МІНІСТЕРСТВО СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
18.06.2012 N 366
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
9 липня 2012 р. за N 1133/21445
Про затвердження форм заяв
про встановлення статусу особи, яка
постраждала від торгівлі людьми, журналу
реєстрації заяв осіб, які мають намір отримати
статус особи, яка постраждала від торгівлі людьми,
розписки про нерозголошення відомостей, облікової
картки особи, яка вважає себе постраждалою від
торгівлі людьми, журналу реєстрації видачі довідок
про встановлення статусу особи, яка постраждала
від торгівлі людьми
Відповідно до Закону України "Про протидію торгівлі людьми", пунктів 2, 3, 7, 10, та 18 Порядку встановлення статусу особи, яка постраждала від торгівлі людьми, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 23 травня 2012 N 417, з метою організації прийняття заяв та оформлення документів, необхідних для встановлення статусу особи, яка постраждала від торгівлі людьми, НАКАЗУЮ:
1. Затвердити такі, що додаються:
1.1. Форму заяви про встановлення статусу особи, яка постраждала від торгівлі людьми.
1.2. Форму заяви про встановлення статусу особи, яка постраждала від торгівлі людьми (для дитини).
1.3. Форму журналу реєстрації заяв осіб, які мають намір отримати статус особи, яка постраждала від торгівлі людьми.
1.4. Форму розписки про нерозголошення відомостей.
1.5. Форму облікової картки особи, яка вважає себе постраждалою від торгівлі людьми.
1.6. Форму журналу реєстрації видачі довідок про встановлення статусу особи, яка постраждала від торгівлі людьми.
2. Департаменту сімейної політики (Жуковська Г.Г.) забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Керівникам Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій визначити структурний підрозділ, відповідальний за проведення процедури встановлення статусу особи, яка постраждала від торгівлі людьми, з метою забезпечення виконання вимог цього наказу.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Дроздову Л.М.
5. Цей наказ набуває чинності з дня його офіційного опублікування.
Віце-прем’єр-міністр України - Міністр С. Тігіпко
Затверджено
Наказ Міністерства соціальної
політики України
18.06.2012 N 366
| Голові ________________________________ державної адміністрації __________________ ______________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання/перебування) |
Заява
Прошу відповідно до статті 15 Закону України "Про протидію торгівлі людьми" надати мені
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання/перебування)
статус особи, яка постраждала від торгівлі людьми, та надати допомогу
____________________________________________________________________________.
(вказати вид(и) допомоги)
Даю згоду на обробку персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".
| "___"_____________20__ року | __________________________ (прізвище, ініціали) |
________________ (підпис заявника) |
| Перекладач (за необхідності) | __________________________ (прізвище, ініціали) |
________________ (підпис) |
Директор Департаменту сімейної політики Г. Жуковська
Затверджено
Наказ Міністерства соціальної
політики України
18.06.2012 N 366
| Голові ________________________________ державної адміністрації __________________ ______________________________________ (прізвище, ім'я, по батькові, місце проживання/перебування) |
Заява
Прошу відповідно до статті 15 Закону України "Про протидію торгівлі людьми" надати мені
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини, місце проживання/перебування)
статус особи, яка постраждала від торгівлі людьми, та надати допомогу
____________________________________________________________________________.
(вказати вид(и) допомоги)
Даю згоду на обробку персональних даних відповідно до Закону України "Про захист персональних даних".
| "___"_____________20__ року | ||
| Законний представник | __________________________ (прізвище, ініціали) |
________________ (підпис) |
| Перекладач (за необхідності) | __________________________ (прізвище, ініціали) |
________________ (підпис) |
Директор Департаменту сімейної політики Г. Жуковська
Затверджено
Наказ Міністерства соціальної
політики України
18.06.2012 N 366
Журнал
реєстрації заяв осіб, які мають намір отримати
статус особи, яка постраждала від торгівлі людьми
| N з/п | П.І.Б. | Стать | Дата, місяць, рік народження | Громадянство/ підданство | Країна постійного місця проживання | Місце проживання/перебування в Україні | Наявність документів | Дата запису | Підпис відповідально-го працівника | Підпис заявника або його законного представника |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Директор Департаменту сімейної політики Г. Жуковська
Затверджено
Наказ Міністерства соціальної
політики України
18.06.2012 N 366
Розписка*
про нерозголошення відомостей
Я, ______________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
зобов'язуюся дотримуватися Закону України "Про захист персональних даних", конфіденційності і не розголошувати інформацію, яку отримаю під час співбесіди, оформлення документів та ознайомлення з документами громадянина(ки),
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
| "__" _________________ 20__ р. | ________________________ (підпис) |
__________
* Відповідальна особа за проведення процедури встановлення статусу
Директор Департаменту сімейної політики Г. Жуковська
Затверджено
Наказ Міністерства соціальної
політики України
18.06.2012 N 366
Облікова картка
особи, яка вважає себе постраждалою від торгівлі людьми
N________
| 1. Особисті дані | |
| П.І.Б. (дівоче прізвище) | |
| Стать | |
| Громадянство | |
| Дата народження | |
| Країна та місце народження | |
| Сімейний стан | |
| Кількість та вік дитини (дітей) | |
| Прізвище, ім'я, по батькові батьків/опікунів | |
| Місце проживання/перебування | |
| Наявність житла, роботи | |
| Досвід роботи | |
| Останнє місце роботи та посада | |
| Професійна діяльність | |
| Освіта | |
| Мови, якими володіє особа | |
| 2. Обставини справи | |
| Місце/країна призначення | |
| Строк перебування у країні призначення | |
| Характер експлуатації (сексуальна, трудова тощо) | |
| Факти насильства (фізичне, сексуальне, економічне, психологічне) | |
| Наявність скарг на самопочуття | |
| Наявність фактів визначення особи постраждалою від торгівлі людьми у минулому | |
| Дати, країни визнання | |
| Отримана допомога у минулому (медична, психологічна, юридична, фінансова) | |
| Потреба в допомозі (вказати вид(и) допомоги) | |
__________________________________________________________________________
(прізвище, ініціали, посада особи, яка заповнювала облікову картку)
| "__" _________________ 20__ р. | ________________________ (підпис) |
Директор Департаменту сімейної політики Г. Жуковська
Затверджено
Наказ Міністерства соціальної
політики України
18.06.2012 N 366
Журнал
реєстрації видачі довідок про встановлення
статусу особи, яка постраждала від торгівлі людьми
| N з/п | N облікової картки | П.І.Б. | Дата народження | Громадянство/ підданство, країна постійного проживання | Місце проживання/перебування в Україні | Номер, дата видачі довідки | Строк дії довідки | Рішення про продовження дії довідки | Строк продовження довідки | Підпис особи, яка отримала довідку | Примітки |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Директор Департаменту сімейної політики Г. Жуковська