МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
(Документ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 503 від 19.03.2018)
------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування міністерства, іншого | | МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|центрального органу виконавчої влади, | |--------------------------------------|
|підприємства, установи, організації, | |Форма первинної облікової документації|
|у сфері управління якого/якої перебуває | | |
|заклад охорони здоров'я | | N 025-11/о |
| ____________________________ | | |
| ____________________________ | | ЗАТВЕРДЖЕНО |
|Найменування та місцезнаходження | | Наказ МОЗ України |
|(повна поштова адреса) закладу охорони | | |
|здоров'я, де заповнюється форма | | |
| ____________________________ | | |
|----------------------------------------| |--------------------------------------|
|Ідентифікаційний| | | | | | | | | | 0| 4| 1| 1| 2| 0| 1| 1| N| 7| 5| 6| |
|код за ЄДРПОУ | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------|
| |
| ТАЛОН |
| про відкріплення пацієнта від лікаря, |
| що надає первинну медичну допомогу |
| |
| Інформація про пацієнта |
| |
| 1. Прізвище __________________________________________________________________ |
| 2. Ім'я ______________________________________________________________________ |
| 3. По батькові _______________________________________________________________ |
| 4. Дата народження ___________________________________________________________ |
| 5. Паспорт, серія та номер ___________________________________________________ |
| 6. Громадянство ______________________________________________________________ |
| 7. Найменування закладу охорони здоров'я, де раніше надавалася первинна медична |
| допомога, та П.І.Б. лікаря ________________________________________________ |
| ______________________________________________________________________________ |
| |
| Підпис особи, що відкріплюється _____________________________________________ |
| |
| Дата заповнення (число, місяць, рік) ________________________________________ |
| |
| Завідувач амбулаторії _________________________ ____________ |
| (П.І.Б.) (підпис) М.П. |
------------------------------------------------------------------------------------
Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги М.К.Хобзей
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.11.2011 N 756
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
20 грудня 2011 р. за N 1480/20218
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 025-11/о "Талон про відкріплення
пацієнта від лікаря, що надає первинну
медичну допомогу"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 025-11/о "Талон про відкріплення пацієнта від лікаря, що надає первинну медичну допомогу" (далі - Талон).
2. Талон заповнюється у 2-х примірниках лікарем первинної медичної (медико-санітарної) допомоги: лікарем загальної практики - сімейним лікарем, терапевтом/педіатром дільничним (далі - лікар) або іншим медичним працівником у присутності лікаря разом з пацієнтом, що бажає змінити лікаря шляхом прикріплення до іншого лікаря.
3. Дані про пацієнта вносяться до Талона відповідно до паспортних даних пацієнта та згідно з інформацією, наданою пацієнтом: прізвище (рядок 1), ім'я (рядок 2), по батькові (рядок 3), дата народження (рядок 4), паспорт, серія та номер (рядок 5), громадянство (рядок 6).
4. У графу "Найменування закладу охорони здоров'я та П.І.Б. лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги, де раніше надавалася первинна медична допомога" вносяться повне найменування закладу охорони здоров'я - центру первинної медико-санітарної допомоги (далі - ЦПМСД) та амбулаторії (далі - заклад), де пацієнт отримував первинну медичну допомогу, та П.І.Б. лікаря.
5. Талон підписується особою, що відкріплюється, і на ньому проставляється дата заповнення (число, місяць, рік).
6. Талон підписується завідувачем амбулаторії або іншою уповноваженою особою та завіряється печаткою ЦПМСД/амбулаторії.
7. Один примірник Талона надається пацієнту, другий примірник залишається у закладі.
8. Інформація, що міститься у Талоні, є інформацією з обмеженим доступом та не підлягає розголошенню, крім випадків, передбачених законом. Відповідальність за розголошення такої інформації, що міститься у Талоні, несуть лікар, молодші працівники з медичною освітою, що обслуговують прикріплене до лікаря населення, завідувач амбулаторії та інші працівники ЦПМСД, на яких покладено обов'язки щодо обліку пацієнтів у межах ЦПМСД.
9. Термін зберігання - 5 років. Талон зберігається та знищується у встановленому законодавством порядку.
Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги М.К.Хобзей