ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
ПОСТАНОВА
від 3 квітня 2014 року N 191
Про форми списків виборців
на виборчих дільницях та інших виборчих
документів для підготовки та проведення
голосування з виборів Президента України
Відповідно до частини двадцять другої статті 28, частин другої, четвертої - шостої статті 31, частин п’ятої, шостої статті 34, частин першої - третьої статті 36, частин першої, третьої, восьмої статті 36-1, частини другої статті 77 Закону України "Про вибори Президента України", частин п’ятої - восьмої статті 27, частин сьомої, восьмої статті 28 Закону України "Про Державний реєстр виборців", керуючись статтями 11 - 13, пунктами 1, 9 статті 18 Закону України "Про Центральну виборчу комісію", Центральна виборча комісія постановляє:
1. Встановити форми:
попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці територіального виборчого округу (додаток 1);
уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці територіального виборчого округу (додаток 2);
списку виборців на спеціальній виборчій дільниці територіального виборчого округу (додаток 3);
подання з відомостями про громадян України, які мають право голосу на виборах Президента України та на день їх проведення перебуватимуть у закладі, установі, військовій частині (формуванні), на судні, що перебуває у день виборів у плаванні під Державним Прапором України, полярній станції України, де утворена спеціальна виборча дільниця (додаток 4);
попереднього списку виборців на спеціальній виборчій дільниці територіального виборчого округу, утвореній в установі виконання покарань (додаток 5);
уточненого списку виборців на спеціальній виборчій дільниці територіального виборчого округу, утвореній в установі виконання покарань (додаток 6);
попереднього списку виборців на закордонній виборчій дільниці (додаток 7);
уточненого списку виборців на закордонній виборчій дільниці (додаток 8);
витягу із списку виборців на звичайній виборчій дільниці територіального виборчого округу для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно (додаток 9);
витягу із списку виборців на спеціальній виборчій дільниці територіального виборчого округу для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно (додаток 10);
акта про передачу органом ведення Державного реєстру виборців дільничній виборчій комісії попереднього списку виборців на звичайній виборчій дільниці (додаток 11);
акта про передачу органом ведення Державного реєстру виборців дільничній виборчій комісії уточненого списку виборців на звичайній виборчій дільниці (додаток 12);
акта про передачу органом ведення Державного реєстру виборців дільничній виборчій комісії попереднього списку виборців на спеціальній виборчій дільниці, утвореній в установі виконання покарань (додаток 13);
акта про передачу органом ведення Державного реєстру виборців дільничній виборчій комісії уточненого списку виборців на спеціальній виборчій дільниці, утвореній в установі виконання покарань (додаток 14).
2. Списки виборців на виборчих дільницях, витяги із списку виборців на звичайній та спеціальній виборчих дільницях для голосування за місцем перебування виборців, не здатних пересуватися самостійно, виготовляються на аркушах формату А3 з обох боків.
3. Цю постанову надіслати Міністерству закордонних справ України, Міністерству інфраструктури України, Міністерству оборони України, Міністерству освіти і науки України, Міністерству охорони здоров’я України, Державній пенітенціарній службі України, а також регіональним органам адміністрування Державного реєстру виборців для доведення до відома відповідних органів ведення Державного реєстру виборців та окружним виборчим комісіям з виборів Президента України після їх утворення для доведення до відома відповідних дільничних виборчих комісій.
4. Цю постанову оприлюднити на офіційному веб-сайті Центральної виборчої комісії.
Голова Центральної виборчої комісії М.ОХЕНДОВСЬКИЙ
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Примірник N ___
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Попередній список виборців
на звичайній виборчій дільниці N _________
територіального виборчого округу N ______
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) |
Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) |
Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" _____________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Примірник N ___
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Уточнений список виборців
на звичайній виборчій дільниці N _________
територіального виборчого округу N ______
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" _____________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Продовження списку виборців
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) |
Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| Голова дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| Секретар дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" _____________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Список виборців
на спеціальній виборчій дільниці N _________
територіального виборчого округу N ______
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії (місце приписки судна, полярної станції України) -
село, селище, місто із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Адреса місця проживання | Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| Голова дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| Секретар дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п |
Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) |
Адреса місця проживання | Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| Голова дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| Секретар дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" _____________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Подання
з відомостями про громадян України,
які мають право голосу на виборах Президента України
та на день їх проведення перебуватимуть у (на)
________________________________________________________________,
(назва закладу, установи, військової частини (формування), судна, що перебуває у день виборів
у плаванні під Державним Прапором України, полярної станції України)
де утворена спеціальна виборча дільниця
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) |
Адреса місця проживання | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника закладу, установи, полярної станції України, капітан судна, командир військової частини (формування) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п |
Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) |
Адреса місця проживання | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника закладу, установи, полярної станції України, капітан судна, командир військової частини (формування) |
____________ (підпис) | ___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" ______________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Примірник N ___
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Попередній список виборців
на спеціальній виборчій дільниці N _________
територіального виборчого округу N _____, утвореній в
________________________________________________________________,
(назва установи виконання покарань)
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) |
Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) |
Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) |
Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" ______________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Примірник N ___
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Уточнений список виборців
на спеціальній виборчій дільниці N _______
територіального виборчого округу N ______, утвореній в
________________________________________________________________
(назва установи виконання покарань)
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" ______________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Продовження списку виборців
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) |
Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| Голова дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| Секретар дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" _____________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 7
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Примірник N ___
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Попередній список виборців
на закордонній виборчій дільниці N _______
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії, а також назва іноземної держави)
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців у Міністерстві закордонних справ України) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців у Міністерстві закордонних справ України) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" ______________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 8
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Примірник N ___
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Уточнений список виборців
на закордонній виборчій дільниці N ___
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії, а також назва іноземної держави)
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) |
Виборча адреса | Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців у Міністерстві закордонних справ України) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п |
Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса | Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| ________________________________ (найменування посади керівника органу ведення Державного реєстру виборців у Міністерстві закордонних справ України) |
____________ (підпис) |
___________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" ______________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 9
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Витяг із списку виборців
на звичайній виборчій дільниці N_________
територіального виборчого округу N _______
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
для голосування за місцем перебування виборців,
не здатних пересуватися самостійно
| N з/п | Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) або місце перебування |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| Голова дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| Секретар дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п |
Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) |
Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни проживання) або місце перебування |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| Голова дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| Секретар дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" _____________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 10
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
________________________________________________
(вид виборів Президента України)
_________________________________________
(дата проведення виборів Президента України)
Витяг із списку виборців
на спеціальній виборчій дільниці N_________
територіального виборчого округу N _______
________________________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село, селище, місто
із зазначенням відповідно району, області, Автономної Республіки Крим)
для голосування за місцем перебування виборців,
не здатних пересуватися самостійно
| N з/п |
Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) |
Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) або адреса місця проживання |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| Голова дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| Секретар дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. |
Аркуш N ___
| N з/п |
Прізвище, власне ім’я (усі власні імена), по батькові (за наявності) | Дата народження (число, місяць, рік) | Виборча адреса (без зазначення поштового індексу і країни перебування) або адреса місця проживання |
Підпис виборця за отримання виборчого бюлетеня | Примітки |
| Голова дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| Секретар дільничної виборчої комісії |
_______________ (підпис) |
________________________ (ініціали, прізвище) |
| М.П. | ||
| "___" _____________ 20__ року | Аркуш N ___ |
Секретар Центральної виборчої комісії Т.ЛУКАШ
Додаток 11
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Акт
про передачу органом ведення
Державного реєстру виборців дільничній
виборчій комісії попереднього списку виборців
на звичайній виборчій дільниці
З Додатком 11 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Постанови".
Додаток 12
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Акт
про передачу органом ведення
Державного реєстру виборців дільничній
виборчій комісії уточненого списку виборців
на звичайній виборчій дільниці
З Додатком 12 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Постанови".
Додаток 13
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Акт
про передачу органом ведення
Державного реєстру виборців дільничній
виборчій комісії попереднього списку виборців
на спеціальній виборчій дільниці
З Додатком 13 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Постанови".
Додаток 14
до постанови Центральної виборчої комісії
від 3 квітня 2014 року N 191
Акт
про передачу органом ведення
Державного реєстру виборців дільничній
виборчій комісії уточненого списку виборців
на спеціальній виборчій дільниці
З Додатком 14 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Постанови".