МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
03.08.2012 N 612

Повідомлення N 3
про уточнення ВІЛ-статусу дитини,
народженої ВІЛ-інфікованою жінкою
(Форма N 501-3(III)/о)

З Формою N 501-3 (ІІІ)/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
03.08.2012 N 612

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
3 вересня 2012 р. за N 1487/21799

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації
N 501-3 (ІІІ)/о "Повідомлення N 3 (ІІІ) N ___ про
уточнення ВІЛ-статусу дитини, народженої
ВІЛ-інфікованою жінкою"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 501-3 (ІІІ)/о "Повідомлення N 3 (ІІІ) N ___ про уточнення ВІЛ-статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою" (далі - форма N 501-3 (ІІІ)/о).

2. Форму N 501-3 (ІІІ)/о заповнюють лікар-педіатр, дитячий лікар-інфекціоніст закладу охорони здоров'я (далі - ЗОЗ) всіх форм власності, де здійснюється медичне спостереження за дитиною, яка народжена ВІЛ-інфікованою жінкою (далі - дитина).

3. Диспансерний нагляд за дитиною здійснюється визначеним порядком "подвійного" спостереження - з боку педіатричної служби та ЗОЗ, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, а саме: Кримського республіканського, обласних, Київського, Севастопольського, інших міських центрів профілактики і боротьби зі СНІДом (далі - центри СНІДу), ЗОЗ, у складі яких перебувають центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, кабінети інфекційних захворювань, що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, кабінетів "Довіра", лікарень, поліклінік, госпіталів, диспансерів, територіальних медичних об'єднань, медико-санітарних частин, клінік науково-дослідних інститутів, Центру лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Національній дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ".

4. Форму N 501-3 (ІІІ)/о заповнюють на кожну дитину, яка постійно проживає в Україні, змінила місце проживання в межах України або прибула до України з інших країн.

5. Лікар ЗОЗ після остаточного встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції дитини або зняття її з обліку за різних причин надсилає оригінал форми N 501-3 (ІІІ)/о до ЗОЗ, що здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, за територіальним принципом на паперових носіях, з дотриманням умов конфіденційності відповідно до законодавства.

У разі зміни місця проживання дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, у межах України лікар ЗОЗ, де обліковувалася дитина, повинен надіслати копію форми N 501-3 (ІІІ)/о до центру СНІДу за новим місцем проживання дитини.

6. Оригінали та копії форми N 501-3 (ІІІ)/о, що знаходяться у ЗОЗ, де здійснюється диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, зберігаються протягом 5 років після зняття дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, з диспансерного обліку.

Копії форми N 501-3 (ІІІ)/о, що знаходяться у ЗОЗ, де здійснюється медичне спостереження за дітьми, зберігаються протягом 3 років.

Оригінали та копії форми N 501-3 (ІІІ)/о повинні зберігатися в режимі обмеженого доступу, який визначається наказом керівника і передбачає зберігання документів у сейфах.

7. Форма N 501-3 (ІІІ)/о є документом для заповнення форм звітності N 63 (річна) "Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини за 20__ рік" та N 63-1 (річна) "Частота передачі ВІЛ від матері до дитини за 20__ рік".

8. Заповнення форми N 501-3 (ІІІ)/о здійснюється шляхом зазначення у чотирикутнику, розміщеному в кінці відповіді, знака "х" та вписування необхідної інформації.

9. У верхньому лівому куті форми N 501-3 (ІІІ)/о зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління яких перебуває ЗОЗ, його місцезнаходження (повна поштова адреса), код за Єдиним державним реєстром підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

10. Після заголовка форми N 501-3 (ІІІ)/о зазначається дата її заповнення.

11. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові дитини.

12. У пункті 2 цифровим способом зазначаються число, місяць та рік народження дитини.

13. У пункті 3 зазначаються повна адреса місця проживання дитини, контактний телефон батьків або осіб, які є законними представниками дитини.

14. У пункті 4 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові матері.

15. У пункті 5 зазначається, з ким проживає ВІЛ-інфікована дитина на момент заповнення форми N 501-3 (ІІІ)/о: у сім'ї - з матір'ю та/або батьком, під опікою родичів, дитина усиновлена; знаходиться у будинку дитини або закладі охорони здоров'я. Зазначаються інші варіанти місця проживання дитини.

16. У пункті 6 зазначаються вид вигодовування дитини та його тривалість: грудне, змішане, штучне.

Якщо вигодовування дитини здійснювалося при застосуванні різних видів вигодовування, зазначається окремо тривалість кожного виду вигодовування.

17. У пункті 7 зазначаються методи серологічної діагностики, що використані для остаточного встановлення ВІЛ-статусу дитини; цифровим способом зазначаються дати проведення лабораторних досліджень та реєстраційні номера зразків; зазначаються результати аналізів.

18. У пункті 8 цифровим способом зазначається дата остаточно встановленого діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини за результатами серологічної діагностики та ймовірний період інфікування ВІЛ дитини, а саме: під час вагітності та/або пологів, при грудному вигодовуванні, невідомо.

Алгоритми встановлення ВІЛ-статусу дитини, яка народжена ВІЛ-інфікованою жінкою, на підставі результатів ранньої (ПЛР ДНК) та серологічної (ІФА, ІБ) діагностик, а також подальше перебування дитини під диспансерним наглядом у ЗОЗ, де здійснюється диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, наведено в таблиці:

Алгоритми встановлення ВІЛ-статусу дитини,
яка народжена ВІЛ-інфікованою жінкою

__________

* "+"- результат позитивний.

** "-"- результат негативний.

*** н/д- не досліджується.

19. У пункті 9 зазначається клінічна стадія ВІЛ-інфекції в дитини на момент встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції відповідно до Клінічного протоколу з лікування опортуністичних інфекцій та ВІЛ-асоційованих захворювань у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД дітей, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 07 квітня 2006 року N 206.

20. У пункті 10 зазначаються дані щодо імунологічного статусу та вірусного навантаження у ВІЛ-інфікованої дитини на момент встановлення їй діагнозу ВІЛ-інфекції, зазначається дата проведених досліджень.

21. У пункті 11 зазначається, чи отримує, потребує або не потребує антиретровірусну терапію (далі - АРТ) дитина. Якщо дитина отримує АРТ, зазначається дата початку лікування та схема АРТ.

22. У пункті 12 цифровим способом зазначається дата зняття дитини з диспансерного обліку у ЗОЗ, що здійснює диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованими особами.

23. У пункті 13 зазначається причина зняття з диспансерного обліку дитини: у зв'язку з відсутністю ВІЛ-інфекції; зміна місця проживання; смерть.

24. У пункті 14 цифровим способом зазначаються дата смерті; ВІЛ-статус дитини на момент смерті: позитивний, негативний, не встановлений; заключний клінічний та патологоанатомічний діагнози; шифр основного захворювання, що спричинило смерть дитини, відповідно до вимог Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду, місце смерті дитини.

25. У пункті 15 зазначаються додаткова інформація про дитину, що доповнює та уточнює дані форми N 501-3 (ІІІ)/о, а також містить інформацію, що не відображена в ній, але є важливою для моніторингу заходів попередження передачі ВІЛ від матері до дитини; найменування центру СНІДу, або іншого ЗОЗ, де здійснюється диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами, на адресу якого направляється форма N 501-3 (ІІІ)/о, та дата її відправлення; прізвище, ім'я, по батькові та номер контактного телефону лікаря, який заповнив форму N 501-3 (ІІІ)/о, ставиться його підпис.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей