

В графі 9 вписується діагноз, з приводу якого пацієнт звернувся до лікаря. Допускається запис із скороченнями з застосуванням умовних позначень і формули зубів (дивись медичну карту стоматологічного хворого). При наявності різних діагнозів - усі вони вписуються у дану графу умовними позначками через кому.

В графі 10 вписується проведення комплексного лікування чи його етап. В даній графі лікар методом скорочення, але розбірливо вписує фактично виконаний об'єм роботи. Скорочення запису проводиться з урахуванням найменувань граф форми N 039-2/о: запломбовано зубів з приводу карієсу (тимчасових, постійних); запломбовано зубів з приводу ускладненого карієсу і т. і. В даній графі лікар зазначає всі лікувально-профілактичні заходи, які проведені ним в період зняття зубних напластувань, ремінералізуюча терапія тощо, а також робить відмітки "раніше санований", "зуби інтактні", "потребує санації". В випадку неявки хворого на запланований час лікар в графі 10 робить відмітку "не з'явився".

В графі 11 вписується вид знеболювання: в чисельнику - місцеве, в знаменнику - загальне.

В графі 12 зазначається число санованих в порядку планової роботи за зверненнями: в чисельнику - сановано, в знаменнику - УОП.

В графі 13 із графи 12 - число санованих пацієнтів при плановій санації: в чисельнику - сановано; в знаменнику - УОП (умовних одиниць працеємкості).

Графа 14 - всього відпрацьовано УПО (згідно галузевому медико-економічному стандарту, класифікатора процедур).

При невідповідності часу роботи лікаря за графіком з фактично відпрацьованою кількістю годин - в "Листку" зазначається причина втрати часу: (хвороба, відсутність електроенергії, води тощо).

На підставі даних листка заповнюється "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) - ф. N 039-2/о.

Контроль за правильністю заповнення "Листка" проводить керівник, якому безпосередньо підлеглий лікар.

При проведенні контролю за правильністю ведення "Листка" - керівник повинен порівняти записи щоденника з медичною картою стоматологічного хворого (ф. N 043/о).

Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік (після звітного періоду).

Листок щоденного обліку роботи
лікаря стоматолога-ортопеда
(форма N 037-1/о)

"Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (форма N 037-1/о заповнюється щоденно лікарями стоматологами-ортопедами, які надають стоматологічну допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вузів, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів незалежно від підпорядкованості і форми власності.

"Листок" служить для обліку роботи, яка проводиться лікарями-стоматологами ортопедами за один день.

В графі 1 проставляється порядковий номер пацієнта, який звернувся за стоматологічною допомогою або здорового пацієнта (консультація, профогляд).

В графі 2 вказується час прийому (години і хвилини), на які пацієнт призначається лікарем або час прийому хворого, направленого із реєстратури чи оглядового кабінету. Дані графи використовуються для планування часу роботи лікаря, для розподілу навантаження з обліком об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

В графі 3 - записують прізвище, ім'я по батькові пацієнта.

В графі 4 - кількість повних років.

В графі 5 - вказується порядковий номер відвідування даного хворого (первинний чи повторний).

Первинним вважається перше звертання за стоматологічною допомогою у звітному році, незалежно від характеру звертання. Первинний хворий (первинне звертання) позначається цифрою 1, усі наступні відвідування - відповідною цифрою.

В графу 6 заноситься номер медичної карти стоматологічного хворого, N наряду.

В графі 7 реєструється місце проживання хворого: (житель міста, села).

В графі 8 вказуються відповідні групи населення, які зазначаються символами:

"ДГ" - декретована група: (діти та підлітки, інваліди, пенсіонери, учасники бойових дій, інваліди війни, учасники війни, потерпілі від аварії на ЧАЕС); "Ш" - школяр; "С" - студенти; "В" - вагітні; "Р" - робітники промислових підприємств; допризивний контингент - "ДПК".

Якщо даний хворий перебуває на диспансерному обліку - доповнюється символ "Д".

В графі 9 вписується діагноз, з приводу якого пацієнт звернувся до лікаря. Допускається запис із скороченням умовних позначень і формули зубів. Для прискорення і зручності запису вноситься відповідна римська цифра, яка характеризує шифр групової патології:

I - патологія твердих тканин зуба;

II - патологічне стирання зубів;

III - адентія часткова вторинна;

IV - адентія часткова вторинна, ускладнена деформацією зубних дуг;

V - адентія повна вторинна;

VI - пародонтит, пародонтоз;

VII - аномалії і деформації;

VIII - складна щелепно-лицьова патологія;

IX - хвороби скронево-нижньощелепного суглоба.

В цій графі можна ставити одну або декілька цифр, які характеризують поєднання ураження зубощелепної системи.

В графі 10 в скороченій формі записується лікувальний етап. Наприклад, припасування коронок на 4, 7, 5 зуби; визначення центральної оклюзії; зняття відбитків; консультація з іншим фахівцем і тощо.

В графі 11 записується вид знеболювання: в чисельнику - місцеве, в знаменнику - загальне.

В графі 12 - всього відпрацьовано УОП (згідно класифікатора процедур).

При невідповідності часу роботи лікаря за графіком з фактично відпрацьованою кількістю годин - адміністрація в "Листку" вказує причину втрати часу: (хвороба, відсутність електроенергії, води тощо).

На підставі даних листка заповнюється "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) - ф. N 039-4/о.

Контроль за правильністю заповнення "Листка" і "Щоденника" виконує керівник, якому безпосередньо підпорядкований лікар.

При проведенні контролю за правильністю ведення "Листка" керівник повинен порівняти записи "Щоденника" з медичною картою стоматологічного хворого (ф. N 043/о).

Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік (після звітного періоду).

Листок щоденного обліку роботи
лікаря стоматолога-ортодонта
(форма N 037-2/о)

"Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" - (форма N 037-2/о) служить для щоденного обліку роботи лікарів стоматологів лікувально-профілактичних закладів, які надають стоматологічну (ортодонтичну) допомогу населенню: стоматологічних поліклінік, стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, як бюджетних так і госпрозрахункових.

Листок служить для обліку роботи, яка проводиться лікарями стоматологами-ортодонтами за один день.

В графі 1 проставляється порядковий номер пацієнта, який звернувся за стоматологічною допомогою в цей день.

В графі 2 вказуються години прийому пацієнта (хворого). Дані цієї графи використовуються для планування часу обліку об'єму здійснюваних лікувально-профілактичних заходів.

В графі 3 записується прізвище, ім'я, по батькові пацієнта.

В графі 4 - кількість повних років.

В графі 5 зазначається порядковий номер відвідування (первинний, вторинний). При заповненні листка необхідно враховувати, що первинним вважається перше звернення хворого за стоматологічною допомогою в звітному році, незалежно від причини звернення.

В графі 6 зазначається N медичної карти пацієнта, N наряду.

В графі 7 вписується місце проживання пацієнта (житель міста, села).

В графі 8 зазначається діагноз, з приводу якого зроблено відвідування. Допускається запис із скороченням, з застосуванням умовних позначень і формули зуба. При наявності різних діагнозів всі вони вписуються в дану графу умовними позначеннями через кому.

В графі 9 вписується комплекс виконаного лікування чи його етап, включаючи суміжні спеціальності.

В графі 10 - відмітка про закінчене лікування, консультацію тощо.

В графі 11 зазначається кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП) - згідно класифікатора процедур.

При невідповідності часу роботи лікаря за графіком фактично відпрацьованій кількості годин адміністрація в "Листку" вказує причину втрати часу (хвороба, відсутність електроенергії, води тощо).

На підставі даних листка заповнюється "Щоденник обліку лікаря стоматолога-ортодонта" (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) - форма N 039-3/о.

Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта (ф. 037-2/о) має термін зберігання 1 місяць після звітного періоду.

Інструкція
щодо заповнення форми N 039/о
"Відомість обліку відвідувань в поліклініці
(амбулаторії), диспансері, консультації, вдома"

"Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома" (форма N 039/о) заповнюється лікарями всіх спеціальностей, які ведуть амбулаторний прийом хворих в поліклініках (амбулаторіях), поліклінічних відділеннях лікарень всіх профілів (в тому числі психіатричних і наркологічних лікарень) міських і сільських, які обслуговують дорослих і дітей; диспансерів всіх профілів, жіночих консультацій пологових будинків та самостійних; диспансерних і поліклінічних відділеннях науково-дослідних інститутів, в госпіталях для ІВВ, на лікарських здоровпунктах.

Згідно зазначеної форми враховують свою роботу щодо амбулаторного прийому хворих консультанти, завідуючі відділеннями, лікарі денних стаціонарів в поліклініці і вдома.

Лікарі допоміжних відділень (кабінетів) враховують відвідування при призначенні процедур хворому і коли дослідження проводиться самим лікарем, є відповідний запис в "Медичній карті амбулаторного хворого" - форма N 025/о або у формі N 112/о "Історії розвитку дитини".

Форму N 039/о заповнюють також психотерапевти при проведенні групових занять: число відвідувань враховується за кількістю хворих, які перебувають в групі; обліку підлягають відвідування до лікарів, які надають медичну допомогу в спеціально виділений для амбулаторного прийому час: при виїздах в інші лікувально-профілактичні заклади (районні лікарні, дільничні лікарні і амбулаторії, фельдшерсько-акушерські пункти).

Примітки:

1. Відвідування, які зроблені хворим протягом дня до одного і того ж лікаря, враховуються як одне відвідування.

2. Профілактичні огляди дітей в дитячих дошкільних закладах, школах, профілактичні огляди населення, включаючи періодичні огляди робітників промислових підприємств, працівників установ та організацій Міністерства аграрної політики, наркологічні профілактичні огляди тощо враховуються в число відвідувань, незалежно від того, проведені профілактичні огляди в поліклініці чи безпосередньо на підприємствах (закладах), при наявності відповідного запису про проведену роботу в "Медичній карті амбулаторного хворого" (форма N 25/о), "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о), "Медичній карті дитини" (форма N 026/о), "Журналі реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження наркологічного огляду" (форма N 140-1/о).

Не заповнюють форму N 039/о лікарі станцій (відділень) швидкої медичної допомоги, лікарі військкоматів.

Не враховуються в число відвідувань випадки надання медичної допомоги на заняттях фізкультурою, навчально-спортивних зборах; консультації лікарями поліклінік хворих, які перебувають на лікуванні в стаціонарі, консультації амбулаторних хворих лікарями стаціонарів; консультації і експертизи, які проводяться лікарсько-консультативними комісіями; відвідування в дитячих дошкільних закладах, школах.

Відомість обліку відвідувань - форму N 039/о не заповнюють стоматологи і зубні лікарі, які враховують свою роботу за спеціальними обліковими формами: N 039-2/о, N 039-3/о, N 039-4/о.

Форма N 039/о заповнюється на підставі "Талона на прийом до лікаря" (форма N 025-4/о), "Списків осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам" (форма N 122/о), "Талонів амбулаторного пацієнта" (форми N 025-6/о, N 025-7/о), "Книги запису викликів лікарів додому" (форма N 031/о), на підставі записів в "Медичній карті амбулаторного хворого" (форма N 025/о), "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о), "Журналу обліку роботи кабінету інфекційних захворювань" (форма N 128/о), "Медичної карти хворого венеричним захворюванням" (форма N 065/о), "Медичної карти хворого грибковим захворюванням" (форма N 065-1/о), "Медичної карти хворого на туберкульоз" (форма N 081/о), "Індивідуальної карти вагітної і породіллі" (форма N 111/о), "Журналу реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження наркологічного огляду" (форма N 140-1/о).

Відвідування лікарів здоровпункту, приймального відділення стаціонару враховуються в "Журналі реєстрації амбулаторних хворих" - форма N 074/о.

Відповідно до чисел місяця в графах 1-12 зазначаються відомості про загальну кількість відвідувань до лікарів на амбулаторному прийомі, в графах 13-18 - число відвідувань лікарями вдома.

У графах 1-6 форми N 039/о зазначається загальна кількість відвідувань до лікарів, які ведуть амбулаторний прийом, як з приводу захворювань так і профілактичних. У графу 2 включається (у тому числі) загальна кількість відвідувань сільських жителів, в графу 3 - загальна кількість відвідувань дітей віком 0-14 років включно, в графу 5 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 4 і 6 - відповідно дітей 0-14 років включно та дітей підліткового віку 15-17 років включно сільських жителів.

У графах 7-12 (із граф 1-6) зазначається кількість відвідувань до лікарів з приводу захворювань відповідно за віковими групами: у графі 7 - дорослого населення 18-100 років, у графі 9 - дітей 0-14 років включно, у графі 11 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 8, 10, 12 виділяються відвідування сільських жителів: у графі 8 - дорослого населення 18-100 років, у графі 10 - дітей віком 0-14 років включно, у графі 12 - дітей підліткового віку 15-17 років включно.

До відвідувань лікарів з приводу захворювань відносяться також відвідування хворих, що звернулися з приводу закриття лікарняного листка, отримання після хвороби довідок про дозвіл відвідування дитячого закладу, школи; відвідування хворих, які перебувають під диспансерним наглядом з приводу захворювань (включаючи період ремісії). У число відвідувань з приводу захворювань включаються також відвідування хворими спеціалістів в порядку консультації за направленням лікуючого лікаря (при направленні на МСЕК), при заповненні санаторно-курортної карти тощо незалежно від того, чи знаходить даний спеціаліст патологію, чи ні.

У число відвідувань з приводу захворювань включаються також відвідування з приводу патології вагітності, абортів; направлення на аборт за медичними показаннями, відвідування після проведеного штучного аборту.

Відвідування з приводу аномалії рефракції і акомодації (крім звернень з приводу пресбіопії осіб у віці від 40 років і старші), аномалії мови і слуху враховуються, як відвідування, зроблені з приводу захворювань, і включаються в графи 1-6, в тому числі в графи 7-12.

У число профілактичних відвідувань, які зазначені в графах 1-6 включається число відвідувань з приводу індивідуальних і масових профілактичних оглядів, наркологічних профілактичних оглядів, з приводу профілактичних щеплень; відвідування за довідками перед влаштуванням на роботу, навчання, в будинки відпочинку; відвідування, які зроблені здоровим контингентом, що перебуває під диспансерним наглядом; відвідування вагітних при нормальній вагітності, відвідування жінок, які звернулись за направленням на аборт, з приводу контрацепції, підбір окулярів після 40 років тощо.

У випадку, коли у пацієнта, який звернувся на профілактичний огляд, виявлено захворювання, то відомості про нього слід зазначати відповідно у графах 1-6 і, в тому числі у графах 7-12, як з приводу захворювань.

У графу 13 включається загальна кількість відвідувань лікарями вдома - всього (дорослих 18-100 років, дітей 0-14 років включно та дітей підліткового віку 15-17 років включно), у графу 14 - у тому числі відвідування лікарями вдома сільських жителів. У графі 15 зазначаються відвідування дітей 0-14 років включно, у графі 17 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графах 16 і 18 включаються відвідування лікарями вдома сільських жителів: у графі 16 - дітей 0-14 років включно, у графі 18 - дітей підліткового віку 15-17 років включно. У графу 19 зазначається число відвідувань вдома дітей до 14 років включно профілактичних і патронажних, зроблених лікарями до здорових дітей (із графи 13), у графі 20 виділені відвідування вдома до сільських жителів (із графи 14).

Дані відомостей підсумовуються за 12 місяців і є підставою для складання звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", табл. 2100. Таблиця N 2100 "Робота лікарів поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації, вдома" ф. N 20 заповнюється в такому порядку:

----------------------------------------------------------
|Форма N 20 (т.2100)|                     |Форма N 039/о |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 1    |має відповідати даним| ряд 1 гр. 1  |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 1    |        -//-         | ряд 1 гр. 2  |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 2    |        -//-         | ряд 1 гр. 3  |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 2    |        -//-         | ряд 1 гр. 4  |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 3    |        -//-         | ряд 1 гр. 5  |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 3    |        -//-         | ряд 1 гр. 6  |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 4    |        -//-         | ряд 1 гр. 7  |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 4    |        -//-         | ряд 1 гр. 8  |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 5    |        -//-         | ряд 1 гр. 9  |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 5    |        -//-         | ряд 1 гр. 10 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 6    |        -//-         | ряд 1 гр. 11 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 6    |        -//-         | ряд 1 гр. 12 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 7    |        -//-         | ряд 1 гр. 13 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 7    |        -//-         | ряд 1 гр. 14 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 8    |        -//-         | ряд 1 гр. 15 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 8    |        -//-         | ряд 1 гр. 16 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 9    |        -//-         | ряд 1 гр. 17 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 9    |        -//-         | ряд 1 гр. 18 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 1 гр. 10   |        -//-         | ряд 1 гр. 19 |
|-------------------+---------------------+--------------|
|    ряд 2 гр. 10   |        -//-         | ряд 1 гр. 20 |
----------------------------------------------------------

Термін зберігання форми N 039/о - 1 рік після звітного періоду.

( Інструкція щодо заповнення форми N 039/о в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 47 від 28.01.2004 )

Щоденник обліку роботи лікаря
стоматолога (стоматологічної поліклініки,
відділення, кабінету)
(форма N 039-2/о)

"Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога" - форма N 039-2/о заповнюється лікарями стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів, які надають стоматологічну допомогу дорослому і дитячому населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).

Щоденник заповнюється лікарями-стоматологами і зубними лікарями, які ведуть амбулаторний терапевтичний, хірургічний, а також змішані прийоми в закладах, розташованих в міських та сільських місцевостях.

Форма N 039-2/о є обов'язковою для обліку роботи лікарів-стоматологів за кожний день (місяць) всіх лікувальних закладів, які надають стоматологічну допомогу хворим, незалежно від форми власності та підпорядкування.

Щоденник являється основним обліковим документом для отримання відомостей про роботу лікаря-стоматолога за місяць: об'єм лікувальної та профілактичної роботи, яка проводиться лікарем на амбулаторному прийомі.

Форма N 039-2/о щоденно заповнюється на підставі облікової форми N 037/о "Листка щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога стоматологічної поліклініки".

В графі 1 вказується дата робочого дня лікаря; на підставі даної графи визначається кількість робочих днів, які відпрацьовані лікарем за місяць.

В графі 2 зазначається загальне число фактично відпрацьованих годин за графіком, які в кінці місяця переводяться в кількість робочих днів (за 5-денним робочим тижнем), тобто: кількість годин необхідно розділити на 6,5 годин, отримуємо кількість днів. В дану графу включаються години, які виділяються лікарю-стоматологу для прийому хворих, включаючи профілактичні огляди, консультації тощо.

В графі 3 вказується загальна кількість відвідувань, які зроблені до лікаря як хворими так і практично здоровими особами, які були оглянуті в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів та з приводу консультацій чи інших причин. З них - в графах 4 і 5 виділяються первинні відвідування "Всього" і в т. ч. "до дітей 14 років включно". В графі 4 в чисельнику необхідно зазначати число первинних відвідувань - всього, в знаменнику - в т. ч. сільських жителів.

Первинним рахується перше звернення пацієнта до лікаря в поточному звітному році, незалежно від мети звернення (консультація, огляд, лікування тощо). Первинним хворий може бути тільки раз на рік.

Графа 6 заповнюється в разі звернення хворого за невідкладною допомогою. Якщо хворий лікується у лікаря надалі, то надання швидкої допомоги рахується як початок лікування і окремо від графи не показується.

В графі 7 зазначається кількість анестезій, зроблених для лікування зубів.

В графах 8 - 14, 17 зазначається кількість пломб, які поставлені пацієнту з приводу карієсу та його ускладнень як у постійних так і тимчасових зубах.

Графа 8 - запломбовано зубів - всього дорівнює сумі граф 9 + 10 + 11 + 12 + 13 + 14 + 17.

В графі 15 - із кількості зубів вилікуваних з приводу пульпіту - (гр. 11) виділяються зуби, які вилікувані вітальним хірургічним методом (під знесоленням), навіть якщо постійна пломба не була поставлена у це відвідування.

В графі 16 - із кількості зубів, які вилікувані з приводу періодонтиту (гр. 12 + 14) зазначається кількість зубів, канали в яких запломбовано в одне відвідування.

В графі 17 виділяються інтактні зуби, які було депульповано з метою протезування або ортодонтичною метою.

В графах 18 - 21 - всі поставлені пломби (із графи 8) розподіляються залежно від виду пломбувальних матеріалів.

В графі 22 - зазначається кількість хворих, яким було проведено лікування захворювань пародонту.

В графах 23 - 27 - зазначається обсяг лікарських втручань при лікуванні захворювань пародонту.

Наприклад: Хворий А: в одне відвідування були зняті зубні напластування та проведена лікувальна терапія.

Гр. 22-1, гр. 23-1, гр. 24-1, гр. 25, 26, 27 - (прочерки).

Хворий Б: були зняті зубні напластування, проведено кюретаж трьох ділянок пародонтиту, медикаментозна терапія протягом 5 сеансів та тимчасове шинування нижніх різців.

Гр. 22-1, гр. 23-1, гр. 24-5, гр. 25-3, гр. 26, гр. 27-1.

В графі 28 - зазначається кількість хворих, яким було проліковано захворювання слизової оболонки порожнини рота.

Графа 29 дорівнює сумі граф 30 + 31 + 32 + 33 + 34 + 35 - всього видалено зубів (тимчасових та постійних).

В графах 30 та 31 - вказується кількість видалених постійних зубів у дорослих з приводу ускладненого карієсу та пародонтиту.

В графі 32 - вказується кількість видалених постійних зубів у дітей (до 14 років включно) з приводу ускладненого карієсу.

В графі 33 зазначається кількість постійних зубів у дітей до 14 років включно, які видалені з ортодонтичною метою.

В графах 34 та 35 - вказується кількість видалених тимчасових зубів у дітей до 14 років як з приводу ускладненого карієсу, так і в зв'язку з фізіологічною зміною.

В графі 36 зазначається число всіх амбулаторних операцій і дорівнює сумі граф 37 + 38 + 39.

В графах 37 - 39 вказується причина та число амбулаторних оперативних втручань.

Графа 40 - відображає загальну кількість санованих хворих, як в порядку планової санації так і за самозверненням. В чисельнику - всього санованих, в знаменнику - відпрацьовано УОП.

Графа 41 - відображає кількість дорослих, які профілактично оглянуті лікарем в порядку планової санації із тих, що звернулись (із графи 4).

В графі 42 відображається кількість дорослих, які потребували санації, з тих, що оглянуті.

В графі 43 - кількість санованих дорослих - всього. В чисельнику - число санованих; в знаменнику - відпрацьовано УОП.

Графи 44 - 46 відображають планову санацію у дітей до 14 років.

Графа 44 - відображає кількість дітей, які профілактично оглянуті лікарем в порядку планової санації з тих, що звернулися (графа 5).

Примітка:

- профілактично оглянутим рахується хворий, якому зроблено онкопрофогляд, оглянуті зуби, слизова оболонка, м'які тканини, щелепно-лицьові ділянки, стан прикусу та складено план лікування;

- оглянутим як і санованим хворий може бути тільки один раз на рік. Повторні огляди у цих графах не фіксуються.

В графах 42 та 45 - вказується, яка кількість дорослих та дітей з тих, що оглянуті, потребувала санації (лікування).

В графі 43 та 46 - зазначається кількість санованих дорослих з тих, що потребували лікування, незалежно від того, за скільки сеансів досягнуто санації і число відпрацьованих умовних одиниць працеємності (УОП).

Графа 46 відображає кількість санованих дітей та відпрацювання умовних одиниць працеємності (УОП). В чисельнику - число санованих; в знаменнику - відпрацьовано УОП.

В графах 47 - 50 зазначаються проведені пацієнту профілактичні заходи: (гігієнічне навчання та виховання, герметизація фісур, професійне чищення зубів мінералізуючими розчинами).

Графа 47 - гігієнічне навчання та виховання включає: рекомендації щодо вибору засобів гігієни порожнини рота; навчання гігієні порожнини рота; навчання користування флосами, інтердентальними щітками та іншими засобами гігієни; рекомендації щодо догляду за ортодонтичними апаратами, змінним протезом, брекет-системою, шиною; проведення контролю щодо засвоєння навичок гігієни порожнини рота; гігієнічне навчання та виховання пацієнтів в організованих колективах.

В графі 48 - герметизація фісур: зазначається застосування герметики хімічної і світлової полімеризації.

Графа 49 - професійне гігієнічне чищення зубів передбачає видалення лікарем-стоматологом м'яких зубних відкладань, зубного каменю з подальшим поліруванням поверхонь зубів, а також навчання пацієнтів раціональному застосуванню засобів і методів гігієни порожнини рота.

Графа 50 - обробка зубів мінералізуючими речовинами (препаратами кальцію; ремодент "Профокар"; препарати фтору; фторовмісткими лаками, гелями).

В графі 51 вказується кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП), відпрацьованих лікарем за робочий день, згідно класифікатора процедур у терапевтичній, хірургічній стоматології, стоматології дитячого віку та "Галузевого медико-економічного стандарту надання стоматологічної допомоги". Заповнюється за даними графи 14 "Листка щоденного обліку ...". Після заповнення щоденника підводиться підсумок за днями місяця в кожній графі.

В стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають допомогу тільки дорослому населенню або тільки дитячому, - дані про роботу лікаря заповнюються в один "Щоденник", так як у цих випадках виключається необхідність диференціації прийому дорослих і дітей.

В стоматологічних поліклініках, відділеннях, кабінетах, які надають стоматологічну допомогу дорослому і дитячому населенню, на кожного лікаря ведуться два "Щоденника". В одному фіксуються загальні дані, в іншому - дані про дітей.

Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік після складання звіту.

Інструкція
щодо заповнення форми облікової
медичної документації N 039-3/о
"Щоденник обліку роботи лікаря
стоматолога-ортодонта"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми облікової медичної документації N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" (далі - Щоденник).

1. Щоденник призначений для обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта, який проводить амбулаторний прийом в бюджетних і госпрозрахункових закладах для обслуговування дорослого та дитячого населення.

2. Щоденник заповнюється щоденно лікарем стоматологом-ортодонтом на підставі запису у "Листку щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" (форма N 037-2/о) і служить для отримання даних за день і в сумі за місяць роботи.

3. У графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На підставі даних цієї графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць.

4. У графі 2 зазначається кількість фактично відпрацьованих годин за графіком. При невідповідності кількості годин роботи за графіком - зазначається причина.

5. У графі 3 вказується загальне число відвідувань, які зроблені до лікаря стоматолога-ортодонта як хворими, так і практично здоровими пацієнтами, оглянутими в порядку індивідуальних і масових профілактичних оглядів.

6. У графах 4-5 зазначається кількість первинних відвідувань до лікаря ортодонта - всього, з них сільських жителів, в тому числі дітьми віком 17 років включно.

7. У графах 6-9 вписується кількість всіх пацієнтів, взятих на апаратурне лікування: графа 6 - з аномаліями прикусу; графа 7 - з аномаліями зубних рядів; графа 8 - з аномаліями окремих зубів; графа 9 - з дефектами зубних рядів та зубів.

8. У графі 10 зазначається кількість пацієнтів, взятих на профілактичні заходи.

9. У графі 11 - кількість пацієнтів, взятих на диспансерний облік.

10. У графах з 12 по 23 вписується об'єм виконаної роботи.

11. У графах 17-23 вказується кількість зданих ортодонтичних апаратів: знімних - графа 17, незнімних - графа 18, коронок, кілець, брикетів - графа 19, профілактичних апаратів - графа 20, ретенційних - графа 21. У графах 22 - 23 зазначається кількість незнімних (графа 22) і знімних (графа 23) протезів.

12. У графах 24-29 зазначається кількість пацієнтів, які закінчили лікування: у графі 24 - всього; у графі 25 - у тому числі діти віком 0-17 років включно; у графі 26 - з аномаліями прикусу; у графі 27 - з аномаліями зубних рядів; у графі 28 - з аномаліями окремих зубів; у графі 29 - з дефектами зубних рядів та зубів.

13. У графі 30 вказується кількість пацієнтів, знятих з диспансерного обліку.

14. У графах 31-34 зазначається проведена профілактична робота: у графі 31 - оглянуто дітей; з числа оглянутих: у графі 32 - мали зубощелепні аномалії та фактори ризику; у графі 33 - з'явились на ортодонтичне лікування; у графі 34 - проведені лікувально-профілактичні заходи пацієнтам.

15. У графі 35 зазначається кількість умовних одиниць праці (УОП), відпрацьованих лікарем за робочий день, згідно класифікатора процедур у терапевтичній, хірургічній стоматології, стоматології дитячого віку та Галузевого медико-економічного стандарту надання стоматологічної допомоги.

Щоденник є підставою для складання таблиці N 2702 форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу". ( Інструкція щодо заповнення форми облікової медичної документації N 039-3/о "Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта" в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 58 від 05.02.2007 )

Щоденник обліку роботи лікаря
стоматолога-ортопеда
(форма N 039-4/о)

"Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" заповнюється лікарями стоматологічної поліклініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, поліклінік, лікарень, диспансерів, НДІ, ВУЗів, госпіталів для ІВВ, жіночих консультацій, лікарських здоровпунктів, які надають ортопедичну стоматологічну допомогу населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).

Форма N 039-4/о є обов'язковою для обліку роботи лікарів стоматологів-ортопедів за кожний день (місяць) всіх лікувальних закладів, які надають ортопедичну допомогу хворим, незалежно від форми власності та підпорядкування.

Підставою для заповнення форми N 039-4/о є "Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда" (ф. 037-1/о) і служить для заповнення таблиці 2701 звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

В графі 1 вказується дата робочого дня лікаря. На підставі даної графи визначається кількість робочих днів, відпрацьованих лікарем за місяць.

В графі 2 зазначається загальне число фактично відпрацьованих годин за графіком, які в кінці місяця переводяться в кількість робочих днів за 5-денним робочим тижнем, тобто: кількість годин, поділена на 6,5, дорівнює кількості робочих днів. В дану графу включаються години, які виділені лікарю-стоматологу для прийому хворих, включаючи консультації.

В графі 3 зазначається загальна кількість відвідувань, зроблених до лікаря як хворими так і практично здоровими пацієнтами, оглянутими в порядку індивідуальних і масових профілактичних стоматологічних оглядів тощо; в графах 4 і 5 - з них число первинних - всього (графа 4) і в тому числі у сільських жителів (графа 5).

Первинним (графа 4) рахується перше звертання до лікаря пацієнта в поточному звітному році, незалежно від характеру звертання (консультації, лікування та інше); в графі 5 - з них сільських жителів.

В графах з 6 по 63 зазначається обсяг ортопедичної допомоги.

В графах 6 - 9 вказуються всі види вкладок, які виготовив лікар, з розподілом їх за матеріалами (металеві, пластикові, світлополімерні, порцелянові).

З 10 по 20 графи враховуються одиночні коронки або спаяні між собою.

В графі 10 відмічається кількість напівкоронок.

В графі 11 - кількість екваторних коронок.

В графі 12 відмічається кількість штампованих металевих коронок.

В графі 13 - кількість штампованих комбінованих коронок.

В графі 14 відмічають кількість литих металевих коронок.

В графі 15 - кількість литих облицьованих пластмасою коронок.

В графі 16 зазначається кількість облицьованих керамікою коронок.

В графі 17 - кількість облицьованих світлополімерних коронок.

В графі 18 - кількість штучних одиночних пластмасових коронок.

В графі 19 відмічається кількість штучних одиночних порцелянових коронок.

В графі 20 зазначається кількість штучних одиночних світлополімерних коронок.

В графах з 21 по 24 відмічається кількість штифових зубів (світлополімерних, суцільнолитих, з культею з хіміокомпозитів).

З 25 по 39 графи враховуються складові елементи мостовидного протеза - кількість коронок і зубів.

В графах 25 - 26 вноситься кількість штампованих коронок в мостовидних протезах (металевих та комбінованих).

В графі 27 вноситься кількість пластмасових коронок в мостовидних протезах.

В графі 28 - кількість світлополімерних коронок.

В графах з 29 по 32 зазначається кількість литих коронок в мостовидних протезах (металевих, облицьованих пластмасою, керамікою, світлополімерних).

В графі 33 вноситься кількість литих зубів в мостовидних протезах.

В графі 34 - кількість фасеток в мостовидних протезах.

В графах з 35 по 39 зазначається кількість зубів в мостовидних протезах (облицьованих пластмасою, керамікою, світлополімерних).

В графі 40 відмічається загальна кількість виготовлених мостовидних протезів: в чисельнику - кількість всього мостовидних протезів; в знаменнику - всього суцільнолитих.

В графі 41 - 42 вказується загальна кількість виготовлених індивідуальних ложок: (одномоментного та лабораторного виготовлення).

В графах з 43 по 49 відмічається кількість пластиночних знімних протезів часткових (графи 43 - 46) і повних (графи 47 - 49).

В графах з 50 по 55 відмічається кількість бюгельних протезів: паяних (графи 50 - 52) і суцільнолитих (графи 53 - 55).

В графі 56 вказується кількість виготовлених лікувальних ортодонтичних апаратів.

В графі 57 - кількість перебазувань та корекцій протезів.

В графах 58 - 59 проставляється кількість виготовлених шин та шинопротезів незнімних усіх видів та знімних (в графі 59), а їх конструктивні елементи вказуються у відповідних графах.

В графі 60 відмічається вибіркове пришліфування зубів та вказують кількість зубів.

В графі 61 вказується кількість складних щелепно-лицьових протезів, а їх елементи у відповідних розділах.

В графі 62 відмічається кількість зроблених починок усіх протезів.

В графі 63 зазначається кількість знятих штучних коронок з метою лікування зубів або підготовки до нового протезування - всього.

В графі 64 відмічається кількість осіб, які отримали зубні протези, тобто закінчили зубне протезування.

В графі 65 відмічається кількість проведених консультацій пацієнту.

В графах 66 - 71 зазначається кількість осіб різних категорій, які одержали зубні протези безкоштовно згідно законам України та рішення місцевих рад.

В графі 72 відмічається кількість осіб, що одержали протези із золота та інших дорогоцінних металів.

В графі 73 відмічається кількість відпрацьованих умовних одиниць працеємкості (УОП) згідно з класифікатором процедур в ортопедичній стоматології.

Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) має термін зберігання 1 рік після складання звіту.

Карточка попереднього запису
на прийом до лікаря
(форма N 040/о)

Карточка попереднього запису на прийом до лікаря (форма N 040/о) призначена для забезпечення:

- чіткого регулювання інтенсивності потоків населення при його звертанні на прийом до лікарів амбулаторно-поліклінічних закладів шляхом надання можливості попереднього самозапису пацієнту на зручний для нього день і час;

- значного скорочення часу очікування пацієнтом на прийом до лікаря в результаті створення рівномірного навантаження на кожного лікаря поліклініки і розподілу цього навантаження за видами допомоги, що надаються спеціалістами конкретного амбулаторно-поліклінічного закладу;

- гарантованого законодавчими актами України кожному пацієнту права на вибір ним лікаря за власним бажанням.

Ведеться карточка в багатопрофільних амбулаторно-поліклінічних закладах (з рівня районної, центральної районної, міської поліклініки, МСЧ та інших) за рішенням їх адміністрацій.

Карточка може використовуватись при двох з трьох існуючих методів організації запису відвідувачів на прийом до лікаря:

- система самозапису всіх хворих;

- комбінований метод.

Карточки виставляються у папках на спеціально обладнаному "Столі самозапису" в доступному для відвідувачів поліклініки місці (холі) біля реєстратури, стола довідок. На папках, в яких зберігаються карточки, повинні бути зроблені надписи про посаду лікаря, його прізвище, ім'я та по батькові, N кабінету, в якому він веде прийом, а для дільничних терапевтів, педіатрів, акушерів-гінекологів - крім того номер відповідної дільниці.

В кожній папці має бути не менше 7 карточок, виходячи з розрахунку по одній на кожний наступний за поточним робочий день. Вміст папок оновлюється щоденно під кінець робочої зміни (дня) відповідальним медичним реєстратором (вилучається карточка на наступний день і добавляється нова на 7 від поточної дати робочий день).

На кожній карточці вказується дата, місяць та рік, на який проводиться попередній запис на прийом до лікаря, найменування спеціальності і прізвище лікаря та N кабінету, в якому ним ведеться прийом.

Перші дві графи ("Черговий N" і "Години прийому") заповнюються медичними реєстраторами згідно затверджених головним лікарем поліклініки (заступником головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної роботи, завідуючим поліклінікою) графіків, які передбачають для кожного конкретного фахівця спеціально виділені йому для прийому первинних хворих часові межі та кількість таких прийомів на кожний робочий день тижня (вказується N черги, година і хвилина початку прийому). Вони переносяться медичними реєстраторами у карточки попереднього запису на прийом до лікаря в ідентичному черговому та часовому вимірі.

На "Столі самозапису" в окремому контейнері виставляються бланки "Талону на прийом до лікаря" (форма N 025-4/о). Спеціально розробленою, затвердженою керівником закладу і доступною для відвідувачів поліклініки інструкцією про "Порядок самозапису" має бути регламентований для пацієнта порядок заповнення ним як "Карточки попереднього запису на прийом до лікаря" (графи "Прізвище, ім'я, по батькові хворого", "Адреса", так і "Талона на прийом до лікаря" (пункти 1 - 5). Інструкція повинна передбачати також за бажанням пацієнта можливість заповнення "Талона на прийом до лікаря" медичним реєстратором. Пацієнт отримує на руки "Талон на прийом до лікаря" в день самозапису (незалежно від того, ким він був заповнений - самим пацієнтом, чи медичним реєстратором).

Медичний реєстратор на підставі "Карточки запису на прийом до лікаря" в кінці робочої зміни відбирає з картотеки реєстратури "Медичні карти амбулаторного хворого" на наступний день і передає їх особисто перед початком прийому у відповідні кабінети лікарів.

"Карточки попереднього запису на прийом до лікаря" являється проміжним обліковим документом і не є основою для заповнення будь-яких інших облікових чи звітних форм, крім формування за її даними "Талона на прийом до лікаря" форма N 025-4/о.

Карточки зберігаються згрупованими по наростанню дат та конкретному лікарю в архіві протягом одного року, наступного за тим, на які вони були заповнені.

Медична карта стоматологічного хворого
(форма N 043/о)

"Медична карта стоматологічного хворого" - (форма N 043/о) заповнюється при первинному зверненні пацієнта в поліклініку.

Паспортні дані: прізвище, ім'я, по батькові, стать, адреса, рік народження хворого заповнюється медичною сестрою або реєстратором.

Діагноз і всі наступні розділи карти заповнюються безпосередньо лікуючим лікарем. Залежно від скарг та первинного клінічного діагнозу лікар повинен направити хворого на лабораторне дослідження, рентгенографію, отримання висновків фахівців відповідного профілю, в тому числі загальносоматичних, із поданням виписки із карти стоматологічного хворого, аналізів та іншої медичної документації. Згадану документацію вписують або вклеюють в медичну карту в розділ "Дані рентгенологічних та лабораторних досліджень".

Припускається наступне уточнення діагнозу, розширення або навіть заміна з обов'язковою вказівкою дати. Діагноз повинен бути розгорнутим, описувати слід тільки стоматологічні захворювання.

Рядок "Скарги" записують зі слів пацієнта або родичів. Вписуються скарги, які найбільш точно відбивають стоматологічний стан пацієнта.

В рядок "Перенесені та супутні захворювання" вносяться дані як зі слів хворого (на що необхідно послатися), а також дані, підтверджені фахівцями інших лікувальних закладів. Необхідно обов'язково вказати, чи перебуває хворий під диспансерним наглядом та з приводу якого захворювання.

В рядку "Розвиток теперішнього захворювання" зазначається час появи перших симптомів цього захворювання, з чим хворий їх пов'язує, характер перебігу хвороби та раніше проведене лікування і його ефективність.

В рядку "Дані об'єктивного дослідження, зовнішній огляд та стан зубів" проводиться опис даних зовнішнього огляду, який включає стан шкірних покровів, кісткового скелета обличчя, червоної кайми губів тощо. Тут же необхідно вказати результати пальпації скронево-нижньощелепного суглоба, підщелепних, привушних слинних залоз. Запис даних огляду ротової порожнини розпочинають із визначення стану твердих тканин зубів та тканини пародонту. Перший ряд над розташованими схематично зубами і під ними відведений для внесення стану коронкової частини зуба з умовними позначеннями, включаючи наявність різних конструкцій зубних протезів.

В чисельнику - стан на час огляду, в знаменнику - стан після проведеного лікування. Над другим рядом схематично зображених зубів і під ним вносять дані об'єктивного дослідження стану пародонту, його норму (N), ступінь атрофії - 1/4, 1/2, 3/4 та ступінь рухомості зубів - I, II, III.

Під таблицею схематично розташованих зубів в письмовому вигляді відображають додаткові дані відносно зубів, кісткових тканин альвеолярних відростків (зміна їх форми, положення тощо).

В рядку "Прикус" відмічають тип взаємовідношення зубних рядів в нормі, при аномаліях, патологічному стані, а також характер взаємовідношення альвеолярних відростків щелеп при відсутності антагонуючих зубів або їх повній відсутності, орієнтуючись на їх співвідношення в стані відносного спокою.

В рядку "Дата навчання навичкам гігієни ротової порожнини" необхідно зазначити дату, коли проведена бесіда відповідно правильної чистки зубів, інших навиків гігієни порожнини рота.

В рядку "Дата контролю гігієни ротової порожнини" проставляється дата після оцінки гігієнічного стану ротової порожнини за методикою, що описана Ю.А. Федоровим та В.В. Володкіною (1970).

В рядку "Стан гігієни порожнини рота, стан слизової оболонки ротової порожнини, ясен, альвеолярних відростків піднебіння" проводиться опис стану слизової оболонки ротової порожнини за даними візуального обстеження, гігієнічного індексу (ГІ), а також визначається папілярно-маргінально-альвеолярний індекс (РМА), який служить показником для оцінки проявів гінгівіта та пародонтальний індекс (РІ), спрямований на виявлення розвинутих форм патології.

В рядку "Колір за шкалою Віта" зазначають відповідність кольорової гами застосованого матеріалу кольору коронок зубів пацієнта.

Спеціальний розділ карти відводиться для складання плану обстеження, плану лікування даного хворого з відмітками про проведені в необхідних випадках консультації суміжними фахівцями. Для запису наступних звернень пацієнта з даним захворюванням, а також у випадку звернення з новими захворюваннями служить розділ карти, який називається "Щоденник", де вписуються відповідні дані. Завершує його епікриз - стислий опис результатів лікування та рекомендовані лікарем практичні заходи. Після лікування ставиться підпис лікаря, який провів лікування та завідуючого відділенням, а після закінчення окремих етапів лікування ставиться підпис лікаря, який безпосередньо лікує хворого.

В стоматологічній поліклініці, відділенні, або кабінеті на хворого заводять одну медичну карту стоматологічного хворого.

При наступних зверненнях до фахівців любого профілю може виникнути необхідність додатка (титульного листа медичної карти, який повинен мати той же номер, що карта, і прикріплюватись до раніше заповненої карти, де має відображатись весь стоматологічний статус пацієнта).

Медична карта стоматологічного хворого, як юридичний документ, зберігається в реєстратурі протягом 5 років, після чого здається в архів.

Карта звернення за антирабічною допомогою
(форма N 045/о)

"Карта звернення за антирабічною допомогою" (форма N 045/о) заповнюється на кожного пацієнта, незалежно від місця його постійного проживання, який звернувся в медичний заклад, що згідно отриманого сертифіката за підсумками державної акредитації має право надання антирабічної допомоги.

Карта складається в 2-х примірниках, один з яких після закінчення курсу передбачених щеплень та нагляду за твариною, яка вкусила, подряпала або ослюнила потерпілого, надсилається в територіальну санітарно-епідеміологічну станцію, а другий залишається в закладі, що надавав антирабічну допомогу. Виняток становлять випадки, коли пацієнт за згаданим видом допомоги звернувся безпосередньо в антирабічні відділення (кабінети) регіональних СЕС: (в цьому випадку карта ними складається в одному примірнику, який залишається в згаданій СЕС).

Лікувально-профілактичний заклад, окрім заповнення карти, зобов'язаний терміново, в день звернення пацієнта, по телефону повідомити черговий персонал територіальної СЕС про кожний випадок звернення за антирабічною допомогою.

Всі пункти карти заповнюються медичним персоналом закладу, в який звернувся потерпілий за отриманням допомоги.

Пункти 1 - 3 заповнюються на підставі паспортних даних (для дітей - свідоцтва про народження).

Пункт 4 заповнюється зі слів потерпілого.

В пункті 5 вказується повна дата (число, місяць, рік, години і хвилини) і підкреслюється вид травми (укус, подряпання, ослюнення), чи їх комбінація.

В пункті 6 вписується найменування лікувального закладу і число, місяць, рік, години і хвилини звернення.

В пункті 7 дається опис отриманих пошкоджень з вказівкою їх локалізації.

В пункті 8 вносяться відомості про тварину (назва, домашня адреса, бродяча тощо), якою нанесені травми.

Пункт 9 передбачає детальний запис місця та обставин, при яких нанесені потерпілому пошкодження.

В пункт 10 вносяться дані у випадках підтвердження ветеринарним лікарем діагнозу сказу у тварини, яка нанесла пошкодження потерпілому, та методи діагностики, якими діагноз був підтверджений.

У випадках, коли тварина після нанесення травм здохла або була вбита, в пункті 11 вказується дата її загибелі.

На підставі анамнезу заповнюється пункт 12 карти.

В пунктах 13 - 20 вказуються всі призначення (дата щеплень, доза і серія вакцини), реакція на них потерпілого, ускладнення, виконання курсу щеплень.

Потерпілий перед початком щеплень повинен бути ознайомлений з правилами поведінки під час проведення курсу щеплень, про що він розписується у відведеному місці карти.

Персонал закладу, яким була надана антирабічна допомога, зобов'язаний внести розбірливі дані у всі передбачені картою пункти згідно з поставленими в ній питаннями.

Карти зберігаються в архіві закладу три роки після закінчення року, в якому вони були заповнені.

Журнал обліку профілактичної
роботи лікаря стоматолога
(форма N 049/о)

"Журнал обліку профілактичної роботи лікаря стоматолога" (форма N 049/о) заповнюється лікарем стоматологічної клініки, відділення (кабінету), стоматологічних відділень і кабінетів амбулаторій, клінік, лікарень, диспансерів, НДІ, вищих навчальних закладів III - IV рівнів акредитації, які надають стоматологічну допомогу дитячому населенню, включаючи роботу як бюджетних так і госпрозрахункових відділень (кабінетів).

Журнал обліку профілактичної роботи лікаря стоматолога (ф. 049/о) заповнюється лікарями-стоматологами, які ведуть амбулаторний, терапевтичний, а також змішані прийоми в закладах, розташованих в міських та сільських місцевостях.

Форма 049/о ведеться з метою обліку профілактичних заходів у пацієнтів віком 0 - 14 років включно і заповнюється щоденно дитячим лікарем-стоматологом.

В графі 1 - "N п/п" вказується порядковий номер пацієнта, в графі 2 - зазначається прізвище, ім'я по батькові пацієнта, в графі 3 - вказується повний вік дитини.

В графі 4 - словом "здоровий" зазначаються стоматологічно здорові діти віком 0 - 14 років включно, якщо вони мають здорові зуби та тканини пародонту, відсутні захворювання оболонки порожнини рота. Графа 4 не заповнюється при наявності каріозних та пломбованих зубів, патологічних змінах тканин пародонту та слизової оболонки порожнини рота.

В графах 5 - 7 зазначаються індекси карієсу.

У п'ятій графі проставляється цифра, яка відповідає сумі каріозних та пломбованих тимчасових зубів (КП). У графі 6 - цифра, що відповідає сумі каріозних тимчасових зубів та каріозних, пломбованих, видалених постійних зубів (КП + КПВ). В графі 7 - зазначається сума каріозних, пломбованих, видалених постійних зубів (для постійного прикусу) та кількість каріозних, пломбованих, видалених постійних зубів у дітей із змінним прикусом.

У графі 8 - проставляється цифрове значення індексу гігієни порожнини рота згідно ВООЗ за Гріном-Вермільоном (OHI-S).

Для визначення індексу фарбують вестибулярні поверхні !!! і язикові поверхні зубів !!! розчином Шіллєра-Писарєва або іншим йодовмісним розчином.

     !!! Критерії оцінки

        Зубний наліт (D1)               Зубний камінь (C1)

 0 - зубний наліт відсутній;

 1 - зубний наліт покриває 1/3
 поверхні коронки зуба;

 2 - зубний наліт покриває 2/3    0 - зубний камінь не виявлений;
 поверхні коронки зуба;

 1 - над'ясенний зубний камінь
 покриває 1/3 коронки зуба;

 2 - над'ясенний камінь покриває
 2/3 коронки зуба, під'ясенний
 зубний наліт у вигляді окремих
 конгломератів;

 3 - зубний наліт покриває 2/3    3 - над'ясенний камінь покриває
 поверхні зуба.                   2/3 коронки зуба і (або)
                                  під'ясенний зубний камінь
                                  оточує пришийкову частину зуба.

     Формула для обчислення:

     !!!

     де OHI-S  -  сума  значень;  зн  - зубний наліт;  зк - зубний
камінь; n - кількість обстежень зубів.
     Інтеграція результатів.

   !!! Значення OHI-S  Оцінка OHI-S  Оцінка гігієни порожнини рота

        0 - 0,6          Низький         Хороша

        0,7 - 1,6        Середній        Задовільна

        1,7 - 2,5        Високий         Незадовільна

        Більш як 2,6     Дуже високий    Погана

У графі 9 - проставляється цифра, що відповідає значенню індексу РМА у відсотках. Цей індекс використовується для оцінки запального процесу ясен. Запалення ясенного сосочка (Р) біля одного зуба оцінюється в 1 бал; запалення краю ясен (М) - у 2 бали, запалення коміркових (альвеолярних) ясен (А) - у 3 бали.

!!!

Сума балів визначається додаванням усіх найвищих показників стану тканини пародонту біля кожного зуба. Число зубів у віці 6 - 11 років - 24, 12 - 14 р. - 28, 15 років та старше - 30. У період тимчасового прикусу, тобто до 6 років? є 20 зубів.

Критерії оцінки індексу РМА:

до 25% - легкий ступінь гінгівіту;

25 - 50% - середній ступінь гінгівіту;

вище 52% - тяжкий ступінь гінгівіту.

У графах 10 та 11 перераховуються рекомендовані даній дитині засоби відповідно ендогенної та екзогенної профілактики. До 10-ої графи рекомендовано заносити: призначення препаратів кальцію та фосфору (кальцію лактату, кальцію глюконату, кальцію гліцерофосфату; призначення препаратів фтору: ("Вітафтор", "Fluovetten law", "Fluovetten fovte", "Fluorid"; призначення препаратів вітамінів D, A, B, C ("Відеїн-3", "Відехол", ергокальциферол, комплексні вітамінні препарати); призначення препаратів, що містять мікроелементи (комплексні препарати макрота мікроелементів, laminaria saccharinas); рекомендації раціонального харчування з обмеженим вживанням вуглеводів; консультації у спеціалістів з приводу лікування захворювань внутрішніх органів та систем.

В графу 11 - "екзогенна профілактика" записуються призначені: аплікації (полоскання, електрофорез) препаратів Ca, P (розчини 10% глюконату кальцію, 5 - 10% підкисленого фосфору кальцію, 2,5% гліцерофосфату кальцію), F (фторит натрію - у вигляді розчинників, гелів, лаків), комплексних ремінералізуючих розчинів ("Ремодент"); рекомендації з раціональної гігієни порожнини рота (вибір засобів гігієни порожнини рота в залежності від стоматологічного статусу, проведення контрольованого чищення зубів); проведення професійної гігієни порожнини рота.

В графі 12 - вказуються зуби (клінічна формула), на яких проведена герметизація фісур та найменування герметизуючого засобу. Показниками для проведення цього методу є: глибокі, вузькі фісури та ямки; зуб, що прорізався більше, ніж 4 роки тому; можливий фісурний карієс в інших зубах, апроксимальні поверхні майже не уражені; наявність карієсогенної ситуації в порожнині рота; отримання пацієнтом відповідної системної і (або) місцевої профілактики фторидами.

Карта профілактичних
флюорографічних досліджень
(форма N 052/о)

Карта ведеться всіма лікувально-профілактичними закладами, які мають флюорографи (стаціонарні або пересувні) і які проводять профілактичні огляди населення з метою виявлення хворих на туберкульоз.

Карта використовується для записів результатів флюорографічних досліджень і являється основним реєстраційним документом при формуванні картотеки осіб, які підлягали оглядам з метою раннього виявлення хворих на туберкульоз.

Особливу увагу необхідно звернути при заповненні наступних пунктів:

1. В першому рядку відмічаються особи, які довгий період (3 і більше років) не були оглянуті флюорографічно (різниця між датою заведення карти і датою першого обстеження або різниця між датами останнього і попереднього обстеження) і які складають групу підвищеного ризику захворювання.

2. В правій стороні карти вписуються хронічні захворювання, якими страждає особа, що підлягає огляду, і шляхом підкреслення або вписування в квадрати зазначається група населення, до якої вона відноситься.

3. Графа 5 таблиці служить для запису заключного діагнозу за результатами двох читань флюорограми.

4. На звороті карти в нижній її частині розміщена таблиця для запису дати, методу і результатів рентгенологічного дообстеження (рентгеноскопії або рентгенографії, томографії).

Карти зберігаються в картотеці флюорографічного кабінету за групами населення і за датами (місяцями) наступної флюорографії: для груп підвищеного ризику, або при наявності у обстежуваних змін, що потребують динамічного нагляду або дообстеження.

Результат флюорографічного дослідження повинен бути зафіксований на спеціальному бланку і протягом 48 годин передаватись в лікувально-профілактичний заклад за місцем проживання або роботи пацієнта, де повинен знаходитись в медичній карті амбулаторного хворого. Термін зберігання ф. 052/о - 3 роки.

Лікувальна карта призовника
і відрізний талон лікувальної
карти призовника
(форма N 053/о)

Лікувальні карти призовників та відрізні талони до них формуються у вигляді брошур по 100 примірників в кожній (прошиваються, нумеруються, скріплюються підписом керівника та печаткою лікувального закладу). Брошури зберігаються у керівника закладу або у призначеного наказом відповідального фахівця поліклініки.

Заповнюється виключно на призовників у випадках отримання від районного (міського) воєнного комісара форми N 054/о "Іменного списку призовників", направленого ним для систематичного амбулаторно-поліклінічного лікування в конкретному медичному закладі.

Кожний бланк карти та відрізного талона повинні мати ідентичні порядкові номери. Порядок нумерації повинен виключати наявність однакових номерів у поточному році.

Пункти 1 - 4, 6, частково 7 заповнюються на підставі отриманої облікової форми N 054/о.

В пункті 5 необхідно вказати посаду для працюючих призовників. Для тих, хто навчається - студент, учень тощо, для непрацюючих - не працює.

Пункт 6 заповнюється згідно з графою 6 форми N 054/о (діагноз медичної комісії РВК*, МВК).

В пункті 7 в підпунктах "Призначено з'явитися" переноситься дата і місяць явки згідно з даними графи 7 форми N 054/о. У випадках, коли призовник не з'явився в призначену дату, - керівник медичного закладу зобов'язаний надіслати йому нагадування про явку, призначити конкретну дату явки, повторно, про що робиться запис у аналогічний підпункт (дата, місяць і рік). В підпункті "З'явився" вказується фактична дата, місяць і рік явки призовника на підставі графи 8, ф. 054/о.

Якщо призовник не з'явився і після нагадування про явку, в цьому підпункті проставляється "не з'явився". На таких призовників не заповнюються пункти 8 - 13 "Лікувальної карти призовника" і 8 - 17 "Відрізного талона лікувальної карти призовника". Вони підписуються лікарем, який згідно діагнозу РВК, МВК повинен був наглядати призовника за своїм фахом, та головним лікарем і завіряються печаткою лікувального закладу. "Відрізний талон лікувальної карти призовника" головним лікарем направляється районному (міському) воєнному комісаріату.

У випадках явки призовника в лікувальний заклад в підпункті пункту 7 "з'явився" вписується фактична дата, місяць і рік явки. В пункті 8 вказуються дата, місяць і рік, протягом яких призовник перебував під наглядом лікаря (з якої і до якої дати). Пункти 9 - 13 "Лікувальної карти призовника" і 9 - 17 "Відрізного талона лікувальної карти призовника" заповнюються на підставі відповідних даних з "Медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025/о) і "Вкладного листка на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025-1/о). Лікар, під наглядом якого перебував призовник, несе персональну відповідальність за якість заповнення даних форми N 053/о та їх відповідність даним об'єктивного обстеження, рентгенологічного, лабораторного, інших досліджень, проведеного лікування і його результату, попереднього висновку про стан здоров'я і придатність до військової служби призовника після зняття його з обліку, відображених в облікових формах N 025/о і 025-1/о.

Заповнені "Лікувальна карта призовника" та "Відрізний талон лікувальної карти призовника" підписуються лікуючим лікарем і головним лікарем закладу, завіряються печаткою лікувального закладу. Після цього "Відрізний талон лікувальної карти призовника" головним лікарем направляється районному (міському) воєнному комісару. За даними пункту 7 "Лікувальної карти призовника" та "Відрізного талона лікувальної карти призовника" заповнюється графа 8 "з'явився" (місяць, число) "Іменного списку призовників" (форма N 054/о).

На підставі даних "Лікувальної карти призовника" (форма N 053/о) заповнюється "Звіт про лікування призовників" (форма N 36-здоров, графи 3, 4 і 5).

"Лікувальна карта призовника" (форма N 053/о) зберігається в архіві лікувального закладу протягом 5 років після закінчення року, в якому були зняті з обліку лікувального закладу призовники.

Іменний список призовників
(форма N 054/о)

"Іменний список призовників" - (форма N 054/о) являється обов'язковим медичним документом, який є для лікувального закладу підставою для проведення систематичного амбулаторного лікування юнаків призовного віку.

Список (графи 1 - 7) складається воєнними комісаріатами, підписується районним (міським) воєнним комісаром, після чого надсилається головному лікарю лікувального закладу.

На підставі іменного списку призовників лікувальним закладом заповнюється і формується "Лікувальна карта призовника" та "Відрізний талон лікувальної карти призовника" форма N 053/о.

Персоналом лікувального закладу заповнюється тільки графа 8 "з'явився" (місяць, число). Якщо призовник не з'явився у встановлений воєнним комісаріатом строк, або у строк про явку, встановлений нагадуванням головного лікаря, то в графі проставляється "не з'явився".

Згідно примітки до форми вона може використовуватися для складання лікувальним закладом "Іменного списку призовників", які не з'явилися для систематичного лікування, шляхом внесення відповідних змін, зазначених у примітці. Такий варіант використання можливий, коли за письмовим погодженням лікувального закладу з районним (міським) воєнним комісаром на призовників, які не з'явилися на лікування, лікувальним закладом не складається і не направляється у воєнний комісаріат "Відрізний талон лікувальної карти призовника" (частина форми N 053/о).

На підставі "Іменного списку призовників" - форми N 054/о складається відповідна частина "Звіту про лікування призовників" (форма N 36-здоров, графа 2).

Іменний список призовників зберігається в архіві лікувального закладу 5 наступних років, не враховуючи року, коли вони були отримані від воєнного комісара.

Карта обстеження дитини (підлітка)
з незвичайною реакцією на вакцинацію
(ревакцинацію) БЦЖ
(форма N 055/о)

Незвичайними (ускладненими) реакціями на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ вважаються: підшкірні холодні абсцеси, виразки величиною 10 мм і більше в діаметрі на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ, лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів (підпахвові, шийні, над- і підключичні) при збільшенні вузла до 1,5 см і більше в фазі інфільтрації; абсцедування і кальцинації; келоїдні рубці розміром 10 мм і більше в діаметрі на місці прищеплювальної реакції; вовчак або екзема поблизу прищеплювальної реакції; остеомієліт, що підтверджений мікробіологічним методом. Досить рідко у дітей з імунодефіцитом може бути генералізований мікобактеріоз БЦЖ.

Пункти з 1 по 7 карти заповнюються дитячими поліклініками (або медичним персоналом дитячих закладів і дитячих садків, шкіл району обслуговування даної поліклініки), які виявляють незвичайну (ускладнену) реакцію на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ.

Пункти з 8 по 15 карти заповнюють протитуберкульозні диспансери, які спостерігають за дітьми з незвичайною реакцією і при наявності показань - проводять лікування дітей з зазначеною реакцією.

Карта підписується дільничним лікарем-педіатром, педіатром-фтизіатром; медичною сестрою, яка проводила щеплення, епідеміологом.

Лікарсько-контрольна карта
фізкультурника і спортсмена
(форма N 061/о)

Карта заповнюється в лікарсько-фізкультурних диспансерах і лікувально-профілактичних закладах, які мають в своєму складі кабінети нагляду над особами, які займаються фізкультурою і спортом.

Складається на осіб, які проходять обстеження для допуску до занять фізичною культурою і спортом.

Зберігання карти в картотеці рекомендується в організаціях (ДЮСШ, спортивних колективах), які направляють осіб на обстеження.

Використовується при складанні звіту за ф. N 52-здоров "Звіт про медичне спостереження за особами, які займаються фізичною культурою та спортом".

Лікарсько-контрольна карта
диспансерного нагляду спортсмена
(форма N 062/о)

"Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена" - форма N 062/о заповнюється в лікарсько-фізкультурних диспансерах і лікувально-профілактичних закладах, в складі яких є кабінети щодо контролю за тими, що займаються фізкультурою і спортом.

Заповнюється на спортсменів, які перебувають під диспансерним наглядом (спортсменів збірних команд, спортсменів-розрядників, майстрів і кандидатів у майстри спорту, учнів ДЮСШ).

Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена включає: розділ I - "Загальні відомості", де заповнюється: прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, адреса, освіта, місце роботи, житлові умови, перенесені захворювання, спостереження; розділ II - "Загальні дані спортивного анамнезу": з якого віку займається спортом, вид спорту, динаміка спортивної кваліфікації, динаміка спортивних результатів, участь в змаганнях, спортивні травми; розділ III - "Найближчі дані спортивного анамнезу": антропометричні дані, зовнішній огляд, дані обстеження внутрішніх органів, перенесені захворювання, спортивні травми, дані лабораторних, рентгенологічних і функціональних обстежень та висновок щодо диспансерного обстеження.

Карта розрахована на чотири поглиблених обстеження.

Термін обстеження - 5 років.

( Інструкцію щодо заповнення форми N 063/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

( Інструкцію щодо заповнення форми N 064/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

Медична карта хворого
венеричним захворюванням
(форма N 065/о)

"Медична карта хворого венеричними захворюваннями" (ф. N 065/о) (надалі - медична карта) заповнюється лікарем дерматовенерологом, який працює в шкірно-венерологічному диспансері (кабінеті) на всіх хворих, у яких виявлено венеричне захворювання.

При складанні медичної карти повинні бути заповнені всі пункти. Особливо досконально повинні бути зроблені записи лікаря: всі відомості (прізвище, ім'я, по батькові, адреса), дані про осіб, які названі як джерело зараження, про членів сімей і контакти, так як ці дані служать для оперативної роботи венерологічного закладу.

Примітка: якщо джерело зараження не було відразу назване хворим, а було виявлене лише при огляді контактів, то відомості про нього повинні бути викреслені із п. 22 і переписані в п. 21 медичної карти.

Медична карта хворих венеричними захворюваннями, які отримують систематичний курс лікування і які перебувають під наглядом після закінчення лікування, зберігаються в кабінеті лікуючого лікаря до зняття хворого з обліку. Карти хворих, які приймають курсове лікування, розміщуються в картотеці лікаря за датами явки. При такому зберіганні медичний персонал легко підбирає для лікаря карти хворих, які назначені на даний день, а після закінчення прийому виявляють хворих, які не з'явились на прийом і підлягають виклику.

Карта являється оперативним документом і одночасно використовується як статистичний документ для складання звіту за ф. N 34-здоров "Звіт про контингенти хворих сифілісом, гонококовою інфекцією".

Медична карта хворого
грибковим захворюванням
(форма N 065-1/о)

"Медична карта хворого грибковими захворюваннями" (ф. N 065-1/о) (надалі - медична карта) заповнюється лікарем дерматовенерологом при виявленні у хворого грибкового захворювання.

Особливо детально повинні бути записані лікарем відомості про джерело зараження (людина, тварина), про членів сім'ї і контакти (в квартирі, гуртожитку, дитячому закладі тощо), так як на підставі цих даних проводиться оперативна робота і профілактичні заходи дерматологічною службою.

Медична карта хворих грибковими захворюваннями, які приймають лікування і перебувають під контролем: (контрольні лабораторні аналізи після лікування, проведення заключної дезінфекції і інші заходи, які проводять до зняття з обліку), зберігаються в кабінеті у лікуючого лікаря в спеціальній картотеці.

Карта являється одночасно оперативним і статистичним документом.

На підставі даних карти складається "Звіт про контингенти хворих сифілісом, гонококовою інфекцією, грибковими шкірними хворобами" (ф. 34-здоров).

Журнал реєстрації медичної допомоги,
яка надається на заняттях фізичної
культури і спортивних заходах
(форма N 067/о)

Журнал заповнюється медичним персоналом (лікарем, фельдшером) лікарсько-фізкультурного диспансеру, кабінету лікарського контролю за тими, що займаються фізкультурою і спортом, які забезпечують медичну допомогу при спортивно-масових заходах (тренувальних заняттях, навчально-тренувальних зборах, змаганнях).

В журналі записуються всі, хто звернувся за медичною допомогою як з приводу спортивних травм, так і з приводу захворювань.

Журнал включає 17 граф, де є інформація про потерпілого, який звернувся за медичною допомогою з приводу спортивних травм і захворювань (прізвище, ім'я, по батькові, рік народження, стать, адреса); в графі 7 - вказується організація чи фізкультурний колектив, куди відноситься постраждалий; в графі 8 - зазначається місце ушкодження; в графах 9 - 10 вказується вид спорту, стаж з даного виду спорту, спортивний розряд; в графах 12 - 14 зазначається характер ушкодження (діагноз захворювання, травми), причина ушкодження, первинна чи повторна; в графі 15 зазначається надання медичної допомоги; в графі 16 - прізвище і посада того, хто надав медичну допомогу.

Дані журналу використовуються при заповненні "Журналу медичного обслуговування фізкультурних заходів" (ф. N 068/о).

Журнал медичного обслуговування
фізкультурних заходів
(форма N 068/о)

Журнал ведеться в лікарсько-фізкультурних диспансерах і кабінетах лікарського контролю за тими, що займаються фізкультурою і спортом.

В журналі в поточному порядку записуються відомості про всі спортивно-масові заходи, обслуговування яких здійснювалось медичними працівниками диспансеру (кабінету).

Відомості для заповнення граф 9 - 14 беруться із "Журналу реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах" (форма N 067/о).

Журнал запису амбулаторних операцій
(форма N 069/о)

Журнал заповнюється лікарем-хірургом, зберігається в операційній.

В журналі реєструються всі хірургічні втручання, проведені в амбулаторно-поліклінічних закладах. При цьому, досить коротко описується хід операції, метод знеболювання; записується прізвище хірурга, який проводив операцію, та прізвище операційної медичної сестри.

Журнал дає можливість в оперативному порядку проводити аналіз числа і характеру оперативних втручань; застосованих методів знеболювання; вивчати навантаження окремих хірургів.

Форма N 069/о служить підставою для заповнення звітної форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", таблиці 2800 "Хірургічна робота амбулаторно-поліклінічного закладу".

Примітка. Оперативні втручання лікарів-стоматологів в амбулаторно-поліклінічних закладах фіксуються в формі 039-2/о "Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету)".

Довідка для одержання путівки
(форма N 070/о)

Довідка використовується для одержання путівки як в санаторії системи МОЗ України так і в санаторії інших відомств.

Довідка не замінює санаторно-курортну карту і не дає права хворому поступати в санаторій або на амбулаторно-курсове лікування.

Форма 070/о не заповнюється на хворих на туберкульоз, які направляються на лікування в відповідні санаторії для хворих на туберкульоз.

Інструкція
щодо заповнення форм N 071/о,
N 071-1/о "Зведена відомість обліку
захворювань та причин смерті в даному
лікувальному закладі"

Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі серед дітей до 14 років включно - ф. N 071/о серед дорослого населення 18 років і старше - ф. N 071-1/о заповнюється амбулаторіями, амбулаторіями загальної практики - сімейної медицини, дитячими міськими поліклініками, центральними міськими, міськими, центральними районними поліклініками та поліклініками у складі лікарень, за винятком поліклінік обласних лікарень, лікувально-діагностичних та діагностичних центрів різного профілю, поліклініки Української дитячої спеціалізованої лікарні "Охматдит".

Зазначені облікові форми заповнюються медстатистиками або лікарями-статистиками зазначених амбулаторно-поліклінічних закладів.

Дані про число зареєстрованих захворювань "всього" і "в тому числі вперше в житті": графи 1-8 (форми N 071/о), графи 1-6 і 8-11 (форми N 071-1/о) заповнюються на підставі даних Статистичного талона для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (форма N 025-2/о) або Талона амбулаторного пацієнта (форми N 025-6/о, N 025-7/о).

Дані про число померлих з основної причини смерті в лікувальному закладі - графи 9, 10 (форми N 071/о); графи 12, 13 (форми N 071-1/о) заповнюються на підставі форми N 151/о "Журналу обліку померлих" - на рівні даного лікувального закладу.

Форми N 071/о, N 071-1/о є підставою для складання державної статистичної звітної форми N 12 "Звіт про захворювання, зареєстровані у хворих, які проживають в районі обслуговування лікувального закладу".

Дані облікові форми ведуться щоквартально з наростаючим підсумком.

Термін зберігання форми - 1 рік після звітного періоду. ( Інструкція щодо заповнення форм N 071/о, N 071-1/о в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 588 від 01.12.2004 )

Зведена відомість обліку вперше
зареєстрованих травм та отруєнь
в даному лікувальному закладі
(форма N 071-2/о)

"Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь" (форма N 071-2/о) заповнюється в усіх поліклініках і амбулаторіях для дорослих і дітей, в самостійних і тих, які входять до складу міських і сільських лікарень.

Відомість заповнюється на підставі даних "Статистичних талонів для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів" - ф. 025-2/о ( v0218282-93 ) або "Талона амбулаторного пацієнта" (ф. 025-6/о, ф. 025-7/о) один раз на квартал.

Заповнені протягом кварталу, півріччя і зашифровані згідно МКХ-10 статталони або ТАП (талон амбулаторного пацієнта) - розміщують за видами травми і локалізацією.

Кожна група статталонів розподіляється за віком: на дорослих 18 років і старші підлітків 15 - 17 років включно та дітей у віці 0 - 14 років включно.

Результат підсумку статталонів в кожній групі вноситься в відомість в відповідні рядки і графи.

В рядках 1 - 19 вказується число вперше зареєстрованих в даному звітному році травм, отруєнь та інших впливів зовнішніх чинників (ш. S 00 - T 88).

В рядку 20 крім того, зазначається кількість віддалених наслідків травм, отруєнь та інших впливів зовнішніх причин (ш. T 90 - T 98).

Форма N 071-2/о зберігається в лікувально-профілактичних закладах 1 рік після звітного періоду.

Санаторно-курортна карта
(форма N 072/о)

"Санаторно-курортна карта" (форма N 072/о) являється обов'язковим медичним документом, який видається хворому у віці 18 років і старше на руки при направленні його на лікування в усі типи санаторно-курортних закладів, за винятком санаторіїв для хворих на туберкульоз (форма N 078/о "Направлення в санаторій хворих на туберкульоз").

Перед заповненням санаторно-курортної карти лікар повинен переконатися, що:

- у хворого наявна путівка для санаторно-курортного лікування (в окремих випадках, коли хворий бажає самостійно, за власні кошти придбати путівку (курсівку) для амбулаторно-курортного лікування безпосередньо на вказаному ним курорті (в курортній поліклініці), наявність її на момент заповнення карти не обов'язкова;

- путівка відповідає даним раніше рекомендаціям хворому при видачі "Довідки для одержання путівки" (форма N 070/о) щодо основного та супутніх діагнозів захворювання, профілю санаторію (гастроентерологічний, кардіологічний тощо), виду лікування, сезону року та інших факторів (контрастність кліматогеографічних умов, місця проживання і курорту на термін дії путівки, важкість поїздки, пересадки, віддаленість);

- на момент звертання хворого для отримання санаторно-курортної карти він безпосередньо перед цим пройшов передбачений обов'язковий перелік обстежень, консультацій необхідних спеціалістів і за їх результатами та станом здоров'я, характером перебігу захворювання, його стадії і форми на даний час у нього немає відхилень, які можуть бути приводом до відмови у видачі санаторно-курортної карти згідно затвердженого переліку медичних показань та протипоказань для санаторно-курортного лікування.

Тільки при дотриманні перерахованих вимог можна видавати санаторно-курортну карту. За бажанням хворого (при наявності у нього протипоказань до санаторно-курортного лікування, встановлених лікуючим лікарем) карта не видається.

Форма заповнюється лікуючим лікарем амбулаторно-поліклінічного закладу (амбулаторія, поліклініка, диспансерне відділення, жіноча консультація) за місцем проживання хворого, за винятком хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарду, які безпосередньо із спеціалізованого відділення стаціонару переводяться на долікування в реабілітаційні кардіологічні відділення санаторіїв (карта заповнюється лікуючим лікарем стаціонару).

На карті проставляється кутовий штамп закладу, N санаторно-курортної карти та дата її видачі.

Всі пункти карти обов'язково повинні бути заповнені. Пункти "Адреса лікувального закладу" та "Адреса хворого" повинні відповідати поштовим вимогам, включаючи наявність п'ятизначного індексу. Реквізити "Прізвище, ім'я, по батькові" лікаря, хворого вноситься без скорочень.

В пункті 4 - дається точна індивідуальна оцінка перебігу захворювання у хворого, анамнестичні відомості та результати попереднього лікування згідно з даними "Медичної карти амбулаторного хворого" - форми N 025/о, а для студентів у віці 18 років і старше - "Медичної карти студента" - форми N 025-3/о.

При заповненні пункту 5 - потрібно внести дати і результати обов'язкових (клінічні аналізи крові, сечі, ЕКГ, флюорографія, а також інші з врахуванням віку хворого) та спеціальних діагностичних досліджень, які мають відношення до захворювання, а при наявності супутніх захворювань - висновок відповідних консультантів. Для жінок обов'язковим є результат кольпоцитоскопії та висновок гінеколога. Результати досліджень не повинні бути з великим терміном давності (для лабораторних, функціональних - не більше одного місяця; рентгенологічних, комп'ютерної томографії, ультразвукових - не більше 6 місяців).

При заповненні пункту 6 - "Діагноз" потрібно дотримуватися загальноприйнятих в Україні клінічних класифікацій. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбачені для нього класифікацією особливості (наприклад, клінічна форма, ступінь важкості, стадія, фаза, функціональний діагноз тощо).

У пункті "Висновок" лікар повинен зробити запис щодо можливості санаторно-курортного оздоровлення з конкретною вказівкою де саме (найменування курорту, санаторію), якого профілю (кардіологічний, пульмонологічний тощо) та сезону лікування (літо, осінь тощо).

Санаторно-курортна карта підписується лікуючим лікарем, завідуючим відділенням (а там, де його немає - заступником головного лікаря або головним лікарем) і завіряється печаткою закладу. Вони несуть відповідальність за правильність відбору на санаторно-курортне лікування та якість заповнення санаторно-курортної карти.

Видається санаторно-курортна карта не пізніше, як за десять днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна на термін не більше 2 місяців з дня її видачі. У випадках, коли хворий не використав санаторно-курортну карту протягом двох місяців, вона стає недійсною. Нова санаторно-курортна карта може бути видана тільки після повторного проходження хворим в установленому порядку обстежень, оглядів та консультацій лікарів.

Про видачу санаторно-курортної карти лікар робить запис в "Медичній карті амбулаторного хворого" - формі N 025/о з зазначенням дати видачі, N карти та путівки, скарг на день видачі та об'єктивного та супутнього діагнозів і повністю - дані висновку (рекомендований курорт, санаторій, профіль, вид лікування, пора року).

Санаторно-курортний заклад після завершення курсу лікування хворого направляє поштою в лікувально-профілактичний заклад відривний талон до форми N 072/о за адресою, яка зазначена на першій сторінці карти.

Санаторно-курортна карта зберігається в "Медичній карті стаціонарного хворого" - формі N 003/о санаторно-курортного закладу протягом 25 років.

Примітка: хворим у віці до 18 років видається "Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків" - форма N 076/о.

Санаторно-курортна карта
для дітей та підлітків
(форма N 076/о)

"Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків" - (форма N 076/о видається при:

- наявності безкоштовної "Путівки в дитячий санаторій" - форма N 077/о на дітей у віці до 14 років (14 років 11 місяців 29 днів), яка відповідає зробленому раніше висновку міської (районної) санаторно-відбірної комісії. Вказані путівки являються іменними. Видача форми N 076/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу та імені дитини, що вказані у путівці - не дозволяється. Крім того, вік дитини і показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.

Форма N 076/о заповнюється при наявності у підлітка (15 років - 17 років 11 місяців 29 днів) путівки для санаторно-курортного лікування (у випадках, коли для нього буде придбана путівка (курсівка) для санаторно-курортного лікування безпосередньо на вказаному курорті (курортній поліклініці) самостійно. Наявність її на момент заповнення карти не обов'язкова.

До заповнення санаторно-курортної карти діти та підлітки повинні завершити проходження передбаченого обов'язкового переліку обстежень, консультацій необхідних спеціалістів. Якщо за їх результатами та станом здоров'я у них встановлені медичні протипоказання для санаторно-курортного лікування, - санаторно-курортна карта не видається.

Форма N 076/о заповнюється лікуючим лікарем територіального амбулаторно-поліклінічного закладу за місцем проживання дитини, підлітка.

Підставою для заповнення форми N 076/о для дітей являються дані "Історії розвитку дитини" - форма N 112/о, "Медичної карти дитини" - форма N 026/о, для підлітків - "Медичної карти амбулаторного хворого" - форма N 025/о, "Вкладного листка на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" - форма N 025-1/о, а для підлітків-студентів - "Медичної карти студента" - форма N 025-3/о.

Лікар зобов'язаний заповнити всі пункти карти конкретно, чітко, згідно поставлених питань, які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.

Назва лікувально-профілактичного закладу повинна відповідати його повній назві згідно затвердженого Статусу, адреса - всім поштовим реквізитам, включаючи п'ятизначний індекс.

В усіх пунктах "Прізвище, ім'я, по батькові" - скорочення не допускаються.

В пункті 2 - "Спадковість" вказується не обтяжена чи обтяжена (чим саме).

В пункті 3 - "Профілактичні щеплення" вказується дата, доза, серія і назва препаратів, якими проведені щеплення у відповідності до віку дитини (підлітка) та календаря профілактичних щеплень. Дані беруться для дітей "Карти обліку профілактичних імунізацій і реакцій на щеплення" - форми N 112/о - "Історія розвитку дитини", "Профілактичні щеплення", форми N 026/о - "Медична карта дитини" або форми N 063/о "Карти профілактичних щеплень"; для підлітків - із форми N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого" - "Відомості про щеплення" або сторінки 21 "Вакцинація та ревакцинація" - форми N 025-3/о "Медична карта студента".

При заповненні пункту 7 - вписати результати всіх зазначених обов'язкових досліджень та дату проведення кожного з них (за винятком флюорографії для дітей у віці до 14 років включно). В рядках "Інші дослідження" доцільно вказати ті, які є інформативними для патології, з приводу якої рекомендується санаторно-курортне лікування. Результати лабораторних та функціональних досліджень на момент заповнення карти не повинні бути більш як місячної, а апаратних досліджень - шестимісячної давності.

При заповненні пункту 8 - "Діагноз основний" потрібно дотримуватися загальноприйнятих національних клінічних класифікацій. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбачені для нього класифікацією особливості: (клінічна форма, ступінь важкості, стадія, фаза, функціональний діагноз тощо).

Заповнена "Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків" підписується лікуючим лікарем і завідуючим відділенням та завіряється печаткою лікувального закладу.

Після цього вона подається разом з медичною обліковою документацією, на підставі якої заповнена карта, на розгляд міської (районної) санаторно-відбірної комісії, яка робить остаточний заключний висновок щодо діагнозів захворювання та рекомендованого санаторно-курортного лікування. Висновок підписується головою та членами комісії і також завіряється печаткою закладу. Голова комісії несе особисту відповідальність за правильність відбору на санаторно-курортне лікування та повноту і якість заповнення санаторно-курортної карти.

Видається санаторно-курортна карта не пізніше як за десять днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна на термін не більше 2 місяців з дня її видачі.

Про видачу санаторно-курортної карти робляться записи в облікову медичну документацію, на підставі яких вона видана (форми N 112/о, N 026/о, N 025/о, N 025-1/о або ф. N 025-3/о).

Після завершення курсу лікування дитини, підлітка лікар-ординатор санаторно-курортного закладу заповнює відривний талон до форми N 076/о, який підписується ним, головним лікарем санаторію (заступником головного лікаря) і завіряється печаткою санаторію. Заповнений відривний талон направляється санаторно-курортним закладом поштою в амбулаторно-поліклінічний заклад за місцем проживання дитини, підлітка.

Санаторно-курортна карта зберігається в "Медичній карті стаціонарного хворого" - форма N 003/о санаторно-курортного закладу (25 років), а відривний талон - у відповідній обліковій медичній документації амбулаторно-поліклінічного закладу згідно передбачених термінів її зберігання.

Направлення в санаторій
для хворих на туберкульоз
(форма N 078/о)

Направлення заповнюється протитуберкульозними закладами (диспансером, диспансерним відділенням лікарні) при направленні хворого в санаторій, замість путівки.

Усі рядки направлення заповнюються повністю, розбірливо, на підставі даних форми N 081/о "Медична карта хворого на туберкульоз".

В направленні вписується прізвище, ім'я, по батькові хворого, найменування закладу, який направляє хворого; зазначають адресу санаторію, куди направляється хворий.

Направлення підписується головним лікарем диспансеру (відділення) та лікуючим лікарем, завіряється печаткою лікувального закладу.

Медична документація хворого видається хворому на руки або пересилається поштою.

Медична довідка на учня,
який від'їжджає в оздоровчий табір
(форма N 079/о)

"Медична довідка на учня, який від'їжджає в оздоровчий табір" - форма N 079/о є обов'язковим медичним документом для дітей, які від'їжджають в оздоровчий табір.

Форму заповнюють медичні працівники шкіл, ФАПу, дитячої поліклініки. Форма N 079/о забезпечує медичний персонал оздоровчого табору інформацією про стан здоров'я дитини: (прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, номер школи, поліклініки, проведені щеплення, фізичний розвиток, рекомендований режим, тощо).

Зазначені дані необхідні для правильної організації фізичного виховання і оздоровчих заходів в період відпочинку дитини.

Результати перебування і ефективність оздоровчих заходів також реєструються в відповідному розділі медичної довідки, після чого форма 079/о повертається учню для передачі медичним працівникам школи, ФАПу або дитячої поліклініки.

Медична довідка після її заповнення підписується лікарем дитячої поліклініки або школи, який заповнив ф. 079/о.

Зворотня сторона медичної довідки учня заповнюється і підписується лікарем оздоровчого табору.

( Інструкцію щодо заповнення форми N 079-1/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 639 від 22.09.2006 )

Медичний висновок на дитину (підлітка)
- інваліда з дитинства віком до 16 років
(форма N 080/о)

Медичний висновок на дитину (підлітка) - інваліда з дитинства віком до 16 років ) в установленій формі оформляється лікарсько-консультативною комісією (ЛКК) дитячих лікувально-профілактичних закладів (відділень), лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу підліткам.

Медичний висновок ) видається на підставі рішення лікарів у відповідності з Переліком медичних показань, що дають право на отримання соціальної пенсії дітям-інвалідам віком до 16 років, затвердженим наказом МОЗ України від 05.12.91 N 175 "Про перелік медичних показників та порядок видачі медичних висновків дітям - інвалідам з дитинства віком до 16 років".

Медичний висновок ) оформлюється за підписом головного лікаря лікувально-профілактичного закладу або його заступника з медичної частини та лікаря відповідного профілю, що представляв дитину лікарсько-консультативній комісії; завіряється круглою печаткою і в 3-денний строк направляється в міський (районний) відділ соціального забезпечення за місцем проживання батьків (опікуна) дитини-інваліда.

На руки батькам (опікунам) видається довідка, яка підтверджує медичний висновок ) на їх дитину, направлений до відділу соціального забезпечення.

Анамнестичні та об'єктивні дані, на підставі яких був зроблений медичний висновок ), результати висновку, а також дата оформлення наступного медичного висновку фіксуються в медичній карті амбулаторного хворого (медичній карті стаціонарного хворого).

Відповідальність за стан всієї роботи щодо видачі медичних висновків дітям-інвалідам віком до 16 років ) покладено на керівника закладу.

Бланки медичних висновків ) зберігаються у відповідальної особи, як документи суворої звітності.

Особа, відповідальна за облік, отримання, зберігання та витрату медичних висновків ), призначається наказом лікувально-профілактичного закладу.

Медична карта хворого на туберкульоз
(форма N 081/о)

"Медична карта хворого на туберкульоз" (ф. N 081/о) заповнюється на всіх осіб, які взяті на облік протитуберкульозного диспансеру (диспансерного відділення, кабінету), незалежно від групи диспансерного нагляду. Медична карта заповнюється дільничним лікарем - фтизіатром. В неї вклеюється ф. N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого", яка заповнюється при першому звертанні хворого в даний заклад.

Якщо хворий береться на облік як бактеріовиділювач, то в лівому верхньому кутку обкладинки медичної карти бажано заштрихувати червоним олівцем, і поряд з датою заповнення проставити дату взяття на епідеміологічний облік і епідномер, що присвоєний хворому СЕС; при знятті з обліку, як бациловиділювача - дату зняття з епідеміологічного обліку, в даному випадку епідномер перекреслюється.

В паспортній частині вказується: прізвище, ім'я, по батькові хворого, місце роботи (основна спеціальність хворого), посада, професійна шкідливість, інвалідність, її причина; адреса постійного місцепроживання; зміна адреси, місця роботи.

Рекомендується також маркірувати обкладинку медичної карти інвалідів війни і Армії. В розділі "Супутні захворювання" вказуються хронічні захворювання, які мали місце у хворого в момент первинного заповнення карти, а також ті, які виникали в наступні роки.

В розділі "Початок і перебіг даного захворювання" вписується анамнез хвороби, характер і тривалість проведеного лікування, ускладнення, обстеження хворого за органами та системами, стану лімфовузлів, результат проведення туберкульозних проб, для тих, хто прибув із інших закладів, - з початку захворювання, для хворих з рецидивом - на момент рецидиву, для вперше взятих на облік - переноситься із ф. N 025/о.

В розділі "Дані рентгенологічного дослідження" дані рентгенологічного обстеження вписуються або вклеюються в хронологічному порядку.

В пунктах 7 - 8 форми 081/о вписуються дані досліджень на МБТ: дата, заклад, де проводились дослідження, мета досліджень, результат; чутливість до медичних препаратів. Окремо виділений розділ "Стан працездатності хворого", де зазначається облік тимчасової та динаміка стійкої непрацездатності хворого.

В розділі "Епікриз" дільничний лікар - фтизіатр записує щорічний епікриз, який відображає динаміку захворювання за рік, характер проведеного лікування і його результати, в тому числі, динаміку бактеріовиділення і рентгенологічної картини, зміни умов праці і побуту хворого.

Аналогічні епікризи складаються і при переведенні хворого в іншу групу диспансерного обліку.

Спеціальні листки відведені для запису висновків відповідних спеціалістів диспансеру (отоларинголога, пульмонолога, хірурга). Наступні сторінки заповнюються дільничним лікарем-фтизіатром при кожному відвідуванні хворого.

Сюди ж включаються і рішення ЛКК.

Карта антибактеріального лікування
(до медичної карти хворого на туберкульоз)
(форма N 081-1/о)

Карта заповнюється на осіб, які перебувають на обліку в будь-якій групі диспансерного нагляду в випадку, якщо їм призначені антибактеріальні препарати як з лікувальною, так і з профілактичною метою.

Карта заповнюється лікуючим лікарем диспансеру і зберігається в медичній карті туберкульозного хворого.

При направленні на стаціонарне лікування пересилається разом з випискою із медичної карти туберкульозного хворого в стаціонар (санаторій), де його продовжує лікувати лікуючий лікар стаціонару (санаторію). Під час виписки хворого карта повертається в диспансер, під наглядом якого перебуває хворий.

В випадку переведення хворого під нагляд в інший заклад - пересилається в останній.

Карта розрахована на 3 роки. Зверху кожної сторінки вписується рік і найменування курсу лікування: (перший, другий, повторний-профілактичний).

В клітинках відмічаються за кожний місяць добова доза препарату і число днів лікування.

В першій частині зазначаються побічні дії щодо кожного препарату, якщо останні мали місце, дати і результат визначення резистентності мікобактерій.

В правому нижньому кутку вписується результат лікування: на 3-ій сторінці - до кінця першого року лікування; на наступних сторінках - до кінця календарного року.

Довідка про проходження
профілактичного психіатричного огляду
(форма N 083-1/о)

"Довідка про проходження профілактичного психіатричного огляду" - форма N 083-1/о видається особам, які звернулись до психіатричного закладу при поступленні на роботу або виконанні інших видів діяльності.

Довідка заповнюється лікарем-психіатром або комісією лікарів-психіатрів, у функціональні обов'язки яких входить в свідоцтво осіб при проходженні профілактичного огляду в психіатричних закладах.

Довідка заповнюється за всіма пунктами згідно їх змісту. Число, місяць, рік народження проставляється двозначними цифрами, наприклад: першого серпня 1958 року

 !!! 0  1  0  8  5  6  У кінці довідника обов'язково має
  бути: підпис  лікаря,  його  печатка,
  а також печатка установи.

Відомості щодо видачі довідок заносяться у журнал видачі довідок, який ведеться в даному лікувально-профілактичному закладі. Журнал повинний бути прошитий, пронумерований, завірений печаткою даного лікувального закладу.

Термін зберігання довідки 3 роки.

Лікарський висновок про переведення
вагітної на іншу роботу
(форма N 084/о)

"Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу" (форма N 084/о ) заповнюється лікарем акушером-гінекологом жіночої консультації (акушерсько-гінекологічного кабінету) медичного закладу, під наглядом якого перебуває вагітна.

Право вагітної на переведення на іншу роботу в Україні гарантується:

- частиною 1 (рядки 11 - 13) статті 57 "Заохочення материнства. Гарантії охорони здоров'я матері і дитини" Основ законодавства України про охорону здоров'я (від 19.11.92 р. N 2801-XII;

- частинами 1, 2 і 3 статті 178 "Переведення на легшу роботу вагітних жінок..." Кодексу законів про працю ( 322-08 ) (КЗпП України) за станом на 01.01.91 року зі змінами, внесеними Законом України від 20.03.91 р. N 871-XII;

- частинами 4, 5 статті 7 "Права працівників на охорону праці під час роботи на підприємстві" Закону України "Про охорону праці" ( 2694-12 ) від 14.10.92 року;

- постановою Кабінету Міністрів України від 27.01.93 року N 64 "Про заходи щодо виконання Закону України "Про охорону праці".

Лікарський висновок ) видається у випадках, коли необхідно на час вагітності усунути вплив несприятливих виробничих факторів на стан здоров'я вагітної і плоду, а саме:

- при наявності у вагітної відхилень від нормального перебігу вагітності, незалежно від того, чи є вони ускладненнями даної вагітності, чи зумовлені екстрагенітальною патологією, які є протипоказаннями для виконуваної нею роботи;

- коли режим роботи вагітної пов'язаний з відрядженнями або суперечить вимогам статті 176 КЗпП України ( 322-08 ) про заборону залучення вагітних жінок до нічних, надурочних робіт, робіт у вихідні дні;

- якщо умови праці (навіть при нормальному перебігу вагітності) пов'язані з несприятливими виробничими факторами, вплив яких може спричинити порушення та ускладнення вагітності, включаючи виникнення екстрагенітальних захворювань.

Питання про видачу лікарського висновку про переведення на іншу роботу ) вирішується на підставі лікарських записів та результатів обстеження в "Індивідуальній карті вагітної і породіллі" форма N 111/о.

В лівому верхньому куті форми проставляється штамп з найменуванням медичного закладу.

Пункти "Прізвище, ім'я та по батькові вагітної", "Місце роботи та посада" заповнюються без скорочень.

У пункті "Вагітність" необхідно вказати, якою вона є за N (перша, друга тощо) та тривалість її у тижнях (вісім, дванадцять тощо).

Пункт "Підстава для переводу" повинен відображати головні причини, з приводу яких видається лікарем висновок про переведення вагітної на іншу роботу ), виходячи з наведених вище та інших можливих випадків, коли видається висновок за посиланням на відповідну статтю законодавчих актів.

Наприклад:

- робота в нічні зміни, ст. 175 КЗпП України ( 322-08 );

- робота, пов'язана з відрядженнями, ст. 176 КЗпП України ( 322-08 );

- токсикоз, несприятливі виробничі фактори - робота в цеху з клеями, ст. 174 КЗпП України ( 322-08 );

- вагітність 20 тижнів, шкідливі умови праці - робота в стоячому положенні, ст. 174 КЗпП України ( 322-08 ).

На основі визначених підстав для переводу заповнюється пункт "Рекомендована робота". При цьому потрібно керуватися Державними стандартами України з безпеки праці та Переліком шкідливих речовин, в умовах дії яких не можна допускати роботу вагітних жінок. Для зазначених прикладів "Підстав для переводу" можна зробити такі висновки щодо рекомендованих робіт:

- звільнення від роботи в нічний час;

- переведення на роботу, не пов'язану з відрядженнями;

- переведення в цехи, де відсутній контакт з клеєм;

- посади із виключенням виконання робіт в стоячому положенні.

Далі повністю вказуються прізвище, ім'я по батькові лікаря, яким видається висновок ), дата видачі. Лікарський висновок підписується лікарем, завіряється печаткою закладу і видається вагітній на руки.

Про видачу лікарського висновку ) щодо переведення вагітної на іншу роботу лікар робить відповідний запис (підстави для переводу, рекомендована робота, дата видачі) в "Індивідуальній карті вагітної і породіллі" форма N 111/о.

Термін дії лікарського висновку ) - від надання відпустки по вагітності до родів. Якщо в цей період перебіг вагітності, стан здоров'я вагітної погіршилися і рекомендована їй у раніше виданому лікарському висновку робота може несприятливо вплинути на стан жінки та плоду, видається новий лікарський висновок з врахуванням всіх конкретних факторів.

Лікарський висновок ) про переведення вагітної на іншу роботу подається нею адміністрації підприємства (власнику або уповноваженому ним органу). Про переведення вагітної на рекомендовану медичним закладом роботу власником вноситься запис в пункти "Перевід здійснений" і "Посада керівника" з вказівкою фактичної дати переведення за підписом керівника, який їх заповнив. Переведення обов'язково узгоджується з головою професійного комітету на відповідність наданої роботи медичному висновку, підписується ним і завіряється печаткою профкому.

Термін зберігання лікарського висновку про переведення вагітної на іншу роботу ) - 3 роки.

Карта дільничної медсестри
протитуберкульозного диспансеру,
протитуберкульозного диспансерного відділення
(кабінету), лікарні (поліклініки)
(форма N 085/о)

Карта заповнюється на хворих на активний туберкульоз, які виділяють мікобактерії туберкульозу, а також на хворих туберкульозом органів дихання, сечостатевої системи і норицевими формами кістково-суглобового туберкульозу або туберкульозу периферійних лімфовузлів, на тих, хто перебуває під диспансерним наглядом в I або V-А групах і не виділяють мікобактерій, але проживають в сімейному контакті з дітьми та підлітками. Карта ведеться протягом всього періоду, поки хворий залишається на епідобліку і на весь період контакту хворого I і V-А БК груп диспансерного обліку з дітьми та підлітками до його переведення в II або V-Б групу.

Лицьова частина карти, ліва її половина на відповідних сторінках заповнюється дільничною медсестрою при первинному обстеженні вогнища. План оздоровлення вогнища складає дільничний лікар після першого відвідування сім'ї хворого. В щоденнику дільнична медсестра вказує дату чергового відвідування, санітарний стан вогнища, виконання в ньому профілактичних заходів, наявність дезсередовищ, регулярність обстеження контактів, проведену санпросвітню роботу: на останній сторінці відмічається підсумок роботи в сім'ї за рік, в тому числі виконання плану оздоровлення вогнища, число відвідувань вогнища дільничним лікарем, епідеміологом, дільничною медичною сестрою, число проведених співбесід; кількість виданих дезсередовищ; дані про заключні дезінфекції, зміни життєво-побутових умов; дані про вакцинацію і хіміопрофілактику серед контактів і висновки про результати проведеної оздоровчої роботи. Один раз на місяць дільничний фтизіатр проглядає карту і ставить свій підпис.

Медична довідка (лікарський
професійно-консультативний висновок)
(форма N 086/о)

"Медична довідка* (лікарський професійно-консультативний висновок)" - (форма N 086/о) є обов'язковим медичним документом для подання в приймальні комісії навчальних закладів різних рівнів акредитації, типів, незалежно від їх профілю. Без наявності медичної довідки всі інші передбачені документи навчальними закладами для вступу до них не приймаються.

* Підліткам, які поступають на роботу, власник підприємства, організації, установи (незалежно від форм власності та видів їх діяльності) видає "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд" форма N 093/о, в якому медична комісія лікувально-профілактичного закладу за результатами попереднього огляду робить висновок про придатність (непридатність) підлітка до роботи за професією (посадою), вказаною у направленні. Медична довідка форма N 086/о на підлітків, які поступають на роботу, не видається.

Довідка видається на руки абітурієнту лікарями (підліткові терапевти, дільничні терапевти, сімейні лікарі) територіальних амбулаторно-поліклінічних закладів після завершення повного їх обстеження і винесення висновку щодо професійної придатності згідно з переліком методичних вказівок щодо медичного відбору осіб, які поступають у вищі і середні спеціальні навчальні заклади.

Форма заповнюється на підставі попереднього динамічного спостереження (записів у "Медичній карті амбулаторного хворого" - форма N 025/о, "Вкладного листка на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" - форма N 025-1/о за особою, яка звернулася для отримання довідки, а також результатів лабораторних, функціональних, рентгенівських, інших діагностичних обстежень, об'єктивних даних і оцінки стану здоров'я на момент проведення обстежень безпосередньо перед видачею медичної довідки.

На титульному листку медичної довідки проставляється кутовий штамп закладу, число, місяць (прописом) і рік її видачі. Крім того, повне найменування закладу і його адреса згідно затвердженого Статусу вносяться в пункт 1.

В пункті 2 зі слів абітурієнта вписується найменування навчального закладу, куди буде надана медична довідка. Для пред'явлення в інші навчальні заклади вона не дійсна.

Пункти 3 - 6 заповнюються виключно на підставі записів у паспорті абітурієнта.

При заповненні пункту 7 "Перенесені захворювання" окрім згаданих облікових форм необхідно враховувати захворювання, перенесені в дитячому віці, у відповідності до записів, внесених в них при передачі дітей з-під нагляду дитячої поліклініки (відділення) під нагляд підліткової служби. Крім захворювань, необхідно вказати роки, в яких були перенесені зазначені хвороби.

Пункт 8 - "Об'єктивні дані і стан здоров'я на момент обстеження" та пункт 9 - "Дані рентгенівського (флюорографічного) обстеження" заповнюються власноручно вказаними у них спеціалістами (терапевт, хірург, невропатолог, окуліст, отоларинголог, рентгенолог), завіряються особистими печатками, штампами-кліше і підписом.

В пункті 10 - записуються дати і дані проведених лабораторних досліджень. В ньому треба вписати результати всіх обов'язкових досліджень (загальні аналізи крові та сечі, аналіз на цукор, аналіз калу на яйця гельмінтів), так і інших досліджень в залежності від профілю та вимог навчального закладу, куди подається медична довідка щодо стану здоров'я абітурієнта.

Результати лабораторних досліджень, які проведені більше як за місяць, а флюорографічного - більше ніж шість місяців до дати видачі довідки - не дійсні.

У пункті 11 - вказуються дата, доза, серія і назва препаратів, якими проведені щеплення у відповідності до календаря профілактичних щеплень. Вони заповнюються на підставі даних форми N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого", розділу "Відомості про щеплення".

На підставі записів у пунктах 7 - 11 заповнюється лікарський висновок щодо професійної придатності (пункт 12) згідно вимог "Переліку методичних вказівок щодо медичного відбору осіб, які поступають у вищі навчальні заклади і середні спеціальні навчальні заклади".

Довідка підписується лікарем, який її заповнив, та головним лікарем лікувально-профілактичного закладу (заступником з поліклінічної роботи, завідуючим поліклінікою), завіряється печаткою закладу і видається на руки абітурієнту.

Всі записи результатів досліджень, обстежень у формі N 086/о повинні відповідати аналогічним даним "Медичної карти амбулаторного хворого" - форми N 025/о.

Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок) зберігається в навчальному закладі протягом 3 календарних років.

Направлення на обов'язковий
попередній медичний огляд працівника
(форма N 093/о)

"Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд" видається власником підприємства, установи, організації, незалежно від форми власності та видів їх діяльності (надалі - власник) особі, яка виявила бажання працевлаштуватися - з метою отримання висновку медичної комісії щодо придатності (непридатності) до роботи за конкретно визначеною професією, спеціальністю, посадою.

Порядок організації і проведення попереднього (при прийнятті на роботу) медичного огляду встановлений Положенням про медичний огляд працівників певних категорій* (абзаци 1.2 та 1.6), затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я України від 31.03.94 р. N 45 "Про затвердження Положення про порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій"**, зареєстрованого Міністерством юстиції України 21.06.94 р. за N 136/345.

У "Направленні на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" форма N 093/о всі передбачені пункти (до "Висновку медичної комісії") заповнюються власником.

В паспортній частині направлення вказується прізвище, ім'я, по батькові, рік народження особи, яка влаштовується на роботу.

В пункті "Оформлення за професією (посадою)" власник повинен вписати професію, виходячи з Переліку професій, працівники яких підлягають медичному огляду (додаток 1 наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45. Наприклад: "монтажник-установник зовнішньої арматури".

Відповідно професії заповнюється рядок "Характеристика робочого місця". У наведеному прикладі професій в цьому рядку слід записати "Виконання робіт на висоті".

Рядок "Додаток 1 п. п. ____ до наказу МОЗ України N 45 від 31.03.94 р." заповнюється у відповідності до пункту 2 Переліку професій, працівники яких підлягають медичному огляду" (додаток 1 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45). В ньому вказується один з пунктів (в разі наявності на робочому місті впливу декількох шкідливих, несприятливих виробничих факторів їх може бути два і більше) у відповідності з додатком 1 наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 р. N 555 "Про удосконалення системи медичних оглядів працівників і водіїв транспортних засобів". Наприклад, коли роботи пов'язані з дією ртуті і її сполук, необхідно вказати "1.31".

Рядок "Додаток 2 п. п. ____ до наказу МОЗ України N 45 від 31.03.94 р." заповнюється у відповідності до пунктів 3 - 13 Переліку професій, працівники яких підлягають медичному огляду (додаток 1 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45), а також частини додатка 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року N 555 "Про удосконалення системи медичних оглядів працівників і водіїв транспортних засобів" (діючими залишилися пункти 2, 8, 9, 13 та їх підпункти). Наведеній у прикладі професії "монтажник-установник зовнішньої арматури" відповідає пункт 6.12 додатка 1 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45.

Направлення підписується уповноваженою власником особою, завіряється печаткою підприємства, установи, організації і вказується дата його видачі. Заповнене направлення видається власником на руки особі, яка влаштовується на роботу. При зверненні особи з "Направленням на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" форма N 093/о в амбулаторно-поліклінічний заклад (на території якого розташоване підприємство, установа, організація) - останній заповнює на підставі направлення форму N 123/о "Картка особи, яка підлягає медичному огляду" (див. відповідну інструкцію щодо її заповнення) і проводить медичний огляд особи згідно з переліком лікарів-спеціалістів (графа 5), лабораторних і функціональних досліджень (графа 6), наведених у додатках 1 та 2*** до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року N 555.

При проведенні обов'язкового попереднього медичного огляду при поступленні на роботу підлітків, а також дорослого населення у віці до 21 року при визначенні переліку лікарів спеціалістів та лабораторних і функціональних досліджень слід керуватися наказом МОЗ СРСР від 10.04.81 р. N 387 "Про заходи щодо удосконалення медико-санітарної допомоги підліткам".

Після завершення проведення обов'язкового медичного огляду медичною комісією амбулаторно-поліклінічного закладу заповнюється розділ "Висновок медичної комісії". Він робиться на підставі графи 7 "Медичні протипоказання в додаток до загальних медичних протипоказань" додатків 1 та 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року N 555. Необхідно закреслити відповідно термін "непридатний" у разі придатності особи до вказаної професії і навпаки - "придатний" у разі непридатності. Крім того у висновку обов'язково вказується номер(и) пункту наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45, згідно з якими оцінювалися придатність особи до роботи.

Висновок підписується заступником головного лікаря закладу (в разі його відсутності - головним лікарем), лікарем-терапевтом (дільничним, цеховим), завідуючим відділенням профілактики (лікарем-профпатологом), завіряється печаткою медичного закладу. Проставляється дата винесення висновку.

Заповнене "Направлення на обов'язковий медичний огляд працівника" видається на руки особі, яка проходила огляд, для подання його власнику підприємства, установи, організації. Зберігається форма N 093/о у власника (в уповноваженому ним підрозділі) протягом одного календарного року (наступного від року видачі направлення).

* Попередні огляди кандидатів у водії та водіїв транспортних засобів з метою визначення їх придатності до безпечного керування транспортними засобами регламентуються спільним наказом МОЗ України та Міністерства внутрішніх справ України від 05.06.2000 року N 124/345 "Про затвердження Положення про медичний огляд кандидатів у водії та водіїв транспортних засобів", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 18.07.2000 року за N 435/4656.

** Згідно Переліку професій, працівники яких підлягають медичному огляду додатка 1 до Положення про медичний огляд працівників певних категорій підлітки віднесені до п. 1 цього додатка "Працівники усіх професій віком до 21 року". У відповідності з цим пунктом при поступленні на роботу підлітків заповнюються форми N 093/о "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" та N 122/о "Картка особи, яка підлягає медичному огляду". Форма N 086/о "Медична довідка (лікарський професійно-консультативний висновок" на підлітків, які поступають на роботу, не заповнюється.

*** Пунктами 3 - 13 додатка 1 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45 змінено тільки графи 1 "N " та 2 - 3 "Характер виконуваних робіт" додатка 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 р. N 555 в частині розширення переліку окремих професій. Графи 4 - 7 (періодичність оглядів, участь лікарів-спеціалістів, лабораторні і функціональні дослідження, медичні протипоказання в додаток до загальних медичних протипоказань) додатка 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 р. N 555 відповідно до найменування професій залишилися в силі.

Довідка про термін тимчасової
непрацездатності для подання
до страхової організації
(форма N 094-1/о)

Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації заповнюється лікарем лікувально-профілактичного закладу, який лікував хворого,, за запитом страхової організації (компанії). Форма 094-1/о заповнюється на підставі даних запису в "Медичній карті амбулаторного хворого" (ф. 025/о), або "Медичної карти стаціонарного хворого" (ф. 003/о .

Довідка засвідчується лікарем, який лікував хворого, або завідуючим відділенням, затверджується керівником лікувально-профілактичного закладу, а за його відсутністю - його заступником, скріпляється печаткою лікувально-профілактичного закладу.

Довідка видається на руки потерпілому після пред'явлення ним паспорта або документа, що засвідчує особу.

Довідка про термін тимчасової
непрацездатності для подання
до страхової організації
(форма N 094-1/о)

1. Облікова форма заповнюється лікарем лікувально-профілактичного закладу, який лікував хворого, за запитом страхової організації (компанії) на підставі даних запису із первинної медичної документації: "Медичної карти амбулаторного хворого" форма N 025/о або "Медичної карти стаціонарного хворого" форма N 003/о .

2. Довідка засвідчується лікарем, який лікував хворого, або завідуючим відділенням, затверджується керівником лікувально-профілактичного закладу, а за його відсутності - його заступниками; скріплюється печаткою лікувально-профілактичного закладу.

3. Довідка видається на руки потерпілому після пред'явлення ним паспорта або документа, що засвідчує особу.

Індивідуальна карта вагітної і породіллі
(форма N 111/о)

"Індивідуальна карта вагітної і породіллі" - ф. N 111/о заповнюється на кожну вагітну, яка звернулась в жіночу консультацію з метою збереження вагітності.

В карту заносяться паспортні дані, відомості анамнестичного характеру (особливо детально про перебіг і результати попередніх вагітностей), дані про стан здоров'я жінки до звернення в консультацію, результати загального і спеціального акушерського обстеження, висновок терапевта і інших спеціалістів про стан здоров'я вагітної. При повторних відвідуваннях - скарги, дані об'єктивного дослідження і призначення записуються в спеціальний розділ карти. Ці дані дають можливість простежити динаміку ряду об'єктивних показників стану вагітної і плода, а також прийняті заходи в випадку відхилення їх від норми.

В карті є спеціальний листок для підклейки аналізів і інших документів.

Остання сторінка карти служить для запису відомостей про перебіг і результати пологів (на підставі талона N 2 обмінної карти ф. N 113/о, а також протягом післяпологового періоду після виписки породіллі із стаціонару.

Після зняття жінки з диспансерного нагляду карта за підписом лікуючого лікаря і завідуючого консультацією поступає в архів жіночої консультації (пологового будинку).

На вагітних, які звернулися в консультацію за направленням для штучного переривання вагітності, заповнюється ф. N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого".

Історія розвитку дитини
(форма N 112/о)

"Історія розвитку дитини" (форма N 112/о) являється основним медичним документом дитячої поліклініки, дитячих садків, будинків дитини. Форма призначена для ведення записів щодо розвитку і стану здоров'я дитини, його медичного обслуговування від народження до 14 років включно (школярам - до закінчення середньої школи).

Історія розвитку дитини заповнюється на кожну дитину при взятті її на облік: в дитячій поліклініці - при першому патронажі (виклику додому) або при першому зверненні в поліклініку; в дитячих садках і будинках дитини - з моменту надходження дитини в дошкільний заклад.

Паспортна частина історії розвитку дитини, в тому числі відомості про склад сім'ї, заповнюється в реєстратурі поліклініки при взятті дитини на облік на підставі даних пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого (ф. N 113-95/о) "Обмінна карта пологового будинку (пологового відділення лікарні)" або "Медичного свідоцтва про народження" (ф. N 103/о) і опитування батьків.

Відсутність медичного свідоцтва про народження або даних про прописку не являється підставою для відмовлення в обслуговуванні дитини.

В дитячих садках, будинках дитини паспортна частина заповнюється медичною сестрою.

Медична сестра (в дитячій поліклініці - дільнична) заповнює також розділ "Дані про сім'ю" при першому відвідуванні дитини вдома або при першому зверненні в дитячу поліклініку в частині, що стосується наявності хронічних захворювань в сім'ї. Для реєстрації даних поточного нагляду патронажною медичною сестрою за дитиною розрахований останній розділ історії розвитку дитини "Листок поточних спостережень дитини патронажною сестрою".

Всі інші записи "Листок для записів заключних (уточнених) діагнозів", "Облік рентгенологічних досліджень", "Первинний лікарський патронаж до новонародженого", "Етапні епікризи", "Профілактичні огляди і результати оглядів дитини 2-го, 3-го, з 3-х до 7 років" проводяться лікарями. Всі записи, зроблені лікарями, повинні бути ними підписані.

Історії розвитку дитини зберігаються в картотеці реєстратури за роками народження і передаються лікарю в день відвідування дитиною поліклініки або при відвідуванні лікарем дитини вдома.

Історії розвитку дитини на дітей до 1 року, як правило, зберігаються в кабінеті дільничного лікаря для оперативного використання їх з метою забезпечення систематичного нагляду за дитиною і своєчасного проведення профілактичних засобів.

Коли дитина вибуває з-під нагляду даної дитячої поліклініки - на титульному листку "Історії розвитку дитини" в пункті 7 робиться відповідна відмітка: вказується дата зняття з обліку і причина (переїзд, смерть, вибув(ла) із дитячого закладу). При переїзді обов'язково вказується - куди вибув (адреса). В такому разі, з метою забезпечення послідовності в нагляді за дитиною "Історія розвитку дитини" відповідно запитам з нового місця проживання повинна передаватись в відповідну дитячу поліклініку. При відсутності запиту "Історія розвитку дитини" зберігається в картотеці реєстратури З роки, а потім здається в архів.

При досягненні дитиною віку 15 років (або після закінчення школи) "Історія розвитку дитини" передається в поліклініку для дорослих за місцем проживання.

"Історія розвитку дитини" є не тільки медичним, але і юридичним документом. В ній не дозволяється робити підчистки, закреслювання, зміни і доповнення в записах поточних наглядів.

Зошит обліку роботи вдома дільничної
(патронажної) медичної сестри (акушерки)
(форма N 116/о)

Зошит ведеться дільничною (патронажною) медичною сестрою (акушеркою) і відображає їх роботу за певний період часу.

В графах 3, 4, 5 вписуються паспортні дані вагітної або хворого, якого наблюдає патронажна медсестра.

В 6-ій графі - на підставі запису лікаря в "Медичній карті амбулаторного хворого" (ф. 025/о) або в "Індивідуальній карті вагітної, породіллі" (ф. 111/о) вказуються лікарські та інші призначення.

В число відвідувань включаються і відвідування медичної сестри вдома при вимірюванні температури.

В графі 7 проводиться запис проведеного обстеження (пульс, АТ тощо).

В графі 8 зазначаються відомості про виконані призначення (рекомендації).

В графі 9 середній медичний працівник, який проводить патронаж, ставить розбірливо свій підпис.

Записи в ф. 116/о використовуються для перевірки роботи дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) щодо виконання нею лікарських призначень і проведення патронажної роботи.

Список осіб, які підлягають
періодичному медичному огляду
(форма N 122/о)

"Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду" (форма N 122/о) служить для визначення контингенту осіб, які зайняті на важких роботах, роботах із шкідливими чи небезпечними умовами праці і підлягають періодичним медичним оглядам відповідно до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45 "Про затвердження Положення про порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій". В список включаються і особи, які припинили роботу у виробництвах з шкідливими та небезпечними факторами, але вплив яких може обумовити пізній розвиток професійних захворювань.

Список формується власником підприємства, установи, організації (в подальшому - власник) на підставі "Акта визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним оглядам", складеного лікарем з гігієни праці територіальної СЕС (додаток 4 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45 та внесеної на його підставі головним державним санітарним лікарем території "Пропозиції" власнику (додаток 5 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45).

Список складається у двох примірниках в місячний термін з дня отримання власником "Акта визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним оглядам" і узгоджується з головним державним санітарним лікарем території. В триденний термін після узгодження один примірник форми 122/о направляється власником в лікувально-профілактичний заклад, який буде проводити періодичний огляд працівників; другий передається уповноваженому власником підприємства органу.

Перші 8 граф списку заповнюються власником. Порядкова нумерація (графа 1) повинна за чисельністю контингентів відповідати як загальній кількості осіб, вказаній в "Акті визначення контингенту осіб, які підлягають періодичним оглядам", так і кількості з кожної професії шкідливих і небезпечних факторів.

В графі 2 вказуються повністю прізвище, ім'я та по батькові працюючих, в графі 3 - стать (чол., жін.), графі 4 - дата, місяць і рік народження (арабськими цифрами - 10.05.54), графі 5 - цех і дільниця, графі 6 - професія (посада), графі 7 - шкідливість (номер пункту(ів) згідно додатка 1 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45 та додатків 1 і 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року N 555, графі 8 - стаж роботи працівника в даних умовах (років).

Графи 9 - 11 заповнюються безпосередньо в лікувально-профілактичному закладі. В графі 9 - "дата останнього огляду" вноситься фактична дата у вигляді: дата, місяць, рік (15.04.99) з відповідного пункту форми 123/о "Карта особи, яка підлягає медичному огляду" за попередній рік.

В графах 10 та 11 вказується перелік спеціалістів (терапевт, невропатолог тощо) та клінічних методів дослідження, які необхідно виконати під час проведення огляду. Дані для обох граф формуються на підставі графи 7 "Шкідливість" та відповідного їх переліку спеціалістів (графа 5) і досліджень (графа 6) з додатків 1 і 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року N 555.

На підставі списку фельдшером (медичною сестрою) здоровпункту підприємства (в разі його відсутності - персоналом територіальної поліклініки, яка буде проводити огляди) на кожного працівника заповнюються пункти 1 - 12 "Картки особи, яка підлягає медичному огляду" - форма N 123/о, яка передається лікувальному закладу, визначеному для проведення огляду.

Список підписується представником власника, затверджується власником, узгоджується з головним лікарем СЕС. Підписи названих осіб завіряються печатками.

Список протягом року, наступного за роком проведення оглядів, в одному примірнику зберігається в медичному закладі, який проводив періодичний огляд, та в одному примірнику - в уповноваженому власником підрозділі підприємства.

Картка особи, яка підлягає медичному огляду
(форма N 123/о)

"Картка особи, яка підлягає медичному огляду" - форма N 123/о являється оперативно-обліковим документом, який використовується для обліку контингентів, які підлягають попереднім та періодичним оглядам, контролем за правильністю проведення, оформлення та якістю цих оглядів у відповідності до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45 "Про затвердження Положення про порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій".

Картка заповнюється на всіх осіб у віці 15 років і старше, які підлягають:

- попередньому медичному огляду (заповнюється на підставі "Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника" форма N 093/о);

- періодичному медичному огляду (заповнюється на підставі "Списку осіб, які підлягають періодичному медичному огляду" форма N 122/о);

- позачерговому (достроковому) медичному огляду в зв'язку з перенесенням тяжких захворювань, травм, а також за рішенням власника, територіальної санепідстанції чи на вимогу працівника.

В лівому верхньому куті ставиться штамп закладу. В паспортній частині картки вказується прізвище, ім'я, по батькові, стать, рік народження (дата, місяць, рік - 24.09.54), адреса, місце роботи, цех, дільниця та професія (посада) особи, яка підлягає попередньому або періодичному медичному огляду (пункти 1 - 7 картки). Всі названі реквізити повинні відповідати аналогічним даним форм N 093/о або 122/о.

В спеціально виділених рядках записуються в карту:

- підстава (п. 8) для проведення попереднього чи періодичного огляду (вказується номер(и) пункту шкідливості згідно з додатком 1 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45 та додатків 1 і 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року N 555, які переносяться з відповідних рядків форми N 093/о при попередньому огляді, або форми N 122/о - при періодичному огляді). Крім того, дається розшифровка шкідливості словами;

- кратність огляду (п. 9). Дані беруться з графи 4 додатків 1 і 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року N 555 у відповідності до зазначеного номера пункту шкідливості. Наприклад, пункту 1.38 "Синтетичні миючі засоби" відповідає періодичність оглядів "1 раз на 2 роки";

- дата огляду (п. 10). Попередні огляди проводяться в дати по мірі звертання працівників, а періодичні - згідно попередньо погодженого між медичним закладом, власником і СЕС та затвердженого керівником медичного закладу плану-графіка проведення медичних оглядів;

- перелік спеціалістів (п. 11), які будуть брати участь в проведенні огляду. Він повинен відповідати переліку, наведеному в графі 5 додатків 1 і 2 наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року N 555, конкретному номеру шкідливості та графи 10 форми N 122/о. Для зазначеного у прикладі пункту 1.38 "Синтетичні миючі засоби" відповідає такий перелік спеціалістів: терапевт, отоларинголог, дерматолог;

- перелік клінічних обстежень (п. 12). Він визначається згідно графи 6 додатків 1 і 2 до наказу МОЗ СРСР від 29.09.89 року N 555 також відповідно конкретного номера шкідливості та графи 11 форми N 122/о. Для того ж пункту шкідливості 1.38 "Синтетичні миючі засоби" необхідно провести дослідження лейкоцитарної формули.

На зворотній стороні карти лікарями, які проводили огляд, власноручно заповнюється розділ "Висновок попереднього (періодичного) медичного огляду". Необхідний вид огляду підкреслюється.

В пункті 1 висновку та його підпунктах записуються дати огляду кожним із передбачених у відповідності до вказаного переліку (в залежності від шкідливості) лікарів (див. п. 11 картки) та їх висновки. Для жінок обов'язковим є огляд гінеколога. Перелік спеціалістів можна розширити при наявності або підозрі про наявність інших захворювань у конкретної особи, котра підлягає огляду.

В спеціально виділені пункти 2 - 4 висновку вносяться результати рентгенологічного (флюорографічного), клінічного, лабораторного та електрографічного обстежень.

Виявлені захворювання вписуються в пункті 5 "Основний діагноз" та в п. 5.1 - "Супутні".

Лікарський висновок про професійну придатність (непридатність) приймається спеціально створеною наказом головного лікаря комісією для проведення періодичних медичних оглядів. Він фіксується у пункті 6 та його підпунктах 6.1 (у разі придатності) або 6.2 (непридатності до праці у вказаних умовах).

Крім того, у разі необхідності, комісія може прийняти рішення про направлення працівника для поглибленого обстеження, лікування, медичної реабілітації, встановлення групи інвалідності у відповідні заклади, про що робиться запис у пункті 7 висновку з вказівкою найменування лікувального закладу.

Картка особи, яка підлягає медичному огляду (форма N 123/о), в подальшому використовується для:

- складання комісією в складі представників лікувально-профілактичного закладу, власника і профкому за участю лікаря з гігієни праці територіальної СЕС в 4 примірниках "Заключного акта за результатами періодичного медичного огляду працівників підприємства" (додаток 3 до наказу МОЗ України від 31.03.94 р. N 45;

- формування і направлення власнику поіменних списків осіб, яким протипоказана робота в несприятливих умовах праці з даної професії;

- визначення і складання інших поіменних списків осіб (додаток до "Заключного акта за результатами періодичного медичного огляду працівників підприємства":

- з підозрою на профзахворювання;

- вперше визнаних інвалідами по профзахворюванню;

- з вперше виявленими загальними захворюваннями;

- які потребують тимчасового переведення на іншу роботу за станом здоров'я;

- які потребують переведення на іншу роботу за станом здоров'я;

- яких необхідно направити на МСЕК;

- які підлягають направленню на амбулаторне, стаціонарне, санаторно-курортне лікування, в профпатологічні центри та клініки (на кожний вид окремий список);

- які потребують дієтичного і лікувально-профілактичного харчування;

- формування диспансерної групи хворих;

- експертної оцінки організації і якості медичних оглядів;

- розробки даних, аналізу та узагальнення результатів періодичних медичних оглядів (по статі, віку, контингентах, періодичності тощо);

- внесення записів у санітарні книжки (для окремих контингентів працюючих);

- перенесення даних у форму N 131/о "Карта обліку диспансеризації" на осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам, і в подальшому використовується для складання рядків 1.4, 4.0 - 4.3 таблиці 2510 "Профілактичні огляди, які проведені даним закладом" звіту лікувально-профілактичного закладу за формою N 20*.

* В звіт включаються дані про осіб, на яких заповнена "Картка особи, яка підлягає медичному огляду" (форма N 123/о), при проходженні ними обов'язкового попереднього огляду працівника перед влаштуванням на роботу та дострокового медичного огляду.

Картка особи, яка підлягає медичному огляду" (форма N 123/о), являється додатком до форми N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого", вклеюється і зберігається в ній (на осіб, які проходили як попередній, так і періодичний профогляди). Дублювання записів результату огляду у формі N 025/о не проводиться.

Медична довідка для отримання дозволу
(ліцензії) на об'єкт дозвільної системи
(форма N 127/о )

1. "Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи" - (форма N 127/о ) є єдиним стандартним документом, що видається громадянину після проходження ним медичного огляду з метою вирішення питання про наявність або відсутність медичних протипоказань для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи.

2. Бланки медичної довідки для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи (ф. N 127/о ) є документами суворої звітності, що вимагає:

- виготовлення їх друкарським способом, з нумерацією відповідно до Правил виготовлення бланків, цінних паперів і документів суворого обліку, затверджених наказом Служби безпеки України від 15.11.93 N 118, Міністерства внутрішніх справ України від 24.11.93 N 740, Міністерства фінансів України від 25.11.93 N 98;

- обліку їх одержання, зберігання та використання як бланків суворої звітності;

- пронумерування, прошнурування та скріплення журналу, в якому реєструється отримання та видача бланків, з завіренням підписом керівника та печаткою лікувально-профілактичного закладу, лікувально-консультативна комісія якого має право на медичний огляд громадян, що звертаються для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи;

- контролю за оформленням документів, що свідчать про використання або не використання бланків;

- списання зіпсованих бланків за актом.

3. Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи (ф. N 127/о ) із зазначенням терміну її дії видається громадянину лікувально-консультативною комісією тільки після проходження профілактичного медичного огляду з метою вирішення питання про наявність або відсутність медичних протипоказань для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи в порядку та обсягах, що встановлені наказом МОЗ України.

4. Знищення пошкоджених бланків медичних довідок проводиться в присутності комісії, що утворюється керівником лікувально-профілактичного закладу та оформлюється відповідним актом.

Журнал обліку роботи кабінету
інфекційних захворювань
(форма N 128/о)

Журнал заповнюється лікарем або медичною сестрою, які працюють в інфекційних кабінетах всіх лікувально-профілактичних закладів, що є в структурі поліклініки (поліклінічного відділення, лікарні).

В журнал заносяться дані про всіх хворих, які звернулись в інфекційне відділення (інфекційний кабінет), незалежно від приводу звернення.

В графі 1 - вказується порядковий номер хворого; в графі 2 - прізвище, ім'я, по батькові; в графі 3 - його вік; в графі 4 - адреса (місце проживання хворого); в графі 5 - первинний чи повторний.

В графі 6 зазначається причина звернення: захворювання, профілактичний огляд, обстеження контактів, реконвалесцент, лабораторно-інструментальні методи обстеження тощо. В графі 7 вписується висновок за даними клінічних обстежень.

На підставі даних записів в журналі заповнюється "Відомість обліку роботи лікаря поліклініки (амбулаторії), диспансеру, консультації" (ф. N 039/о в даному інфекційному кабінеті.

Відвідування контактів, осіб, які направлені на проведення інструментального та іншого дослідження при профілактичному огляді, вказується в ф. N 039/о як відвідування з приводу профілактичних оглядів, якщо при обстеженні не виявлено захворювання або бактеріоносійства.

Протокол медичного огляду особи
на стан сп'яніння - затверджений
наказом МОЗ України
N (форма N 129/о)

Протокол медичного огляду складає лікар, який проводить огляд, в 2-х примірниках.

Пункт 1 заповнюється на підставі паспортних даних особи. При відсутності документів у протоколі відзначається, що паспортні дані особи заповнені зі слів обстежуваного і підтверджуються особою, яка доставила його на огляд.

Усі результати огляду записуються розбірливо. Забороняється підкреслення в бланку протоколу готового тексту, прочерки, не заповнені рядки, проставлення знаків "норма", заповнення протоколу у довільній формі.

В пункті 2 - зазначається причина огляду: підозра в управлінні транспортом у стані сп'яніння - 1; ДТП - 2; перебування на роботі в нетверезому стані - 3, тощо.

В пунктах 3 - 9 протоколу описується зовнішній вигляд обстежуваного, його поведінка, скарги, стан свідомості, мовна здатність, вегето-судинні реакції, рухова сфера.

В пункті 10 вказується наявність/відсутність нервово-психічних захворювань, органічного ураження центральної нервової системи, фізичного виснаження, перенесені травми (зі слів обстежуваного).

В пункті 11 вказуються відомості про останнє вживання алкоголю або інших психоактивних речовин, як суб'єктивні, так і об'єктивні, які повинні бути чітко викладені.

В пункті 12 відзначається наявність/відсутність запаху алкоголю чи іншої речовини з рота.

В пункті 13 вказуються час та результати дослідження повітря, що видихає (проба Рапопорта або інструментальне дослідження). Дослідження повітря, що видихається, проводиться двічі з інтервалом 10 - 12 хв.

В пункті 14 також вказуються час, метод проведення та результати додаткових лабораторних обстежень на вимогу оглянутої особи у разі її незгоди з результатом огляду. Для додаткового дослідження відбирається одне з біологічних середовищ (кров, сеча, слина, змиви).

В пункті 15 вказується остаточний діагноз із визначенням одного з наступних станів:

а) тверезий;

б) стан сп'яніння внаслідок вживання алкоголю (опіоїдів, канабіоїдів, інших психоактивних речовин) з травмою або іншим тілесним ушкодженням;

г) стан сп'яніння внаслідок вживання алкоголю (опіоїдів, канабіоїдів, інших психоактивних речовин) з іншими медичними ускладненнями.

В пункті 16 обстежуваний повинен поставити підпис про ознайомлення з результатами огляду.

У разі відмови обстежуваної особи від підпису протоколу до п. 17 вноситься відповідний запис із зазначенням прізвища свідків та їх підписами.

У п. 18 вказується необхідність медичного обстеження особи в умовах наркологічного стаціонару з метою підтвердження (або не підтвердження) встановленої лікарем-наркологом наркотичної залежності.

У п. 19 оглянута особа повинна поставити підпис про ознайомлення з необхідністю медичного обстеження в умовах наркологічного стаціонару.

Карта обліку диспансеризації
(форма N 131/о)

"Карта обліку диспансеризації" - ф. N 131/о є основним документом для:

I - обліку контингентів населення, яке підлягає періодичним медичним оглядам:

а) підлітків 15 - 17 років включно, прикріплених для медичного обслуговування;

б) робітників промислових підприємств, сільського господарства, працівників харчових, комунальних, дитячих, лікувально-профілактичних закладів, шоферів, учнів загальноосвітніх шкіл, системи профтехосвіти, студентів різних рівнів акредитації (у віці 15 - 17 років) і 18 років і старших та інших.

II - для обліку проведення оглядів диспансерних контингентів.

Карта включає паспортну частину, медичний розділ для обліку проведених лікарями-спеціалістами оглядів, лабораторно-інструментальних досліджень і реєстрації захворювань та факторів ризику, які виявлені вперше при проведенні диспансеризації.

Паспортна частина заповнюється на контингенти, які прикріплені до даного закладу для проходження диспансеризації (періодичного медичного огляду).

В пункт 3 - "Дата народження" вписується число, місяць і рік народження.

В пункт 5 - "Місце роботи" записується повна назва підприємства, закладу, навчального чи дошкільного закладу, де працює чи навчається дана особа. Тут же зазначаються інваліди і учасники ВВВ. Для непрацюючих (пенсіонерів, утриманців держави або окремих осіб) записується "не працює". Для дітей, які не відвідують дитячі заклади, зазначається "дошкільний заклад не відвідує".

В пункті 6 - "Професія, посада" для працюючих записується найменування заняття (посади): "зубний лікар"; "завідуючий поліклінікою", тощо.

В пункті 7.1 - записується найменування і номер лікарської дільниці: терапевтична, педіатрична, цехова, номер або структурний підрозділ закладу, який обслуговує прикріплені контингенти населення.

В територіальних закладах, які не мають дільничного розподілу, зазначається назва даного закладу.

В пункті 7.2 записується найменування професійної шкідливості або робота (в комунальному, дитячому, лікувально-профілактичному закладі). Даний пункт заповнюється на всіх осіб, які підлягають періодичним медичним оглядам в даному закладі, незалежно від того чи проживає дана особа на території обслуговування даної поліклініки (амбулаторії) або ні, обслуговується в ній за цеховим принципом чи ні. Якщо особа прикріплена для диспансеризації в іншому закладі, тоді в п. 8 зазначається найменування даного закладу.

В окремих випадках записи в пункті 5 (місце роботи), пункті 6 (професія, посада) і пункті 8 (найменування, відомство) можуть бути відмічені відміткою в п. 8 "прикріплений для диспансеризації в лікувально-профілактичному закладі за місцем роботи".

В медичній частині карти в відповідних клітинках відмічається рік проведення диспансеризації.

Наприклад, 2 0 0 0.

Далі вписуються місяці проведення медичного огляду, в тому числі і періодичного за планом. Якщо протягом одного року необхідно запланувати два і більше медичних оглядів, то використовуються дві і більше графи, а рік проставляють один і той же.

В пунктах, які призначені для записів лікарів-спеціалістів, які беруть участь в проведенні оглядів та лабораторно-інструментальних досліджень, записується склад спеціалістів і лабораторно-інструментальних досліджень, який є обов'язковим для декретованих контингентів. В відведеному місці заповнюється число і місяць проведеного огляду.

Наприклад, дата 1 квітня записується 0 4 0 1

Відомості про участь в періодичних оглядах стоматологів стоматологічних закладів і дерматовенерологів шкірно-венерологічних диспансерів вносяться в "Карту обліку диспансеризації" на підставі "Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" (ф. 027/о. Аналогічно поступають і в випадку, коли лікарські огляди або окремі види лабораторно-інструментальних досліджень проведені в умовах стаціонару.

На дітей, які не відвідують дитячі заклади, записи в карту про проведення оглядів вносяться за вищезазначеними правилами територіальним лікувально-профілактичним закладом.

На дітей, які відвідують дошкільні заклади, школи; які проживають в школах-інтернатах, та інших, медичний розділ карти територіальними лікувально-профілактичними закладами не заповнюється. В таких випадках карта виконує тільки функцію обліку дитячого населення з метою повноти і правильності його реєстрації.

В крупних дитячих виховних і учбових закладах "Карта обліку диспансеризації" може вестись окремо кожним закладом.

Відомості про результати проведення оглядів і лабораторно-інструментальні дослідження дорослого населення, підлітків і дітей в обов'язковому порядку записуються в "Медичну карту амбулаторного хворого" (ф. N 025/о), історію розвитку дитини (ф. N 112/о), медичну карту дитини (ф. N 026/о).

Якщо при проведенні диспансеризації (періодичного огляду) протягом календарного року не був проведений огляд лікарем однієї із необхідних спеціальностей або не проведені окремі види досліджень, то в відповідних рядках за даний рік проставляються причини, періодичний огляд рахується незавершеним.

Профілактично оглянутими з метою виявлення хворих на туберкульоз вважаються особи в віці 14 років і старші, оглянуті флюорографічно або рентгенологічно; для дітей від 0 до 14 років основним методом являється туберкулінові проби.

Оглянутими з метою виявлення хворих на сифіліс вважаються особи, які обстежені з використанням мікрореакції з кардіоліпіновим антигеном або реакції Вассермана.

В рядках "Вперше виявлені при диспансеризації захворювання і фактори ризику" вписуються діагнози і фактори ризику, які виявлені вперше при проведенні профілактичного огляду. Тут же вписується група здоров'я і підпис лікаря, який відповідає за проведення періодичного медичного огляду даної особи.

Організація картотеки

1. В поліклініках (амбулаторіях), які обслуговують доросле населення, формується єдина централізована картотека за дільничним принципом. Крім цього, карти розподіляються на дві основні групи: а) на осіб, які обслуговуються безпосередньо даним амбулаторно-поліклінічним закладом; б) на осіб, які прикріплені для медичного обслуговування за місцем роботи або навчання (МСЧ, цехові дільниці міських поліклінік, підліткові кабінети тощо).

2. При наявності в міських поліклініках цехових дільниць, підліткових кабінетів - на такі контингенти, які обслуговує дана поліклініка, формуються окремі картотеки.

3. Самостійні картотеки організуються в медико-санітарних частинах, на здоровпунктах тих підприємств, працівники яких не закріплені до поліклініки для медичного обстеження за цеховим принципом.

4. В поліклініках (поліклінічних відділеннях), які обслуговують дитяче населення, організовується централізована картотека за дільничним принципом. В центральних районних і дільничних лікарнях, амбулаторіях, які не мають територіальних дільниць, - карти формуються в цілому за населеними пунктами.

4а. В середині територіальної дільничної картотеки карти розподіляються на дві основні групи: на дітей, які обслуговуються безпосередньо даною поліклінікою, і на дітей, які прикріплені для медичного обслуговування за місцем навчання, виховання (учнів шкіл, будинків дитини, шкіл-інтернатів).

5. Картотеки в сільському адміністративному районі організуються: в ЦРЛ і районній лікарні на населення, яке проживає в районному центрі і приписній дільниці з розподілом на територіальні, цехові і приписні дільниці; в сільських амбулаторіях і дільничних лікарнях - за окремими населеними пунктами, де проживає населення, прикріплене для медичного обслуговування.

Картотеки в поліклініках, поліклінічних відділеннях міських і центральних районних лікарень ведуться персоналом відділень профілактики.

Карта обліку диспансеризації розрахована на 6 років і після повного її заповнення або після того, як особа вибула із району обслуговування, зберігається один рік після звітного періоду.

Карта хворого на цукровий діабет
(форма N 132/о)

"Карта хворого на цукровий діабет" - форма N 132/о заповнюється лікарем-ендокринологом за місцем проживання хворого на цукровий діабет з інсулінозалежною формою, який приймає інсулін і перебуває під диспансерним наглядом з приводу даного захворювання.

В карті всі необхідні пункти заповнює лікар-ендокринолог зі слів хворого.

Карта хворого на цукровий діабет завіряється печаткою лікувального закладу, де хворий перебуває під диспансерним наглядом, та підписується головним лікарем і видається на руки хворому.

Хворий має отримати усне пояснення щодо поводження з виданою йому на руки формою N 132/о.

Карта служить сигнальним документом для хворих в випадку гіпоглікемічної коми та інших ускладнень, які потребують своєчасного надання необхідної медичної допомоги для даної групи хворих.

Журнал обліку передрейсових оглядів
водіїв і передзмінних оглядів робочих
(форма N 139/о)

1. Журнал заповнюється середнім медичним працівником, який проводить передрейсовий медичний огляд водіїв автотранспортних засобів і передзмінний медичний огляд працівників.

2. Усі пункти журналу заповнюються розбірливо.

3. Прізвище, ім'я та по батькові оглянутого вписується повністю згідно з паспортними даними.

4. До графи 8 "Проба на наявність алкоголю" вносяться:

а) "позитивна реакція" - при наявності алкоголю у видихуваному повітрі;

б) "негативна реакція" - при відсутності алкоголю у видихуваному повітрі.

Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків сертифікатів про проходження
профілактичного наркологічного огляду
(форма N 140-1/о)

Журнал заповнюється особою, яка визначена наказом керівника наркологічного закладу відповідальною за отримання (видачу) бланків сертифікатів про проходження профілактичного наркологічного огляду.

Усі пункти журналу заповнюються розбірливо.

Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований, скріплений печаткою наркологічного закладу та підписом керівника цього закладу.

У графі 6, 10 ставить підпис особи, відповідальної за отримання (видачу) бланків сертифікатів.

У графі 8 вказується, згідно з паспортними даними, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка пройшла профілактичний наркологічний огляд і отримала сертифікат.

У графі 11 ставить підпис особа, яка отримала сертифікат про проходження профілактичного наркологічного огляду.

Журнал реєстрації виданих (отриманих)
бланків медичних посвідчень водія
(форма N 143-1/о)

1. Журнал заповнюється особою, яка визначена наказом керівника лікувально-профілактичного закладу відповідальною за отримання (видачу) бланків медичних посвідчень водія.

2. Усі пункти журналу заповнюються розбірливо.

3. Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований, скріплений печаткою лікувально-профілактичного закладу, при якому створено медичну комісію водіїв транспорту, та підписом керівника цього закладу.

4. У графі 6, 10 ставить підпис особа, відповідальна за отримання (видачу) бланків медичних посвідчень водія.

5. У графі 8 вказується, згідно з паспортними даними, прізвище та ініціали особи, яка пройшла попередній, черговий періодичний чи позачерговий медичний огляд у медичній комісії водіїв транспорту та отримала медичне посвідчення водія.

6. У графі 11 ставить підпис особа, яка отримала медичне посвідчення водія.

( Інструкцію щодо заповнення форми N 090/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

Виписка із медичної карти амбулаторного
(стаціонарного) хворого
(форма N 027/о)

Форма N 027/о заповнюється амбулаторно-поліклінічними закладами при направленні хворого на стаціонарне лікування і стаціонарами всіх профілів при виписці (або в випадку смерті) хворого.

Виписка служить для взаємної інформації амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів щодо діагнозу, перебігу захворювання, стану хворого при направленні (виписці) про проведені дослідження, лікування, лікувальні та інші рекомендації хворому.

Форма N 027/о видається на руки хворому або пересилається поштою чи нарочним.

( Інструкцію щодо заповнення форми N 027-1/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 629 від 10.10.2007 )

( Інструкцію щодо заповнення форми N 027-2/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 629 від 10.10.2007 )

Журнал обліку процедур
(форма N 029/о)

Журнал обліку процедур є оперативним документом і служить для реєстрації медичних процедур, які проводяться хворому.

Журнали заповнюються медичними сестрами в усіх кабінетах поліклініки, де проводяться процедури, а також у відділеннях стаціонару.

Для одноразових процедур можна вести журнал в більш простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа для відмітки дати проведення процедури.

В процедурних кабінетах великих лікувально-профілактичних закладів окремі журнали можна вести на кожний вид процедури.

Прізвище хворого залишається в журналі в поточному порядку тільки один раз, в день проведення першої процедури.

Якщо курс процедур більше 19, на які розрахована сторінка журналу, то слід відмічати подальшу кількість процедур без повторної реєстрації хворого.

Вимірювання температури процедурою не рахується.

Процедури, які проводяться лікарем, в журналі не враховуються; відмітки про їх проведення проводяться в медичних картах амбулаторного або стаціонарного хворого.

В поліклініках процедури, які проведені самим лікарем, враховуються в "Щоденнику роботи відповідного відділення (кабінету)" - в ф. 039-5/о, 039-6/о, 039-7/о тощо.

Термін зберігання - 2 роки після звіту.

Журнал запису висновків
лікарсько-консультативної комісії
(форма N 035/о)

Журнал ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, що мають лікарсько-консультативні комісії як амбулаторні, так і стаціонарні.

В журнал записуються всі хворі, які надходять на ЛКК, незалежно з якого приводу направлені хворі: для продовження листка непрацездатності, вирішення питання щодо подальшого лікування, працевлаштування тощо.

Хворий записується в журнал стільки раз - скільки він був направлений на ЛКК; при цьому - в графі 13 зазначається число разів направлення хворого на лікарську консультативну комісію.

Журнал може використовуватись також для обліку будь-якої консультативної роботи як в спеціальних консультативних поліклініках, так і окремими спеціалістами-консультантами лікувально-профілактичних закладів.

Термін зберігання 5 років.

Журнал обліку роботи з гігієнічного
навчання та виховання населення,
пропаганди здорового способу життя
(форма N 038/о)

"Журнал обліку роботи з гігієнічного навчання та виховання населення, пропаганди здорового способу життя" ведеться всіма закладами охорони здоров'я на території України.

В журнал вносяться записи про всі види робіт: (організаційну, методичну, агітаційно-масову) і форми проведення: (лекція, телепередача, семінар, цикл занять, експонування виставки тощо), санітарно-освітніх заходів, які проводяться лікарями, середніми медичними працівниками, іншими фахівцями системи охорони здоров'я всіх рівнів.

Контроль за веденням журналу обліку покладається на керівників медичних закладів, структурних підрозділів і осіб, відповідальних за організацію санітарно-освітньої роботи. Журнал обліку роботи з гігієнічного навчання населення, пропаганди здорового способу життя має бути в кожному структурному підрозділі закладу охорони здоров'я.

Записи облікового журналу використовуються для оформлення статистичної звітності і за потребою - для підготовки оперативних інформацій щодо обсягу і форм гігієнічного навчання населення.

Термін зберігання журналу обліку роботи з гігієнічного навчання населення, пропаганди здорового способу життя - 3 роки після звітного року.

Щоденник обліку роботи кабінету
(відділення) ультразвукової діагностики
(форма N 039-8/о)

"Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики" - (форма N 039-8/о заповнюється лікарями ультразвукової діагностики на підставі "Журналу реєстрації ультразвукових досліджень" - облікової форми N 048/о.

В графі 1 вписується дата дослідження; в графах 2 - 21 вносяться дані про види досліджень, які проводяться хворим, у відповідності з локалізацією досліджуваних органів.

Дані графи 2 - "Всього ультразвукових досліджень" дорівнюють сумі чисел граф 3 - 11 + 15 - 21.

Дані графи 12 заповнюють із графи 11; графи 13 - із графи 12; дані графи 14 - із графи 13.

В графах 6 - 9 необхідно вказувати ультразвукові дослідження органів черевної порожнини (печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки), якщо УЗД зазначених органів проводяться окремо і число досліджень враховується за числом досліджуваних органів. Обзорні дослідження органів черевної порожнини слід враховувати як одне дослідження і дані про її проведення вписуються скорочено "ОЧП" і їх кількість проставляється за один день в графу 21 "Інші ультразвукові дослідження". При підрахунку суми обстежень органів черевної порожнини - до суми даних граф 6 - 9 необхідно додавати і дані графи 21 із вищезазначеною абревіатурою "Обзор черевної порожнини" - ОЧП.

Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики (ф. 039-8/о використовується при складанні звіту за формою N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", таблиці 4115 "Ультразвукові дослідження".

Карта хворого, який лікується
у фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)
(форма N 044/о)

Карти ведуться в усіх лікувально-профілактичних закладах амбулаторних та стаціонарних, які мають фізіотерапевтичні відділення (кабінети).

Карта заповнюється на кожного хворого, який прийнятий на лікування фізіотерапевтичним відділенням (кабінетом).

На кожного хворого заповнюється тільки одна карта, незалежно від кількості і виду призначених процедур.

На лицьовій стороні карти відмічається: вид, кількість і дозування призначених процедур, на звороті - число фактично прийнятих процедур.

Карти використовуються при заповненні даних про роботу фізіотерапевтичних відділень (кабінетів) у "Звіті лікувально-профілактичного закладу" (форма N 20.

Термін зберігання 1 рік після звіту.

Довідка для дільничного педіатра
або сімейного лікаря
(форма N 057/о)

Довідка для дільничного педіатра (форма N 057/о, далі - довідка) заповнюється лікарем-неонатологом (акушером-гінекологом у разі відсутності останнього) під час виписки новонародженого з пологового будинку, і видається матері на руки.

Довідка містить інформацію для дільничого лікаря-педіатра, під наглядом якого має бути новонароджений, що стосується стану дитини при народженні, в період адаптації та виписки з пологового будинку, перебігу вагітності та пологів у матері, всіх видів обстеження і методів лікування новонародженого під час перебування його в пологовому будинку та їх результатів, рекомендацій щодо подальшого спостереження.

Довідка вклеюється в історію розвитку дитини (форма N 112/о), яка зберігається на педіатричній дільниці за місцем проживання дитини.

Термін зберігання разом з формою N 112/о - __ років.

( Інструкцію щодо заповнення форми N 058/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

( Інструкцію щодо заповнення форми N 060/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

Направлення на МСЕК
(форма N 088/о)

1. "Направлення на МСЕК" - (форма N 088/о заповнюється лікуючим лікарем лікувально-профілактичного закладу за місцем проживання чи лікування хворого, підписується головою і членами лікарсько-консультаційної комісії і передається на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК).

2. На кожного хворого (інваліда), який направляється на МСЕК, заповнюється 1 бланк "Направлення на МСЕК", який зберігається у Акті огляду МСЕК протягом 50 років.

3. За результатами огляду хворого (інваліда) та прийнятого рішення, лікарем-експертом МСЕК заповнюється "Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК", яке підписується головою МСЕК і повертається до лікувально-профілактичного закладу, який направив хворого (інваліда) на МСЕК.

4. "Повідомлення лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК" зберігається в амбулаторній карті на весь термін її зберігання.

( Інструкцію щодо заповнення облікової форми N 089/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 112/139 від 25.03.2002 )

( Інструкцію щодо заповнення форми N 089-1/о скасовано на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )

Довідка про тимчасову непрацездатність
студентів, учнів технікумів, профтехучилищ;
про хворобу, карантин дитини, яка відвідує
школу, дитячий дошкільний заклад
(форма N 095/о)

1. Довідка заповнюється лікарем лікувально-профілактичного закладу в випадку тимчасової непрацездатності студентів, учнів технікумів, профтехучилищ або хвороби, карантину дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад.

2. Корінець довідки заповнюється одночасно з довідкою і залишається в лікувально-профілактичному закладі. В графі "Діагноз" зазначається діагноз захворювання або в випадку відсутності дитини в дошкільному закладі - з приводу карантину чи інших причин, вказується причина відсутності.

3. Видача довідки записується в медичній карті амбулаторного хворого (форма N 025/о) або в історії розвитку дитини (форма N 112/о).

4. Довідка засвідчує факт захворювання студента, учня технікуму, професійно-технічного училища, школи і є єдиним документом, що звільняє його від навчання; для дітей, які відвідують дошкільний заклад, - документом, що засвідчує захворювання дитини або карантин.

5. В довідці, яка видається дітям, що відвідують школу, дошкільний заклад, повинні бути також відомості про наявність чи відсутність контакту з інфекційними хворими протягом трьох тижнів (за даними, уточненими з територіальною СЕС).

6. Довідка обов'язково завіряється печаткою лікувально-профілактичного закладу, що видав довідку хворому.

7. Корінці зберігаються в лікувально-профілактичному закладі протягом 1 року.

Виписка з карти розвитку
новонародженого
(форма N 097-1/о)

Виписка з карти розвитку новонародженого (форма N 097-1/о, надалі - виписка) заповнюється лікарем-неонатологом (акушером-гінекологом у разі відсутності останнього) у випадках переведення дитини з пологового будинку в інші лікувальні заклади (відділення реанімації новонароджених, патології новонароджених, другого етапу виходжування новонароджених, інші відділення дитячих лікарень).

У виписці мають бути відображені відомості про перебіг вагітності та пологів у матері, стан новонародженого, перебіг періоду його адаптації, а також про всі види обстеження і методи лікування новонародженого, проведені під час перебування його в пологовому будинку (відділенні), та їх результати.

Завіряється виписка завідуючим відділенням новонароджених (завідуючим пологового відділення), вкладається в карту стаціонарного хворого (форма N 003/о , що заводиться в лікувальному закладі, куди переведено дитину. Зберігається виписка разом з картою стаціонарного хворого.

Акт стаціонарної,
амбулаторної, заочної, посмертної
судово-психіатричної експертизи
(форма N 100/о)

"Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи" передбачений процесуальним законодавством, письмовий документ, який є доказом у справі.

У висновку експерта повинно вказуватись де, коли, з приводу чого була проведена експертиза, хто був присутній при проведенні експертизи, які матеріали були використані експертом, які дослідження він зробив, які питання були поставлені перед ним, його обгрунтовані відповіді на них (ст. 75, 200 КПК України ( 1001-05, 1002-05 ), ст. 60 ЦПК України ( 1501-06 ).

Висновки експертів мають даватися в категоричній формі. Приблизні (імовірні) висновки недопустимі.

В акті приводяться відомості щодо минулого життя (включно з періодом скоєння правопорушення), розвитку захворювання, якщо воно мало місце; опис фізичного, неврологічного, психічного стану піддослідного і дані лабораторних досліджень.

У закінченні (заключній частині) вказуються і обгрунтовуються висновки членів комісії і експертний висновок.

Акт складається і підписується всіма лікарями, які проводили судово-психіатричну експертизу, у 2-х примірниках: перший направляється в заклад, згідно запиту якого була проведена судово-психіатрична експертиза, другий - зберігається у лікувальному закладі, який проводив експертизу, - постійно.

Акт завіряється печаткою лікувального закладу, яка ставиться безпосередньо після підписів у заключної частини додатка до Акта.

Акт психіатричного огляду засудженого
(форма N 101/о)

"Психіатричний огляд засудженого" (форма N 101/о проводиться на підставі ст. 408 КПК України ( 1003-05 ) і має на меті визначити, чи страждає засуджений на тяжкий психічний розлад, що є перешкодою для подальшого його ув'язнення (відбуття строків покарання).

Результати психіатричного огляду відтворюються в письмовому документі - Акті психіатричного огляду.

Акт складається з медичних розділів: введення, анамнезу, що включає відомості щодо минулого життя і історії теперішнього захворювання; опису фізичного, неврологічного і психічного стану і заключної частини, яка містить висновки і їх обгрунтування.

На бланку "Акта" проводиться запис, що стосується першого розділу (введення), інші розділи: відомості щодо минулого життя (включно з періодом скоєння правопорушення), розвитку захворювання, опис фізичного, неврологічного, психічного стану, дані лабораторії, опис і обгрунтування діагнозу, висновок щодо можливості відбування покарання в місцях позбавлення волі і необхідних медичних заходів мають бути викладені на окремих листах як додаток до Акта.

Акт складається у 2-х примірниках, підписується лікарською комісією, яка проводила психіатричне свідоцтво засудженого: перший примірник направляється у виправно-трудову установу, згідно запиту щодо психіатричного свідоцтва осудженого, другий - зберігається в лікувальній установі, яка проводила психіатричне свідоцтво, - постійно.

Акт завіряється печаткою лікувального закладу безпосередньо після підписів членів лікарської комісії в заключній частині додатка до Акта.

Медичне свідоцтво про народження
(форма N 103/о-95 )

Інструкція обов'язкова для всіх лікувально-профілактичних закладів
незалежно від відомчої належності

I. Загальні положення

1. Згідно ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України ( 2006-07 ) (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

В ст. 159 Кодексу ( 2006-07 ) визначено, що акти громадського стану реєструються в районних центрах, районах міст Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану місцевих державних адміністрацій, у містах і в районах міст обласного підпорядкування, - відділами реєстрації актів громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

Згідно ст. 163 Кодексу ( 2006-07 ) реєстрація народження провадиться за місцем народження дитини або за місцем проживання її батьків чи одного з них за письмовою або усною заявою батьків, чи одного з них, а в разі смерті батьків або неможливості для них з інших причин зареєструвати народження, - за заявою родичів, інших осіб або адміністрації лікувального закладу, в якому перебувала мати під час народження дитини.

Згідно наказу МОЗ України N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункту 1 розділу 1 викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу ( 2006-07 ) визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

Заява про реєстрацію народження дитини повинна бути подана до органів реєстрації актів громадянського стану не пізніше трьох місяців з дня народження дитини, а при народженні мертвої дитини - не пізніше трьох діб (згідно ст. 164 Кодексу ( 2006-07 ).

2. Для забезпечення реєстрації народження дитини в органах реєстрації актів громадянського стану Міністерством охорони здоров'я України затверджено "Медичне свідоцтво про народження" форма N 103/о-95 наказом МОЗ України N 124 від 03.07.95 р.

3. Реєстрація народження провадиться при пред'явленні медичного свідоцтва про народження , яке видається при виписці матері із стаціонару всіма закладами охорони здоров'я, де приймали пологи. У випадках пологів вдома медичне свідоцтво про народження видає той заклад охорони здоров'я, медичний працівник якого (лікар, фельдшер, акушерка) приймав пологи.

У разі народження дитини поза лікувальним закладом без подання медичної допомоги при пологах - медичне свідоцтво про народження видає заклад охорони здоров'я відповідно до встановленого порядку*.

* Згідно наказу МОЗ України N 331 від 28.10.96 р., зареєстрованого в Мін'юсті 18.12.96 р., абзац другий пункту 3 розділу I викладено в такій редакції:

"У виняткових випадках у разі народження дитини вдома чи іншому місці без надання медичної допомоги реєстрація народження дитини проводиться органами реєстрації актів громадянського стану. Факт народження дитини в таких випадках підтверджується підписами двох свідків, а також медичною довідкою про перебування дитини під наглядом лікувального закладу (ф. N 103-1/о-96)".

4. При багатоплідних пологах медичне свідоцтво про народження заповнюється на кожну дитину окремо.

5. Медичне свідоцтво про народження видається батькам або іншим особам (згідно пункту I даної Інструкції), що будуть проводити реєстрацію народження під розписку на корінці свідоцтва про народження, який залишається в закладі охорони здоров'я.

Примітка. У випадках смерті дитини в період 0 - 6 діб заповнюється медичне свідоцтво про народження дитини - форма N 103/о-95 і свідоцтво про перинатальну смерть - форма N 106-2/о-95 . Обидва документи реєструються в органах реєстрації актів громадського стану закладом охорони здоров'я.

6. Головний лікар (керівник) закладу охорони здоров'я повинен забезпечити контроль за правильним заповненням і своєчасною видачею медичних свідоцтв про народження .

7. У випадках втрати медичного свідоцтва про народження видається нове свідоцтво з поміткою "дублікат" на підставі письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за дублікатом медичного свідоцтва про народження.

8. Бланки медичних свідоцтв про народження з корінцями до них збираються в Книжки обліку бланків медичного свідоцтва про народження (надалі - Книжка) і зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я, або його заступника. Книжка прошивається, а свідоцтво і корінці до них нумеруються: спочатку проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер медичного свідоцтва.

Корінці медичних свідоцтв про народження зберігаються один рік після закінчення календарного року, в якому видано медичне свідоцтво, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

9. Невірно заповненні примірники медичних свідоцтв про народження закреслюються і залишаються в Книжці. Робиться запис "анульовано".

II. Порядок заповнення медичних
свідоцтв про народження

1. Медичні свідоцтва про народження заповнюються ручкою, розбірливим почерком.

2. В медичному свідоцтві про народження лікар (фельдшер, акушерка) записують повне найменування медичного закладу, його поштову адресу, прізвище, ім'я, по батькові лікаря (фельдшера, акушерки), який видав медичне свідоцтво.

3. Особа, яка заповнює свідоцтво про народження , засвідчує факт народження живої дитини: (прізвище, ім'я, по батькові), місце народження, докладно дату народження (рік, місяць, число, година), стать дитини, а також прізвище, ім'я, по батькові матері дитини та місце її проживання; підпис лікаря, який видав свідоцтво, підпис особи, яка отримала свідоцтво.

4. В корінці робиться запис, який повністю відповідає записам в свідоцтві, і відмічається дата видачі (чи дата передачі в органи реєстрації актів громадянського стану медичного свідоцтва про народження дитини медичним закладом).

5. З метою порівняння статистичних показників в міжнародній практиці згідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я в свідоцтво про народження введені спеціальні відомості - розділі другому пунктах 1 - 9.

Ці відомості заповнюються на підставі документів, які ведуться в медичних закладах, а саме: "Історії пологів" - форма N 096/о , "Історії розвитку новонародженого" - форма N 097/о та інші.

6. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, в пункті 10 другого розділу для кожного із батьків треба вказати категорію та серію посвідчення. В разі непричетності одного з батьків до осіб, що постраждали від Чорнобильської аварії, в пункті 10 треба відмітити "не постраждав". Категорія та серія визначена в посвідченні згідно Закону України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи" ( 796-12 ).

7. Запис про видачу медичного свідоцтва про народження з зазначенням його номера і дати видачі повинен бути зроблений в "Історії розвитку новонародженого" (формі N 097/о , в випадках мертвонародження - в "Історії пологів" (форма N 096/о).

Медична довідка про перебування дитини
під наглядом лікувального закладу
(форма N 103-1/о-96)

Затверджено наказом МОЗ України від 28.10.96 N 331.

Зареєстровано в Міністерстві юстиції України 18 грудня за N 721/1746.

1. "Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу" видається матері у випадку народження дитини вдома або іншому місці без надання медичної допомоги для подання в державні органи реєстрації актів громадського стану.

Довідка видається медичним закладом, на обліку якого перебуває новонароджений.

2. Прізвище, ім'я, по батькові матері, дані про місце її проживання заповнюються з паспортних даних матері (п. 6, п. 7).

Відомості про дитину заповнюються на підставі "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о).

3. Дані п. 9, п. 10 - дата взяття на облік вагітної жінки і термін вагітності, а також передбачений термін пологів - заповнюються з "Індивідуальної карти вагітної та породіллі" (форма N 111/о), або "Обмінної карти" (форма N 113/о лікарем-педіатром.

4. Запис про видачу медичної довідки із зазначенням його номера і дати видачі повинен бути зроблений в "Історії розвитку дитини" (форма N 112/о).

5. Медична довідка заповнюється лікарем-педіатром, під наглядом якого знаходиться новонароджений, засвідчується керівником даного лікувального закладу.

6. Корінці медичних довідок про перебування дитини під наглядом лікувального закладу зберігається один рік після закінчення календарного року, в якому видано медичну довідку, після чого підлягають знищенню згідно з чинним законодавством.

Акт психіатричного огляду особи,
яка перебуває на примусовому лікуванні
(форма N 104/о)

"Акт психологічного огляду особи, яка перебуває на примусовому лікуванні" - форма 104/о заповнюється як медичний висновок комісії лікарів-психіатрів і подається до суду адміністрацією лікувального закладу, в якому перебуває хворий, з метою відміни або заміни хворому примусового лікування.

Примусове лікування є основою профілактики повторних суспільно-небезпечних дій, які можуть скоїти хворі з розладами психіки та поведінки. Метою примусового лікування є також і вилікування хворого.

Медичний висновок повинен бути чітким, мають бути аргументовані обгрунтування, які були б необхідним приводом для рішення суду щодо відміни або заміни примусового лікування.

Висновок комісії лікарів оформляється у вигляді "Акта психіатричного огляду", який включає в себе певні розділи.

Акт складається із медичних розділів: введення, анамнезу, в якому є відомості про минуле життя та історію теперішнього захворювання, опис фізичного, неврологічного і психічного стану та заключної частини, яка містить висновки та їх обгрунтування.

На бланку "Акта" проводяться записи, які відносяться до першого (медичного) розділу - введення; інші розділи "Акта" викладаються на окремих листах як додаток до "Акта". Копія Акта психіатричного огляду особи, яка перебуває на примусовому лікуванні, зберігається у історії хвороби даної особи.

Журнал реєстрації стаціонарної
і амбулаторної судово-психіатричної експертизи
(форма N 105/о)

Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи є документом, що вміщує відомості про всіх хворих, які пройшли судово-психіатричний переогляд даною експертною комісією.

Журнал ведеться спеціально виділеною особою в кожній судово-психіатричній комісії і повинен бути пронумерований, прошнурований, завірений печаткою лікувального закладу, на базі якого організована судово-психіатрична експертна комісія, і підписаний головою комісії.

Графи журналу з 1 по 17 заповнюється згідно з їх найменуваннями.

Лікарське свідоцтво про смерть
(форма N 106/о-95)

Інструкція обов'язкова для всіх лікарів лікувально-профілактичних закладів, закладів судово-медичної експертизи незалежно від відомчої незалежності.

I. Загальні положення

1. Згідно ст. 158 Кодексу ( 2006-07 ) про шлюб та сім'ю України (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

В ст. 159 Кодексу ( 2006-07 ) визначено, що акти громадянського стану реєструються в районних центрах, районах міст Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану, містах і в районах міст обласного підпорядкування, відділами громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

Згідно ст. 169 Кодексу ( 2006-07 ) реєстрація смерті провадиться в органах реєстрації актів громадянського стану за останнім місцем проживання померлого або за місцем настання смерті чи виявлення трупа або за місцем поховання.

2. Заява про реєстрацію смерті може бути подана до органів реєстрації актів громадянського стану родичами померлого, його сусідами, працівниками житлово-експлуатаційних організацій та іншими особами, а також за повідомленням адміністрації закладу охорони здоров'я, де настала смерть.

Згідно наказу МОЗ України N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункту 1 розділу I викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу ( 2006-07 ) визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

Заява про реєстрацію смерті повинна бути зроблена не пізніше трьох діб з дня настання смерті або виявлення трупа, а в разі неможливості одержання довідки медичної установи або висновку судово-медичної експертизи чи прокурора - не пізніше 5 діб.

3. Лікарське свідоцтво про смерть видається всіма закладами охорони здоров'я: лікарнями, амбулаторно-поліклінічними закладами, диспансерами, пологовими будинками, санаторіями, патолого-анатомічними бюро, бюро судово-медичної експертизи.

4. В містах, селищах міського типу, населених пунктах сільської місцевості в закладах охорони здоров'я, в яких працюють не менше двох лікарів, видаються тільки лікарські свідоцтва про смерть. В сільських населених пунктах в закладах охорони здоров'я, де працює тільки один лікар, у випадках його відсутності (хвороба, відпустка і таке інше), як виняток, фельдшером видається фельдшерська довідка про смерть (форма N 106-1/о-95 , затверджена наказом МОЗ України N 124 від 03.07.95 р.

У випадках смерті дітей у віці 0 - 6 діб закладами охорони здоров'я видаються лікарські свідоцтва про перинатальну смерть .

II. Порядок заповнення медичних
свідоцтв про народження.

1. Лікарське свідоцтва про смерть видається родичам померлого чи іншим особам (згідно з пунктом 2 цієї Інструкції) під розписку на корінці лікарського свідоцтва про смерть, який залишається в закладах охорони здоров'я. Видача трупа без лікарського свідоцтва про смерть забороняється. У випадках поховання померлого закладами охорони здоров'я - останні обов'язково заповнюють лікарське свідоцтво про смерть і віддають його в органи реєстрації актів громадського стану - не пізніше трьох діб з дня настання смерті.

Примітка. У випадку загублення лікарського свідоцтва про смерть видається нове свідоцтво з поміткою "дублікат" на підставі письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за дублікатом лікарського свідоцтва про смерть.

2. Лікарське свідоцтво про смерть видається лікарем медичного закладу, що лікував померлого, на підставі спостережень за хворим і запису в медичній документації, які відображали стан хворого до його смерті, або патологоанатомом на підставі вивчення медичної документації і результату розтину.

3. При підозрі на насильницьку смерть або у випадках, коли смерть настала від механічної асфіксії, дії крайніх температур, електричного струму, після штучного аборту, проведеного за межами медичного закладу, при раптовій смерті дітей, які не знаходились під медичним наглядом, а також на померлих, особистість яких не встановлена, лікарське свідоцтво про смерть видається судово-медичним експертом після розтину згідно Кримінально-процесуального кодексу ( 1001-05, 1002-05, 1003-05 ), наказу МОЗ України N 6 від 17.01.95 р.

4. Забороняється видача лікарського свідоцтва про смерть заочно, без особистого встановлення лікарем факту смерті. У виняткових випадках свідоцтво про смерть може бути видано лікарем, який встановив смерть, тільки на підставі огляду трупа (при відсутності підозри на насильницьку смерть). Це не поширюється на судово-медичних експертів та патологоанатомів, яким забороняється видавати лікарське свідоцтво про смерть тільки на підставі зовнішнього огляду трупа (наказ МОЗ України N 6 від 17.01.95 р., наказ МОЗ України N 81 від 12.05.92 р.).

5. Головний лікар (керівник) закладу охорони здоров'я повинен забезпечити контроль за достовірністю заповнення лікарських свідоцтв про смерть , своєчасністю їх видачі родичам померлого чи передачі в органи реєстрації актів громадянського стану у випадках поховання померлого закладом охорони здоров'я.

6. Лікарське свідоцтво про смерть видається обов'язково з поміткою "остаточне", "попереднє", "замість попереднього".

Лікарське свідоцтво про смерть з поміткою "попереднє" видається в тих випадках, коли для встановлення чи уточнення причини смерті потрібно провести додаткові дослідження. Після уточнення причини смерті заповнюється нове лікарське свідоцтво з поміткою "замість попереднього", яке пересилається закладами охорони здоров'я безпосередньо у відповідні місцеві органи статистики протягом одного місяця з моменту заповнення першого лікарського свідоцтва.

Примітка. Якщо було видано лікарське свідоцтво про смерть з поміткою "остаточне", але потім виявилась помилка в записі діагнозу, необхідно заповнити нове лікарське свідоцтво з підписом, зробленим від руки "взамін остаточного лікарського свідоцтва про смерть N -" і направити закладами охорони здоров'я у відповідні місцеві органи статистики протягом місяця з моменту заповнення першого лікарського свідоцтва.

7. Бланки лікарських свідоцтв про смерть з корінцями до них у вигляді Книжки обліку бланків лікарських свідоцтв про смерть (надалі - Книжка) зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я або його заступника, зберігаються також корінці виданих лікарських свідоцтв про смерть, записи в яких повинні повністю відповідати записам, зробленим у відповідних пунктах лікарського свідоцтва про смерть.

8. Корінці лікарських свідоцтв про смерть після використання їх для складання звіту закладом охорони здоров'я підлягають зберіганню їх один рік після закінчення календарного року, в якому видано лікарське свідоцтво, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

9. Невірно заповнені примірники лікарських свідоцтв про смерть і відповідні корінці до них закреслюються, робиться запис "анульовано" і залишаються в Книжці.

10. Головні лікарі районних (міських) центральних лікарень, керівники обласних центрів медичної статистики, оргметодвідділами обласних лікарень виділяють спеціального лікаря для щомісячного перегляду і перевірки якості заповнення і кодування лікарських свідоцтв про смерть згідно з Міжнародною класифікацією хвороб в місцевих органах статистики.

11. Лікар, який відповідає за перевірку правильності заповнення лікарських свідоцтв про смерть , у випадку виявлення дефектів в заповненні зобов'язаний:

а) уточнити дані з лікарем, який видав лікарське свідоцтво про смерть по первинній медичній документації і забезпечити заповнення правильного остаточного лікарського свідоцтва про смерть, якщо було видано "попереднє" або "остаточне";

б) забезпечити розгляд неправильно заповнених лікарських свідоцтв про смерть на лікарських конференціях, нарадах.

III. Порядок заповнення лікарського
свідоцтва про смерть

1. Лікарські свідоцтва про смерть заповнюються ручкою, розбірливим почерком.

2. Заповненню підлягають всі пункти свідоцтва. При відсутності тих чи інших відомостей потрібно записати "немає даних", "не встановлено".

На лікарських свідоцтвах про смерть і корінцях до них проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер лікарського свідоцтва.

3. В першій частині пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть лікар, який заповнює лікарське свідоцтво, повинен чітко і послідовно відобразити патологічні процеси, які привели до смерті і зазначити причини смерті.

Основною причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання або травму, які безпосередньо через ряд послідовних хворобливих процесів привели до смерті.

4. Причина смерті записується лікарем в двох частинах пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть .

Перша частина розподіляється на три рядки (а, б, в). В цій частині вказується етіологічно і патогенетично зв'язані захворювання: в рядку "а" - безпосередня причина смерті, тобто хвороба, яка привела до смерті, або ускладнення основного захворювання; в рядках "б" і "в" - основні первинні захворювання, які визвали, чи обумовили безпосередню основну причину смерті.

Таким чином, останній запис повинен відповідати основній (первинній) причині смерті. Запис причини смерті може закінчитися рядком "а", якщо основне захворювання безпосередньо само визвало смерть (наприклад, смерть від цереброспинального менінгіту); рядком "б", якщо безпосередня причина смерті визвана одним захворюванням (наприклад, пневмонія при корі, тоді запис повинен бути в такому порядку: рядок а/ пневмонія, рядок б/ кір).

В кожному рядку повинно бути записано тільки одне захворювання.

В другій частині пункту 11 лікар повинен зазначити інші хвороби, які негативно вплинули на перебіг основного захворювання, але причинно не пов'язані із захворюванням або його ускладненням, що безпосередньо є причиною смерті.

Приклади заповнення пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть .

I. а) Уремія

б) Хронічний гломерулонефрит

в) -

II. Хронічний бронхіт, емфізема

При розробці і аналізі - як основна причина смерті повинен бути зашифрований - хронічний гломерулонефрит.

5. При запису діагнозу не можна допускати неточностей, обмежуватись загальними виразами і зазначенням тільки симптомів замість повного діагнозу. Потрібно зазначити форму, стадію, локалізацію хвороби і таке інше.

     Наприклад: потрібно записувати:

 Нефрит -             гострий (хронічний) нефрит

 Рак -                рак шийки матки

 Ниркова коліка -     сечокам'яна хвороба

6. При заповненні пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть на померлу вагітну, роділлю чи породіллю рекомендується робити запис в такому порядку:

- у випадках смерті внаслідок акушерських ускладнень вагітності, пологів чи післяпологового періоду, а також внаслідок втручань, невірного ведення пологів і таке інше відомості про причину смерті записуються в першій частині в рядках "а", "б", "в". Запис повинен чітко вказувати на зв'язок з вагітністю, пологами чи післяпологовим періодом. Наприклад, повинно бути записано: післяпологова кровотеча, кровотеча, яка загрожує аборту, наркоз під час пологів;

- у випадку смерті вагітної, роділлі чи породіллі внаслідок хвороби у неї, яка існувала раніше або виникла в період вагітності (діабет, серцево-судинне захворювання, туберкульоз і таке інше), не зв'язаної з безпосередньою акушерською причиною, але обтяжена фізіологічним впливом вагітності, або нещасного випадку відомості про причину смерті записуються в першій частині рядках "а", "б", "в", але при цьому в другій частині обов'язково робиться запис про вагітність і її термін;

- у всіх випадках смерті жінок в післяпологовому періоді в межах 42 днів після пологів в частині II робиться запис: "післяпологовий період __ день"*.

Згідно наказу МОЗ України за N 65 від 04.04.2000 р., зареєстровано в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац четвертий пункту 6 розділу III викладено в такій редакції:

"- у всіх випадках смерті жінок під час вагітності та в післяпологовому періоді в межах 42 днів після пологів у частині II пункту 11 Лікарського свідоцтва про смерть робиться запис: "___ тиждень вагітності", "___ день післяпологового періоду", а якщо смерть жінки настала внаслідок причини, пов'язаної з пологами, після 42-го дня до одного року, то робиться запис: "___ тиждень після пологів".

7. В випадках смерті від травм в пункті 11 вказується локалізація і характер травми.

Наприклад, перелом основи черепа, проникаюче поранення грудної порожнини.

I-ий приклад

I. а) Кровотеча в головний мозок б) Перелом основи черепа

в) ______________________

II. ______________________

Основна причина смерті повинна бути зашифрована - перелом основи черепа.

II-ий приклад

I. а) Кровотеча

б) Розрив артерії стегна

в) Відкритий перелом середньої третини правого стегна

II. ____________________________________________

Основна причина смерті повинна бути зашифрована - "відкритий перелом середньої третини правого стегна".

В другій частині пункту 12 потрібно точно вказати: "а" - дату травми: рік, місяць, число; "б" - при нещасних випадках, не зв'язаних з виробництвом, вказується вид травми (побутова, вулична, дорожньо-транспортна і таке інше; "в" - місце і обставини, при яких відбувалася травма).

Наприклад: а) 1994, квітень, 10

б) дорожньо-транспортна

в) шосейна дорога, наїзд автомашини.

8. В пункті 10 свідоцтва підкреслюється, ким була встановлена смерть.

9. Якщо померлий відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, в пункті 13 лікарського свідоцтва про смерть потрібно зазначити категорію та серію посвідчення. Ці відомості записуються на підставі посвідчення померлого, виданого у відповідності із Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи" ( 796-12 ).

10. В пункті 14 треба записати найменування медичного закладу, дату видачі свідоцтва, підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть , завірений печаткою закладу.

11. Запис про видачу лікарського свідоцтва про смерть (його дата, N запису, причина смерті) повинен бути зроблений в відповідних медичних документах: - "Медична карта стаціонарного хворого" - форма N 003/о , "Історія пологів" - форма N 025/о і таке інше.

12. Записи на корінці лікарського свідоцтва про смерть повинні повністю відповідати аналогічним записам самого лікарського свідоцтва.

Фельдшерська довідка про смерть
(форма N 106-1/о-95)

Інструкція обов'язкова для всіх фельдшерів фельдшерсько-акушерських, фельдшерських пунктів.

I. Загальні положення

I. Згідно ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України ( 2006-07 ) (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

В ст. 159 Кодексу ( 2006-07 ) визначено, що акти громадянського стану реєструються в районних центрах, районах міст Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану, місцевих державних адміністрацій, у містах і в районах міст обласного підпорядкування - відділами реєстрації актів громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

Згідно ст. 169 Кодексу ( 2006-07 ) реєстрація смерті провадиться в органах реєстрації актів громадянського стану за останнім місцем проживання померлого або за місцем настання смерті чи виявлення трупа або за місцем поховання.

2. Заява про реєстрацію смерті може бути подана до відділів реєстрації актів громадянського стану померлого, його сусідами, працівниками житлово-експлуатаційних організацій та інших осіб, а також за повідомленням адміністратора закладу охорони здоров'я, де сталася смерть.

Згідно наказу МОЗ України за N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункт 1 розділу І викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу ( 2006-07 ) визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

Заява про реєстрацію смерті повинна бути зроблена не пізніше трьох діб з дня настання смерті або виявлення трупа, а в разі неможливості одержання довідки медичної установи або висновку судово-медичної експертизи чи прокурора - не пізніше 5 діб.

3. Реєстрація померлих в сільських населених пунктах, які обслуговуються фельдшерсько-акушерськими пунктами, проводиться органами виконавчої влади на підставі фельдшерської довідки про смерть .

Примітка. В сільських населених пунктах, де в закладах охорони здоров'я працює тільки один лікар, у випадках його відсутності (хвороба, відпустка і таке інше), як виняток, також видається фельдшерська довідка про смерть фельдшером , який замінює лікаря.

Забороняється фельдшерам видавати лікарське свідоцтво про смерть - форму N 106/о-95 , затверджену наказом Міністерства охорони здоров'я України N 124 від 03.07.95 р.

II. Порядок видачі фельдшерської
довідки про смерть

1. Фельдшерська довідка про смерть видається родичам померлого чи іншим особам (згідно з пунктом 2 цієї Інструкції) під розпис на корінці довідки, який залишається в фельдшерсько-акушерському пункті (лікарській амбулаторії, дільничній лікарні).

Примітка. У випадку загублення фельдшерської довідки про смерть видається нова довідка з поміткою "дублікат" на підставі письмової заяви особи, яка звернулась у заклад охорони здоров'я за дублікатом фельдшерської довідки про смерть.

2. Фельдшерська довідка про смерть видається на підставі медичної документації, яка відображає стан хворого до його смерті, якщо немає підозри на насильницьку смерть і причина смерті може бути встановлена фельдшером точно.

3. При підозрі на насильницьку смерть або у випадках, коли смерть настала від механічної асфіксії, дії крайніх температур, електричного струму, після штучного аборту, проведеного за межами медичного закладу, при раптовій смерті дітей, які не знаходились під медичним наглядом, а також на померлих, особистість яких не встановлена, фельдшерська довідка про смерть не видається.

В цих випадках обов'язково проводиться патолого-анатомічна або судово-медична експертиза, після чого видається лікарське свідоцтво про смерть відповідними закладами згідно Кримінально-процесуального кодексу, наказу МОЗ України N 6 від 17.01.95 р.

В кожному такому випадку фельдшер повинен терміново повідомляти вищий (відповідний) медичний заклад.

4. Забороняється видача фельдшерської довідки про смерть заочно, без особистого встановлення фельдшером (акушеркою) факту смерті.

5. Бланки фельдшерських довідок про смерть з корінцями до них у вигляді Книжки обліку бланків фельдшерських довідок про смерть (надалі Книжка) зберігаються у фельдшера. Книжка з бланками прошивається, а на довідках і корінцях до них проставляється спочатку номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер довідки.

6. Корінці фельдшерських довідок про смерть після використання їх для складання звіту фельдшерсько-акушерського пункту підлягають зберіганню їх за місцем видачі - один рік після закінчення календарного року, в якому видана довідка, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

7. Невірно заповнені примірники фельдшерських довідок про смерть і відповідні корінці до них закреслюються, робиться запис "анульовано" і залишаються в Книжці.

III. Порядок заповнення фельдшерських
довідок про смерть

1. Фельдшерська довідка про смерть заповнюється ручкою, розбірливим почерком.

2. При заповненні фельдшерської довідки про смерть необхідно вписати всі відомості або підкреслити відповідні ознаки.

3. Заповненню підлягають всі пункти фельдшерської довідки про смерть , а при відсутності тих чи інших відомостей потрібно записати: "невідомо", "не встановлено".

Чіткість і повнота заповнення кожного пункту фельдшерської довідки про смерть забезпечує необхідну достовірність статистичної інформації для державної реєстрації випадків смерті і вивчення причин смерті серед населення.

4. Запис в корінці фельдшерської довідки про смерть повинен повністю зберігатися з записами, зробленими у відповідних пунктах довідки про смерть.

5. В пункті 7 довідки вказується місце постійного проживання померлого, згідно з штампом про постійне проживання померлого по паспорту. Не можна вказувати місце тимчасового проживання померлого, а також місце знаходження медичного закладу.

6. В пункті 9 фельдшер вказує своє прізвище, ім'я, по батькові, посаду і відмічає підставу, яка дозволяє визначити послідовність патологічних процесів, які привели до смерті, і вказує причину смерті.

Основною (первинною) причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання або травму, яке безпосередньо чи через ряд послідовних хворобливих процесів викликало смерть.

Порядок запису причин смерті, передбаченого в фельдшерській довідці про смерть , у відповідності з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я, повинен допомогти фельдшеру виділити той патологічний процес, який безпосередньо привів до смерті, або те захворювання, яке негативно впливало на перебіг основного захворювання і тим самим сприяло смерті.

В частині першій пункті 9 в рядку а) записується безпосередня причина смерті, тобто захворювання, яке привело до смерті, або ускладнення основного захворювання; в рядку б) - основне (первинне) захворювання, яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті. В другій частині вказуються інші важливі захворювання, які існували у померлого і несприятливо впливали на перебіг основного захворювання, але не пов'язані з безпосередньою причиною смерті.

Під безпосередньою причиною смерті потрібно розуміти хворобу, травму чи ускладнення, які безпосередньо викликали смерть (наприклад, уремія, крововилив в мозок і таке інше).

Основною причиною смерті потрібно вважати те первинне захворювання чи травму, яке само по собі чи через ускладнення обумовило безпосередню причину смерті. В деяких випадках основне захворювання і безпосередня причина смерті можуть зберігатися.

7. Записуючи діагноз, не можна допускати неточностей, обмежуватись загальними показниками або зазначенням симптомів. Потрібно вказати форму, стадію, локалізацію захворювання.

     Наприклад: Потрібно записати:

 Нефрит -                  гострий (хронічний) нефрит

 рак -                     рак шийки матки

 ниркова коліка -          сечокам'яна хвороба

8. Приклади заповнення пункту 9 фельдшерської довідки про смерть .

I-ий приклад:

I. а) інфаркт міокарду

б) ___________________

II. Цукровий діабет

II-ий приклад:

I. а) уремія

б) гіпертрофія передміхурової залози (аденофіброматозна)

II. Виразка шлунку

III-ій приклад:

I. а) бронхопневмонія

б) ____________________

II. ____________________

9. При наявності суперечних причин смерті (наприклад, бронхопневмонія і хронічна ішемічна хвороба серця) в перші частині треба вказати те захворювання, яке більш вірогідно викликало основну причину смерті, а в другій частині - друге конкуруюче захворювання.

10. Якщо померлий відноситься до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, в пункті 11 фельдшерської довідки про смерть треба зазначити категорію та серію посвідчення померлого. Категорія та серія визначена в посвідченні згідно з Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи" ( 796-12 ).

Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть
(форма N 106-2/о-95)

Інструкція обов'язкова для всіх лікарів лікувально-профілактичних закладів, закладів судово-медичної експертизи незалежно від відомчої належності.

I. Загальні положення

1. Згідно ст. 158 Кодексу про шлюб та сім'ю України ( 2006-07 ) (надалі - Кодекс) народження дитини підлягає реєстрації в державних органах реєстрації актів громадянського стану.

•В ст. 159 Кодексу ( 2006-07 ) зазначено, що акти громадянського стану реєструються в районних центрах, районах міста Києва і Севастополя відділами реєстрації актів громадянського стану, місцевих державних адміністрацій, у містах і в районах міст обласного підпорядкування - відділами реєстрації актів громадянського стану виконавчих комітетів відповідних рад народних депутатів, а в сільській місцевості і селищах - виконавчими комітетами сільських і селищних рад народних депутатів*.

2. Реєстрація народження мертвої дитини повинна бути зроблена не пізніше 3-х діб з моменту пологів.

Реєстрація смерті дитини у віці 0 - 6 діб в органах реєстрації актів громадянського стану провадиться одночасно з реєстрацією її народження не пізніше 3-х діб з дня настання смерті.

Згідно наказу МОЗ України за N 65 від 04.04.2000 р., зареєстрованого в Мін'юсті 26.04.2000 р., абзац другий пункт 1 розділу I викладено в такій редакції:

"У статті 159 Кодексу ( 2006-07 ) визначено, що акти громадянського стану реєструються у відділах реєстрації актів громадянського стану районних, районних у містах, міських (міст обласного значення) управлінь юстиції, у виконавчих органах сільських, селищних, міських (крім міст обласного значення) рад, у консульських установах та дипломатичних представництвах України".

3. Відповідальність за повідомлення в органи реєстрації актів громадянського стану про народження мертвої дитини, про народження та смерть дитини, яка померла на першому тижні життя, покладається на головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я:

а) де знаходилась мати під час пологів;

б) де вмер новонароджений;

в) на заклад, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома, або установили смерть новонародженого вдома;

г) у випадку встановлення факту смерті дитини поза лікарняним закладом (на вулиці, вдома та інші) - на керівника судово-медичної експертизи.

4. Для забезпечення реєстрації смерті в перинатальному періоді, Міністерством охорони здоров'я затверджено "Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть" (форма N 106-2/о-95 , наказом МОЗ України N 124 від 03.07.95 р.).

II. Порядок оформлення лікарського
свідоцтва про перинатальну смерть

1. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється всіма закладами охорони здоров'я: лікарнями, амбулаторно-поліклінічними закладами, лікарнями швидкої медичної допомоги, пологовими будинками, бюро судово-медичної експертизи, патолого-анатомічними бюро - на кожний випадок мертвонародження або смерті дитини на першому тижні життя (0 - 6 діб або 168 годин після народження).

2. У випадку смерті дітей (плодів) при багатоплідних пологах, лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється на кожну дитину (плід) окремо.

3. У всіх випадках перинатальної смерті дитини (плода) в стаціонарі або вдома для встановлення причини смерті дитини (плода) проводиться розтин.

4. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть і корінець до нього оформлюється патологоанатомом в день розтину, клінічні дані про патологію матері дитини (плода) під час вагітності і пологів беруться з медичної документації: "Історії пологів" - форма N 096/о , "Історії розвитку новонародженого" - форма N 097/о.

Примітка. Якщо дитина народилась без допомоги медичного персоналу або в випадку смерті дитини на першому тижні життя, якщо вона не була під наглядом медичних працівників, розтин проводить судово-медичний експерт, він же заповнює лікарське свідоцтво про перинатальну смерть згідно Кримінально-процесуального кодексу, наказу МОЗ України N 6 від 17.01.95 р.

5. Забороняється заповнювати лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заочно, без особистого установлення факту смерті та розтину.

6. Реєстрація в органах реєстрації актів громадянського стану мертвонароджених і дітей, які померли в перші 0 - 6 діб після народження, проводиться закладом охорони здоров'я, в якому народився мертвонароджений, помер новонароджений. При пологах, які приймали вдома, реєстрація проводиться закладом охорони здоров'я, медичний працівник якого приймав пологи або констатував смерть новонародженого; у випадку, який зазначений в примітці пункту 4 - бюро судово-медичної експертизи.

У випадках, коли проводиться розтин в централізованому патолого-анатомічному відділенні, місцеві органи охорони здоров'я спеціальним розпорядженням встановлюють порядок передачі лікарських свідоцтв про перинатальну смерть , заповнених лікарями вказаних відділень, в заклади охорони здоров'я, звідки були доставлені померлі (мертвонароджені), для того, щоб останні забезпечили їх реєстрацію в органах реєстрації актів громадянського стану.

Примітка. Поховання трупів мертвонароджених дітей і дітей, які вмерли на першому тижні життя, проводиться закладом охорони здоров'я. При наполегливому бажанні батьків провести поховання дитини, яка вмерла в перинатальному періоді, труп може бути виданий після реєстрації закладом охорони здоров'я смерті (мертвонародження) в органах реєстрації актів громадянського стану.

7. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть може бути подано в органи реєстрації актів громадянського стану з позначкою "остаточне", "попереднє", "замість попереднього". Як правило, лікарські свідоцтва про перинатальну смерть подаються з позначкою "остаточне", але з метою забезпечення більшої достовірності реєстрації причин смерті і щоб не затримувати реєстрацію смерті в органах реєстрації громадянського стану, дозволяється подавати лікарське свідоцтво з позначкою "попереднє" (наприклад, якщо виникне необхідність в додаткових дослідженнях або причина смерті не встановлена, але потім може бути уточнена).

Примітка. Якщо було видано лікарське свідоцтво про перинатальну смерть з поміткою "остаточне", але потім виявилась помилка в записі діагнозу, необхідно заповнити нове лікарське свідоцтво з підписом, зробленим від руки, "взамін остаточного лікарського свідоцтва про перинатальну смерть N" - і направити закладами охорони здоров'я у відповідні місцеві органи статистики протягом місяця з моменту заповнення першого лікарського свідоцтва.

8. Бланки лікарських свідоцтв про перинатальну смерть з корінцями до них, зброшуровані в Книжки обліку бланків лікарського свідоцтва про перинатальну смерть (надалі - Книжка), зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров'я або його заступника. Книжки прошиваються, а лікарські свідоцтва і корінці до них нумеруються: спочатку проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України, а через дріб - порядковий номер лікарського свідоцтва.

9. Корінці лікарських свідоцтв про перинатальну смерть підлягають зберіганню по місцю заповнення їх протягом одного року після закінчення календарного року, в якому видано свідоцтво, після чого підлягають знищенню згідно чинного законодавства.

10. Невірно заповнені примірники лікарських свідоцтв про перинатальну смерть і відповідні корінці до них перекреслюються, робиться запис "анульовано" і залишаються в Книжці.

11. Номер лікарського свідоцтва про перинатальну смерть і причина смерті, яка записана в лікарському свідоцтві, повинні бути вказані в "Історії розвитку новонародженого" (формі N 097/о ; у випадку мертвонародження - в "Історії пологів" (формі N 096/о. В цих же документах повинно бути зазначено, де проведена реєстрація смерті, номер і дата запису акта про народження і смерть.

III. Порядок заповнення лікарського
свідоцтва про перинатальну смерть

1. Лікарські свідоцтва про перинатальну смерть заповнюються ручкою, розбірливим почерком.

2. Заповнення свідоцтва про перинатальну смерть проводиться шляхом вписання необхідних відомостей або підкреслюванням відповідних позначень.

3. Перед заповненням на лікарському свідоцтві про перинатальну смерть та на корінці проставляється номер закладу за Державним реєстром звітних статистичних одиниць України і через дріб - порядковий номер лікарського свідоцтва, а також робиться відмітка про характер лікарського свідоцтва: "остаточне", "попереднє", "замість попереднього".

4. Слід заповнювати всі пункти лікарського свідоцтва, а при відсутності тих чи інших відомостей слід записати "невідомо", "не визначено".

5. Повна і детальна форма запису причини перинатальної смерті необхідна для того, щоб забезпечити розробку численних причин перинатальної смертності, яку Мінстат України здійснює в рамках Державної статистики причин смерті населення. Пункт 25 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть заповнюється відповідно з рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я і передбачає запис як причини смерті дитини (плоду), так і патології з боку материнського організму, яка виявила несприятливу дію на плід.

Запис причини смерті дитини (мертвонародженого) проводиться в п'яти розділах пункту 25, зазначених буквами від "а" до "д".

В рядок "а" вносять основне захворювання або патологічний стан новонародженого (плоду), які обумовили смерть; в рядок "б" - інші захворювання або патологічні стани у дитини, які сприяли смерті; в рядок "в" - основне захворювання (або стан) матері, яке виявило найбільш несприятливу дію на новонародженого (плід); в рядок "г" записують інші захворювання матері (або стан матері, посліда), які могли сприяти смерті дитини (плоду). В рядок "а" і "в" записуються тільки один діагноз. Якщо встановити захворювання (стан) матері або стан посліда, які могли б виявляти несприятливу дію на дитину (плід), неможливо, слід записати в рядок "в" і "г" - "не відомі", "не встановлені". Рядок "д" передбачений для констатації обставин, які виявили вплив на смерть, але не можуть бути кваліфіковані як хвороба або патологічний стан матері або дитини. В цьому рядку можуть бути записані операції, оперативна допомога, здійснені з метою родорозрішення.

Примітка. При смерті від сторонньої причини в рядку "а" показується безпосередня причина смерті дитини. Наприклад, переохолодження, опік, закупорка дихальних шляхів їжею, перелом черепа; в рядку "в" - обставини, які обумовили безпосередню причину смерті.

6. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, потрібно в пункті 27 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть зазначити окремо для матері та батька категорію та серію посвідчення.

В разі непричетності одного з батьків до осіб, що постраждали від Чорнобильської аварії, потрібно записати в пункті 27 "не постраждав".

Категорія та серія посвідчення встановлена згідно з Законом України "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи" ( 796-12 ).

7. Записи на корінці лікарського свідоцтва про перинатальну смерть повинні повністю відповідати аналогічним записам самого лікарського свідоцтва.

Обмінна карта пологового будинку,
пологового відділення лікарні
(відомості жіночої консультації
про вагітну)
(форма N 113/о)

Карта складається з трьох відривних талонів: "Відомості жіночої консультації про вагітну", "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю", "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого" та призначається для здійснення послідовності нагляду за жінкою та її дитиною жіночої консультації, акушерського стаціонару і дитячої поліклініки. Обмінна карта видається жіночою консультацією на руки кожній вагітній в термін вагітності 32 тижні.

Лікар жіночої консультації при заповненні першого талону "Відомості жіночої консультації про вагітну" докладно записує відомості про особливості перебігу попередніх вагітностей, пологів, післяпологового періоду і тих особливостей перебігу даної вагітності і стан вагітної, які мають важливе значення для лікаря, який буде вести пологи у даної жінки.

При відвідуваннях жіночої консультації вагітна приносить обмінну карту для записів в неї даних наступних оглядів і досліджень. При госпіталізації в стаціонар (на пологи або в відділення патології вагітності) вагітна повинна пред'явити обмінну карту. Перший талон зберігається в історії пологів.

Другий талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення лікарні про породіллю" заповнюється в акушерському стаціонарі перед випискою породіллі і видається їй для передачі в жіночу консультацію. В особливих випадках талон направляється в жіночу консультацію поштою або нарочним.

Лікар акушерського стаціонару при заповненні другого талону детально записує відомості про ті особливості перебігу пологів, післяпологового періоду і стану породіллі, які визивають необхідність спеціального нагляду за нею або надавати їй післяпологову відпустку з терміном 70 календарних днів.

Третій талон "Відомості пологового будинку, пологового відділення акушерського стаціонару" заповнюється перед випискою новонародженого і видається матері для передачі його в дитячу поліклініку. Але це не звільняє акушерський стаціонар від необхідності повідомлення в дитячу поліклініку про виписку новонародженого (в день виписки). Лікарі акушерського стаціонару (акушер і педіатр) при заповненні третього талона досить детально вписують в нього відомості про особливості пологів і станів новонародженого, які потребують спеціального нагляду за ним після виписки із стаціонару.

Контрольний журнал реєстрації
групи крові і резус-приналежності
(форма N 127-2/о)

Журнал ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, які проводять визначення групи крові і резус-приналежності пацієнта (хворого).

Дані про групу крові і резус-приналежність обов'язково вносяться в паспорт громадянина або інші документи, що засвідчують особу.

Місце зберігання журналу в закладі визначає головний лікар, в залежності від місцевих умов (реєстратура, лабораторія тощо).

Термін зберігання журналу - 3 роки.

Реєстраційна генетична карта
(форма N 149/о)

"Реєстраційна генетична карта" є основним медичним документом особи, сім'ї (в тому числі неповної) з вродженими аномаліями (вадами розвитку), деформаціями та хромосомними порушеннями.

Карта заповнюється при першому звертанні особи, сім'ї у кабінет (консультацію, центри) з медичної генетики. Ведеться одна, незалежно від того, консультацію проводить один чи декілька лікарів, і містить відомості щодо розвитку та успадкування хвороби, установлення діагнозу і його верифікації, поради з питань прогнозу потомства в сім'ї.

Пробанд. Дані рядків 1 - 15 заповнюються медичним працівником-лікарем або медичною сестрою кабінету (консультації) з медичної генетики згідно паспорта та посвідчення щодо проживання в районах, контрольованих у зв'язку з аварією на ЧАЕС.

Первинний огляд. Дані про скарги, фенотип вносить лікар, який проводить первинний огляд пробанда. Антропометричні виміри виконує і вносить у реєстраційну генетичну карту медична сестра.

Батьки пробанда. Дані усіх рядків (1 - 27) може заповнювати як лікар, так і медична сестра закладу з медичної генетики.

В 28 рядок вносяться основні дані загальної оцінки фенотипу та об'єктивного обстеження.

Хворі члени родини. Дані усіх рядків заповнює лікар-генетик, з врахуванням даних записів "Консультації спеціалістів".

Родовід. Заповнюється лікарем-генетиком і повинен бути максимально вичерпним, мінімальний об'єм інформації не менше трьох поколінь.

У графу "N по родоводу" вносяться дані про членів родини, у яких виявлена та чи інша патологія. "Діагноз" класифікується згідно з МКХ-10.

Результати обстеження. Дані про результати обстеження вносяться в карту на підставі підтверджень лікарів: генетика, цитогенетика, біохіміка, імунолога і лікаря ультразвукової діагностики.

Пренатальна діагностика. Дані про результати пренатальної діагностики заповнюються лікарем-генетиком кабінету (консультації), лікарем ультразвукової діагностики зазначеного кабінету та на підставі "висновків", "повідомлень" лікарів цитогенетиків, біохіміків, імунологів, лікарів ультразвукової діагностики; кабінетів (відділень) функціональної діагностики; лікувально-профілактичних закладів та лабораторій науково-дослідних інститутів.

План проведення консультації сім'ї. Заповнюється лікарем-генетиком установ з медичної генетики і містить етапи консультування, вибір методів обстеження.

Консультації спеціалістів. Дані вносяться кожним лікарем-консультантом. Підпис кожний консультант підтверджує особистою печаткою.

Висновок. Заповнюється лікарем-генетиком кабінету за підписом завідуючого, обласним кабінетом (консультацією), міжобласним медико-генетичним центром після верифікації кожного випадку спадкової патології вродженої вади розвитку, деформації чи хромосомного порушення.

Рекомендації лікаря-генетика. Заповнює лікар-генетик за підписом керівника медико-генетичного закладу. При цьому головна увага звертається на встановлення генетичного діагнозу; розрахунок генетичного розвитку; пояснення про можливий перебіг хвороби, доступне лікування, реабілітацію і соціальну адаптацію хворих; необхідність пренатальної діагностики.

"Реєстраційна генетична карта" використовується як основний інформаційний медичний документ для складання "Звіту медико-генетичного Центру (консультації), кабінету" - ф. 49-здоров.

Повідомлення про народження дитини
та обстеження на наявність вроджених
вад розвитку, хромосомної
та спадкової патології
(форма N 149-1/о)

Повідомлення заповнюється лікарем акушер-гінекологом і неонатологом пологового стаціонару на підставі первинних медичних облікових документів: "Обмінна карта вагітності" (ф. N 113/о; "Історія пологів" (ф. 096/о , "Карта розвитку новонародженого" (ф. N 097/о).

Зазначене повідомлення є первинним медичним документом для складання "Реєстраційної генетичної карти" (ф. N 149/о) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом 3 днів після виписки, переведенні чи смерті новонародженого.

Термін зберігання 5 років.

Журнал обліку померлих
(форма N 151/о)

"Журнал обліку померлих" (форми N 151/о ведуть всі заклади охорони здоров'я, які видають "Лікарське свідоцтво про смерть" (ф. N 106/о-95 або "Фельдшерську довідку про смерть" (ф. N 106-1/о-95).

Облік померлих в журналі (ф. N 151/о проводиться паралельно з видачею заключного лікарського (фельдшерського) свідоцтва про смерть тільки в випадках, коли останнє місце проживання померлого було в даному районі (місті).

Примітка. Місце проживання визначається за адресою прописки в паспорті померлого.

Дані щомісяця передаються до центральної районної лікарні, центральної міської лікарні для звірки повноти обліку померлих в цілому в районі (місті).

Щомісяця працівниками оргметодвідділу центральної районної лікарні, центральної міської лікарні повинна проводитись корекція обліку померлих свого району (міста) в державних органах реєстрації актів громадського стану району (міста), а саме: повинні вносити в журнал обліку дані про померлих, на яких видано "Лікарське свідоцтво (фельдшерська довідка) про смерть" в закладах охорони здоров'я за межами даного району (міста) або в лікувально-профілактичних відомчих закладах.

Для осіб (померлих), які мали відношення до аварії на Чорнобильській АЕС, в журналі обліку померлих (ф. N 151/о в графі 12 потрібно зробити помітку про це відношення і зазначити категорію. Ці реквізити записуються на підставі посвідчення громадянина, який постраждав внаслідок Чорнобильської катастрофи і вказується серія і N, дата видачі посвідчення.

Журнал обліку померлих в цілому в районі або місті на початку нового звітного року передається в обласні центри медичної статистики, оргметодвідділи обласних лікарень для автоматизованої обробки і формування бази даних про смертність.

Інструкція обов'язкова для всіх закладів охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я України.

Термін зберігання 5 років.

Журнал обліку новонароджених
(форма N 152/о)

"Журнал обліку новонароджених" (ф. N 152/о) ведуть всі лікувально-профілактичні заклади Міністерства охорони здоров'я України, незалежно від наявності чи відсутності в них пологових ліжок.

Реєстрація живонародженого в журналі проводиться під час видачі матері свідоцтва про народження (форма N 103/о-95 для реєстрації в РАГСі тільки в випадку проживання матері (батьків) в даній області (місті, районі)*.

* В випадках смерті дитини до виписки матері з пологового відділення - облік народження дитини в журналі проводиться тим закладом охорони здоров'я, який заявляє в РАГС одночасно про народження та про смерть дитини, тобто передає "Свідоцтво про народження" (ф. N 103/о-95 та "Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть" (ф. N 106-2/о-95).

В журналі обов'язково вноситься відмітка в графі 7, якщо дитина народилась від одного з батьків, який постраждав від наслідків аварії на ЧАЕС, на підставі посвідчення потерпілого: (категорія, батько, мати, серія, номер, дата видачі посвідчення).

Щомісячно в органах запису актів громадського стану необхідно доповнювати облік тих випадків новонароджених, які народилися в лікувально-профілактичних закладах інших районів (міст). Інформація, якої не вистачає на ці випадки - заповнюється на підставі відповідної первинної медичної документації дитячої консультації або поліклініки.

Термін зберігання - 5 років.

Журнал обліку випадків перинатальної смерті
(форма N 153/о)

"Журнал обліку випадків перинатальної смерті" - форму N 153/о ведуть всі лікувально-профілактичні заклади Міністерства охорони здоров'я України, які заповнюють "Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть" (ф. N 106-2/о-95 .

Дані про перинатальну смерть в журналі обліку випадків передчасної смерті (ф. N 153/о повинні заповнюватися на підставі лікарського свідоцтва про перинатальну смерть (ф. N 106-2/о-95 тільки в випадку проживання матері (батьків) в даній області (місті, районі).

Якщо у новонародженого (мертвонародженого) один з батьків постраждав внаслідок аварії на ЧАЕС - обов'язково в графу 20 вносяться дані на підставі посвідчення потерпілого: (батько, мати, категорія, дата видачі посвідчення, серія і номер).

Раз в місяць працівники статистичного відділу центральної районної лікарні (центральної міської лікарні) проводять перевірку числа випадків перинатальної смерті згідно записів в журналі (ф. N 153/о з числом випадків перинатальної смерті, які зареєстровані в органах РАГСу.

Повідомлення і реєстрація в органи РАГСу щодо народження мертвої дитини і смерті дитини, яка померла на першій неділі життя, покладається на керівника закладу охорони здоров'я, де перебувала мати під час пологів або вмер новонароджений, чи закладу, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома, або встановили смерть новонародженого вдома.

Термін зберігання - 5 років.

Журнал реєстрації амбулаторних хворих
(форма N 074/о)

"Журнал реєстрації амбулаторних хворих" - (форма N 074/о) ведеться на фельдшерсько-акушерських пунктах, лікарських і фельдшерських здоровпунктах. Служить для запису всіх звернень хворих, які звернулись у вказані лікувальні заклади, незалежно від того, що послужило причиною звернення.

Журнал ведеться також для реєстрації хворих, які звернулись за амбулаторною допомогою в приймальні відділення стаціонарів і на станції швидкої та невідкладної допомоги.

Дані журналу про число відвідувань використовуються при складанні певних розділів звітних форм: ф. N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу" (табл. 2100), ф. N 24 "Звіт ФАПу", ф. N 22 "Звіт станцій швидкої і невідкладної медичної допомоги".

Примітка. В гр. 11 форми 074/о робиться примітка, що пацієнт був оглянутий лікарем.

Зошит запису вагітних, які знаходяться
під наглядом фельдшерсько-акушерського пункту
(форма N 075/о)

В журнал заносяться відомості тільки про жінок, які бажають зберегти вагітність.

Для кожної вагітної відводиться сторінка журналу. Паспортна частина та анамнез заповнюються при перебуванні вагітної під наглядом. Інші сторінки - після закінчення вагітності на підставі даних, які отримані із того закладу, де відбулись пологи (аборт).

При кожному зверненні вагітної в ФАП або при відвідувані її вдома, акушерка вносить в зошит короткі відомості про стан вагітності і результати загального акушерського обстеження і призначення.

Крім того, записуються відомості про направлення вагітної до лікаря (акушера-гінеколога, терапевта), результати обстеження вагітної, про проведені лабораторні дослідження; випадок госпіталізації, про переведення вагітної на більш легку роботу; тимчасове перебування в допологовій і післяпологовій відпустці тощо.

Після того, як жінка знята з обліку - акушерка завіряє заповнену сторінку своїм підписом.

Записи в журналі використовуються при складанні звіту фельдшерсько-акушерського пункту - форма N 024/о .

Примітка: в таблиці відвідувань у графі 2 робиться примітка про лікарське відвідування, якщо вагітна була оглянута лікарем при виїзді на ФАП.

Картка виклику швидкої медичної допомоги
(форма N 109/о)

"Картка виклику швидкої медичної допомоги" - (форма N 109/о) є первинним медичним документом для реєстрації звернень населення за швидкою медичною допомогою.

"Картка виклику швидкої медичної допомоги" (далі - Карта) заповнюється фельдшером (медсестрою) - диспетчером на кожне звернення громадян (по телефону чи особисто) за швидкою медичною допомогою в одному примірнику, незалежно від кількості потерпілих, прийняття виклику чи відмови.

Права колонка Карти: у паспортній частині Карти проставляється порядковий номер та дата звертання за допомогою. Нумерація Карт проводиться заздалегідь на кожну добу і пронумеровані та з проставленою датою карти видаються диспетчером.

У позиції "Хто приймав виклик" відмічається прізвище, чи особистий номер диспетчера, який приймав виклик, відмічається номер його робочого місця.

У позиції "Привід до виклику" записуються дані зі слів того, хто викликає швидку медичну допомогу, причина звернення за швидкою медичною допомогою тощо.

У позиції "Адреса виклику" докладно вказується адреса виклику, куди має прибути бригада швидкої медичної допомоги, номер телефону, де знаходиться хворий (потерпілий), його прізвище, вік та стать, прізвище особи, яка викликає швидку медичну допомогу та її родинні відносини до хворого.

У позиції "Додаткові відомості" відмічається різна додаткова інформація стосовно виклику: про об'єкт, заклад, установу тощо, куди викликається бригада швидкої медичної допомоги, місце кращого проїзду до місця виклику, де зустрінуть бригаду, номер коду вхідних дверей тощо.

У позиції "Уточнені" відмічаються уточнення щодо прізвища, ім'я та по батькові, подальша доля хворого.

Ліва колонка Карти:

У позиції "Прийнято. Відмовлено" підкреслюється відповідне слово згідно з прийнятим рішенням відносно звернення за допомогою та проставляється час (години та хвилини), в яких відбулося звернення. У випадках відмови у швидкій медичній допомозі в позиції "Додаткові відомості" (права колонка карти) відмічаються причини відмови.

У випадках, коли прийнято рішення про передачу виклику з тих чи інших причин до поліклініки, пункту невідкладної медичної допомоги тощо, ця інформація відмічається у позиції "Передано".

У позиції "Виїзд бригади ШМД*" проставляється номер бригади, години/хвилини виїзду на виклик та відмічається час закінчення виклику бригадою.

* ШМД - швидка медична допомога.

У позиції "Диспетчер" проставляється номер диспетчера, який приймав даний виклик.

Карта виїзду швидкої медичної допомоги
(форма N 110/о)

"Карта виїзду швидкої медичної допомоги" - (форма N 110/о) заповнюється керівником виїзної бригади швидкої медичної допомоги на кожний виїзд, а також на кожного потерпілого чи хворого, який отримав медичну допомогу.

В паспортній частині карти проставляється номер, під яким зареєстровано в диспетчерській станції (відділенні) звертання за медичною допомогою та дата прийняття виклику.

У випадку, коли на одному місті виклику обслуговування декілька хворих чи потерпілих, карти нумеруються під одним номером (N виклику) з добавленням через риску літери А і порядкового числа, починаючи з одиниці, яким реєструється наступний пацієнт, який отримав медичну допомогу.

Наприклад: виїзд на масове отруєння. Виклик N 1764, бригада реєструє першого пацієнта цим номером. Карта на другого пацієнта буде під номером N 1764 - А1, а 30 буде N 1764 - А29.

При виїзді на чергування перша карта заповнюється як чергування під номером, який записаний в диспетчерській (N 1235) і кодується цей виїзд в пункті 16 як безрезультатний (7), а пункт 25 як чергування (8). Перше звертання до бригади на чергуванні за допомогою нумерується таким чином: N 1235 - А1, а вісімнадцяте - N 1235 - А18.

Така ж нумерація проводиться у випадках обслуговування попутних звертань безпосередньо до бригади.

Число і рік проставляють арабськими цифрами, а місяць пишеться літерами.

Адреса та привід виклику вказується так, як зареєстровано при прийнятті виклику.

Прізвище, ім'я та по батькові записуються друкованими буквами зі слів хворого (потерпілого) після уточнення відповідності запису в паспорті чи в свідоцтві про народження.

Адреса хворого вказується згідно запису в паспорті при його наявності.

При відсутності прописки відмічається "без прописки" і вказується адреса тимчасового проживання хворого.

В рядку "Місце роботи" - "Посада" вказується повне найменування підприємства, закладу чи організації, де працює пацієнт (потерпілий) і посада (професія, яку він займає, при навчанні - навчальний заклад). Якщо пацієнт не працює (не навчається), цей рядок не заповнюється, ставиться прочерк.

При порушенні свідомості хворого, паспортні та інші дані записуються зі слів знайомих або ж з документів хворого чи потерпілого (родичів, співробітників), про що вказується в карті. При неможливості встановити паспортні дані, в рядку 3 "Прізвище" проставляється "невідомий(а)", а на звороті в розділах: I. "Скарги" та II. "Анамнез" відмічається приблизний зріст та конституція хворого (померлого), колір його волосся та очей, особливі прикмети, одяг та взуття. Приблизний вік відмічається в пункті 1 - "Вік".

Якщо пацієнт застрахований, вказується номер страхового полісу, назва страхової компанії. В пунктах карти 1 - 28 відмічається відповідна інформація шляхом кодування в клітинах справа наліво арабськими цифрами.

Пункт 1 - "Вік" - вказується число років хворого, потерпілого (померлого) на період виклику. При неможливості вияснити вік пацієнта - слід визначити його приблизно за медико-віковими прикметами.

Вік дітей до одного року кодується в клітинах "Місяць", в яких проставляється кількість місяців.

Вік дітей до одного місяця кодується в клітинах "Місяць", в яких проставляється кількість днів.

Пункт 2 - "Стать" - кодується цифрою 1 - чоловік; 2 - жінка.

Пункт 3 - "Мешканець" - код проставляється за пропискою паспорта хворого (потерпілого). Коли ж прописка відсутня - за місцем виклику. Іноземці кодуються цифрою 3.

Пункт 4 - "Соціальний стан" - кодується соціальний стан хворого (померлого) (робітник, службовець, учень, студент, пенсіонер тощо).

В пункт 5 - "Подальше місцеперебування хворого" - кодується інформація про подальше місцеперебування хворого чи потерпілого після надання медичної допомоги. Якщо він залишається на місці виклику, то проставляється цифра 1.

У випадку, коли хворий (потерпілий) залишається на місці виклику, а бригада оформляє свій документ на госпіталізацію в лікарню і передає цей виклик для перевезення його іншою бригадою (санепідемстанції, станції швидкої медичної допомоги), підкреслюється пункт 1 - на місці; кодується цифра 5, а в рядку "Діагноз" вказується "Викликана перевізна бригада для госпіталізації" і в пункті 6 - "Повідомлено".

В рядку "По направленню інших ЛПЗ" вказується: "куди повідомлено, час передачі, хто прийняв інформацію, реєстраційний номер".

При перевезенні хворого (потерпілого) з місця виклику - кодується 2, коли хворий доставлений додому, за місцем прописки; 3 - в інше місце (на вокзал, квартиру, до рідних тощо) (вписати), 4 - коли хворий доставлений в медичний заклад (лікарню, травмпункт, медпункт, поліклініку, диспансер, медичний інститут); 5 - за направленням швидкої медичної допомоги (коли бригада не оформляє супровідний листок); цифрою 6 - за направленням інших лікувально-профілактичних закладів, що видали направлення.

При доставці хворого (потерпілого) в медичний заклад незалежно від того, хто направляє, вказується номер закладу або ж при відсутності номера - його найменування та профіль відділення.

Медичний працівник, який приймає або ж відмовляє в госпіталізації - проставляє час прибуття бригади та звільнення, відмічає: прийнятий хворий (потерпілий) чи йому відмовлено в госпіталізації, вписує діагноз, який встановив і проставляє своє прізвище та підпис.

При відмові в госпіталізації, лікар приймального відділення обгрунтовує відмову з записом у наступному супровідному листку для іншого медичного закладу, черговий лікар останнього також зобов'язаний вказати всі реквізити.

Пункт 6 - "Повідомлення" - де вказуються дані про те, яка, куди, кому і в який час передана затверджена інформація шляхом підкреслювання та вписування відповідних даних.

Пункт 7 - "Особистий номер медпрацівника" - в клітинках проставляється особистий номер керівника бригади.

Наприклад, табельний номер працівника - 674:6 7 4

Пункт 8 - "Код підстанції (відділення)" - проставляється номер підстанції (відділення).

Наприклад: підстанція N 9 9

Пункт 9 - "Код бригади". Кодування бригади здійснюється затвердженими кодами. Перша цифра праворуч визначає тип виїзної бригади (загальнопрофільна лікарська для дорослого населення - 1; спеціалізована - 2; фельдшерська, яка виконує обов'язки лікарської - 3; фельдшерська перевізна - 4; фельдшерсько-акушерська - 5; фельдшерська безлікарська - 6; загальнопрофільна лікарська для дитячого населення - 7).

Для спеціалізованих бригад (2) другою цифрою наліво кодується профіль бригади: кардіологічна (СКРБ) - 1*; БІТР* токсикологічна - 3; неврологічна - 5; психіатрична - 6; БІТР педіатрична - 8).

* СКРБ - спеціалізована кардіореанімаційна бригада.

* БІТР - бригада інтенсивної терапії та реанімації.

Попереду цифр, які визначають тип та профіль бригади, проставляється порядковий номер бригади, який присвоєно їй на підстанції.

Наприклад, десята лікарська бригада для дорослого населення, перша БІТР - токсикологічна

 !!!             1               0               1
                 1               3               2

дванадцята загальнопрофільна лікарська бригада для дорослого населення, яка стала фельдшерською в зв'язку з відсутністю (неукомплектованістю) лікаря

 !!!1            2               6

Перша кардіологічна бригада, яка стала фельдшерською в зв'язку з відсутністю лікаря, кодується як безлікарська, а перша БІТР травматологічна за відсутністю лікаря, як безлікарська:

 1               1               6
 1               2               6

Пункт 10 - "Допомога" - цифра 1 проставляється після оцінки лікарем стану хворого в тих випадках, коли хворий (потерпілий) дійсно потребував термінової медичної допомоги виїзної бригади ШМД; цифра 2 - коли хворий не потребував термінової допомоги.

Пункти 11 - 15 - "Час": проставляється час звертання за медичною допомогою на станцію, який зареєстровано в центральній диспетчерській; час виїзду бригади; прибуття на місце виклику; закінчення обслуговування виклику та повернення на підстанцію, якщо після цього виклику бригада прибула на підстанцію. Години проставляються в перших двох клітинках, а хвилини - в наступних двох.

     Наприклад: виклик зареєстровано в нуль годин, шість хвилин:

 0              0              0              6

     Бригада виїхала в нуль годин, дев'ять хвилин:

 0              0              0              9

     Бригада прибула на місце виклику в нуль годин,  двадцять  три
хвилини:

 0              0              2              3

     Закінчила обслуговування виклику після госпіталізації хворого
о першій годині, дванадцятій хвилині:

 0              1              1              2

Цей час повинен збігатися з часом, який проставляється черговим лікарем приймального відділення в пункті 5, де відмічається, о котрій годині бригада завершила госпіталізацію.

У випадках, коли після закінчення обслуговування виклику бригада була направлена на новий виклик, клітинки пункту 15 залишаються не заповненими; якщо ж бригада прибула на підстанцію (станцію), то в пункті 15 вказується час повернення.

Пункт 16 - "Привід" - в даному пункті кодується причина виїзду бригади.

При виїзді з приводу травм та нещасних випадків (отруєння, крім токсикоінфекцій) проставляється цифра - 1. При цьому обов'язково проводиться кодування пункту 21. При всіх інших випадках пункт 21 не кодується.

Виїзди на всі гострі захворювання, після оцінки лікарем стану хворого - кодуються цифрою - 2; виїзд на пологи - цифрою 3; виїзд з приводу захворювань, пов'язаних з патологією вагітності, кодується цифрою - 4.

При перевезенні пацієнтів (потерпілих) з одного місця на інше за заявками, які надійшли в диспетчерську, а також при госпіталізації їх за направленням медичних працівників інших закладів, чи за направленням медпрацівника іншої бригади СШМД (тобто, коли не пишеться супровідна карта виїзною бригадою, яка виконує перевезення) - проставляється цифра 5, крім випадків, коли вагітні жінки з направленням на госпіталізацію на руках викликали бригаду, коли почались пологи. В таких випадках проставляється цифра - 3.

Усі інші перевезення, в тому числі консультативні, кодуються як безрезультатний виїзд - цифрою 7.

У випадках, коли пацієнта (потерпілого) не виявлено на місці виклику (забрали, пішов, інше), чи такої адреси, за якою викликали бригаду, фактично не існує, чи з якоїсь іншої причини: (зупинили, поломка автомобіля, відсутність дороги тощо) бригада не змогла доїхати до місця виклику або виклик виявився неправдивим, так як ніхто з цієї адреси не звертався на станцію і не потребував медичної допомоги; чи допомогу подав хтось інший і допомога більш не потрібна; чи пацієнт (потерпілий) не дозволив себе обстежити; чи пацієнт (потерпілий) абсолютно здоровий; чи бригада направлена на чергування (спортивні змагання, мітинг, процесія, інше), або виконані різні перевезення господарчого та транспортного характеру, що не пов'язано з пацієнтами і потерпілими та інші виїзди, при яких не було пацієнтів (потерпілих) - проставляється цифра - 7 (безрезультатний виїзд), а в пункті 25 "Безрезультатний виїзд" - вказується причина безрезультатного виїзду відповідною цифрою. При інших цифрах пункту 16, окрім - 7, кодування в пункті 25 не проводиться.

Пункт 17 - "Обгрунтованість" - в даному пункті цифрою 1, кодується виїзд, який був терміновим і профільним як для СШМД, так і для виїзної бригади, яка виконала цей виїзд, але виклик був виконаний бригадою іншого профілю, у випадку коли виїзд профільний для СШМД, проставляється цифра - 3.

У випадках, коли виклик був нетерміновий і непрофільний як для бригади, яка виконала виклик, так і для всієї СШМД, проставляється цифра - 2. Терміновість допомоги визначає лікар після оцінки стану хворого з відповідним об'ємом наданої допомоги.

Пункт 18 - "Місце виклику" - в даному пункті кодується інформація про місце виклику бригади швидкої медичної допомоги. При виїзді в лікувально-профілактичний заклад: (лікарня, госпіталь, диспансер, поліклініка, медичний центр, медичний інститут, медпункт, травмпункт) проставляється цифра - 1; при виїзді на квартиру - цифра 2.

При виїзді за викликом в громадське місце: (магазин, театр, стадіон, кінотеатр, музей тощо) проставляється цифра - 4; при виїзді на завод, фабрику, будівельний майданчик, в заклад, організацію, а також в навчальний заклад, де працює пацієнт (потерпілий) - цифра 5.

У випадку, коли пацієнт (потерпілий) не працює тут, а виявився з будь-якої причини на цьому об'єкті, тоді проставляється цифра - 3 і описується місце виклику. Цифра - 3 проставляється також при всіх інших місцях виклику, які не вказані в карті.

При виїзді на місце виклику "на вулицю, дорогу" - проставляється цифра - 6; виїзд в навчальний заклад: (школа, інститут, технікум, училище, ліцей тощо) до тих, хто навчається - цифра 7.

Пункт 19 - "Виклик" - в даному пункті кодується інформація щодо кількості звертань за медичною допомогою хворого (потерпілого) з одного і того ж приводу. Коли пацієнт (потерпілий) не звертався протягом року на станцію швидкої медичної допомоги і дане звертання є першим за медичною допомогою - проставляється цифра - 1.

Коли ж хворий (потерпілий) уже звертався на станцію швидкої медичної допомоги з цього приводу і це його повторне (друге, третє і т. і.) звертання - проставляється цифра 2.

У випадках, коли хворий (потерпілий) не звертався в центральну диспетчерську, чи на підстанцію, а звернувся безпосередньо за допомогою до виїзної бригади - проставляється цифра 3.

У випадку, коли хворий (потерпілий) самостійно звернувся за медичною допомогою на станцію (підстанцію, відділення) де бригадою надана допомога, після чого хворий (потерпілий) сам пішов - проставляється цифра 4. Коли ж хворого (потерпілого) бригада привезла додому, в медичний заклад, чи в інше місце, ця бригада не вказує це звертання як амбулаторне і не проставляє цифру - 4, так як вона робить виїзд і кодує тільки як "первинний" чи "повторний".

У випадках, коли амбулаторному хворому на станції (підстанції) допомогу виїзна бригада не надавала, а надавали інші медпрацівники - карта виїзду не оформляється. Реєстрація проводиться в "Журналі реєстрації амбулаторних хворих (ф. N 074/о).

     Наприклад: виклик був первинний. Кодується:

 !!!            1

     Виклик був попутний та повторний (до цього вже викликалась з
цього приводу бригада швидкої медичної допомоги). Кодується:

 !!!3           2

Пункт 20 - "Звертання хворого" - в даному пункті кодується інформація щодо звертання хворого (потерпілого) за медичною допомогою з одного і того ж приводу. У випадках, коли з цього приводу звертань не було і це перше звертання на станцію швидкої медичної допомоги - проставляється цифра 1. Їй завжди повинна відповідати цифра 1 пункту 19.

У випадках, коли перша бригада швидкої медичної допомоги викликала іншу бригаду швидкої медичної допомоги, то бригада, яка прибула другою, кодується цифрою 2.

У випадках, коли з цього приводу уже були звертання на станцію швидкої медичної допомоги - проставляється цифра 2, а в дужках указується число усіх звертань на станцію, враховуючи останнє. Цій цифрі (2) завжди повинна відповідати цифра - 2 пункту 19.

У випадках, коли з цього приводу були звертання в поліклініку, в пункт меддопомоги, чи інші медичні заклади - проставляється цифра 3.

У випадках, коли були вже звертання з цього приводу і на станцію швидкої медичної допомоги і в амбулаторно-поліклінічну мережу чи інший медичний заклад - проставляються цифри 2 і 3.

У випадках, коли до хворого (потерпілого) бригада викликала спеціалізовану бригаду - проставляється іще й цифра 4.

Наприклад: до хворого з одного і того ж приводу приходив дільничний лікар (лікар медпункту) і вже була бригада швидкої медичної допомоги. Крім того остання бригада ще й викликала спеціалізовану бригаду.

     Тоді кодується так:

 !!!4           3              2

     спеціалізована бригада, яка прибула кодується:

 !!!            3              2

Пункт 21 - "Травма" - в даному пункті кодується вид травми відповідною цифрою.

Пункт 22 - "Час від початку хвороби" - кодується час від початку захворювання (нещасного випадку), з приводу якого була викликана бригада, що уточняється з анамнезу.

Пункт 23 - "Запах алкоголю" - при наявності запаху алкоголю з рота хворого (потерпілого) проставляється цифра 1; при відсутності - 2.

Пункт 24 - "Оформлення карти" - бригадою не кодується. Це проводиться перевіряючим.

Пункт 25 - "Безрезультатний виїзд" - відповідною цифрою кодується причина безрезультатного виїзду.

Пункт 26 - "Результат" - в даному пункті бригада зазначає результат, який одержано в процесі надання допомоги, відповідними цифрами.

Пункт 27 - "Обсяг допомоги" - кодується не бригадою, а перевіряючим.

Пункт 28 - "Діагноз" - в даному пункті українською мовою пишеться діагноз хвороби, встановлений керівником виїзної бригади, з приводу якого було звертання за терміновою медичною допомогою, а також супровідні хвороби. Кодується тільки основний діагноз, з приводу якого була викликана виїзна бригада швидкої медичної допомоги.

При перевезенні хворого (потерпілого), коли в пункті 16 проставлена цифра 5, також обов'язково зазначається та кодується діагноз.

Діагноз не пишеться і не кодується тільки у випадках, коли в пункті 16 проставляється цифра 7 - (безрезультатний виїзд).

Кодування основного діагнозу проводиться згідно Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду відповідно з додатком N 1 до цієї Інструкції, перелік яких адаптовано для потреб швидкої медичної допомоги.

Із класифікації всіх хвороб для кодування виділена тільки частина рубрик і підрубрик, що дає можливість проводити статистичний аналіз та виявляти закономірність для прийняття рішень при організації термінової медичної допомоги.

Хвороби, які не становлять великого інтересу для організації швидкої допомоги і не виділені в додатку, кодуються в окремі групи або ж в класи.

     Наприклад: встановлено  діагноз  "малярія",  код якої - B50 -
54.  Цей діагноз кодується  як  деякі  інфекційні  та  паразитарні
хвороби:

 !!!A    0       0       -       B       9       9

     Не проставляється крапка в підрубриках.

     Так набряк Квінке T 78.3 необхідно кодувати:

 !!!T    7       8       3

Травми та нещасні випадки, що пов'язані з ожеледдю, реєструються в пункті 21 цифрою - 8.

До класу I. - "Деякі інфекційні та паразитарні хвороби" - занесені кишкові інфекційні хвороби; туберкульоз; деякі бактеріальні зоонози; інші бактеріальні хвороби; інфекції, що передаються переважно статевим шляхом; інші спірохетози; інші хвороби, зумовлені хламідіями; рикетсіоз; вірусні інфекції центральної нервової системи; вірусні гарячки, що передаються членистоногими та геморагічні гарячки; вірусні інфекції, яким властиве ушкодження шкіри та слизової оболонки; вірусні гепатити; хвороба, спричинена вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ); інші вірусні хвороби; гельмінтози; педикульоз акаріаз та інші інфекції; наслідки (ускладнення) інфекційних та паразитарних хвороб; бактеріальні, вірусні та інші інфекційні агенти; інші інфекційні хвороби.

До класу II. - "Новоутворення" - занесені такі основні групи новоутворень: злоякісні новоутворення уточненої локалізації, які зазначені як первинні або здогадно первинні, за винятком новоутворень лімфоїдної, кровотворної та споріднених тканин; губи, ротової порожнини і глотки; органів травлення; органів травлення та грудної клітки; кісток та суглобових хрящів; шкіри; мезотеліальної та м'якої тканин; молочної залози; жіночих статевих органів; чоловічих статевих органів; сечових шляхів; ока, головного мозку та інших частин центральної нервової системи; щитовидних та інших ендокринних залоз; злоякісні новоутворення неточно визначені, вторинні та неуточнених локалізацій; злоякісні новоутворення лімфатичної, кровотворної та споріднених з ними тканин, які зазначені як первинні або здогадно первинні; злоякісні новоутворення самостійних (первинних) множинних локалізацій; новоутворення in situ; доброякісні новоутворення; новоутворення невизначеного або невідомого характеру.

До класу III. - "Хвороби крові і кровотворних органів та окремі порушення із залученням імунного механізму" відносяться: злоякісні аліментарні анемії; гемолітичні анемії; апластичні та інші анемії; порушення згортання крові, пурпура та інші геморагічні стани; інші хвороби крові та кровотворних органів; деякі порушення із залученням імунного механізму.

До класу IV. - "Хвороби ендокринної системи, розладу харчування, порушення обміну речовин" - занесені хвороби щитовидної залози; цукровий діабет; інші порушення регуляції глюкози та внутрішньої секреції підшлункової залози; порушення інших ендокринних залоз; недостатність харчування; інші види недостатності харчування; ожиріння та інші наслідки надлишкового харчування; порушення обміну речовин.

До класу V. - "Розлади психіки та поведінки" - занесені органічні, включаючи симптоматичні, психічні розлади; розлади психіки та поведінки внаслідок вживання психоактивних речовин; шизофренія, шизотипові стани та маячні розлади; розлади настрою (афективні розлади); невротичні, пов'язані із стресом, соматоформні розлади; поведінкові синдроми, пов'язані з фізіологічними розладами та фізичними факторами; розлади особистості та поведінки у зрілому віці; розумова відсталість, розлади поведінки та емоцій, які починаються здебільшого в дитячому та підлітковому віці; психічний розлад неуточнений.

До класу VI. - "Хвороби нервової системи" - занесені запальні хвороби центральної нервової системи, системні атрофії, що уражають переважно центральну нервову систему, екстрапірамідні та інші порушення функцій руху, інші дегенеративні хвороби центральної нервової системи, епізодичні та пароксизмальні порушення, ураження нервів, нервових корінців та сплетінь, поліневропатії та інші ураження периферичної нервової системи, хвороби нервово-м'язових з'єднань і м'язів, церебральний параліч та інші паралітичні синдроми, інші хвороби нервової системи.

До класу VII. - "Хвороби ока та його придаткового апарату" - занесені хвороби повік, сльозового апарату та очної ямки, кон'юнктиви, склери, рогівки, райдужки і війкового тіла, кришталика; ураження судинної оболонки ока і сітківки, глаукома, хвороби склистого тіла та очного яблука, зорового нерва та зорових шляхів, м'язів ока, порушення співдружності руху очей, акомодації і рефракції, розладу зору і сліпота.

До класу VIII. - "Хвороби вуха та соскоподібного відростка" - занесені хвороби зовнішнього вуха, середнього вуха та соскоподібного відростка, хвороби внутрішнього вуха, інші хвороби вуха.

До класу IX. - "Хвороби системи кровообігу" занесені: гостра ревматична гарячка, хронічні ревматичні хвороби серця, хвороби, що характеризуються підвищеним кров'яним тиском, ішемічна хвороба серця, легеневе серце і порушення легеневого кровообігу, інші хвороби серця, хвороби артерій, артеріол і капілярів; хвороби вен, лімфатичних судин; інші та неуточнені хвороби кровообігу.

До класу X. - "Хвороби органів дихання" - занесені гострі респіраторні інфекції верхніх дихальних шляхів; грип та пневмонія; інші гострі респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів; інші хвороби верхніх дихальних шляхів; хронічні хвороби нижніх дихальних шляхів; хвороби легенів, спричинені дією зовнішніх агентів; інші респіраторні хвороби, які вражають в основному інтерстиціальну тканину; гнійні та некротичні стани дихальних шляхів; інші хвороби плеври; інші хвороби органів дихання.

До класу XI. - "Хвороби органів травлення" - занесені хвороби порожнини рота, слинних залоз і щелеп; хвороби стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки; хвороби апендикса; грижа; неінфекційний ентерит і коліт; інші хвороби кишок; хвороби очеревини; хвороби печінки; хвороби жовчного міхура, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози; інші хвороби органів травлення.

До класу XII. - "Хвороби шкіри та підшкірної клітковини" - занесені інфекційні хвороби шкіри й підшкірної клітковини; бульозні порушення; дерматит та екзема; папулосквамозні порушення; кропивниця та еритема; хвороби шкіри, пов'язані з дією випромінювання; хвороби придатків шкіри; інші хвороби шкіри та підшкірної клітковини.

До класу XIII. - "Хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини" - занесені артропатії; інфекційні артропатії; запальні поліартропатії; артрози; інші ураження суглобів; системні хвороби сполучної тканини; дорсопатії; деформівні дорсопатії; спондилопатії; інші дорсопатії; ураження м'яких тканин: ураження м'язів; ураження синовіальної оболонки та сухожилля; інші ураження м'яких тканин; остеопатії та хондропатії, порушення щільності та структури кістки; інші остеопатії; хондропатії; інші порушення кістково-м'язової системи та сполучної тканини.

До класу XIV. - "Хвороби сечостатевої системи" - занесені гломерулярні хвороби; ниркові тубулоінтерстиціальні хвороби; ниркова недостатність; сечокам'яна хвороба; інші ураження нирки та сечоводу; інші хвороби сечовивідної системи; хвороби чоловічих статевих органів; ураження молочної залози; запальні хвороби малого тазу у жінок; незапальні хвороби жіночих статевих органів; інші розлади сечостатевої системи.

До класу XV. - "Вагітність, пологи та післяпологовий період" - вагітність з абортивним наслідком; набряки, протеінурія та гіпертинзивні розлади при вагітності, пологах; інші материнські розлади, які пов'язані переважно з вагітністю; стан плода, амніотичної порожнини; ускладнення пологової діяльності та пологів; характер розродження; ускладнення, які пов'язані з післяпологовим періодом; інші акушерські стани.

До класу XVI. - "Окремі стани, що виникають у перинатальному періоді" - занесені ураження плода та новонародженого, зумовлені станом матері, ускладненнями вагітності, пологової діяльності і розродження; розлади, які пов'язані з тривалістю вагітності та розміром плода; пологова травма; розлади дихальної та серцево-судинної системи, що виникають у перинатальному періоді; геморагічні та гематологічні порушення у плода та новонародженого; транзиторні ендокринні розлади та порушення обміну речовин, специфічні для плода та новонародженого; розлади системи травлення у плода та новонародженого; стани, що стосуються зовнішнього покриву та терморегуляції у плода і новонародженого; інші розлади, що виникають у перинатальному періоді.

До класу XVII. - "Вроджені вади розвитку, деформації та хромосомні аномалії" - занесені вроджені вади розвитку: нервової системи, ока, вуха, обличчя та шиї, системи кровообігу, органів дихання; щілини губи та щілини піднебіння (заяча губа, вовча паща); інші вроджені вади розвитку органів травлення; вроджені вади розвитку статевих органів, сечової системи, розвитку та деформації кістково-м'язової системи; інші вроджені вади розвитку; хромосомні аномалії, не класифіковані в інших рубриках.

В класі XVIII. - "Симптоми, ознаки та відхилення від норми, що виявлені при клінічних і лабораторних дослідженнях, не класифіковані в інших рубриках" - зазначені симптоми та ознаки, до системи кровообігу і дихання, травлення й черевної порожнини, до шкіри й підшкірної клітковини, що відносяться до нервової і кістково-м'язової системи, сечостатевої системи, до пізнавальних здатностей, відчуття, емоційного стану й поведінки, до мови і голосу, загальні симптоми і ознаки; відхилення від норми, виявлені за відсутності діагнозу; при дослідженні крові, при дослідженні сечі, інших рідин, субстанцій, та тканин організму, при діагностичних дослідженнях з отриманням зображення та функціональних дослідженнях; неуточнені та невідомі причини смерті.

До класу XIX. - "Травми, отруєння та деякі інші наслідки дії зовнішніх чинників" - занесені травми: голови, шиї, грудної клітки, живота, нижньої частини спини, поперекового відділу, хребта і таза, плеча та плечового пояса, ліктя та передпліччя, зап'ястя та кисті, кульшового суглобу та стегна, коліна та гомілки, гомілково-стопного суглобу та стопи, травми чисельних ділянок тіла, травми неуточненої частини тулуба, кінцівки, іншої ділянки тіла, наслідки проникнення стороннього тіла через природний отвір; термічні та хімічні опіки; обмороження; отруєння лікарськими засобами, медикаментами та біологічними речовинами; токсична дія речовини переважно немедичного призначення; інші та неуточнені наслідки дії зовнішніх чинників; деякі ранні ускладнення травм; ускладнення, що спричинені хірургічним та терапевтичним втручанням, не класифіковані в інших рубриках; віддалені наслідки травм, отруєнь та інших впливів зовнішніх чинників.

Згідно МКХ-10-го перегляду введенні нові класи (XX і XXI)

До класу XX. - "Зовнішні причини захворюваності та смерті" - занесені нещасні випадки; інші причини травмування при нещасних випадках; навмисне ушкодження; наслідки нападу з метою вбивства чи нанесення ушкодження; випадки ушкодження з невизначеним наміром; ускладнення внаслідок терапевтичної та хірургічної допомоги; віддалені наслідки зовнішніх причин захворюваності та смертності; додаткові фактори, пов'язані з причинами захворюваності та смертності, класифікованими в інших рубриках.

До класу XXI. - "Фактори, що впливають на стан здоров'я населення та звертання до закладів охорони здоров'я" - занесені звертання до закладів охорони здоров'я: для медичного огляду та обстеження, при потенційній небезпеці для здоров'я, пов'язаній з інфекційними хворобами, у зв'язку з обставинами, що стосуються репродукційної функції, за наданням специфічних процедур та доліковуванням, за обставин потенційної небезпеки для здоров'я, пов'язаної з соціально-економічними та психосоціальними факторами; за інших обставин, анамнезом або певними умовами, що впливають на стан здоров'я.

Смерть до прибуття виїзної бригади завжди кодується, як невідома причина смерті - R99.

У випадках, коли смерть настала раптово, за винятком серцевої смерті, так описаної - (J46.1), смерті немовляти - (R95) слід кодувати - R96.

Смерть без свідків, виявлення трупа за обставин, що не дають змоги встановити причину смерті, кодується - R98.

Синдром раптової смерті немовляти кодується - R95.

У випадках, коли смерть настала в присутності бригади і бригада надавала допомогу, кодується хвороба (травма, отруєння), а в пункті 26 - "Результат" проставляється цифра 4.

На звороті в верхній частині карти, в пункті "Склад бригади" - пишуться прізвище (розбірливо) та ініціали лікаря, середнього(іх) медпрацівника(ів), санітара(ів) та водія.

В рядку "Перевірив" - ставить свій підпис той хто перевірив карту. При наявності такого підпису в пунктах 24 "Оформлення карти" та 27 "Обсяг допомоги" повинні бути проставлені відповідні цифри.

Описова частина історії хвороби (розділ I - IV) заповнюється згідно з затвердженими інструкціями щодо опису хвороб та стандартів якості надання швидкої медичної допомоги.

В розділі I - "Скарги" - відмічаються детально скарги хворого під час огляду. При потребі відмічається тривалість, іррадіація, характер болю: постійний, наростаючий.

В розділі "Анамнез" - відмічається час захворювання, наявність або відсутність подібного стану в минулому, супутні захворювання, які впливають на теперішній стан хворого: алергію на медикаменти, АТ, епіданамнез (при потребі), при травмі - механізм травми. Якщо хворий (потерпілий) без свідомості, слід відмітити з якого джерела взяті дані: (зі слів оточуючих, родичів, з амбулаторної карти та інше).

Тут же вказується, яке в минулому лікування проводилося з цього приводу, куди звертався хворий за медичною допомогою чи не звертався і не лікувався.

В розділі III - "Об'єктивні дані" - відмічається оцінка свідомості за шкалою Глазго, наявна симптоматика на час огляду. Описуючи серце, легені, живіт (п. 4) - вказується наявність або відсутність змін при супутній патології. Основне захворювання описується в п. 5 - "Місцева симптоматика та спеціальні обстеження". Так, при гострому інфаркті міокарда в п. 5 описується аускультація серця та ЕКГ; при пневмонії - аускультація, перкусія легенів та (при наявності) - рентгенографія легенів, при інсульті - неврологічна симптоматика; при травмі - пошкодження; при смерті до приїзду - симптоми смерті, положення трупа та інше.

В розділі IV - "Лікування" - відмічаються маніпуляції та медикаменти, які застосовуються на етапі швидкої медичної допомоги з відміткою їх форм випуску, дози на шляху введення.

Медикаменти та маніпуляції записуються в тій послідовності, в якій вони застосовувались. При необхідності відмічаються зміни пульсу, АТ, частоти дихання в процесі лікування, появу ускладнення.

Після лікування відмічають повторно основні параметри (пульс, АТ, ЧД, Т град.) і словами записується надання допомоги (наприклад: біль купована повністю, задишки суб'єктивно не відмічає, відновлено синусовий ритм та інше).

Якщо при описуванні історії хвороби лікарю не вистачило місця, слід взяти чистий аркуш паперу, приклеїти його внизу карти виїзду і продовжувати писати на ньому.

Достовірність інформації лікар (середній медпрацівник) завіряє своїм підписом. При поверненні на підстанцію (станцію) оформлені карти відразу здаються керівником бригади диспетчеру.

Супровідний листок станції
швидкої медичної допомоги
(форма N 114/о)

"Супровідній листок станції швидкої медичної допомоги" - форма N 114/о заповнюється бригадою швидкої медичної допомоги в випадку доставки хворого (постраждалого) в стаціонар.

Супровідний листок та лицьова частина талона до нього заповнюється лікарем (фельдшером) бригади при передачі хворого (постраждалого) в приймальне відділення лікарні. Зворотна частина талона до супровідного листка заповнюється в лікарні.

Супровідний листок вкладається в медичну карту стаціонарного хворого; талон до супровідного листка при виписці хворого (або в випадку його смерті) відривається і після його заповнення пересилається на станцію швидкої і невідкладної медичної допомоги, яка доставила хворого. Талон заповнюється лікарем відділення, в яке був госпіталізований хворий. Талон пересилається на станцію швидкої медичної допомоги і в тому випадку, коли хворий не був госпіталізований. В такому випадку відповідні записи в талоні робить лікар приймального відділення з відміткою методом підкреслювання "обстежений амбулаторно".

Журнал запису звертань
про невідкладну медичну допомогу
(форма N 115/о)

"Журнал запису звертань про невідкладну медичну допомогу" (надалі - Журнал) є медичним документом пунктів (відділень) невідкладної медичної допомоги, які організовані при амбулаторно-поліклінічних закладах для надання невідкладної медичної допомоги дорослому та дитячому населенню вдома.

Журнал заповнюється фельдшером (медсестрою) пункту (відділення) невідкладної медичної допомоги за встановленим зразком, затвердженим наказом МОЗ України N 197 від 05.08.99 р.

Всі графи журналу мають бути заповнені повністю.

Журнал повинен бути пронумерований, прошнурований і завірений печаткою лікувального закладу.

Термін зберігання - 2 роки.

Завдання лікарю-консультанту
(форма N 119/о)

"Завдання лікарю-консультанту - форма N 119/о" використовується для реєстрації планових та екстрених виїздів лікарів-консультантів та обсягу проведеної роботи при виїзді.

Облікова форма N 119/о ведеться в усіх лікувально-профілактичних закладах, які надають планову та екстрену консультативну допомогу. Зокрема в обласних лікарнях для дорослих та дітей, спеціалізованих обласних лікарнях, диспансерах, центральних районних та районних лікарнях, районних лікувальних закладах сільського адміністративного району.

В обласних лікарнях для дорослих "Завдання лікарю-консультанту" (форма N 119/о) заповнюється при екстрених виїздах не тільки фахівців обласної лікарні, а і фахівців з інших медичних закладів, які залучені для надання екстреної консультативної допомоги. Щодо планових виїздів, то облікова форма N 119/о заповнюється безпосередньо в тих закладах, де працює виїжджаючий лікар.

Журнал реєстрації планових виїздів
(форма N 120/о)

"Журнал реєстрації планових виїздів" - форма N 120/о є основним обліковим документом для реєстрації планової виїзної медичної допомоги. Підставою для його заповнення є графік планових виїздів, затверджений головним лікарем медичного закладу та наказ про відвідування лікарів.

Журнал заповнюється в закладах, які надають планову виїзну консультативну допомогу, зокрема в обласних лікарнях для дорослих та дітей, спеціалізованих обласних лікарнях, диспансерах, центральних районних та районних лікарнях, районних медичних закладах сільського адміністративного району. В обласних лікарнях для дорослих журнал заповнюється у відділенні екстреної і планово-консультативної допомоги.

Термін зберігання -

Журнал обліку прийому
дітей в будинок дитини
(форма N 121/о)

"Журнал обліку прийому дітей в будинок дитини" (форма N 121/о) служить для обліку руху контингенту дітей, які поступають на утримання в будинок дитини, і є обов'язковим документом для кожного будинку дитини.

Кожна дитина, яка поступає в будинок дитини, записується один раз. Запис проводиться в день надходження дитини за номером по порядку (графа 1) з детальним заповненням граф 2 - 8.

В випадку, якщо дитина вибуває з будинку дитини, необхідно в день виписки заповнити графи 9 - 14.

Якщо дитина передається для всиновлення, то графи 11, 13, 14, 15 не заповнюються; в них проставляється прочерк.

В графі 9 записується "Переданий на всиновлення", в графі 12 вказується номер і дата рішення виконкому, згідно якому дитина передається на всиновлення.

Журнал обліку прийому дітей в будинок дитини знаходиться на зберіганні у головного лікаря будинку дитини, який власноручно заповнює даний журнал.