ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ
РЕГУЛЯТОРНОЇ ПОЛІТИКИ ТА ПІДПРИЄМНИЦТВА

Затверджено
Наказ
Держпідприємництва України
09.06.2004 N 66

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
29 червня 2004 р. за N 794/9393

(Документ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства юстиції України
N 3432/5 від 30.11.2011)

Зразок
заяви про заміну свідоцтва про державну
реєстрацію юридичної особи

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного
комітету України з питань регуляторної політики
та підприємництва
N 196 від 26.11.2009 )

                       Державному реєстраторові в
                       ___________________________________________
                       (найменування виконавчого комітету міської
                       ___________________________________________
                       ради міста обласного значення або районної,
                       ___________________________________________
                       районної у містах Києві та Севастополі
                       ___________________________________________
                       державної адміністрації)
                       ___________________________________________
                       (найменування та ідентифікаційний код
                       ___________________________________________
                       юридичної особи за ЄДРПОУ)
                       ___________________________________________
                       (місцезнаходження юридичної особи)
                       ___________________________________________

                              ЗАЯВА
           про заміну свідоцтва про державну реєстрацію
                         юридичної особи

     Прошу видати нове свідоцтво про державну реєстрацію юридичної
особи  в зв'язку із втратою,  пошкодженням (непотрібне викреслити)
свідоцтва про     державну     реєстрацію     юридичної     особи,
серія _______ , N _______________.

____________________________  ___________________  _______________
П.І.Б. заявника - засновника        (підпис)            (дата)
(учасника) або керівника
юридичної особи,
або уповноваженої ними
особи
                                    М.П.*

     Свідоцтво отримав:

____________________________  ___________________  _______________
          (П.І.Б)                  (підпис)            (дата)

________________
     *На  заяві  проставляється печатка юридичної особи, свідоцтво
якої  підлягає  заміні,  а  у  разі  відсутності  печатки - підпис
заявника підлягає нотаріальному засвідченню.

( Зразок із змінами, внесеними згідно з Наказом Державного комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва N 196 від 26.11.2009 )

Директор Департаменту реєстрації та ліцензування Держпідприємництва України О.Єфремов