МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Назва міністерства, МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
іншого центрального органу Форма первинної
виконавчої влади, організації, облікової документації
у сфері управління якого N 200-2/о
перебуває заклад ЗАТВЕРДЖЕНО
______________________________ Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Найменування
та місцезнаходження закладу,
відповідальні особи якого
заповнили цю форму
______________________________
Ідентифікаційний код ЄДРПОУ
______________________________
Заповнюється одне направлення на всі три зразки біоматеріалу
НАПРАВЛЕННЯ
на бактеріологічне дослідження ТБ 06
---- ---- ----
Направлення на: | | бактеріоскопію | | посів | | стійкість до АМБП
---- ---- ----
------- ------- ------- ----------------
Реєстраційний номер випадку | | | | | | | | | | | | | | |
------- ------- ------- ----------------
Область Район Рік Порядковий номер
1. Установа:
1.1. Направлено з _______________________________________________
(зазначити лікувальний заклад/відділення,
звідки відправлено заявку)
1.2. П.І.Б. лікаря, телефон ____________________
1.3. Дата направлення __________________________
1.4. Лабораторія ________________________________________________
(зазначити лабораторію, куди відправлено заявку)
2. Пацієнт:
2.1. П.І.Б. пацієнта ___________________________
---- ----
2.2. Рік народження 2.3. Стать: | | Ч | | Ж
---- ----
2.4. Місце проживання, район
---- ----
3. Біоматеріал | | мокротиння | | інший _______________________
---- ---- (зазначити, який саме)
---- ----
3.1. Біоматеріал одержаний з | | легень | | позалегеневого
---- ---- вогнища
______________________
(зазначити, який саме)
3.2. Мета дослідження:
---- ----
3.2.1. Діагностика: 3.2.2. | | Контроль 3.2.3. | | Інша
---- ---- ----
| | нового випадку хіміотерапії
---- на ____ місяці
---- основного курсу
| | рецидиву лікування
----
---- іншого випадку
| | повторного лікування
----
3.3. Категорія захворювання:
---- ---- ---- ----
| | 1 | | 2 | | 3 | | 4
---- ---- ---- ----
3.4. Дата збору біоматеріалу ____________________________________
3.5. Відповідальний за збирання біоматеріалу
_________________________________________________________________
(П.І.Б.)
Заповнюється в лабораторії
4. Результат бактеріологічного дослідження
4.1. Дата доставки біоматеріалу _____________
4.2. Результати культурального дослідження
-------------------------------------------------------------------
| Дата | Дата |Проба| Результат |Примітки|
|посіву|виділення| |---------------------------------| |
| |культури | |немає| 1-19 |1+|2+|3+|4+|проріст| |
| | | |росту|колоній| | | | | | |
|------+---------+-----+-----+-------+--+--+--+--+-------+--------|
| А | Б | В | 1 | 2 |3 |4 |5 |6 | 7 | 8 |
|------+---------+-----+-----+-------+--+--+--+--+-------+--------|
| | | 1 | | | | | | | | |
|------+---------+-----+-----+-------+--+--+--+--+-------+--------|
| | | 2 | | | | | | | | |
|------+---------+-----+-----+-------+--+--+--+--+-------+--------|
| | | 3 | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
4.3. Дата виділення культури мікобактерій на тест чутливості до
АМБП ____________
----
4.4. Результати тесту | | Не зроблено
----
------------------------------------------------------------------
|До препаратів | До препаратів 2-го ряду |
| 1-го ряду | |
|--------------+-------------------------------------------------|
|H |R |S |E |Z |ETA |KAN |AMK |LEO |OFL |LOM |RFB |PAS |CLR |CAP |
|--+--+--+--+--+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
4.5. Виділена культура:
---- ----
| | M. Tuberculosis | | Інші мікобактерії: _________________
---- ----
4.6. Дата видачі результату ______________ Підпис _______________
_________________________________________________________________
Лінія відриву
5. Результат бактеріоскопічного дослідження Форма первинної облікової
документації N 200-2/о
5.1. Направлено з _______________________________________________
(зазначити лікувальний заклад/відділення,
звідки відправлено заявку)
5.2. П.І.Б. пацієнта ____________________________________________
6. Дата доставки біоматеріалу ___________________
---- ----
6.1. Біоматеріал: | | мокротиння | | інше ___________________
---- ----
6.2. Код лабораторії _________________
6.3. Лабораторний порядковий N _________
7. Результати
-----------------------------------------------------------------------------
| Дата |Проба| Результат |Примітки|
|бактеріоскопії| |---------------------------------------------| |
| | |негативний| позитивний (ступінь позитивності)| |
| | | |----------------------------------| |
| | | | 1-9 КСБ | 1+ | 2+ | 3+ | |
|--------------+-----+----------+----------+-------+-------+-------+--------|
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|--------------+-----+----------+----------+-------+-------+-------+--------|
| | 1 | | | | | | |
|--------------+-----+----------+----------+-------+-------+-------+--------|
| | 2 | | | | | | |
|--------------+-----+----------+----------+-------+-------+-------+--------|
| | 3 | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
8. Дата видачі результату ____________ Підпис _____________
Начальник Центру медичної статистики
МОЗ України М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ МОЗ України
02.09.2009 N 657
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
16 листопада 2009 р. за N 1076/17092
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 200-2/о "Направлення
на бактеріологічне дослідження ТБ 06"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 200-2/о "Направлення на бактеріологічне дослідження ТБ 06" (далі - форма ТБ 06).
Форма заповнюється відповідальними лікарями бактеріологічних відділів клініко-діагностичних лабораторій (КДЛ) або бактеріологічних лабораторій 2 та 3 рівнів незалежно від форми власності та підпорядкування протитуберкульозних закладів та лікарень.
2. У верхньому лівому куті форми зазначаються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, організації, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили форму ТБ 06, його найменування, місцезнаходження та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
3. Після назви форми обов'язково має бути зазначена мета дослідження: бактеріоскопія, посів або стійкість до протитуберкульозних препаратів (далі - АМБП).
4. Під метою дослідження вказується реєстраційний номер випадку з обов'язковим зазначенням коду району, року взяття на облік та порядкового номера особи, хворої на туберкульоз, згідно з первинною обліковою документацією N 081-1/о "Медична карта лікування хворого на туберкульоз ТБ 01" та N 060-1/о "Журнал реєстрації випадків туберкульозу в ______ районі ТБ 03" для полегшення пошуку відомостей у зазначеному журналі та внесення до нього відповідної інформації.
5. У пункті 1: у підпункті 1.1 зазначається повна назва закладу або відділення, звідки було направлено заявку на дослідження біоматеріалу від пацієнта; у підпункті 1.2 вказуються прізвище, ініціали та контактний телефон лікаря, який направив біоматеріал на дослідження; у підпункті 1.3 записується цифрами дата: число, місяць та рік направлення на бактеріологічне дослідження; у підпункті 1.4 вказується повна назва лабораторії, куди направляється біоматеріал на бактеріологічне дослідження.
6. У пункті 2: у підпункті 2.1 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові пацієнта; у підпункті 2.2 зазначається рік народження хворого; у підпункті 2.3 знаком "V" відмічається стать: чоловіча - Ч, жіноча - Ж; у підпункті 2.4 зазначається місце проживання пацієнта.
7. У пункті 3 знаком "V" відмічається біоматеріал, який направляється на бактеріологічне дослідження: мокротиння або інший. Якщо направляється інший біоматеріал, то необхідно зазначити, який саме: промивні води бронхів, плевральна рідина тощо; у підпункті 3.1 відмічається знаком "V", звідки отримано матеріал: з легень або з позалегеневого вогнища; у підпункті 3.2 відмічається знаком "V" мета проведення дослідження: діагностика, контроль хіміотерапії, інша.
8. Якщо мета проведення дослідження - діагностика, то в підпункті 3.2.1 знаком "V" відмічається тип випадку хвороби: новий випадок, рецидив, інший випадок повторного лікування.
8.1. Якщо мета проведення дослідження - контроль хіміотерапії, то в підпункті 3.2.2 необхідно цифрою зазначити, на якому місяці лікування проводиться дослідження.
8.2. Якщо мета проведення дослідження інша, то в підпункті 3.2.3 необхідно зазначити знаком "V" та вказати, яка саме: диспансеризація, обстеження особи, яка контактувала з хворим на туберкульоз із бактеріовиділенням, тощо.
9. У пункті 3.3 знаком "V" відмічається категорія захворювання.
10. У пункті 3.4 записується цифрами дата збору біологічного матеріалу.
11. У пункті 3.5 записуються прізвище та ініціали медпрацівника, відповідального за збирання біологічного матеріалу.
12. У пункті 4: у підпункті 4.1 цифрами записується дата доставки біоматеріалу в лабораторію; у підпункті 4.2, який представлений у вигляді таблиці, зазначаються результати бактеріологічного дослідження усіх проб біоматеріалу, які повертаються у лікувальний заклад або відділення, звідки було направлено біоматеріал на дослідження; у графі 4.2.А записуються цифрами число, місяць та рік проведення посіву першої, другої та третьої проб біоматеріалу; у графі 4.2.Б записуються цифрами число, місяць та рік виділення культури під час посіву першої, другої та третьої проб біоматеріалу; у графі 4.2. В зазначається порядковий номер проби біоматеріалу, який було досліджено; у графі 4.2.1 з 1 по 7 рядки зазначаються результати посіву залежно від інтенсивності росту культури мікобактерій.
12.1. Якщо на поживному середовищі відсутній ріст колоній, то у графі 4.2.1 знаком "V" відмічається "немає росту".
12.2. Якщо на поживному середовищі виросли 1-19 колоній мікобактерій, то у графі 4.2.2 зазначається конкретне число колоній, наприклад: 5 колоній.
12.3. Якщо на поживному середовищі виросло від 20 до 100 колоній то результат зазначається знаком "V" у графі 4.2.3.
12.4. Якщо на поживному середовищі виросло 100-200 колоній, то результат відмічається знаком "V" у графі 4.2.4.
12.5. Якщо на поживному середовищі виросло 200-500 колоній, то результат зазначається знаком "V" у графі 4.2.5.
12.6. Якщо на поживному середовищі виросло більше 500 колоній, результат зазначається знаком "V" у графі 4.2.6.
12.7. Якщо на поживному середовищі виросла банальна мікрофлора, то відмічається знаком "V" у графі 4.2.7.
12.8. У графу 4.2.8 вносяться спеціальні примітки (за потреби).
13. У підпункті 4.3 пункту 4 цифрами вказується дата виділення культури мікобактерій на тест чутливості до АМБП; у підпункті 4.4 указуються результати тесту на чутливість культури мікобактерій туберкульозу (далі - МБТ) до АМБП. Якщо тест не зроблено, позначити знаком "V".
13.1. Якщо культура є чутливою до певного АМБП першого або другого ряду, то зазначається у графі літерою "Ч" під позначкою відповідного препарату.
13.2. Якщо культура є стійкою до певного АМБП першого або другого ряду, то вона зазначається у графі літерою "С" під позначкою відповідного препарату.
14. У підпункті 4.5 пункту 4 знаком "V" зазначається перший випадок, якщо виділена культура М.tuberculosis. Якщо виділена культура належить до інших мікобактерій, то зазначається знаком "V" та літерами вписується вид мікобактерій.
15. У підпункті 4.6 пункту 4 цифрами зазначається дата видачі результату і ставиться підпис.
16. Після заповнення відомостей у пунктах 5 - 8 відповідна частина облікової форми відривається і відправляється у лікувальний заклад або відділення, звідки було доставлено біологічний матеріал.
17. У пункті 5.1 форми ТБ 06 вказується повна назва закладу або відділення, звідки було направлено заявку на дослідження біоматеріалу від хворого.
18. У підпункті 5.2 записуються прізвище, ім'я та по батькові пацієнта.
19. У пункті 6 вказується дата доставки біоматеріалу; у підпункті 6.1 відмічається знаком "V" тип біоматеріалу, який було направлено в лабораторію; у підпункті 6.2 вказується код лабораторії; у підпункті 6.3 вказується лабораторний порядковий номер.
20. У пункті 7, який представлений у вигляді таблиці, записуються результати бактеріоскопічного дослідження, що повертаються у лікувальний заклад або відділення, звідки було направлено біоматеріал на дослідження.
20.1. У графі 7.А цифрами зазначаються число, місяць та рік проведення бактеріоскопії першої, другої та третьої проб біоматеріалу.
20.2. У графі 7.Б зазначається порядковий номер проби біоматеріалу, який направлено на дослідження.
20.3. У рядках 7.1 - 7.5 відмічається результат дослідження першої, другої та третьої проб біоматеріалу.
20.3.1. У рядку 7.1 знаком "V" відмічається негативний результат дослідження першої, другої або третьої проби біоматеріалу, якщо у пробі біологічного матеріалу в 100 полях зору не знайдені КСБ.
20.3.2. Якщо у пробі біологічного матеріалу знайдені кислотостійкі бактерії (КСБ), то поряд з відповідним номером зразка мокротиння (1, 2 або 3) зазначається знаком "V" ступінь позитивного результату у рядках 7.2-7.5.
20.3.3. Якщо на 100 полів зору знайдено від 1 до 9 КСБ, то у рядку 2 необхідно записати точну цифру знайдених КСБ.
20.3.4. Якщо на 100 полів зору знайдено від 10 до 99 КСБ, то ступінь позитивного результату зазначається знаком "V" у графі 7.3.
20.3.5. Якщо в полі зору знайдено від 1 до 10 КСБ, то ступінь позитивного результату зазначається у графі 7.4.
20.3.6. Якщо в полі зору знайдено більше 10 КСБ, то ступінь позитивного результату зазначається галочкою у графі 7.5.
20.3.7. У графу 7.6 вносяться примітки відносно проведення аналізу (за потреби).
21. У пункті 8 записується дата видачі результатів дослідження і ставиться підпис відповідальної особи.
Начальник Центру медичної
статистики МОЗ України М.В.Голубчиков