МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.02.2013 N 150
| Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ | ||||||||||||||||||||||
| Форма первинної облікової документації N 140-4/о ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України | |||||||||||||||||||||||
| Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма | |||||||||||||||||||||||
| Код за ЄДРПОУ | N | ||||||||||||||||||||||
Журнал
комісії медичного огляду осіб з визначенням
спроможності займатися відповідним видом
діяльності за станом здоров'я
| N з/п | Дата звернення | Прізвище, ім'я, по батькові особи | Професія особи | Медичний огляд (попередній, періодичний) | Висновок голови комісії | Дата наступного огляду | Серія та номер особистої медичної книжки | Дата видачі | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги М. Хобзей
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.02.2013 N 150
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
23 квітня 2013 р. за N 663/23195
Інструкція
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 140-4/о "Журнал
комісії медичного огляду осіб з визначенням
спроможності займатися відповідним видом
діяльності за станом здоров'я"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 140-4/о "Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я" (далі - форма N 140-4/о).
2. Форма N 140-4/о заповнюється посадовою особою медичної комісії закладу охорони здоров'я.
3. У графі 1 вказується порядковий номер.
4. У графі 2 зазначається дата звернення особи.
5. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові особи.
6. У графі 4 вказується професія особи, яка підлягає медичному огляду.
7. У графі 5 зазначається вид медичного огляду (попередній або періодичний).
8. У графі 6 зазначається висновок голови комісії. Висновок має чітко визначити придатність або непридатність особи займатися відповідним видом діяльності.
9. У графі 7 вказується дата наступного огляду.
10. У графі 8 зазначаються серія та номер особистої медичної книжки.
11. У графі 9 вказується дата видачі висновку.
12. Строк зберігання форми N 140-4/о - 25 років.
Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей