МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 160 від 11.07.2000
м.Київ
Про затвердження форм облікової статистичної документації,
що використовується в санітарно-епідеміологічних закладах
( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 399 від 12.07.2007
N 512 від 25.06.2010 )
В зв'язку з переходом закладів охорони здоров'я на міжнародну статистичну класифікацію хвороб десятого перегляду (МКХ-10) та з метою вдосконалення облікової статистичної документації, що використовується в санітарно-епідеміологічних закладах наказую:
1. Затвердити форми облікової статистичної документації, що використовується в санітарно-епідеміологічних закладах (додаються):
форма N 268/0 "Повідомлення про хронічне професійне захворювання (отруєння)"
форма N 269/0 "Облікова карта професійного захворювання (отруєння)"
форма N 270/0 "Журнал обліку руху заразного матеріалу (мікроорганізмів, токсинів, отрут, взірців з підозрою на зараження)"
форма N 271/0 "Журнал обліку культивування лабораторних ліній культур, клітин"
форма N 272/0 "Журнал реєстрації проб та видачі результатів досліджень на грип та ГРВІ"
форма N 274/0 "Журнал реєстрації проб та видачі результатів досліджень з об'єктів навколишнього середовища"
форма N 275/0 "Журнал реєстрації мікроорганізмів, які надійшли на дослідження (ідентифікацію)"
форма N 276/0 "Журнал обліку серологічних досліджень проб з об'єктів довкілля"
форма N 277/0 "Журнал обліку досліджень мишовидних гризунів"
форма N 278/0 "Журнал дослідження біопробних тварин на групу особливо небезпечних інфекцій"
форма N 279/0 "Журнал дослідження ектопаразитів"
форма N 280/0 "Журнал обліку виділених культур та їх знищення"
форма N 281/0 "Журнал ідентифікації вилучених культур"
форма N283/0 "Журнал обліку бактеріологічних досліджень на групу особливо небезпечних інфекцій"
форма N 284/0 "Журнал реєстрації матеріалу від людей при дослідженні на наявність збудника холери"
форма N 285/0 "Журнал реєстрації матеріалу з об'єктів навколишнього середовища при дослідженні на наявність збудника холери"
форма N 287/0 "Журнал обліку обробки та спостереження за вогнищами педикульозу"
форма N 288/0 "Карта спостереження за вогнищем педикульозу"
форма N 289/0 "Журнал обліку дослідження дезінфекційних засобів"
форма N 290/0 "Журнал отримання та витрати дезінфекційних засобів"
форма N 292/0 "Журнал обліку результатів досліджень дистильованої води (санепідстанції)"
форма N 293/0 "Журнал реєстрації проб і видачі результатів досліджень відділення фізико-хімічних методів досліджень (санепідстанцій)"
форма N 294/0 "Журнал обліку результатів досліджень на приладах високої чутливості (санепідстанції)"
форма N 300/0 "Журнал переліку об'єктів, які підлягають державному санітарно-епідеміологічному нагляду"
форма N 301/0 "Висновок N___ щодо вибору (відводу) земельної ділянки під забудову"
форма N 302/0 "Журнал реєстрації висновків щодо вибору (відведенню) земельних ділянок"
форма N 303/о "Протокол експертизи проекту будівництва (реконструкції)" ( Абзац двадцять восьмий пункту 1 в редакції N 512 від 25.06.2010 )
форма N 304/о "Журнал обліку протоколів експертизи проекту будівництва (реконструкції)" (далі - облікові форми) ( Абзац двадцять дев'ятий пункту 1 в редакції N 512 від 25.06.2010 )
форма N 305/0 "Карта попереджувального санітарно-епідеміологічного нагляду об'єкта будівництва (реконструкції об'єкта)"
форма N 307/0 "Карта об'єкту поточного санітарно-епідеміологічного нагляду"
форма N 315/0 "Акт санітарно-епідеміологічного обстеження об'єкта" ( Форма N 315/0 змінюється Наказом Міністерства охорони здоров'я N 399 від 12.07.2007 )
форма N 316/0 "Акт прийому оздоровчих закладів для дорослих"
форма N 317/0 "Дозвіл на вивіз дітей та підлітків до оздоровчого закладу, студентського, будівельного табору, сільсько-господарського загону"
форма N 318/0 "Акт прийняття дитячого оздоровчого табору"
форма N 319/0 "Журнал обліку об'єктів будівництва"
форма N 320/0 "Протокол дослідження повітря житлових і громадських приміщень"
форма N 322/0 "Журнал реєстрації проб і видачі результатів досліджень"
форма N 323/0 "Акт відбору проб води"
форма N 324/0 "Журнал обліку результатів досліджень води поверхневих водоймищ, прибережних зон морів, стічних вод"
форма N 325/0 "Протокол дослідження води поверхневих водоймищ, прибережних зон морів, стічних вод"
форма N 326/0 "Журнал обліку результатів досліджень питної води централізованого і нецентралізованого водопостачання"
форма N 327/0 "Протокол дослідження питної води"
форма N 328/0 "Журнал реєстрації результатів дослідження атмосферного повітря"
форма N 329/0 "Протокол дослідження повітря населених міст"
форма N 331/0 "Журнал реєстрації проб та результатів досліджень грунту"
форма N 332/0 "Протокол відбору на дослідження проб грунту"
форма N 335/0 "Журнал реєстрації джерел електромагнітних випромінювань"
форма N 337/0 "Акт відбору виробів (посуду, іграшок, будівельних матеріалів, одягу, тощо) з полімерних та інших матеріалів для проведення досліджень"
форма N 338/0 "Журнал реєстрації проб та результатів досліджень (посудогосподарських виробів, будівельних матеріалів, одягу, тощо) з полімерних та інших матеріалів"
форма N 339/0 "Протокол вимірювань виробів з полімерних та інших матеріалів"
форма N 340/0 "Журнал реєстрації кумулятивних властивостей речовини"
форма N 341/0 "Журнал реєстрації токсикологічних досліджень"
форма N 342/0 "Акт відбору проб харчових продуктів"
форма N 343/0 "Протокол досліджень проб харчових продуктів"
форма N 344/0 "Акт відбору кулінарних виробів"
форма N 345/0 "Протокол дослідження готової страви та напів-фабрикатів"
форма N 346/0 "Журнал обліку результатів дослідження проб харчових продуктів"
форма N 347/0 "Журнал реєстрації проб та результатів досліджень готових страв та раціонів на калорійність та хімічний склад"
форма N 348/0 "Наряд на евакуацію інфекційного хворого"
форма N 349/0 "Журнал обліку евакуації інфекційних хворих"
форма N 350/0 "Наряд на заключну дезінфекцію та довідка про проведену дезінфекцію за нарядом"
форма N 351/0 "Супровідний лист на речі в дезкамеру та корінець на речі для камерної дезінфекції"
форма N 352/0 "Акт контролю роботи дезінфекційної камери"
форма N 353/0 "Журнал реєстрації дезінфекції (дезінсекції) одягу, постільних приналежностей, взуття та інших речей в дезінфекційних камерах"
форма N 354/0 "Журнал обліку дезінфекції у вогнищах інфекційних захворювань"
форма N 355/0 "Карта контролю за проведенням поточної дезінфекції у вогнищі"
форма N 356/0 "Протокол дослідження дезінфекційних засобів"
форма N 357/0 "Карта епідеміологічного обстеження вогнища інфекційного захворювання"
форма N 359/0 "Журнал реєстрації лабораторного контролю дезінфекції"
форма N 360/0 "Журнал реєстрації харчових отруєнь"
форма N 361/0 "Журнал реєстрації термінових повідомлень про харчові та професійні отруєння"
форма N 362/0 "Акт розслідування профзахворювання (отруєння)"
форма N 363/0 "Журнал обліку професійних захворювань (отруєння)"
форма N 365/0 "Журнал реєстрації осіб, які були обстеженні на наявність збудника паразитарних хвороб та проліковані"
форма N 366/0 "Журнал якості передстерилізаційної обробки виробів медичного призначення"
форма N 367/0 "Облікова контрольна карта проведення профілактичної дезінфекції (дезінсекції) та дератизації"
форма N 368/0 "Журнал обліку чисельності членистоногих та результати екстенсивних обстежень на наявність малярійних комарів"
форма N 369/0 "Журнал обліку боротьби з личинковими стадіями малярійних комарів та інших кровосисних двокрилих"
форма N 370/0 "Журнал обліку заходів знищення імаго кровосисних членистоногих"
форма N 371/0 "Зведена відомість обліку результатів, розвідувальних обстежень територій, районів, областей на наявність іксодових кліщів-переносників КЕ, ККГЛ, КСТА за сезон________ року"
форма N 373/0 "Паспорт водоймища за станом на _______ рік"
форма N 374/0 "Журнал обліку динаміки чисельності основних представників ентомофауни кліщів"
форма N 375/0 "Зведена відомість за сезон________ року"
форма N 376/0 "Журнал обліку показників живлення преімагінальних стадій кліщів на дрібних ссавцях"
форма N 377/0 "Карта обліку чисельності іксодових кліщів на великій рогатій худобі"
форма N 378/0 "Корінець направлення на дослідження дезінфекційних засобів"
форма N 379/0 "Журнал реєстрації санітарно-мікробіологічних та санітарно-паразитологічних досліджень"
форма N 381/0 "Робочий журнал мікробіологічних досліджень змивів"
форма N 382/0 "Робочий журнал мікробіологічних досліджень лікарських форм"
форма N 383/0 "Робочий журнал мікробіологічних досліджень питної води"
форма N 384/0 "Робочий журнал мікробіологічних досліджень консервів"
форма N 385/0 "Робочий журнал мікробіологічних досліджень харчових продуктів"
форма N 386/0 "Робочий журнал вірусологічних досліджень"
форма N 387/0 "Наряд на дезінсекцію"
форма N 394/0 "Журнал приходу та витрати особливо токсичних речовин в санітарно-гігієнічній лабораторії"
форма N 400/0 "Журнал реєстрації результатів досліджень забруднення атмосферного повітря в містах (за даними спостережень на стаціонарних та маршрутних постах) за ______ рік"
форма N 401/0 "Карта обліку носіїв бактерій черевного тифу, паратифів А, В"
форма N 403/0 "Журнал серологічних досліджень матеріалу від людей"
форма N 404/0 "Вимога в лабораторію на отримання отрутопринади для бригади інструктора-дезінфектора на _____ рік"
форма N 405/0 "Наряд на дератизацію від _______ року"
форма N 406/0 "Вимога на отримання інсектицидів зі складу деззасобів для бригади інструктора-дезінфектора на _____ рік"
форма N 407/0 "Акт перевірки вимог санітарного законодавства на літаку (вертольоті)"
форма N 408/0 "Журнал обліку та характеристики виділених культур при дослідженні на вібріофлору"
форма N 409/0 "Журнал реєстрації люмінісцентно-серологічних досліджень"
форма N 410/0 "Журнал внутрішнього контролю якості лабораторних досліджень"
форма N 411/0 "Результат серологічного дослідження"
форма N 412/0 "Журнал реєстрації проб та результатів досліджень повітря в житлових і громадських приміщеннях"
форма N 414/0 "Робочий журнал мікробіологічних досліджень повітря"
форма N 419/0 "Журнал обліку основних явищ ентомофауни і кліщів у сезон ______року"
форма N 423/0 "Журнал реєстрації серологічних досліджень рівня антитіл до дифтерії та правцю"
форма N 511/о "Припис про усунення допущених порушень та/або тимчасову заборону обігу об'єктів санітарних заходів, про призупинення функціонування потужності (об'єкту)",
форма N 511-1/о "Журнал обліку приписів про усунення допущених порушень та/або тимчасову заборону обігу об'єктів санітарних заходів, про призупинення функціонування потужності (об'єкту)",
форма N 512/о "Постанова про призупинення експлуатаційного дозволу",
форма N 512-1/о "Постанова про скасування експлуатаційного дозволу",
форма N 512-2/о "Журнал обліку постанов про призупинення та/або скасування експлуатаційного дозволу". ( Пункт 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 399 від 12.07.2007 )
2. Вважати таким, що втратили чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.1980 р. N 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації" за розділом 1.7.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій, Головним державним санітарним лікарям, керівникам підвідомчих закладів забезпечити впровадження облікових статистичних форм, що використовуються в санітарно-епідеміологічних закладах з 01.01.2001 року.
4. В.о.начальника Центру медичної статистики МОЗ України (Голубчиков М.В.) забезпечити працівників санітарно-епідеміологічних закладів обласного рівня зразками облікових форм.
5. Головному лікарю Українського центру державного санітарно-епідеміологічного нагляду МОЗ України (Некрасова Л.С.) надати необхідну інструктивно-методичну допомогу працівникам санітарно-епідеміологічних закладів щодо використання облікових форм.
Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.
Перший заступник Міністра О.О.Бобильова
----------------------------------------------
|Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|__||
|Код закладу ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__||
----------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони| |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | |ФОРМА N |_3_|_0_|_3_|_/_|_о_| |
|--------------------| |Затверджена наказом МОЗ України |
|Найменування закладу| ||__|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__||
|-------------------------------------------------------------------------|
| Протокол експертизи |
| проекту будівництва (реконструкції) |
| |
|від "____" ________ 20 ___ N ___/___/______|
|-------------------------------------------------------------------------|
|1. Нами, ________________________________________________________________|
| (посада, ім'я, по батькові, прізвище осіб, |
| |
|_________________________________________________________________________|
| які проводили експертизу) |
| |
|проведена державна санітарно-епідеміологічна експертиза _________________|
| |
|2. Об'єкт експертизи (назва проектної документації) _____________________|
| |
|3. Сфера застосування та реалізації об'єкта експертизи __________________|
| |
|4. Розробник (проектна організація) _____________________________________|
| (адреса, місцезнаходження, телефон, |
| |
|_________________________________________________________________________|
| факс, E-mail, WWW, код ЄДРПОУ) |
| |
|5. Заявник експертизи ___________________________________________________|
| (адреса, місцезнаходження, телефон, факс, |
| |
|_________________________________________________________________________|
| E-mail, WWW, код ЄДРПОУ) |
| |
|6. У ході проведення експертизи розглянуто надані документи: ____________|
| |
|_________________________________________________________________________|
| |
|_________________________________________________________________________|
| |
|_________________________________________________________________________|
| |
|7. За результати робіт для потреб державної санітарно-епідеміологічної |
|експертизи, що були проведені за направленням дата ____________ N _______|
| |
|ВСТАНОВЛЕНО: |
|7.1. ____________________________________________________________________|
| (характеристика та санітарно-гігієнічна оцінка місця розташування |
| |
|_________________________________________________________________________|
| об'єкта будівництва (реконструкції)) |
| |
|_________________________________________________________________________|
| |
|7.2. ____________________________________________________________________|
| (характеристика та санітарно-гігієнічна оцінка |
| |
|_________________________________________________________________________|
| об'єк будівництва (реконструкції)) |
|_________________________________________________________________________|
| |
|7.3. ____________________________________________________________________|
| (характеристика та санітарно-гігієнічна оцінка інженерного |
| |
|_________________________________________________________________________|
| забезпечення об'єкта будівництва (реконструкції)) |
|_________________________________________________________________________|
| |
|7.4. ____________________________________________________________________|
| (характеристика та санітарно-гігієнічна оцінка факторів |
| |
|_________________________________________________________________________|
| (чинників) несприятливого впливу на середовище життєдіяльності людини)|
|_________________________________________________________________________|
| |
|7.5. ____________________________________________________________________|
| (характеристика та санітарно-гігієнічна оцінка умов праці |
| |
|_________________________________________________________________________|
| під час функціонування об'єкта будівництва (реконструкції)) |
|_________________________________________________________________________|
| |
|7.6. ____________________________________________________________________|
| (характеристика та санітарно-гігієнічна оцінка |
| |
|_________________________________________________________________________|
| організації проведення будівельних робіт) |
| |
|_________________________________________________________________________|
| |
|7.7. ____________________________________________________________________|
| (інші характеристики об'єкта будівництва |
| |
|_________________________________________________________________________|
| (реконструкції) та їх санітарно-гігієнічна оцінка) |
| |
|_________________________________________________________________________|
|8. За результатами державної санітарно-епідеміологічної експертизи|
|відповідає вимогам діючого санітарного законодавства України і може бути|
|погоджений (затверджений) або не відповідає вимогам діючого санітарного|
|законодавства України, не може бути погоджений (затверджений). |
|8.1. Підстави невідповідності об'єкта експертизи вимогам санітарного|
|законодавства |
|_________________________________________________________________________|
| |
|_________________________________________________________________________|
| |
|_________________________________________________________________________|
|Для експертних комісій (підписи голови комісії, секретаря комісії,|
|виконавців експертизи) |
|Для установ, закладів держсанепідемслужби (підписи виконавців експертизи)|
|Печатка установи |
---------------------------------------------------------------------------
( Форма N 303/о в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 512 від 25.06.2010 )
----------------------------------------------
|Код форми за ЗКУД |__|__|__|__|__|__|__|__||
|Код закладу ЄДРПОУ |__|__|__|__|__|__|__|__||
----------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони| |МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| здоров'я України | |ФОРМА N |_3_|_0_|_4_|_/_|_о_| |
| | |Затверджена наказом |
| | |МОЗ України |
| | ||__|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__||
|-------------------------------------------------------------------------|
| ЖУРНАЛ |
| обліку протоколів експертизи проекту будівництва (реконструкції) |
| |
|Почато _________ 20 __ року Закінчено _______ 20 ___ року|
|-------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
---------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Реєстраційний номер | Дата | Вхідний | Номер та | Об'єкт | Розробник | Заявник | Результат | Виконавці|Примітка|
| протоколу |реєстрації| номер та | дата | експертизи | (проектна |експертизи|експертизи (проект |експертизи| |
|----------------------| протоколу| дата |направлення| (назва |організація)| |погоджено/відхилено|(посада та| |
| N | N |порядковий| |реєстрації| на | проектної | | | від погодження) | П.І.Б.) | |
|рядка|графи| номер | |заяви на. |проведення |документації)| | | | | |
|табл.|табл.|реєстрації| |проведення| експертизи| | | | | | |
| N 22| N 22| | |експертизи| | | | | | | |
|форми|форми| | |----------+-----------| | | | | | |
|N 18 | N 18| | |номер|дата|номер |дата| | | | | | |
|----------------------+----------+----------+-----------+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------------------+----------+----------+-----------+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+----------+----------+-----+----+------+----+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+----------+----------+-----+----+------+----+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+----------+----------+-----+----+------+----+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+----------+----------+-----+----+------+----+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+----------+----------+-----+----+------+----+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+----------+----------+-----+----+------+----+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+----------+----------+-----+----+------+----+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+----------+----------+-----+----+------+----+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|-----+-----+----------+----------+-----+----+------+----+-------------+------------+----------+-------------------+----------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форма N 304/о в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 512 від 25.06.2010 )
Затверджено
Наказ МОЗ України
12.07.2007 N 399
---------------------------------------------
| ----------------------|
| Код форми за ЗКУД | | | | | | | ||
| ----------------------|
| Код закладу ----------------------|
| за ЕДРПОУ | | | | | | | ||
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 511/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 12.07.2007 N 399 |
-----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| ДЕРЖАВНА САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА СЛУЖБА УКРАЇНИ |
| |
| ПРИПИС |
| про усунення допущених порушень |
| та/або тимчасову заборону обігу об'єктів |
| санітарних заходів, про призупинення |
| функціонування потужності (об'єкту) |
| |
| |
| від "___"____________ 20__ р. N __________ |
|----------------------------------------------------------------|
| 1. Я, _________________________________________________________|
| (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, |
| _______________________________________________________________|
| яка винесла припис) |
| |
|під час державного нагляду або державного контролю |
| |
| 2. Виявив недотримання санітарних заходів |
| Акт санітарно-епідеміологічного обстеження об'єкта |
| від "___" _______ 20__ р. результати досліджень, вимірювань |
| від "___" _____________ 20__ р. |
| _______________________________________________________________|
| тощо |
| |
|На підставі статей 10 та 23 Закону України "Про безпечність та |
|якість харчових продуктів" |
| |
| 3. П Р И П И С У Ю: |
| усунути допущені порушення |
| тимчасово заборонити обіг |
| призупинити (тимчасово зупинити) функціонування |
| потужності (об'єкту) |
| (необхідне підкреслити) |
| |
|________________________________________________________________|
| (найменування) |
| 4. З __________________________________________________________|
| (вказати дату, час або інше) |
| |
| 5. Відповідальність за виконання припису покладається на ______|
|________________________________________________________________|
| (посада, прізвище, ім'я, по батькові) |
| |
| 6. Інформацію про виконання припису прошу надіслати до ________|
| Попереджаю, що невиконання припису тягне відповідальність |
| згідно із законодавством. |
| |
| 7. Припис одержав _____________________________________________|
| (прізвище, ініціали, посада, підпис, дата) |
| |
| Відмітка про відправлення припису: ____________________________|
| |
| 8. Примітка: __________________________________________________|
| |
| __________________________________ _______________ |
| (посада особи державної (підпис) |
| санітарно-епідеміологічної служби) |
------------------------------------------------------------------
( Наказ доповнено формою N 511/о згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 399 від 12.07.2007 )
---------------------------------------------
| ----------------------|
| Код форми за ЗКУД | | | | | | | ||
| ----------------------|
| Код закладу ----------------------|
| за ЕДРПОУ | | | | | | | ||
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 511-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 12.07.2007 N 399 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
обліку приписів про усунення
допущених порушень та/або тимчасову заборону
обігу об'єктів санітарних заходів, про призупинення
функціонування потужності (об'єкту)
Почато ________ 20__ р. Закінчено ________ 20__ р.
------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Посада, | Назва |Відомості | Дата | Посада, | Дата |Примітка|
|припису|винесення| прізвище, |припису| про |вручення| прізвище |фактичного| |
| | припису | ім'я, | |потужність| припису| особи, |виконання | |
| | |по-батькові| | (об'єкт) | | на яку | припису | |
| | | особи, | | | |покладено | | |
| | |яка винесла| | | |відпоність| | |
| | | припис | | | | | | |
|-------+---------+-----------+-------+----------+--------+----------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-------+---------+-----------+-------+----------+--------+----------+----------+--------|
| | | | | | | | | |
|-------+---------+-----------+-------+----------+--------+----------+----------+--------|
| | | | | | | | | |
|-------+---------+-----------+-------+----------+--------+----------+----------+--------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
( Наказ доповнено формою N 511-1/о згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 399 від 12.07.2007 )
---------------------------------------------
| ----------------------|
| Код форми за ЗКУД | | | | | | | ||
| ----------------------|
| Код закладу ----------------------|
| за ЕДРПОУ | | | | | | | ||
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 512/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 12.07.2007 N 399 |
-----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| ДЕРЖАВНА САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА СЛУЖБА УКРАЇНИ |
| |
| П О С Т А Н О В А |
| про призупинення експлуатаційного дозволу |
| |
| |
| від "___" _________ 20__ р. N ___ |
| |
|----------------------------------------------------------------|
| Я __________________________________________________________|
| (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, |
|________________________________________________________________|
| яка винесла постанову) |
| |
|розглянув припис _______________________________________________|
| (номер і дата припису) |
|встановив ______________________________________________________|
| (стислий виклад обставин) |
|________________________________________________________________|
|що є порушенням ________________________________________________|
| (пункти санітарних норм, правил |
|________________________________________________________________|
| і гігієнічних нормативів, стаття Закону України |
|________________________________________________________________|
| "Про безпечність та якість харчових продуктів" |
|________________________________________________________________|
| або інші нормативно-правові акти) |
| |
| На підставі статей 10 та 23 Закону України "Про безпечність |
|та якість харчових продуктів" постановив: |
| |
| 1. Призупинити (тимчасово зупинити) дію експлуатаційного |
| дозволу N___ від ____ р. |
|________________________________________________________________|
| (найменування потужності (об'єкта), адреса) |
| |
| з _____________________ до ______________________ |
| (дата, час або інше) (дата, час або інше) |
| |
| 2. Роботи можуть бути відновлені за рішенням __________________|
| |
| 3. Відповідальність за виконання постанови покладається на |
|________________________________________________________________|
| (посада, прізвище, ім'я, по батькові) |
| |
| 4. Інформацію про виконання постанови прошу надіслати мені до |
|________________________________________________________________|
| |
| 5. Ця постанова в 10-денний термін може бути оскаржена|
|вищестоящому головному державному санітарному лікарю або до|
|суду. Оскарження постанови не припиняє її дії та не звільняє від|
|обов'язку виконання. |
| |
| 6. Попереджаю, що невиконання постанови тягне відповідальність|
|згідно з Законом. |
| Постанову одержав, про відповідальність попереджений: |
|________________________________________________________________|
| (підпис особи, на яку покладено відповідальність) |
| |
| "___" ________ 20__ р. |
| |
| Відмітка про відправлення постанови рекомендованим листом |
| _________________________________ |
| (число, місяць, рік, N квитанції) |
| |
| 7. Копії постанови вручені (направлені): |
|________________________________________________________________|
| (вказати кому і коли надіслані) |
| |
| 8. Примітка: __________________________________________________|
| |
| М.П. _________________________________ |
| _________________________________ ______________|
| Посада особи державної Підпис |
| санітарно-епідеміологічної служби |
------------------------------------------------------------------
( Наказ доповнено формою N 512/о згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 399 від 12.07.2007 )
---------------------------------------------
| ----------------------|
| Код форми за ЗКУД | | | | | | | ||
| ----------------------|
| Код закладу ----------------------|
| за ЕДРПОУ | | | | | | | ||
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 512-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 12.07.2007 N 399 |
-----------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
| ДЕРЖАВНА САНІТАРНО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНА СЛУЖБА УКРАЇНИ |
| |
| П О С Т А Н О В А |
| про скасування експлуатаційного дозволу |
| |
| |
| від "___" _________ 20__ р. N ___ |
| |
|----------------------------------------------------------------|
| Я __________________________________________________________|
| (посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, |
|________________________________________________________________|
| яка винесла постанову) |
| |
|розглянув припис _______________________________________________|
| (номер і дата припису) |
|встановив ______________________________________________________|
| (стислий виклад обставин) |
|________________________________________________________________|
|що є порушенням ________________________________________________|
| (пункти санітарних норм, правил |
|________________________________________________________________|
| і гігієнічних нормативів, стаття Закону України |
|________________________________________________________________|
| "Про безпечність та якість харчових продуктів" |
|________________________________________________________________|
| або інші нормативно-правові акти) |
| |
| На підставі статей 10 та 23 Закону України "Про безпечність |
|та якість харчових продуктів" постановив: |
| |
| 1. Скасувати дію експлуатаційного дозволу N___ від ____ р. |
|________________________________________________________________|
| (найменування потужності (об'єкта), адреса) |
| |
| з _____________________ до ______________________ |
| (дата, час або інше) (дата, час або інше) |
| |
| 2. Подання заяви на одержання іншого експлуатаційного дозволу |
| може бути не раніше ніж через шість місяців |
| |
| 3.Відповідальність за виконання постанови покладається на |
|________________________________________________________________|
| (посада, прізвище, ім'я, по батькові) |
| |
| 4. Інформацію про виконання постанови прошу надіслати мені до |
|________________________________________________________________|
| |
| 5. Ця постанова в 10-денний термін може бути оскаржена|
|вищестоящому головному державному санітарному лікарю або до|
|суду. Оскарження постанови не припиняє її дії та не звільняє від|
|обов'язку виконання. |
| |
| 6. Попереджаю, що невиконання постанови тягне відповідальність|
|згідно з Законом. |
| Постанову одержав, про відповідальність попереджений: |
|________________________________________________________________|
| (підпис особи, на яку покладено відповідальність) |
| |
| "___" ________ 20__ р. |
| |
| Відмітка про відправлення постанови рекомендованим листом |
| _________________________________ |
| (число, місяць, рік, N квитанції) |
| |
| 7. Копії постанови вручені (направлені): |
|________________________________________________________________|
| (вказати кому і коли надіслані) |
| |
| 8. Примітка: __________________________________________________|
| |
| М.П. _________________________________ |
| _________________________________ ______________|
| Посада особи державної Підпис |
| санітарно-епідеміологічної служби |
------------------------------------------------------------------
( Наказ доповнено формою N 512-1/о згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 399 від 12.07.2007 )
---------------------------------------------
| ----------------------|
| Код форми за ЗКУД | | | | | | | ||
| ----------------------|
| Код закладу ----------------------|
| за ЕДРПОУ | | | | | | | ||
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 512-2/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 12.07.2007 N 399 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
обліку постанов про призупинення
та/або скасування експлуатаційного дозволу
Почато ________ 20__ р. Закінчено ________ 20__ р.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Посада, | Назва | Відомості про | Посада, |Дата вручення |Направлення|Відмітка| Результат | Відновлення |Примітка|
|поста-|винесення| прізвище, |постанови|об'єкт, до якого| прізвище, | постанови | постанови | |оскарження або| роботи | |
| нови |постанови| ім'я, | | застосовано | ініціали, | (особисто, | до відома | |опротестування| | |
| | |по-батькові| |адміністративно-| на яку | надіслано |-----------| |(заповнюється |-------------| |
| | | особи, | |запобіжний захід| покладено |рекомендованим| кому| дата| |при наявності)| ким | з | |
| | |яка винесла| |(назва, адреса) |відповідаль-| листом) | | | | |прийнято|якої| |
| | | постанову | | | ність | | | | | |рішення,|дати| |
| | | | | | | | | | | | номер, | | |
| | | | | | | | | | | | дата | | |
|------+---------+-----------+---------+----------------+------------+--------------+-----+-----+--------+--------------+--------+----+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|------+---------+-----------+---------+----------------+------------+--------------+-----+-----+--------+--------------+--------+----+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|------+---------+-----------+---------+----------------+------------+--------------+-----+-----+--------+--------------+--------+----+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
|------+---------+-----------+---------+----------------+------------+--------------+-----+-----+--------+--------------+--------+----+--------|
| | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Наказ доповнено формою N 512-2/о згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 399 від 12.07.2007 )
Директор Департаменту державного санітарно-епідеміологічного
нагляду А.М.Пономаренко