Інструкція : Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я"

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
21.03.2012 N 182

(у редакції наказу
Міністерства охорони здоров'я України
08.05.2018 N 864)

Журнал
реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії
у закладі охорони здоров'я

(Форма N 510-3/о)

Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я (Форма № 510-3/о) (в редакції від 08.05.2018 р.) для ознайомлення знаходиться: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

В.о. начальника Управління громадського здоров'я
І.С. Руденко

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
21.03.2012 N 182

(у редакції наказу
Міністерства охорони здоров'я України
08.05.2018 N 864)

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
29 травня 2018 р. за N 637/32089

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о
"Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії
у закладі охорони здоров'я"

I. Загальні положення

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 510-3/о "Журнал реєстрації пацієнтів, які перебувають на антиретровірусній терапії у закладі охорони здоров'я" (далі - форма N 510-3/о).

2. Форма N 510-3/о заповнюється у закладах охорони здоров'я державної та комунальної власності, що здійснюють одночасно диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД особами та проводять антиретровірусну терапію.

3. Форму N 510-3/о заповнює лікар або медична сестра.

4. У формі N 510-3/о зазначається кількість ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД осіб, які отримують антиретровірусну терапію (далі - АРТ). На одного пацієнта заповнюється один рядок.

5. Форма N 510-3/о заповнюється на підставі даних форми N 030-5/о "Контрольна карта медичного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою" та форми первинної облікової документації N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого N __", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974.

6. На сторінці 2 зазначаються пояснення до кодів.

Цифрою 1 зазначаються коди схем АРТ: 1а - стартова, вперше призначена схема АРТ; 1б - замінена схема першого ряду; 2а - перша для пацієнта схема другого ряду; 2б - замінена схема другого ряду; 3а - перша для пацієнта схема третього ряду; 3б - замінена схема третього ряду (та більше);

Цифрою 2 зазначаються коди причин заміни та припинення АРТ: "ТОКС" - токсичність; "НЕЕФЕКТ" - неефективність попередньої схеми; "ПРИХ" - низька прихильність; "ВІДМ" - самостійна відмова пацієнта від лікування; "ПРЕП" - відсутність препарату в закладі; "Ін" - інші причини (зазначити); "ПОМЕР" - смерть пацієнта; "ПЕРЕВЕД" - переведення до іншого закладу; "СТОП" - пацієнт не відвідує лікувальний заклад понад 3 місяці від дня розрахункового закінчення препаратів.

7. У формі N 510-3/о зазначається назва когорти та номери сторінок, на яких зроблено запис про цю когорту. Форму N 510-3/о має бути пронумеровано, прошнуровано та скріплено печаткою закладу охорони здоров'я, засвідчено підписом головного лікаря.

8. Форму N 510-3/о слід заповнювати чітко і розбірливо, не допускається наявність незаповнених рядків і граф.

9. Форма N 510-3/о протягом 5 років після закінчення зберігається у закладі охорони здоров'я.

II. Заповнення таблиці 1000 "Реєстрація пацієнтів на АРТ.
Когорта: місяць ___ рік ___"

1. До назви таблиці 1000 "Реєстрація пацієнтів на АРТ. Когорта: місяць ___ рік ___" вноситься назва когорти. Когорта - група ВІЛ-інфікованих осіб та хворих на СНІД, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне медичне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування. Назва когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця - великими (січень - СІЧ; лютий - ЛЮТ; березень - БЕР; квітень - КВІ; травень - ТРА; червень - ЧЕР; липень - ЛИП; серпень - СЕР; вересень - ВЕР; жовтень - ЖОВ; листопад - ЛИС; грудень - ГРУ) і рік - цифрами. Наприклад, СЕР 2017, КВІ 2018). Запис про кожну нову когорту розпочинають на новій сторінці. На одну когорту може заповнюватися декілька сторінок залежно від кількості осіб, які розпочали лікування в цій когорті. У кожному календарному році щомісяця незалежно від кількості осіб, які розпочинають АРТ, формується 12 когорт. У разі якщо протягом наступного місяця не можна сформувати когорту у зв'язку з відсутністю пацієнтів, які розпочали б АРТ у цьому закладі охорони здоров'я, в Журналі залишають місце для цієї когорти на випадок реєстрації пацієнтів, які розпочали лікування в іншому лікувальному закладі в цій когорті та будуть переведені для продовження АРТ до цього закладу охорони здоров'я. Всі пацієнти, які перебувають на АРТ, під час переведення до іншого закладу охорони здоров'я потрапляють до складу тієї когорти, в якій розпочали лікування, незалежно від дати переведення. У разі поновлення АРТ після її припинення або переривання на будь-який строк пацієнти залишаються у складі тієї когорти, в якій розпочинали лікування, незалежно від строку переривання. Таблиця 1000 розміщується на двох сторінках.

У рядках 1-7 таблиці 1000 зазначається інформація про реєстрацію пацієнта.

У графі 1 зазначається порядковий номер пацієнта в когорті.

У графі 2 зазначаються цифрами число, місяць, рік початку АРТ.

У графі 3 зазначається індивідуальний номер або код пацієнта, який присвоюється пацієнту в закладі охорони здоров'я. Індивідуальний номер або код можуть складатися як з цифрових знаків, так і з літер. Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації пацієнта.

У графі 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові пацієнта (за його згодою) повністю або скорочено (перші три букви прізвища та ініціали або тільки ім'я).

У графі 5 зазначаються цифрами число, місяць, рік народження пацієнта.

У графі 6 "дорослий" знаком "Х" зазначаються пацієнти віком від 18 років і старші.

У графі 7 зазначається великими літерами стать пацієнта.

У графі 8 зазначається початкова схема АРТ першого ряду, яку пацієнту призначають з першого дня лікування АРВ-препаратами. Схема АРТ складається з міжнародних непатентованих назв препаратів відповідно до Клінічного протоколу (наприклад: TDF/FTC/EFV).

У графі 9 зазначається рівень вірусного навантаження: "> 1000" чи "< 1000" копій/мл.

У графі 10 зазначається цифрами абсолютна кількість клітин CD4-лімфоцитів в 1 мікролітрі (кл/мкл) або відносна кількість CD4-лімфоцитів (процент) для дітей до 5 років.

У графах 11-51 таблиці 1000 зазначаються дані, які забезпечують моніторинг стану здоров'я пацієнта у часі, шляхом систематичного спостереження за ефективністю АРТ (моніторинг лабораторних показників, за токсичними ефектами АРВ-препаратів, за причинами заміни АРВ-препаратів у схемах, за причинами переривання лікування тощо).

У графах 11-22, 25-28, 31-34, 37-40, 43-46, 49 - відповідно до строку лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження для пацієнта, який продовжує лікування АРВ-препаратами, цифровим кодом зазначається схема АРТ, яку отримує пацієнт на кінець місяця.

У кодуванні схем АРТ цифри вказують на ряд терапії для кожного окремого пацієнта: 1 - схема АРТ першого ряду, 2 - схема АРТ другого ряду, 3 - схема АРТ третього ряду. Літери "а" і "б" вказують, чи відбувалась заміна АРВ-препарату в межах одного ряду АРТ:

будь-яка стартова схема АРТ позначається 1а;

замінена схема АРТ першого ряду - 1б;

перша схема АРТ другого ряду - 2а;

замінена схема АРТ другого ряду - 2б;

перша схема АРТ третього ряду - 3а;

замінена схема АРТ третього ряду - 3б.

Для пацієнта, який перервав прийом АРВ-препаратів з різних причин або вибув зі складу когорти з причин переведення до іншого ЛПЗ для продовження лікування чи у зв'язку зі смертю, у цих графах кодом зазначається причина переривання АРТ: "ПОМЕР" - смерть пацієнта; "ПЕРЕВЕД" - переведення до іншого закладу; "СТОП" - пацієнт не відвідує лікувальний заклад понад 3 місяці від дня розрахункового закінчення препаратів.

2. У графах 9, 23, 29, 35, 41, 47, 50 відповідно до строку лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження кодом зазначається рівень вірусного навантаження: "> 1000" чи "< 1000" копій/мл;

У графах 10, 24, 30, 36, 42, 48, 51 відповідно до строку лікування в когорті (рік, місяць) на момент спостереження зазначається, чи проведено дослідження визначення абсолютної кількості CD4-лімфоцитів (допустимо зараховувати найближче дослідження в строк ± 3 місяці від календарного місяця, на який припадає термін лікування в когорті, зазначений у графі).

В.о. начальника Управління громадського здоров'я
І.С. Руденко

В.о. директора Медичного департаменту
А.О. Гаврилюк