МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ЦЕНТР МЕДИЧНОЇ СТАТИСТИКИ МОЗ УКРАЇНИ
УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ ГРОМАДСЬКОГО ЗДОРОВ'Я
Затверджено
Наказ Міністерства здоров'я
України
29.12.2000 N 369
Медична облікова документація,
що використовується в стаціонарах
та поліклініках (амбулаторіях)
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами
Міністерства охорони здоров'я
N 112/139 від 25.03.2002
N 67 від 13.02.2006
N 1 від 10.01.2006
N 629 від 10.10.2007
N 393 від 11.07.2007
N 110 від 14.02.2012
N 855 від 31.10.2012
N 435 від 29.05.2013
N 362 від 03.04.2017 )
ЗМІСТ
--------------------------------------------------------------------
| N | Найменування форми | N форми |Формат| Термін |
|п/п| | | |зберіга-|
| | | | | ння |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 1 |Виписка із медичної карти | 027/о | А5 | 3 роки |
| |амбулаторного (стаціонарного) | | | |
| |хворого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 2 |Виписка із медичної карти | 027-1/о | А4 |10 років|
| |стаціонарного хворого на злоякісне | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 3 |Протокол про виявлення у хворого | 027-2/о | А4 |10 років|
| |занедбаної форми злоякісного | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 4 |Консультативний висновок | 028/о | А5 | 5 років|
| |спеціаліста | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 5 |Журнал обліку процедур | 029/о | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 6 |Журнал запису висновків | 035/о | А4 | 3 роки |
| |лікарсько-консультативної комісії | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 7 |Журнал реєстрації листків | 036/о | А4 | 3 роки |
| |непрацездатності | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 8 |Журнал обліку роботи з гігієнічного| 038/о | А4 | 1 рік |
| |виховання населення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
| 9 |Щоденник обліку роботи | 039-5/о | А4 | 1 рік |
| |рентгенодіагностичного відділення | | | |
| |(кабінету) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|10 |Щоденник обліку роботи | 039-6/о | А4 | 1 рік |
| |ендоскопічного відділення | | | |
| |(кабінету) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|11 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-7/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) функціональної | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|12 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-8/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) ультразвукової | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|13 |Щоденник обліку роботи кабінету | 039-9/о | А4 | 1 рік |
| |(відділення) радіоізотопної | | | |
| |діагностики | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|14 |Карта хворого, який лікується в | 042/о | А5 | 1 рік |
| |кабінеті лікувальної фізкультури | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|15 |Карта хворого, який лікується в | 044/о | А5 | 1 рік |
| |фізіотерапевтичному відділенні | | | |
| |(кабінеті) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|16 |Журнал реєстрації ендоскопічних | 046/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|17 |Журнал реєстрації функціональних | 047/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|18 |Журнал реєстрації ультразвукових | 048/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|19 |Журнал реєстрації радіоізотопних | 049-1/о | А4 | 1 рік |
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|20 |Журнал запису рентгенологічних | 050/о | А4 | 5 років|
| |досліджень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|21 |Карта хворого, який підлягає | 051/о | А4 | 5 років|
| |лікуванню променевої терапії | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|22 |Довідка для дільничного педіатра | 057/о | А4 |3 роки |
| |або сімейного лікаря | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|23 |Екстрене повідомлення про | 058/о | А5 | 1 рік |
| |інфекційне захворювання, харчове, | | | |
| |гостре професійне отруєння, | | | |
| |незвичайну реакцію на щеплення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|24 |Журнал обліку інфекційних | 060/о | А4 | 3 роки |
| |захворювань | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|25 |Карта хворого з імплантованим | 073/о | А6 |постійно|
| |електрокардіостимулятором (ЕКС) | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|26 |Медична довідка щодо придатності до| 083/о | А5 | 3 роки |
| |керування транспортним засобом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|27 |Журнал реєстрації виданих | 083-4/о | А4 | 3 роки |
| |(отриманих) бланків Медичних | | | |
| |довідок щодо придатності до | | | |
| |керування транспортним засобом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|28 |Направлення на МСЕК | 088/о | А5 | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|29 |Повідомлення про хворого з вперше в| 089/о | А5 | 3 роки |
| |житті встановленим діагнозом | | | |
| |активного туберкульозу, трихофітії,| | | |
| |мікроспорії, фавуса, корости, | | | |
| |трахоми | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|30 |Повідомлення про випадок | 089-1/о | А5 | 3 роки |
| |захворювання на сифіліс, | | | |
| |гонококову, хламідійну інфекцію, | | | |
| |урогенітальний мікоплазмоз та | | | |
| |трихомоніаз | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|31 |Повідомлення про хворого з вперше | 090/о | А4 | 3 роки |
| |в житті встановленим діагнозом | | | |
| |раку або іншого злоякісного | | | |
| |новоутворення | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|32 |Листок призначень лікарями | 091/о | А5 | 5 років|
| |наркотичних і психотропних | | | |
| |лікарських засобів та виконання цих| | | |
| |призначень | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|33 |Повідомлення про травму | 092/о | А5 | 1 рік |
| |невиробничого характеру | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|34 |Довідка про тимчасову | 095/о | А5 | 1 рік |
| |непрацездатність студента, учня | | | |
| |технікуму, професійно-технічного | | | |
| |училища, про хворобу, карантин і | | | |
| |інші причини відсутності дитини, | | | |
| |яка відвідує школу, дитячий | | | |
| |дошкільний заклад | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|35 |Довідка про тимчасову | 095-1/о | А5 | 1 рік |
| |непрацездатність в зв'язку з | | | |
| |побутовою травмою | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|36 |Виписка із карти розвитку | 097-1/о | А4 |25 років|
| |новонародженого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|37 |Акт стаціонарної, амбулаторної, | 100/о | А4 |25 років|
| |заочної, посмертної | | | |
| |судово-психіатричної експертизи | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|38 |Акт психіатричного огляду | 101/о | А4 |постійне|
| |засудженого | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|39 |Медичне свідоцтво про народження | 103/о-95 | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|40 |Медична довідка про перебування |103-1/о-95| А4 | 1 рік |
| |дитини під наглядом лікувального | | | |
| |закладу | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|41 |Акт психіатричного огляду особи, | 104/о | А5 |постійне|
| |яка перебувала на примусовому | | | |
| |лікуванні | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|42 |Журнал реєстрації стаціонарної і | 105/о | А4 |50 років|
| |амбулаторної судово-психіатричної | | | |
| |експертизи | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|43 |Лікарське свідоцтво про смерть | 106/о-95 | А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|44 |Фельдшерська довідка про смерть |106-1/о-95| А4 | 1 рік |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|45 |Лікарське свідоцтво про |106-2/о-95| А4 | 1 рік |
| |перинатальну смерть | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|46 |Журнал реєстрації аварій при | 108-1/о | А4 | 3 роки |
| |наданні медичної допомоги | | | |
| |ВІЛ-інфікованим та роботі з | | | |
| |ВІЛ-інфікованим матеріалом | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|47 |Обмінна карта пологового будинку, | 113/о | А5 | 5 років|
| |пологового відділення лікарні | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|48 |Контрольний журнал реєстрації групи| 127-2/о | А4 | 3 роки |
| |крові і резус-приналежності | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|49 |Медична довідка про стан здоров'я | 133/о | А5 | 1 рік |
| |претендентів на посади керівників, | | | |
| |заступників керівників центральних | | | |
| |органів виконавчої влади, а також | | | |
| |голів місцевих державних | | | |
| |адміністрацій | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|50 |Журнал реєстрації медичних довідок | 133-1/о | А4 | 1 рік |
| |про стан здоров'я претендентів на | | | |
| |посади керівників, заступників | | | |
| |керівників центральних органів | | | |
| |виконавчої влади, а також голів | | | |
| |місцевих державних адміністрацій | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|51 |Довідка на випадок травматизму на | 136/о | А5 | 1 рік |
| |транспорті | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|52 |Журнал щозмінного передрейсового та| 137-2/о | А4 | 3 роки |
| |після-рейсового медичних оглядів | | | |
| |водіїв* | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|53 |Реєстраційна генетична карта | 149/о | А4 |50 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|54 |Повідомлення про народження дитини | 149-1/о | А4 | 1 рік |
| |та обстеження на наявність | | | |
| |вроджених вад розвитку (ВВР), | | | |
| |хромосомної і спадкової патології | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|55 |Повідомлення про дитину з | 149-2/о | А4 |10 років|
| |вродженими вадами розвитку (ВВР) та| | | |
| |множинними дизморфіями, хромосомною| | | |
| |і спадковою патологією | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|56 |Карта обліку процедур гемодіалізу | 150/о | А5 | 3 роки |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|57 |Журнал обліку померлих | 151/о | А4 |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|58 |Журнал обліку новонароджених | 152/о | А4 |10 років|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|59 |Журнал обліку випадків | 153/о | А4 |10 років|
| |перинатальної смерті | | | |
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|60 |Рецепт (дорослий, дитячий) | Ф-1 | А6 | 2 |
| | | | |місяці**|
|---+-----------------------------------+----------+------+--------|
|61 |Рецепт (безкоштовно, оплата 50%) | Ф-2 | А6 | 2 |
| | | | |місяці**|
--------------------------------------------------------------------
_______________
* замість ф. N 139/о
** дивись форми Ф-1, Ф-2.
( Форму N 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форма N 027-1/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 629 від 10.10.2007 )
( Форма N 027-2/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 629 від 10.10.2007 )
( Форму N 028/о "Консультативний висновок спеціаліста" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 029/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
обліку процедур
Кабінет ___________
Почато "_____" ______________ 20 _____ р.
Закінчено "_____" ______________ 20 _____ р.
Примітка. Для одноразових процедур можна вести журнал в більш
простій формі, в якому після графи 5 залишається тільки одна графа
для відміток дати проведення процедури. В великих
лікувально-профілактичних закладах окремі журнали можна
заповнювати на кожний вид процедури.
--------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, | Наймену- | Число |Доза| Дати проведення процедури |
|п/п| ім'я, | вання |призна- | |-------------------------------------------------------|
| |по батькові|процедури | чених | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | хворого |(препарат)|процедур| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+----------+--------+----+-+-+-+-+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 035/о "Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 036/о "Журнал реєстрації листків непрацездатності" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 038/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
облік роботи з гігієнічного виховання населення
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
-------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Форма роботи: |Назва теми,|Прізвище | Місце | Склад |Кількість|Примітка|
|п/п| |лекція, бесіда,| заходу |і посада | проведення |аудиторії|слухачів | |
| | |вечір запитань,| |виконавця|(найменування| | | |
| | | кіно, радіо- | | |підприємства,| | | |
| | | інформація, | | | закладу, | | | |
| | | виступ | | | клубу тощо) | | | |
| | |по телебаченню,| | | | | | |
| | | розповсюдження| | | | | | |
| | |літератури тощо| | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+-----------+---------+-------------+---------+---------+--------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 039-5/о "Щоденник обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету)" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 039-6/о "Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету)" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 039-7/о "ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
( Форму N 039-8/о "Щоденник обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 039-9/о "ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
( Форму N 042/о "КАРТА хворого, який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
( Форму N 044/о "Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 046/о "Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 047/о "ЖУРНАЛ реєстрації функціональних досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
( Форму N 048/о "Журнал реєстрації ультразвукових досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 049-1/о "ЖУРНАЛ реєстрації радіоізотопних досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
( Форму N 050/о "Журнал запису рентгенологічних досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 051/о "КАРТА хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
( Форма N 057/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )
( Форма N 058/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )
( Форма N 060/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )
( Форма N 073/о "Карта хворого з імплантованим електрокардіостимулятором" втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 855 від 31.10.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || БЛАНК СУВОРОГО ОБЛІКУ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| || |
| || Форма N 083/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
Серія ____ N ____ УКРАЇНА
МЕДИЧНА ДОВІДКА
щодо придатності до керування
транспортним засобом
Прізвище ______________ -----------------------------------------
________________________ |Категорії транспортних засобів, |Місце|
|до керування якими немає медичних| пе- |
Ім'я __________________ | протипоказань |чатки|
|---------------------------------+-----|
По батькові ___________ |A|Мототранспортні засоби | |
________________________ |-+-------------------------------+-----|
|B|Автомобілі, дозволена максима- | |
Дата і місце народження | |льна вага яких не перевищує | |
________________________ | |3500 кг (7700 фунтів) і кіль- | |
________________________ | |кість сидячих місць яких, крім | |
| |сидіння водія, не перевищує | |
Місце проживання | |восьми | |
________________________ |-+-------------------------------+-----|
________________________ |C|Автомобілі, які призначені для | |
| |перевезення вантажів і дозволе-| |
Група крові ___________ | |на максимальна вага яких пере- | |
| |вищує 3500 кг (7700 фунтів) | |
Резус-фактор __________ |-+-------------------------------+-----|
________________________ |D|Автомобілі, які призначені для | |
| |перевезення пасажирів і мають | |
Видана ________________ | |більше восьми сидячих місць, | |
________________________ | |крім сидіння водія | |
(ким, коли) |-+-------------------------------+-----|
|E|Состави транспортних засобів з | |
Дійсна до _____________ | |тягачем, що належить до катего-| |
| |рій B, C або D, яким водій має | |
Голова комісії | |право керувати, але які самі не| |
________________________ | |входять в одну з цих категорій | |
(підпис) | |або в ці категорії | |
|-+-------------------------------+-----|
М.П. | |Трамваї | |
|-+-------------------------------+-----|
------------ | |Тролейбуси | |
| Місце | |-+-------------------------------+-----|
| для | | |Трактори та інші самохідні ме- | |
|фотокартки| | |ханізми | |
| | -----------------------------------------
------------
Інструкція
про заповнення бланка Медичної
довідки щодо придатності до керування
транспортним засобом
1. Бланк Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом є бланком суворого обліку; при одержанні, зберіганні та використанні бланків Медичної довідки потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.
2. Медична довідка заповнюється головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу.
3. Усі пункти Медичної довідки заповнюються розбірливо.
4. Прізвище, ім'я та по батькові кандидата у водії або водія вписуються повністю згідно з паспортними даними.
5. Медична довідка підписується головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу, та засвідчується печаткою лікувально-профілактичного закладу.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 083-4/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації виданих (отриманих)
бланків Медичних довідок щодо придатності
до керування транспортним засобом
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Звідки |Кіль-|Серія та|Підпис| Дата | Кому |Серія та|Підпис|Підпис|Залишок|
|п/п|отри-|отримані|кість| номер |особи,|видачі|видані| номер |особи,|особи,| |
| |мання| | | | що | | | | що | що | |
| | | | | |отри- | | | |видала|отри- | |
| | | | | | мала | | | |бланки| мала | |
| | | | | |бланки| | | | |бланки| |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 088/о "Направлення на МСЕК" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 088/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
лікувально-профілактичного
закладу про рішення МСЕК
1. Найменування лікувального закладу, куди надсилається
повідомлення, його адреса ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
3. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
4. Дата огляду МСЕК "____" ______________ 20 ____ р.
5. N акту _______________
6. Діагноз МСЕК _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. ВИСНОВОК МСЕК ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Рекомендації з медичної реабілітації _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова МСЕК ___________________
Дата "____" ___________ 20 ____ р.
( Форма N 089/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 112/139 від 25.03.2002 )
( Форма N 089-1/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )
( Форму N 090/о виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 362 від 03.04.2017 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 091/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 18.12.1997 N 356 |
-----------------------------------------------------------------
ЛИСТОК
призначень лікарями
наркотичних і психотропних лікарських
засобів та виконання цих призначень
(зберігається в медичній карті
стаціонарного (амбулаторного) хворого)
Медична карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N ___________
Хворий (а) ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата звернення в поліклініку або надходження в
стаціонар "____" ____________ 20 ____ р.
Діагноз: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Найменування | Підпис | Час | Підпис |
|п/п |призначе-| призначеного | лікаря |введення.| медичної |
| | ння | наркотичного, |(розбір-| Доза |сестри, яка|
| | | психотропного | ливо) | введення| виконала |
| | |лікарського засобу| | |призначення|
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 092/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 23.05.1997 N 158 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про травму невиробничого характеру
"____" _____________ 20 ____ р.
Лікувальний заклад, куди звернувся або госпіталізований
потерпілий _______________________________________________________
Повідомлення направлено _________________________________________
__________________________________________________________________
(назва закладу держадміністрації)
1. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого ______________________
__________________________________________________________________
---
2. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | |
---
3. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
4. Дата звернення -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Адреса потерпілого ___________________________________________
(населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
__________________________________________________________________
______________________ область, ____________________________ район
---
7. Житель: міський - 1, сільський - 2 | |
---
8. Місце роботи ___________________ професія ____________________
9. Діагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Ступінь тяжкості травми: легка, середня, важка (підкреслити)
11. Вид травми:
побутова, вулична, дорожньо-транспортна, спортивна, шкільна, інша
(підкреслити)
12. Обставини травмування _______________________________________
__________________________________________________________________
13. Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який заповнив
повідомлення _____________________________________________________
(підпис)
Примітка. Інструкція щодо заповнення на зворотній стороні
Інструкція
щодо заповнення повідомлення
1. Повідомлення заповнюється лікарями загальної або спеціальної лікувальної мережі, куди звернувся або доставлений потерпілий з травмою невиробничого характеру.
2. Повідомлення (ф. 092/о) у триденний строк після його заповнення адміністрацією лікувально-профілактичного закладу надсилається до держадміністрації, на території якої розташований лікувальний заклад.
( Форму N 095/о "Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 097-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ВИПИСКА
із карти розвитку новонародженого
Дитина (прізвище, ім'я новонародженого) _________________________
Дата і час народження __________ 20 ____ р. ____ год ____ хв.
Стать _______, маса тіла _______________ Зріст _________________,
окружність голівки ______, окружність грудей _____.
Гестаційний вік _________________________________________________
Мати (П.І.П.) ___________________________________________________
Вік ________ Професія ______________ Сімейний стан ______________
Домашня адреса __________________________________________________
Спадковість _____________________________________________________
Відомості про попередні вагітності ______________________________
Група крові і резус-фактор матері ___________ дитини ____________
Перебіг даної вагітності (кількість відвідувань жіночої
консультації, ускладнення вагітності, перенесені захворювання,
результати УЗД, інших додаткових методів обстеження;
препарати, які жінка приймала під час вагітності) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перебіг пологів _________________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика плаценти, навколоплідних вод _____________________
Фактори ризику __________________________________________________
Стан дитини після народження ____________________________________
------------------------------------------------------------------
| Оцінка за | Частота |Дихання|Колір|М'язовий|Рефлекси| Бали |
|шкалою Апгар|серцебиття| |шкіри| тонус | | |
|------------+----------+-------+-----+--------+--------+--------|
|1' | | | | | | |
|------------+----------+-------+-----+--------+--------+--------|
|5' | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Реанімаційні заходи _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Попередній діагноз ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обстеження ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапія, режим __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумісне перебування дитини з матір'ю з ____ години після пологів.
Прикладання до грудей на ____ годині після пологів. Лактація
достатня: так/ні _________
Режим вигодовування: вільний/по годинах (підкреслити) ___________
Протипоказання для раннього прикладання до грудей _______________
__________________________________________________________________
Догодовування молочною сумішшю, допоювання (вказати, чим саме) в
об'ємі ___________________________________________________________
Фізіологічна втрата маси тіла ______ г, вага стабілізувалась
на ________ добу.
Залишок пуповини відпав на _______ добу, пупкова ранка чиста,
суха, інше ________ пуповинний катетер ___________________________
Стан в динаміці _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стан при переведенні ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
БЦЖ __________ 20 ____ р., 0,05 мг в 0,1 мл, серія ______________
контроль _____ строк придатності ____ 20 ____ р. виробник ________
Інше щеплення ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Скринінг на ФКУ: дата _________ результат _______________________
Для подальшого лікування переводиться в _________________________
на ___________ день життя з вагою _______________ г.
дата "____" ___________ 20 ____ р.
Переведення узгоджено із завідуючим відділенням _________________
Клінічний діагноз: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Додаткові дані та рекомендації __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ____________ 20 ____ р. Лікар ___________________________
(прізвище, підпис)
Зав. відділенням новонароджених _________________________________
(прізвище, підпис)
( Форму N 100/о "АКТ стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної (підкреслити) судово-психіатричної експертизи" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 101/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
АКТ
психіатричного огляду засудженого
На досліджуваного _______________________________________________
народження 19 ____ року, який засуджений за ст. __________________
на строк _________________________________________________________
Строк покарання враховується з __________________________________
Психіатричний огляд засудженого провела судово-психіатрична
комісія в амбулаторних, стаціонарних (підкреслити) умовах у
складі:
голови ___________________________________________________________
членів комісії ___________________________________________________
лікаря-доповідача ________________________________________________
на підставі постанови ____________________________________________
від "____"______________ 20 ____ р.
Права і обов'язки експерта передбачені від ______________________
КПК ______________ роз'яснені; про відповідальність за відмову або
ухилення від видачі висновку або видачу явно неправдивого висновку
за ст. _____________________ Карного Кодексу _____________________
експерти попереджені.
Решта розділів "Акта"* викладається на наступних ______________
листках.
---------------
* Відомості про минуле життя (включно період скоєння
правопорушення), розвиток захворювання, якщо таке є; опис
фізичного, неврологічного, психічного стану і дані лабораторних
досліджень; заключна частина, в якій вказується і обґрунтовується
діагноз і висновок про можливості відбувати покарання в місцях
позбавлення волі і необхідних медичних заходах.
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ МЕДИЧНОГО СВІДОЦТВА
про народження до форми N 103/о-95 N ____
(залишається в лікувальному закладі)
Дата видачі "____" ___________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________
2. Адреса : Держава, республіка, область ________________________
район ___________________ місто (село) ___________________________
вулиця __________________ будинок _____________ кв. N ____________
3. Дата пологів: рік ------------- місяць ------- число -------
------------- ------- -------
година -------
-------
---
4. Стать дитини: хлопчик - 1, дівчинка - 2 | |
---
5. Свідоцтво видав: лікар (фельдшер, акушерка) (підкреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Підпис одержуючого свідоцтво ____________________________________
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
МЕДИЧНЕ СВІДОЦТВО
про народження N ____
Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.
I. Я, лікар (фельдшер, акушерка) ________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
цим підтверджую, що у громадянки _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
яка проживає за адресою: Держава, республіка, область
__________________________________________________________________
район ________________ місто (село) _______________ вул. _________
буд. __________, кв. N ________ в ________________________________
(найменування лікувального
закладу або вдома)
народилась: рік ------------- місяць ------- число -------
------------- ------- -------
година -------
------- ---
дитина: хлопчик - 1, дівчинка - 2 | |
---
II. Спеціальні відомості:
1. Дитина народилась: доношена, недоношена, переношена
(підкреслити).
2. Дитина народилась при одноплідних пологах, першим із двійні,
другим із двійні, при багатоплідних пологах (підкреслити).
3. Який порядковий номер даної вагітності _______________________
4. Які пологи за рахунком ______________________________________.
5. Скільки в матері (батьків) живих дітей ______________________.
6. Дата останніх попередніх пологів (місяць, рік): ______________
_________________ р.
7. Число попередніх вагітностей, які закінчилися: народженням
живої дитини ___________, мертвонародженням _____________________,
мимовільним викиднем _____________, штучним абортом _____________.
8. Чим закінчилась попередня вагітність: народженням живої
дитини, мертвонародженням, мимовільним викиднем, штучним абортом
(підкреслити).
9. Батьки дитини знаходяться: в зареєстрованому шлюбі, мати
дитини в зареєстрованому шлюбі не перебуває (підкреслити).
10. Якщо батьки відносяться до осіб, що постраждали внаслідок
Чорнобильської аварії, вказати категорію та серію посвідчення:
а) мати: категорія ____________ серія ___________________________;
б) батько: категорія ______________ серія _______________________.
М.П. Лікар (фельдшер, акушерка) _______________________
(підпис)
_______________
До відома батьків:
Згідно з Кодексом про шлюб та сім'ю України, реєстрація
дитини в органах реєстрації актів громадянського стану обов'язкова
і повинна бути проведена не пізніше трьох місяців з дня народження
дитини.
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103-1/о-96 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 28.10.1996 N 331 |
-------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103-1/о-96 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 28.10.1996 N 331 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ МЕДИЧНОЇ ДОВІДКИ N ____
про перебування дитини
під наглядом лікувального
закладу до форми N 103-1/о-96
Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого __________________
2. Дата взяття на облік дитини __________________________________
3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ________________
4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
5. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________
6. Медичну довідку видав: лікар _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Підпис того, хто одержує довідку ________________________________
Дата видачі "____" _________________ 20 ____ р.
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103-1/о-96 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 28.10.1996 N 331 |
-------------------------------------------------------------------
МЕДИЧНА ДОВІДКА N* ____
про перебування дитини під наглядом
лікувального закладу
Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові новонародженого __________________
2. Дата взяття на облік дитини __________________________________
3. Рік, місяць, дата народження (зі слів матері) ________________
4. Стать: хлопчик, дівчинка (підкреслити).
5. Вага ________ при взятті на облік, довжина тіла ______________
6. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________
7. Адреса (місце проживання матері): республіка _________________
область _______________________, район __________________________,
місто (село) ____________________ вулиця ________________________,
будинок ___________________, кв. N _______________________________
8. Адреса жіночої консультації, в якій жінка знаходилась під
наглядом _________________________________________________________
9. Дата взяття на облік в жіночій консультації __________________
термін вагітності ________________________________________________
10. Передбачуваний термін пологів _______________________________
Дата видачі довідки "____" _____________ 20 ____ р.
Лікар ______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
М.П. Керівник закладу ______________________
(прізвище, підпис)
---------------
* Медична довідка видається у випадку народження дитини поза
лікувальним закладом без надання медичної допомоги.
( Форму N 104/о "АКТ психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
( Форму N 105/о "АКТ психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 435 від 29.05.2013 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА
про смерть до форми N 106/о-95 N ____
(остаточне, попереднє,
замість попереднього N ____)
Дата видачі "____" _____________ 20 ____ р. 1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
2. Вік ___________________
3. Дата смерті ___________________________________
(число, місяць, рік)
4. I. Причина смерті:
а) ______________________________________________________________
б) ______________________________________________________________
в) ______________________________________________________________
II. _____________________________________________________________
Прізвище лікаря, який склав свідоцтво про смерть ________________
Підпис одержуючого свідоцтво ____________________________________......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО ПРО СМЕРТЬ N ____
(остаточне, попереднє, замість попереднього)
Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р. 1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
__________________________________________________________________
---------
| | 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити)
---------
---------
| | 3. Дата народження: рік ____ місяць ________ число _____
---------
---------
| | 4. Дата смерті: рік ____ місяць ________ число _____
---------
--------- 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1
| | місяця: 1 доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити)
---------
--------- 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року:
| | а) маса (вага) при народженні _________ г,
---------
---------
| | б) зріст при народженні ______________ см.
---------
---------
| | 7. Місце постійного проживання померлого:
--------- Держава _____________, республіка, область _____________
район ____________________________, місто - 1, село - 2
(підкреслити) ________________ вул. ___________________,
(вписати)
буд. _________________, кв. ___________.
--------- 8. Місце смерті:
| | а) Держава ________________________________, республіка,
--------- область ________________, район _______________________,
місто, село ______________________,
б) смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в
іншому місці - 3 (підкреслити)
________________________________________________________
(вписати, де)
--------- 9. Смерть настала внаслідок: захворювання - 1, нещасного
| | випадку поза виробництвом - 2, нещасного випадку в
--------- зв'язку з виробництвом - 3, вбивства - 4,
самогубства - 5, причина смерті не встановлена - 6
(підкреслити).
--------- 10. Причина смерті встановлена: лікарем, який тільки
| | встановив смерть - 1, лікарем, який лікував померлого -
--------- 2, патологоанатомом - 3, судово-медичним експертом - 4
(підкреслити).
11. Я, лікар ___________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
посада __________________________________________________________,
засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1, записів лікаря в
медичній документації - 2, попереднього нагляду - 3, розтину - 4
(підкреслити) мною визначена послідовність патологічних процесів
(станів), які привели до смерті, і встановлена слідуюча причина
смерті:
I. Безпосередня причина смерті (захворювання чи
ускладнення основного захворювання)
--------- а) _______________________________________ захворювання,
| | яке викликало чи обумовило безпосередню причину смерті:
--------- основне (первинне) захворювання визначається останнім.
---------
| | б) _____________________________________________________
---------
---------
| | в) _____________________________________________________
---------
II. Інші важливі захворювання, які сприяли смерті, але
не пов'язані з захворюванням чи його ускладненням, яке
безпосередньо являється причиною смерті ________________
________________________________________________________
У разі смерті жінок під час вагітності або після пологів
у період до одного року зазначити тиждень
вагітності ________, день післяполового періоду _______,
тиждень після пологів.
--------- 12. В випадках смерті від нещасних випадків, отруєнь чи
| | травм:
--------- а) дата травми (отруєння): рік ______ місяць ___________
число _________;
б) при нещасних випадках, не пов'язаних з виробництвом,
вказати вид травми:
побутова - 1, вулична (крім транспортної) - 2,
дорожньо-транспортна - 3, шкільна - 4, спортивна - 5,
інші - 6 (підкреслити);
в) місце і обставини, при яких відбулася травма
(отруєння) ____________________________________________.
--------- 13. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали
| | внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити
--------- категорію ______________ серію _____________ посвідчення
(вписати).
--------- 14. Лікарське свідоцтво видано: найменування медичного
| | закладу ________________________________________________
---------
Підпис лікаря, який видав свідоцтво про смерть __________________
М.П. "____" _____________ 20 ____ р. ---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106-1/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ ФЕЛЬДШЕРСЬКОЇ ДОВІДКИ
про смерть до форми N 106-1/о-95 N ____
Дата видачі "____" ___________ 20 ____ р. 1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
2. Вік _________________________
3. Дата смерті __________________________________________________
(число, місяць, рік)
4. I. Причина смерті:
а) ______________________________________________________________
б) ______________________________________________________________
II. _____________________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові фельдшера, який видав довідку про
смерть ___________________________________________________________
Дата "____" _____________ 20 ____ р.
Підпис одержуючого довідку ______________________________________......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106-1/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------
ФЕЛЬДШЕРСЬКА ДОВІДКА ПРО СМЕРТЬ N ____
Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р. 1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
__________________________________________________________________
---------
| | 2. Стать: чол. - 1, жін. - 2 (підкреслити)
---------
---------
| | 3. Дата народження: рік ____ місяць ________ число _____
---------
---------
| | 4. Дата смерті: рік ____ місяць ________ число _____
---------
---------
| | 5. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до
--------- 1 місяця: 1 доношений - 1, недоношений - 2 (підкреслити)
---------
| | 6. Для дітей, які померли в віці від 6 днів до 1 року:
--------- а) маса (вага) при народженні _________ г,
б) зріст при народженні ______________ см.
--------- 7. Місце постійного проживання померлого:
| | Держава _____________, республіка, область _____________
--------- район ____________________________, місто - 1, село - 2
(підкреслити) ________________ вул. ___________________,
(вписати)
буд. _________________, кв. ___________.
--------- 8. Місце смерті:
| | Держава ___________________________________, республіка,
--------- область ________________, район _______________________,
місто - 1, село - 2 (підкреслити) _____________________,
(вписати)
смерть настала: в стаціонарі - 1, вдома - 2, в іншому
місці - 3 (підкреслити)
________________________________________________________
(вписати, де)
--------- 9. Я, фельдшер _________________________________________
| | (прізвище, ім'я, по батькові)
--------- Посада _________________________________________________
засвідчую, що на підставі: огляду трупа - 1,
попереднього нагляду за хворим - 2, записів в медичній
документації - 3 (підкреслити) встановлена слідуюча
причина смерті:
________________________________________________________
I. а) безпосередня причина смерті (захворювання чи
ускладнення основного захворювання)
________________________________________________________
б) основна причина смерті (первинне захворювання, яке
викликало безпосередню причину смерті)
________________________________________________________
II. Інші захворювання, які сприяли смерті, але не
пов'язані з захворюванням, яке безпосередньо є причиною
смерті _________________________________________________
--------- 10. Померлий був при житті під наглядом лікаря в зв'язку
| | з захворюванням, яке стало основною причиною смерті:
--------- так - 1, ні - 2 (підкреслити).
--------- 11. Якщо померлий(а) відноситься до осіб, що постраждали
| | внаслідок Чорнобильської аварії, зазначити
--------- категорію __________ та серію _____________ посвідчення.
--------- 12. Фельдшерська довідка видана:
| | найменування медичного закладу _________________________
---------
Підпис фельдшера, який видав довідку ____________________________
М.П. "____" _____________ 20 ____ р. ---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106-2/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ ЛІКАРСЬКОГО СВІДОЦТВА
про перкнатальну смерть
до ф. N 106-2/о-95 N ____
(остаточне, попереднє, замість
попереднього N ____)
Дата видачі "____" _____________ 20 ____ р.1 - мертвонароджений 2 - вмер на 1-му тижні життя 1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________ 2. Прізвище, ім'я, по батькові померлої дитини __________________ __________________________________________________________________ 3. Дата пологів ______________ 4. Дата смерті ___________________ 5. Вік _______________ днів 6. Смерть настала: в стаціонарі, вдома, в іншому місці (підкреслити)
......................... лінія відрізу ..........................
7. Причина перинатальної смерті _________________________________ а) ______________________________________________________________ б) ______________________________________________________________ в) ______________________________________________________________ г) ______________________________________________________________ д) ______________________________________________________________ 8. Прізвище лікаря, який видав свідоцтво про смерть _____________ Підпис ______________ 9. Зареєстровано в органах реєстрації актів громадянського стану, акт N _________ дата ______________ Підпис ____________________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ| |-------------------------------------------|| | |Найменування закладу || Форма N 106-2/о-95 | |Ідентифікаційний код ----------------------|| | |за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 03.07.1995 N 124 | -------------------------------------------------------------------
ЛІКАРСЬКЕ СВІДОЦТВО
про перинатальну смерть N ____
(остаточне, попереднє, замість
попереднього N ____)
Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р. 1 - мертвонароджений 2 - вмер на 1-му тижні життя
1. Прізвище, ім'я, по батькові померлого ________________________
--------- 2. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2 (підкреслити)
| |
---------
--------- 3. Дата народження (мертвонародження): рік _____________
| | місяць _____________ число ____________ година _________
---------
--------- 4. Дата смерті: рік _____ місяць ___________ число _____
| | година ____________
---------
--------- 5. Місце смерті (мертвонародження):
| | а) Держава ___________ республіка, область _____________
--------- район __________________ місто - 1, село - 2 ___________
б) смерть (мертвонародження) настала: в стаціонарі -1,
вдома - 2, в іншому місці - 3 (підкреслити) ____________
6. Прізвище, ім'я, по батькові матері __________________
7. Рік народження матері _______________________________
8. Національність ______________________________________
---------
| | 9. Сімейний стан: перебуває у шлюбі - 1, не перебуває в
--------- шлюбі - 2 (підкреслити)
Для перебуваючих в шлюбі: дата укладання шлюбу __________________
Прізвище, ім'я, по батькові чоловіка ____________________________
(відомості заповнені на підставі запису в паспорті матері, зі слів
матері (підкреслити))
--------- 10. Місце постійного проживання матері померлої дитини
| | (мертвонародженого) ____________________________________
--------- Держава ___________, республіка, область ______________,
місто - 1, село - 2 _______________, вул. _____________,
буд. _____________________, кв. ________________________
--------- 11. Місце роботи матері _______________________________,
| | зайнятість по цьому місцю роботи (посада або здійснювана
--------- робота) ________________________________________________
--------- 12. Кількість попередніх вагітностей __________________,
| | з них пологи живим плодом __________, пологи мертвим
--------- плодом ________, аборти _______________.
13. Тривалість теперішньої вагітності __________ тижнів.
--------- 14. Пологи прийняли: лікар - 1, акушерка - 2, фельдшер -
| | 3, інші - 4 (підкреслити)
---------
--------- 15. Як закінчилась попередня вагітність: пологи живим
| | плодом - 1, пологи мертвим плодом - 2, аборт - 3
--------- (підкреслити)
--------- 16. Дродова допомога (два або більше відвідувань): так -
| | 1, ні - 2, невідомо - З
---------
--------- 17. Нормальні самовільні пологи в передлежанні голівкою:
| | так - 1, ні - 2 (підкреслити)
---------
--------- 18. Дитина (плід) народилась при одноплідних пологах -
| | 1, першим із двійнят - 2, другим із двійнят - З, інших
--------- багатоплідних пологах - 4 (підкреслити)
---------
| | 19. Вага дитини (плоду) при народженні _____________ гр.
---------
---------
| | 20. Зріст дитини (плоду) ____________ см.
---------
--------- 21. Дитина (плід) народилася: доношена - 1, недоношена -
| | 2, переношена - 3 (підкреслити)
---------
--------- 22. Дитина (плід) народилася: мацерована - 1, в
| | асфікщї - 2 (підкреслити)
---------
--------- 23. Смерть дитини (плоду) настала: до початку пологової
| | діяльності - 1, під час пологів -2, після пологів - 3,
--------- невідомо - 4 (підкреслити)
--------- 24. Смерть дитини (плоду) настала: від захворювання - 1,
| | нещасного випадку - 2, вбивства - З, причина смерті не
--------- встановлена (підкреслити)
25. Причина перинатальної смерті:
а) основне захворювання або стан дитини (плоду), які стали
причиною смерті (вказується одне захворювання)
__________________________________________________________________
б) інші захворювання або стан дитини (плоду) ____________________
__________________________________________________________________
в) основне захворювання або стан матері (стан посліду), яке
обумовило причину смерті дитини (плоду) __________________________
г) інші захворювання або стан матері (стан посліду), які
обумовили смерть дитини (плоду) __________________________________
д) інші стани, які сприяли смерті _______________________________
26. Причина смерті (мертвонародження) встановлена:
--------- а) лікарем, який засвідчив смерть - 1, лікарем, який
| | приймав пологи - 2, лікарем-педіатром, який лікував
--------- дитину - 3, патологоанатомом - 4, судово-медичним
експертом - 5 (підкреслити);
--------- б) на підставі огляду трупа - 1, запису в медичній
| | документації - 2, попереднього спостереження - З,
--------- розтину - 4 (підкреслити)
27. Якщо батьки (або один з батьків) відносяться до осіб, що
постраждали внаслідок Чорнобильської аварії, вказати категорію та
серію посвідчення:
а) мати: категорія __________ серія _____________________
б) батько: категорія ______________ серія __________________
28. Прізвище, ім'я, по батькові, посада лікаря, який видав
свідоцтво ________________________________________________________
Підпис лікаря _____________ Головний лікар
закладу охорони здоров'я ____________
(прізвище)
М.П. "____" _____________ 20 ____ р. ---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 108-1/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 25.05.2000 N 120 | -----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації аварій при наданні
медичної допомоги ВІЛ-інфікованим
та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.------------------------------------------------------------------------------------------ | N | Дата та |Характер аварії:| Робота, яка | Прізвище, | Джерело | Особистий код| |п/п|час аварії| (укол, поріз, | виконувалась | ім'я, | можливого | чи прізвище, | | | (годин, | попадання |під час аварії|по батькові|зараження, вид| ім'я, по | | | хвилин) |біоматеріалу на | |потерпілого| інфікуючого |батькові особи| | | |шкіру, слизову, | | | матеріалу |(за її згодою)| | | | інше (вписати) | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | |---+----------+----------------+--------------+-----------+--------------+--------------| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------------
Інструкція
щодо заповнення форми
облікової звітності N 108-1/о
"Журнал реєстрації аварій при наданні
медичної допомоги ВІЛ-інфікованим
та роботі з ВІЛ-інфікованим
матеріалом"
Аварією необхідно вважати уколи, порізи, забруднення слизових та шкіряних покривів кров'ю та іншими біологічними рідинами.
Реєстрація аварій проводиться в установленому порядку за добровільною згодою потерпілого.
Облікова форма заповнюється розбірливо, головним лікарем лікувально-профілактичного закладу.
1. Порядковий номер.
2. Дата та час аварії заповнюються прописом, вказати години і хвилини.
3. Характер аварії (пошкодження, укол, поріз, попадання біоматеріалу на шкіру, слизові оболонки, одяг та інші).
4. Робота, яка виконувалась під час аварії.
5. Прізвище, ім'я, по батькові заповнюються на підставі паспортних даних.
6. Джерело зараження, вид інфікуючого матеріалу (кров та її продукти, амніотична рідина чи інші біологічні рідини*.
7. Особистий код чи прізвище, ім'я, по батькові особи (за її згодою), якій належав цей біологічний матеріал.
Ці відомості мають бути підписані керівником відділення (лабораторії) або іншою уповноваженою особою, а також головою (членом) режимної комісії.
Журнал підписується головою режимної комісії 1 раз на місяць з зазначенням дати.
___________
* За винятком сечі, слини, випорожнення у зв'язку з невеликою кількістю вірусів, що практично виключає можливість інфікування.
( Форма N 113/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 127-2/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------
КОНТРОЛЬНИЙ ЖУРНАЛ
реєстрації групи крові і резус-приналежності
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.------------------------------------------------------------------------------------ | N |Прізвище, ім'я,| Адреса | Дата |Група| Резус- | Із яких | Підпис | |п/п| по батькові |постійного| внесення |крові|приналеж-|документів|особи, яка | | | хворого | місця | відмітки у | | ність |взяті дані| зробила | | | |проживання| документ, | | |про групу |відмітку у | | | | |N документа | | | крові та | документ, | | | | |і його назва| | | резус- | що | | | | | | | |приналеж- | засвідчує | | | | | | | | ність | особу | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | |---+---------------+----------+------------+-----+---------+----------+-----------| | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 133/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 10.01.2000 N 2 | -----------------------------------------------------------------
МЕДИЧНА ДОВІДКА
про стан здоров'я претендентів
на посади керівників, заступників керівників
центральних органів виконавчої влади,
а також голів місцевих державних
адміністрацій Серія ____ N ____
1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________
2. Дата народження ______________________________________________
3. Адреса _______________________________________________________
4. Дані огляду спеціалістів: ____________________________________
4.1. Терапевт ___________________________________________________
4.2. Хірург _____________________________________________________
4.3. Невропатолог _______________________________________________
4.4. Офтальмолог ________________________________________________
4.5. Дерматолог _________________________________________________
4.6. Отоларинголог ______________________________________________
5. Протипоказання відповідно до Переліку психічних захворювань,
за наявності яких громадянин не може бути допущений до державної
таємниці (за поданням органу державної влади, що має право
прийняття рішення щодо кола суб'єктів, які матимуть доступ до
секретної інформації)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Медична довідка дійсна до ____________________________________
------------
| Місце |
| для |
|фотокартки|
| |
------------
Підпис керівника ______________________
М.П. лікувально- (розшифрувати)
профілактичного закладу
Дата "____" _______________ 20 ____ р. ---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 133-1/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 10.01.2000 N 2 | -----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації виданих (отриманих)
бланків медичних довідок про стан здоров'я
претендентів на посади керівників, заступників
керівників центральних органів виконавчої
влади, а також голів місцевих
державних адміністрацій
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.------------------------------------------------------------------------------------------- | N | Дата |Звідки |Кіль-|Серія| Підпис | Дата | Кому |Серія| Підпис | Підпис |Залишок| |п/п|отрима-|отрима-|кість| та |особи, що|видачі|видані| та |особи, що|особи, що| | | | ння | ні | |номер| отримала| | |номер| видала | отримала| | | | | | | | бланки | | | | бланки | бланки | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | |---+-------+-------+-----+-----+---------+------+------+-----+---------+---------+-------| | | | | | | | | | | | | | -------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 136/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 29.12.2000 N 369 | -----------------------------------------------------------------
ДОВІДКА
на випадок травматизму на транспорті Видана гр. ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Домашня адреса __________________________________________________
_____________________________________ в тому, що він (вона) дійсно
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
М.П. лікувального закладу Лікуючий лікар _____________________
(підпис)
Зав. відділенням ____________________
(підпис)Інструкція
щодо складання облікової форми N 136/о
"Довідка на випадок травматизму
на транспорті"
Заповнюється лікуючим лікарем лікувально-профілактичного закладу по запиту страхових організацій (компаній) на підставі даних запису із первинної медичної документації: "Медичної карти амбулаторного хворого" ф. 025/о або "Медичної карти стаціонарного хворого" ф. 003/о.
Довідка засвідчується лікуючим лікарем, завідуючим відділенням, затверджується керівником лікувально-профілактичного закладу, а в його відсутності його заступниками; скріплюється печаткою лікувально-профілактичного закладу.
Довідка видається на руки потерпілому після пред'явлення ним документа (паспорта), що засвідчує дану особу.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 137-2/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 05.06.2000 N 124/345 | -----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
щозмінного передрейсового та післярейсового
медичних оглядів водіїв
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.------------------------------------------------------------------------------------ |Дата| N | Прізвище, |Скарги|Темпе-|Арте- |Проба |Часто-|Висновок огляду| Підпис | | |п/п| ім'я та | |ратура|ріаль-| на | та | |медичного | | | |по батькові| | тіла | ний |алко- |пульсу| |працівника| | | | | | | тиск | голь | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | |----+---+-----------+------+------+------+------+------+---------------+----------| | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 149/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 13.12.1999 N 290 | ------------------------------------------------------------------
РЕЄСТРАЦІЙНА ГЕНЕТИЧНА КАРТА
Прізвище, ім'я та по батькові хворого ___________________________
__________________________________________________________________
Домашня адреса __________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________ Телефон ___________________________
ПРОБАНД
1. Прізвище, ім'я по батькові хворого ___________________________
__________________________________________________________________
2. Для заміжніх жінок - дівоче прізвище _________________________
3. Національність _______________________________________________
4. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
5. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Місце народження: область ________________, район ____________
населений пункт __________________________________________________
7. Місце проживання: область _______________, район _____________
населений пункт ________________, вулиця _________________________
будинок N _____ квартира N _________ тел: ________________________
8. Тривалість проживання у зазначеному місці (років) ____________
9. Проживання в районах, контрольованих у зв'язку з аварією на
---
ЧАЕС (так - 1, ні - 2) | |
---
10. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________________________________
11. Тривалість проживання в зоні (місяців) ______________________
12. Соціальний стан: селянин - 1, робітник - 2, службовець - 3,
студент - 4, військовий - 5, не працює - 6, підприємець - 7,
---
невідомо - 8 | |
---
13. Освіта: неповна середня - 1, середня - 2, середня
спеціальна - 3, вища - 4, невідомо - 5 ---
| |
---
14. Чи був контакт з професійною шкідливістю (так - 1,
---
ні - 2) | |
---
15. Якщо так, то вказати, який саме _____________________________
__________________________________________________________________ПЕРВИННИЙ ОГЛЯД
(Скарги, фенотип, антропометричні виміри) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Антропометричні дані | Будова тіла |Артеріальний тиск: _____ мм. рт. ст.|М'язовий тонус: | |маса тіла ________ г |--- --- |Велике тім'ячко: _____ мм х ____ мм |--- | |зріст ___________ см || | пропорційна, | | непропорційна|Мале тім'ячко: ____ мм х ____ мм || | норма | |від голови ______ см |--- --- |____________________________________|--- | |від грудей ______ см |Асиметрія тіла: --- |Колір шкіри: _______________________|--- | |частота дихання | | | не виявлена |____________________________________|| | гіпотонія ________| |__________ за хвилину| --- |Підшкірна жирова клітовина: |--- __________________| |частота серцевих |--- |____________________________________|--- | |скорочень ___________|| | виявлена _____________________|____________________________________|| | гіпертонус _______| |ударів за хвилину |--- |____________________________________|---___________________| | |--- |Голос: _____________________________|______________________| | || | вуха _________________________|Плач: ______________________________|Поза: | | |--- | |Рухи в суглобах: | | |--- | | | | || | обличчя ______________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | очні щілини __________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | зіниці _______________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | райдужки _____________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | грудна клітина _______________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | живіт ________________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | руки _________________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | ноги _________________________| | | | |--- | | | | |--- | | | | || | пульс ________________________| | | | |--- | | | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
КАРТА ФЕНОТИПУ
--------------------------------------------------------------------------------- | Розміри печінки: |Деформації: --- |Особливі риси обличчя:| |--- | | | не виявлені,|--- | || | не збільшені | --- || | грубі риси | |--- | --- |--- | |--- | | | виявлені |--- | || | збільшені _____________| --- || | пташиноподібні | |--- |--- |--- | |Розміри селезінки: || | череп __________________|--- інші _____________| |--- |--- || | __________________| || | не збільшені |--- |--- | |--- || | грудна клітина _________| | |--- |--- | | || | збільшені _____________|--- | | |--- || | хребет _________________| | |Центральна нервова система:|--- | | |--- |--- | | || | судоми ________________|| | руки ___________________| | |--- |--- | | |--- |--- | | || | атаксія _______________|| | ноги ___________________| | |--- |--- | | |--- врождена глухота/ | | | || | приглуховатість _______| | | |--- _______________________| | | |--- | | | || | врождена сліпота ______| | | |--- | | | |--- | | | || | інше __________________| | | |--- | | | ---------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------- | | Н | (1) | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом| | | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено| | | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР | | | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | | | | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | | | | |нівом| вані |лені | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шкіра |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Похідні шкіри |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |М'язи |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Вуха |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Обличчя |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Щілина очей |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Очі |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Ніс |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Фільтр |---| | | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| | | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Губи |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Ротова порожнина|---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Зуби |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Язик |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Піднебіння |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шия |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Соски |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |----------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | --------------------------------------------------------------------------------------
---------------
(1) Врождені вади розвитку.---------------------------------------------------------------------------------------- | | Н | 1 | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом| | | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено| | | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР | | | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | | | | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | | | | |нівом| вані |лені | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Легені |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Діафрагмальна кила| | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Серце |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Органи черевневої |---| --- | --- | --- | --- | | | | |порожнини || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Печінка |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Селезінка |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Кишечник |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Сечовивідна |---| --- | --- | --- | --- | | | | |система || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Статеві органи |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Хребет |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| | | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Верхні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |ключиці |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |плече |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |передпліччя |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |нігті |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |пальці |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Нижні кінцівки |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |стегно |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |гомілки |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |надколінник |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |ступні |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Ендокринна система|---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Щитовидна залоза |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Наднирники |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |--------------------------------------------------------------------------------------| | Примітки ____________________________________________________________________________| |______________________________________________________________________________________| |______________________________________________________________________________________| ----------------------------------------------------------------------------------------
БАТЬКИ ПРОБАНДА
------------------------------------------------------------------------ | |Мати пробанда|Батько пробанда| |----------------------------------------+-------------+---------------| |1. Прізвище, ім'я по батькові хворого | | | |________________________________________| | | | | | | |2. Національність ______________________| | | | | | | |3. Дата народження ------------------- | | | | ------------------- | | | | (число, місяць, рік) | | | | | | | |4. Місце народження: область | | | |________________________________________| | | |район __________________________________| | | |населений пункт ________________________| | | | | | | |5. Місце проживання: область | | | |________________________________________| | | |район __________________________________| | | |населений пункт ________________________| | | |вулиця ____________, буд. _____________,| | | |кв. ______________ | | | | | | | |6. Тривалість проживання у зазначеному | | | |місці (років) __________________________| | | | | | | |7. Проживання в районах,контрольованих | | | |у зв'язку з аварією на ЧАЕС (так - 1, | | | | --- | | | |ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |8. Вкажіть номер зони (2, 3, 4) ________| | | |_________________________________ --- | | | | | | | | | | --- | | | |9. Тривалість проживання в зоні | | | |(місяців) | | | | | | | |10. Соціальний стан: селянин - 1, | | | |робітник - 2, службовець - 3, --- | | | |студент - 4, військовий - 5, не | | | | | |працює - 6, підприємець - 7, --- | | | |невідомо - 8 | | | | | | | |11. Освіта: неповна середня - 1, | | | |середня - 2, середня спеціальна - 3, | | | | --- | | | |вища - 4, невідомо - 5 | | | | | | --- | | | | | | | |12. Чи був контакт з професійною --- | | | |шкідливістю (так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |13. Якщо так, то вказати, який саме | | | |________________________________________| | | | --- | | | |14. Паління (так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |15. Приблизна кількість випалених | | | |цигарок за добу ________________________| | | | | | | |16. Скільки років постійно палите: менше| | | |року - 1, 2 роки - 2, 2 - 5 років - 3, 5| | | | --- | | | |і більше - 4, невідомо - 5 | | | | | | --- | | | | | | | |17. Палили до народження пробанда | | | | --- | | | |(так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |18. Постійно вживаєте каву (так - 1, ---| | | |ні - 2) | || | | | ---| | | | | | | |19. Скільки років постійно вживаєте | | | |каву: менше року - 1, 1 - 2 роки - 2, | | | |2 - 5 років - 3, 5 і більше - 4, | | | | --- | | | |невідомо - 5 | | | | | | --- | | | | --- | | | |20. Наркоманія (так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | | | | | |21. Як часто вживаєте алкоголь: один раз| | | |на місяць - 1, 1 раз на тиждень - 2, ---| | | |2 рази на тиждень - 3, частіше - 4 | || | | | ---| | | | | | | |22. Наявність хронічних захворювань | | | |перед народженням пробанда (так - 1, | | | | --- | | | |ні - 2, невідомо - 3) | | | | | | --- | | | |23. Якщо так, вказати які ______________| | | |________________________________________| | | | --- | | | |24. Кровний шлюб (так - 1, ні - 2) | | | | | | --- | | | |25. Захворювання у даний час ___________| | | |________________________________________| | | |________________________________________| | | | | | | |26. Додаткові дані _____________________| | | |________________________________________| | | |________________________________________| | | ------------------------------------------------------------------------
ХВОРІ ЧЛЕНИ РОДИНИ
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
---
двоюрідний - З, троюрідний, інші член родини - 4) | |
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
4. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
---
двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | |
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
4. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
2. Відношення до пробанда (сібси: рідний - 1, напіврідний - 2,
---
двоюрідний - З, троюрідний, інші члени родини - 4) | |
---
3. Стать: чоловіча - 1, жіноча - 2, гермафродит - 3,
---
невідомо - 9 | |
---
4. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Дата смерті -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
6. Діагноз спадкових захворювань або вроджених аномалій за МКХ-10
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Діагноз супутніх захворювань за МКХ-10 _______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________РОДОВІД
_________________________________________________________________ III _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ II _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ I _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 0 (пробанд) _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ I _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ II _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ III _________________________________________________________________ _________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------ |N по родоводу| Прізвище, ім'я | Діагноз (згідно з МКХ-10) | |-------------+------------------+-------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
17. Діагноз клінічний ___________________________________________ 18. Дата встановлення "____" _____________________ ____ р. 19. Прізвище лікаря-генетика __________________, підпис _________
РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕНЬ
1. Цитологічне підтвердження (каріотип) - для хворих хромосомною
---
патологією (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
(результати основних аналізів)
Дата "____" ___________________ ____ р.
2. Біохімічне підтвердження для хворих спадковими дефектами
---
обміну (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
(результати основних аналізів)
Дата "____" ___________________ ____ р.
3. Молекулярно-генетична діагностика (так - 1, ні - 2,
---
невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
Дата "____" ___________________ ____ р.
---
4. Імунологічне дослідження (так - 1, ні - 2, невідомо - 9) | |
---
__________________________________________________________________
Дата "____" ___________________ ____ р.
5. Дерматогліфіка Зліва Справа
--- ---
4-х - пальцева долонна складка | | | |
--- ---
--- ---
відсутність дистальної згинальної складки | | | |
--- ---
--- ---
по 3-1 або С-4 пальцях | | | |
--- ---
--- ---
дистальний осьовий трирадіус | | | |
--- ---
--- ---
радіальні петлі на 1, 4 або 5 пальцях | | | |
--- ---
--- ---
надлишок дуг на пальцях | | | |
--- ---
--- ---
інші | | | |
--- ---
6. Ультразвукова діагностика:
---
ЕХО - Е2 (так - 1, ні - 2) | |
---
---
ЕХО - К2 (так - 1, ні - 2) | |
--- ---
УЗД органів черевної порожнини (так - 1, ні - 2) | |
---
__________________________________________________________________
7. Інші методи обстеження (аналіз крові, сечі, калу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ПРЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
1. Ультразвукове дослідження до 17 тижнів вагітності ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
2. Ультразвукове дослідження до 28 тижнів вагітності ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
3. Альфа-фетопротеїн в сироватці крові ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
4. Хоріогонічний гонадотропін в сироватці крові ---
(виявлена патологія - 1, не виявлена патологія - 2) | |
---
---
5. Амніоцентез (так - 1, ні - 2), | |
---
---
6. Біопсія (так - 1, ні - 2) | |
---
---
7. Плацентоцентез (так - 1, ні - 2) | |
---
---
8. Кордоцентез (так - 1, ні - 2) | |
---ПЛАН ПРОВЕДЕННЯ КОНСУЛЬТАЦІЇ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прізвище лікаря _______________________ підпис __________________
Консультації спеціалістів
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Підпис (кожного консультанта) ___________________________________
___________________________________
___________________________________ВИСНОВОК
---
1. Вроджені вади розвитку (так - 1, ні - 2) | |
---
---
2. Ізольована вада (так - 1, ні - 2) | |
---
---
3. Множинні вади (так - 1, ні - 2) | |
---
---
4. Моногенна патологія (аутосомно-домінантна - 1, | |
аутосомно-рецесивна - 2, Х-зчеплена - 3, не виявлено - 4) ---
---
5. Хромосомна патологія (геномна - 1, хромосомна - 2) | |
---
---
6. Мультифакторна патологія (так - 1, ні - 2) | |
---
---
7. Діагноз верифікований | |
---
Дата "____" ____________________ ____ р.
Прізвище лікаря __________________________ Підпис _______________
Рекомендації лікаря-генетика
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата "____" _______________ ____ р.
Прізвище лікаря-генетика ____________________, підпис ___________
Прізвище керівника
медико-генетичного закладу __________________, підпис ___________
Рішення прийняте сім'єю після
проведеної медико-генетичної консультації
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Динаміка обстежень
1. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Дата -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________ ---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 149-1/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 13.12.1999 N 290 | -----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про надходження дитини та обстеження
на наявність вроджених вад розвитку (ВВР),
хромосомної і спадкової патології Область ____________________
Найменування лікувально-профілактичної
установи _____________________________ ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ НОВОНАРОДЖЕНОГО
N ____ I. Дані про новонародженого:
Прізвище _____________ Ім'я ____________ По батькові ____________
Дата народження: ________ день _____________ місяць ________ рік.
--- --- ---
Стать: | | чоловіча, | | жіноча, | | невизначена.
--- --- ---
--- ---
Народилась: | | живою, | | мертвою.
--- ---
--- --- --- ---
Пологи: | | одноплідні, | | двійня, | | трійня, | | інше _______.
--- --- --- ---
При багатоплідних пологах народилась по порядку: ________________
--- ---
Пологи: | | вагінальні фізіологічні, | | вагінальні
--- ---
---
ускладнені _______________, | | кесаревий розтин.
---
Гестаційний вік: _________________ тижнів.
--- ---
БЦЖ: | | зроблено, | | не зроблено.
--- ---
Дата: --- виписки, --- переведення, --- смерті ___/ ___/ _______.
| | | | | |
--- --- ---
Місце смерті ____________________________________________________
Дитина переведена в ____________________________________________.
Патанатомічне дослідження: --- проведене в ____, --- не проведене
| | | |
--- ---
Антропометричні дані при народженні: вага ____ г, зріст _____ см,
обвід голови _______ см. Вага плаценти _______ г.
---
| | Вроджені вади розвитку не виявлені
---
---
| | Дизморфічні ознаки не виявлені
---
---
| | Вроджені вади розвитку виявлені (заповнити частину 2)
---
---
| | Дизморфічні ознаки виявлені (заповнити частину 2)
---
Заключний діагноз: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________------------------------------------------------------------------------------------------------ |II. Дані про матір Історія пологів N |III. Дані про батька| |-------------------------------------------------------------------------+--------------------| |Прізвище __________|Домашня адреса: |1-й половині вагітності |Дата народження: | |Дівоче прізвище |Індекс ___________________|проживала: |____/____/______ | |___________________|Область __________________|Індекс ___________________|Місце роботи: | |Ім'я ______________|Район ____________________|Область __________________|____________________| |По батькові |Місто ____________________|Район ____________________|____________________| |___________________|Село _____________________|Місто ____________________|Професія | |Дата народження: |Вулиця ___________________|Село _____________________|____________________| |______/_____/______|Будинок ____ квартира ____|Вулиця ___________________| | |Місце роботи | |Будинок ____ квартира ____| | |___________________| | | | |Професія | | | | |___________________| | | | |----------------------------------------------------------------------------------------------| |Дата заповнення: _____/ _____/________ Прізвище лікаря ________________ Підпис ____________ | ------------------------------------------------------------------------------------------------
Карта реєстрації новонародженої
дитини (плоду) з вродженими вадами
розвитку (ВВР)
(Заповнюється неонатологом пологового
стаціонару. Надсилається в обласну
медико-генетичну консультацію впродовж
3 днів після виписки, переведення
чи смерті новонародженого)--------------------------------------------------------------------------------------- |I. Результат попередніх |II. Фактори ризику під час даної вагітності: | |вагітностей матері |--- --- --- | |(вказати кількість): || | відсутні | | невідомі | | виявлені: | |--- |--- --- --- | || | доношені ________________|--- --- | |--- || | Токсоплазмоз | | Полігідрамніон | |--- |--- --- | || | недоношені ______________|--- Цитомегаловірусна --- | |--- || | інфекція | | Олігогідрамніон | |--- народжені живими, живі |--- --- | || | в даний час |--- --- | |--- _________________________|| | Краснуха | | Паління | | |--- --- | |--- народжені живими, померли|--- --- | || | на даний час || | Сифіліс | | Вживання алкоголю | |--- _________________________|--- --- | | |--- Гіпертермія --- | |--- || | в I триместрі (>38 град) | | Вживання наркотиків| || | аборти спонтанні ________|--- --- | |--- |--- | |--- || | Цукровий діабет ____ (типу) | || | аборти індуковані _______|--- | |--- |--- Прийом медикаментів | |--- || | (вказати,яких і в якому | || | невідомо ________________|--- терміні вагітності): | |--- |_______________________________ | | |_______________________________ | | | | | |--- Інші (вкажіть які): | | || | ___________________________ | | |--- ___________________________ | |-------------------------------------------------------------------------------------| |III. Заходи пренатальної діагностики під час даної вагітності: | |1. УЗД до 28 тижнів 2. Інші методи: | |--- ВВР діагностовані в терміні _____ тижнів.| || | Рівень альфафетопротеїну Діагноз ________________________________ | |--- ________________________________________ | |--- ________________________________________ | || | Не проведена в сироватці крові | |--- | |--- | || | Невідомо | |--- | |--- | || | Поведена | |--- | |--- амніоцентез (вказати місце проведення): | || | _______________________________________ | |--- | ---------------------------------------------------------------------------------------
IV. Генеалогічний анамнез (відмітьте наявність ознак у родичів дитини в межах 3-4 поколінь, вкажіть, у кого в родичів спостерігались) --- | | Безплідний шлюб: ____________________________________________ --- --- | | Невиношування вагітності: ___________________________________ --- --- | | Мертвонародження: ___________________________________________ --- --- | | Дитяча смертність: __________________________________________ --- --- Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо): | | _____________________________________________________________ --- _____________________________________________________________ --- | | Розумова відсталість: _______________________________________ --- --- | | Відставання у зрості: _______________________________________ --- --- | | Наявність дизморфічних ознак: _______________________________ --- --- | | Інше: _______________________________________________________ --- V. Дані об'єктивного обстеження: Дата огляду ____/____/____. Вік дитини на час огляду: ____ днів ____ год.
---------------------------------------------------------------------------------------- | | Н | (1) | Дизмофії | Опишіть | Хто |Яким методом| | | О | ВВР | | детально |діагностував|підтверджено| | | Р |------------+-----------|всі виявлені|(фах лікаря)|діагноз ВВР | | | М |під- |діаг- | не |вияв-| симптоми | | | | | А |сум- |носто-|вияв-|лені | | | | | | |нівом| вані |лені | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шкіра: | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |колір |---| | | | | | | | | || || | | | | | | | | |---| | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |ураження | | --- | --- | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |плями кольору кави| | --- | --- | | | | | | |з молоком кількіс-| | | | | | | | | | | | | |тю >1 чи розміром | | --- | --- | | | | | | |>1 см | | | | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Голова: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |аненцефалія | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |черепно-мозкова | | | --- | | | | | | |кила | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |гідроцефалія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |мікроцефалія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Обличчя |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Очі: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |анірідія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |анофтальм | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |мікрофтальм | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Ніс |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Рот: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |розщелина верхньої| | | --- | | | | | | |губи | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |розщелина | | | --- | | | | | | |піднебіння | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Вуха: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |мікротія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |анотія | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шия |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Грудна клітка |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Легені: |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |діафрагмальна кила| | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Серце |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Живіт: |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |омфалоцеле | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |гастрошизис | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |екстрофія сечового| | | --- | | | | | | |міхура | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |екстрофія клоаки | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Шлунково-кишковий |---| --- | --- | | | | | | |тракт: || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |атрезія стравоходу| | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |атрезія ануса | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |атрезія/стеноз | | --- | --- | | | | | | |прямої кишки | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Статеві органи: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |крипторхізм | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |епіспадія | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |гіпоспадія | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Тулуб |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Хребет: |---| --- | --- | | | | | | | || || | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |спино-мозкова кила| | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Верхні кінцівки: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |полідактилія | | | --- | | | | | | |преаксіальна | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |полідактилія | | | --- | | | | | | |постаксіальна | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |редукційні вади | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Нижні кінцівки: |---| --- | --- | --- | --- | | | | | || || | | | | | | | | | | | | | | | | |---| --- | --- | --- | --- | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |полідактилія | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |редукційні вади | | | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |синдром каудальної| | | --- | | | | | | |регресії | | | | | | | | | | | | | | | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Синдром Дауна | | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | | | |------------------+---+-----+------+-----+-----+------------+------------+------------| |Примітки: | | | | | | | | | ----------------------------------------------------------------------------------------
---------------
(1) Вроджені вади розвитку.Інструкція
щодо заповнення "Повідомлення про народження
дитини та обстеження на наявність вроджених вад
розвитку, хромосомної та спадкової
патології" (ф. N 149-1/о)
Ф. N 149-1/о "Повідомлення про народження дитини та обстеження на наявність вроджених вад розвитку, хромосомної та спадкової патології" заповнюється лікарями акушер-гінекологом і неонатологом пологового стаціонару, на підставі первинних медичних облікових документів: "Обмінна карта" (ф. N 11З/о); "Історія пологів" (ф. N 096/о); "Карта розвитку новонародженого" (ф. N 097/о).
Зазначене повідомлення є первинним медичним документом для складання "Реєстраційної генетичної карти" (ф. N 149/о) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом 3 днів після виписки, переведення чи смерті новонародженого.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- |Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | |--------------------------------------|| | | Найменування закладу || Форма N 149-2/о | | || | | || ЗАТВЕРДЖЕНО | | || Наказ МОЗ України | | || 13.12.1999 N 290 | -----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про дитину з вродженими вадами
розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями,
хромосомною і спадковою патологією---------------------------------------------------------------------------------------------------- | Область __________________________________________________| | | |Найменування лікувально-профілактичної установи __________________________________________________| | | | I. Дані про дитину: | II. Дані про матір: | III. Дані про батька: | |Прізвище _______________________|Прізвище _______________________|Прізвище _______________________| |________________________________|________________________________|________________________________| |Ім'я ___________________________|Ім'я ___________________________|Ім'я ___________________________| |По батькові ____________________|По батькові ____________________|По батькові ____________________| |________________________________|________________________________|________________________________| |Дата народження: ____/____/____ |Дата народження: ____/____/____ |Дата народження: ____/____/____ | | --- --- |-----------------------------------------------------------------| |Стать: | | чол., | | жін. |Свідоцтво про народження: серія _______ N _____________ | | --- --- |-----------------------------------------------------------------| |Домашня адреса: | | |Індекс _________________________| | |Область ________________________| | |Район __________________________| | |Місто __________________________| | |Село ___________________________| | |Вулиця _________________________| | |Будинок _______, кв. ___________| | |--------------------------------- | | IV. Генеалогічний анамнез (відмітьте наявність ознак у родичів в межах 3 - 4 поколінь, вкажіть у | |кого в родичів спостерігались) | |--- --- Вроджені вади розвитку (вказати які, якщо відомо): | || | Безплідний шлюб: ____________________ | | __________________________________________________ | |--- --- | |--- --- | || | Невиношування вагітності ____________ | | Розумова відсталість: ____________________________ | |--- --- | |--- --- | || | Мертвонародження ____________________ | | Відставання у зрості: ____________________________ | |--- --- | |--- --- | || | Дитяча смертність ___________________ | | Наявність дизморфічних ознак: ____________________ | |--- --- | |--- | || | Інше ________________________________ | |--- | ----------------------------------------------------------------------------------------------------
V. Антропометричні дані дитини (на час огляду): вага ____ г, зріст ____ см, обвід голови ____ см, обвід грудей ____ см, В. тім'ячко ____ х ____ см. М. тім'ячко ____ х ____ см.
------------------------------------------------------------------------ | | Зміни |Опишіть детально всі | Хто | Яким | | |-----------| виявлені симптоми |діагнос-|методом | | |вияв-| не |(включаючи ВВР після | тував |підтвер-| | |лені |вияв-|оперативної корекції)| фах | джено | | | |лені | | лікаря |діагноз | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Шкіра | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |плями кольору кави| --- | --- | | | | |з молоком кількі- | | | | | | | | | | |стю >1 чи розміром| --- | --- | | | | |>1 см | | | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Чоло (скошене, | --- | --- | | | | |виступаюче) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Вуха | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |мікро/антонія/ | --- | --- | | | | |атрезія | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |преарикулярні | --- | --- | | | | |вирости | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Волосся | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Очі | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |мікро/анофтальмія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |повіки | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |зіниці (округлі, | --- | --- | | | | |симетричні) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Рот | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Язик | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Грудна клітка | --- | --- | | | | |(деформації) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Серце | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Живіт | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |діастаз | --- | --- | | | | |м'язів/кила | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |органи черевної | --- | --- | | | | |порожнини | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Спина | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |шия (форма) | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |тулуб (форма, | --- | --- | | | | |ямки, волосся) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |симетрія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Статеві органи | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |статеві губи | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |клітор | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |яєчка (опущені, | --- | --- | | | | |однакові) | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |статевий член | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |симетрія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Верхні кінцівки | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |плече/передпліччя | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |кисті/долоні | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |пальці/нігті | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |симетрія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Нижні кінцівки | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |стегна/ступні/ | --- | --- | | | | |пальці | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |симетрія | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |М'язевий тонус | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Голос | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | |------------------+-----+-----+---------------------+--------+--------| |Симетрія тіла | --- | --- | | | | | | | | | | | | | | | | | --- | --- | | | | ------------------------------------------------------------------------
Оцінка фізичного розвитку: ______________________________________
Оцінка психомовного: ____________________________________________
Діагноз _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прізвище, ініціали та підпис лікаря: ___________________________.
Дата заповнення: ____/____/____.
Інструкція
щодо заповнення "Повідомлення про дитину
з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними
дизморфіями, хромосомною і спадковою
патологією" (ф. N 149-2/о)
Ф. N 149-2/о "Повідомлення про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією" заповнюється дільничним педіатром міста (району) на підставі "Історії розвитку дитини" (ф. N 112/о).
Зазначене повідомлення є первинним документом для складання "Реєстраційної карти" (ф. N 149/о) і надсилається в кабінет (консультацію) з медичної генетики протягом місяця після виписки новонародженого з пологового стаціонару.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 150/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
обліку процедур гемодіалізу
Карта стаціонарного хворого N _____
Лікуючий лікар __________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
2. Вік -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
---
3. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | |
---
4. Домашня адреса хворого _______________________________________
(населений пункт, вулиця,
будинок, квартира)
__________________________________________________________________
Область ______________________ Район _____________________________
5. Діагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Дата початку лікування гемодіалізом -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
7. Дата лікування гемодіалізом в даному закладі
-------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
---
8. Результат лікування гемодіалізом: | |
переведення на трансплантацію - 1; ---
переведення в інше місце відділення гемодіалізу - 2;
одужання - 3;
смерть - 4.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 151/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
обліку померлих
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Прізвище, |Стать| Дата | Дата | Місце | Місце | Причина смерті | Інші | Хто видав | Примітка |
|п/п| ім'я, | |народже-| смерті|постій- | смерті |------------------------| важливі | свідоцтво | лікаря, |
| |по батькові| | ння | (рік, | ного |(вдома, в|а) безпосе-| б (або в) |захворюва-| про смерть| відпові- |
| | померлого | | (рік, |місяць,|прожива-|лікарні, | редня |------------| ння, які |(патологоа-| дального |
| | | |місяць, | число)| ння |на вулиці| причина | основне | сприяли | натом, | за вибір |
| | | | число) | | | і таке | смерті |захворюван- | смерті |лікар, який|кодування |
| | | | | | | інше) |(захворюва-| ня, яке | |констатував|і основної|
| | | | | | | | ння чи | викликало | | смерть, | причини |
| | | | | | | |ускладнення|чи обумовило| | фельдшер) | смерті |
| | | | | | | | основного |безпосередню| | | |
| | | | | | | |захворюва- | причину | | | |
| | | | | | | | ння, що | смерті | | | |
| | | | | | | | викликало | | | | |
| | | | | | | | смерть) | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----------+-----+--------+-------+--------+---------+-----------+------------+----------+-----------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форма N 152/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )
( Форма N 153/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
| Назва закладу (штамп закладу) || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| || |
| || Форма N Ф-1 |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 30.06.1994 N 117 |
-----------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ N ____
(дорослий дитячий - потрібне підкреслити)
"____" ______________________ 20 ____ р.
(дата виписки рецепта)
Прізвище, ініціали та вік хворого _______________________________
__________________________________________________________________
Прізвище, ініціали лікаря _______________________________________
-----------------------------------------------------------------
| |Rp.: |
| | |
|-----------------+---------------------------------------------|
| |Rp.: |
| | |
|---------------------------------------------------------------|
|Підпис і особиста печатка |
|лікаря (розбірливо) М.П. |
|______________________________________________ |
|Рецепт дійсний протягом 10 днів, 2-х місяців |
|(непотрібне закреслити) |
-----------------------------------------------------------------
На звороті форми Ф-1
ПАМ'ЯТКА ЛІКАРЮ
Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським
способом або ставиться штамп.
Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко,
чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються.
На одному бланку виписується один лікарський препарат, що
вміщує отруйні або наркотичні речовини, або 1-3 інших лікарських
засобів.
Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень.
Тверді і сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі - в
мілілітрах, грамах і краплях.
Спосіб вживання пишеться державною чи іншими мовами
відповідно до Закону України "Про мови в Українській РСР",
забороняється обмежуватись загальними вказівками: "внутрішнє",
"зовнішнє", "відомо" і т.п.
N лікарської форми Штамп аптеки
індивідуального виготовлення
____________________________
Прийняв Виготовив Перевірив Відпустив
_______________ _______________ _______________ ______________
Прізвище, ініціали та вік хворого _______________________________
__________________________________________________________________
Адреса хворого __________________________________________________
Номер амбулаторної карти хворого ________________________________
Назва та кількість виписаного лікарського засобу ________________
__________________________________________________________________
Рецепт N ____ "____" ______________________ 20 ____ р.
(дата виписки рецепта)
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| Назва закладу (штамп закладу) || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| || |
| || Форма N Ф-2 |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 30.06.1994 N 117 |
------------------------------------------------------------------
РЕЦЕПТ N ____
"____" ______________________ 20 ____ р.
(дата виписки рецепта)
-----------------------------------------------------------------
| За повну вартість Безкоштовно Оплата 50% |
|---------------------------------------------------------------|
|Прізвище, ініціали та вік хворого _____________________________|
|Адреса хворого та номер карти амбулаторного хворого |
|_______________________________________________________________|
|_______________________________________________________________|
|Прізвище, ініціали лікаря _____________________________________|
|---------------------------------------------------------------|
| |Rp.: |
| | |
| | |
|---------------------------------------------------------------|
|Підпис і особиста печатка М.П. |
|лікаря (розбірливо) печатка лікувально- |
|___________________________________ профілактичного |
|Рецепт дійсний протягом 10 днів, закладу |
|2-х місяців (непотрібне закреслити) "Для рецептів" |
-----------------------------------------------------------------
На звороті форми Ф-2
ПАМ'ЯТКА ЛІКАРЮ
Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським
способом або ставиться штамп.
Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко,
чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються.
На одному бланку виписується один лікарський препарат, що
вміщує отруйні або наркотичні речовини, або 1-3 інших лікарських
засобів.
Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень.
Тверді і сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі - в
мілілітрах, грамах і краплях.
Спосіб вживання пишеться державною чи іншими мовами
відповідно до Закону України "Про мови в Українській РСР",
забороняється обмежуватись загальними вказівками: "внутрішнє",
"зовнішнє", "відомо" і т.п.
N лікарської форми Штамп аптеки
індивідуального виготовлення
____________________________
Прийняв Виготовив Перевірив Відпустив
_______________ _______________ _______________ ______________