МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
30.07.2012 N 578

(Документ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 116 від 10.02.2017)

Картка
про стан здоров'я особи, яка претендує на
зайняття посади, пов'язаної з виконанням функцій
держави або місцевого самоврядування

З Формою № 123-1/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
30.07.2012 N 578

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
21 серпня 2012 р. за N 1407/21719

Інструкція
щодо порядку заповнення форми первинної
облікової документації N 123-1/о "Картка
про стан здоров’я особи, яка претендує на
зайняття посади, пов’язаної з виконанням
функцій держави або місцевого самоврядування"

I. Загальні положення

1.1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 123-1/о "Картка про стан здоров’я особи, яка претендує на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування" (далі - Картка).

1.2. Картка оформлюється в порядку, встановленому цією Інструкцією.

1.3. Згода на збирання, обробку, зберігання та використання інформації надається особами, які претендують на зайняття посади, пов’язаної з виконанням функцій держави або місцевого самоврядування (далі - особа), які підлягають медичному огляду, шляхом внесення власноручного підпису до Картки.

1.4. Без письмової згоди медичний огляд особи не проводиться, відповідна Картка не надається.

1.5. Строк зберігання Картки - 3 роки.

II. Порядок заповнення Картки

2.1. Заповнення Картки здійснюється відповідно до визначених граф. Усі графи повинні бути заповнені.

2.2. У верхньому лівому куті зазначаються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якого (якої) перебуває заклад охорони здоров’я, повне найменування та місцезнаходження закладу охорони здоров’я, де заповнюється Картка, та ідентифікаційний код за ЄДРПОУ.

2.3. Відомості про особу заносяться до граф 1 - 5 Картки. Прізвище, ім’я, по батькові, число, місяць, рік і місце народження вносяться на підставі даних паспорта. Поряд ліворуч розміщується фотокартка особи розміром 3 х 4 см.

2.4. У разі отримання від особи підтвердження щодо правдивості інформації, в тому числі про стан здоров’я, та згоди на обробку персональних даних у графі 6 проставляється власноручний підпис особи.

2.5. У графу 7 вноситься повне найменування підприємства (установи, організації), посаду в якому (якій) претендує зайняти особа.

2.6. Найменування посади вказується у графі 8.

2.7. У графи 9 - 11 вносяться реквізити довідки до акта огляду МСЕК (за наявності), сертифіката про проходження профілактичного наркологічного огляду, медичної довідки про проходження попереднього та періодичного психіатричного оглядів, а також зазначається найменування закладу охорони здоров’я, який видав відповідну форму.

2.8. До графи 12 голова медичної комісії вносить дані огляду спеціалістами медичної комісії. Поряд зазначається дата обстеження, прізвище та ініціали лікаря, який проводив обстеження.

2.9. Дані лабораторних та рентгенівських досліджень заносяться у графи 13, 14.

2.10. У графу 15 вносяться результати функціональних та інших досліджень.

2.11. Після заповнення Картки всіма фахівцями голова медичної комісії заповнює висновок.

2.12. Рекомендації медичної комісії щодо стану здоров’я особи вносяться в кінці Картки головою комісії.

2.13. Картка скріплюється підписом голови комісії та печаткою закладу охорони здоров’я.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей