МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 718 від 17.09.2012 )
------------------------------------------------------------------
| Міністерство охорони | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | Форма первинної облікової |
| ________________________ | документації |
| ________________________ | N 249-5/0 |
| (найменування та місце | |
| знаходження закладу, | ЗАТВЕРДЖЕНО |
| в якому заповнена форма) | Наказ МОЗ |
| | |
|___________________________| __________ N _____ |
|Ідентифікаційний код ЄДРПОУ| |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| НАПРАВЛЕННЯ |
| на проведення досліджень на наявність серологічних |
| маркерів ВІЛ зі зразком сироватки крові дитини, |
| народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю |
|----------------------------------------------------------------|
|П.І.Б. дитини (або індивідуальний номер дитини) |
|________________________________________________________________|
|Стать __________________________________________________________|
|Дата народження _______________________________________________|
|Код обстеження контингентів ____________________________________|
|Дата забору крові ______________________________ |
| (цифрами) |
|----------------------------------------------------------------|
| Дані про матір: |
|Особа (П.І.Б. матері або індивідуальний номер)________________|
|________________________________________________________________|
|Дата встановлення первинного діагнозу матері _________________ |
| (цифрами) |
| |
|Місцезнаходження лабораторії або установи, що направила зразок |
|сироватки для проведення досліджень ____________________________|
|________________________________________________________________|
|Телефон/факс __________________________________________ |
| |
|Медичний працівник, який оформлював направлення ________________|
|______________________________ _________ |
| (посада, прізвище, ініціали) (підпис) |
| |
|Дата ____________________________________ |
| (цифрами) |
|М.П. |
------------------------------------------------------------------
( Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.12.2010 N 1141
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
14 березня 2011 р. за N 325/19063
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 249-5/0 "Направлення
для проведення досліджень на наявність
серологічних маркерів ВІЛ зі зразком сироватки
крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю"
( Заголовок Інструкції в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 249-5/о "Направлення для проведення досліджень на наявність серологічних маркерів ВІЛ зі зразком сироватки крові дитини, народженої ВІЛ-інфікованою матір'ю" (далі - Направлення). ( Пункт 1 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 718 від 17.09.2012 )
2. У лівому верхньому куті Направлення зазначають найменування і місцезнаходження закладу, в якому заповнюється форма, та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. У Направленні зазначають прізвище, ім'я, по батькові або індивідуальний номер дитини (вказують реєстраційний номер з Журналу реєстрації взяття крові для проведення досліджень на наявність антитіл до ВІЛ (форма N 498-9/0).
4. У Направленні вказують стать особи: Ч - чоловіча, Ж - жіноча та дату народження дитини - день, місяць, рік.
5. У Направленні вказують код обстеження контингентів відповідно до форми звітності N 2 - ВІЛ/СНІД "Звіт про осіб із станами та хворобами, що зумовлені вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), за 20__рік" (річна), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України, Державного комітету статистики України від 24.12.2004 N 640/663, зареєстрованої у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.
6. У Направленні вказують дату забору крові від дитини, прізвище, ім'я, по батькові або номер матері, під яким вона перебуває на диспансерному обліку у відповідному ЛПЗ, та дату встановлення первинного діагнозу "ВІЛ-інфекція" матері.
7. У Направленні вказують місцезнаходження установи (пологового будинку), що направила зразок для проведення досліджень, контактний телефон/факс, посаду, прізвище, ініціали медичного працівника, який заповнював Направлення, а також дату заповнення Направлення.
Голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та
іншим соціально небезпечним хворобам С.О.Черенько
Начальник ДЗ "Центр медичної статистики МОЗ" М.В.Голубчиков