ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
ПОСТАНОВА
06.09.2005 N 117
Про форми загальних списків виборців,
відомостей про громадян України та запиту
щодо уточнення місця проживання та адреси
житла виборця і відповіді на запит
З метою підготовки проведення виборів народних депутатів України 26 березня 2006 року, відповідно до статей 39, 40 Закону України "Про вибори народних депутатів України" ( 1665-15 ) (в редакції від 7 липня 2005 року ( 2777-15 ), керуючись статтями 12, 13, пунктами 1, 10 статті 19 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча комісія постановляє:
Затвердити:
форми загальних списків виборців (додатки 1, 2);
форми відомостей про громадян України (додатки 3-18);
форму запиту щодо уточнення місця проживання та адреси житла виборця і відповіді на запит (додаток 19).
Цю постанову надіслати Міністерству внутрішніх справ України, Міністерству закордонних справ України, Міністерству оборони України, Міністерству освіти і науки України, Міністерству праці та соціальної політики України, Міністерству юстиції України, Державному департаменту України з питань виконання покарань, Верховній Раді Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським радам, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям, а також робочим групам обліку виборців після їх утворення.
Голова Центральної виборчої комісії Я.ДАВИДОВИЧ
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
Аркуш N 1
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території ______________________________________
(назва села, селища, міста із
_________________________________________________________________
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
-------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,| Дата | Місце |Місце |Примітка про|Інші |
|з/п|ім'я, по |народження|народження|прожива-|постійну |при- |
| |батькові | (число, | (держава,|ння (із |нездатність |мітки**|
| | | місяць, |область, |зазначе-|пересуватися| |
| | | рік) |район, |нням |самостійно | |
| | | |місто, |адреси | | |
| | | |селище, |житла) | | |
| | | |село) |або | | |
| | | |відповідно| місце | | |
| | | |до адміні-|перебу- | | |
| | | |стративно-|вання | | |
| | | |територі- |(на під-| | |
| | | |ального |ставі | | |
| | | |устрою на |відомос-| | |
| | | |час скла- |тей ре- | | |
| | | |дання |єстра- | | |
| | | |списків |ції) | | |
| | | |виборців | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
|---+---------+----------+----------+--------+------------+-------|
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку
виборців використовується залежно від наявності на території села,
селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових
частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
** Вказується за наявності інформація про інше можливе місце
проживання та інша інформація щодо виборців, яка має значення для
складання загальних списків виборців.
Аркуш N 1а
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території ______________________________________
(назва села, селища, міста із
зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим,
району у містах Києві та Севастополі)
або перебувають на строковій службі у військових частинах
(формуваннях), дислокованих на території, чи в установах
кримінально-виконавчої системи, розміщених на території
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та
Севастополі)
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Примітка про|Інші |
|з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |постійну |примі-|
| |батькові |ження |(держава, |(із |нездатність |тки |
| | |(число,|область, |зазначенням|пересуватися| |
| | |місяць,| район, |адреси |самостійно | |
| | |рік) | місто, |житла) або | | |
| | | | селище, |місце | | |
| | | | село) |перебування| | |
| | | |відповідно|(на | | |
| | | |до адміні-|підставі | | |
| | | |стративно-|відомостей | | |
| | | |територі- |реєстрації)| | |
| | | |ального | | | |
| | | |устрою на | | | |
| | | |час скла- | | | |
| | | | дання | | | |
| | | |списків | | | |
| | | |виборців | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку
виборців використовується залежно від наявності на території села,
селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових
частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
Аркуш N 1б
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території ______________________________________
(назва села, селища, міста із
зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим,
району у містах Києві та Севастополі)
або перебувають на строковій службі у військових частинах
(формуваннях), дислокованих на території
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах
Києві та Севастополі)
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Примітка про|Інші |
|з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |постійну |примі-|
| |батькові |ження | (держава,|(із |нездатність | тки |
| | |(число,| область, |зазначенням|пересуватися| |
| | |місяць,| район, |адреси |самостійно | |
| | |рік) | місто, |житла) або | | |
| | | | селище, |місце | | |
| | | | село) |перебування| | |
| | | |відповід- |(на | | |
| | | |но до |підставі | | |
| | | |адміні- |відомостей | | |
| | | |стративно-|реєстрації)| | |
| | | |територі- | | | |
| | | |ального | | | |
| | | |устрою на | | | |
| | | |час скла- | | | |
| | | |дання | | | |
| | | |списків | | | |
| | | |виборців | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку
виборців використовується залежно від наявності на території села,
селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових
частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
Аркуш N 1в
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ*,
які проживають на території ______________________________________
(назва села, селища, міста
із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим,
району у містах Києві та Севастополі)
або перебувають в установах кримінально-виконавчої системи,
розміщених на території __________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням
__________________________________________________________________
відповідно району, області, Автономної Республіки Крим, району у
містах Києві та Севастополі)
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Примітка про|Інші |
|з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |постійну |примі-|
| |батькові |ження | (держава,|(із |нездатність | тки |
| | |(число,| область, |зазначенням|пересуватися| |
| | |місяць,| район, |адреси |самостійно | |
| | |рік) | місто, |житла) або | | |
| | | | селище, |місце | | |
| | | | село) |перебування| | |
| | | |відповід- |(на | | |
| | | |но до |підставі | | |
| | | |адміні- |відомостей | | |
| | | |стративно-|реєстрації)| | |
| | | |територі- | | | |
| | | |ального | | | |
| | | |устрою на | | | |
| | | |час скла- | | | |
| | | |дання | | | |
| | | |списків | | | |
| | | |виборців | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Титульна сторінка (1, 1а, 1б, 1в) загального списку
виборців використовується залежно від наявності на території села,
селища, міста, району у містах Києві та Севастополі військових
частин (формувань), установ кримінально-виконавчої системи.
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Примітка про|Інші |
|з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |постійну |примі-|
| |батькові |ження | (держава,|(із |нездатність |тки** |
| | |(число,| область, |зазначенням|пересуватися| |
| | |місяць,| район, |адреси |самостійно | |
| | |рік) | місто, |житла) або | | |
| | | | селище, |місце | | |
| | | | село) |перебування| | |
| | | |відповідно|(на | | |
| | | |до адміні-|підставі | | |
| | | |стративно-|відомостей | | |
| | | |територі- |реєстрації)| | |
| | | |ального | | | |
| | | |устрою на | | | |
| | | |час скла- | | | |
| | | |дання | | | |
| | | |списків | | | |
| | | |виборців | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+----------+-----------+------------+------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Примітка про|Інші | |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |постійну |примі-| | |батькові |ження |(держава, |(із |нездатність |тки** | | | |(число,|область, |зазначенням|пересуватися| | | | |місяць,| район, |адреси |самостійно | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | | | селище, |місце | | | | | | | село) |перебування| | | | | | |відповідно|на | | | | | | |до адміні-|підставі | | | | | | |стративно-|відомостей | | | | | | |територіа-|реєстрації)| | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час скла- | | | | | | | |дання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Примітка про|Інші | |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |постійну |примі-| | |батькові |ження |(держава, |(із |нездатність |тки** | | | |(число,|область, |зазначенням|пересуватися| | | | |місяць,| район, |адреси |самостійно | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | | | селище, |місце | | | | | | | село) |перебування| | | | | | |відповідно|на | | | | | | |до адміні-|підставі | | | | | | |стративно-|відомостей | | | | | | |територіа-|реєстрації)| | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час скла- | | | | | | | |дання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Керівник ______________________ ________ ______________________
(назва району, міста) (підпис) (прізвище та ініціали)
(районної, міської)
робочої групи обліку виборців
"___" ____________ 200___ року
Примітка. Загальний список виборців виготовляється на
паперових носіях формату А-4 і має наскрізну нумерацію виборців та
наскрізну нумерацію аркушів.Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 2
постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАГАЛЬНИЙ СПИСОК ВИБОРЦІВ,
які проживають або перебувають за кордоном _______________________
__________________________________________________________________
(назва іноземної країни)------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,| Дата | Місце |Адреса | Примітка | Інші | |з/п|ім'я, по |народження|народження|житла |про постійну|приміт-| | |батькові | (число, |(держава, |або |нездатність | ки* | | | | місяць, | область, |місце |пересуватися| | | | | рік) | район, |перебу-|самостійно | | | | | | місто, |вання | | | | | | | селище, | | | | | | | | село) | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
_______________
* Вказується за наявності інформація про інше можливе місце
проживання та інша інформація щодо виборців, яка має значення для
складання загальних списків виборців.------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,| Дата | Місце |Адреса |Примітка | Інші | |з/п|ім'я, по |народження|народження|житла |про постійну|приміт-| | |батькові | (число, |(держава, |або |нездатність | ки* | | | | місяць, | область, |місце |пересуватися| | | | | рік) | район, |перебу-|самостійно | | | | | | місто, |вання | | | | | | | селище, | | | | | | | | село) | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,| Дата | Місце |Адреса |Примітка | Інші | |з/п|ім'я, по |народження|народження|житла |про постійну|приміт-| | |батькові | (число, |(держава, |або |нездатність | ки* | | | | місяць, | область, |місце |пересуватися| | | | | рік) | район, |перебу-|самостійно | | | | | | місто, |вання | | | | | | | селище, | | | | | | | | село) | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,| Дата | Місце |Адреса |Примітка | Інші | |з/п|ім'я, по |народження|народження|житла |про постійну|приміт-| | |батькові | (число, |(держава, |або |нездатність | ки* | | | | місяць, | область, |місце |пересуватися| | | | | рік) | район, |перебу-|самостійно | | | | | | місто, |вання | | | | | | | селище, | | | | | | | | село) | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | |---+---------+----------+----------+-------+------------+-------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Керівник робочої групи обліку ________ ______________________
виборців, які проживають або (підпис) (прізвище та ініціали)
перебувають за кордоном
"___" ____________ 200___ року
Примітка. Загальний список виборців має наскрізну нумерацію
виборців і наскрізну нумерацію аркушів.Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва органу, установи Міністерства внутрішніх справ України)
__________________________________________________________________
(адреса органу, установи Міністерства внутрішніх справ України
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які зареєстровані
на території ____________________________________________________,
(назва села, селища, міста із зазначенням
відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району в містах Києві та Севастополі)
у тому числі громадян, яким на день проведення виборів
26 березня 2006 року виповниться вісімнадцять років------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,| Дата |Місце народження |Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народження|(держава, область,|прожива- | | | |батькові | (число, |район, місто, |ння (із | | | | | місяць, |селище, село) |зазначе- | | | | | рік) |відповідно до |нням адреси| | | | | |адміністративно- |житла) (на | | | | | |територіального |підставі | | | | | |устрою на час |відомостей | | | | | |складання списків |реєстрації)| | | | | |виборців | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ____________________________________
(підпис начальника територіального
органу, установи Міністерства
внутрішніх справ України)
Аркуш N___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,| Дата |Місце народження |Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народження|(держава, область,|прожива- | | | |батькові | (число, |район, місто, |ння (із | | | | | місяць, |селище, село) |зазначе- | | | | | рік) |відповідно до |нням адреси| | | | | |адміністративно- |житла) (на | | | | | |територіального |підставі | | | | | |устрою на час |відомостей | | | | | |складання списків |реєстрації)| | | | | |виборців | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ____________________________________
(підпис начальника територіального
органу, установи Міністерства
внутрішніх справ України)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,| Дата |Місце народження |Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народження|(держава, область,|прожива- | | | |батькові | (число, |район, місто, |ння (із | | | | | місяць, |селище, село) |зазначе- | | | | | рік) |відповідно до |нням адреси| | | | | |адміністративно- |житла) (на | | | | | |територіального |підставі | | | | | |устрою на час |відомостей | | | | | |складання списків |реєстрації)| | | | | |виборців | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+----------+------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Начальник _________________________________
(назва відповідного
територіального органу, установи)
Міністерства внутрішніх справ М.П._________ _____________________
України (підпис) (прізвище та ініціали)
"___" ____________ 200____ рокуСекретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва органу, установи Міністерства внутрішніх справ України)
__________________________________________________________________
(адреса органу, установи Міністерства внутрішніх справ України
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживали або проживають
на території _____________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням
відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим, району у містах Києві та Севастополі)
та після проведення останніх чергових виборів Президента України
змінили місце проживання--------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Примітка**| |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання | | | |батькові |ження |(держава, |(із | | | | |(число,|область, |зазначенням| | | | |місяць,| район, |адреси | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | |селище, |місце | | | | | | село) |перебування| | | | | |відповідно|на підставі| | | | | |до адміні-|відомостей | | | | | |стративно-|державної | | | | | |територіа-|реєстрації | | | | | |льного | | | | | | |устрою на | | | | | | |час скла- | | | | | | |дання | | | | | | |списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | ---------------------------------------------------------
_______________
* Після 26 грудня 2004 року.
** У графі "Примітка" зазначаються відомості про дату зміни
місця проживання (вибув _______, прибув ______).
(дата) (дата)--------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце | Примітка | |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання | | | |батькові |ження |(держава, |(із | | | | |(число,| область, |зазначенням| | | | |місяць,| район, |адреси | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | |селище, |місце | | | | | | село) |перебування| | | | | |відповідно|на підставі| | | | | |до адміні-|відомостей | | | | | |стративно-|державної | | | | | |територіа-|реєстрації | | | | | |льного | | | | | | |устрою на | | | | | | |час скла- | | | | | | |дання | | | | | | |списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | ---------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___--------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце | Примітка | |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання | | | |батькові |ження |(держава, |(із | | | | |(число,|область, |зазначенням| | | | |місяць,| район, |адреси | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | |селище, |місце | | | | | | село) |перебування| | | | | |відповідно|на підставі| | | | | |до адміні-|відомостей | | | | | |стративно-|державної | | | | | |територіа-|реєстрації | | | | | |льного | | | | | | |устрою на | | | | | | |час скла- | | | | | | |дання | | | | | | |списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | ---------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___--------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце | Примітка | |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання | | | |батькові |ження |(держава, |(із | | | | |(число,|область, |зазначенням| | | | |місяць,| район, |адреси | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | |селище, |місце | | | | | | село) |перебування| | | | | |відповідно|на підставі| | | | | |до адміні-|відомостей | | | | | |стративно-|державної | | | | | |територіа-|реєстрації | | | | | |льного | | | | | | |устрою на | | | | | | |час скла- | | | | | | |дання | | | | | | |списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+----------| | | | | | | | ---------------------------------------------------------
Начальник _____________________________
(назва органу, установи)
Міністерства внутрішніх справ М.П.________ ______________________
України (підпис) (прізвище та ініціали)
"___" ____________ 200___ рокуСекретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ВІДОМОСТІ*
про громадян України, які проживають на території ________________
_____________________________________________________________ ради
__________________________________________________________________
(назва сільської, селищної, міської (міст районного значення)
ради із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим, району в
містах Києві та Севастополі)------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце |Місце |Відомості |Примі-| |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |про постійну| тка | | |батькові |ження |(держава, |(із |нездатність | | | | |(число,|область, |зазначенням|пересуватися| | | | |місяць,|район, |адреси |самостійно | | | | |рік) |місто, |житла) (на | | | | | | |селище, |підставі | | | | | | |село) |відомостей | | | | | | |відповідно|реєстрації)| | | | | | |до адміні-| | | | | | | |стративно-| | | | | | | |теріторіа-| | | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час | | | | | | | |складання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
_______________
* З обов'язковим зазначенням відомостей про виборців, які
постійно не здатні самостійно пересуватися.------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце |Місце |Відомості |Примі-| |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |про постійну| тка | | |батькові |ження |(держава, |(із |нездатність | | | | |(число,|область, |зазначенням|пересуватися| | | | |місяць,|район, |адреси |самостійно | | | | |рік) |місто, |житла) (на | | | | | | |селище, |підставі | | | | | | |село) |відомостей | | | | | | |відповідно|реєстрації)| | | | | | |до адміні-| | | | | | | |стративно-| | | | | | | |теріторіа-| | | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час | | | | | | | |складання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ___________________________________________
(підпис голови сільської, селищної, міської
(міст районного значення) ради)
Аркуш N 2------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце |Місце |Відомості |Примі-| |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |про постійну| тка | | |батькові |ження |(держава, |(із |нездатність | | | | |(число,|область, |зазначенням|пересуватися| | | | |місяць,|район, |адреси |самостійно | | | | |рік) |місто, |житла) (на | | | | | | |селище, |підставі | | | | | | |село) |відомостей | | | | | | |відповідно|реєстрації)| | | | | | |до адміні-| | | | | | | |стративно-| | | | | | | |теріторіа-| | | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час | | | | | | | |складання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ___________________________________________
(підпис голови сільської, селищної, міської
(міст районного значення) ради)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце |Місце |Відомості |Примі-| |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |про постійну| тка | | |батькові |ження |(держава, |(із |нездатність | | | | |(число,|область, |зазначенням|пересуватися| | | | |місяць,|район, |адреси |самостійно | | | | |рік) |місто, |житла) (на | | | | | | |селище, |підставі | | | | | | |село) |відомостей | | | | | | |відповідно|реєстрації)| | | | | | |до адміні-| | | | | | | |стративно-| | | | | | | |теріторіа-| | | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час | | | | | | | |складання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+------------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Голова ______________________________
_________________________________ ради
(сільської, селищної, міської
(міст районного значення)
"___" ____________ 200___ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва територіального відділу Департаменту у справах
цивільного стану громадян Міністерства юстиції України)
__________________________________________________________________
(адреса територіального відділу Департаменту у справах
цивільного стану громадян Міністерства юстиції України із
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим
району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживали на території _________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району
у містах Києві та Севастополі)
та померли після проведення останніх чергових виборів Президента
України*--------------------------------------------------------------- | N |Прізвище, ім'я| Дата | Місце |Дата смерті | |з/п| по батькові | народження | проживання | (число, | | | |(число, місяць| (із |місяць, рік) | | | | рік) | зазначенням | | | | | |адреси житла)| | | | | | або місце | | | | | | перебування | | | | | |(на підставі | | | | | | відомостей | | | | | | державної | | | | | | реєстрації) | | | | | | до смерті | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | ---------------------------------------------------------------
_______________
* Після 26 грудня 2004 року.--------------------------------------------------------------- | N |Прізвище, ім'я| Дата | Місце | Дата | |з/п| по батькові | народження | проживання | (число, | | | |(число, місяць| (із |місяць, рік) | | | | рік) | зазначенням | смерті | | | | |адреси житла)| | | | | | або місце | | | | | |перебування | | | | | |(на підставі | | | | | | відомостей | | | | | | державної | | | | | | реєстрації) | | | | | | до смерті | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | ---------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___--------------------------------------------------------------- | N |Прізвище, ім'я| Дата | Місце | Дата | |з/п| по батькові | народження | проживання | (число, | | | |(число, місяць| (із |місяць, рік) | | | | рік) |зазначенням | смерті | | | | |адреси житла)| | | | | | або місце | | | | | | перебування | | | | | |(на підставі | | | | | | відомостей | | | | | | державної | | | | | | реєстрації) | | | | | | до смерті | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | ---------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___--------------------------------------------------------------- | N |Прізвище, ім'я| Дата | Місце |Примітка про | |з/п| по батькові | народження | проживання |дату (число, | | | |(число, місяць| (із |місяць, рік) | | | | рік) |зазначенням |смерті | | | | |адреси житла)| | | | | | або місце | | | | | | перебування | | | | | |(на підставі | | | | | | відомостей | | | | | | державної | | | | | | реєстрації) | | | | | | до смерті | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | |---+--------------+--------------+-------------+-------------| | | | | | | ---------------------------------------------------------------
Начальник _____________________________
___________________________________ ради
(відділу реєстрації актів цивільного
стану територіального органу
Міністерства юстиції України)
"___" ____________ 200___ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва територіального відділу Департаменту у справах
цивільного стану громадян Міністерства юстиції України)
__________________________________________________________________
(адреса органу, установи Міністерства юстиції України із
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки
Крим)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживають
на території _____________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно
району, області, Автономної Республіки Крим,
району у містах Києві та Севастополі)
та змінили прізвище, ім'я, по батькові після проведення останніх
чергових виборів Президента України*----------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Прізвище,|Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |ім'я, по | | | |батькові |ження | (держава,|(із |батькові | | | |(після |(число,| область, |зазначенням|(до | | | |зміни) |місяць,| район, |адреси |зміни) | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | | | селище, |місце | | | | | | | село) |перебування| | | | | | |відповідно|на підставі| | | | | | |до адміні-|відомостей | | | | | | |стративно-|державної | | | | | | |територіа-|реєстрації | | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час скла- | | | | | | | |дання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------
________________
* Після 26 грудня 2004 року.----------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Прізвище,|Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |ім'я, по | | | |батькові |ження | (держава,|(із |батькові | | | |(після |(число,| область, |зазначенням|(до | | | |зміни) |місяць,| район, |адреси |зміни) | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | | | селище, |місце | | | | | | | село) |перебування| | | | | | |відповідно|на підставі| | | | | | |до адміні-|відомостей | | | | | | |стративно-|державної | | | | | | |територіа-|реєстрації | | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час скла- | | | | | | | |дання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___----------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Прізвище,|Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |ім'я, по | | | |батькові |ження | (держава,|(із |батькові | | | |(після |(число,| область, |зазначенням|(до | | | |зміни) |місяць,| район, |адреси |зміни) | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | | | селище, |місце | | | | | | | село) |перебування| | | | | | |відповідно|на підставі| | | | | | |до адміні-|відомостей | | | | | | |стративно-|державної | | | | | | |територіа-|реєстрації | | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час скла- | | | | | | | |дання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___----------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце |Місце |Прізвище,|Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |народження|проживання |ім'я, по | | | |батькові |ження | (держава,|(із |батькові | | | |(після |(число,| область, |зазначенням|(до | | | |зміни) |місяць,| район, |адреси |зміни) | | | | |рік) | місто, |житла) або | | | | | | | селище, |місце | | | | | | | село) |перебування| | | | | | |відповідно|на підставі| | | | | | |до адміні-|відомостей | | | | | | |стративно-|державної | | | | | | |територіа-|реєстрації | | | | | | |льного | | | | | | | |устрою на | | | | | | | |час скла- | | | | | | | |дання | | | | | | | |списків | | | | | | | |виборців | | | | | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | |---+---------+-------+----------+-----------+---------+--------| | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------
Начальник ________________________________
(відділу реєстрації актів
цивільного стану територіального
органу Міністерства юстиції
України)
"___" ____________ 200__ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва місцевого військового комісаріату)
__________________________________________________________________
(адреса місцевого військового комісаріату із зазначенням
району, області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві
та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживали на території _________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району
у містах Києві та Севастополі)
та призвані на строкову військову службу протягом останніх восьми
місяців*---------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Дата | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|проживання |призову | | |батькові |ження |район, місто, |(із |на | | | |(число,|селище, село) |зазначенням|строкову | | | |місяць,|відповідно до |адреси |військову| | | |рік) |адміністративно- |житла) на |службу | | | | |територіального |підставі |(число, | | | | |устрою на час |відомостей |місяць, | | | | |складання списків |державної |рік) | | | | |виборців |реєстрації | | | | | | |(до призову| | | | | | |на строкову| | | | | | |військову | | | | | | |службу) | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | ----------------------------------------------------------------
_______________
* З 1 січня по 31 серпня 2005 року.---------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Дата | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|проживання |призову | | |батькові |ження |район, місто, |(із |на | | | |(число,|селище, село) |зазначенням|строкову | | | |місяць,|відповідно до |адреси |військову| | | |рік) |адміністративно- |житла) на |службу | | | | |територіального |підставі |(число, | | | | |устрою на час |відомостей |місяць, | | | | |складання списків |державної |рік) | | | | |виборців |реєстрації | | | | | | |(до призову| | | | | | |на строкову| | | | | | |військову | | | | | | |службу) | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | ----------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___---------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Дата | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|проживання |призову | | |батькові |ження |район, місто, |(із |на | | | |(число,|селище, село) |зазначенням|строкову | | | |місяць,|відповідно до |адреси |військову| | | |рік) |адміністративно- |житла) на |службу | | | | |територіального |підставі |(число, | | | | |устрою на час |відомостей |місяць, | | | | |складання списків |державної |рік) | | | | |виборців |реєстрації | | | | | | |(до призову| | | | | | |на строкову| | | | | | |військову | | | | | | |службу) | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | ----------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___---------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Дата | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|проживання |призову | | |батькові |ження |район, місто, |(із |на | | | |(число,|селище, село) |зазначенням|строкову | | | |місяць,|відповідно до |адреси |військову| | | |рік) |адміністративно- |житла) на |службу | | | | |територіального |підставі |(число, | | | | |устрою на час |відомостей |місяць, | | | | |складання списків |державної |рік) | | | | |виборців |реєстрації | | | | | | |(до призову| | | | | | |на строкову| | | | | | |військову | | | | | | |службу) | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-----------+---------| | | | | | | | ----------------------------------------------------------------
Військовий комісар __________________________
(назва військового
комісаріату)
"___" ____________ 200___ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N ___
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва військової частини (формування)
__________________________________________________________________
(адреса дислокації військової частини (формування) із
зазначенням району, області, Автономної Республіки Крим, району в
містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживають на території дислокації
військової частини (формування) __________________________________
___________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району
в містах Києві та Севастополі)------------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце народження |Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, район,|прожива-| | | |батькові |ження | місто, селище, село) |ння (із | | | | |(число,| відповідно до |зазначе-| | | | |місяць,| адміністративно- |нням | | | | |рік) |територіального устрою на|адреси | | | | | | час складання списків |житла) | | | | | | виборців | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | -------------------------------------------------------------------
М.П. ____________________________________
(підпис командира військової частини
(формування))
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце народження |Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, район,|прожива-| | | |батькові |ження | місто, селище, село) |ння (із | | | | |(число,| відповідно до |зазначе-| | | | |місяць,| адміністративно- |нням | | | | |рік) |територіального устрою на|адреси | | | | | | час складання списків |житла) | | | | | | виборців | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | -------------------------------------------------------------------
М.П. ________________________________________
(підпис командира військової частини
(формування))
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата | Місце народження |Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, район,|прожива-| | | |батькові |ження | місто, селище, село) |ння (із | | | | |(число,| відповідно до |зазначе-| | | | |місяць,| адміністративно- |нням | | | | |рік) |територіального устрою на|адреси | | | | | | час складання списків |житла) | | | | | | виборців | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+-------------------------+--------+--------| | | | | | | | -------------------------------------------------------------------
Командир _______________________________
(назва військової частини
(формування))
"___" ____________ 200_ року М.П. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 10
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N ___
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва військової частини (формування))
__________________________________________________________________
(адреса дислокації військової частини (формування) - назва
села, селища, міста із зазначенням відповідно району, області,
Автономної Республіки Крим, району в містах Києві та Севастополі)
із зазначенням району, області, Автономної Республіки Крим, району
в містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про військовослужбовців строкової служби, які не будуть
звільнені в запас до дня виборів 26 березня 2006 року------------------------------------------------------------------ |N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час | | | | | | |складання списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис командира військової частини
(формування))
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ |N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час | | | | | | |складання списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис командира військової частини
(формування))
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ |N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час | | | | | | |складання списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Командир _________________________________
(назва військової частини
(формування))
"___" ____________ 200_ року М.П. ________ _______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 11
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва місцевого органу виконання покарань Державного
департаменту України з питань виконання покарань)
__________________________________________________________________
(адреса місцевого органу виконання покарань Державного
департаменту України з питань виконання покарань із зазначенням
області, Автономної Республіки Крим, міст Києва та Севастополя)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які відбувають покарання в установах
кримінально-виконавчої системи, розташованих
на території _____________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно
району, області, Автономної Республіки Крим, району
у містах Києві та Севастополі)------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | | рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |до початку | | | | | |складання списків |відбування | | | | | |виборців | покарання | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | | рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |до початку | | | | | |складання списків |відбування | | | | | |виборців | покарання | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | | рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |до початку | | | | | |складання списків |відбування | | | | | |виборців | покарання | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Командир _________________________________
(назва місцевого органу виконання
покарань Державного департаменту
України з питань виконання
покарань)
"___" ____________ 200_ року М.П. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 12
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва навчального закладу)
__________________________________________________________________
(адреса навчального закладу із зазначенням назви населеного
пункту, району, області, Автономної Республіки Крим, району у
містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживають у гуртожитках навчального
закладу __________________________________________________________
(назва навчального закладу)
_________________________________________________________________,
розташованих на території ________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням
відповідно району, області, Автономної
Республіки Крим, району у містах
Києві та Севастополі)------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |на підставі| | | | | |складання списків |відомостей | | | | | |виборців | державної | | | | | | |реєстрації | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |на підставі| | | | | |складання списків |відомостей | | | | | |виборців | державної | | | | | | |реєстрації | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |на підставі| | | | | |складання списків |відомостей | | | | | |виборців | державної | | | | | | |реєстрації | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Керівник _________________________________
(назва навчального закладу)
"___" ____________ 200_ року М.П. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 13
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва підприємства, закладу, установи, організації)
__________________________________________________________________
(адреса підприємства, закладу, установи, організації із
зазначенням назви населеного пункту, району, області, Автономної
Республіки Крим, району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ*
про громадян України, які проживають у будинках (гуртожитках), що
належать підприємству, закладу, установі, організації
_________________________________________________________________,
(назва підприємства закладу, установи, організації)
розташованих на території_________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням
відповідно району, області, Автономної
Республіки Крим, району у містах
Києві та Севастополі)------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |на підставі| | | | | |складання списків |відомостей | | | | | |виборців | державної | | | | | | |реєстрації | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
_______________
* Крім навчальних закладів.------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |на підставі| | | | | |складання списків |відомостей | | | | | |виборців | державної | | | | | | |реєстрації | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ________________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |на підставі| | | | | |складання списків |відомостей | | | | | |виборців | державної | | | | | | |реєстрації | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |на підставі| | | | | |складання списків |відомостей | | | | | |виборців | державної | | | | | | |реєстрації | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Керівник _____________________________________
(назва підприємства, закладу,
установи, організації)
"___" ____________ 200_ року М.П.________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 14
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва органу опіки і піклування)
__________________________________________________________________
(адреса органу опіки і піклування із зазначенням району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та
Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживають на території ________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві
та Севастополі)
та визнані судом недієздатними------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |або місце | | | | | |складання списків |перебування| | | | | |виборців | (на | | | | | | |підставі | | | | | | |відомостей | | | | | | |реєстрації)| | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |або місце | | | | | |складання списків |перебування| | | | | |виборців | (на | | | | | | |підставі | | | | | | |відомостей | | | | | | |реєстрації)| | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження | Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання | | | |батькові |ження |район, місто, селище,| (із | | | | |(число,|село) відповідно до |зазначенням| | | | |місяць,|адміністративно- | адреси | | | | |рік) |територіального | житла) | | | | | |устрою на час |або місце | | | | | |складання списків |перебування| | | | | |виборців | (на | | | | | | |підставі | | | | | | |відомостей | | | | | | |реєстрації)| | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+-----------+--------| | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Посадова особа, яка очолює _______________________________________
(назва органу опіки і піклування)
"___" ____________ 200_ року М.П. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 15
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва спеціалізованого закладу, який здійснює облік бездомних
громадян)
__________________________________________________________________
(юридична адреса спеціалізованого закладу, який здійснює облік
бездомних громадян, із зазначенням населеного пункту, району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах Києві та
Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які зареєстровані за юридичною адресою
спеціалізованого закладу що здійснює облік бездомних громадян,
розташованого на території _______________________________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району у містах
Києві та Севастополі)---------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Примітка про| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |постійну | | |батькові |ження |район, місто, селище,|нездатність | | | |(число,|село) відповідно до |пересуватися| | | |місяць,|адміністративно- |самостійно | | | |рік) |територіального | | | | | |устрою на час | | | | | |складання списків | | | | | |виборців | | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | ----------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___---------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Примітка про| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |постійну | | |батькові |ження |район, місто, селище,|нездатність | | | |(число,|село) відповідно до |пересуватися| | | |місяць,|адміністративно- |самостійно | | | |рік) |територіального | | | | | |устрою на час | | | | | |складання списків | | | | | |виборців | | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | ----------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___---------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Примітка про| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |постійну | | |батькові |ження |район, місто, селище,|нездатність | | | |(число,|село) відповідно до |пересуватися| | | |місяць,|адміністративно- |самостійно | | | |рік) |територіального | | | | | |устрою на час | | | | | |складання списків | | | | | |виборців | | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+------------| | | | | | | ----------------------------------------------------------
Керівник ____________________________________
(назва спеціалізованого закладу,
який здійснює облік бездомних
громадян)
"___" ____________ 200_ року М.П. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 16
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва відділу праці та соціального захисту населення)
__________________________________________________________________
(адреса відділу праці та соціального захисту населення із
зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим
району у містах Києві та Севастополі)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проживають на території ________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району у
містах Києві та Севастополі)
і постійно нездатні самостійно пересуватися----------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання| | | |батькові |ження |район, місто, селище,|та адреса | | | | |(число,|село) відповідно до |житла | | | | |місяць,|адміністративно- |за даними | | | | |рік) |територіального |державної | | | | | |устрою на час |реєстрації| | | | | |складання списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | -----------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___----------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання| | | |батькові |ження |район, місто, селище,|та адреса | | | | |(число,|село) відповідно до |житла | | | | |місяць,|адміністративно- |за даними | | | | |рік) |територіального |державної | | | | | |устрою на час |реєстрації| | | | | |складання списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | -----------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________
(підпис керівника відповідного органу)
Аркуш N ___----------------------------------------------------------------- | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка| |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область, |проживання| | | |батькові |ження |район, місто, селище,|та адреса | | | | |(число,|село) відповідно до |житла | | | | |місяць,|адміністративно- |за даними | | | | |рік) |територіального |державної | | | | | |устрою на час |реєстрації| | | | | |складання списків | | | | | | |виборців | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | |---+---------+-------+---------------------+----------+--------| | | | | | | | -----------------------------------------------------------------
Керівник _____________________________________
(назва відділу праці та соціального
захисту населення)
"___" ____________ 200_ року М.П. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 17
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
__________________________________________________________________
(назва дипломатичного, іншого офіційного представництва,
консульської установи України за кордоном)
__________________________________________________________________
(адреса дипломатичного, іншого офіційного представництва,
консульської установи України за кордоном)
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які перебувають на консульському обліку, та
про інших громадян України, які проживають або перебувають в
іноземній державі ________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва держави)------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка|Інші | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|прожи- |про пос-|примі-| | |батькові |ження |район, місто, |вання |тійну |тки** | | | |(число,|селище, село) |або |нездат- | | | | |місяць,|відповідно до |пере- |ність | | | | |рік) |адміністративно- |бува- |пересу- | | | | | |територіального |ння (із|ватися | | | | | |устрою на час |зазна- |самос- | | | | | |складання списків |ченням |тійно* | | | | | |виборців |адреси)| | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
_______________
* У разі необхідності.
** Вказується за наявності інформація про інше можливе місце
проживання та інша інформація щодо виборців, яка має значення для
складання загальних списків виборців.------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка|Інші | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|прожи- |про пос-|примі-| | |батькові |ження |район, місто, |вання |тійну |тки** | | | |(число,|селище, село) |або |нездат- | | | | |місяць,|відповідно до |пере- |ність | | | | |рік) |адміністративно- |бува- |пересу- | | | | | |територіального |ння (із|ватися | | | | | |устрою на час |зазна- |самос- | | | | | |складання списків |ченням |тійно* | | | | | |виборців |адреси)| | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ______________________________________________
(підпис керівника відповідного представництва,
установи)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка|Інші | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|прожи- |про пос-|примі-| | |батькові |ження |район, місто, |вання |тійну |тки** | | | |(число,|селище, село) |або |нездат- | | | | |місяць,|відповідно до |пере- |ність | | | | |рік) |адміністративно- |бува- |пересу- | | | | | |територіального |ння (із|ватися | | | | | |устрою на час |зазна- |самос- | | | | | |складання списків |ченням |тійно* | | | | | |виборців |адреси)| | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ________________________________________
(підпис керівника відповідного
представництва, установи)
Аркуш N ___------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка|Інші | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|прожи- |про пос-|примі-| | |батькові |ження |район, місто, |вання |тійну |тки** | | | |(число,|селище, село) |або |нездат- | | | | |місяць,|відповідно до |пере- |ність | | | | |рік) |адміністративно- |бува- |пересу- | | | | | |територіального |ння (із|ватися | | | | | |устрою на час |зазна- |самос- | | | | | |складання списків |ченням |тійно* | | | | | |виборців |адреси)| | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Керівник ______________________________
(назва дипломатичного, іншого
офіційного представництва,
консульської установи України
за кордоном)
"___" ____________ 200_ року М.П. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 18
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
Аркуш N 1
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ВІДОМОСТІ
про громадян України, які проходять службу
у військовій частині (формуванні),
дислокованій за межами України,
на території _____________________________________________________
(назва іноземної країни)------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка|Інші | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|перебу-|про пос-|примі-| | |батькові |ження |район, місто, |вання |тійну |тки** | | | |(число,|селище, село) | |нездат- | | | | |місяць,|відповідно до | |ність | | | | |рік) |адміністративно- | |пересу- | | | | | |територіального | |ватися | | | | | |устрою на час | |самос- | | | | | |складання списків | |тійно* | | | | | |виборців | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
_______________
* У разі необхідності.
** Вказується за наявності інформація про інше можливе місце
проживання та інша інформація щодо виборців, яка має значення для
складання загальних списків виборців.------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка|Інші | |з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|перебу-|про пос-|примі-| | |батькові |ження |район, місто, |вання |тійну |тки** | | | |(число,|селище, село) | |нездат- | | | | |місяць,|відповідно до | |ність | | | | |рік) |адміністративно- | |пересу- | | | | | |територіального | |ватися | | | | | |устрою на час | |самос- | | | | | |складання списків | |тійно* | | | | | |виборців | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | |---+---------+-------+------------------+-------+--------+------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
М.П. ________________________________________
(підпис Міністра оборони України або
іншої посадової особи Міністерства
оборони України)
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка|Інші |
|з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|перебу-|про пос-|примі-|
| |батькові |ження |район, місто, |вання |тійну |тки** |
| | |(число,|селище, село) | |нездат- | |
| | |місяць,|відповідно до | |ність | |
| | |рік) |адміністративно- | |пересу- | |
| | | |територіального | |ватися | |
| | | |устрою на час | |самос- | |
| | | |складання списків | |тійно* | |
| | | |виборців | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
М.П. ________________________________________
(підпис Міністра оборони України або
іншої посадової особи Міністерства
оборони України)
Аркуш N ___
------------------------------------------------------------------
| N |Прізвище,|Дата |Місце народження |Місце |Примітка|Інші |
|з/п|ім'я, по |народ- |(держава, область,|перебу-|про пос-|примі-|
| |батькові |ження |район, місто, |вання |тійну |тки** |
| | |(число,|селище, село) | |нездат- | |
| | |місяць,|відповідно до | |ність | |
| | |рік) |адміністративно- | |пересу- | |
| | | |територіального | |ватися | |
| | | |устрою на час | |самос- | |
| | | |складання списків | |тійно* | |
| | | |виборців | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------------------+-------+--------+------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
__________________________
(назва посади)
"___" ____________ 200_ року М.П. ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 19
до постанови Центральної виборчої комісії
від 6 вересня 2005 р. N 117
ВИБОРИ НАРОДНИХ ДЕПУТАТІВ УКРАЇНИ
26 березня 2006 року
ЗАПИТ
щодо уточнення місця проживання та адреси житла виборця
_________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові виборця)
_________________________________________
(місце проживання із зазначенням
адреси житла)
Доводимо до Вашого відома, що Вас включено до загальних
списків виборців за місцем проживання
_________________________________________________________________,
(місце проживання та адреса житла)
а також за місцем проживання згідно з даними реєстрації місця
проживання _______________________________________________________
_________________________________________________________________.
(місце проживання та адреса житла за даними
реєстрації за місцем проживання)
Згідно з частиною четвертою статті 40 Закону України "Про
вибори народних депутатів України" виборець може бути включений до
загального списку виборців лише один раз.
У зв'язку з цим звертаємося до Вас з пропозицією визначитися
щодо місця свого включення до загального списку виборців.
Відповідь на цей запит просимо надіслати до _________________
__________________________________________________________________
(районної (міської) робочої групи обліку виборців
або дипломатичного, іншого офіційного представництва,
консульської установи України)
на адресу: _______________________________________________________
(адреса районної (міської) робочої групи обліку
виборців або дипломатичного, іншого офіційного
представництва, консульської установи України)
Повідомляємо, що у разі ненадання Вами у п'ятнадцятиденний
строк відповіді на цей запит, Вас буде виключено із загального
списку виборців за зазначеним місцем проживання та включено до
загального списку виборців населеного пункту, де зареєстроване
місце Вашого проживання згідно з даними реєстрації за місцем
проживання _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(назва села, селища, міста із зазначенням відповідно району,
області, Автономної Республіки Крим, району в
містах Києві та Севастополі)
Керівник ____________________________________
(назва районної (міської) робочої
групи обліку виборців або
дипломатичного, іншого офіційного
представництва, консульської
установи України)
"___" ____________ 200_ року ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
ВІДПОВІДЬ НА ЗАПИТ
(заповнюється власноручно виборцем)
------------------------------------------------------------------
|Прізвище,| Дата | Місце народження | Місце |
|ім'я, по |народження|(держава, область, район, місто|проживання |
|батькові | (число, | селище, село відповідно до | із |
| | місяць, |адміністративно-територіального|зазначенням|
| | рік) |устрою на час складання списків| адреси |
| | | виборців) | житла |
|---------+----------+-------------------------------+-----------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
___________________________
(підпис виборця)
"___" ____________ 200_ року
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК