МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
21.02.2013 N 150
| Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров’я | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | ||||||||||||||||||||||
| Форма первинної облікової документації N 140-5/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України | |||||||||||||||||||||||
| Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється форма | |||||||||||||||||||||||
| Код за ЄДРПОУ | N | ||||||||||||||||||||||
| МЕДИЧНА КАРТА огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров’я |
| Прізвище ________________________________________________ Ім’я, по батькові ________________________________________________ Рік народження ________________________________________________ Місце проживання ________________________________________________ Професія, посада ________________________________________________ Професія, посада, категорія працюючих згідно з наказом МОЗ України від 23 липня 2002 року N 280 ______________ __________________________________________________________________ Черговий медичний огляд призначено на "___"______________20__ року |
2-а сторінка
| Дата | Лікарі | Висновок | Підпис |
| Терапевт | |||
| Дерматовенеролог | |||
| Отоларинголог | |||
| Стоматолог | |||
| Інші спеціалісти |
3-я сторінка
| Дата | Обстеження | Результати | Підпис |
| Флюорографія (інші методи обстеження на туберкульоз легень) | |||
| Крові: на сифіліс | |||
| на вірусні гепатити | |||
| на СНІД | |||
| Інші за показанням | |||
| Бактеріоскопічні дослідження | |||
| На гонорею | |||
| На трихомоніаз, хламідіоз | |||
| На патогенний стафілокок | |||
| Інші за показанням | |||
| Бактеріологічні дослідження | |||
| На гонорею | |||
| На кишкові інфекції | |||
| На патогенний стафілокок | |||
| Інші за показаннями |
Висновок голови комісії ________________________________________________________
| ______________________ (П.І.Б.) |
_______________ (підпис) |
Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М. Хобзей
Затверджено
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
21.02.2013 N 150
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
23 квітня 2013 р. за N 664/23196
Інструкція
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 140-5/о
"Медична карта огляду осіб для визначення спроможності
займатися відповідним видом діяльності за станом здоров’я"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 140-5/о "Медична карта огляду осіб для визначення спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров’я" (далі - форма N 140-5/о).
2. Форма N 140-5/о реєструється у Журналі комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я (форма N 140-4/о), затвердженому наказом МОЗ України від 21 лютого 2013 року N 150.
3. Дані про особу форми N 140-5/о заповнюються посадовою особою медичної комісії закладу охорони здоров’я, що проводить медичний огляд. Прізвище, ім'я та по батькові особи зазначаються повністю згідно з документом, що посвідчує особу.
4. Друга сторінка форми N 140-5/о заповнюється лікарями медичної комісії щодо спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я.
5. На третій сторінці форми N 140-5/о зазначаються результати проведених досліджень та обстежень.
6. Форма N 140-5/о підписується головою медичної комісії.
7. Строк зберігання форми N 140-5/о - 25 років.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей