МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010 N 999

Супровідний листок.
Талон до супровідного листка

З формою N 114/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази/Форми".

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
17.11.2010 N 999

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
3 лютого 2011 р. за N 150/18888

Інструкція
щодо заповнення форми первинної медичної
облікової документації N 114/о "Супровідний листок.
Талон до супровідного листка"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 114/о "Супровідний листок. Талон до супровідного листка" (далі - листок).

2. Листок є медичним документом для госпіталізації осіб, доставлених бригадами швидкої медичної допомоги (далі - бригада ШМД) у лікувально-профілактичні заклади (далі - ЛПЗ).

3. Листок заповнюється медичним працівником - керівником бригади ШМД на кожного пацієнта/потерпілого, який доставлений у відділення невідкладної медичної допомоги ЛПЗ для госпіталізації.

4. Оформлення медичних документів на госпіталізацію осіб здійснюється відповідно до затвердженої форми.

5. Керівник бригади ШМД повинен ретельно заповнити всі графи супровідного листка, у тому числі вказати додаткові відомості, що стосуються стану здоров'я особи, якщо вони з'ясуються. Обов'язково необхідно вказати перелік документів, грошей та цінних речей особи, якщо в останньої виявлено порушення свідомості, психіки або вона підозрюється в прийманні алкогольних напоїв (психотропних та наркотичних речовин), і поставити під цими відомостями особистий підпис.

6. Відривний талон до листка заповнюється не повністю (перша сторінка та попередній діагноз) керівником бригади ШМД у відділенні невідкладної медичної допомоги ЛПЗ, решта відомостей - лікарем відділення невідкладної медичної допомоги ЛПЗ (попередній діагноз відділення невідкладної медичної допомоги ЛПЗ, надана амбулаторна допомога, зауваження медичного закладу щодо надання медичної допомоги бригадою ШМД, якщо останні мали місце) та лікуючим лікарем ЛПЗ після виписки або смерті особи.

7. Заповнений листок та відривний талон до листка залишаються у приймальному відділенні невідкладної медичної допомоги ЛПЗ незалежно від того, чи залишилась особа у даному закладі, чи їй було відмовлено в госпіталізації. У разі якщо особа потребує госпіталізації в інший ЛПЗ, керівником бригади ШМД виписується новий супровідний листок.

8. Заповнений відривний талон до листка негайно передається з ЛПЗ на станцію швидкої медичної допомоги.

9. Паспортна частина листка та відривного талона до листка заповнюється друкованими літерами розбірливо, українською мовою.

10. Усі відомості стосовно особи заповнюються у листку та талоні до листка на підставі форми N 110/о "Карта виїзду швидкої медичної допомоги".

11. Термін зберігання листка у медичному закладі - один рік після звітного періоду.

12. Формат листка - А5.

Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.К.Хобзей