МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
15.02.2010 N 108
Про затвердження клінічних протоколів
На виконання доручення Президента України від 6 березня 2003 року N 1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11 вересня 2003 року N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями", з метою уніфікації підходів до діагностики та лікування розладів поведінки та психіки у дітей та розробки дієвих заходів щодо їх попередження наказую:
1. Затвердити клінічні протоколи "Програмно-цільове обслуговування дітей з розладами зі спектру аутизму" та "Програмно-цільове обслуговування дітей з гіперкінетичним розладом" (далі - Протоколи), що додаються.
2. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення (Моісеєнко Р.О.) організувати проведення навчальних семінарів з впровадження Протоколів для головних спеціалістів з педіатрії, дитячої психіатрії, дитячої неврології органів охорони здоров'я та співробітників профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти до 1 лютого 2010 року.
3. Департаменту кадрової політики, освіти та науки (Банчуку М.В.) забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програм вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти II-IV ступенів акредитації.
4. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопільської міських державних адміністрацій, ректорам вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти II-IV ступенів акредитації:
4.1. Визначити та затвердити наказом відповідальну особу та графік проведення навчальних семінарів для лікарів-педіатрів, лікарів-дитячих психіатрів, лікарів-дитячих неврологів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів закладів охорони здоров'я, де надається психіатрична та неврологічна допомога дітям.
4.2. Організувати відповідно до затвердженого графіка проведення навчальних семінарів для лікарів-педіатрів, лікарів дитячих психіатрів, лікарів-дитячих неврологів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів закладів охорони здоров'я, де надається психіатрична та неврологічна допомога дітям, та співробітників профільних кафедр вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти II-IV ступенів акредитації з прийняттям заліків щодо знання Протоколів до 15 лютого 2010 року. Про проведену роботу поінформувати Департамент материнства, дитинства та санаторного забезпечення до 20 лютого 2009 року.
4.3. Забезпечити впровадження та застосування Протоколів в діяльності підпорядкованих закладів охорони здоров'я з 1 березня 2010 року.
4.4. Щороку до 1 січня, що наступає за звітним надсилати Міністерству пропозиції та зауваження до Протоколів.
5. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення при необхідності вносити пропозиції щодо змін до Протоколів.
6. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я України Митника З.М.
Міністр В.М.Князевич
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
15.02.2010 N 108
Клінічний протокол
"Програмно-цільове обслуговування дітей
з розладами зі спектру аутизму"
Коди за МКХ-10: F 84.0, F 84.1, F 84.2, F 84.3,
F 84.4, F 84.8, F 84.9
Установи - розробники:
Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;
ДУ Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України;
Луганський медичний університет МОЗ України;
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика;
Члени робочої групи:
к.м.н., доцент, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча психіатрія" І.А.Марценковський
д.м.н., проф. В.С.Підкоритов;
д.м.н., проф. С.Є.Казакова;
к.м.н. Я.Б.Бікшаєва;
к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча неврологія" В.Ю.Мартинюк
Рецензенти:
д.м.н., професор В.Д.Мішиєв;
д.м.н., професор Н.О.Марута
ПЕРЕЛІК
умовних позначень, символів,
одиниць, скорочень і термінів
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я
МКХ-10 - Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
DSM-IV - Діагностичне та статистичне керівництво
по психічним розладам IV перегляду
DSM-IV-TR - Діагностичне та статистичне керівництво
по психічним розладам IV перегляду
(переглянуте)
РЗР - Розлади загального розвитку
РСА - Розлади зі спектру аутизму
ABA - Прикладний поведінковий аналіз та втручання
ADI-R - Діагностичне інтерв'ю для дітей з аутизмом
(переглянуте)
ASQ - Скринінговий опитувальник аутизму
CARS - Дитяча рейтингова шкала аутизму
CHAT - Контрольний список діагностичних ознак
аутизму у малюків
IACAPAP - Всесвітня асоціація дитячої та підліткової
психіатрії та суміжних професій
EACAPAP - Європейська асоціація дитячої та підліткової
психіатрії та суміжних професій
СМСР - Сектор медико-соціальної реабілітації дітей
та підлітків із психічними та поведінковими
розладами
УНДІССПН - Український науково-дослідний інститут
соціальної і судової психіатрії та наркології
FBA - Функціональний поведінковий аналіз
IBI - Інтенсивне поведінкове втручання
ТБК - Тренінг батьківської компетенції
(батьківський тренінг)
ТПК - Тренінг педагогічної компетенції
(вчительський тренінг)
КПСВ - Корекційно-педагогічний супровід випадку
МТ - Медикаментозна терапія
ТЦА - Трициклічні антидепресанти
СІЗЗСН - Селективні інгібітори зворотного захоплення
серотоніну та норадреналіну
СІЗЗС - Селективні інгібітори зворотного захоплення
серотоніну
Умови, в яких має надаватися медична допомога
Медична допомога дітям із розладами загального розвитку має надаватися дитячими психіатрами та корекційними педагогами (логопедами) в максимально дестигматизованих умовах, переважно амбулаторно за місцем проживання. При відсутності спеціалізованих реабілітаційних центрів для проведення комплексного обстеження, розробки програм лікування можлива госпіталізація на психіатричні ліжка денних стаціонарів.. Високоспеціалізована психіатрична та корекційно-педагогічна допомога дітям з IQ нижче 35 може надаватися в реабілітаційних центрах Міністерства праці та соціальної політики, дітям з IQ 35-70 в закладах освіти, підпорядкованих Міністерству науки та освіти.
Клініко - діагностична програма
Загальні вимоги до клініко-діагностичної програми
Діагностичний процес має декілька базових цілей:
- ранню діагностику симптомів зі спектру РЗР і формування груп "специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики",
- остаточну діагностику розладу відповідно до діагностичних вимог МКХ-10,
- оцінювання його тяжкості,
- визначення особливостей психомоторного розвитку та рівня когнітивного функціонування дитини,
- діагностику порушень в окремих психічних сферах дитини,
- діагностику порушень адаптивної поведінки,
- діагностику коморбідних психічних розладів та органної патології,
- дослідження ситуації в контексті сім'ї та соціального середовища (внутрішні та зовнішні фактори, що впливають на терапевтичне середовище, наявність захисних ресурсних чинників).
Іншою, надзвичайно важливою метою діагностичного процесу є встановлення терапевтичної взаємодії з сім'єю та дитиною, встановлення партнерських стосунків, досягнення спільного бачення проблем, цілей та формування відповідного плану дій.
Діагностика розладів спектру аутизму включає декілька етапів:
1) первинний скринінг симптомів розладу батьками, вихователями дошкільних закладів освіти;
2) первинну діагностику лікарями первинної ланки медичної допомоги (сімейними лікарями), дитячими неврологами;
3) заключну діагностику лікарями-психіатрами дитячими;
4) Оцінювання особливостей розвитку мови, рухових функцій, шкільних навичок колекційним педагогом, логопедом;
5) оцінювання наявної органної патології лікарем педіатром.
Підсумком діагностичного процесу має бути встановлення клінічного діагнозу відповідно до МКХ 10, з якого випливає комплексний план допомоги дитині та її сім'ї. Клінічний діагноз має включати:
1) основний діагноз;
2) характеристику особливостей психомоторного розвитку та когнітивного функціонування дитини;
3) характеристику мовного розвитку, сформованості шкільних навичок;
4) характеристику коморбідних психічних розладів (КР);
5) характеристику супутньої органної патології;
6) характеристику проблем, пов'язаних із групою первинної підтримки дитини;
7) аналіз основних негативних та позитивних факторів впливу на динаміку розвитку дитини, характеристику взаємодії цих факторів;
8) прогноз
Рання діагностика РЗР і формування
груп "специфічного ризику розвитку
розладів загального розвитку та формування
цілеспрямованої профілактики"
Ранньою слід називати попередню діагностику РЗР у дітей віком до 3 років, окрім синдрому Аспергера (встановлюється у дітей віком від 4-х до 10 років).
Метою ранньої діагностики РЗР є формування груп специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики для дітей віком до 36 місяців.
Формування груп специфічного ризику і цілеспрямованої профілактики для дітей з високим ризиком розвитку РЗР, навіть при неможливості остаточної діагностики РСА, дозволяє здійснювати ефективну корекцію порушень психомоторного розвитку та поведінки і значно покращує прогноз розвитку та соціального функціонування дитини.
Первинний скринінг симптомів РСА батьками, вихователями дошкільних закладів.
Можливість діагностики РЗР у віці до 3 років в значній мірі залежить від якості психоосвітньої роботи з батьками дітей раннього віку та персоналом дошкільних закладів освіти.
У таблиці 1 наведені симптоми, які дозволяють запідозрити розвиток РСА у дітей віком до 12 місяців, у таблиці 2 - від 12 до 36 місяців життя.
Не всі діти із РЗР можуть бути ідентифіковані у віці до 12 чи навіть 18 місяців. У частини дітей перші ознаки розладу можуть бути діагностовано лише після 3 років ( у 36-42 місяці).
Первинна діагностика лікарями первинної ланки медичної допомоги (сімейними лікарями), дитячими неврологами:
Лікар первинної ланки медичної допомоги (сімейний лікар), лікар педіатр, лікар-невролог дитячий при наявності у дитини ознак зі спектру загальних розладів розвитку має провести їх оцінювання за допомогою одного з тестів, що наведені нижче.
СНАТ (контрольний список діагностичних ознак аутизму у малюків) - короткий скринінговий інструмент, призначений для первинної діагностики порушень розвитку у дитини віком від 18 до 36 місяців.
Тест складається з двох частин. Перша частина включає запитання для батьків, які фіксують, чи демонструє дитина певні види соціальної поведінки і деякі моторні навички. Друга частина тесту містить оцінку особливостей взаємодії фахівця первинної медичної допомоги або корекційного педагога з дитиною в рамках 5 стандартних ситуацій. Фактичну поведінку дитини порівнюють з даними, отриманими від батьків. Виконання тесту займає 5-10 хвилин. Тест модифіковано з урахуванням культуральних особливостей української популяції. Інструментарій рекомендовано для використання медичними психологами, лікарями - неврологами дитячими та сімейними лікарями.
М-СНАТ (Модифікований контрольний список діагностичних ознак аутизму у малюків) - розширена американська версія CHAT, що містить більшу кількість питань щодо соціальної взаємодії та комунікації. Опитувальник добре зарекомендував себе при роботі з українською популяцією дітей. М-СНАТ містить 23 питання з відповідями у формі ствердження або заперечення. Тест модифіковано з урахуванням культуральних особливостей української популяції. Інструментарій рекомендовано для використання медичними психологами, лікарями-неврологами дитячими та сімейними лікарями.
Таблиця 1.
Ознаки загальних порушень розвитку
на першому році життя дитини
------------------------------------------------------------------
| Досліджувальна сфера| Ознаки порушень загального розвитку |
|---------------------+------------------------------------------|
| 1 | 2 |
|---------------------+------------------------------------------|
| Моторика |На руках у дорослого справляє враження |
| |ригідної, напруженої дитини |
| |Має місце стереотипна маніпуляція |
| |улюбленими предметами перед очима, які не |
| |характерні для дітей першого року життя |
| |Проявляє малу активність з пізнавальною |
| |метою |
|---------------------+------------------------------------------|
| ерцепція |Дитина абсолютно не реагує на голос |
| |батьків, справляє враження глухої |
| |Любить різні специфічні звуки |
| |До кінця 7-го місяця не повертається у |
| |напрямку до джерела звуку або до людини, |
| |яка до неї доторкається |
| |Часто і тривалий час навмисно дряпає певні|
| |поверхні тіла протягом тривалого часу |
| |концентрується на певних візерунках на |
| |стінах та стелі; |
|---------------------+------------------------------------------|
| Розвиток |Під кінець 5-го місяця відсутні гуління |
| мовлення |Під кінець 7-го місяця не користується |
| |голосом для звернення на себе уваги інших |
| |Під кінець 8-го місяця відсутня лепетна |
| |мова |
|---------------------+------------------------------------------|
| Соціальна поведінка |Під кінець 3-го місяця емоційно не реагує |
| |на близьких та оточуючих (посмішка, |
| |образа, плач) |
| |Під кінець 6-го місяця не протягує руки до|
| |батьків |
| |Під кінець 6-го місяця складається |
| |враження, що дитина не хоче, щоб її брали |
| |на руки або щоб нею займалися (здається, |
| |що вона задоволена сама собою) |
| |Під кінець 10-го місяця не прагне |
| |наслідувати дорослих |
| |Під кінець 12-го місяця не цікавиться |
| |предметами навколишнього середовища, не |
| |вказує на них |
| |Не бавиться, як інші діти, а постійно |
| |займається повторенням одноманітних дій |
| |або має місто своєрідне маніпулювання не |
| |ігровими предметами |
|---------------------+------------------------------------------|
| Інші риси |Різні порушення харчової поведінки |
| |(наприклад, стереотипні харчові |
| |уподобання) |
| |Тривалі фази плачу і крику без будь-яких |
| |причин |
| |Тривалі фази глибокої апатії |
| |Порушення поведінки, раптові "вибухи" |
| |агресії |
| |Нетипова, як для дитини цього віку, |
| |занадто спокійна або, навпаки, неспокійна |
| |поведінка |
| |Порушення сну (у перші місяці життя |
| |періоди безсоння, що супроводжується |
| |сильним неспокоєм і плачем дитини, або |
| |безсоння, під час якого дитина лежить |
| |нерухомо з розплющеними очима і занадто |
| |спокійна) |
------------------------------------------------------------------
Заключна діагностика лікарями-психіатрами дитячими
Остаточна діагностика проводиться лікарями-психіатрами дитячими і проводиться на підставі діагностичних критеріїв МКХ-10.
При первинній діагностиці РЗР лікар-психіатр дитячий має обов'язково брати до уваги результати, отримані під час скринінгу дітей за допомогою СНАТ або М-СНАТ лікарем первинної ланки медичної допомоги.
Остаточна діагностика розладу проводиться шляхом напівструктурованого інтерв'ю з батьками дитини, наприклад, за протоколом ADI-R (Діагностичне інтерв'ю для дітей з аутизмом). Метою інтерв'ю є виявлення ознак розладу та співставлення їх із діагностичними ознаками МКХ - 10, застосовується для остаточної діагностики аутизму у дітей у віці від 2 років.
Застосування інтерв'ю дозволяє оцінити функціонування дитини у 3 ключових сферах:
1) реципрокної соціальної взаємодії;
2) комунікації та мовлення;
3) поведінки та ігрової діяльності.
Тривалість дослідження 1,5-2 години. Випробування інструментарію в клінічній практиці засвідчило, що головною його перевагою, є повна кореляція отриманих результатів із діагностичними критеріями МКХ-10 для рубрики F.84 (РЗР). ADI-R допомагає структурувати отриману від батьків інформацію про розвиток дитини, але не може замінити безпосереднього спостереження за її поведінкою.
Таблиця 2.
Предиктори загальних порушень
розвитку у дітей віком від 1 до 3 років
------------------------------------------------------------------
| Сфера дослідження | Ознаки порушень загального |
| | розвитку |
|--------------------------------+-------------------------------|
| 1 | 2 |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Соціальні характеристики |Уникає дивитися в очі батькам |
| |та іншим людям; |
| |Не розрізняє незнайомих людей і|
| |тих, кого бачить щодня, не |
| |боїться незнайомих людей, не |
| |демонструє емоційної |
| |прив'язаності до батьків |
| |Має вузький діапазон емоцій |
| |(неадекватні афективні прояви) |
| |Не любить ігри типу "ку-ку", |
| |"ладушки" |
| |Не помічає інших, не звертає на|
| |них увагу, не намагається |
| |потоваришувати |
| |Рідко заводить чи підтримує гру|
| |з однолітками або приєднується |
| |до групи дітей |
| |Погано розуміє |
| |загальнозрозумілі звукові |
| |сигнали та команди |
| |Не до ладу сміється чи кричить |
| |Не розуміє емоцій інших |
| |Незвично реагує на певні |
| |предмети, наприклад може з |
| |острахом відноситися до окремих|
| |побутових речей, або певних |
| |іграшок |
| |Ігнорує реальну небезпеку, |
| |здається, що не розуміє |
| |небезпечності висоти, гарячих |
| |предметів |
| |Неадекватно виявляє свої |
| |емоції, емоційну і соціальну |
| |взаємність |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Особливості спілкування |Мало посміхається, має |
| |відгороджений вигляд |
| |Не відповідно своєму віку |
| |мовчазний |
| |Не реагує на своє ім'я, |
| |поводиться так, ніби не чує |
| |Поводиться так, ніби не помічає|
| |того, хто з ним говорить, може |
| |дивитися "крізь" людину |
|--------------------------------+-------------------------------|
| Особливості поведінки |Пізно починає говорити, має |
| |регрес у мовному розвитку |
| |(раніше щось говорив, а потім |
| |перестав) |
| |Механічно, часто невідповідно |
| |до ситуації, повторює почуті |
| |слова або фрази (ехолаліє) |
| |Часто має проблеми при |
| |наслідуванні або використанні |
| |жестів і правильної міміки для |
| |спілкування, не розуміє |
| |мімічних виразів та відповідних|
| |до них емоцій (наприклад, не |
| |розуміє близька людина плаче, |
| |чи радіє) |
| |Не проявляє зацікавленості у |
| |спілкуванні, погано ініціює |
| |взаємодію з іншими людьми |
| |Не імітує або не демонструє |
| |функціональну і рольову гру |
| |Не показує пальцем і не маше |
| |"до побачення" |
| |Спирається або напружується, |
| |коли беруть на руки |
| |Періодично робить серійні |
| |стереотипні рухи (трусить |
| |кистями рук, химерно рухає |
| |пальцями чи руками, |
| |розгойдується, наносить удари |
| |по тулубу та ін.), |
| |Стереотипно, не за призначенням|
| |маніпулює предметами |
| |Надзвичайно чутливий до певних |
| |звукових подразників |
| |(наприклад, пилососа, |
| |соковижималки, дриля та інші), |
| |не реагує на певні звукові |
| |подразники (переважно мовні) |
| |Має стереотипну або |
| |ідіосинкратичну мову |
| |Опирається змінам звичного |
| |розпорядку, безпідставно |
| |наполягає на його дотриманні |
|--------------------------------+-------------------------------|
| Особливості поведінки |Пізнає навколишній світ |
| |неадекватними методами - |
| |наприклад, лиже, нюхає |
| |Уникає дивитися на інших |
| |Уникає торкатися інших людей, |
| |вважає за краще торкатися |
| |предметів або використовувати |
| |руку іншої людини |
| |Імпульсивна, компульсивна або |
| |зі схильністю до нав'язливих |
| |дій поведінка |
| |Стереотипно застосовує засвоєні|
| |сигнали та моделі поведінки |
|--------------------------------+-------------------------------|
| Особливості пізнавальної |Не переносить набуті навички на|
| діяльності |іншу обстановку чи ситуацію (не|
| |моделює) |
| |Тлумачить мову буквально, |
| |погано розуміє вирази обличчя, |
| |жести або інші |
| |загальноприйняті сигнали |
| |Відволікається через звукові |
| |або зорові подразники, не вміє |
| |очікувати |
| |Утруднені організаційні |
| |навички, навички планування або|
| |вибору |
| |Діяльність стереотипна, з |
| |великою кількістю поведінкових |
| |штампів, ритуалів, які не |
| |завжди адекватні наявній |
| |ситуації |
------------------------------------------------------------------
Оцінювання тяжкості РЗР за основними
сферами психічної діяльності дитини
Оцінка тяжкості розладу і динаміки клінічного перебігу в процесі терапії в кожному конкретному випадку РСА у дітей має проводитися лікарем психіатром дитячим з використанням дитячої рейтингової шкали аутизму "CARS".
CARS (Дитяча рейтингова шкала аутизму) - стандартизований інструментарій для оцінювання РСА у дітей віком від 2 років. Результати тестування за CARS корелюють із DSM-IV і МКХ-10.
Тест оцінює результати безпосереднього спостереження за поведінкою дитини, тривалість тесту близько 30 хвилин і включає 15 оціночних позицій:
1) стосунки з людьми;
2) наслідування;
3) емоційні реакції;
4) моторну зграбність;
5) використання предметів;
6) здатність адаптуватися до змін;
7) зорову перцепцію;
8) слухову перцепцію;
9) смакову, нюхову і тактильну перцепцію;
10) тривожні реакції та страхи;
11) вербальну комунікацію;
12) невербальну комунікацію;
13) загальний рівень активності дитини;
14) рівень і послідовність пізнавальної діяльності;
15) загальне враження клініциста.
Оцінювання особливостей
психомоторного розвитку та когнітивного
функціонування дитини з РСА
При оцінюванні дитини з РЗР потрібно визначити особливості її психомоторного розвитку: відповідність рівня сформованості наслідування, перцепторних, пізнавальних, моторних функцій, мови певному віку. Особливості розвитку мають оцінюватися кожні 6 місяців. Динаміка показників дозволяє визначити ефективність лікування, встановлювати скорочує чи збільшує дитина протягом часу відставання в розвитку. Для оцінювання особливостей розвитку дитини з РЗР має застосовуватися PEP.
PEP-R (Психоосвітній профіль, модифікований) рекомендовано застосовувати для оцінювання психологічного віку і профілю психомоторного розвитку дитини з РЗР. Більшість тестових завдань PEP-R не залежить від рівня мовного розвитку. Виконання тестових завдань не обмежене певним часом. Тестові матеріали конкретизовані і цікаві навіть для дітей з тяжкими розладами. Завдяки широкій шкалі рівнів розвитку, передбаченій у тесті, кожна дитина в процесі дослідження завжди має можливість отримати позитивну оцінку. Елементи тесту, спрямовані на оцінювання мовного функціонування, відокремлені від завдань, метою яких є визначення вмінь дитини. Концепція розвитку, покладена в основу тесту, робить можливим описання і розуміння проблем дитини, які виникають в процесі корекційного навчання.
При обстеженні за допомогою PEP-R оцінювання проводиться за двома шкалами: розвитку та поведінки.
За шкалою розвитку оцінюється рівень функціонування дитини по відношенню до його ровесників. Вона містить 131 пробу, що тестують 7 сфер розвитку: 1) наслідування; 2) перцепцію; 3) дрібну моторику; 4) крупну моторику; 5) зорово-моторну координацію; 6) пізнавальні функції; 7) комунікацію та експресивне мовлення. Тест застосовується для дітей віком від 6 місяців до 7 років. Якщо дитина старша (до 12 років), то тест може дати інформацію про ті функції, які мають рівень розвитку, відповідний віку менше 7 років.
PEP-R дозволяє також оцінити рівень когнітивного функціонування дитини без мови. З цією метою можливе також оцінювання за Переліком умінь, що визначають розвиток дитини (Програмрю Маккуері) (The Macquarie Program for Developmentally Delayed Children). У дітей з психічним віком понад 6 років рекомендоване застосування експрес тесту Векслера (WASHI).
Оцінювання рівня розвитку адаптивної поведінки
Оцінювання рівня розвитку адаптивної поведінки належить до додаткових засобів клініко - діагностичної програми. З цією метою може проводитися оцінювання за шкалою Вайнленд.
Шкала Вайнленд (VABS) є напівструктурованим інтерв'ю, що дозволяє оцінювати рівень функціонування дитини у сфері адаптивної поведінки в чисельному і описовому виразах відносно встановлених вікових нормативів (табл. 3).
Шкала деталізує загальний рівень адаптивності, розглядаючи можливості дитини у 4 сферах: 1) комунікації; 2) повсякденних життєвих навичок; 3) соціалізації; 4) моторних навичок.
До інструментарію також входить субшкала проявів дезадаптації, за допомогою якої оцінюються поведінкові патерни, згруповані у дві групи: 1) прояви дезадаптивної поведінки, що зустрічаються у дітей в нормі, наприклад у випадках педагогічної занедбаності та шкільної дезадаптації; 2) прояви дезадаптивної поведінки, специфічні для РЗР. Шкала валідна у дітей віком від 0 до 18 років.
Таблиця 3.
Діагностика порушень адаптивної
поведінки за Шкалою Вайнленд------------------------------------------------------------------ | Шкала | Субшкала | Зміст | |---------------------+---------------------+--------------------| | 1 | 2 | 3 | |---------------------+---------------------+--------------------| | Комунікація | РЕЦЕПТИВНІ НАВИЧКИ |Уміння слухати, | | | |розуміти почуте і | | | |виконувати | | | |інструкції | | |---------------------+--------------------| | | ЕКСПРЕСИВНІ НАВИЧКИ |Вербальні та | | | |невербальні навички | | | |комунікації, | | | |використання | | | |абстрактних понять, | | | |вербалізація бажань | | |---------------------+--------------------| | | ПИСЬМОВІ НАВИЧКИ |Навички читання і | | | |писання | |---------------------+---------------------+--------------------| |Повсякденні життєві | ОСОБИСТІ НАВИЧКИ |Навички | | навички | |самообслуговування | | | |та особистої гігієни| | |---------------------+--------------------| | | ДОМАШНІ НАВИЧКИ |Допомога батькам по | | | |веденню домашнього | | | |господарства, | | | |наслідування | | | |(приготування їжі, | | | |прибирання, догляд | | | |за одягом) | | |---------------------+--------------------| | | СУСПІЛЬНІ НАВИЧКИ |Відповідна віку | | | |орієнтація в | | | |просторі та часі, | | | |навички поведінки | | | |в місцях | | | |громадського | | | |харчування, школі, | | | |на вулиці, зокрема | | | |з огляду на особисту| | | |безпеку. Вміння | | | |користуватися | | | |телефоном, побутовою| | | |технікою, поводитися| | | |з грошима | |---------------------+---------------------+--------------------| | Соціалізація | МІЖОСОБИСТІСНА |Розпізнавання, | | | ВЗАЄМОДІЯ |висловлювання та | | | |наслідування емоцій,| | | |наявність навичок | | | |встановлення | | | |контакту, вміння | | | |товаришувати в | | | |суспільно прийнятних| | | |формах. Позитивне | | | |сприйняття свого | | | |оточення, | | | |демонстрація | | | |належності до | | | |референтної групи, | | | |вміння спілкуватися | | | |в різних соціальних | | | |групах | | |---------------------+--------------------| | |ГРА, ПРОВЕДЕННЯ ЧАСУ |Ігрова діяльність, | | | |здатність перегляду | | | |телевізора, хобі, | | | |спільне з іншими | | | |дітьми проведення | | | |часу, вміння | | | |ділитися і | | | |співпрацювати з | | | |іншими | | |---------------------+--------------------| | | НАВИЧКИ СПІВПРАЦІ |Здатність | | | |дотримуватися | | | |суспільних правил | | | |і норм, зокрема | | | |етикету, наявність | | | |відповідальності, | | | |вміння контролювати | | | |власну поведінку, | | | |зберігати секрети | |---------------------+---------------------+--------------------| | Моторні навички | КРУПНА МОТОРИКА |Координація руху | | | |тіла і окремих його | | | |частин (голови, | | | |тулуба, кінцівок). | | | |Сидіння, ходьба і | | | |біг, ігрова | | | |активність | | |---------------------+--------------------| | | ДРІБНА МОТОРИКА |Маніпуляція з | | | |предметами, художня | | | |і конструктивна | | | |діяльність руками і | | | |пальцями рук | ------------------------------------------------------------------
Інші додаткові засоби
клініко - діагностичної програми
У дітей із РЗР при діагностиці особливостей сенсорних, когнітивних, моторних, мовних, комунікативних, ігрових, адаптаційних порушень додатково можна використовувати інший формалізований діагностичний інструментарій (табл. 4). Його різноманітність забезпечує точну діагностику, необхідну для якісного планування медико-соціальної реабілітації.
Таблиця 4.
Діагностичний інструментарій
для оцінювання порушень в окремих
психічних сферах дитини з РЗР------------------------------------------------------------------ | Сфера психічної діяльності | Інструментарій | | дитини | | |--------------------------------+-------------------------------| | 1 | 2 | |--------------------------------+-------------------------------| | Поведінка |Ознакосклад для спостереження | | |за проявами аутизму (The Autism| | |Diagnostic Observation Schedule| | |(ADOS)); | | |Ознакосклад для спостереження | | |над поведінкою (The Behavior | | |Observation Schedule (BOS)); | | |Ознакосклад для етологічного | | |аналізу поведінки (The | | |Ethological Observation | | |Schedule (EOS)) | |--------------------------------+-------------------------------| | Когнітивне |Шкала Балей для оцінювання | | функціонування |розвитку малюків - II (Bayley | | (формальне оцінювання) |Scales of Infant Development - | | |II); | | |Шкала Векслера для дошкільного | | |та початкового шкільного віку, | | |переглянута (Wechsler | | |Preschool and Primary Scales of| | |Intelligence, Revised); | | |Тест Штанфорд-Біне, 4-е видання| | |(Stanford-Binet, 4th edition); | | |Шкала Маллен для оцінювання | | |передумов формування шкільних | | |навичок (Mullen Scales of Early| | |Learning); | | |Батарея оціночних тестів для | | |дітей Кауфмана (Kaufman | | |Assessment Battery for | | |Children); | | |Міжнародна шкала для оцінювання| | |виконавчих функцій Лейтера, | | |перегянута (Leiter | | |International Performance | | |Scale, Revised); | | |Шкали Мерілл - Палмер для | | |тестів оцінювання психіки | | |(Merrill-Palmer Scales of | | |Mental Tests) | |--------------------------------+-------------------------------| | Когнітивне |Профіль розвитку-II | | функціонування |"Скринінгові інструментарії для| | (якісне оцінювання) |оцінювання загального розвитку"| | |(Developmental Profile II | | |"Screening Instruments-General | | |Developmental Assessment") | | |Профіль благополуччя передумов | | |навчання для розвитку у дітей в| | |віці до 36 місяців, переглянуте| | |видання (The Early Learning | | |Accomplishment Profile for | | |Developmentally Young Children | | |(Revised Edition) Birth to | | |36 Months) | |--------------------------------+-------------------------------| | Мовний розвиток |Тест для оцінювання | | |сформованості словника | | |розуміння мови (Receptive One- | | |Word Picture Vocabulary Test | | |(ROWPVT)); | | |Тест для оцінювання | | |сформованості словника | | |експресивної мови (Expressive | | |One-Word Picture Vocabulary | | |Tests (EOWPVT)); | | |Секвенцірований кадастр | | |комунікативного розвитку, | | |переглянутий (Sequenced | | |Inventory of Communicative | | |Development, Revised); | | |Доклінічна оцінка передумов | | |мовного розвитку (Pre-Clinical | | |Evaluation Language | | |Fundamentals (PRE-CELF)); | | |Шкала мовного розвитку для | | |дошкільного віку (Preschool | | |Language Scales); | | |Шкала Рейнела для оцінювання | | |мовного розвитку (Reynell | | |Developmental Language Scales | | |(RDLS)) | |--------------------------------+-------------------------------| | Адаптивна поведінка |Шкали адаптивної поведінки | | |Вайнленд (Vineland Adaptive | | |Behavior Scales); | | |Шкали самостійної поведінки, | | |перегянуті (Scales of | | |Independent Behavior, Revised) | |--------------------------------+-------------------------------| | Емоційний розвиток і соціальне |Опитувальник для визначення | | функціонування |соціально - емоційного розвитку| | |(Ages & Stages Questionnaires:| | |Social-Emotional (ASQ: SE)); | | |Соціально емоційні шкали | | |Вайнленд (VinelandSocial | | |Emotional Scales) | |--------------------------------+-------------------------------| | Моторний розвиток |Шкали моторного розвитку, друге| | |видання (Peabody Developmental | | |Motor Scales, 2nd Edition); | | |Тест розвитку зорово-моторної | | |інтегрції Біри - Буктеніца | | |(Beery-Buktenica Developmental | | |Test of Visual- Motor | | |Integration) | |--------------------------------+-------------------------------| | Сенсорний розвиток |Сенсорний профіль для дітей в | | |віці 3 - 1- років (Sensory | | |Profile - Ages 3-10); | | |Сенсорний профіль малюків | | |(Infant Toddler Sensory | | |Profile); | | |Аналіз сенсорної поведінки | | |(Analysis of Sensory Behavior) | ------------------------------------------------------------------
Лікувальна програма
Загальні вимоги до лікувальної програми
Цілісний терапевтичний процес дітей з ГКР має включати заходи медико-соціальної реабілітації та медикаментозну терапію.
Медико-соціальна реабілітація.
Медико-соціальна реабілітація дітей з ГКР має будуватися на засадах оперантного зумовлення: позитивного соціального підкріплення шляхом надання координуючої уваги, заохочення, корегуючого навчання та виховання, копінг-поведінки в процесі спільної діяльності та усунення негативного підкріплення шляхом ігнорування небажаних форм поведінки та реагування.
Вимоги до обсягу медико-соціальної реабілітації повинні визначатися:
1) біологічним і психологічним віком дитини;
2) тяжкістю розладу;
3) ступенем когнітивної недостатності;
4) наявністю і тяжкістю розладів рецептивної та експресивної мови;
5) наявністю перцепторних розладів і аутостимуляцій;
6) наявністю порушень активності та уваги.
Основними завданнями реабілітаційної програми для дітей з РЗР є:
1) нав'язування дитині комунікації, зокрема полегшеної;
2) усунення порушень перцепції;
3) розвиток дрібної і крупної моторики;
4) розвиток пізнавальних процесів;
5) стимулювання розвитку емоційної когніції та соціальної перцепції;
6) формування навичок соціального функціонування.
Стандартний обсяг медико-соціальної допомоги включає поетапне, а у разі потреби і комбіноване проведення декількох форм реабілітаційних тренінгів:
а) тренінгу сенсорної стимуляції та інтеграції,
б) спеціалізованого когнітивного тренінгу (розвитку загальної перцепції, наслідувальної діяльності, шкільних навичок),
в) біхевіорального тренінгу з метою усунення небажаних форм поведінки,
г) тренінгу соціального функціонування (розвитку соціальної перцепції, емоційної когніції, елементарних навичок соціального функціонування - прийому їжі, дотримання особистої гігієни, спілкування з однолітками, використання побутових приладів, поведінки в класі і т.ін.).
Форми проведення тренінгів можуть бути індивідуальними та груповими.
Структура та зміст тренінгів мають залежати від сильних та проблемних особливостей дитини. Наприклад, у разі відсутності експресивної мови, або на перших етапах її розвитку можна застосовувати елементи методик альтернативної комунікації (полегшену комунікацію, ярлики, піктограми). Вони не мають використовуватися тривалий час і не повинні перешкоджати формуванню активного словника. В інших випадках, коли у дитини віком до 6 років експресивна мова відсутня внаслідок тяжкого рецептивного розладу, спрощену комунікацію застосовувати не варто. Працювати потрібно над розвитком пасивного та активного словника. Якщо експресивна мова у такої дитини не буде сформована до 7 річного віку, формування альтернативної комунікації слід розглядати як провідне реабілітаційне завдання.
Інтенсивність реабілітаційної роботи для однієї дитини в середньому повинна складати не менше 20-30 годин на тиждень, оптимальна інтенсивність - 40-50 годин. Саме у такому разі, за умови правильного підбору змісту реабілітаційної програми, ефективність інтервенцій буде найвищою і достатньою для повного втілення можливостей дитини до навчання і розвитку.
При виконанні індивідуальної реабілітаційної програми (ІРП) розподіл обсягу реабілітаційної роботи (участь фахівців різного рівня підготовки і частка батьків) має враховувати вік дитини та рівень її когнітивного функціонування. При проведенні медикосоціальної реабілітації дітей з РСА батьки повинні давати інформовану згоду на застосування ІРП.
Програми медико-соціальної реабілітації,
рекомендовані до застосування у дітей з РЗР
Сенсорна інтеграція і стимуляція (СІС)
Сенсорна стимуляція і інтеграція забезпечуються шляхом проведення спеціальних секвенцій стимуляції - комплексу вправ, спрямованих на подолання порушень сенсорного сприйняття і зменшення аутостимуляцій.
Сенсорні секвенції плануються за результатами сенсорної діагностики індивідуально для кожної дитини. Секвенції включають вправи для стимуляції всіх основних видів сприйняття: тактильного (стимуляція кистей рук, стоп, обличчя і ротової порожнини, поверхні тіла); зорового (вправи у затемненій кімнаті, стимуляція зору за допомогою яскравих предметів); нюхового (стимуляція різкими і слабкими подразниками залежно від виду порушення чутливості: гіпо- або гіперчутливості); вестибулярного (повороти, перекиди, стрибки на пружинячій поверхні); смакового (презентація смакових подразників); пропріочутливості (стимуляція глибокого суглобового відчуття). Особливе значення має стимуляція слуху через поширеність у дітей із РЗР "тинітусів" - вушних шумів або підвищеної слухової чутливості на окремі види подразників.
Секвенції рекомендується проводити 2-3 рази на день, когорту стимуляції слід переглядати кожного місяця, ускладнюючи вправи, вводячи нові види подразників. При отриманні певних успіхів: досягненні можливості фіксації уваги, утриманні її протягом 5 хвилин і виконанні простих інструкцій в секвенцію потрібно додатково вводити елементи когнітивного тренінгу (інформаційні біти, вправи на крупну моторику, зорово-моторну координацію, наслідування).
Поведінкова терапія за програмою АВА
Завдання даного методу подвійне: сформувати у дитини бажання вчитися і допомогти їй зрозуміти, що навчання можливе. Ця методика передбачає індивідуальні заняття з медичним психологом або корекційним педагогом із послідовною поведінковою перспективою кондиціонування. Класична модель "стимул - реакція - результат" передбачає розбиття необхідного навику на невеликі послідовні етапи. Кожен з цих етапів має бути засвоєний до того, як буде введений наступний. Для досягнення бажаної поведінки використовуються підказки і стимули (як позитивні, так і негативні). Цей вид інтервенції є ефективним у разі його застосування в інтенсивній формі (20-40 годин на тиждень).
Поведінкова терапія за програмою TEACCH
Концепція програми полягає у розробці спеціальної навчальної програми, сфокусованої на формуванні у дітей з РЗР навичок і вмінь у провідних психічних сферах: наслідуванні, сприйнятті, крупній моториці, дрібній моториці, зорово-руховій співдружності, пізнавальній діяльності, мовленні, самообслуговуванні, соціальних стосунках.
Програма передбачає попереднє оцінювання психічного стану дитини за допомогою PEP-R і застосування тренінгових вправ із урахуванням зон найближчого розвитку за окремими сферами психічного функціонування.
Ступінь складності завдання визначається віком, якому відповідає рівень розвитку даної психічної функції.
Перший рівень містить завдання для дітей, індивідуальний показник розвитку психічної функції яких відповідає віку від 0 до 2 років; другий рівень - від 2 до 4 років, третій - від 4 до 6 років.
TEACCH дозволяє підібрати реабілітаційні вправи для кожної дитини таким чином, аби при формуванні та розвитку у неї певної навички пред'являлися вимоги до здібностей в інших сферах психічної діяльності (наприклад, вправа на сортування має також сприяти розвитку координації рухів). Для виконання вправ можуть використовуватися звичайні матеріали - предмети які зазвичай завжди є вдома чи у школі. Це допомагає одночасно вирішувати два завдання: 1) легко переносити засвоєні вміння в нове місце (з дому до школи і навпаки); 2) забезпечувати низьку вартість витратного та стимульного матеріалу.
Метод спрощеної чи альтернативної комунікації
Спрощена комунікація - це стратегія немовної комунікації, при якій використовуються жести, планшети, картки, сучасні технічні засоби, наприклад комп'ютер. Метод спрощеної комунікації має застосовуватися для спілкування в ситуації відсутності у дітей з РЗР усної та письмової мови. Необхідно прагнути до обмеженого у часі використання спрощеної комунікації, використовувати її не як методику альтернативної комунікації, а як інструмент для розвитку, насамперед, рецептивного, а потім і експресивного мовлення.
Тренінг емоційної когніції і соціальної перцепції
Програма складається з трьох частин: тренінгу ігрової діяльності; тренінгу, що сприятиме розумінню емоцій та їхніх передумов, та тренінгу адекватних соціальних комунікацій. Кожна частина тренінгу може бути умовно розподілена на етапи, які включають перелік вправ і підбору стимульного матеріалу.
Тренінг формування розуміння емоцій передбачає 4 етапи.
Перший етап є підготовчим: дитина повинна навчитися впізнавати і називати основні емоції (радість, смуток, страх, гнів) на фотокартках і піктограмах.
На другому етапі дітям пропонуються схематично зображені життєві ситуації, які викликають у їх героїв різні емоції. Дитина повинна засвоїти, яка емоція супроводжує ту чи іншу ситуацією.
На третьому етапі відбувається формування розуміння емоцій, обумовлених бажаннями дитини.
На четвертому етапі у дітей формують розуміння емоцій, обумовлених думкою.
Тренінг адекватних соціальних комунікацій передбачає 3 етапи.
На першому етапі дитина повинна відпрацювати шаблони соціальної поведінки в стандартних ситуаціях (звернення до вчителя, звернення до іншої дитини, ситуації прохання, знайомства, обміну).
На другому етапі дитина має навчитися формувати складніші моделі адаптивної поведінки, що включають послідовне використання декількох шаблонів.
На третьому етапі працюють над формуванням вміння модифікувати шаблони поведінки з урахуванням специфіки соціальної ситуації, демонструвати гнучкість поведінки.
Особливості медико-соціальної
реабілітації дітей різного віку
Вимоги до програмно-цільового обслуговування
дітей в віці від 2 до 5 років
Основою реабілітаційної роботи є використання когнітивно-поведінкових методик (табл. 5). Рекомендований обсяг медикосоціальних інтервенцій для дітей з РЗР віком 2-5 років має становити 30-40 годин на тиждень. Медико-соціальна реабілітація повинна проводитися в установах, підпорядкованих Міністерству охорони здоров'я.
Таблиця 5.
Зміст реабілітаційної роботи
з дітьми з РЗР віком 2-5 років
------------------------------------------------------------------
| Реабілітаційна методика | Цілі реабілітаційної роботи |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Сенсорна стимуляція та |Поліпшення сприйняття дитиною |
|інтеграція |сенсорної інформації |
| |Зменшення кількості |
| |аутостимуляцій |
| |Поліпшення здатності |
| |концентрувати увагу на |
| |відповідних подразниках |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Поведінкові методики |Корекція порушень поведінки |
|ABA |Засвоєння навичок охайності |
|FBA |Зменшення кількості агресивних |
|TEACCH |і аутоагрессивних форм |
| |поведінки |
| |Опрацювання елементів |
| |комунікації |
| |Розвиток ігрових навичок |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тренінги мови і комунікації |Розвиток розуміння мови |
|Бітова система розвитку |Стимуляція використання/ |
|рецептивної мови |встановлення експресивної мови:|
|Розвиток рецептивної мови за |- як засобу задоволення своїх |
|допомогою роботи з предметами |потреб |
|Введення елементів полегшеної |- як засобу коментування дій |
|комунікації | |
|Робота з ярликами | |
|Робота з піктограмами | |
------------------------------------------------------------------
Вимоги до програмно-цільового обслуговування
дітей в віці від 6 до 9 років
Основою реабілітаційної роботи є використання засобів корекційної педагогіки і поведінкової психотерапії для усунення тяжких форм поведінки (табл. 6).
Робота в реабілітаційних центрах має бути побудована за принципом мультидисциплінарних команд на чолі з корекційним педагогом за участю дитячого психіатра. Рекомендований обсяг медико-соціальних інтервенцій для дітей з РЗР віком 6-9 років становить 40-50 годин на тиждень.
Таблиця 6.
Зміст реабілітаційної роботи
з дітьми з РЗР віком 6-9 років
------------------------------------------------------------------
| Реабілітаційна методика | Цілі реабілітаційної роботи |
|--------------------------------+-------------------------------|
| Сенсорна стимуляція та |Поліпшення сприйняття дитиною |
| інтеграція |сенсорної інформації |
| |Зменшення кількості |
| |аутостимуляцій |
| |Поліпшення здатності |
| |концентрувати увагу на |
| |відповідних подразниках |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Поведінкові методики: |Зменшення кількості агресивних |
|ABA |і аутоагресивних форм поведінки|
|FBA |Напрацювання елементів |
|TEACCH |комунікаційних навичок |
| |Розвиток ігрових навичок |
| |Створення мотивацій II рівня |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тренінги мови і комунікації: |Поліпшення здатності |
|Розвиток експресивної мови |використання експресивної мови:|
|Тренінги комунікації в парі або |- розширення активного |
|групі |словникового запасу, правильна |
|Введення полегшеної комунікації |побудова речень |
|Робота з ярликами |- розвиток/встановлення навичок|
|Робота з піктограмами |комунікації у парі |
------------------------------------------------------------------
Вимоги до програмно-цільового обслуговування
дітей в віці від 10 до 14 років
Основною метою реабілітаційної роботи для вказаної вікової групи є максимальна адаптація дитини в соціальне середовище, що досягається використанням навчальних методик і поведінкової терапії (табл. 7).
Робота в реабілітаційних центрах має бути побудована за принципом мультидисциплінарних команд на чолі з корекційним педагогом. Рекомендований обсяг медико-соціальних інтервенцій становить 40-50 годин на тиждень.
Таблиця 7.
Зміст реабілітаційної роботи
з дітьми з РЗР віком 10-14 років
------------------------------------------------------------------
| Реабілітаційна методика | Цілі реабілітаційної роботи |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Сенсорна стимуляція та |Поліпшення здатності |
|інтеграція |концентрації уваги на |
| |відповідних подразниках |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Поведінкові методики |Зменшення кількості агресивних |
|ABA |і аутоагресивних форм поведінки|
|FBA |Розвиток ігрових навичок |
|TEACCH |Створення мотивації II рівня |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тренінги мови і комунікації |Поліпшення можливості |
|Тренінги комунікації у групі |використання експресивної мови:|
|Використання полегшеної |- правильна побудова речень |
|комунікації, ярликів і піктограм|- формування діалогової мови |
|як альтернативного методу |Розвиток/встановлення навичок |
|комунікації |комунікації за допомогою |
| |методик полегшеної комунікації |
------------------------------------------------------------------
Вимоги до програмно-цільового обслуговування
дітей в віці від 15 до 18 років
При плануванні реабілітаційної роботи метою є досягнення максимальної соціальної адаптації дитини з РЗР (табл. 8). Основним є використання тренінгів соціальної компетентності, елементів корекційно-педагогічних методик і поведінкової терапії.
Рекомендований обсяг медико-соціальних інтервенційдля дітей з РЗР віком 15-18 років становить 30-40 годин на тиждень.
Таблиця 8.
Зміст реабілітаційної роботи
з дітьми з РЗР віком 15-18 років
------------------------------------------------------------------
| Реабілітаційна методика | Цілі реабілітаційної роботи |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Поведінкові методики |Зменшення кількості агресивних |
|ABA |і аутоагресивних форм поведінки|
|FBA |Створення мотивації II рівня |
|TEACCH | |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тренінги мови і комунікації |Покращання можливості |
|Тренінги комунікації у груп |використання експресивної мови:|
|Використання полегшеної |- розвиток діалогової мови |
|комунікації, ярликів і піктограм|- формування можливостей |
|як альтернативного методу |розповіді, переказу |
|комунікації |Використання і удосконалення |
| |навичок комунікації за |
| |допомогою методик полегшеної |
| |комунікації |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Тренінги соціального |Засвоєння складних навичок |
|функціонування |соціального функціонування |
------------------------------------------------------------------
Медикаментозне лікування
Медикаментозне лікування дітей з РЗР виконує допоміжну до медико-соціальної реабілітації функцію. Проблема розробки ефективної біологічної терапії не може бути вирішена до того часу, поки не будуть встановлені нейрохімічні та патофізіологічні маркери розладу. На сьогоднішній день немає жодної певної групи препаратів, яку можна було б рекомендувати для патогенетичної терапії РЗР.
Попри те, що медикаментозна терапія не є основним методом допомоги дітям з РЗР, вона має вагоме значення у переважної кількості дітей.
Застосування нейротропних та соматотропних препаратів. Медикаментозне лікування показане при наявності у дитини з РЗР супутнього неврологічного розладу, що потребує медикаментозного лікування, наприклад епілепсії. В таких випадках рекомендоване призначення протиепілептичних препаратів. При наявності коморбідних органних розладів, насамперед розладів шлунково - кишкового тракту можуть застосовуватися соматотропні препарати: протигрибкові, ферментативні препарати Наведені непсихічні розлади впливають на перебіг РЗР. Застосування протиепілептичних та протигрибкових препаратів окрім контролю над епілептичними припадками та нормалізація функції травлення може призводити до покращення показників загального розвитку дитини з РСА.
Подекуди для лікування наслідків перенатального гіпоксично-ішемічного ураження мозку у дітей з РЗР застосовують ноотропні, вазоактивні та нейрометаболічні препарати. Ці препарати не мають жодних наукових доказів своєї ефективності при РСА і не рекомендовані до застосування цим клінічним протоколом.
При деменціях у дорослих доказову базу має застосування інгібіторів холінестерази (галантаміну, донепезілу, рівастигміну) та блокаторів NMDA-рецепторів (мемантіну). Окремі вибіркові відкриті контрольовані дослідження свідчать, що донепізіл, галантамін та мемантін можуть бути ефективними і при інфантильних деменціях із перцепторними розладами у дітей з РЗР. Мемантіл та галантамін мають перевагу в зв'язку з меншим ризиком ускладнень з боку шлунково-кишкового тракту. Проте ці препарати не зареєстровані для використання у дітей і також не включені до клінічного протоколу.
Психофармакотерапія. Психофармакотерапія може бути націлена на поведінкові розлади, пов'язані з аутизмом: рухові стереотипії, над вартісні інтереси, агресія, аутоагресія, порушення харчової поведінки та коморбідні психічні розлади: тривожно-фобічні, депресивні, маніакальні, дисоциативні, порушення сну.
Метою психофармакотерапії може бути симптоматичне усунення чи пом'якшення поведінкових симптомів аутизму, усунення чи пом'якшення коморбідних тривожно-фобічних, афективних, асоційованих із дефіцитом уваги симптомів, розладів сну. Усунення цих симптомів збільшує здатність дитини з РЗР брати участь в освітньому процесі і соціальних програмах. Таким чином медикаментозне лікування РЗР при аутизмі має на меті і підвищення ефективності медико-соціальної реабілітації.
Деякі симптоми добре відповідають на ізольоване медикаментозне втручання, в той час як інші вимагають обов'язкового додаткового застосування поведінкової терапії. Найчастіше застосовуються нейролептики (атипові антипсихотики), антидепресанти, психостимулятори, мелатонін.
Рівень доказовості використання більшості препаратів у дітей з РЗР дуже обмежений. Переважають вибіркові відкриті контрольовані дослідження. Більшість препаратів, що могли б бути ефективними при РЗР, не зареєстровані для використання у дітей віком молодше 12-14 років.
У таблиці 9 наведені дані про доказовість застосування різних медикаментозних засобів у дітей з РЗР(1). Таблиця містить перелік симптомів РЗР і спектр можливих класів препаратів, якими їх можна лікувати.
_______________
(1)Слід зауважити, що єдиним препаратом, який зареєстровано для лікування РСА у дітей в Україні на початок 2009 року залишається рисперидон в формі перорального розчину.
На сьогоднішній день Рисполепт у формі розчинуR залишається єдиним атиповим антипсихотиком, зареєстрованим Фармцентром МОЗ України для лікування аутизму у дітей та підлітків. Препарат застосовується для корекції агресивності, відчуженості, стереотипної поведінки, рухової розгальмованості. Дітям віком до 6 років рекомендовано призначення препарату у формі розчину в дозі 1-1,5 мг, після 6 років - 1,5-3 мг на добу. До 6 років добову дозу треба розподіляти на 4-6 прийомів, дітям старше 6 років - на 3 прийоми.
При тяжкому дефіциті уваги з гіперактивністю рекомендоване застосування метилфенідату чи атомоксетину. Втім важливо робити це обережно, оскільки діти з аутизмом інколи реагують на психостимулянти посиленням гіперактивності.
При розладах сну клінічним протоколом рекомендоване застосування мелатоніну.
Таблиця 9.
Рекомендації по застосуванню у дітей
з РЗР медикаментозних препаратів
-------------------------------------------------------------------------------------------------
| Препарати |Застосу-| Застосу-|Застосу-| Можливе |
| | вання |вання не-| вання |застосування|
| |доцільне|доцільне |сумнівне| при |
| | (А) | (Б) | (В) |коморбідних |
| | | | | розладах |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Антибіотики та протигрибкові препарати |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Антибіотики | - | + | - | + |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Протигрибкові препарати (флюконазол, ністатин) | + | - | - | - |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Нейролептики та атипові антипсихотики |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Нейролептики (галоперидол, тіоридазин, клозепін) | - | + | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Оланзапін | - | + | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Кветіапін | - | - | + | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Рисперидон | + | - | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Аріпіпразол | - | - | + | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Амісульприд | - | - | + | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Протиепілептичні препарати |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Солі вальпроєвої кислоти: корекція поведінки | - | - | - | + |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Солі вальпроєвої кислоти: контроль епілептичних | + | - | - | - |
|нападів | | | | |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Топірамат: корекція поведінки | - | + | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Топірамат: контроль епілептичних нападів | + | - | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Карбамазепін: контроль епілептичних нападів | - | - | + | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Карбамазепін: корекція поведінки | - | - | + | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Ламотриджин: контроль епілептичних нападів | + | - | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Ламотриджин: корекція поведінки | - | - | - | + |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Клоназепам: корекція поведінки та епілептичних нападів| - | + | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Фенітоїн: корекція поведінки та епілептичних нападів | - | + | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Фенобарбітал: корекція поведінки та епілептичних | - | + | - | - |
|нападів | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Інгібітори холінестерази та блокатори NMDA-рецепторів |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Донепезіл: когнітивне функціонування | - | - | + | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Донепезіл: розвиток моторики та зорово-моторної | - | - | + | - |
|координації | | | | |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Галантамін: когнітивне функціонування | - | - | + | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Галантамін: розвиток моторики та зорово-моторної | - | - | + | - |
|координації | | | | |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Мемантин: когнітивне функціонування | - | - | + | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Мемантин: розвиток моторики та зорово-моторної | - | - | + | - |
|координації | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Препарати, рекомендовані при станах із дефіцитом уваги та гіперактивністю |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Клонідин | - | - | - | + |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Метилфенідат | - | - | - | + |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Атомоксетин | - | - | - | + |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Антидепресанти |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Флювоксамін | - | + | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Пароксетин | - | + | - | - |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Сертралін | - | - | - | + |
|------------------------------------------------------+--------+---------+--------+------------|
|Флюоксетин | - | - | - | + |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Солі літію |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Солі літію | - | + | - | - |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
| Снодійні засоби |
|-----------------------------------------------------------------------------------------------|
|Мелатонін | + | - | - | - |
-------------------------------------------------------------------------------------------------
Примітка.
А - застосування доцільне у разі ефективності більше ніж у
15% випадків;
Б - застосування недоцільне у разі погіршення більше ніж у
4% випадків, або наявності несприйнятливих побічних ефектів
В - доцільність застосування сумнівна при співвідношенні
випадків поліпшення до випадків погіршення менше 2/1.
Характеристика кінцевого
очікуваного результату лікування
Першочергові результати, які мають бути досягненні протягом перших трьох місяців лікування.
Нормалізація поведінки (встановлення зорового контакту, нав'язування комунікації, усунення/зменшення гіперактивності, імпульсивності, рухових стереотипній, опозиційних та агресивних форм поведінки).
Результати, які мають бути досягненні протягом перших шести місяців лікування.
Відновлення розвитку в проблемних сферах: усунення/зменшення порушень перцепції, розуміння мови, наслідування. Усунення/пом'якшення коморбідних тривожно-фобічних, афективних психічних розладів
Середньотермінові результати лікування
Інтеграція до шкільного закладу, формування шкільних навичок, розвиток мови, як засобу комунікації відповідно віку, формування ігрових форм комунікації, відновлення шкільної та родинної адаптації.
Віддалені результати лікування.
Усунення академічних проблем, специфічних розладів розвитку шкільних навичок та мови, дефіциту емоційної когніції та соціальної перцепції, коморбідних психічних розладів, досягнення стану психологічного благополуччя.
Критерії та стандарти якості лікування
1. Дотримання правових процедур при наданні медичної допомоги, запобігання дискримінації хворих дітей та членів їх родини, організація безпечної допомоги у максимально нестигматизуючих умовах, забезпечення права батьків на конфіденційність медичної інформації, задоволеність родин пацієнтів (табл. 10).
Таблиця 10.
Показники (індикатори якості)
для моніторингу дотримання правових процедур
при наданні медичної допомоги дітям з РЗР
------------------------------------------------------------------
| Показник | Стандарт якості |
| (індикатор якості) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| 1 | 2 |
|--------------------------------+-------------------------------|
| Самостійність прийняття |Перед наданням спеціалізованої |
|законними представниками дитини |психіатричної допомоги законні |
| рішення про надання |представники дитини мають |
| психіатричної допомоги |надати інформовану згоду на |
| |обстеження дитини, а у разі |
| |необхідності - на її |
| |госпіталізацію та лікування |
| |Із законними представниками |
| |дитини має бути погоджено: план|
| |обстеження, план лікування, |
| |умови та тривалість |
| |госпіталізації дитини, порядок |
| |диспансерного обліку. |
| |Інформована згода має бути |
| |отримана на застосування |
| |медикаментів за показаннями, |
| |або в дозах, що не передбачені |
| |інструкціями |
|--------------------------------+-------------------------------|
| Кожна дитина з РЗР має |Обстеження дитини із затримкою |
|отримувати допомогу в умовах із |психомоторного розвитку або |
| найменш обмеженим режимом |РЗР, як правило, проводиться в |
| |амбулаторних умовах. |
| |Дитина з РЗР без тяжкої |
| |гіперкінетичної симптоматики, |
| |ознак помірної, тяжкої та |
| |глибокої розумової відсталості |
| |повинна мати можливість |
| |відвідувати загальноосвітні |
| |дошкільні та шкільні навчальні |
| |заклади за містом постійного |
| |мешкання |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Кожна дитина з РЗР повинна мати |Дитина із затримкою |
| доступ до базових медичних |психомоторного розвитку або РЗР|
| послуг |повинна мати можливість |
| |отримати загальномедичну |
| |допомогу на загальних підставах|
|--------------------------------+-------------------------------|
| Кожна дитина з порушеннями |Служби охорони психічного |
|психомоторного розвитку або РЗР |здоров'я повинні проводити |
| повинна мати доступ до |організацію територіальної |
| спеціалізованих медичних та |медичної допомоги, демаркацію |
| освітніх послуг |районів чи дільниць таким чином|
| |щоб діти з РЗР мали доступ до: |
| |- амбулаторної спеціалізованої |
| |психіатричної допомоги; |
| |- стаціонарної психіатричної |
| |допомоги; |
| |- медичної реабілітації за |
| |програмами раннього втручання |
| |чи когнітивно-поведінкової |
| |терапії; |
| |- програм інтенсивної |
| |педагогічної корекції для дітей|
| |зі специфічними затримками |
| |формування шкільних навичок та |
| |легкою розумовою відсталістю; |
| |- програм спеціальної освіти |
| |для дітей з помірною та тяжкою |
| |розумовою відсталістю; |
| |Служби охорони здоров'я мають |
| |докладати зусиль для уникнення |
| |дискримінації будь-яких |
| |прошарків населення щодо |
| |доступності всіх наведених форм|
| |допомоги |
|--------------------------------+-------------------------------|
| Кожна дитина з РЗР має право |Служби охорони психічного |
| вчасно отримати передбачену |здоров'я повинні вживати |
| законодавством соціальну |всебічні заходи для усунення |
| допомогу |перешкод для вчасного (до |
| |досягнення дитиною 4 річного |
| |віку) скерування дітей із РЗР |
| |на МСЕК для призначення |
| |соціальної допомоги за дитячою |
| |інвалідністю |
| |Обстеження, необхідні для |
| |підготовки відповідних |
| |документів мають проводитися |
| |переважно в амбулаторних умовах|
------------------------------------------------------------------
2. Доступність, ефективність, науково-технічний рівень медичної допомоги, рівень якості диспансеризації, діагностики, лікування, обстеження, профілактики та реабілітації (табл. 11).
Таблиця 11.
Показники (індикатори якості)
для моніторингу доступності, ефективністі,
науково-технічного рівня медичної
допомоги та реабілітації
------------------------------------------------------------------
| Показник | Стандарт якості |
| (індикатор якості) | |
|--------------------------------+-------------------------------|
| 1 | 2 |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Кожній дитині з РЗР має бути |Лікарі-педіатри, дитячі |
|встановлений діагноз і вона має |неврологи повинні вживати |
|бути включена до групи |зусиль для раннього виявлення |
|специфічного ризику у віці від |особливостей психомоторного |
|1,5 до 3 років |розвитку, властивих РЗР. |
| |Служби охорони психічного |
| |здоров'я мають вживати всебічні|
| |заходи для того, щоб дитячий |
| |лікар-психіатр провів |
| |обстеження цих дітей у віці від|
| |1,5 до 3 років із застосуванням|
| |спеціальних скринінгових |
| |інструментаріїв і визначив |
| |необхідність, обсяги та форму |
| |проведення цілеспрямованої |
| |профілактики в групах |
| |специфічного ризику. Для |
| |діагностики синдрому Аспергера |
| |своєчасним слід вважати вік |
| |10-11 років |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Кожна дитина з РЗР повинна |Служби охорони психічного |
|отримувати якісну спеціалізовану|здоров'я мають забезпечити |
|психіатричну допомогу |доступність для дітей з |
|(специфічну профілактику) у віці|ознаками РЗР програм раннього |
|до 3 років |втручання (ранньої |
| |цілеспрямованої профілактики в |
| |групах специфічного ризику) |
| |Основою раннього втручання |
| |мають бути: |
| |- психоосвітня робота |
| |з батьками; |
| |- сенсорна інтеграція, |
| |спрямована на усунення |
| |перцепторних розладів; |
| |- тренінги, спрямовані на |
| |розвиток рецептивої мови, |
| |наслідування, моторики. |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Кожна дитина з підозрою на РЗР |Для попередньої діагностики РЗР|
|має бути обстежена за допомогою |в первинній ланці медичної |
|загальновизнаних стандартних |допомоги має застосовуватися |
|діагностичних скринінгових |CHAT (контрольний список |
|процедур |діагностики аутизму у малюків) |
| |чи М-СНАТ (модифікований |
| |контрольний список |
| |діагностичних ознак аутизму у |
| |малюків). |
| |Для остаточної діагностики РЗР |
| |на етапі спеціалізованої |
| |дитячої психіатричної допомоги |
| |допомоги має застосовуватися |
| |ADI-R (Діагностичне інтерв'ю |
| |для дітей з аутизмом, |
| |переглянуте) |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Для кожної дитини з |Для періодичного контролю |
|діагностованим РЗР має бути |психічного стану дітей із РЗР з|
|розроблена індивідуальна |метою визначення ефективності |
|програма реабілітації з опорою |інтервенцій служби охорони |
|на встановлені за допомогою |психічного здоров'я має |
|загальновизнаних |застосовуватися CARS (дитяча |
|методів обстеження сильні та |рейтингова шкалу аутизму) та |
|найбільш проблемні |PEP-R (психоосвітній профіль). |
|сфери психічного |PEP-R дає можливість описання |
|функціонування. У кожної дитини |та розуміння проблем, типових |
|обов'язково мають бути |для дітей з РЗР, які виникають |
|встановлені особливості |в процесі навчання, і визначати|
|перцепції; вік, якому відповідає|структуру та обсяг оптимальних |
|розвиток наслідування, |корекційних впливів для |
|пізнавальних функцій, наявність |7 базових сфер розвитку: |
|порушень рецептивної та |- наслідування; |
|експресивної мови, рівень |- перцепції; |
|соціальної адаптації. |- дрібної моторики; |
| |- крупної моторики; |
| |- зорово-моторної координації; |
| |- пізнавальних функцій; |
| |- комунікації та експресивної |
| |мови) |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Відсоток дітей з РЗР, які були |Служби охорони здоров'я мають |
|первинно діагностовані після |вживати всебічні заходи для |
|4 років |скорочення кількості випадків |
| |пізньої діагностики РЗР |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Відсоток дітей з РЗР, які у віці|Служби охорони психічного |
|до 7 років почали відвідувати |здоров'я при наданні медичної |
|загальноосвітні чи логопедичні |допомоги дітям з РЗР в |
|дошкільні заклади |дошкільному віці мають бути |
| |скеровані на першочергове |
| |усунення перцепторних та |
| |гіперкінетичних розладів, що |
| |становлять основу поведінкових |
| |порушень, формування навичок |
| |охайності та |
| |самообслуговування, або |
| |зумовлюють неможливість |
| |адаптації дитини в дошкільному |
| |закладі |
| |Відвідування дитиною |
| |загальноосвітнього чи |
| |логопедичного дошкільного |
| |закладу свідчить про |
| |ефективність терапії на |
| |попередньому етапі та створює |
| |сприятливі умови для подальшої |
| |реабілітації |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Відсоток дітей з РЗР, які |Служби охорони психічного |
|відвідують загальноосвітні |здоров'я при наданні медичної |
|заклади |допомоги дітям з РЗР в |
| |шкільному віці мають бути |
| |скеровані на остаточне усунення|
| |розладів поведінки, розвитку |
| |експресивної мови, специфічних |
| |розладів шкільних навичок |
| |Відвідування дитиною |
| |загальноосвітнього шкільного |
| |закладу свідчить про |
| |ефективність терапії, створює |
| |сприятливі умови для її |
| |подальшої реабілітації |
| |Служби охорони психічного |
| |здоров'я мають співпрацювати з |
| |медико-педагогічними |
| |консультаціями, установами |
| |освіти всіх форм власності з |
| |метою організації умов для |
| |навчання дітей з особливими |
| |потребами (застосування |
| |інклюзивної освіти, |
| |інтеграційних форм навчання, |
| |класів інтенсивної |
| |педагогічної корекції) |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Кожна дитина з діагностованим |Служби охорони психічного |
|РЗР має отримати доступ до |здоров'я при наданні медичної |
|стандартизованих програм |допомоги дітям з РЗР мають |
|когнітивно-поведінкової терапії,|дбати про забезпечення хворій |
|послуг корекційного педагога |дитині доступу до однієї з |
| |міжнародно визнаних |
| |стандартизованих програм |
| |когнітивно-поведінкової |
| |терапії: сенсорної інтеграції, |
| |TEACCH, модифікації поведінки |
| |(ABA, DT, IBI) |
|--------------------------------+-------------------------------|
|Жодна дитина з РЗР не повинна |Служби охорони психічного |
|отримувати лікування, |здоров'я при наданні медичної |
|ефективність якого не доведена |допомоги дітям з РЗР мають не |
| |допускати застосування методів |
| |лікування, ефективність та |
| |безпечність яких не доведена, |
| |які не мають показань до |
| |застосування згідно з |
| |затвердженими МОЗ Україні |
| |інструкціями: антипсихотиків |
| |(окрім рисперидону та |
| |аріпіпразолу), |
| |нейрометаболічних препаратів, |
| |антидепресантів (окрім |
| |флюоксетину та сертраліну), |
| |антиконвульсантів |
| |(окрім солей |
| |вальпроєвої кислоти, |
| |топірамата, ламотриджина), |
| |методів демеркуризації |
| |(хелірування) |
------------------------------------------------------------------
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Відомо, що психічний стан дитини з РЗР може залежати від особливостей харчування. Деякі діти з РЗР мають ригідні харчові уподобання, функціональні порушення системи травлення, алергію до окремих продуктів.
Використання спеціальних дієт не може розглядатися, як альтернативний метод лікування РЗР. Їх призначають у разі наявності відповідних показань і застосують під спостереженням лікаря.
У таблиці 12 наведені дані про доцільність застосування дієт у дітей з РЗР.
Таблиця 12.
Рекомендації щодо застосуванню
у дітей з РЗР спеціальних дієт
------------------------------------------------------------------
| Назва дієти |Застосування|Застосування|Доцільність| Можливі |
| | доцільне |не доцільне | сумнівна |показання|
| | (А) | (Б) | (В) |до засто-|
| | | | | сування |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
|Протикандідозна | - | - | - | + |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
|Фенілаланінова | - | + | - | - |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
|Виключення | + | - | - | - |
|глютену і | | | | |
|казеїну | | | | |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
|Виключення | - | - | + | - |
|шоколаду | | | | |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
|Виключення яєць | - | - | - | + |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
|Виключення | - | - | - | + |
|молочних | | | | |
|продуктів | | | | |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
|Виключення цукру| - | - | - | + |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
|Виключення м'яса| - | - | + | - |
|----------------+------------+------------+-----------+---------|
|Циркулярна | - | - | + | - |
------------------------------------------------------------------
Примітка.
А - застосування доцільне у разі ефективності більше ніж у
15% випадків;
Б - застосування недоцільне у разі погіршення більше ніж у
4% випадків;
В - доцільність застосування сумнівна при співвідношенні
випадків поліпшення до випадків погіршення менше 2/1.
Вимоги до режиму навчання, відпочинку реабілітації
Залежно від рівня когнітивного функціонування дитини і наявності стійких поведінкових порушень навчання слід проводити в установах, підпорядкованих відповідно Міністерству освіти або Міністерству охорони здоров'я.
Діти з IQ вище 70 повинні навчатися в загальноосвітній школі за програмою інтенсивної педагогічної корекції з додатковим обсягом освітніх послуг у спеціалізованих реабілітаційних центрах відповідно до ІРП.
Діти з IQ 35-70 мають навчатися за програмою допоміжної школи з додатковим об'ємом освітніх послуг у спеціалізованих реабілітаційних центрах відповідно до ІРП.
Діти з IQ нижче 35 повинні навчатися за індивідуальною програмою, направленою на формування навичок самообслуговування і доступних форм соціального функціонування у сім'ї. У випадку наявності стійких порушень поведінки діти мають навчатися в установах Міністерства охорони здоров'я, а за відсутності стійких порушень поведінки - в установах Міністерства науки та освіти.
Має бути обмежене застосування індивідуальної форми навчання та навчання на дому для даного контингенту дітей.
Доказовість медичних технологій,
викладених у протоколі
Рекомендації щодо терапії РЗР побудовані на принципах доказової медицини на основі:
- протоколів Американської академії дитячої та підліткової психіатрії (AACAP, 2007), Американської академії педіатрії (AAP, 2001);
- переліку препаратів, зареєстрованих в Україні до застосування у дітей.
Більшість досліджень були перспективними, відкритими або дослідженнями серії випадків, за винятком клінічних досліджень рісперідона (рісполепта). Рісполепт оцінювався у двох рандомізованих, плацебо контрольовантх дослідженнях: (RUPP (RIS-USA-150) та (RUPP (RIS-CAN-23) а також в численних відкритих дослідженнях/у дітей і підлітків з аутизмом.
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
15.02.2010 N 108
Клінічний протокол
надання медичної допомоги дітям
із гіперкінетичними розладами
Коди за МКХ-10 F 90.0, F90.1, F90.8, F90.9
Установи - розробники:
Український НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України;
ДУ Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України;
Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика;
Луганський медичний університет МОЗ України;
Навчально-реабілітаційний центр "Джерело", м. Львів.
Члени робочої групи:
к.м.н., доцент, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча психіатрія" І.А.Марценковський
д.м.н., проф. В.С.Підкоритов;
д.м.н., проф. С.Є.Казакова;
к.м.н. Я.Б.Бікшаєва;
к.м.н., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "дитяча неврологія" В.Ю.Мартинюк;
О.Д.Романчук;
І.І.Марценковська;
О.В.Ткачова
Рецензенти:
д.м.н., професор В.Д.Мішиєв;
д.м.н., професор Н.О.Марута
ПЕРЕЛІК
умовних позначень, символів,
одиниць, скорочень і термінів
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я
МКХ-10 - Міжнародна класифікація хвороб 10-го перегляду
DSM-IV - Діагностичне та статистичне керівництво
по психічним розладам IV перегляду
DSM-IV-TR - Діагностичне та статистичне керівництво
по психічним розладам IV перегляду
(переглянуте)
ГКР - Гіперкінетичний розлад
КР (КПР) - Коморбідні розлади (коморбідні психічні розлади)
РЗР (РСА) - Розлади загального розвитку
(розлади зі спектру аутизму)
РДУГ - Розлад з дефіцитом уваги і гіперактивністю
ТР - Тикозні розади
РП - Розлади поведінки
ТФР - Тривожно-фобічні розлади
IACAPAP - Всесвітня асоціація дитячої та підліткової
психіатрії та суміжних професій
EACAPAP - Європейська асоціація дитячої та підліткової
психіатрії та суміжних професій
СМСР - Сектор медико-соціальної реабілітації дітей та
підлітків із психічними та поведінковими
розладами
УНДІССПН - Український науково-дослідний інститут
соціальної і судової психіатрії та наркології
КПТ - Когнітивно-поведінкова терапія
СТ - Соціальна терапія
ТБК - Тренінг батьківської компетенції
(батьківський тренінг)
ТПК - Тренінг педагогічної компетенції
(вчительський тренінг)
КПСВ - Корекційно-педагогічний супровід випадку
МТ - Медикаментозна терапія
ТЦА - Трициклічні антидепресанти
СІЗЗСН - Селективні інгібітори зворотного захоплення
серотоніну та норадреналіну
СІЗЗС - Селективні інгібітори зворотного захоплення
серотоніну
Умови, в яких має надаватися медична допомога
Медична допомога дітям має надаватися в максимально дестигматизованих умовах, переважно амбулаторно за місцем мешкання. Доцільним є створення за межами психіатричних установ територіальних кабінетів для медичної, психотерапевтичної та корекційно-педагогічної допомоги дітям із ГКР чи надання їм спеціалізованої психіатричної допомоги дитячим лікарем-психіатром у складі закріпленої за певною територією мультидисциплінарної бригади. Психосоціальна терапія, програми підвищення ефективності контролю за поведінкою дітей мають проводитися безпосередньо в дошкільних та шкільних навчальних закладах. При неможливості створення належних умов в позалікарняних умовах для проведення комплексного обстеження, розробки програм лікування, надання високо спеціалізованої психотерапевтичної допомоги можлива госпіталізація на психіатричні ліжка денних стаціонарів та багатофункціональних дитячих лікарень.
Клініко - діагностична програма
Загальні вимоги до організації
клініко-діагностичної програми
Діагностичний процес при ГКР має декілька базових цілей: встановити діагноз ГКР, коморбідних розладів; дослідити ситуацію в контексті сім'ї та соціального середовища (внутрішню та зовнішню інтраперсональну динаміку, наявність психотравмуючих факторів і захисних ресурсних чинників).
Утім, встановлення діагнозу та досягнення розуміння ситуації через призму біопсихосоціальної моделі є не єдиними цілями діагностичного процесу. Іншою, надзвичайно важливою його метою є встановлення терапевтичної взаємодії з сім'єю та дитиною, встановлення партнерських стосунків, досягнення спільного бачення проблем, цілей та формування відповідного плану дій.
Діагностика ГКР включає:
1) Первинний скринінг вчителями та психологами загальноосвітніх шкіл, корекційними педагогами;
2) Первинну діагностику лікарями ланки первинної медичної допомоги сімейними лікарями, дитячими неврологами;
3) Заключну діагностику лікарями-психіатрами дитячими;
4) За потреби - психофізіологічне та нейропсихологічне обстеження.
Підсумком діагностичного процесу має бути встановлення клінічного діагнозу відповідно до МКХ 10, з якого випливає комплексний план допомоги дитині та її сім'ї. Клінічний діагноз має включати:
1) основний діагноз;
2) діагноз коморбідних розладів (КР) та визначені супутні проблеми;
3) психологічну характеристику дитини;
4) характеристику проблем, пов'язаних із групою первинної підтримки дитини;
5) характеристику соціального та освітнього контекстів життя дитини;
6) аналіз основних негативних та позитивних факторів впливу на динаміку розвитку дитини, характеристику взаємодії цих факторів;
7) прогностичне формулювання.
Попередня діагностика порушень уваги, рухової активності та вольового контролю над мисленням, поведінкою та потягами.
Попередня діагностика розладів уваги та гіперактивності у дітей дошкільного віку має здійснюватися вихователями дошкільних освітніх закладів, корекційними педагогами, у дітей шкільного віку - вчителями та психологами закладів освіти. Діагностика має проводиться шляхом: оцінювання дітей за батьківським та вчительським протоколами шкали Коннерса; дослідження їх академічних проблем із встановленням специфічних затримок розвитку мови, шкільних навичок, рухових функцій; дослідження функціонування груп первинної підтримки.
Особливе значення для діагностики має визначення проблем, пов'язаних зі зміненим патерном родинних взаємин, асоціальною поведінкою батьків, недоброзичливим відношенням до дитини в процесі її виховання, наявністю подій, що призвели до втрати дитиною відчуття власної гідності; дослідження обставин, що можуть свідчити про фізичне чи сексуальне насильство відносно дитини з боку членів групи первинної підтримки. До дослідження функціонування груп первинної підтримки проблемних дітей, в разі потреби, мають залучатися органи опіки та піклування.
Первинна діагностика ГКР лікарями загальної практики (сімейними лікарями).
Лікарі ланки первинної медичної допомоги (сімейні лікарі), педіатри, дитячі неврологи мають проводити первинну діагностику ГКР шляхом співставлення інформації, отриманої від батьків, дитини, вчителів та психологів, з діагностичними критеріями МКХ-10. Вони мають проводити диференційну діагностику з розладами уваги та поведінки, зумовленими загальномедичними проблемами (Хламкою хромосомою, гіпертиреозом, епілепсією, шкірними хворобами), немедичним застосуванням психоактивних речовин. Педіатри, дитячі неврологи мають здійснювати ранню діагностику порушень зору, слуху, фізичного розвитку, специфічних розладів розвитку мови, шкільних навичок, рухових функцій.
Заключна діагностика ГКР на етапі спеціалізованої дитячої психіатричної допомоги.
Заключна діагностика ГКР має проводитися лікарем-психіатром дитячим. З урахуванням результатів проведених обстежень лікар-спеціаліст встановлює відповідність наявних порушень діагностичним критеріям МКХ-10. Виключною компетенцією лікаря-психіатра дитячого є діагностика коморбідних психічних розладів (КПР), диференційна діагностика з іншими психічними та поведінковими розладами.
При обстеженні дитини з підозрою на ГКР обов'язковими є проведення формалізованого інтерв'ю з батьками та дитиною і проведення скринінгу за шкалою Коннерса (окремо оцінюються батьківський та вчительський протоколи, протокол, заповнений дитиною старше 11 років). У разі потреби лікар-спеціаліст може застосовувати інші оціночні шкали: оцінки розвитку та благополуччя дитини (The Development and Well-Being Assessment - DAWBA), контрольні таблиці дитячої поведінки (Child Behavior Checklist - CBCL), анкетний опитувальник сильних і слабких особливостей дитини (Strengths and Difficulties Questionnaire - SDQ).
При потребі можуть проводитися додатково ЕЕГ, психофізіологічні, лабораторні обстеження.
Особливості оцінювання базових клінічних
симптомів та застосування діагностичних
критеріїв гіперкінетичного розладу
Згідно з сучасними міжнародними класифікаціями МКХ-10 і DSM-IV розрізняють три групи симптомів ГКР і РДУГ: гіперактивність, неуважність та імпульсивність. Про розлад ми можемо говорити лише в тих випадках, коли ці симптоми спостерігаються у дитини в різних ситуаціях і викликають суттєве клінічне страждання, порушують соціальне функціонування, перешкоджають успішному навчанню або професійній діяльності (якщо мова йде про повнолітніх людей).
Для позитивної діагностики як ГКР, так і РДУГ симптоми мають виявлятися більше, ніж в одній ситуації. У МКХ-10, на відміну від DSM-IV-TR, для встановлення діагнозу потрібно довести наявність як неуважності, так і гіперактивності та імпульсивності. DSM-IV-TR таких вимог не пред'являє і передбачає можливість діагностики трьох клінічних форм РДУГ: коморбідної (комбінованої), яка відповідає критеріям ГКР за МКХ-10; форми з ізольованими порушеннями уваги; форми з переважанням гіперактивності та імпульсивності.
ГКР маніфесту є не пізніше, ніж у 7 років. Якщо імпульсивність, гіперактивність та неуважність вперше виникають у старшому віці, потрібно розглянути можливість діагностики афективного розладу.
Дефіцит уваги при гіперкінетичному
розладі (легкість відволікання
та нездатність утримувати зосередженість)
Визначальним симптомом як ГКР, так і РДУГ вважається дефіцит уваги (неуважність). Сказати, що дитина неуважна, недостатньо, оскільки існують різні характеристики функції уваги, асоційовані з різними патологічними процесами: обсяг, вибірковість, легкість відволікання та пильність (здатність сконцентрувати увагу та утримувати зосередженість).
Обсяг уваги - кількість інформації, яку дитина може запам'ятати та усвідомити за короткий проміжок часу, наприклад вивчити вірш чи запам'ятати номер телефону. У дітей з РДУГ не має браку обсягу уваги. Вони можуть запам'ятати та відтворити стільки ж інформації, скільки й інші діти.
Вибірковість уваги - функція уваги, яка забезпечує спроможність дитини зосереджуватися на необхідних стимул-реакціях і не відволікатися на сторонні подразники. "Легкість відволікання" - загальний термін для позначення дефіциту вибіркової уваги. Прикладом порушення вибіркової уваги при ГКР є ситуація, коли дитина легко відволікаєтеся на голоси в сусідній кімнаті, на подразники за вікном під час підготовки до тестуючої вправи. З функцією вибірковості уваги тісно пов'язана її усталеність, або пильність - здатність утримувати зосередженість протягом певного часу всупереч втомі.
Порушення уваги при ГКР прийнято поділяти на дві категорії: асоційовані з дефіцитом вибіркової уваги (легкість відволікання) та зумовлені нездатністю утримувати зосередженість (не пильністю).
Поведінка дітей з ГКР дозволяє підозрювати у них наявність дефіциту вибіркової уваги, проте результати психофізіологічних досліджень свідчать, що легкість відволікання не є специфічною для цього розладу. Значна частина сторонніх подразників заважає більшості дітей з ГКР при виконанні академічних вправ не більшою мірою, ніж їх одноліткам. Із цього правила є два виключення, значущих для клінічної практики: 1) діти з ГКР відволікаються більше інших на яскраві та привабливі "стимули - реакції"; 2) вони більше інших відволікаються на сторонню інформацію, присутню в монотонних завданнях, які вони виконують тривалий час. Наприклад, гра з клавішами комп'ютера може для них бути цікавішою, ніж інформація на екрані монітору. Легкість відволікання може бути зумовлена високим чи низьким інтелектом дитини. У першому випадку академічні завдання в школі можуть бути занадто легкими, у другому - занадто складними та не цікавими для дитини.
Ключовим порушенням уваги при ГКР є порушення її пильності (здатності сконцентрувати увагу та утримувати зосередженість). Ніхто з дітей не любить займатися не цікавими для них вправами, проте вони можуть це робити, якщо треба. Діти з ГКР не можуть тривалий час виконувати таке завдання, навіть якщо добре мотивовані на успішну діяльність. Абсолютні норми усталеності уваги відсутні. Проте існують орієнтовні показники, які можна використовувати при діагностиці її порушень (табл. 1.)
Таблиця 1.
Орієнтовний час, протягом якого дитина
може утримувати зосередженість відповідно до віку
------------------------------------------------------------------
| Вік дитини, роки | 3-4 | 5-6 | 7-9 |10-13 | 14-18 |
|---------------------------+-----+------+------+------+---------|
|Усталеність уваги, хвилини |5-10 |10-15 |20-30 |30-40 |понад 40 |
------------------------------------------------------------------
При оцінці усталеності уваги окремо оцінюється наявність поведінки, спрямованої на уникнення завдань, які вимагають тривалого зосередження. При цьому важливо диференціювати: "не хоче" чи "не може" дитина виконувати завдання тесту. Це дозволяє виключити опозиційну поведінку. При оцінюванні потрібно спиратися на завдання, які подобаються дитині, але вимагають від неї зосередженості.
Діагностичні критерії неуважності (G1) в МКХ-10 вимагають наявності у дитини принаймні 6 з перелічених симптомів, які спостерігаються щонайменше протягом 6 місяців і виражені настільки, що зумовлюють виражену дезадаптацію дитини чи не узгоджуються із загальним рівнем її розвитку:
1) часто виявляє неспроможність сконцентрувати увагу на деталях, не звертає належної уваги на правила, робить численні помилки, беззаперечно зумовлені недбалістю під час виконання шкільних завдань, у щоденній праці або при іншій діяльності;
2) часто виявляє неспроможність утримувати увагу під час виконання шкільних завдань або при ігровій діяльності;
3) часто буває помітним, що дитина не слухає того, що їй говорять, не чує висловленого на її адресу;
4) часто не дотримується наданих інструкцій або не виконує до кінця шкільні завдання, повсякденні справи, інші обов'язки (але не через опозиційну поведінку чи нездатність зрозуміти вказівку);
5) часто демонструє недостатню здатність до раціональної організації виконання завдань та іншої діяльності;
6) часто демонструє поведінку уникнення чи відразу до діяльності, яка вимагає постійного розумового напруження (наприклад, неохоче береться за виконання домашніх завдань з окремих шкільних дисциплін);
7) часто губить речі, необхідні для виконання певних завдань чи іншої діяльності (шкільне приладдя, олівці, книжки, іграшки, одяг);
8) як правило, легко відволікається на зовнішні подразники;
9) часто демонструє прояви забудькуватості під час повсякденної діяльності.
Порушення рухової активності
при гіперкінетичному розладі (гіперактивність)
Гіперактивність належить до основних клінічних проявів ГКР. Раніше вважалося, що непосидючість спостерігається переважно в ситуаціях, які пред'являють до дитини з РДУГ вимоги гальмування рухової активності, наприклад, в класі під час уроків. За допомогою відеомоніторингу було доведено, що навіть під час сну ці діти демонструють вищу порівняно з однолітками рухову активність. З іншого боку, надмірна, з точки зору культуральних уявлень, рухова активність не може розглядатися як гіперактивність (симптом ГКР) в тих випадках, коли вона не асоційована з дезадаптуючими формами поведінки.
Потрібно розрізняти гіперактивість у родинному середовищі та гіперактивність в соціумі (громадських місцях, зокрема у школі). Прояви гіперактивності у школі більш показові для ГКР. Асоційовані з надмірною рухливістю порушення поведінки, які мають місце переважно вдома, - менш специфічні. Вони можуть свідчити про наявність у дитини опозиційно-викличного розладу.
При оцінюванні гіперактивності слід враховувати порушення поведінки лише в тих ситуаціях, в яких діти відповідно до культуральних норм мають бути спокійними. Наприклад, діагностично значущим є необґрунтоване переміщення столових предметів під час прийому їжі, розгойдування на стільці, що дійсно має розцінюватися як недоречна та неприйнятна для даної ситуації поведінка. Менш доказовою для діагностики розладу є висока рухова активність на перервах між уроками.
Діагностичні критерії гіперактивності (G2) в МКХ-10 вимагають наявності у дитини принаймні трьох з перелічених симптомів, які спостерігаються щонайменше протягом 6 місяців і настільки суттєві, що призводять до вираженої дезадаптації дитини або ж не узгоджуються із загальним рівнем її розвитку:
1) часто занепокоєно рухає ногами або руками чи крутиться на кріслі;
2) часто залишає своє місце за партою, у класній кімнаті, не може втриматися, залишатися на місці в ситуаціях, що вимагають тривалого сидіння;
3) нерідко починає бігати, кудись дертися в ситуаціях, коли це зовсім недоречно (в юнацькому або дорослому віці аналогом окресленого симптому може бути відчуття неспокою в подібних ситуаціях);
4) часто є надмірно галасливою під час забави або не може заспокоїтися в ситуації, яка того вимагає;
5) демонструє прояви тривалої надмірної рухової активності, яка практично не модифікується соціальним контекстом та очікуваннями оточуючих людей.
Порушення вольового контролю над мисленням,
поведінкою і потягами (імпульсивність)
Імпульсивність розглядається як третя базова ознака РДУГ. Клінічна сутність імпульсивності полягає в неспроможності дитини оцінювати ситуацію перед тим, як почати на неї реагувати. Прикладом імпульсивності є вигукування дитиною відповідей на уроці: не дослухавши запитання, вона починає відповідати на нього, їй складно дочекатися своєї черги, вона порушує заборону викладача. З більшою упевненістю ми можемо говорити про імпульсивність у тих випадках, коли дитина перебиває інших, активно, без дозволу втручається в чужі справи, нав'язує себе іншим.
Розрізняють когнітивну і поведінкову імпульсивність. Когнітивна імпульсивність визначає дезорганізованість мислення, пов'язану з поспішністю суджень і висновків; поведінкова - дезорганізацію вольового контролю над поведінкою і потягами, формування антисоціальної поведінки.
Діагностичні критерії імпульсивності (G3) в МКХ-10 вимагають наявності у дитини принаймні одного з перелічених симптомів, який спостерігається щонайменше протягом 6 місяців і є суттєвим настільки, що це призводить до вираженої декомпенсації дитини або не узгоджується із загальним рівнем її розвитку:
1) часто квапиться з відповіддю, вигукує, не дослухавши закінчення запитання;
2) демонструє нездатність спокійно стояти у черзі, не здатна дочекатися свого ходу під час гри або в інших ситуаціях групової взаємодії;
3) часто втручається у справи та розмови дорослих, перебиває їх на півслові, без дозволу втручається в ігри інших дітей;
4) часто занадто багато розмовляє, не демонструє адекватної реакції на соціальний тиск, що здійснюється з метою припинити балаканину.
Особливості діагностики коморбідних розладів
у дітей з гіперкінетичними розладами
Діагностика РСА, депресивного, маніакального, тривожнофобічного розладу (ТФР) в МКХ-10, на відміну від DSM-IV-TR, виключає можливість діагностики ГКР. Серед експертів у галузі дитячої психіатрії EACAPAP в останні роки сформувався консенсус відносно того, що у дітей можлива подвійна діагностика ГКР і низки коморбідних розладів (КР) (поведінкового, ТФР, біполярного, РСА, специфічного розвитку мови та шкільних навичок, тикозного).
За даними міжнародних багатоцентрових досліджень у 66% дітей шкільного віку з ГКР спостерігаються КПР: депресія, манія, субдепресія чи гіпоманія (4%), розлади поведінки (РП) (40%), ТФР (34%), тикозні розлади (ТР) (11%).
Опозиційні форми поведінки і ГКР характеризуються не лише високим рівнем коморбідності, а й спільними молекулярно-генетичними ознаками. Прояви ГКР у дитини дошкільного чи молодшого шкільного віку є значущим чинником ризику формування РП. З іншого боку, самі по собі РП не призводять до появи або посилення симптоматики, асоційованої з ГКР.
Специфічні розлади розвитку експресивної мови та шкільних навичок також мають спільні молекулярно-генетичні ознаки з ГКР. Розлади рецептивної мови демонструють високий рівень коморбідності не з ГКР, а з РЗР.
Причини високої коморбідності депресії та тривоги з ГКР не встановлені. Очевидним є той факт, що у дітей з ГКР нерідко формується низька самооцінка, що можна пояснити поганою шкільною та сімейною адаптацією.
Існують певні складності у розмежуванні ГКР та дитячої манії. На користь біполярного розладу можуть свідчити: пізня (після 8-річного віку) маніфестація з дистимії чи депресії, фазність перебігу, афективні розлади в сімейному анамнезі, варіативна чи негативна реакція на психостимулятори, афінність до стабілізаторів настрою (тимоізолептиків). Діти з ГКР та коморбідною манією, як вважається, мають не лише розлади уваги та гіперактивність, але й погано й мало сплять, надмірно веселі, комунікабельні, говіркі та фамільярні. Про наявність коморбідного РДУГ у таких дітей можуть свідчити: маніфестація психічних розладів у 3-4 - річному віці з надмірної рухливості та імпульсивної поведінки, континуальний перебіг, розлади з руйнівною поведінкою в сімейному анамнезі, позитивна терапевтична відповідь на психостимулятори, відсутність позитивної терапевтичної відповіді на тимоізолептики.
Симптоми ГКР у поєднанні зі стереотипними формами поведінки та помірною, тяжкою чи глибокою розумовою відсталістю згідно з критеріями МКХ-10 мають відноситися до РЗР (F.84.4). Інші варіанти сполучення ознак ГКР та РЗР у МКХ-10 мають кодуватися як особливі варіанти РЗР (F.84.8, F.84.9), проте експерти EACAPAP пропонують в наступній редакції класифікації передбачити можливість подвійної діагностики.
Уведення в МКХ-10 рубрики F.90.8 частково зумовлене дискусією щодо класифікації таких станів, як гіперактивний розлад із маніакальними симптомами та порушенням поведінки і гіперактивний розлад із депресивними симптомами та порушенням поведінки.
До F.90.9 мають відноситися гіперкінетичні реакції у дитячому та підлітковому віці внаслідок депривації та розладів прив'язаності, гіперкінетичні реакції внаслідок психічної травми. Основною відмінністю розладів рубрики F.90.9 від розладів, що відповідають F.90.8, є виконання діагностичних критеріїв відповідного КПР: реактивного розладу прив'язаності (F.94.1), розладу прив'язаності за розгальмованим типом (F.94.2), розладу, пов'язаного з реакцією на тяжкий стрес чи порушеннями адаптації (F.43).
Особливості оцінювання тяжкості
гіперкінетичного розладу
При плануванні лікувальної програми для дітей з ГКР мають враховуватися формалізовані критерії тяжкості розладу. Європейські та американські клінічні рекомендації використовують дефініції легких, середньотяжких та тяжких РДУГ і ГКР, але не містять чітких діагностичних критеріїв для їх визначення.
Як легкі форми ГКР мають оцінюватися ті клінічні випадки, при яких: а) мають місце патологічні рівні розладів уваги, рухової активності, вольового контролю над мисленням, поведінкою і потягами; б) симптоми розладу спостерігаються при широкому спектрі різноманітних ситуацій, які, як правило, не пов'язані з групою первинної підтримки дитини; в) симптоми розладу не супроводжуються тяжкими порушеннями поведінки, які унеможливлювали б адаптацію дитини у дошкільних і шкільних закладах освіти і суттєво порушували б функціонування родини (не виконуються критерії розладів поведінки F.91.-); г) симптоми розладу можуть бути усунені за допомогою психосоціальних і корекційно-педагогічних втручань.
Як середньотяжкі форми ГКР мають оцінюватися ті клінічні випадки, при яких: а) патологічні рівні розладів уваги, рухової активності, вольового контролю над мисленням, поведінкою і потягами, що спостерігаються при широкому спектрі різноманітних ситуацій, які, в тому числі, стосуються групи первинної підтримки дитини; б) симптоми розладу супроводжуються значними порушеннями соціальної адаптації дитини в родині, у дошкільних і шкільних закладах освіти (виконуються критерії розладів поведінки F.91.-); в) відсутні коморбідні специфічні розлади шкільних навичок та мови; г) за допомогою психосоціальних і корекційно-педагогічних втручань не завжди можуть бути усунені порушення соціальної адаптації, що унеможливлюють адаптацію дитини у дошкільних і шкільних закладах освіти.
Як тяжкі форми ГКР мають оцінюватися ті клінічні випадки, при яких: а) мають місце патологічні рівні імпульсивності, гіперактивності та дефіциту уваги, що спостерігаються більше, ніж в одному середовищі (наприклад, у школі та вдома) протягом більше 6 місяців; б) симптоми розладу супроводжуються тяжкими порушеннями соціальної адаптації дитини в родині, у дошкільних і шкільних закладах освіти, академічною неуспішністю; в) наявні діагностичні критерії коморбідних поведінкових і тривожно-фобічних/афективних розладів; г) спостерігаються значущі коморбідні специфічні розлади шкільних навичок та мови; д) відмічається неефективність соціальної терапії у дітей дошкільного віку протягом 6 місяців, у дітей шкільного віку - протягом 3 місяців.
Психофізіологічні тести для оцінювання
порушень уваги (неуважності) та вольового
контролю над мисленням, поведінкою
і потягами (імпульсивності)
Для оцінювання порушень уваги (неуважності) та вольового контролю над мисленням, поведінкою і потягами (імпульсивності) при ГКР можна використовувати лабораторні психофізіологічні тести: тест на функції уваги з безперервним виконанням (Continuous Performance Test), тест із стоп-завданням (Test with a feet-task).
Під час проведення тесту на функції уваги з безперервним виконанням дітям демонструють серію стимулів, наприклад літер, які з'являються на екрані монітору поодинці. Дитину усаджують перед монітором і дають завдання: натискувати на кнопку лише тоді, коли певна літера з'являється вслід за іншою. Якщо дитина не натискує на кнопку після появи передінформуючої літери, як це слід зробити за інструкцією, її дії оцінюють як помилку упущення (omission). Якщо дитина натискує на кнопку без появи на моніторі передбаченої інструкцією передінформуючої літери або після появи іншої літери, її дії оцінюють як помилку здійснення (commission). Накопичення помилок упущення свідчить про неуважність, помилок здійснення - про імпульсивність.
Тест із стоп-завданням - лабораторний метод, що моделює елементи діяльності з реального життя дитини та вимагає швидкого ухвалення правильних рішень відносно виконання чи гальмування певних рухів. Тест складається з двох субтестів: старт-реакції та стоп-реакції. При виконанні субтесту зі старт-реакцією досліджуваного просять зосередити увагу на 2 літерах (стимул-реакціях), які у випадковому порядку генеруються комп'ютером. Коли на екрані з'являються необхідні літери, дитина повинна натискувати на відповідні клавіші на клавіатурі. При виконанні субтесту зі стоп-реакцією під час появи букв періодично може лунати звуковий подразник (стоп-сигнал). Дитина не повинна натискувати на клавіші, коли лунає цей звук. Порівняно з іншими дітьми дітям з ГКР важко стримувати руховий імпульс під час стоп-випробування.
Лікувальна програма
Загальні вимоги до лікувальної програми
Цілісний терапевтичний процес дітей з ГКР має включати соціальну терапію (СТ) (когнітивно-поведінкову терапію (КПТ), тренінг батьківської компетенції (ТБК), тренінг педагогічної (вчительської) компетенції (ТПК), корекційно-педагогічний супровід випадку (КПСВ)) та медикаментозну терапію (МТ).
Співвідношення МТ з іншими видами лікування при ГКР у дітей різного віку з урахуванням критеріїв тяжкості розладу представлено у таблиці 2. Ці рекомендації кореспондуються з вимогами Європейських клінічних рекомендацій для ГКР (EACAPAP, 2004).
Таблиця 2.
Вибір та планування терапевтичних
втручань у дітей різного віку
------------------------------------------------------------------
|Вік дитини| Форма терапевтичного втручання |
|----------+-----------------------------------------------------|
|Дошкільний|А. Починають лікування з СТ: |
| |- ТБК |
| |- ТПК у разі відвідування дошкільного освітнього |
| |закладу |
| |- КПСВ при наявності затримок розвитку мови та |
| |шкільних навичок |
| |- КПТ за містом мешкання дитини |
| |- Відвідування спеціального дошкільного освітнього |
| |закладу з посиленою педагогічною корекцією |
| |Б. МТ додається до СТ при наявності серйозних |
| |порушень функціонування дитини в головних сферах |
| |життя та недостатній ефективності СТ протягом |
| |6 місяців |
|----------+-----------------------------------------------------|
| Шкільний |А. Легкі та середньотяжкі форми ГКР |
| |- Починають лікування з СТ: ТБК, ТПК, КПСВ при |
| |наявності затримок розвитку мови та шкільних навичок,|
| |КПТ за містом мешкання дитини |
| |- МТ (метилфенідатом) додається до СТ при |
| |збереженні значущих порушень функціонування дитини в |
| |головних сферах життя протягом 3 місяців |
| |Б. Тяжкі форми ГКР |
| |- Починають лікування з МТ метилфенідатом у |
| |сполученні з ТБК і ТПК, при недостатній ефективності |
| |додатково застосовують КПТ |
| |- При недостатній ефективності застосовують МТ |
| |атомоксетином у сполученні з ТБК, ТПК, КПТ |
| |- При недостатній ефективності застосовують |
| |альтернативну МТ чи комбіновану МТ препаратами |
| |другої групи (агоністами |
| |центральних альфа -адренорецепторів, |
| | 2 |
| |антидепресантами) |
| |В. Коморбідні форми |
| |- Починають лікування з МТ КР, після стабілізації |
| |стану розпочинають МТ ГКР |
| |психостимуляторами/атомоксетином |
| |- При наявності специфічних розладів розвитку |
| |шкільних навичок та мови додатково застосовується |
| |КПСВ |
| |- При наявності депресивних розладів та ТФР можливе |
| |додаткове застосування КПТ |
------------------------------------------------------------------
Соціальна терапія
Соціальна терапія (СТ) - система спеціально організованих соціальних впливів на перебіг психічного розладу та зумовлені ним порушення соціального функціонування в родині, середовищі однолітків, навчальному закладі з метою соціальної реінтеграції та психологічного благополуччя дитини.
Соціальні втручання мають будуватися на засадах оперантного зумовлення: позитивного соціального підкріплення шляхом надання координуючої уваги, заохочення, корегуючого навчання та виховання, копінг-поведінки в процесі спільної діяльності та усунення негативного підкріплення шляхом ігнорування небажаних форм поведінки та реагування.
СТ дітей з ГКР є невід'ємною частиною їх програмно-цільового обслуговування і повинна включати низку обов'язкових модулів (табл.3).
А. Тренінг батьківської компетенції (батьківський тренінг).
Тренінг батьківської компетенції (ТБК) - досягнення розуміння батьками проблем дитини, позбавлення відчуття провини за її розлади, формування навичок попереджуючого управління поведінкою, покращання навичок складання угод та підвищення ефективності вимог, реагування на прояви зухвалої поведінки, планування заходів, спрямованих на корекцію порушеної самооцінки, формування відповідальності за поведінку в проблемних ситуаціях.
Б.Тренінг педагогічної компетенції (вчительський тренінг).
Тренінг педагогічної компетенції (ТПК) - навчання викладачів, психологів та вихователів плануванню та застосуванню ефективних виховних заходів у дитячих садочках і школах: попереджуючого управління поведінкою (формування правил, адаптація учбових завдань, регулювання учбового навантаження, організація допомоги з боку однолітків), формування заходів реагування на викличну поведінку (підкріплення за допомогою жетонної системи заохочень, удосконалення способів покарання), корекції порушень самооцінки, підвищення незалежної ролі в проблемних ситуаціях, підвищення навичок дотримання форм і ефективності вимог.
В. Корекційно-педагогічний супровід випадку.
Корекційно-педагогічний супровід випадку (КПСВ) - проведення педагогічної корекції, спрямованої на попередження формування специфічних розладів розвитку шкільних навичок (читання, писання, рахування) і мови та усунення окремих проявів ГКР.
Таблиця 3.
Об'єкти та цілі комплексної
СТ при лікуванні ГКР
------------------------------------------------------------------
| Об'єкт | Ціль |
|------------+---------------------------------------------------|
|Дитина з ГКР|Покращання концентраційної функції уваги |
| |Корекція гіперактивності |
| |Усунення імпульсивності |
| |Профілактика агресивних форм поведінки |
| |Профілактика залежних форм поведінки |
| |Корекція КПР |
| |Профілактика формування специфічних затримок |
| |розвитку шкільних навичок |
| |Покращання загального функціонування дитини |
|------------+---------------------------------------------------|
| Сім'я |Покращання контролю батьками поведінки дитини, |
| |запобігання небажаних ситуацій |
| |Усунення проблем у стосунках між дитиною та її |
| |батьками |
| |Покращання емоційної атмосфери в сім'ї |
| |Усунення (у разі наявності) проблем із психічним |
| |здоров'ям у самих батьків |
|------------+---------------------------------------------------|
| Школа |Усунення труднощів у процесі навчання, врахування |
| |специфічних потреб дитини у навчальному процесі |
| |Корекція негативних моментів у стосунках між |
| |вчителем та дитиною |
|------------+---------------------------------------------------|
| Однолітки |Корекція негативних форм взаємодії |
------------------------------------------------------------------
Г. Когнітивно-поведінкова терапія.
Когнітивно-поведінкова терапія (КПТ) - надання допомоги дитині у розумінні природи існуючих проблем та у набутті навичок успішної поведінки у складних ситуаціях, що спрямовані на забезпечення максимально можливої шкільної, сімейної та соціальної адаптації.
Схематично об'єкти та цілі комплексного психосоціального втручання в рамках програмно-цільового обслуговування дітей з ГКР представлені у таблиці 3.
Об'єктами КПТ можуть бути не лише базові розлади ГКР і асоційовані з ними прояви дезадаптивної поведінки, а й КПР. КПТ можна застосовувати при ТФР і депресивних розладах як у дитини, так і у її батьків.
Загальні вимоги до організації
ТБК та запровадження ситуативного
менеджменту в родині
Ефективність ТБК та запровадження ситуативного менеджменту в родині підтверджено даними низки контрольованих досліджень.
СТ на рівні сім'ї повинна включати:
- складання із батьками переліку ситуацій, що містять специфічні для дитини з ГКР проблеми, дослідження конкретних форм дезадаптивної поведінки дитини в проблемних ситуаціях, обговорення варіантів кризового втручання та способів припинення зухвалої поведінки, моніторування більш адаптивних форм поведінки;
- закріплення чи формування у батьків таких способів вирішення внутрішньосімейних проблем, що сприятимуть посиленню взаємної емпатії, усуненню насильства та авторитаризму;
- навчання батьків правилам, що сприятимуть підвищенню ефективності директивних комунікацій із дитиною (встановлення здорового контакту, структурування вимог, дотримання етапності у розпорядженнях, позитивне підкріплення випадків відповідальної поведінки дитини);
- розробка спільно із батьками системи заохочення прийнятних форм поведінки дитини у проблемних ситуаціях та удосконалення системи покарання (штрафи, тайм-аути, ізоляція) для усунення небажаних форм поведінки;
- навчання батьків методиці покарання через позбавлення заохочення з метою її застосування у випадках такої поведінки, при якій негативні наслідки для дитини не є достатньо дієвими. Таке соціальне втручання має застосовуватися батьками дуже обережно та делікатно, щоб не викликати асоціацію із безглуздим покаранням;
- інтеграція досвіду роботи дитини та батьків із психотерапевтом у єдиний процес СТ у сім'ї: застосування у різних ситуаціях навичок керування стресом, контролю проблемної поведінки; проведення погоджувальних тренінгів, налагодження спілкування, спрямованого на зменшення конфліктів між дітьми та батьками, впровадження заходів сімейного самоврядування.
Загальні вимоги до організації
ТПК, планування та проведення ефективної
психосоціальної терапії в освітніх закладах
Застосування корекційно-виховних втручань викладачами шкіл та вихователями закладів дошкільної освіти вважається ефективним, а разом із ситуативним менеджментом у родині - достатнім втручанням при легких формах ГКР.
СТ у закладах освіти повинна включати:
- обговорення з вчителями організації проведення уроку та особливостей роботи з кожною проблемною дитиною, наприклад: рекомендується посадити дитину з ГКР ближче до вчителя; давати їй короткі академічні завдання послідовно, кожне наступне - після виконання попереднього; вставляти між завданнями під час уроку короткі фізичні вправи; сприяти формуванню ігноруючої реакції класу у відповідь на руйнівні форми поведінки дитини;
- складення переліку специфічних проблемних ситуацій та відхилень у поведінці для кожної дитини з ГКР (наприклад, вигукування відповідей до завершення формулювання завдання викладачем, вставання і розгулювання по класу, зайнятість сторонніми справами під час уроку та ін.). Моніторування успішності дитини та прогресу у поведінці протягом часу за допомогою шкали показників;
- навчання вчителів та вихователів методам, які дозволяють підвищувати ефективність директивних комунікацій з дитиною (встановлювати зоровий контакт, чіткіше структурувати вказівки, не давати багато вказівок за один раз, позитивно підкріплювати випадки бажаної поведінки дитини);
- навчання вчителів та вихователів методам заохочення бажаних форм поведінки у специфічних ситуаціях. Доцільним є застосування техніки дублюючих підкріплень. У навчально-виховному закладі це, наприклад, може бути спеціальна година для гри або фіксований час для виконання домашнього завдання меншого обсягу; вдома чи за його межами - спеціальна ігрова година із психотерапевтом;
- навчання вчителів і вихователів методиці "Переривання стимуляції" для застосування її як процедури покарання за серйозні порушення поведінки, при яких її негативні наслідки самі по собі не є повчальними для дитини. Таке покарання має застосовуватися дуже обережно: необхідно бути впевненим, що покидання класу або іншого приміщення позитивно не підкріплюється.
Вимоги до корекційно-педагогічного
супроводу випадків гіперкінетичного
розладу у дітей шкільного віку
Для кожної дитині з ГКР потрібно скласти програму індивідуального КПСВ. Ці обов'язки мають бути покладені на підпорядковані управлінням охорони здоров'я держадміністрацій медико-педагогічні комісії або територіальні кабінети для медичної, психотерапевтичної та корекційно- педагогічної допомоги дітям із ГКР.
Програма КПСВ має включати заходи педагогічної корекції, спрямовані на попередження формування специфічних розладів шкільних навичок (читання, писання, лічби) та усунення окремих проявів ГКР.
У віці від 4 до 5 років у дитини з ГКР мають бути діагностовані ознаки затримки розвитку навичок експресивної мови та мовної артикуляції; у 5-6 років - ознаки затримки формування шкільних навичок (дрібної моторики та орфографії, читання, лічби). Програма індивідуального КПСВ ГКР у дітей повинна передбачати заходи первинної профілактики та корекції цих затримок розвитку засобами корекційної педагогіки.
Ізольовано впливати на окремі складові РДУГ дозволяє комплекс спеціальних ігрових тренінгів:
- жваві ігри на уважність, диференційовані по задіяним аналізаторам (зоровому, слуховому, вестибулярному, нюховому, смаковому, тактильному) та окремим компонентам уваги (фіксація, концентрація, утримання, перемикання, розподіл);
- ігри, що розвивають посидючість та непохапливість, але не потребують зосередженості та припускають прояви імпульсивної поведінки;
- ігри на розвиток стриманості та самоконтролю імпульсивності, що дозволяють при цьому дитині бути неуважною та рухливою;
- ігри з двоєдиними завданнями, які, наприклад, вимагають одночасно уважності та стриманості, уважності та непохапливості, посидючості та неімпульсивності;
- ігри з триєдиними завданнями, що вимагають сконцентрованості, посидючості та стриманості.
Когнітивно-поведінкова психотерапія дитини
КПТ має проводитися за місцем мешкання дитини на етапі первинної медичної допомоги лікарем-медичним психологом, лікаремпсихотерапевтом або дитячим психіатром, які працюють у складі мультидисциплінарних бригад. КПТ може здійснюватися в територіальних кабінетах для медичної, психотерапевтичної та корекційно-педагогічної допомоги дітям із ГКР.
КПТ, насамперед, скерована на формування у дитини з ГКР навичок самостійного керування стресом та самоконтролю поведінки у специфічних ситуаціях.
Основою методу ситуативного самоконтролю є навчання дитини з ГКР навичкам покрокового самоконтролю поведінки у проблемних ситуаціях: Зупинитися! - Проаналізувати проблеми, що виникли. - Проаналізувати існуючі плани. - Розглянути можливість альтернативних дій. - Визначити, які плани продовження дій є прийнятними. - Виділити найкращий план. - Реалізувати план. - Визначити, чи є позитивними наслідки рішення, чи вдалося успішно подолати проблему.
Ізольоване застосування методу ситуаційного самоконтролю у дітей з ГКР не підтвердило свою ефективність у ході контрольованого дослідження. Тим не менш, ця методика КПТ в комплексі із ТБК і ТПК може бути ефективною для первинної профілактики формування опозиційної та антисоціальної поведінки, залежності від психоактивних речовин.
Окремою метою КПТ може бути усунення у дітей з ГКР коморбідної тривожно-фобічної симптоматики.
Медикаментозне лікування
Патогенетично обгрунтована МТ при ГКР базується на призначенні препаратів, які посилюють трансмісію норадреналіну та дофаміну в лобних ділянках мозку. Такі нейротрансмітерні зміни зумовлюють покращення функціонування лобної кори та більш ефективне забезпечення нею виконавчих функцій (гальмівної функції щодо стовбурової частини мозку).
За рівнем доказів клінічної ефективності та безпечності застосування в контрольованих дослідженнях препарати для МТ при ГКР можуть бути розподілені на декілька груп.
До препаратів першої групи належать найбільш ефективні та безпечні за результатами контрольованих досліджень медикаментозні засоби - метилфенідат і атомоксетин.
Метилфенідат має перевагу над атомоксетином за рахунок більшої ефективності та меншої кількості побічних ефектів. За результатами численних контрольованих досліджень терапія метилфенідатом забезпечує зменшення симптомів ГКР на 90%, атомоксетином - на 60%.
До препаратів другої групи належать іміпрамін (трициклічний антидепресант), бупропіон (антидепресант-інгібітор зворотного захоплення дофаміну), клонідин та гуанфацин (агоністи центральних а -адренорецепторів). Ефективність цих препаратів також є доволі 2 високою, але нижчою, ніж препаратів попередньої групи, або встановлена відповідно до вимог доказової медицини лише частково. За даними контрольованих досліджень терапія антидепресантами забезпечує 70%, а-агоністами - 50% редукцію симптомів ГКР.Препарати другої групи мають також більший рівень побічних реакцій. Антидепресанти не рекомендовано застосовувати у дітей молодше 12 років.
Ефективність агоністів центральних а -адренорецепторів є
2 більшою щодо поведінкових (гіперактивність та імпульсивність), аніж щодо когнітивних (неуважність) симптомів ГКР. Гуанфацин порівняно з клонідином більш селективно впливає на а -адренорецептори, викликає меншу седацію і діє як на 2 поведінкові, так і на когнітивні симптоми ГКР.
До препаратів третьої групи належать ті, ефективність яких при ГКР встановлена лише частково або профіль побічної дії яких ускладнює їх безпечне застосування. До цієї групи входять мілнаципран і бупропіон. Їх можна призначати у випадках неефективності/непереносимості препаратів попередніх груп.
Окремо слід виділити препарати, які не можуть бути рекомендовані для лікування ГКР, але можуть бути застосовані для лікування коморбідних щодо ГКР розладів, зокрема аутизму, тривожно-фобічних та афективних розладів, що супроводжуються розладами уваги, гіперактивністю та імпульсивністю. Це атипові антипсихотики, солі вальпроєвої кислоти, антидепресанти - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну(1).
_______________
(1)Державним фармцентром України до застосування у дітей зареєстровані: з атипових антипсихотиків лише рисперидон, з антидепресантів, селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну - сертралін, флувоксамін, есциталопрам.
ГКР - хронічний розлад психіки, але це не означає, що психофармакотерапія (ПТ) при ГКР має бути пожиттєвою. Слід враховувати ефект біологічного дозрівання центральної нервової системи, а відповідно, зменшення тяжкості симптомів ГКР із віком. СТ також сприяє нормалізації соціального та сімейного функціонування дитини. Ефективність ТБК і ТПК доведена низкою контрольованих досліджень.
Протокол психофармакотерапії
1-й етап: Призначення психостимулятора - метилфенідату. МТ при ГКР рекомендується розпочинати з призначення метилфенідату. Єдиним, внесеним до Державного реєстру лікарських засобів психостимулятором є метилфенідат пролонгованої дії з повільним вивільненням речовини (концерта). Система OROS-метилфенідат завдяки спеціальному механізму осмотичного вивільнення забезпечує рівномірну концентрацію діючої речовини у сироватці крові протягом 12 годин. Це дозволяє ефективно контролювати симптоми ГКР як під час навчання у школі, так і ввечорі, коли дитина знаходиться вдома. Прийом препарату один раз на добу дозволяє попередити стигматизацію дітей у школі. Рівномірність вивільнення запобігає коливанням концентрації метилфенідату у сироватці крові і тяжкості симптомів ГКР протягом дня, забезпечує кращу переносимість.
2-й етап: Призначення атомоксетину. У разі відсутності протягом 2 місяців терапевтичної відповіді на лікування метилфенідатом, наявності протипоказань до його застосування чи несприйнятливих побічних ефектів доцільно розглянути можливість лікування атомоксетином. У деяких випадках атомоксетин може застосовуватися як альтернативний препарат для лікування ГКР з коморбідними ТР, ТФР, станами залежності від психоактивних речовин(2). Атомоксетин має нижчий від метилфенідату ризик підсилення коморбідної симптоматики. У разі ГКР з коморбідною депресією в підлітковому віці лікування може розпочинатися з призначення мілнаципрану(3).
_______________
(2)Згідно з листом FDA US (Warning letter from Department of Health & Human Services of FDA, 25.09.2008) антидепресивна та антитикозна дія автомоксетину не доведена. Препарат не може розглядатися як засіб для лікування депресивного та тикозного розладів.
(3)Згідно з дослідженнями, проведеними у відділі медико-соціальних проблем терапії психічних розладів Українського НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології, мілнаципран при лікуванні ГКР з коморбідною депресією не поступається за ефективністю автомоксетину.
3-й етап: Комбінована терапія метилфенідатом та атомоксетином. При частковій відповіді на терапію метилфенідатом/атомоксетином рекомендоване комбіноване застосування цих препаратів, хоча наразі така практика є мало поширеною, і існує недостатньо обгрунтованих даних щодо її безпечності та ефективності. Комбіновану терапію можуть застосовувати лише дитячі психіатри, які мають великий власний досвід роботи з метилфенідатом та атомоксетином.
4-й етап: Застосування трициклічних антидепресантів або бупропіону. При неефективності застосування препаратів першої та другої черги вибору пропонується перехід на один із антидепресантів: з групи трициклічних (амітриптилін, іміпрамін), з групи інгібіторів зворотного захоплення дофаміну (бупропіон). Іміпрамін має перевагу над амітриптиліном за рахунок сбалансованої дії на трансмісію серотоніну та норадреналіну. Це забезпечує лінійну залежність між дозою, клінічним ефектом та рівнем побічних ефектів.
5-й етап: Застосування антидепресантів, які не застосовувалися на попередньому етапі.Дослідження, проведені в Українському НДІ соціальної і судової психіатрії та наркології (УНДІ ССПН), продемонстрували ефективність застосування мілнаципрану у підлітків для терапії ГКР із коморбідною депресією. Завдяки сбалансованій дії препарату на трансмісію серотоніну та норадреналіну забезпечується лінійна залежність між дозою, клінічним ефектом та рівнем побічних ефектів. Терапія мілнаципраном сприяє 70% редукції симптомів ГКР. Препарат має розглядатися, як альтернатива іміпраміну, застосування якого передбачено на попередньому етапі протоколу. При депресіях із розладами уваги, академічними проблемами та порушеннями поведінки, асоційованими з імпульсивністю, мілнаципран можна застосовувати як препарат першої черги вибору.
6-й етап: Застосування а-агоністів (клонідину або гуанфацину). Перевага антидепресантів перед а-агоністами полягає в їх вищій ефективності та безпечності застосування.
7-й етап: Прийняття комісійного рішення щодо подальшого лікування дитини. При неефективності препаратів першої, другої та третьої черги вибору рекомендується провести клінічний консиліум з метою прийняття рішення про вибір стратегії подальшого лікування.
Особливості терапії психостимуляторами.
Психостимулятори вже шість десятиліть ефективно застосовуються психіатрами всього світу для лікування станів із дефіцитом уваги та гіперактивністю. Цю терапію отримують 2,8% дітей віком від 5 до 12 років, тобто психостимуляторами щорічно лікуються близько 1,5 млн. дітей.
Клінічні ефекти терапії психостимуляторами (метилфенідатом) у дітей з ГКР базуються на:
- дії метилфенідату на субстрат розвитку ГКР (відновлює кількість дофаміну та норадреналіну в синапсах у префронтальній корі);
- дії на всі симптоми ГКР (гіперактивність, дефіцит уваги та імпульсивність), що зумовлює найбільш високу ефективність лікування ГКР;
- зменшенні агресії, зумовленої імпульсивністю, та емоційних "вибухів", що приводить до покращення поведінки дитини вдома і у школі;
- покращенні взаємодії між батьками та дитиною, зменшенні рівня конфліктів, тяжкості опозиційної поведінки;
- зменшенні академічних проблем, пов'язаних з розладами уваги, підвищенні продуктивності навчання у школі;
- покращенні якості соціальної взаємодії дитини з однолітками.
Етапи терапії психостимуляторами.
1. Підготовчий етап, протягом якого проводиться діагностика РДУГ, визначається тяжкість розладу, створюються партнерські відносини з батьками, вчителями та дитиною.
2. Етап титрування, що триває не менше 2-3 тижнів і включає титрування дози препарату і моніторинг побічних ефектів.
3. Етап довгострокової медикаментозної терапії, протягом якого оцінюються симптоми РДУГ, проводиться регулярний моніторинг переносимості лікування і спостереження за соціальною адаптацією дитини.
Підготовка дитини до терапії метилфенідатом.
Під час підготовчого етапу мають бути проведені: 1) інтерв'ю з батьками дитини, отримана інформована згода на лікування; 2) інтерв'ю з дитиною, встановлені партнерські стосунки, у разі потреби отримана інформована згода на лікування; 3) вимір росту та маси тіла дитини, зіставлення отриманих параметрів із нормативними віковими показниками; 4) кардіологічне (ЭКГ, вимірювання ЧСС, артеріального тиску) і неврологічне (ЭЭГ) обстеження дитини; 5) збір клінічної інформації про наявність симптомів, які нагадують потенційно можливі побічні ефекти метилфенідату (порушення сну, апетиту), оцінка індивідуальних особливостей дитини з метою прогнозування можливих реакцій на розвиток побічних ефектів.
Титрування дози метилфенідату.
Ефективна терапевтична доза метилфенідату в дошкільному віці становить 0,25-0,7 мг/кг на добу, у шкільному - 0,5-2 мг/кг на добу. Для дітей від 6 років рекомендована разова доза - 0,3-0,7 мг/кг; добова - 0,5-2,0 мг/кг; максимальна - 60 мг на добу. Рекомендована стартова доза препарату дорівнює 5 мг на добу.
Метилфенідат має призначатися один або два рази на день (вранці та в обідній час). Збільшувати дозу потрібно на 5-10 мг на тиждень до досягнення бажаного клінічного ефекту чи доведення її до гранично припустимої дози (поява неприйнятних побічних ефектів). При призначенні дози до 1 мг/кг на добу побічні ефекти розвиваються дуже рідко. У разі відсутності значущих побічних ефектів дозу метилфенідату підвищують до 1,5 мг/кг на добу.
При застосуванні метилфенідату у формі сповільненого вивільнення (концерти) стартова доза становить 18 мг. При недостатньому клінічному ефекті кожні 7 днів дозу покроково збільшують до 27, 36, 54 мг на добу.
Титрування дози метилфенідату проводиться 3-4 тижні, протягом яких приймається рішення про те, яка доза препарату є оптимальною для дитини. Увесь цей час дитина має мати традиційні розклад дня та обсяги академічних навантажень.
Можливі побочні дії та ускладнення терапії психостимуляторами.
Моніторинг переносимості терапії метилфенідатом.
При призначенні метилфенідату слід попередити батьків і дитину, що підбір дози триватиме близько 1 місяця, що вимагатиме регулярних щотижневих візитів до лікаря. Мета візитів - оцінка переносимості препарату і контроль за дотриманням правил його прийому.
Протягом першого року терапії метилфенідатом дитину необхідно оглядати кожні 2 місяці, а надалі - 3-4 рази на рік. Впродовж усієї терапії потрібно проводити моніторинг: тяжкості симптомів РДУГ, академічної успішності, рівня шкільної та родинної адаптації, наявності проблем у взаємовідносинах із викладачами та іншими дітьми, побічних ефектів.
У дошкільнят (3-6 років) чутливість до психостимуляторів є нижчою, а ризик побічних ефектів вищим.
Найпоширенішими побічними ефектами при лікуванні метилфенідатом є: безсоння, зниження апетиту, посилення тиків, побічні ефекти з боку серцево-судинної системи (тахікардія, підвищення артеріального тиску), алергічні реакції, розвиток депресії(4).
_______________
(4)В Україні зареєстровано метилфенідат пролонгованої дії - концерту, що має кращу порівняно з короткодіючими метилфенідатами переносимість за рахунок системи сповільненого вивільнення діючої речовини (система OROS). Найбільш поширеними побічними реаціями препарату є головний біль (14%), біль у животі (7%), зменшення апетиту (4%) (Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892).
Прийом метилфенідату не супроводжується розвитком ейфоричного стану, тому при його застосуванні не формується залежність.
Застосування заходів, що зменшують вплив побічних ефектів психостимуляторів на самопочуття та функціонування дитини.
Так, наприклад, порушення апетиту можна корегувати призначенням метилфенідату під час сніданку чи після нього, перенесенням більшої частини денного раціону на вечерю, коли дія психостимулятора відсутня. Стратегія посилених вечерь може також попереджати проблеми зі зменшенням/уповільненням набору маси тіла.
Порушення сну можна корегувати перенесенням прийому препарату на більш ранній час, а при виражених проблемах із засинанням - призначенням на ніч ліків зі снодійним ефектом.
Інколи може спостерігатися посилення симптомів ГКР у вечірні години, коли концентрація препарату в сироватці крові знижується. У таких випадках позитивний результат можна отримати завдяки перегляду режиму його прийому зі зміною розкладу введення різних доз протягом дня.
При наявності значущих побічних ефектів, які спричиняють дитині значний дискомфорт і не піддаються корекції шляхом регуляції дози чи іншим способом, розглядається питання про перехід на лікування іншим препаратом чи відміну МТ.
Тривалість терапії метилфенідатом.
Раніше поширеною була практика, коли прийом психостимуляторів призначали лише у дні, коли дитина перебуває у школі, а на вихідні та канікули препарати відміняли. Зараз у випадку виражених порушень та поведінкових проблем поза школою рекомендується не припиняти МТ у вихідні та під час канікул.
Мінімальний курс терапії метилфенідатом при ГКР має бути 1 рік. Щороку важливо переглядати рішення про необхідність подальшого прийому метилфенідату. Для цього препарат можна тимчасово відмінити на період літніх канікул, це дозволить запобігти серйозних ускладнень, якщо рішення про відміну терапії було помилковим. Лікування метилфенідатом не є пожиттєвим. З часом, по мірі дозрівання головного мозку та формування навичок соціального функціонування, препарат може бути відмінений.
Іноді, особливо при тяжких формах ГКР, прийом психостимуляторів може бути показаний упродовж кількох років, включаючи і підлітковий вік, а при виражених труднощах при досягненні повноліття - і в дорослому віці.
При терапії психостимуляторами не спостерігається синдрому відміни. Повернення симптомів ГКР після припинення прийому метилфенідату свідчить про необхідність подальшого лікування.
Результати низки проведених довготривалих досліджень (термін спостереження - від 4 до 13 років у різних дослідженнях) показали, що застосування психостимуляторів у дітей з ГКР зменшує ризик виникнення залежностей (наркотичної, алкогольної, тютюнової) у підлітків та дорослих.
Механізм протективної дії психостимуляторів полягає в редукції симптомів ГКР, зокрема імпульсивності, а також агресивних розладів та пізніх розладів особистості.
Особливості терапії іншими препаратами, рекомендованими при гіперкінетичному розладі.
Атомоксетин (стратера). За фармакокінетичними характеристиками атомоксетин є препаратом тривалої дії, що при одно-дворазовому прийомі забезпечує клінічний ефект протягом 24 годин. Механізм його дії полягає у блокуванні зворотного захоплення норадреналіну та підвищенні його концентрації у лобній корі. Атомоксетин випускається у капсулах по 10, 18, 25, 40 і 60 мг. Лікування починають з дози 0,5 мг/кг на добу, яку призначають на один або два прийоми (вранці перед виходом до школи і вдруге - близько 16:00-18:00). Через 4 дні дозу збільшують до 1 мг/кг і ще через 4 дні - до 1,2 мг/кг на добу, але не більше 100 мг на день. Підвищувати дозу можна і щотижнево. При частковому ефекті за 6 тижнів терапії дозу можна довести до максимальної рекомендованої - 1,8 мг/кг. Звичайно пропонується одноразовий прийом. Двічі на день препарат призначається у випадках, коли це дозволяє зменшити побічні ефекти та покращити переносимість лікування.
Можливі побочні дії та ускладнення терапії атомоксетином.
Найбільш частими побічними ефектами у дітей при прийомі препарату є зменшення апетиту, нудота, блювота, погіршення нічного сну, підвищена втомлюваність, запаморочення, розлади настрою. Крім того, можуть спостерігатися коливання артеріального тиску, порушення серцевого ритму, зокрема подовження інтервалу QT, розлади сечовипускання. FDA (комітет з контролю якості їжі та ліків США) звертає увагу на те, що атомоксетин "підвищує суїцидальний ризик у підлітків".
Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін). Механізм дії трициклічних антидепресантів (ТЦА) пов'язують із блокуванням зворотного захоплення норадреналіну. Дослідження підтвердили відносно високу ефективність цих препаратів. Більший ефект спостерігається щодо поведінкових, аніж когнітивних симптомів ГКР. Іміпрамін має перевагу перед амітриптиліном за рахунок сбалансованої дії на трансмісію серотоніну та норадреналіну. Це забезпечує лінійну залежність між дозою, клінічним ефектом та рівнем побічних ефектів. Препарати приймають двічі на день. Початкова доза складає 12,5 мг на добу, поступово її підвищують кожні 4-7 днів до дози 1-2 мг/кг на добу. Середні дози для учнів початкової школи становлять 25-37,5 мг на добу, для підлітків - від 25 до 75 мг на добу. У реальній клінічній практиці дозу препарату підвищують на 25 мг щотижня. При відсутності достатнього клінічного ефекту протягом першого місяця лікування, за умови відсутності протипоказань при проведенні ЕКГ-моніторингу (пульс до 130 за хвилину, PR < 200 мс, QT < 460 мс, QRS < 120 мс), дозу підвищують до 3-4 мг/кг на добу.
Можливі побочні дії та ускладнення терапії трициклічними антидепресантами.
Застосування ТЦА пов'язане з більшим, ніж при лікуванні атомоксетином, ризиком виникнення кардіотоксичних побічних ефектів (негативної інотропної дії, збільшення інтервалу QT, розвитку аритмій), що вимагає ретельного ЕКГ-моніторингу; можуть також виникати ортостатична гіпотензія та симптоми, зумовлені холінолітичною дією (сухість у роті, закрепи, порушення ясності свідомості). ТЦА можуть знижувати судомний поріг і не рекомендовані до застосування при ГКР з коморбідною епілепсією. Клінічний ефект ТЦА розвивається протягом 3-4 тижнів. Препарати можуть бути ефективними при ГКР із коморбідними ТФР, ТР, при енурезі, наявності розладів сну.
Бупропіон - антидепресант, інгібітор зворотного захоплення дофаміну. Препарат призначається двічі на день. Початкова доза становить 1 мг/кг на добу. Протягом 3 днів дозу збільшують до 3 мг/кг на добу. Остаточна доза може бути збільшена до 6 мг/кг на добу. Початкова доза бупропіону 150 мг один раз на добу. Хворі, для яких доза 150 мг на добу є недостатньою, можуть відчути покращання при збільшенні дози до 300 мг на добу (по 150 мг 2 рази на добу). При відсутності клінічного покращання у разі застосування препарату протягом декількох тижнів у дозі 300 мг на добу вона може бути збільшена максимум до 400 мг на добу (по 200 мг 2 рази на добу).
Можливі побочні дії та ускладнення терапії бупрпіоном.
При застосуванні бупропіону можливі побічні ефекти: дисомнічні розлади, занепокоєння, тремор, судоми. На відміну від ТЦА препарат не має кардіотоксичної дії. Застосування бупропіону підвищує ризик розвитку судом у дітей з органічним ураженням центральної нервової системи та епілептичною активністю. Препарат є доволі безпечним і ефективним при лікуванні ГКР у підлітків та дорослих. Клінічний ефект препарату розвивається протягом 2-4 тижнів.
Агоністи центральних а2 -адренорецепторів (клонідин і гуанфацин).
Ці препарати застосовуються для лікування артеріальної гіпертензії, але мають показання і в дитячій психіатрії. В Україні клонідин зареєстрований під торговою назвою "клофелін". Препарат випускається в таблетках по 0,075 і 0,15 мг, призначається тричі на день. Початкова доза становить 0,075 мг. Кожні 3-7 днів дозу збільшують на 0,0375-0,075 мг за схемою: 1-5-й день - (0-0-0,0375 (0,075) мг); 6-11-й день - (0,0375 (0,075)-0-0,0375 (0,075) мг); з 12-го дня - (0,0375 (0,075)-0,0375 (0,075)-0,0375 (0,075)). У разі виникнення проблем із засинанням додають четвертий прийом клофеліну на ніч (0,0375 (0,075)-0,0375 (0,075)-0,0375 (0,075)-0,0375 (0,075)). Рекомендована терапевтична доза становить 0,05-0,3 мг на добу (середня доза - 0,1-0,2), що становить 3-5 мкг/кг на добу.
Можливі побочні дії та ускладнення терапії агоністами центральних а2 -адренорецепторів.
При застосуванні клонідину можливі побічні ефекти: седація, зниження артеріального тиску, головний біль, пригнічений настрій. Застосування агоністів а -адренорецепторів вимагає моніторингу
2 пульсу та артеріального тиску. При необхідності відміни препарату дози потрібно знижувати поступово з огляду на ризик підвищення артеріального тиску. Клінічний ефект препарату розвивається протягом 4-6 тижнів.
Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) (мілнаципран, венлафаксин). Антидепресант венлафаксин виявився ефективним при лікуванні ГКР, але у 25% дітей він посилював рухову розгальмованість. У даний час препарат вилучено з міжнародних протоколів лікування. Мілнаципран на відміну від іміпраміну не впливає на рецептори постсинаптичної мембрани та більш збалансовано порівняно з венлафаксином підсилює трансмісію серотоніну і норадреналіну. Мілнаципрам не поступається іміпраміну клінічною ефективністю та має нижчий ризик побічних ефектів, властивих ТЦА та венлафаксину. В Україні мілнаципран зареєстровано під торговою назвою "іксел". Препарат випускається в капсулах по 25 і 50 мг. Його бажано приймати під час їди по 50 мг 2 рази на добу. Середня добова доза становить 100 мг. Залежно від виразності симптоматики добова доза мілнаципрану може бути збільшена до 250 мг.
Можливі побочні дії та ускладнення терапії мілнаципраном. При застосуванні мілнаципрану можливі побічні ефекти: відчуття тривоги, запаморочення, тремор, сухість у роті, нудота, блювота, запори, в поодиноких випадках - помірне підвищення активності трансаміназ, серцебиття, посилення потовиділення, ускладнене сечовипускання. Побічні ефекти у підлітків та дорослих відмічаються рідко, переважно протягом перших 2 тижнів терапії, зазвичай самостійно зникають і не потребують відміни препарату. Клінічний ефект мілнаципрану розвивається протягом 4-6 тижнів.
Інші препарати для лікування ГКР. Існують попередні дані про можливу ефективність низки інших препаратів при лікуванні ГКР: інгібіторів моноамінооксидази (МАО), бета-адреноблокаторів, агоністів мускаринових рецепторів, солей вальпроєвої кислоти, карбамазепіну, рисперидону. Інгібітори МАО, попри встановлену досить високу ефективність, є доволі небезпечними у застосуванні через ризик розвитку гіпертонічного кризу та їхню взаємодію з іншими ліками. бета-Блокатори можуть давати певний ефект у зменшенні агресивної та імпульсивної поведінки, втім у дітей застосування їх пов'язане також із ризиком побічної дії на серцево-судинну систему. Солі вальпроєвої кислоти, карбамазепін можуть бути включеними до комплексного лікування у випадках коморбідності ГКР із дитячою формою біполярного розладу та епілепсією. Самостійного значення для терапії ГКР препарати не мають. Рисперидон може бути рекомендований для лікування ГКР, що супроводжуються агресивною поведінкою, афективною нестабільністю, зокрема у дітей з розумовою відсталістю.
Загальні принципи терапії коморбідних розладів.
РДУГ (ГКР) із коморбідними епілепсіями. Такі стани можуть бути діагностовані відповідно до критеріїв МКХ-10 і DSM-IV-TR. За даними сектору медико-соціальної реабілітації дітей та підлітків із психічними та поведінковими розладами (СМСР) УНДІ ССПН при епілепсіях у дітей РДУГ зустрічаються у 15-35% випадків. Найчастіше РДУГ (ГКР) є коморбідним до лобних епілепсій.
Лікування таких КПР рекомендовано починати з підбору протиепілептичної терапії. Однак протиепілептичні препарати не забезпечують редукцію симптоматики ГКР. Карбамазепін, фенітоїн і фенобарбітал можуть посилювати розлади уваги та імпульсивність. При застосуванні топірамату необхідно дотримуватися режиму титрації. Ламотригін, солі вальпроєвої кислоти, левтерацетам не посилюють симптоми, асоційовані з ГКР. Після встановлення контролю над епілептичними нападами з метою лікування саме ГКР до терапії слід додати метилфенідат/атомоксетин. Застосування ТЦА та бупропіону не рекомендоване у зв'язку з несприятливим впливом на перебіг епілепсії.
РДУГ (ГКР) із коморбідними тикозними розладами. Такі стани можуть бути діагностовані відповідно до діагностичних критеріїв МКХ-10 і DSM-IV-TR. За даними СМСР УНДІ ССПН при ГКР ТР зустрічаються вдвічі частіше, ніж у загальній дитячій популяції.
Транзиторні ТР не розглядаються як протипоказання для лікування метилфенідатом. У значному числі випадків вони не потребують додаткової терапії. В окремих випадках можливе додаткове призначення агоністів центральних а2 -адренорецепторів: клонідину та гуанфацину.
При хронічних ТР потрібно розглянути питання про доцільність комбінованої терапії метилфенідатом/атомоксетином і нейролептиками. Дозу метилфенідату/атомоксетину при лікуванні РДУГ потрібно збільшувати повільно, не допускаючи значного посилення тиків.
При розладі Жилля де ля Туретта лікування рекомендовано розпочинати з призначення нейролептика. Після досягнення контролю над тиками до терапії додають метилфенідату/атомоксетину.
РДУГ (ГКР) із коморбідними тривожно-фобічними розладами.
Діагностичні критерії МКХ-10 не передбачають подвійну діагностику ГКР та ТФР. Згідно з критеріями DSM-IV-TR можлива подвійна діагностика РДУГ та ТФР.
Терапію цього КПР рекомендовано розпочинати з КПТ, в разі відсутності спеціаліста - призначення СІЗЗС (сертраліну, есциталопраму, флувоксаміну).
Після редукції тривожно-фобічної симптоматики, але не раніше ніж через 1 місяць терапії до СІЗЗС, слід додати метилфенідат. ТФР не розглядаються як протипоказання для лікування метилфенідатом.
Альтернативною терапевтичною тактикою є початок терапії КПР з призначення ТЦА або СІЗЗСН (мілнаципрану, венлафаксину).
Згідно з наведеним вище алгоритмом лікування ГКР при неефективності метилфенідату можуть застосовуватися атомоксетин та агоністи центральних а2 -адренорецепторів. Слід враховувати, що антитривожна дія цих препаратів не доведена.
РДУГ (ГКР) із коморбідними депресивними розладами. Діагностичні критерії МКХ-10 не передбачають подвійну діагностику ГКР та депресивних розладів. Згідно з критеріями DSM-IV-TR можлива подвійна діагностика РДУГ та депресивних розладів.
Терапію цього КПР рекомендовано розпочинати з КПТ, в разі відсутності спеціаліста - призначення СІЗЗС (сертраліну, есциталопраму, флувоксаміну) або СІЗЗСН (мілнаципрану, венлафаксину). При неефективності СІЗЗС та СІЗЗСН можливе призначення ТЦА.
Після редукції депресивної симптоматики, але не раніше ніж через 3 місяці терапії, до антидепресантів слід додати метилфенідат. При неефективності метилфенідату згідно з наведеним вище алгоритмом лікування ГКР до антидепресантів додають атомоксетин та агоністи центральних а2 -адренорецепторів. Однак слід враховувати, що антидепресивна дія цих препаратів не доведена.
За даними СМСР УНДІ ССПН при лікуванні таких станів у підлітків із ГКР старше 14 років доцільно застосовувати мілнаципран, який викликає гармонічну редукцію депресивних, когнітивних і поведінкових розладів. Згідно з наведеним вище алгоритмом лікування ГКР при неефективності метилфенідату можуть застосовуватися атомоксетин та агоністи центральних а -адренорецепторів. 2
Слід враховувати, що антитривожна дія цих препаратів не доведена.
РДУГ (ГКР) із коморбідними опозиційно-зухвалими та асоціальними розладами поведінки. Можлива подвійна діагностика таких станів відповідно до критеріїв МКХ-10 і DSM-IV-TR.
Терапевтична тактика при таких коморбідних станах передбачає першочергове призначення метилфенілату. Якщо опозиційно зухвала поведінка не редукується одночасно з симптомами ГКР слід призначати атипові антипсихотики, солі вальпроєвої кислоти.
При неефективності метилфенідату згідно з наведеним вище алгоритмом лікування ГКР призначають атомоксетин та агоністи центральних а2 -адренорецепторів.
Характеристика кінцевого
очікуваного результату лікування
Першочергові результати, які мають бути досягнені протягом перших двох місяців лікування.
Нормалізація поведінки (зменьшення гіперактивності, імпульсивності, опозиційних форм поведінки), редукція психопатологічної симптоматики ( тривожно-фбічної, депресивної, тикозної).
Віддалені результати лікування.
Відновлення шкільної та родинної адаптації, усунення академічних проблем, специфічних розладів розвитку шкільних навичок та мови, корекція коморбідних психічних розладів, досягнення стану психологічного благополуччя.
Оптимальна тривалість лікування
Біля 60% дітей з ГКР мають значні проблеми зі шкільною адаптацією, понад 32% - завчасно припиняють освіту чи переводяться на індивідуальне навчання. У підлітків із ГКР значно частіше зустрічаються випадки небажаної вагітності, вдвічі збільшується ризик формування залежності від алкоголю, наркотичних речовин, тютюну, у 4 рази зростає ймовірність травматизації. У 70-80% хворих симптоми ГКР зберігаються і в дорослому віці, насамперед порушення уваги та імпульсивність.
Лікування ГКР має бути тривалим. Мінімальна тривалість соціальної терапії - 1 місяць. Мінімальна тривалість медикаментозного лікування - 1 рік. Психосоціальна терапія та медикаментозна терапія можуть тривати до досягнення дитиною повноліття.
Критерії якості лікування
Критерії якості надання медико-соціальної допомоги дітям із ГКР передбачають оцінювання: дотримання правових процедур надання медичної допомоги, не допущення дискримінації дітей при наданні ним медичних, освітніх, соціальних послуг, забезпечення надання допомоги в максимально не стигматизуючих умовах, задоволеність родин пацієнтів, доступність для дитини передбачених клінічними протоколами базових медичних, спеціалізованих медичних та освітніх послуг, вчасність надання передбаченої законодавством соціальної допомоги, наявність ранньої (від 5 до 8 років) попередньої діагностики, рання (до 8 років) соціальна терапія, виконання діагностичної програми у відповідності до визначених у протоколі процедур, наявність доступу до когнітивно-поведінкової терапії, послуг корекційного педагога(5), передбачених протоколом медикаментозного лікування.
_______________
(5)Доступність медикаментів, послуг колекційного педагога та когнітивно-поведінкової терапії означає, що вони надаються безкоштовно.
Для оцінювання діяльності цілісної системи надання психіатричних послуг дитині пропонується проводитися визначення відсотків дітей з ГКР: яких не було діагностовано до 9 років, дітей з ГКР, які не були інтегровані до загальноосвітніх шкіл і були переведені на індивідуальні форми навчання, дітей в віці понад 14 років, які скоїли правопорушення чи злочини, мають делінквенту чи залежну поведінку.
Вимоги до дієтичних призначень та обмежень
Особливі вимоги не передбачені.
Вимоги до режиму навчання, відпочинку реабілітації
Діти мають займатися за загально-освітніми програмами в масових школах. Вчителі мають бути навчені навичкам ефективного управління поведінкою, попередження імпульсивних дій з боку дітей з ГКР, особливостям викладання матеріалу та опитування.
Доказовість медичних технологій,
викладених у протоколі
Рекомендації щодо медикаментозної терапії при ГКР побудовані на принципах доказової медицини на основі:
- переліку медичних препаратів, рекомендованих ВООЗ для лікування психічних розладів у дітей (Женева, 2008);
- стандартів діагностики та організації допомоги дітям, молодим людям та дорослим із РДУГ (NICE, Великобританія, 2008);
- Європейських клінічних рекомендацій для ГКР (EACAPAP, 2004);
- протоколів Американської академії дитячої та підліткової психіатрії (AACAP, 2007), Американської академії педіатрії (AAP, 2001);
- переліку препаратів, зареєстрованих в Україні до застосування у дітей.