Увага! Це є застаріла редакція документа. На останню редакцію

МІНІСТЕРСТВО РЕГІОНАЛЬНОГО РОЗВИТКУ, БУДІВНИЦТВА
ТА ЖИТЛОВО-КОМУНАЛЬНОГО ГОСПОДАРСТВА УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
регіонального розвитку,
будівництва
та житлово-комунального
господарства України
14.12.2012 N 6
30,
Постанова Національної комісії,
що здійснює державне
регулювання у сфері
комунальних послуг
14.12.2012 N 3
81

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
11 січня 2013 р. за N 98/22630

Порядок
розроблення, погодження та затвердження інвестиційних
програм суб'єктів господарювання у сфері централізованого
водопостачання та водовідведення

І. Загальні положення

1.1. Цей Порядок установлює механізм розроблення, затвердження, погодження, схвалення інвестиційних програм суб'єктів господарювання у сфері централізованого водопостачання та водовідведення з метою визначення обґрунтованості запланованих ними капіталовкладень та/або витрат у структурі інвестиційної складової тарифів на централізоване водопостачання та/або водовідведення за регульованим тарифом на принципах економічної доцільності, а також цільового використання коштів цими суб'єктами.

1.2. Дія цього Порядку поширюється на суб'єктів природних монополій та суб'єктів господарювання на суміжних ринках, які в установленому законодавством порядку отримали відповідну ліцензію (далі - ліцензіати) на право здійснювати господарську діяльність з централізованого водопостачання та/або водовідведення.

1.3. У цьому Порядку терміни вживаються у таких значеннях:

виробничі інвестиції з прибутку - певна частка прибутку, що утворюється від господарської діяльності ліцензіата та направляється для фінансування заходів інвестиційної програми, спрямованих на розвиток виробництва;

джерела фінансування інвестиційної програми (далі - джерела фінансування) - кошти, отримані ліцензіатом від провадження ліцензованої діяльності, за рахунок яких здійснюється фінансування заходів інвестиційної програми, зокрема амортизаційні відрахування, виробничі інвестиції з прибутку, кошти в обсязі, передбаченому в установлених тарифах для виконання інвестиційних програм, та інші надходження, отримані від здійснення господарської діяльності, пов'язаної і не пов'язаної з ліцензованим видом діяльності (далі - власні кошти), та позичкові кошти (облігаційні позики, банківські кредити), залучені кошти (кошти, одержані від продажу акцій, залучені за договорами фінансового лізингу, пайові та інші внески громадян і юридичних осіб, інвесторів, гранти), бюджетні кошти;

заходи - придбання робіт, товарів та послуг, які спрямовані на оновлення основних фондів, підвищення ефективності виробництва, забезпечення обліку природних та енергетичних ресурсів, обсягів реалізації послуг; оптимізації технологічних витрат та втрат води; підвищення якості надання послуг, рівня організації виробництва та інше, які впливають на складові тарифу;

звітний період - період дії інвестиційної програми, за який ліцензіат звітує про виконання інвестиційної програми;

планований період - період тривалістю 12 місяців, на який здійснюється формування тарифів, у структурі яких передбачаються відповідні джерела фінансування для виконання інвестиційної програми;

прогнозний період - строк, на який розроблено інвестиційну програму та який дорівнює планованому періоду або перевищує його, але не більший граничного терміну реалізації інвестиційної програми;

результативні показники - показники, визначені за підсумками аналізу (комерційного, технічного, фінансового, економічного аналізу ризиків тощо), що характеризують результати виконання інвестиційної програми та на підставі яких здійснюється оцінка ефективності та доцільності використання коштів, передбачених фінансовим планом для досягнення її мети та реалізації завдань;

схеми оптимізації роботи систем централізованого водопостачання та водовідведення - технічний документ техніко-економічного розвитку у сфері централізованого водопостачання та водовідведення відповідного населеного пункту або регіону;

уповноважений орган - орган, який відповідно до законодавства уповноважений встановлювати тарифи на послуги централізованого водопостачання та/або водовідведення.

Інші терміни у цьому Порядку вживаються у значеннях, наведених у Законі України "Про питну воду та питне водопостачання".

1.4. Перерахування коштів в обсязі, передбаченому в установлених тарифах для виконання інвестиційних програм, проводиться на поточні рахунки зі спеціальним режимом використання для проведення ліцензіатом розрахунків виключно на виконання заходів інвестиційних програм згідно з графіком на планований та прогнозний періоди.

ІІ. Розроблення інвестиційних програм

2.1. З метою обґрунтування запланованих витрат ліцензіатів, які спрямовуються на капітальні інвестиції в будівництво, реконструкцію, модернізацію об'єктів водопостачання та водовідведення, придбання матеріальних та нематеріальних активів та/або сум, спрямованих на повернення кредитів, виплат за договорами фінансового лізингу та інших зобов'язань, які планується використати для фінансування зазначених цілей, ліцензіат розробляє інвестиційну програму та забезпечує її затвердження, погодження, схвалення (для ліцензіатів Національної комісії, що здійснює регулювання у сфері комунальних послуг (далі - Комісія)).

2.2. Інвестиційна програма формується відповідно до вимог цього Порядку із зазначенням обсягів та джерел фінансування заходів (без урахування податку на додану вартість (далі - ПДВ)) і має містити:

2.2.1. Титульний аркуш за формами, наведеними у додатку 1 - для ліцензіатів Комісії та у додатку 2 - для ліцензіатів Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

2.2.2. Зміст інвестиційної програми.

2.2.3. Інформаційну картку ліцензіата до інвестиційної програми за формою, наведеною у додатку 3.

2.2.4. Фінансовий план використання коштів для виконання інвестиційної програми; фінансовий план використання коштів для виконання інвестиційної програми та їх урахування у структурі тарифів на 12 місяців; план витрат за джерелами фінансування на виконання інвестиційної програми для врахування у структурі тарифів на 12 місяців за формами, наведеними у додатках 4-6, розрахованих відповідно до структури чинних та/або планованих тарифів і залучених коштів під час провадження господарської діяльності та з обов'язковим визначенням джерел фінансування заходів цієї інвестиційної програми.

2.2.5. Пояснювальну записку, яка має містити коротку інформацію про ліцензіата, висновки щодо необхідності впровадження інвестиційної програми, обґрунтування інвестиційних витрат за їх складовими, аналіз впливу результатів реалізації програми на структуру тарифу та фінансово-господарську діяльність у прогнозному періоді, узагальнену характеристику об'єктів у сфері централізованого водопостачання та водовідведення за формою, наведеною у додатку 7.

2.2.6. Опис заходів інвестиційної програми на планований та прогнозний період, який має містити:

техніко-економічне обґрунтування необхідності та доцільності впровадження заходів;

визначення строку окупності та економічного ефекту від впровадження заходів інвестиційної програми (у випадку неможливості - надати обґрунтовані пояснення), аналіз альтернативних технічних рішень;

обґрунтування вартості запланованих заходів з наданням комерційних пропозицій (не менше двох) або звіту про результати проведення процедури запиту цінових пропозицій, закупівля яких передбачена в інвестиційній програмі, загальною вартістю однотипного обладнання більше 10 тис.грн (у разі наявності єдиного заводу-виробника ліцензіат також має надати цінові пропозиції офіційних представників в Україні іноземних заводів-виробників);

зведені кошториси робіт, що передбачені інвестиційною програмою, затверджені в установленому порядку, які надаються в окремій справі;

копію звіту щодо проведення експертизи кошторисної частини проектної документації на планований період відповідно до Закону України "Про регулювання містобудівної діяльності".

2.2.7. У разі планування отримання позики, кредиту для фінансування заходів, передбачених інвестиційною програмою на планований або прогнозний період, надаються:

письмове техніко-економічне обґрунтування взяття позики, кредиту (бізнес-план);

прогнозний графік фінансування;

розрахунок очікуваного результату від реалізації заходів та доцільності їх фінансування за рахунок отриманої позики;

графік погашення відсотків та позики, кредиту;

аналіз впливу на структуру тарифу.

2.2.8. Зобов'язання ліцензіата щодо досягнення очікуваних результатів реалізації інвестиційної програми у сфері ліцензованої діяльності, зокрема щодо:

зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів;

забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів;

зменшення обсягу витрат води на технологічні потреби;

підвищення якості послуг з централізованого водопостачання та водовідведення;

підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища.

2.3. Технологічний облік води на всіх етапах організації водопостачання та водовідведення включається до інвестиційної програми як першочерговий захід, зокрема щодо:

забору води з поверхневих або підземних джерел;

очищення води на усіх етапах, включаючи використання води на господарсько-побутові потреби;

подачі напірними водоводами на усіх водопровідних насосних станціях;

надходження стічних вод до каналізаційних очисних споруд та кількості очищених стічних вод.

2.4. У разі передбачення заходів із розробки проектної документації на реалізацію робіт, запланованих на майбутні періоди, до інвестиційної програми включаються кошти на таку розробку в обсягах, розрахованих відповідно до вимог державних будівельних норм, із обґрунтуванням вартості розробки проектної документації.

2.5. Обсяги інвестицій визначаються, виходячи з технічного стану основних фондів, принципів економічної ефективності та доцільності запровадження відповідних заходів, а також з урахуванням їх впливу на рівень тарифів.

2.6. Планування заходів інвестиційної програми, у першу чергу, базується на заходах, передбачених схемою оптимізації роботи систем централізованого водопостачання та водовідведення, результатах проведеного енергетичного аудиту (за наявності), результативних показниках.

2.7. У межах інвестиційної програми забороняється проведення розрахунків для погашення кредиторської заборгованості або витрат, що були здійснені до періоду, на який розроблена така інвестиційна програма.

ІІІ. Затвердження та погодження інвестиційних програм

3.1. Розроблена з дотриманням вимог цього Порядку інвестиційна програма на планований період щодо об'єктів централізованого водопостачання та водовідведення затверджується ліцензіатом згідно з його установчими документами.

Затверджена інвестиційна програма щодо об'єктів централізованого водопостачання та водовідведення, що перебувають у державній або приватній власності, подається ліцензіатом на розгляд до уповноваженого органу.

3.2. Після затвердження інвестиційної програми стосовно об'єктів централізованого водопостачання та водовідведення, що перебувають у комунальній власності, ліцензіат звертається із заявою щодо погодження цієї програми до органу місцевого самоврядування, повноваження якого поширюються на територію, на якій здійснюється діяльність ліцензіата.

Якщо орган місцевого самоврядування є уповноваженим органом, то ліцензіат погоджує інвестиційну програму відповідно до вимог розділу IV цього Порядку.

3.3. До заяви ліцензіата додаються такі документи:

3.3.1 затверджена інвестиційна програма, складена відповідно до вимог Порядку, на паперовому та електронному носіях;

3.3.2 звіт за результатами проведеного енергетичного аудиту (за наявності);

3.3.3 копії документів фінансової звітності (баланс, звіт про фінансові результати, звіт про рух грошових коштів, звіт про власний капітал) за два роки на дату останньої звітної дати, складені за формами, наведеними у наказі Міністерства фінансів України від 31 березня 1999 року N 87 "Про затвердження Положень (стандартів) бухгалтерського обліку", зареєстрованому у Міністерстві юстиції України 21 червня 1999 року за N 391/3684, та завірені ліцензіатом;

3.3.4 копія договору концесії або оренди об'єктів централізованого водопостачання і водовідведення, завірена ліцензіатом (за наявності);

3.3.5 інформаційна згода посадової особи ліцензіата на обробку персональних даних за формою, наведеною у додатку 8.

3.4. Сторінки інвестиційної програми нумеруються, прошнуровуються, кількість прошнурованих аркушів завіряється ліцензіатом та скріплюється його печаткою.

3.5. Числова інформація в інвестиційній програмі та звітах щодо її виконання зазначається з точністю до двох знаків після коми, а в разі якщо ціла частина числа дорівнює нулю - з точністю до двох значущих знаків після коми.

3.6. Матеріали, які надаються як обґрунтування розділів інвестиційної програми, завіряються ліцензіатом та скріплюються його печаткою.

3.7. Орган місцевого самоврядування розглядає інвестиційну програму протягом 10 робочих днів з дати її отримання.

3.8. Погоджена згідно з цим розділом інвестиційна програма щодо об'єктів централізованого водопостачання та водовідведення, що перебувають у комунальній власності, подається ліцензіатом на розгляд до уповноваженого органу.

IV. Розгляд інвестиційних програм уповноваженим органом

4.1. Якщо уповноваженим органом є Комісія, то інвестиційна програма схвалюється, а якщо орган місцевого самоврядування, - погоджується згідно з вимогами цього розділу.

4.2. Щороку, не пізніше ніж за два місяці до дати початку планованого періоду, ліцензіат подає до уповноваженого органу заяву щодо схвалення (погодження) інвестиційної програми разом з документами, передбаченими пунктом 3.3 розділу ІІІ цього Порядку.

4.3. За результатами попереднього розгляду, у разі встановлення невідповідності поданої заяви та документів до неї вимогам цього Порядку, заява до розгляду не приймається, про що протягом десяти робочих днів з дня її надходження до уповноваженого органу ліцензіат повідомляється вмотивованим листом.

4.4. Після усунення виявлених невідповідностей заява щодо схвалення (погодження) інвестиційної програми може знову подаватися ліцензіатом на розгляд уповноваженому органу.

4.5. Заява щодо схвалення (погодження) інвестиційної програми протягом двадцяти робочих днів уповноваженим органом розглядається щодо:

4.5.1 обґрунтування необхідності та доцільності проведення робіт, закупівлі основного обладнання, матеріалів, апаратного та програмного забезпечення, залучення кредитних та інших коштів, окремо по кожному заходу інвестиційної програми, включаючи строк окупності та визначення економічного та соціального ефекту від упровадження зазначених заходів інвестиційної програми, результативних показників;

4.5.2 обґрунтування вартості запланованих заходів, що передбачені інвестиційною програмою;

4.5.3 визначення джерел фінансування інвестиційної програми, розрахованих відповідно до структур тарифів та інших надходжень на планований період.

4.6. У разі необхідності до розгляду інвестиційної програми уповноваженим органом залучаються фахівці, консультанти, експерти. Проведення додаткових експертиз до загального терміну розгляду заяви не включаються.

4.7. Для отримання додаткової інформації до поданих документів уповноважений орган може направляти ліцензіату листа, відповідь на який має надаватися протягом десяти робочих днів з дня його отримання. Розгляд заяви продовжується на строк, необхідний для отримання відповіді на запит.

4.8. У разі відсутності в уповноваженого органу зауважень, пропозицій до поданих документів або відсутності у ліцензіата додаткових пояснень та обґрунтувань до інвестиційної програми остання в межах строків, визначених пунктом 4.5 цього розділу, відкрито розглядається уповноваженим органом.

4.9. За результатами розгляду інвестиційної програми уповноважений орган в установленому порядку приймає рішення про її схвалення (погодження). Копія рішення направляється ліцензіату протягом п'яти робочих днів з дати його прийняття.

4.10. Схвалена (погоджена) уповноваженим органом інвестиційна програма оформлюється ліцензіатом у трьох примірниках. Один примірник та його електронна версія залишається в уповноваженого органу, другий примірник та його електронна версія надаються до відповідного територіального органу уповноваженого органу (у разі утворення), третій - залишається у ліцензіата.

4.11. Кошти, передбачені на реалізацію схваленої (погодженої) інвестиційної програми, включаються ліцензіатом до розрахунку тарифу на послугу з централізованого водопостачання та водовідведення.

V. Внесення змін до інвестиційної програми та надання інформації

5.1. У разі виникнення нагальної потреби у здійсненні закупівель у зв'язку з особливими економічними, соціальними, правовими чи іншими обставинами, яких ліцензіат не міг передбачити, у тому числі закупівель, пов'язаних з ліквідацією наслідків надзвичайних ситуацій, ліцензіат має право протягом прогнозного періоду звернутися до уповноваженого органу з пропозицією щодо внесення змін до інвестиційної програми, надавши відповідні обґрунтування.

5.2. У випадку фактичного збільшення надходження коштів понад п'ять відсотків відповідно до визначених джерел фінансування ліцензіат ініціює процедуру внесення відповідних змін до інвестиційної програми згідно з цим Порядком у частині збільшення джерел фінансування та доповнення запланованих заходів.

5.3. Зміни до інвестиційної програми вносяться згідно з цим Порядком.

5.4. У разі зміни обсягів фінансування на виконання заходів із незалежних від ліцензіата причин у розмірі до п'яти відсотків запланованої загальної суми на такі заходи останній може самостійно зробити перерозподіл фінансування між окремими позиціями в рамках одного розділу інвестиційної програми за умови незмінності фізичних обсягів закупівель.

5.5. Ліцензіат відповідає за достовірність наданої ним до уповноваженого органу інформації.

Директор Департаменту економіки систем
життєзабезпечення Мінрегіону України С.М. Старцева

Начальник Управління інвестиційної політики та технічного
розвитку у сфері централізованого водопостачання та
водовідведення Національної комісії, що здійснює державне
регулювання у сфері комунальних послуг О.М. Романюк

Додаток 1
до Порядку розроблення, погодження
та затвердження інвестиційних програм
суб'єктів господарювання у сфері
централізованого водопостачання
та водовідведення

СХВАЛЕНО
Постанова Національної комісії,
що здійснює державне регулювання
у сфері комунальних послуг 
  ЗАТВЕРДЖЕНО
___________________________
(посадова особа ліцензіата) 
від ____________________ N ______
М.П. 
_______________________________
(підпис) (П.І.Б.) 
"___" _______________ 20____ року
М.П. 
ПОГОДЖЕНО   
Рішення ____________________________   
____________________________________
(найменування органу місцевого самоврядування)
від _________________ N_____________
М.П. 
 

Інвестиційна програма
__________________________________________________________
(найменування ліцензіата)
на 20__ - 20__ роки

Додаток 2
до Порядку розроблення, погодження
та затвердження інвестиційних програм
суб'єктів господарювання у сфері
централізованого водопостачання
та водовідведення

ПОГОДЖЕНО
Рішення ____________________________
____________________________________
(найменування органу місцевого самоврядування)
від ____________________ N ______
М.П. 
  ЗАТВЕРДЖЕНО
_______________________________
(посадова особа ліцензіата)
_______________________________
(підпис) (П.І.Б.)
"___" _______________ 20____ року
М.П. 

Інвестиційна програма
__________________________________________________________
(найменування ліцензіата)
на 20__ - 20__ роки

Додаток 3
до Порядку розроблення, погодження
та затвердження інвестиційних програм
суб'єктів господарювання у сфері
централізованого водопостачання
та водовідведення

Інформаційна картка
ліцензіата до інвестиційної програми
на ___________
(строк)
____________________________________
(найменування ліцензіата)

1. Загальна інформація про ліцензіата

Найменування ліцензіата   
Рік заснування   
Форма власності   
Місце знаходження   
Код за ЄДРПОУ   
Прізвище, ім'я, по батькові посадової особи ліцензіата, посада   
Тел., факс, е-mail   
Ліцензія на _________________________
(N, дата видачі, строк дії) 
 
Статутний капітал ліцензіата, тис.грн   
Балансова вартість активів, тис.грн   
Амортизаційні відрахування за останній звітний період, тис.грн   
Заборгованість зі сплати податків, зборів (обов'язкових платежів)   

2. Загальна інформація про інвестиційну програму

Цілі інвестиційної програми   
Строки реалізації інвестиційної програми   
На якому етапі реалізації заходів, зазначених в інвестиційній програмі, ліцензіат знаходиться   
Головні етапи реалізації інвестиційної програми   

3. Відомості про інвестиції за інвестиційною програмою

Загальний обсяг інвестицій, тис.грн   
власні кошти   
позичкові кошти   
залучені кошти   
бюджетні кошти   
Напрямки використання інвестицій (у % від загального обсягу інвестицій): 
Заходи зі зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів   
Заходи щодо забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів   
Заходи зі зменшення обсягу витрат води на технологічні потреби   
Заходи щодо підвищення якості послуг з централізованого водопостачання та водовідведення   
Заходи щодо впровадження та розвитку інформаційних технологій   
Заходи щодо модернізації та закупівлі транспортних засобів спеціального та спеціалізованого призначення   
Заходи щодо підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища   
Інші заходи   

4. Оцінка економічної ефективності інвестиційної програми

Чиста приведена вартість   
Внутрішня норма дохідності   
Дисконтований період окупності   
Індекс прибутковості   

Керівник ліцензіата  __________
(підпис) 
___________________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 
М.П. 

Додаток 4
до Порядку розроблення, погодження
та затвердження інвестиційних програм
суб'єктів господарювання у сфері
централізованого водопостачання
та водовідведення

ПОГОДЖЕНО
Рішенням ____________________________
(найменування органу місцевого самоврядування)
від ____________________ N ______
М.П. 
  ЗАТВЕРДЖЕНО
_______________________________
(посадова особа ліцензіата)
_______________________________
(підпис) (П.І.Б.)
"___" _______________ 20____ року
М.П. 

Фінансовий план
використання коштів для виконання інвестиційної програми на 20__ - 20__ роки
_____________________________________________________________________
(найменування ліцензіата)

N з/п  Найменування заходів (пооб'єктно)  Кількісний показник (одиниця виміру)  Фінансовий план використання коштів на виконання інвестиційної програми за джерелами фінансування, тис. грн. (без ПДВ)  За способом виконання, тис. грн. (без ПДВ)  Графік здійснення заходів та використання коштів на планований та прогнозний періоди тис.грн. (без ПДВ)  Строк окупності (місяців)**  N аркуша обґрунтовуючих матеріалів  Економія паливно-енергетичних ресурсів (кВт/год/прогнозний період)  Економія фонду заробітної плати, (тис.грн./прогнозний період)  Економічний ефект (тис.грн.)*** 
загальна сума  з урахуванням:  госпо дарський (вартість матеріальних ресурсів)  підрядний  планований період  прогнозний період 
амортизаційні відрахування  виробничі інвестиції з прибутку  позичкові кошти  інші залучені кошти, з них:  бюджетні кошти (не підлягають поверненню) 
підлягають поверненню  не підлягають поверненню  планований період +1  планований період + n* 
10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20 
І  ВОДОПОСТАЧАННЯ 
1.1  Будівництво, реконструкція та модернізація об'єктів водопостачання (звільняється від оподаткування згідно з пунктом 154.9 статті 154 Податкового кодексу України), з урахуванням: 
1.1.1  Заходи зі зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.1.1                                   
1.1.2  Заходи щодо забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.1.2                                   
1.1.3  Заходи щодо зменшення обсягу витрат води на технологічні потреби, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.1.3                                   
1.1.4  Заходи щодо підвищення якості послуг з централізованого водопостачання, з них.: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.1.4                                   
1.1.5  Заходи щодо підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.1.5                                   
1.1.6  Інші заходи,з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.1.6                                   
Усього за пунктом 1.1                                   
1.2  Інші заходи (не звільняється від оподаткування згідно з пунктом 154.9 статті 154 Податкового кодексу України), з них: 
1.2.1  Заходи зі зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.2.1                                   
1.2.2  Заходи щодо забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.2.2                                   
1.2.3  Заходи щодо зменшення обсягу витрат води на технологічні потреби, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.2.3                                   
1.2.4  Заходи щодо підвищення якості послуг з централізованого водопостачання, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.2.4                                   
1.2.5  Заходи щодо провадження та розвитку інформаційних технологій, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.2.5                                   
1.2.6  Заходи щодо модернізації та закупівлі транспортних засобів спеціального та спеціалізованого призначення, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.2.6                                   
1.2.7  Заходи щодо підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.2.7                                   
1.2.8  Інші заходи, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 1.2.8                                   
Усього за пунктом 1.2                                   
Усього за розділом І                                   
ІІ  ВОДОВІДВЕДЕННЯ 
2.1.  Будівництво, реконструкція та модернізація об'єктів водовідведення (звільняється від оподаткування згідно з пунктом 154.9 статті 154 Податкового кодексу України), з урахуванням: 
2.1.1  Заходи зі зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів, у т.ч.: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 2.1.1                                   
2.1.2  Заходи щодо забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 2.1.2                                   
2.1.3  Модернізація та закупівля транспортних засобів спеціального та спеціалізованого призначення, з них: 
                                       
Усього за підпунктом 2.1.3                                   
2.1.4  Заходи щодо підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 2.1.4                                   
2.1.5  Інші заходи, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 2.1.5                                   
Усього за пунктом 2.1                                   
2.2  Інші заходи (не звільняється від оподаткування згідно з пунктом 154.9 статті 154 Податкового кодексу України), з урахуванням : 
2.2.1  Заходи зі зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 2.2.1                                   
2.2.2  Заходи щодо забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом2.2.2                                   
2.2.3  Заходи щодо провадження та розвитку інформаційних технологій, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 2.2.3                                   
2.2.4  Заходи щодо модернізації та закупівлі транспортних засобів спеціального та спеціалізованого призначення, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 2.2.4                                   
2.2.5  Заходи щодо підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 2.2.5                                   
2.2.6  Інші заходи, з них: 
        х  х  х  х  х  х                     
Усього за підпунктом 2.2.6                                   
Усього за пунктом 2.2                                   
Усього за розділом ІІ                                   
Усього за інвестиційною програмою                                   

__________
Примітки: 
n* - кількість років інвестиційної програми. 
  ** Суми витрат по заходах та економічний ефект від їх впровадження при розрахунку строку окупності враховувати без ПДВ. 
  *** Складові розрахунку економічного ефекту від впровадження заходів враховувати без ПДВ. 
  х- ліцензіатом не заповнюється. 

____________________________
(посада відповідального виконавця)
 
__________
(підпис)
 
_________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
 

Додаток 5
до Порядку розроблення, погодження
та затвердження інвестиційних програм
суб'єктів господарювання у сфері
централізованого водопостачання
та водовідведення

Фінансовий план
використання коштів для виконання інвестиційної програми
та їх врахування у структурі тарифів на 12 місяців

З Додатком 5 до Порядку можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Додаток 6
до Порядку розроблення, погодження
та затвердження інвестиційних програм
суб'єктів господарювання у сфері
централізованого водопостачання
та водовідведення

План
витрат за джерелами фінансування на виконання інвестиційної
програми для врахування у структурі тарифів на 12 місяців
______________________________________________
(назва підприємства)

N з/п  Найменування заходів  Кошти, що враховуються у структурі тарифів за джерелами фінансування, тис. грн (без ПДВ) 
загальна сума  з урахуванням: 
амортизаційні відрахування  виробничі інвестиції з прибутку  сума позичкових коштів та відсотків за їх використання, що підлягає поверненню у плановому періоді  сума інших залучених коштів, що підлягає поверненню у плановому періоді 
І  Водопостачання 
1.1  Будівництво, реконструкція та модернізація об'єктів водопостачання (звільняється від оподаткування згідно з пунктом 154.9 статті 154 Податкового кодексу України), з урахуванням: 
1.1.1  Заходи зі зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів           
1.1.2  Заходи щодо забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів           
1.1.3  Заходи щодо зменшення обсягу витрат води на технологічні потреби           
1.1.4  Заходи щодо підвищення якості послуг з централізованого водопостачання           
1.1.5  Заходи щодо підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища           
1.1.6  Інші заходи           
Усього за пунктом 1.1           
1.2  Інші заходи (не звільняється від оподаткування згідно з пунктом 154.9 статті 154 Податкового кодексу України), з урахуванням: 
1.2.1  Заходи зі зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів           
1.2.2  Заходи щодо забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів           
1.2.3  Заходи щодо зменшення обсягу витрат води на технологічні потреби           
1.2.4  Заходи щодо підвищення якості послуг з централізованого водопостачання           
1.2.5  Заходи щодо провадження та розвитку інформаційних технологій           
1.2.6  Заходи щодо модернізації та закупівлі транспортних засобів спеціального та спеціалізованого призначення           
1.2.7  Заходи щодо підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища           
1.2.8  Інші заходи           
  Усього за пунктом 1.2           
  Усього за розділом І           
Водовідведення 
2.1  Будівництво, реконструкція та модернізація об'єктів водовідведення (звільняється від оподаткування згідно з пунктом 154.9 статті 154 Податкового кодексу України), з урахуванням: 
2.1.1  Заходи зі зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів           
2.1.2  Заходи щодо забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів           
2.1.3  Заходи щодо підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища           
2.1.4  Інші заходи           
  Усього за пунктом 2.1           
2.2  Інші заходи (не звільняється від оподаткування згідно з пунктом 154.9 статті 154 Податкового кодексу України), з урахуванням: 
2.2.1  Заходи зі зниження питомих витрат, а також втрат ресурсів           
2.2.2  Заходи щодо забезпечення технологічного та/або комерційного обліку ресурсів           
2.2.3  Заходи щодо провадження та розвитку інформаційних технологій           
2.2.4  Заходи щодо модернізації та закупівлі транспортних засобів спеціального та спеціалізованого призначення           
2.2.5  Заходи щодо підвищення екологічної безпеки та охорони навколишнього середовища           
2.2.6  Інші заходи           
  Усього за пунктом 2.2           
  Усього за розділом ІІ           
  Усього за інвестиційною програмою           

___________________________
(посадова особа ліцензіата) 
________
(підпис) 
_______________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 
М.П. 
Фінансовий директор (головний бухгалтер)  ________
(підпис) 
_______________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 
____________________________
(посада відповідального виконавця) 
________
(підпис) 
_______________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

Додаток 7
до Порядку розроблення, погодження
та затвердження інвестиційних програм
суб'єктів господарювання у сфері
централізованого водопостачання
та водовідведення

N з/п  І. Найменування та характеристика об'єктів водопостачання  Одиниця виміру  Загальний показник 
Кількість населених пунктів, яким надаються послуги (1*)  од.   
Чисельність населення в зоні відповідальності підприємства  осіб   
Чисельність населення, яким надаються послуги, усього, з них:  осіб   
безпосередньо підключених до мереж  осіб   
яке використовує водорозбірні колонки  осіб   
Кількість населення, що користується привізною питною водою (населення)  осіб   
Кількість населення, якому вода подається з відхиленням від нормативних вимог  осіб   
Кількість споживачів, яким послуга надається за графіками  од.   
Частка споживачів, яка отримує послуги з перебоями (рядок 8/рядок 10)   
10  Кількість абонентів водопостачання, усього, з них:  од.   
11  населення  од.   
12  бюджетних установ  од.   
13  інших  од.   
14  Частка охоплення послугами (рядок 3/рядок 2х100), з них:   
15  з підключенням до мереж (рядок 4/рядок 3х100)   
16  з використанням водорозбірних колонок (рядок 5/рядок 3х100)   
17  Кількість абонентів з обліковим споживанням, усього, з них:  од.   
18  населення  од.   
19  бюджетних установ  од.   
20  інших  од.   
21  Частка підключень з обліком, усього (рядок 17/рядок 10х100), з них:   
22  населення (рядок 18/рядок 11х100)   
23  бюджетних установ (рядок 19/рядок 12х100)   
24  інших (рядок 20/рядок 13х100)   
25  Загальна протяжність мереж водопроводу, з них:  км   
26  водоводів  км   
27  вуличної мережі  км   
28  внутрішньоквартальної та дворової мережі  км   
29  Щільність підключень до мережі водопостачання (рядок 10/рядок 25)  од./км   
30  Загальна протяжність ветхих та аварійних мереж, з них:  км   
31  водоводів  км   
32  вуличної мережі  км   
33  внутрішньоквартальної та дворової мережі  км   
34  Частка ветхих та аварійних мереж (рядок 30/рядок 25х100), з них:   
35  водоводів (рядок 31/рядок 26х100)   
36  вуличної мережі (рядок 32/рядок 27х100)   
37  внутрішньоквартальної та дворової мережі (рядок 33/рядок 28х100)   
38  Кількість персоналу в підрозділах водопостачання за розкладом  осіб   
39  Фактична чисельність персоналу в підрозділах водопостачання  осіб   
40  Чисельність персоналу на 1000 підключень (рядок 39/рядок 10х1000)  ос./1000 од.   
41  Чисельність персоналу на 1 км мережі (рядок 39/рядок 25)  осіб/1 км   
42  Обсяг піднятої води за рік  тис.куб.м/рік   
43  Середньодобовий підйом води насосними станціями І підйому  тис.куб.м/добу   
44  Обсяг закупленої води зі сторони за рік  тис.куб.м/рік   
45  Обсяг очищення води на очисних спорудах за рік  тис.куб.м/рік   
46  Середньодобове очищення води на очисних спорудах  тис.куб.м/добу   
47  Обсяг поданої води у мережу за рік  тис.куб.м/рік   
48  Середньодобова подача води у мережу  тис.куб.м/добу   
49  Обсяг реалізованої води усім споживачам за рік, у тому числі:  тис.куб.м/рік   
50  населенню  тис.куб.м/рік   
51  Витрати на технологічні потреби (рядок 52+рядок 53), з них:  тис.куб.м/рік   
52  витрати на технологічні потреби до мережі  тис.куб.м/рік   
53  витрати на технологічні потреби у мережі  тис.куб.м/рік   
54  Частка технологічних витрат (рядок 51/(рядок 42+рядок 44)х100)   
55  Обсяг втрат води всього (рядок 56+рядок 57), з них:  тис.куб.м/рік   
56  обсяг втрат води до мережі (рядок 42+рядок 44-рядок 47-рядок 52)  тис.куб.м/рік   
57  обсяг втрат води у мережі (рядок 47-рядок 49-рядок 53)  тис.куб.м/рік   
58  Частка втрат до поданої води у мережу (рядок 57/рядок 47х100)   
59  Обсяг втрат води на 1 км мережі за рік (рядок 57/рядок 25)  тис.куб.м/км   
60  Виробництво води на 1 особу (рядок 47/рядок 3х1000000/365)  л/добу   
61  Водоспоживання 1 людиною в день (рядок 50/рядок 3х1000000/365)  л/добу   
62  Кількість резервуарів чистої води, башт, колон  од.   
63  Розрахунковий об'єм запасів питної води  тис.куб.м   
64  Наявний об'єм запасів питної води  тис.куб.м   
65  Забезпеченість спорудами запасів води (рядок 64/рядок 63х100)   
66  Кількість поверхневих водозаборів  од.   
67  Кількість підземних водозаборів, з них:  од.   
68  кількість свердловин  од.   
69  Кількість окремих свердловин  од.   
70  Кількість насосних станцій І підйому (рядок 66+рядок 67+рядок 69)  од.   
71  Кількість насосних станцій ІІ, ІІІ і вище підйомів  од.   
72  Витрати електричної енергії на підйом води  тис.кВт/год   
73  Питомі витрати електричної енергії на підйом 1 куб.м води  кВт*год/куб.м   
74  Кількість комплексів очисних споруд водопостачання  од.   
75  Витрати електричної енергії на очищення води  тис.кВт/год   
76  Питомі витрати електричної енергії на очищення 1 куб.м води  кВт*год/куб.м   
77  Кількість насосних станцій підкачування води  од.   
78  Кількість встановлених насосних агрегатів насосних станцій водопостачання  од.   
79  Кількість насосних агрегатів, які відпрацювали амортизаційний термін  од.   
80  Витрати електричної енергії на перекачування води  тис.кВт/год   
81  Питомі витрати електричної енергії на подачу 1 куб.м води у мережу  кВт*год./куб.м   
82  Кількість приладів технологічного обліку  од.   
83  Кількість приладів технологічного обліку, які необхідно придбати  од.   
84  Забезпеченість приладами технологічного обліку (рядок 83/рядок 82х100)   
85  Кількість систем знезараження, усього, у тому числі з використанням:  од.   
86  рідкого хлору  од.   
87  гіпохлориду  од.   
88  ультрафіолету  од.   
89  Кількість систем знезараження, які відпрацювали амортизаційний термін  од.   
90  Кількість лабораторій  од.   
91  Кількість майстерень  од.   
92  Кількість спеціальних та спеціалізованих транспортних засобів  од.   
93  Установлена виробнича потужність водопроводу  тис.куб.м/добу   
94  Установлена загальна потужність водозаборів  тис.куб.м/добу   
95  Установлена виробнича потужність очисних споруд  тис.куб.м/добу   
96  Використання потужності водопроводу (рядок 47/365/рядок 93х100)   
97  Використання потужності водозаборів (рядок 42/365/рядок 94х100)   
98  Використання потужності очисних споруд (рядок 45/365/рядок 95х100)   
99  Кількість аварій на мережі водопостачання за рік  аварії   
100  Аварійність на мережі з розрахунку на 1 км (рядок 99/рядок 25)  аварії/км   
101  Витрати електричної енергії на водопостачання за рік  тис.кВт/год   
102  Витрати на електричну енергію на водопостачання за рік  тис.грн   
103  Питомі витрати електричної енергії на 1куб.м води (рядок 101/(рядок 42+рядок 44)  кВт*год/куб.м   
104  Витрати з операційної діяльності водопостачання за рік  тис.грн   
105  Експлуатаційні витрати на одиницю продукції (рядок 104/рядок 49)  грн./куб.м   
106  Витрати на оплату праці за рік  тис.грн   
107  Співвідношення витрат на оплату праці (рядок 106/рядок 104х100)   
108  Співвідношення витрат на електричну енергію (рядок 102/рядок 104х100)   
109  Витрати на перекидання води у маловодні регіони за рік  тис.грн   
110  Співвідношення витрат на перекидання води (рядок 109/рядок 104х100)   
111  Амортизаційні відрахування за рік  тис.грн   
112  Використано коштів за рахунок амортизаційних відрахувань за рік  тис.грн   
113  Співвідношення амортизаційних відрахувань (рядок 111/рядок 104х100)   
N з/п  ІІ. Найменування та характеристика об'єктів водовідведення  Одиниця виміру  Загальний показник 
Кількість населених пунктів, яким надаються послуги (2*)  од.   
Чисельність населення в зоні відповідальності підприємства  осіб   
Чисельність населення, яким надаються послуги, усього, з них:  осіб   
безпосередньо підключених до мереж  осіб   
яке транспортує стічні води на очисні споруди з вигрібних ям, септиків  осіб   
Кількість підключень до мережі водовідведення, усього, з них:  од.   
населення  од.   
бюджетних установ  од.   
інших  од.   
10  Частка охоплення послугами (рядок 3/рядок 2х100), з них:   
11  з підключенням до мереж (рядок 4/рядок 3х100)   
12  з використанням вигрібних ям, септиків (рядок 5/рядок 3х100)   
13  Кількість підключень з первинним очищенням стічних вод  од.   
14  Частка з первинним очищенням стічних вод (рядок 13/рядок 6х100)   
15  Загальна протяжність мереж водовідведення, з них:  км   
16  головних колекторів  км   
17  напірних трубопроводів  км   
18  вуличної мережі  км   
19  внутрішньоквартальної та дворової мережі  км   
20  Щільність підключень до мережі водовідведення (рядок 6/рядок 15)  од./км   
21  Загальна протяжність ветхих та аварійних мереж, з них:  км   
22  головних колекторів  км   
23  напірних трубопроводів  км   
24  вуличної мережі  км   
25  внутрішньоквартальної та дворової мережі  км   
26  Частка ветхих та аварійних мереж (рядок 21/рядок 15х100), з них:   
27  головних колекторів (рядок 22/рядок 16х100)   
28  напірних трубопроводів (рядок 23/рядок 17х100)   
29  вуличної мережі (рядок 24/рядок 18х100)   
30  внутрішньоквартальної та дворової мережі (рядок 25/рядок 19х100)   
31  Чисельність персоналу в підрозділах водовідведення за розкладом  осіб   
32  Фактична чисельність персоналу в підрозділах водовідведення  осіб   
33  Чисельність персоналу на 1000 підключень (рядок 32/рядок 6х1000)  ос./1000 од.   
34  Чисельність персоналу на 1 км мережі (рядок 32/рядок 15)  осіб/1 км   
35  Обсяг відведених стічних вод за рік, усього, у тому числі:  тис.куб.м/рік   
36  прийнято від інших систем водовідведення  тис.куб.м/рік   
37  Середньодобове перекачування стічних вод  тис.куб.м/добу   
38  Пропущено через очисні споруди за рік, усього, з них:  тис.куб.м/рік   
39  з повним біологічним очищенням  тис.куб.м/рік   
40  з доочищенням  тис.куб.м/рік   
41  Середньодобове очищення стічних вод на очисних спорудах  тис.куб.м/добу   
42  Обсяг скинутих стічних вод за рік без очищення (рядок 35-рядок 38)  тис.куб.м/рік   
43  Частка скинутих стічних вод без очищення (рядок 42/рядок 35х100)   
44  Обсяг недостатньо очищених скинутих стічних вод (рядок 35-рядок 39)  тис.куб.м/рік   
45  Частка недостатньо очищених стічних вод (рядок 44/рядок 35х100)   
46  Передано стічних вод іншим системам на очищення за рік  тис.куб.м/рік   
47  Частка переданих стічних вод на очищення (рядок 46/рядок 35х100)   
48  Обсяг реалізованих послуг по водовідведенню усім споживачам за рік, у тому числі:  тис.куб.м/рік   
49  населенню  тис.куб.м/рік   
50  Кількість засмічень у мережі водовідведення за рік  од.   
51  Засміченість на мережі з розрахунку на 1 км (рядок 50/рядок 15)  од./км   
52  Кількість аварій в мережі водовідведення за рік  аварії/рік   
53  Аварійність на мережі з розрахунку на 1 км (рядок 52/рядок 15)  аварії/км   
54  Обсяг відведених стічних вод на 1 особу (рядок 35/рядок 3х1000000/365)  л/добу   
55  Обсяг очищення стічних вод на 1 особу (рядок 39/рядок 3х1000000/365)  л/добу   
56  Кількість насосних станцій перекачування стічних вод  од.   
57  Кількість очисних споруд водовідведення  од.   
58  Загальна кількість насосних агрегатів насосних станцій водовідведення  од.   
59  Кількість насосних агрегатів, які відпрацювали амортизаційний термін  од.   
60  Кількість систем знезараження, усього, у тому числі з використанням:  од.   
61  рідкого хлору  од.   
62  гіпохлориду  од.   
63  ультрафіолету  од.   
64  Кількість систем знезараження, які відпрацювали амортизаційний термін  од.   
65  Кількість лабораторій  од.   
66  Кількість майстерень  од.   
67  Кількість спеціальних та спеціалізованих транспортних засобів  од.   
68  Установлена потужність водовідведення  тис.куб.м/добу   
69  Загальна установлена потужність насосних станцій водовідведення  тис.куб.м/добу   
70  Установлена потужність очисних споруд водовідведення  тис.куб.м/добу   
71  Частка використання водовідведення (рядок 35/365/рядок 68х100)   
72  Частка використання очисних споруд (рядок 38/365/рядок 70х100)   
73  Витрати електричної енергії на водовідведення за рік, з них:  тис.кВт*год   
74  загальні витрати електричної енергії на очищення стічних вод  тис.кВт*год   
75  питомі витрати електричної енергії на очищення 1 куб.м стічних вод (рядок 74/рядок 73х100)  кВт*год/куб.м   
76  загальні витрати електричної енергії на перекачування води  тис.кВт*год   
77  питомі витрати електричної енергії на перекачку 1 куб.м стічних вод (рядок 76/рядок 73х100)  кВт*год/куб.м   
78  Витрати на електричну енергію за рік  тис.грн   
79  Питомі витрати електроенергії на 1куб.м стічних вод (рядок 73/рядок 35)  кВт*год/куб.м   
80  Витрати з операційної діяльності водовідведення за рік  тис.грн   
81  Експлуатаційні витрати на одиницю продукції (рядок 80/рядок 48)  грн./куб.м   
82  Витрати на оплату праці за рік  тис.грн   
83  Співвідношення витрат на оплату праці (рядок 82/рядок 80х100)   
84  Співвідношення витрат на електричну енергію (рядок 78/рядок 80х100)   
85  Амортизаційні відрахування за рік  тис.грн   
86  Використано коштів за рахунок амортизаційних відрахувань за рік  тис.грн   
87  Співвідношення амортизаційних відрахувань (рядок 85/рядок 80х100)   

Узагальнена характеристика
об'єктів з централізованого водопостачання та водовідведення
______________________________________________________
(найменування ліцензіата підприємства)
станом на ___________ 20___ рік

Примітки: 
Кількість багатоповерхових будинків  од. 
Кількість квартир у багатоповерхових будинках (абоненти)  од. 
Кількість будівель індивідуальної забудови (абоненти)  од. 
Кількість багатоповерхових будинків з приладами обліку (загальнобудинкові)  од. 
Кількість квартир у багатоповерхових будинках з приладами обліку (абоненти)  од. 
Кількість будівель індивідуальної забудови з приладами обліку (абоненти)  од. 

*1  Назва населених пунктів, яким надаються послуги: 
  Назва населеного пункту  Населення (чол.) 
1
… 
_______________________________
_______________________________ 
 
     
*2  Назва населених пунктів, яким надаються послуги 
  Назва населеного пункту  Населення (чол.) 
________________________________   

___________________________
(посадова особа ліцензіата) 
________
(підпис) 
_______________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 
М.П. 
Фінансовий директор (головний бухгалтер)  ________
(підпис) 
_______________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 
____________________________
(посада відповідального виконавця) 
________
(підпис) 
_______________________
(прізвище, ім'я, по батькові) 

Додаток 8
до Порядку розроблення, погодження
та затвердження інвестиційних програм
суб'єктів господарювання у сфері
централізованого водопостачання
та водовідведення

Інформаційна згода
посадової особи ліцензіата на обробку персональних даних

Я, _______________________________________________________________________________________________________, при наданні

(прізвище, ім'я, по батькові)

даних до ____________________________________________________________________________________________________________

(найменування уповноваженого органу)

даю згоду відповідно до Закону України "Про захист персональних даних" на обробку моїх особистих персональних даних у картотеках та/або за допомогою інформаційно-телекомунікаційних систем з метою підготовки відповідно до вимог законодавства статистичної, адміністративної та іншої інформації з питань діяльності ліцензіата.

___________________________
(підпис) 
"____" _______________ 20___ року
(дата) 
____________________________
(посада посадової особи ліцензіата) 
_______________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)