МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
15.12.2003 N 582

( Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 310 від 08.05.2014 )

Про затвердження клінічних протоколів
з акушерської та гінекологічної допомоги

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 782 від 29.12.2005
N 905 від 27.12.2006 )

( Клінічний протокол "Профілактика передачі ВІЛ від матері
до дитини" визнано таким, що не застосовується згідно з
Наказом Міністерства охорони здоров'я
N 716 від 14.11.2007 )

( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства
охорони здоров'я
N 624 від 03.11.2008 )

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/152 п.а.2 з метою уніфікації вимог до обсягів і якості надання акушерської та гінекологічної допомоги наказую:

1. Затвердити Клінічні протоколи з акушерської та гінекологічної допомоги (додаються).

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міських державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження клінічних протоколів, що додаються в діяльність лікувально-профілактичних закладів починаючи з 2004 року.

2.2. Організувати здійснення контролю надання акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності до затверджених цим наказом клінічних протоколів.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра охорони здоров'я О.М.Орду.

Міністр А.В.Підаєв

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
15.12.2003 N 582

Клінічні протоколи
з акушерської та гінекологічної допомоги

Клінічний протокол
з акушерської допомоги "Нормальні пологи"

Шифр МКХ-10: O80

Нормальні пологи - це одноплідні пологи зі спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у терміні вагітності 37-42 тижні у потиличному передлежанні плода, перебіг яких відбувався без ускладнень протягом усього періоду пологів, при задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

Якщо пологи у вагітних високої групи ризику (з патологією вагітності або соматичною патологією) мають нормальний перебіг, необхідно використовувати рекомендації даного клінічного протоколу, щодо ведення пологів у цієї групи жінок, за умови закінчення пологів без ускладнень - такі пологи вважаються нормальними.

Не є підставою для виключення з нормальних пологів:

- наявність передчасного розриву плодових оболонок;

- проведення амніотомії без наступної індукції пологів;

- розрив промежини 1 ступеня.

На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару з забезпеченням права роділлі залучення близьких до підтримки її при пологах.

Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпечності для жінки та дитини при мінімальному втручанні в фізіологічний процес шляхом:

- ретельного моніторингу стану матері, плода та прогресування пологів;

- створення умов для надання невідкладної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;

- проведення заходів, що спрямовані на попередження інфекційних та гнійно-запальних ускладнень;

- впровадження та суворе дотримання принципів "теплового ланцюжка".

Принципи ведення нормальних пологів:

- визначення плану ведення пологів та обов'язкове поінформоване узгодження його з жінкою/сім'єю;

- заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

- моніторинг стану матері, плода та прогресування пологів;

- використання партограми для прийняття рішення щодо перебігу пологів, а також необхідності та об'єму втручань;

- широке використання немедикаментозних засобів для знеболення пологів;

- заохочення жінки до вільного пересування під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;

- оцінка стану дитини при народженні, забезпечення контакту "шкіра-до-шкіри" між матір'ю та новонародженим, прикладання до грудей матері за появи пошукового та смоктального рефлексу;

- профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, шляхом використання методики активного ведення третього періоду пологів.

Діагностика та підтвердження пологів:

- у вагітної після 37 тижня з'являється переймоподібні болі внизу живота та крижах з появою слизово-кров'яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень із піхви;

- наявність 1 перейми протягом 10 хвилин, що продовжується 15-20 секунд;

- зміна форми та розташування шийки матки - прогресивне її укорочення та згладжування. Розкриття шийки матки - збільшення діаметру просвіту шийки матки (вимірюється в сантиметрах);

- поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження) або відносно lin.interspinalis (при внутрішньому дослідженні).

     Діагностика періодів і фаз пологів:

------------------------------------------------------------------
|       Симптоми і ознаки       |     Період     |     Фаза      |
|-------------------------------+----------------+---------------|
|Шийка не розкрита              |  Хибні пологи  |               |
|                               |  (відсутність  |               |
|                               |   пологової    |               |
|                               |  діяльності)   |               |
|-------------------------------+----------------+---------------|
|Шийка розкрита менше,          |     Перший     |   Латентна    |
|ніж на 3 см                    |                |               |
|-------------------------------+----------------+---------------|
|Шийка розкрита на 3-9 см.      |     Перший     |    Активна    |
|Швидкість розкриття шийки матки|                |               |
|не менше (або більше) -        |                |               |
|1 см/год.                      |                |               |
|Початок опускання голівки плода|                |               |
|-------------------------------+----------------+---------------|
|Повне розкриття шийки матки    |     Другий     |     Рання     |
|(10 см).                       |                |               |
|Голівка плода у порожнині тазу.|                |               |
|Немає позивів до потуг         |                |               |
|-------------------------------+----------------+---------------|
|Повне розкриття шийки (10 см). |     Другий     |Пізня (потужна)|
|Передлегла частина плода       |                |               |
|досягає дна тазу.              |                |               |
|Роділля починає тужитись       |                |               |
|-------------------------------+----------------+---------------|
|Третій період пологів          |     Третій     |               |
|починається з моменту          |                |               |
|народження дитини і            |                |               |
|закінчується вигнанням посліду |                |               |
------------------------------------------------------------------

Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів:

Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог:

- ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності. Звертає увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та дані гравідограми;

- з'ясовує скарги;

- для оцінки стану роділлі здійснює обстеження: загальний огляд, вимірює температуру тіла, пульс, артеріальний тиск, частоту дихання, обстеження внутрішніх органів;

- здійснює вимірювання висоти стояння дна матки, окружності живота та розмірів тазу. Визначає термін вагітності та очікувану масу плода;

- запитує про відчуття рухів плода самою роділлею та проводять аускультацію серцебиття плода;

- проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки плода відносно площин малого тазу;

- встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів та узгоджує його з жінкою, що народжує.

Не рекомендується рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі (A).

Молодша медична сестра:

- пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній одяг (за відсутності - лікарняну білизну); партнерові також потрібна зміна одягу на чистий домашній одяг (за відсутності - одноразовий комплект);

- роділлю та її партнера супроводжує в індивідуальну пологову палату.

Спостереження та допомога роділлі під час I періоду пологів

Результати спостереження за прогресом пологів, станом матері та плода заносяться лікарем акушер-гінекологом до партограми (додаток 1).

Правильне заповнення та інтерпретація партограми сприяє ранньому виявленню відхилень перебігу пологів, відхилень у стані матері чи плода та допомагає своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів та визначити обсяг необхідних втручань. Спостереження за станом роділлі і плода в I періоді пологів включає наступні рутинні процедури:

Оцінка стану плода:

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:

- періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопу, ручного доплерівського аналізатора;

або

- за показаннями - шляхом електронного фетального моніторінгу (кардіотокографія).

Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації слід дотримуватися наступної методики:

- роділля знаходиться у положенні на боці;

- аускультація починається після закінчення найбільш інтенсивної фази перейми;

- аускультація триває щонайменше 60 секунд.

Аускультація має проводитися кожні 30 хвилин протягом латентної фази та кожні 15 хвилин протягом активної фази першого періоду пологів.

В нормі ЧСС плода знаходиться в межах 110-170 ударів за хвилину.

У разі зміни частоти серцевих скорочень плода, що виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (слід уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію після закінчення найбільш інтенсивної фази наступної перейми, дотримуючись вище описаної методики.

Перехід від періодичної аускультації до електронного фетального моніторингу (КТГ) показаний у наступних випадках:

- ЧСС плода зберігається поза межами норми після зміни положення тіла жінки;

- базальна частота серцевих скорочень плода менше 110 чи більше 170 ударів за хвилину;

- під час періодичної аускультації виявляються будь-які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;

- розпочато пологопідсилення окситоцином;

- вилились навколоплідні води, забарвлені меконієм.

Рутинне застосування КТГ всім роділлям не доцільне через високий відсоток хибнопозитивних результатів та збільшення частоти втручань, в тому числі і оперативних пологів (A)

Якщо відбувся розрив плодового міхура (спонтанний або штучний), звертається увага на колір та кількість навколоплодових вод.

Оцінка загального стану матері:

Вимірювання температури тіла - кожні 4 години; визначення параметрів пульсу - кожні 2 години; артеріального тиску - кожні 2 години; кількість сечі визначають кожні 4 години.

Оцінка прогресування пологів:

З метою оцінки прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривалість перейм, а також наявність просування голівки плода у порожнину таза:

Розкриття шийки матки

Швидкість розкриття шийки матки оцінюється шляхом внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 години. Додаткове внутрішнє обстеження проводять за наявності показань:

- спонтанний розрив плодових оболонок;

- патологічна частота серцебиття плода (менше 110 або більше 170 ударів за хвилину);

- випадіння пуповини;

- у разі підозри на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;

- затримки прогресу пологів;

- кровотечі (огляд в умовах операційної).

Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийнято рішення продовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське дослідження проводять через 4 години, від останнього.

Результати оцінки розкриття шийки матки заносяться до партограми.

Розкриття шийки матки у латентній фазі

Латентна фаза триває до 8 годин. Нормальне прогресування пологів у латентній фазі першого періоду характеризується поступовим згладжуванням та розкриттям шийки матки зі швидкістю, яка забезпечує перехід у активну фазу у будь-який час протягом 8 годин спостереження.

Розкриття шийки матки 3 та > см свідчить про перехід в активну фазу I періоду пологів:

- Якщо протягом 8 годин спостереження періодичні скорочення матки зникають, або значно уповільнюються, слід зробити висновок щодо хибних пологів. У разі спонтанного припинення маткових скорочень немає необхідності у проведенні вагінального дослідження, якщо інші показання до його проведення відсутні.

- Якщо через 8 годин спостереження періодичні скорочення матки тривають, а розкриття шийки матки залишається менше 3 см, слід оцінити наявність структурних змін шийки матки:

- Якщо структурні зміни шийки матки відсутні, слід

зробити висновок на користь удаваних перейм.

- Якщо відбуваються структурні зміни шийки матки

(розм'якшення, згладження, розкриття), слід оцінити

ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа.

- Якщо шийка матки "зріла" (6 або більше балів), робиться висновок на користь уповільненої латентної фази першого періоду пологів.

- Якщо шийка матки "незріла" (5 або менше балів), тактика ведення має відповідати веденню удаваних перейм.

      Оцінка ступеня "зрілості" шийки матки за шкалою Бішопа (B)

------------------------------------------------------------------
|      Параметри      |                   Бали                   |
|                     |------------------------------------------|
|                     |      0      |      1      |      2       |
|---------------------+-------------+-------------+--------------|
|Положення шийки матки| Зміщена до  |Між крижами і| По вісі тазу |
|щодо провідної осі   |   крижів    |  провідною  |              |
|тазу                 |             | віссю тазу  |              |
|---------------------+-------------+-------------+--------------|
|Довжина шийки матки  |    >= 2     |     1-2     |     1 <=     |
|(см)                 |             |             |              |
|---------------------+-------------+-------------+--------------|
|Консистенція шийки   |   Щільна    | Розм'якшена |    м'яка     |
|матки                |             |             |              |
|---------------------+-------------+-------------+--------------|
|Відкриття зовнішнього|  Закритий   |      1      |    >= 2      |
|вічка                |             |             |              |
|---------------------+-------------+-------------+--------------|
|Місце знаходження    | Рухома над  |Притиснута до|Притиснута або|
|передлеглої частини  |  входом у   |входу в малий| фіксована у  |
|плода                |  малий таз  |     таз     |вході у малий |
|                     |             |             |     таз      |
------------------------------------------------------------------

     Примітка:
     0-2 бали - "шийка не зріла"
     3-5 балів - "шийка недостатньо зріла"
     >=-6 балів - "шийка зріла"

Розкриття шийки матки в активній фазі

Нормальне прогресування пологів в активній фазі першого періоду характеризується розкриттям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год.

Якщо швидкість розкриття шийки матки становить менш, ніж 1 см/год. (графік розкриття шийки матки знаходиться справа від Лінії уваги на партограмі), це вказує на "пролонговану активну фазу", яка може бути пов'язана зі слабкістю пологової діяльності або клінічно вузьким тазом.

Швидкість розкриття шийки матки менш, ніж 1 см/год. за наявності цілого плідного міхура, є абсолютним показанням до проведення амніотоміі.

Рутинне проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі нормального перебігу пологів не рекомендується (A).

Частота та тривалість перейм

Оцінка частоти та тривалості перейм проводиться щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хвилин. Отримані дані заносять до партограми.

Наявність 2 перейм за 10 хвилин в латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі - 3-5 перейм протягом 10 хвилин, кожна з яких триває 40 секунд або більше.

Просування голівки плода

Просування голівки плода визначають шляхом зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результати заносять до партограми.

Просування голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

Умови забезпечення нормальних пологів:

- індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена до домашніх умов;

- персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, які мають бути підготовленими до участі в пологах;

- досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом;

- пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання дозволу жінки на їх проведення;

- підтримання доброзичливої атмосфери при розродженні;

- поважне відношення до бажань жінки, забезпечення конфіденційності;

- підтримування чистота роділлі та її оточення:

- заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів;

- перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням

зовнішні статеві органи і промежину роділлі обмивають

чистою теплою водою.

- забезпечують рухливість роділлі:

- жінку заохочують до активної поведінки під час пологів;

- допомагають вибрати положення для пологів.

- підтримують прийом жінкою їжі і рідини за її бажанням.

Знеболювання пологів за погодженням жінки

Допомога роділлі подолати біль під час пологів є завданням медичних працівників та присутнього партнера. Зменшення больового відчуття може бути досягнуто застосуванням простих немедикаментозних методів знеболювання:

- максимальна психологічна підтримка та заспокоєння;

- зміна положення тіла (малюнок 1: заохочення роділлі до активних рухів; пропонують партнеру масажувати їй спину; погладжувати низ живота; тримати її руку і протирати обличчя вологою губкою між переймами; пропонують жінці дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих);

- локальні натискання на крижеву область: під час перейми необхідно сильно натискати кулаком або зап'ястям на крижеву область. Роділля самостійно визначає місце та силу, з якою потрібно проводити натискання. Щоб утримати рівновагу, друга рука партнера розміщується спереду на передній верхній клубовій ості. Між переймами натискання не проводять;

- подвійне стискання стегон: роділля стоїть на руках і колінах, нахилившись уперед. Партнер кладе руки на сідничні м'язи тривало натискаючи всією долонею по діагоналі до центру таза жінки;

- колінне натискання: роділля сидить рівно на стільці з розведеними колінами приблизно 10 см, ступні щільно опираються на підлогу. Партнер заходиться перед нею і розміщає опорну частину долоні поверх великогомілкової кістки, тривало натискаючи на коліна в бік тазостегнових суглобів жінки, нахиляючись у її сторону;

- гідротерапія: прийом душу або занурення у воду з температурою 36-37 град.C у активній фазі (при наявності можливості). Тривалість перебування у ванній чи душі залежить від бажання жінки, але необхідно постійно підтримувати температуру води у заданих межах і проводити термометрію у роділлі.

Гідротерапію проводять обов'язково під наглядом медперсоналу!

- масаж: техніка масажу полягає у легкому поглажувані живота, вібрації та розминанні рук, ніг та коміркової зони, сильні кругові рухи, тривале натискання на різні точки та область ромбу Міхаеліса.

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів.

Малюнок 1. Положення, що може прийняти жінка
в пологах

З малюнком 1 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Спостереження та допомога у II періоді пологів

Попередження бактеріальних та вірусних інфекцій (включно ВІЛ):

- Адекватна обробка рук медичного персоналу (гігієнічна або антисептична в залежності від маніпуляції що планується) згідно діючих алгоритмів.

- Використання стерильних рукавичок під час проведення внутрішнього акушерського дослідження, прийняття пологів та оперативних втручань (епізіотомія тощо).

- Використання медичним персоналом для прийняття пологів чистого халату. У разі можливості оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого з водовідштовхуючого матеріалу.

- Використання засобів для захисту обличчя медичного персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри або щиток.

- Обережне використання гострого інструментарію.

Оцінка стану плода

Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хвилин у ранню фазу другого періоду, та після кожної потуги у активну фазу.

Оцінка загального стану роділлі

Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу - кожні 15 хвилин.

Оцінка прогресування пологів

Оцінюють просування голівки по родовому каналу та пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень).

Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів.

Рання фаза другого періоду пологів

Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи спонтанних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).

В ранню фазу слід забезпечити рухливість роділлі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільного ходіння. Вертикальне положення жінки та можливість вільно рухатись сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.

В ранній фазі не слід примушувати роділлю тужитись, через те, що це призводить до втоми роділлі, порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода, травмування пологових шляхів і голівки, порушення стану плода та зайвим медичним втручанням.

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів

Пізня (потужна) фаза другого періоду пологів починається з моменту опущення голівки на тазове дно та наявності спонтанних активних потуг.

Слід надавати перевагу техніці "не регульованих фізіологічних потуг", коли жінка самостійно робить декілька коротких спонтанних потужних зусиль без затримки дихання.

Допустима тривалість другого періоду пологів:

- у жінки, що народжує вперше, до 2 години;

- у жінки, що народжує повторно, до 1 години.

Положення жінки для народження дитини

Забезпечується можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, яке є зручним для неї.

Рутинне положення на спині ("літотомічна" позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов'язаних з ними оперативних втручань у порівнянні з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боці. (A)

Застосування епізіотомії не проводять при нормальних пологах

Показання до епізіотомії:

- ускладнені вагінальні пологи (при тазовому передлежанні, дистоція плечиків, при накладенні акушерських щипців, вакуум-екстракції);

- дистрес плода;

- рубцеві зміни промежини, що є суттєвою перепоною для народження дитини.

Епізіотомію та епізіорафію проводять під знеболюванням

Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутись самостійно, при цьому перевірити чи немає обвивання пуповини навкруг шиї. В разі тугого обвиття, пуповину необхідно перетнути між 2-х затискачів, при не тугому - послабити натяжіння пуповини та дочекатися наступної потуги. Не квапитись!

У разі задовільного стану плода не слід намагатися народити плечики протягом тієї ж потуги, під час якої народилась голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.

Відразу після народження акушерка здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає дитину на живіт матері, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

Рутинна катетеризація сечового міхура не рекомендується (A)

Ведення III періоду пологів

Існують дві тактики ведення третього періоду пологів - активна та очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів

Застосування методики активного ведення третього періоду під час пологів дозволяє знизити частоту післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, на 60%, а також зменшити кількість післяпологової крововтрати та необхідність гемотрансфузії.

Активне ведення третього періоду пологів повинно бути запропоновано кожній жінці під час вагінальних пологів.

Роділля повинна бути поінформована відносно активного ведення III періоду пологів, та має надати добровільну письмову згоду на його проведення (додаток 2).

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:

- введення утеротоніків;

- народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину з одночасною контртракцією на матку;

- масаж матки через передню черевну стінку після народження посліду.

Відсутність одного з компонентів - виключає активне ведення III періоду пологів

Крок 1

Введення утеротоніків:

Протягом першої хвилини після народження дитини пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плоду, при його відсутності - ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом'язово. Якщо в наявності немає окситоцину можна використати ергометрін - 0,2 мг внутрішньом'язово.

Не використовують ергометрін жінкам з гіпертензивними розладами!

Жінка має бути поінформована про можливі побічні ефекти цих препаратів.

У разі відсутності утеротоников не слід використовувати методику активного ведення третього періоду пологів. У цьому випадку слід застосовувати очікувальну тактику ведення третього періоду пологів.

Народження посліду шляхом контрольованої тракції за пуповину:

Крок 2

- перетиснути пуповину ближче до промежини затискачем, тримати перетиснуту пуповину та затискач в одній руці;

Крок 3

- покласти другу руку безпосередньо над лобком жінки і утримувати матку відводячи її від лона;

- тримати пуповину у стані легкого натяжіння та дочекатись першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2-3 хв. після введення окситоцину).

Не тягніть за пуповину до початку скорочення матки, просто утримуйте пуповину в стані легкого натяжіння

Крок 4

- одночасно з сильним скороченням матки запропонувати жінці потужитись і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти;

- під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракцію у напрямку протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона);

- якщо плацента не опускається протягом 30-40 сек. контрольованої тракції, зупинити тракцію за пуповину, але продовжувати обережно її утримувати у стані легкого натяжіння, друга рука залишається над лоном, утримуючи матку;

- одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракцію.

Ніколи не проводити тракцію (підтягування) за пуповину без застосування контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном!

Проведення тракції за пуповину без скорочення матки може призвести до вивороту матки

Крок 5

- після народження плаценти утримують її двома руками і обережно повертають, щоб скрутити оболонки, повільно підтягують плаценту вниз; у разі обриву оболонок, обережно обстежують піхву і шийку матки в стерильних рукавичка та видаляють їх залишки;

- уважно оглядають плаценту та переконуються в її цілісності. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок з судинами, це потребує відповідних заходів;

- при відсутності народження плаценти протягом 30 хвилин після народження плода під адекватним знеболенням. проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі - ручне відділення плаценти та виділення посліду має бути проведено негайно під адекватним знеболенням.

Крок 6

Масаж матки

- Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку жінки, доки вона не стане щільною. В подальшому пальпують матку кожні 15 хв. протягом перших 2-х годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.

Міхур з льодом на низ живота у ранньому післяпологовому періоді не застосовується (A).

Очікувальне ведення третього періоду пологів.

Після закінчення пульсації пуповини, акушерка перетискає та перетинає пуповину. Проводять ретельний нагляд за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та кількістю кров'яних виділень.

При появі ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова), жінці пропонують "натужитись", що призведе до народження посліду.

За відсутності ознак відділення плаценти протягом 30 хвилин після народження плода проводять ручне відділення плаценти та виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення посліду проводять негайно під адекватним знеболенням.

Огляд нижніх відділів пологових шляхів обережно проводять за допомогою тампонів після пологів. Показанням до огляду за допомогою вагінальних дзеркал є наявність кровотечі, оперативних вагінальних пологів, стрімких пологів, або пологів поза лікарняним закладом.

Оцінка стану новонародженого та послідовність дій при здійсненні медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною.

Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини, акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого).

Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності лікаря-акушера-гінеколога.

За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері), акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (ф. 097/о).

Після проведення контакту матері і дитини "очі в очі" (але не пізніше першої години життя дитини), акушерка після обробки рук проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування одноразово.

Контакт "шкіра-до-шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі, за умови задовільного стану матері та дитини.

Після завершення контакту "шкіра-до-шкіри" акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини, вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності лікар-акушер-гінеколог, перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого

Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

Дитина разом з матір'ю накривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

Тепловий ланцюжок.

Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25 град.C.

Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка.

Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5-37,5 град.C при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

Десять кроків теплового ланцюжка.

1) Тепла пологова кімната (операційна) (B).

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25-28 град.C.

Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2) Негайне обсушування дитини (B).

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними, сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою.

3) Контакт "шкіра-до-шкіри" (C).

Контакт "шкіра-до-шкіри" запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір'ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.

4) Грудне вигодовування (A).

Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір'ю в контакті "шкіра-до-шкіри". Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

5) Відкласти зважування та купання (B).

Купання та зважування новонародженого відразу після народження призводить до втрат тепла (21), тому ці процедури треба відкласти.

Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту "шкіра-до-шкіри" перед переведенням в палату спільного перебування.

6) Правильно одягнути та загорнути дитину (A).

Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи.

У зв'язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини (A)

За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір'ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції.

8) Транспортування в теплих умовах (B)

Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення (палату), медичні працівники зобов'язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникнення гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір'ю.

При народженні дитини шляхом кесарського розтину, новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

9) Реанімація в теплих умовах.

Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв'язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах.

10) Підвищення рівня підготовки та знань.

Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка.

Члени сім'ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

Післяпологовий період - починається відразу після закінчення пологів і триває протягом 8 тижнів.

Післяпологовий період поділяється на ранній та пізній:

Ранній післяпологовий період починається з моменту вигнання посліду та триває 2 години. В цей період породілля знаходиться у пологовому відділення, що пов'язано з ризиком виникнення ускладнень, насамперед, кровотечі. Цей період є дуже важливим і його треба розглядати як термін швидкої адаптації функціональних систем після великого навантаження під час вагітності та пологів.

Пізній післяпологовий період настає через 2 години після пологів і триває впродовж 8 тижнів. Під час цього періоду відбувається зворотний розвиток всіх органів та систем, які змінилися у зв'язку з вагітністю та пологами.

Післяпологовий догляд

Основні принципи післяпологового догляду.

1. Забезпечення доброго самопочуття матері та дитини:

- Оцінка стану матері, вимірювання та реєстрація температури, артеріального тиску, визначення характеру та частоти пульсу. Звертають увага на молочні залози: визначають їх форму, можливе нагрубання, стан сосків, наявність тріщин на них.

- Постійний контроль за післяпологовими виділеннями (лохіями) та інволюцією матки.

      Інтервали часу:
      протягом перших двох годин         - кожні 15 хвилин
      протягом третьої години            - кожні 30 хвилин
      протягом наступних трьох годин     - кожні 60 хвилин
      протягом подальшого перебування
      в післяпологовому відділенні       - один раз на добу.

- Виконання вправ післяпологової гімнастики.

2. Підтримка раннього грудного вигодовування:

- Контакт "шкіра до шкіри" та раннє прикладання новонародженого до грудей, цілодобове сумісне перебування матері та новонародженого, заохочення матері вибрати ту позицію при грудному вигодуванні, яка буде найбільш комфортною, як для неї, так і для дитини, сприяє тривалому та успішному вигодуванню. Це забезпечує емоційний контакт та надає породіллі можливість висловлювати свої материнські почуття.

- Захищає новонародженого від інфекцій.

3. Підтримка у матері відчуття впевненості в собі:

- Надання матері точної та вичерпної інформації протягом всього післяпологового періоду відносно її стану та стану новонародженого, придбані навички якісного догляду та спостереження за дитиною підвищать відчуття впевненості в собі, а також нададуть можливість своєчасно звернутись за допомогою в разі необхідності.

4. Проведення консультування з питань планування сім'ї та догляду за дитиною після виписки.

Виписка породіллі зі стаціонару проводиться після:

- Об'єктивної оцінки стану матері:

- відсутність скарг;

- стабільні показники гемодинаміки;

- відсутність кровотечі;

- відсутність ознак інфікування.

Не існує доказів на користь необхідності рутинного ультразвукового обстеження органів малого тазу жінок в післяпологовому періоді.

- Коли мати навчена догляду та нагляду за дитиною.

При відсутності відхилень від фізіологічного перебігу післяпологового періоду породілля з новонародженим виписується на 3 добу додому.

- Коли мати проконсультована з питань вигодування новонародженого, післяпологової контрацепції та основним загрозливим симптомам післяпологового періоду.

Загрозливі симптоми у жінок в післяпологовому періоді:

Загрозливі симптоми у жінок в післяпологовому періоді:

- вагінальна кровотеча; (використання 2-3 прокладок за 30 хв.);

- підвищення температури тіла;

- утруднення дихання;

- біль у животі;

- біль молочних залоз та сосків;

- біль у промежині;

- нетримання сечі, біль/утруднення при сечовиділенні;

- гнійні/з неприємним запахом виділення з піхви.

Загрозливі стани дитини, при яких потрібна допомога:

- дитина погано смокче груди;

- дитина млява або збудлива;

- у дитини виникли судоми;

- у дитини порушення дихання;

- у дитини гіпертермія, або гіпотермія;

- визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;

- у дитини блювота або діарея.

Додаток 1

Використання партограми

З партограмою можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Партограма - це графічне відображення результатів динамічного спостереження під час пологів за процесом розкриття шийки матки та просування голівки плода, пологовою діяльністю, станом матері та плода.

Результати проведеного ВООЗ мультицентрового дослідження ефективності партограми для ведення пологів (1990-1991 роки), у якому прийняли участь більш, ніж 35000 жінок, надали можливість зробити наступні висновки:

Впровадження та правильне використання партограми значно покращує якість спостереження за роділею та результати пологів. Використання партограми дозволяє:

- рано виявити незадовільний прогрес у пологах;

- попередити розвиток тривалих пологів (більше 16 годин);

- рано виявити тазо-головну диспропорцію (клінічно вузький таз);

- своєчасно прийняти обґрунтоване рішення щодо подальшої тактики ведення пологів;

- визначити обсяг необхідних втручань;

- знизити частоту кесарського розтину та полого-підсилення окситоцином;

- зменшити частоту інтранатальної загибелі плода.

Використання партограми є обов'язковим на всіх рівнях надання акушерської допомоги та виключає одночасні записи в історії пологів.

Правила використання партограми

- Партограма використовується під час першого періоду пологів.

- Ведення партограми слід розпочати за наявності наступних умов:

- дві або більше перейми протягом 10 хвилин, кожна

тривалістю 20 секунд або більше;

- відсутні ускладнення вагітності та пологів, які

вимагають термінових лікувальних заходів або екстреного

розродження.

- Партограма заповнюється під час пологів, а не після їх закінчення;

- Партограма має знаходитись у пологовій кімнаті;

- Заповнення та інтерпретацію партограми здійснює навчений медичний персонал (лікар або акушерка);

- Ведення партограми припиняється, якщо виникли ускладнення, що потребують негайного розродження і подальші записи ведуть в історії пологів.

Складові частини партограми

Партограма складається з трьох основних компонентів:

I - стан плода - частота серцевих скорочень, стан плідного міхура та навколоплідних вод, конфігурація голівки.

II - перебіг пологів - темп розкриття шийки матки, опускання голівки плода, скорочення матки.

III - стан жінки - пульс, артеріальний тиск, температура, сеча (об'єм, білок, ацетон), режим введення окситоцину та ліки, що вводяться під час пологів.

Паспортна частина містить інформацію про: прізвище, ім'я та по батькові роділлі, порядковий номер вагітності, кількість пологів в анамнезі, дату та час надходження до пологової палати, тривалість безводного проміжку на момент надходження до пологової палати (якщо плідний міхур цілий, ставлять прочерк), N історії пологів.

Шкала "Час" відображає реальній час (годин/хвилин) з моменту надходження до пологової палати та протягом пологів.

Кожна з 24 клітин представляє собою проміжок часу в 1 годину.

Значення часу відображається зліва від вертикалі, якій це значення відповідає.

Відповідно до цієї шкали здійснюються всі записи на партограмі у графах, що розташовані вище та нижче шкали "Час" (дивись Рис 2).

З малюнком 2 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

I - Стан плода

Частота серцевих скорочень

Вертикальна вісь графи відображає частоту серцевих скорочень плода за хвилину. Більш темні горизонтальні лінії, що відповідають 110 та 170 уд./хв. нагадують про межі нормальної ЧСС плоду. Кожна клітина по горизонталі представляє собою проміжок часу в 15 хв. Ділянки графи нижче 100 уд. хв. та вище 180 уд./хв. вказують на "тяжку брадикардію" та "тяжку тахікардію" відповідно, які, в свою чергу, є ознаками дистресу плода.

Підрахування частоти серцевих скорочень плода шляхом періодичної аускультації здійснюється за допомогою акушерського стетоскопа або ручного доплерівського аналізатору серцевої діяльності плоду.

Частоту серцевих скорочень плода підраховують і заносять до партограми кожні 15 хвилин.

Починати аускультацію слід одразу після закінчення фази найбільш інтенсивного скорочення матки під час перейми та здійснювати впродовж не менш ніж 60 секунд, жінка при цьому лежить на боці.

Відображається у вигляді позначки (•), яка наноситься на перехрестя між горизонталлю, що відповідає значенню ЧСС плоду, та вертикаллю, що відповідає реальному часу на момент реєстрації ЧСС. Всі позначки з'єднуються лініями, утворюють графік. (Рис. 2)

З малюнком 2 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Навколоплідні води

Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв.

Стан плідного міхура оцінюється та записується під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Стан навколоплідних вод оцінюють та записують при розриві плодових оболонок, а далі під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Запис здійснюється наступним чином:

     - Якщо плідний міхур цілий        - літера "Ц" (Цілий);
     - Навколоплідні води прозорі      - літера "П" (Прозорі);
     - Меконіальне забарвлення вод     - літера "М" (Меконій);
     - Води, забарвлені кров'ю         - літера "К" (Кров)

Слід пам'ятати, що літера має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали "Час" (Рис. 2)

З малюнком 2 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Конфігурація голівки плода

Кожна клітина графи відповідає проміжку часу в 30 хв.

Ступінь конфігурації голівки плоду оцінюють та записують під час кожного внутрішнього акушерського дослідження.

Запис здійснюють наступним чином:

- Кістки черепа роз'єднані сполучною тканиною, шви легко пальпуються, конфігурація голівки плода відсутня "0";

- Кістки стикаються одна з одною, шви не визначаються (конфігурація I ст.) "+";

- Кістки находять одна на другу (конфігурація II ст.) "++" або "2+";

- Кістки значно находять одна на другу (конфігурація III ст.) "+++" або "3+".

Слід пам'ятати, що позначка має бути вписана у клітину, що розташована справа від вертикалі, яка відповідає певному значенню реального часу шкали "Час" (Рис. 2.)

З малюнком 2 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Конфігурація голівки III ступеня у поєднанні із призупиненням розкриття шийки матки та/або відсутністю опускання голівки плода на фоні активної пологової діяльності є ознакою клінічно вузького тазу.

II - Перебіг пологів

Розкриття шийки матки

Вертикальна вісь графи відображає розкриття шийки матки в сантиметрах від 0 до 10. Горизонтальна вісь - шкала часу.

Графа розподілена на латентну та активну фази.

Латентна фаза - це період, коли розкриття шийки матки становить менш, ніж 3 см.

Більш темна горизонтальна лінія, що відповідає 3 см розкриття шийки матки та вертикальна, що відповідає восьмій годині шкали часу, відокремлюють латентну фазу першого періоду пологів від активної.

В нормі тривалість латентної фази не повинна перевищувати 8 годин.

Активна фаза - це період розкриття шийки матки від 3 до 9 сантиметрів. Тривалість активної фази залежить від темпу розкриття шийки матки.

Частина графи, що відповідає активній фазі, має дві більш темні похилі лінії - Лінію уваги та Лінію дії.

Лінія уваги - починається у точці, що відповідає розкриттю 3 см, і продовжується до позначки повного розкриття шийки матки.

Лінія уваги відповідає темпу розкриття шийки матки 1 см/год.

Швидкість розкриття шийки матки 1 см/год. в активну фазу першого періоду пологів є мінімальною нормальною як для жінок, що народжують вперше, так й для жінок, що народжують повторно.

Лінія дії - проходить паралельно лінії уваги, відступи від неї на 4 години вправо.

Значення розкриття шийки матки визначається під час кожного внутрішнього акушерського дослідження,

Результати оцінки розкриття шийки матки відмічають на партограмі позначкою (X), що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає значенню розкриття шийки матки, та вертикаллю, яка відповідає часу обстеження.

Позначки (X) з'єднують безперервною лінією (крім випадку, коли виконується перенос - див нижче), створюючи графік розкриття шийки матки (Рис. 2.)

З малюнком 2 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Особливості нанесення розкриття шийки матки

- Якщо жінка надходить до пологової палати у латентній фазі першого періоду пологів, розкриття шийки матки (X) наносять на вертикальну вісь графи у місці, що відповідає значенню розкриття.

Через 4 години проводять наступне внутрішнє акушерське дослідження та отримані результати заносять до партограми. Позначки (X) з'єднують безперервною лінією.

Можливі наступні варіанти:

Варіант 1:

Розкриття шийки матки під час другого внутрішнього акушерського дослідження менш ніж 3 см - X буде розташовано нижче темної горизонтальної лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки;

Варіант 2:

Розкриття шийки матки 3 см та більше - X буде розташовано безпосередньо на темній горизонтальній лінії, що проходить на рівні 3 см розкриття шийки матки (якщо розкриття дорівнює 3 см) або вище (у разі наявності розкриття більш ніж 3 см). Позначки (X) з'єднують безперервною лінією.

Варіант 2 свідчить про те, що пологи перейшли в активну фазу першого періоду.

Якщо пологи перейшли в активну фазу першого періоду X має бути перенесено безпосередньо на Лінію уваги.

Для цього знайдіть місце, у якому перехрещуються горизонтальна лінія, що відповідає значенню розкриття шийки матки, та Лінія уваги. На це місце слід поставити X. З'єднайте обидва X, що знаходяться на одній горизонталі дугоподібною переривистою лінією, яка символізує перенос (Рис 2.)

Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження, слід також перенести та розташувати зліва від вертикалі на якій знаходиться перенесений на Лінію уваги X.

Відносно часу, який перенесено виконують перенос всіх показників прогресування пологів (перейми за 10 хвилин, опускання голівки плода), стану матері (пульс, артеріальний тиск, температура, сеча) та плода (ЧСС, стан навколоплідних вод, конфігурація голівки плода) на даний час.

Запис показників подальшого моніторингу надалі здійснюється від часу який перенесено (Рис. 2)

- Якщо жінка надходить до пологової зали в активній фазі I періоду пологів, значення розкриття шийки матки наноситься зразу безпосередньо на Лінію уваги.

Час, у який було проведено внутрішнє акушерське дослідження відмічається зліва від вертикалі на якій знаходиться нанесений на Лінію уваги X. Запис всіх показників прогресування пологів, стану матері та плода надалі здійснюють від цього часу.

Інтерпретація

- Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться зліва від Лінії уваги, це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки більше 1 см/год. Такий перебіг першого періоду пологів вважається нормальним. Проводиться спостереження.

- Якщо графік розкриття шийки матки знаходиться безпосередньо на Лінії уваги, це свідчить про те що темп розкриття шийки матки дорівнює 1 см/год. Слід пам'ятати, що це мінімальна нормальна швидкість розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів як для жінок, які народжують вперше, так і для жінок, які народжували. Проводиться ретельне спостереження, втручання у перебіг пологів не показані.

- Якщо графік розкриття шийки матки заходить вправо за Лінію уваги, але не досягає Лінії дії, це свідчить про те, що темп розкриття шийки матки менш ніж 1 см/год.

Цей стан носить назву "Пролонгована активна фаза" та може бути пов'язаний зі слабкістю пологової діяльності, клінічно вузьким тазом або неправильним вставленням голівки плода.

У цьому випадку проводять ретельну оцінка акушерської ситуації з метою з'ясування причини затримки розкриття шийки матки та приймають рішення щодо необхідного лікування такого стану.

Відхилення графіка розкриття шийки матки вправо за Лінію уваги за наявністю цілого плідного міхура є абсолютним показанням до проведення амніотоміі.

- Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії необхідно вжити наступні заходи:

- повна оцінка стану матері, плода та акушерської ситуації;

- за наявністю показань (дистрес плода, клінічно вузький таз, неефективне пологопідсилення) - кесарів розтин;

- у разі продовження консервативного ведення пологів - пологопідсилення окситоцином, якщо це не було зроблено раніше. Внутрішнє акушерське дослідження проводять через кожні дві години. Якщо не вдалося досягти темпу розкриття шийки матки 1 см/год. між будь-якими з цих досліджень (тобто графік розкриття шийки матки не є паралельним Лінії дії) - розродження шляхом кесарева розтину.

Якщо графік розкриття шийки матки досягає або перетинає Лінію дії ризик інтранатальної загибелі плода підвищується у 10 разів.

Опускання голівки плода

Опускання голівки плода може бути визначено за допомогою абдомінальної пальпації та внутрішнього акушерського дослідження.

На партограмі відмічається опускання голівки, визначене шляхом абдомінальної пальпації.

Для визначення положення голівки над краєм таза шляхом абдомінальної пальпації використовують ширину 5 пальців.

Наприклад, голівка плода визначається над симфізом на ширину 5 пальців акушера - 5/5. По мірі того як голівка опускається в порожнину таза вона визначається меншою кількістю пальців над симфізом: 4/5 - ширина 4 пальців акушера, 3/5 - ширина 3 пальців акушера, 2/5 - ширина 2 пальців акушера, 1/5 - ширина 1 пальця, 0/5 - голівка не визначається над симфізом. (Рис. 1)

З малюнком 1 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Абдомінальна пальпація дає можливість запобігти помилок у випадках, коли під час внутрішнього акушерського дослідження важко відрізнити опускання голівки від значного посилення набряку передлежачої частини.

Коли голівка пальпується на 2/5 над верхнім краєм симфізу це означає, що голівка великим сегментом пройшла площину входу в таз;

Коли голівка пальпується менш ніж на 2/5 найчастіше означає що голівка знаходиться у порожнині таза.

Вертикальна вісь графи "Опускання голівки плода" відображає кількість пальців (від 0 до 5) на ширину яких голівка плода пальпується над краєм симфізу. Горизонтальна вісь - шкала часу.

Опускання голівки плода визначають та відмічають на партограмі безпосередньо перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням.

Результати оцінки опускання голівки плода відмічають на партограмі позначкою (O), що має бути розташована на перехресті між горизонталлю, яка відповідає кількості пальців, на ширину яких голівку пальпують над краєм симфізу та вертикаллю, яка відповідає часу обстеження.

Позначки (O) з'єднують безперервною лінією, створюючи графік опускання голівки плода. У випадку, коли виконується перенос, позначки (O) не з'єднуються (Рис. 2.)

З малюнком 2 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Позначка (O) та позначка (X) завжди знаходяться на однієї вертикалі.

Якщо значення розкриття шийки матки (наприклад 4 см) співпадає з кількістю пальців на ширину яких голівка пальпується над краєм симфізу (наприклад 4/5) то на партограмі X буде співпадати з O, тобто позначку (X) буде вписано у позначку (O).

Опускання голівки плода може не спостерігатись, поки шийка матки не розкриється приблизно на 7-8 см.

Перейми за 10 хвилин

Кожен квадрат по вертикалі відповідає 1 переймі за 10 хвилин. По горизонталі кожен квадрат відповідає 30 хвилинам.

Кількість та тривалість перейм підраховують протягом 10 хвилин.

Кількість перейм за 10 хвилин - це кількість квадратиків, які мають бути заштриховані по вертикалі відповідно часу обстеження. Вид штриховки залежить від тривалості перейми в секундах.

Кількість та тривалість перейм визначають та відмічають на партограмі щогодини в латентній фазі та кожні 30 хвилин в активній фазі.

Штриховка завжди здійснюється справа від вертикалі яка відповідає певному значенню часу (Рис. 2.)

З малюнком 2 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

III - Стан жінки

Пульс та артеріальний тиск

Вертикальна вісь графи одночасно відображає артеріальний тиск та частоту пульсу.

Артеріальний тиск та частоту пульсу визначають та відмічають на партограмі кожні 2 години.

Артеріальний тиск відмічають на партограмі двобічною стрілкою (показана зліва від вертикальної вісі графи) яка зверху досягає горизонталі, що відповідає значенню систолічного тиску, а знизу - горизонталі, що відповідає значенню діастолічного тиску.

Двобічна стрілка має бути розташована справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Частоту пульсу відмічають на партограмі позначкою (•), яка має бути розташована на перехресті між горизонталлю, що відповідає значенню частоти пульсу, та вертикаллю, що відповідає значенню часу. (Рис. 2)

Температуру тіла визначають та відмічають на партограмі кожні 4 години (або частіше у разі наявності показань) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Об'єм виділеної сечі визначають та відмічають на партограмі після кожного сечовипускання (нагадуйте жінці про необхідність сечовипускань кожні 2-4 години) та відмічають справа від вертикалі, яка відповідає значенню часу.

Білок та ацетон сечі визначаються за показаннями.

Окситоцин

Заповнюють у разі стимуляції пологової діяльності.

Верхній рядок графи призначений для запису дози окситоцину, у розрахунку на 1 літр фізіологічного розчину.

Нижній рядок графи призначений для запису швидкості інфузії розчину окситоцину. Кількість крапель окситоцину за хвилину записується кожні 30 хвилин.

Призначені ліки

Заповнюють у разі застосування медикаментів.

Рисунок 1. Визначення опускання голівки плода шляхом абдомінальної пальпації

Рисунок 2. Приклад відображення на партограмі показників пологів

Рис 3. Партограма

З малюнком 1, 2 та партограмою можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Додаток 2

Інформована згода
пацієнтки на активне ведення третього
періоду пологів

Весь процес пологів складається з трьох періодів:

I-й період розкриття шийки матки

II-й період народження дитини

III-й період народження дитячого місця (посліду); він ще називається - послідовий період. Існує два способи ведення цього періоду: очікувальний та активний.

ФІЗІОЛОГІЧНЕ ВЕДЕННЯ III ПЕРІОДУ (очікувальне) - самостійне відшарування плаценти від стінки матки за рахунок самостійного скорочення матки і Вашої допомоги - натуг (ми просимо Вас" натужитись"). Триває III період від 5 хвилин до 2 годин і при цьому втрачається приблизно від 100 до 500 мл крові.

АКТИВНЕ ВЕДЕННЯ III ПЕРІОДУ - Вам роблять внутрішньом'язеву ін'єкцію препарату, який скорочує матку (це може бути окситоцин, ергометрин) на першій хвилині після народження дитини.

Через декілька хвилин після введення препарату відбудеться відділення плаценти від стінок матки, і акушерка з вашою допомогою (просимо Вас "натужитись") шляхом легкого підтягування за пуповину допоможе посліду народитись.

Препарати, що використовують для скорочення матки, можуть підвищити кров'яний тиск, викликати нудоту і блювоту, болючість у ділянці ін'єкції і болючі скорочення матки, але це не є обов'язковим.

Під час пологів ми Вас інформуємо про це і просимо Вашої згоди на активне ведення послідового періоду.

     Я _____________________________________________ (не) згідна

на активне ведення третього періоду пологів.

     У випадку, коли пацієнтка недієздатна, згоду дає опікун.

 Дата _____________                    Підпис _____________

( Розділ "Нормальне ведення пологів" в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 624 від 03.11.2008 )

Пологовий травматизм (В,С)

Розрив матки

Шифр МКХ-10 - O71.0 - розрив матки до початку пологів
O71.1 - розрив матки під час пологів

Розрив матки - це порушення цілісності стінки її тіла у будь-якому відділі під час вагітності або пологів.

Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984).

I. За патогенезом:

1. Спонтанний розрив матки:

- при морфологічних змінах міометрію;

- при механічній перешкоді народження плоду;

- при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плоду.

2. Примусовий розрив матки:

- чистий (при пологорозроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);

- змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плоду).

II. За клінічним перебігом:

1. Ризик розриву матки.

2. Загрожуючий розрив матки.

3. Розрив матки, що відбувся.

III. За характером пошкодження:

1. Неповний розрив матки (не проникаючий в черевну порожнину).

2. Повний розрив матки (проникаючий в черевну порожнину).

IV. За локалізацією:

1. Розрив в нижньому сегменті матки:

- розрив передньої стінки;

- боковий розрив;

- розрив задньої стінки;

- відрив матки від піхвових склепінь.

2. Розрив в тілі матки:

- розрив передньої стінки;

- розрив задньої стінки.

3. Розрив в дні матки.

Діагностичні критерії

До групи вагітних, у кого можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:

- вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної, трубної вагітності;

- вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;

- вагітні, що народили багато разів.

До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів належать:

- перелічені в попередньому пункті;

- вагітні з плодом великої маси;

- при патологічному вставленні голівки (лобному, високому прямому стоянні голівки);

- при патологічному положенні плода (поперечному, косому);

- при звуженому (вузькому) тазі роділлі;

- при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода;

- при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів;

- при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій;

- при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу.

Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, обов'язковою є ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері:

1. Надмірна пологова діяльність.

2. Недостатнє розслаблення матки після переймів.

3. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки.

4. Болісність при пальпації нижнього сегменту матки.

5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.

6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання).

7. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку.

8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті маточного зіва, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода.

9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.

10. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу.

11. Утруднене сечопускання; при тривалому перебігу пологів - поява крові у сечі.

12. Матка у вигляді "пісочного годинника".

13. Погіршення стану плода.

14. Кров'яні виділення з порожнини матки.

15. Позитивний симптом Генкель-Вастена.

Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, "мовчазною" течією.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного):

1. Патологічний "прелімінарний" період.

2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.

3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію.

4. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів в ділянці рубця на матці або нижнього сегменту, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають в крижі; частіше - відсутність насторожуючого болю.

5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку.

6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит)

7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.

Клінічні симптоми розриву матки:

1. Припинення пологової діяльності.

2. Зміна контурів та форми матки.

3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті перейм, потуги, на тлі тривалих непродуктивних потуг при повному розкритті маткового зіву, при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній області при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).

4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність; здуття.

5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.

6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома).

7. Симптом "перекритого дна" матки.

8. Народження плода в черевну порожнину - пальпація його частин через черевну стінку.

9. Симптоми подразнення очеревини.

10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.

11. Зростання симптомів геморагічного шоку.

12. Внутрішньоутробна загибель плода.

Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:

1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.

2. Інколи відсутні признаки відділення плаценти.

3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.

4. Можливо здуття живота, нудота, блювання.

5. Дно матки не контурується (симптом "перекритого дна матки"), так як перекрите здутими петлями кишківника.

6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.

7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).

8. Гіпертермія.

Лікування

У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється план родорозрішення (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо способу родорозрішення (абдомінальний або через природні пологові шляхи).

При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можуть народжувати жінки, у яких:

- показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються;

- в анамнезі один кесарський розтин;

- попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки;

- в анамнезі - попередні пологи через природні пологові шляхи;

- нормальне потиличне передлежання плода;

- при пальпації через переднє піхвове склепіння ділянка нижнього сегменту відчувається однорідною, без занурень, безболісною;

- при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму, товщину більш 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію;

- можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень;

- можливість проведення моніторування пологів;

- отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.

Пологи у таких жінок проводяться при дуже ретельному спостереженні за станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних змінах міометрію).

У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводиться шляхом кесарського розтину на 40 тижні при "зрілих" пологових шляхах.

Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:

- відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;

- біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);

- при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма.

Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:

- при поєднанні вузького тазу I-II ст. та великої маси плоду (3800 і більше);

- при лобному вставлянні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;

- при поперечному, косому положенні плода;

- при вузькому тазі III-IV ст.;

- при блокуванні пологових шляхів пухлинами;

- при рубцевих змінах шийки матки, піхви.

У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь оперативного розродження.

При ознаках загрожуючого розриву матки:

- припинити пологову діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), транспортувати вагітну в операційну;

- негайно завершити пологи оперативним шляхом:

1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином;

2) при гістопатичному розриві найчастіше теж кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) у площину вузької частини тазу або виходу з тазу передлеглої частини плода можливе розродження через природні шляхи.

Особливості кесарського розтину: обов'язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок.

Лікування розриву матки, що відбувся:

- роділля негайно транспортується в операційну, якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;

- термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;

- здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;

- забезпечується адекватна розміру крововтрати інфузійно-трансфузійна терапія та корекція порушень гемокоагуляції.

Оперативне втручання проводиться в наступному об'ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об'єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.

Показання до органозберігаючої операції:

- неповний розрив матки;

- невеликий повний розрив;

- лінійний розрив з чіткими краями;

- відсутність ознак інфекції;

- невеликий безводний проміжок;

- збережена скоротлива спроможність матки.

Показання до надпіхвової ампутації матки:

- свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.

Показання до екстирпації матки:

- розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями;

- травма судинного пучка;

- неможливість визначення нижнього кута рани;

- розрив шийки матки з переходом на тіло.

Показання до екстирпації матки з матковими трубами:

- попередні при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);

- при проявах хоріоамніоніту, ендометриту;

- наявності хронічної інфекції.

У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції обов'язково проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів.

При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур ввести 200 мл, бажано підфарбленого, розчину з метою визначення надходження його у рану, контролювати кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі - 200 мл).

При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно ввести метиленовий синій та простежити його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.

При масивній крововтраті виконується перев'язка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев'язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об'єму операції.

За умови відсутності досвідченого спеціаліста, що може виконати перев'язку внутрішніх клубових артерій і для цього необхідний певний час, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.

Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток:

- при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування.

- у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Розриви промежини

Шифр МКХ-10 - O70 - розрив промежини при розродженні
O70.0 - розрив промежини I ступеня під час розродження
O70.1 - розрив промежини II ступеня під час розродження
O70.2 - розрив промежини III ступеня під час розродження
O70.3 - розрив промежини IV ступеня під час розродження
O70.9 - розрив промежини під час розродження, неуточнений

Ступені розриву промежини:

I ступінь - розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), м'язи промежини лишаються цілими.

II ступінь - ушкодження шкіри промежини, стінки піхви та м'язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими.

III ступінь - крім розривів шкіри та м'язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки - повний розрив III ступеня.

Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.

Діагностичні критерії загрози розриву промежини.

- синюшність шкіри промежини;

- набряк та своєрідний блиск промежини з послідуючою блідістю шкіри.

Діагностичні критерії розриву промежини.

- дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.

Лікування:

- розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правил асептики і антисептики та загально хірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладають на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обов'язковим знеболенням);

- розриви промежини I-II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);

- при накладанні швів на м'язи, клітковину та слизову оболонку піхви застосовують розсмоктуючі нитки, на шкіру промежини - шовк, капрон, тощо.

- розриви III ступеня зашивають під наркозом;

- стінку прямої кишки ушивають лавсаном або кетгутом вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервним кетгутовими швами ушивають задню стінку піхви, окремими кетгутовими швами - ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці - окремі шовкові шви на шкіру промежини;

- післяопераційний догляд: обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном і змащують розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Шкірні шви з промежини знімають на 5-й день, перед їх зняттям рекомендується призначення препаратів, які мають діарейний ефект. Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів.

- при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа;

- при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції, для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.

Розриви шийки матки

Шифр МКХ-10 - O71.3 - акушерський розрив шийки матки.

Класифікація розривів шийки матки:

I ступінь - розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше 2 см;

II ступінь - розрив довжиною більше 2 см, який не доходить до склепіння піхви;

III ступінь - розрив шийки матки до склепіння піхви, або який переходить на верхній відділ піхви.

Діагностичні критерії

- постійна кровотеча із статевих шляхів;

- діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах - дефект, розрив тканин шийки матки.

Лікування

Ушивання розривів шийки матки вузлуватими кетгутовими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I - слизово-м'язовий із занурюванням у цервікальний канал, II - слизово-м'язовий вузлуватий, що звернений у вагіну.

У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7 день після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал.

Розриви піхви

Шифр МКХ-10 - O71.4 - акушерський розрив тільки верхнього відділу піхви.

Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо піхвову клітковину.

Діагностичні критерії

- кровотеча із статевих шляхів;

- діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера.

Лікування

Зашивають розриви піхви окремими або безперервними кетгутовими швами за правилами хірургічного лікування ран.

Гематома зовнішніх статевих органів та піхви

Шифр МКХ-10 - O71.7 - акушерська гематома тазу
O71.8 - інша уточнена акушерська травма

- при огляді - пухлиноподібне утворення синьо-багрового забарвлення;

- при гематомі вульви великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;

- гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;

- найчастіше являється симптомом не діагностованого у пологах розриву матки;

- при невеликих за розміром гематомах немає суб'єктивних відчуттів;

- при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з'являється відчуття тиску, розпирання, пекучій біль, при лабораторному дослідженні - ознаки анемії;

- при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЄ.

Лікування

При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування:

- ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або обшивання гематом кетгутовим безперервним швом, антибактеріальна терапія.

При великих за розміром гематомах:

- стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах.

- при її зростанні та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев'язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Не доцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми - розтинання, дренування, призначення антибіотиків.

Пологовий травматизм

З малюнком можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Гіпертензія, викликана вагітністю (прееклампсія)

Гіпертензія, викликана вагітністю (прееклампсія) - загальна назва станів, викликаних вагітністю, які характеризуються розвитком гіпертензії з протеїнурією чи набряками, або тим і іншим, а при тяжких формах - набряком мозку і судомами, що проявляються переважно у другій половині вагітності або протягом першого тижня після пологів (переважно перших 48 годин).

Класифікація МКХ-10:

O13 Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія без значної протеїнурії

- спричинена вагітністю гіпертензія

- прееклампсія легкого ступеня

O14 Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія зі значною протеїнурією

O14.0 Прееклампсія (нефропатія) середньої тяжкості

O14.1 Тяжка прееклампсія

O14.9 Прееклампсія не уточнена

O15 Еклампсія

O15.0 Еклампсія під час вагітності

O15.1 Еклампсія під час пологів

O15.2 Еклампсія в післяпологовому періоді

O15.9 Еклампсія не уточнена за терміном, еклампсія БДВ (без додаткових вказівок).

Визначають атипові форми прееклампсії - сполучені прееклампсії, які виникають при наявності екстрагенітальної патології у вагітних, HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз, котрі спричинюють значний ризик для плода та вагітної і потребують негайних адекватних заходів.

Критерії прееклампсії різних ступенів тяжкості:

1. Прееклампсія легкого ступеня (гіпертензія, викликана вагітністю, без значної протеїнурії):

Підвищення систолічного тиску більше ніж на 30 мм.рт.ст., діастолічного - більше ніж на 15 мм.рт.ст. від вихідного рівня (до вагітності або до 16 тижнів гестації). Артеріальний тиск вищий чи рівний 130/90 мм.рт.ст., але не вищий за 150/100 мм.рт.ст. Добова протеїнурія менше 0,3 г/л, в разовій порції сечі - до 1 г/л. Набряки тільки на ногах, немає набряків обличчя і рук.

2. Прееклампсія середнього ступеня тяжкості (гіпертензія, викликана вагітністю, із значною протеїнурією):

Артеріальний тиск вищий чи рівний 150/100 мм.рт.ст., але не вищий за 170/110 мм.рт.ст. Діастолічний тиск > 90 мм рт.ст., але < 110 мм.рт.ст. Протеїнурія добова більше 0,3 г/л, але менше 1,0 г/л, в разовій порції сечі - від 1,0 до 3,0 г/л. Набряки на ногах, обличчі, руках.

3. Тяжка прееклампсія (гіпертензія, викликана вагітністю, із значною протеїнурією):

Артеріальний тиск вищий чи рівний 170/110 мм.рт.ст., діастолічний тиск рівний або вищий за 110 мм.рт.ст. Протеїнурія добова більше чи рівна 1,0 г/л, у разовій порції сечі - більше 3,0 г/л. Генералізовані набряки.

4. Еклампсія:

Поява одного чи більше судомних припадків на фоні прееклампсії.

     Таблиця 1.  Критерії  оцінки  ступеня   тяжкості прееклампсії
(ВООЗ, 1994)

------------------------------------------------------------------
|   Ознаки      |       Прееклампсія (ступінь тяжкості)          |
|               |------------------------------------------------|
|               |    Легка   |Середнього ступеня|     Тяжка      |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Систолічний АТ |130-150     |150-170           |> 170 мм.рт.ст. |
|               |мм.рт.ст.   |мм.рт.ст.         |                |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Діастолічний АТ|85-90       |> 90 мм.рт.ст.,   |> 110 мм.рт.ст. |
|               |мм.рт.ст.   |але               |                |
|               |            |< 110 мм.рт.ст.   |                |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Протеїнурія    |від 0,033 до|від 0,3 г/л до    |> 1,0 г/л - в   |
|               |0,3 г/л - в |1 г/л - в добовій |добовій або >   |
|               |добовій  або|або від 1,0 г/л до|3,0 г/л - в     |
|               |до 1,0 г/л -|3,0 г/л в будь-які|будь-якій пробі |
|               |в будь-якій |пробі сечі        |сечі            |
|               |пробі сечі  |                  |                |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Набряки        |На нижніх   |На нижніх і       |Генералізовані  |
|               |кінцівках   |верхніх кінцівках,|набряки         |
|               |            |обличчі           |                |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Головний біль  |Немає       |Може бути         |Є               |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Порушення зору |Немає       |Немає             |Може бути       |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Біль в         |Немає       |Немає             |Може бути       |
|епігастральній |            |                  |                |
|області        |            |                  |                |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Олігурія       |Немає       |Немає             |Є               |
|(< 500 мл за   |            |                  |                |
|24 години)     |            |                  |                |
|---------------+------------+------------------+----------------|
|Зниження       |Немає       |Може бути         |Є               |
|активності     |            |                  |                |
|плода          |            |                  |                |
------------------------------------------------------------------

Лікування

1. Жіноча консультація

1.1. Оцінка стану вагітної, встановлення діагнозу.

1.2. Розробка плану обстеження та ведення вагітності, оцінка ступеня ризику вагітності для матері і плода.

У разі виявлення гіпертензії, яка викликана вагітністю, - визначення наявності або відсутності протеїнурії, набряків. Вагітна оглядається лікарем-терапевтом з метою виключення сполученої прееклампсії, уточнюється ступінь тяжкості гіпертензії.

Навіть при легкій прееклампсії вагітна госпіталізується для додаткового обстеження параметрів гомеостазу та стану плода. Лікування проводиться виключно в умовах стаціонару.

При категоричній поінформованій відмові від госпіталізації вагітної та її родини при прееклампсії легкого ступеня доцільно проведення лікувально-профілактичних заходів в умовах денного стаціонару або стаціонару на дому зі щоденним оглядом лікарем акушером-гінекологом, вимірюванням АТ, маси тіла та контролем загального аналізу сечі.

При найменшому погіршенні стану вагітної вона негайно госпіталізується у відділення патології вагітних акушерського стаціонару.

2. Відділення патології вагітності акушерського стаціонару.

2.1. Алгоритм допомоги при легкій прееклампсії:

Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках 2 рази на добу, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).

Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 2 годин на день з почерговою зміною положення тіла вагітної - на правому, лівому боках, в колінно-ліктьовому положенні, на спині з піднятим тазовим відділом.

Раціональне харчування (кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з підвищеним вмістом білків та вітамінів). Не доцільне обмеження солі та води;

- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень.

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі; визначення добової протеїнурії;

- один раз на тиждень - загальний аналіз крові (визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів);

- біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, коагулограмма;

- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 2 тижні лікування;

- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення, а далі за показаннями;

- консультація окуліста, консультація невропатолога.

Медикаментозні засоби:

- призначення комплексних вітамінних препаратів для вагітних (прегнавіт, матерна); спазмолітиків (но-шпа 0,08 мг, або папаверин 1 т. тричі на добу), м'яких рослинних транквілізаторів (валеріана або Ново-пасит);

- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень;

- гіпотензивні препарати із спазмолітичним ефектом (дібазол 1-2 таб. або 3-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово) при необхідності;

- в залежності від динаміки стану вагітної, відповідно до ступеня тяжкості прееклампсії, визначається план розродження.

Діуретики не використовуються!

2.2. Алгоритм допомоги при прееклампсії середнього ступеня тяжкості (допомога надається в палаті інтенсивної терапії або у відділенні акушерської реанімації):

Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках кожні 3 години, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).

Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 30 хвилин в день.

Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не проводиться.

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми;

- двічі на тиждень - загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограмма;

- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 1 тиждень лікування або при необхідності - частіше;

- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення та в динаміці;

- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні до відділення та при необхідності - в динаміці;

- консультація, консультація невропатолога.

Лікування:

1) вітаміни - прегнавіт або матерна;

2) гіпотензивні препарати: дібазол 1% по 4-5 мл та папаверина гідрохлорид 2% 2 мл тричі на день; допегіт по 1 таб. (0,5 г) 3-4 рази на добу, або ніфедипін (коринфар) по 1 драже 2-3 рази на добу, або адалат по 1 капсулі (10 мг) тричі на день, або кордафен 1 таб. (10 мг) тричі на день; сульфат магнію 25% 20 мл внутрішньовенно двічі на добу в 200 мл 5%-го розчину глюкози

3) спазмолітичні засоби (при необхідності): но-шпа по 2-4 мл внутрішньом'язово, папаверин 2% по 2 мл внутрішньом'язово, платифілін 0,2% 1-2 мл двічі на день під шкіру;

4) седативні засоби (валеріана, Ново-пасит);

5) препарати, які покращують мікроциркуляцію та впливають на внутрішньоклітинний метаболізм (трентал по 1 драже тричі на день, актовегін по 80-160 мг (2-4 мл) внутрішньовенно в 200 мл 5%-го розчину глюкози);

6) препарати, що покращують функцію печінки та стабілізують функціонування клітинних мембран (ессенціале 2 капсули тричі на день або 5 мл розчину внутрішньовенно на аутокрові, хофітол по 2 драже тричі на день два тижні або 5 мл внутрішньовенно на 20 мл 0,9% NaCl на протязі 5 діб);

7) ентеросорбенти;

8) оксигенотерапія.

Діуретики не призначають!

Сульфат магнію використовується як препарат вибору при лікуванні прееклампсії та еклампсії. Внутрішньовенне введення сульфату магнію при лікуванні прееклампсії є профілактикою судом!

Використання зазначених лікарських засобів спрямовано також на лікування фетоплацентарної недостатності, яка обов'язково розвивається при прееклампсії.

При терміні вагітності менше 37 тижнів, незрілому плоді, стан якого є стабільним, задовільному стані вагітної, лікування та нагляд за вагітною проводять до закінчення вагітності з паралельною підготовкою до пологів, які проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах, для чого найбільш раціональним є закис азоту.

При прогресуванні симптомів прееклампсії або відсутності ефекту від лікування протягом 5-7 днів розпочинається підготовка до дострокового розродження, в тому числі призначення кортикостероїдів для прискоренні дозрівання легенів плода (дексаметазон 4 мг двічі внутрішньом'язово через 24 години). При "готових" пологових шляхах розродження проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах закисом азоту, при недостатній "готовності" родових шляхів проводять підготовку з використанням Pg E2, при "неготових" пологових шляхах - розродження шляхом операції кесаревого розтину.

2.3. Алгоритм допомоги при тяжкій прееклампсії

Лікування та нагляд проводять в палаті інтенсивної терапії або відділенні акушерської реанімації та інтенсивної терапії.

При наданні допомоги у разі розвитку тяжкої прееклампсії основним завданням є підготовка вагітної до розродження.

З моменту госпіталізації необхідно почати інтенсивне спостереження, інтенсивну терапію і готувати вагітну до пологів:

Визначення терміну вагітності та "готовності" пологових шляхів: якщо пологові шляхи не готові, призначають фолікулін по 10 тис. МО на добу внутрішньом'язово, Pg E2 - місцево.

Оцінка стану вагітної (наявність скарг на головний біль, двоїння та "мерехтіння мушок" в очах, біль в епігастрії, порушення свідомості, об'єм набряків, рівень АТ, ЧСС).

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль почасового та добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми, загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограми;

- УЗД з доплерометрією кровообігу в плаценті та судинах пуповини і мозку плода, КТГ плода - щоденно;

- консультація терапевта, ЕКГ - щоденно;

- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні у відділення та при необхідності;

- консультація окуліста для обстеження очного дна, консультація невропатолога;

Охоронний режим - суворий постільний з виключенням фізичної та психічної напруги;

Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не потрібне;

Лікування:

Інтенсивна терапія розробляється спільно з лікарем ВРІТ з почасовим розкладом під контролем життєвих показників матері (АТ, ЧСС, почасовий діурез, ЦВТ) та плода (КТГ, УЗД, доплерометрія) і повинна включати:

1) седацію (малі транквілізатори - сібазон, нозепам; антигістамінні препарати - димедрол, піпольфен, супрастин;

2) при судомній готовності - магнію сульфат (дозування залежно від середнього АТ - див. таблицю 2); дроперідол, діазепам, короткочасний масочний закисно-фторотановий наркоз;

3) корекцію судинного спазму (гіпотензивні препарати - дібазол, папаверин, платифілін, допегіт, коринфар, адалат, кордафен;

4) при необхідності - гангліоблокатори - пентамін, гігроній, спазмолітичні препарати - но-шпа, папаверин, платифілін);

5) корекція гіповолемії - інфузійна терапія: об'єм інфузійної терапії за добу не повинен перевищувати 1000-1500 мл рідини. Для інфузійної терапії більш доцільно використовувати 10-20% розчин глюкози та/чи препарати оксиетильованого крохмалю. Обов'язково при інфузії розчину глюкози додатково вводити інсулін із розрахунку одна одиниця на 5 г сухої речовини. При дефіциті білка вводять альбумін 20% - 100 мл або суху плазму 100-150 мл. При великих набряках та наявності клітинної гіпергідратаціїї, тільки після ліквідації гіповолемії проводять збалансований діурез з використанням осмодіуретиків (манітол 20% - 200-250 мл) або салуретиків (лазікс 20-40 мг);

6) лікування тканинної гіпоксії та фетоплацентарної недостатності (актовегін 80-160 мг, хофітол 5 мл, ессенціале, трентал 150 мг, кокарбоксілаза, рібоксин, вітаміни, реополіглюкин).

7) Магнезіальна терапія є обов'язковим компонентом лікування тяжкої прееклампсії, оскільки сульфат магнію має гіпотензивний, спазмолітичних, протисудомний, сечогінний, легкий наркотичний ефекти та здатен знижувати внутрішньочерепний тиск. Дозування сульфату магнію залежить від рівня середнього АТ (САТ=(АТ сист. + 2 АТ діаст.) :3) та складає в середньому 1-2-3 г/годину (добова доза не більше 10-12 г). Оптимальний шлях введення - перфузатором під час проведення інфузійної терапії або внутрішньвенно дуже повільно чи крапельно, у зв'язку з можливістю виникнення значного подразнення в стінці вени.

     Таблиця 2.  Швидкість  введення  сульфату магнію в залежності
від рівня САТ

------------------------------------------------------------------
|   САТ,   |Доза MgSO4,|Швидкість    | мл/годину |   Швидкість   |
|мм.рт.ст. |25% розчину|введення     |           |   введення,   |
|          |на 250 мл  |MgSO4        |           |крапель/хвилину|
|          |5% глюкози |г/годину (в  |           |               |
|          |           |перерахунку  |           |               |
|          |           |на суху      |           |               |
|          |           |речовину)    |           |               |
|----------+-----------+-------------+-----------+---------------|
| 100-110  |   20 мл   | 1 г/годину  | 33 мл/год |      11       |
|          |           |             |           |крапель/хвилину|
|----------+-----------+-------------+-----------+---------------|
| 111-120  |   30 мл   |1,8 г/годину | 50 мл/год |    16-17      |
|          |           |             |           |крпель/хвилину |
|----------+-----------+-------------+-----------+---------------|
| 121-130  |   40 мл   |2,5 г/годину | 66 мл/год |      22       |
|          |           |             |           |краплі/хвилину |
|----------+-----------+-------------+-----------+---------------|
|  > 130   |   50 мл   |3,2 г/годину | 100 мл/год|      33       |
|          |           |             |           |краплі/хвилину |
------------------------------------------------------------------

8) при наявності умов - гіпербарична оксигенація в барокамері при тиску 1,5 атмосфери протягом години щодня (5-7 сеансів)

9) при наявності умов - використання екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез).

10) ентеросорбенти (активоване вугілля, СКН-3м по 1 ст. л. тричі на день).

Терапія тяжких форм прееклампсії повинна продовжуватись не більше 24 годин (1 доби) паралельно з підготовкою вагітних до пологів. При позитивному ефекті від терапії вагітність можна пролонгувати, при відсутності позитивного ефекту - родорозрішення. При погіршені стану - термінове родорозрішення.

Тактика ведення пологів

В терміні вагітності 37 тижнів і більше необхідно провести розродження: при готових пологових шляхах провести амніотомію, якщо протягом 2-3 годин не розвилась спонтанна пологова діяльність, проводять родозбудження окситоцином; при недостатній готовності пологових шляхів з терміну початку лікування преклампсії призначають фолікулін по 10 тис. МО внутрішньом'язово та/або препарати Pg E2 (препіділ-гель).

При терміні гестації менше 37 тижнів додатково призначають профілактику респіраторного дистрес-синдрому плода (дексаметазон 4 мг внутрішньом'язево 1-3 дні).

Розродження проводити з урахуванням акушерської ситуації. Переважно - через природні пологові шляхи, на фоні адекватного знеболення (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). Але при відсутності ефекту від підготовки шийки матки та/чи прогресуванні симптомів гіпертензії, погіршенні стану плода розродження провести шляхом операції кесаревого розтину.

При погіршенні стану вагітної або плода в другому періоді пологів - акушерські щипці.

В третьому періоді пологів: скорочувальна терапія (окситоцин внутрішньовенно крапельно). Вишкрібання стінок порожнини матки є обов'язковим!

Лікування прееклампсії продовжується і після пологів в залежності від стану жінки та клінічної симптоматики і лабораторних показників.

2.4. Алгоритм допомоги при еклампсії

Еклампсія - судоми чи їхні еквіваленти на тлі прееклампсії будь-якого ступеня тяжкості.

Клініка, що свідчить про високий ризик розвитку судом: головний біль, дуже високий АТ, нудота або блювота, порушення зору, біль в епігастрії.

1. Лікування у разі появи судом розпочинається на місці.

2. Після купування судом хвора переводиться до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

3. Лікування проводиться спільно лікарями акушером-гінекологом та анестезіологом-реаніматологом ВРІТ.

4. Купування судом: положення хворої в ліжку на лівому боці, звільнення дихальних шляхів (роторозширювач, язикотримач), подача кисню, антисудомна терапія (фентаніл, реланіум, дроперідол внутрішньовенно, сульфат магнію 25% - 20,0 внутрішньовенно повільно). Проводиться катетеризація магістральних вен, сечового міхура (для оцінки погодинного діурезу), введення трансназального зонду у шлунок.

5. Оцінка клінічних ознак та симптомів прееклампсії проводиться кожну годину та документується.

6. Лабораторні аналізи, консультація невропатолога здійснюється після приступу: повний аналіз крові з визначенням швидкості згортання крові, кількості тромбоцитів, гемоглобіну, гематокриту, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня білку, цукру, сечовини, креатініну, трансаміназ та електролітів, рівня кальцію та магнію, коагулограма, аналіз сечі, визначення кліренсу креатиніну.

7. Оцінка статусу плода (КТГ, УЗД, доплерометрія).

8. Якщо приступ судом продовжується, розпочинають штучну вентиляцію легень. Показане термінове розродження в залежності від акушерської ситуації.

9. Лікування продовжується і після пологів відповідно до стану хворої.

2.5. Алгоритм допомоги породіллям з прееклампсією, встановленою одразу після пологів:

1. Охоронний режим, контроль АТ.

2. Збалансоване харчування.

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (включаючи гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (печінкові ферменти, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма.

4. Лікування: гіпотензивні, спазмолітичні препарати, сульфат магнію за показаннями відповідно рівню АТ (контроль скоротливої функції матки та кровотечі), полівітаміни, седативні засоби (залежно від стану хворої);

5. Виписка із пологового будинку проводиться після нормалізації стану хворої. При відсутності стабілізації стану жінка переводиться до терапевтичного відділення.

6. При виписці лікар акушер-гінеколог проводить бесіду з питань раціонального харчування, режиму, питань контрацепції та планування наступної вагітності.

2.6. Спостереження за жінкою, що перенесла тяжку або середнього ступеня прееклампсію після виписки із пологового будинку.

В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводиться спостереження за жінкою: при нормальному рівні АТ - патронаж на дому після виписки із пологового будинку, консультації суміжних спеціалістів (при необхідності), обстеження через 6 тижнів після пологів; жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки із пологового будинку повинні проходити огляд щотижня з обов'язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії і креатиніну в плазмі крові.

При гіпертензії, яка зберігається протягом 3 тижнів після пологів, показана госпіталізація в терапевтичний стаціонар.

Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної тяжкої або середнього ступеня прееклампсії - 1 рік.

Об'єм і терміни обстеження:

- загальний аналіз сечі - через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;

- загальний аналіз крові - через 1 і 3 місяці;

- офтальмоскопія - через 1, 3 і 12 місяців;

- ЕКГ - через 1 місяць, при необхідності - далі за призначенням терапевта;

- Вимірювання АТ при кожній явці до лікаря будь-якого профіля.

Алгоритм дії лікаря при тяжкій прееклампії

З малюнком можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Ведення вагітності у хворих
на передгестаційний цукровий діабет

Шифр МКХ-10 E.10-E.14

Цукровий діабет - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.

Класифікація:

1. Тип:

- тип 1;

- тип 2.

2. Ступінь тяжкості:

- легкий;

- середній;

- тяжкий.

3. Стан компенсації:

- компенсація;

- субкомпенсація;

- декомпенсація.

4. Ускладнення:

4.1. Гострі:

- кетоацидотична кома;

- гіперосмолярна кома;

- лактацидемічна кома;

- гіпоглікемічна кома.

4.2. Хронічні (пізні):

Мікроангіопатії:

- нефропатія;

- ретинопатія;

- мікроангіопатія нижніх кінцівок.

Макроангіопатії:

- ішемічна хвороба серця;

- ішемічна хвороба мозку;

- макроангіопатія нижніх кінцівок;

- інші.

Нейропатії.

Ураження інших органів:

- діабетична катаракта;

- гепатопатія;

- ентеропатія;

- остеоартропатія;

- інше.

Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.

Спеціалізована медична допомога:

1. У першому триместрі вагітності.

1.1. Детально ознайомитися з історією хвороби, провести спільно з ендокринологом огляд хворої, призначити комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С; показники функції нирок, огляд очного дна.

1.2. Вирішити питання щодо можливості виношування вагітності.

1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

- діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;

- клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок);

- кома або прекоматозний стан у I триместрі;

- концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С у I триместрі >10%.

1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відмінити пероральні цукрознижуючі засоби і призначити людський інсулін у картриджній формі.

1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 "перевести" з інсуліну тваринного походження на людський інсулін, провести корекцію (зазвичай, зменшення) дози.

1.5. Провести УЗД у 10-12 тижнів.

2. У другому триместрі (див. алгоритм).

2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:

- нормоглікемія натще (3,3-5,6 ммоль/л);

- нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);

- відсутність гіпоглікемій;

- відсутність ацидозу.

2.2. Планова госпіталізація у 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки утробного розвитку або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень.

2.3. Показання до негайної госпіталізації:

- декомпенсація вуглеводного метаболізму;

- прогресування судинних ускладнень;

- артеріальна гіпертензія;

- ниркова недостатність;

- ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія);

- порушення стану плода.

2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше;

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше;

- підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.

3. У третьому триместрі (див. алгоритм).

3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день.

3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:

- подвійний контур голівки;

- подвійний контур тулуба;

- багатоводдя;

- макросомія (при нормальних розмірах голівки).

3.3. Ознаки гіпоксії плода:

- зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25%;

- дихальні рухи за типом "задуха", "гикавкоподібні" рухи, періоди апное (> 100 с);

- прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %);

- базальна брадикардія;

- ареактивний тип кардіотокограми;

- спонтанні децелерації великої амплітуди;

- подовжені децелерації;

- зменшення у динаміці кількості рухів плода на п'ять і більше щодня за даними актографії.

3.4. Оцінку зрілості легенів плода проводять за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.

3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:

- співвідношення лецитин/сфінгомієлін тау 3:1;

- співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота тау 4,5:1;

- фосфатидилгліцерин присутній.

3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:

- жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у III триместрі (А);

- пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А);

- фосфатидилхолінові ліпосоми 10-15 мг/кг внутрішньовенно повільно або краплинно 10 днів (С);

- амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно краплинно (40-45 крап./хв.) 5 днів (С).

3.6. Підготовку шийки матки за необхідності проводять лише препаратами простагландину Е2 (динопростон).

Розродження

1. Показання до планового кесаревого розтину:

- "свіжі" крововиливи у сітківку;

- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;

- гіпоксія плода;

- тазове передлежання;

- маса плода > 4000 г.

2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.

3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починають з амніотомії і проводять внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл 5% глюкози.

4. Контроль глікемії під час родів проводять щогодини.

5. Контроль стану плода здійснюють моніторним спостереженням.

6. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія.

7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.

8. Виведення голівки проводять в інтервалі між потугами, аби народження плечового поясу співпало з наступною потугою.

9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішують питання про закінчення родів шляхом кесаревого розтину.

Лікування.

1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності - максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

2. Критерії ефективності лікування - див. п. 4.2.1.

За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі - до 8,5 ммоль/л.

3. Дієта:

3.1. Добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла.

3.2. Якісний склад добового раціону:

- білки - 25-30% калорійності;

- вуглеводи - 45-50%;

- жири - 30%.

Легкозасвоювані вуглеводи виключають.

3.3. Їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години.

4. Інсулінотерапія:

4.1. Середня добова доза:

I триместр 0,5-0,6 ОД/кг,

II триместр 0,7 ОД/кг,

III триместр 0,8 ОД/кг.

4.2. Режими інсулінотерапії.

4.2.1. Інтенсифікований - використовується лише інсулін короткої дії 4-5 разів на добу за умови обов'язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром.

4.2.2. Базис-болюсний - інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20-30 хв. перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (напівдобовий інсулін) - перед сніданком та ввечері перед сном.

- 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) - простим.

- 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 - ввечері.

Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке:

сніданок 5:1

обід 7:1

вечеря 7:1.

4.3. Мета інсулінотерапії під час родів - підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л.

4.4. Для корекції глікемії під час родів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5% або 10% глюкози.

            Алгоритм ведення хворої на цукровий діабет
                  у II триместрі вагітності (С)

             --------------------------------------
             |      Хвора на цукровий діабет      |
             --------------------------------------
                               V
             --------------------------------------
             |        Динамічний контроль         |
             |компенсації вуглеводного метаболізму|
             --------------------------------------
                   V                        V
       --------------------          ----------------------
       | Стан компенсації |          | Стан декомпенсації |
       --------------------          ----------------------
                 V                              V
 ------------------------------   -------------------------------
 |  Амбулаторне спостереження |   |     Госпіталізація до       |
 |                            |   | спеціалізованого відділення |
 |  Огляд акушера-гінеколога  |   |      екстрагенітальної      |
 |       1 раз на 2 тижні     |   |          патології          |
 |                            |   -------------------------------
 |      УЗД у 16-18 тижні     |                 |
 |                            |                 V
 |          Посів сечі        |   -------------------------------
 |                            |   |   Компенсація вуглеводного  |
 |  Аналіз сечі кожні 2 тижні |   |         метаболізму         |
 ------------------------------   -------------------------------
                V                               |
 ------------------------------                 V
 |Госпіталізація у 22-24 тижні|---------->  Ускладнення
 |                            |               |     |
 |   Корекція дози інсуліну   |               V     V
 |                            |
 | Біофізичний профіль плода  |             Немає   Є
 ------------------------------
      |                                       |     |
      |                ------------------------     V
      |                V
      |   -----------------------       ------------------------
      --->| Виписка під нагляд  |       | Лікування ускладнень |
          |жіночої консультації |       ------------------------
          -----------------------    ---------------------
                   A                 |                   |
                   |                 V                   V
                   |         ----------------   ----------------
                   ----------|     Стан     |   |  Ускладнення |
                             |нормалізовано |   |  прогресують |
                             ----------------   ----------------
                                                       V
                                                ----------------
                                                |   Вирішення  |
                                                |  питання про |
                                                |  переривання |
                                                |вагітності або|
                                                |   передчасне |
                                                |  розродження |
                                                ----------------

            Алгоритм ведення хворої на цукровий діабет
                  у III триместрі вагітності (С)

             ---------------------------------------
             |       Хвора на цукровий діабет      |
             ---------------------------------------
                                V
             ---------------------------------------
             |         Динамічний контроль         |
             | компенсації вуглеводного метаболізму|
             ---------------------------------------
                   |                       |
                   V                       V
       --------------------          ----------------------
       | Стан компенсації |          | Стан декомпенсації |
       --------------------          ----------------------
                 |                              |
                 V                              V
 -------------------------------     ------------------------
 |   Амбулаторне спостереження |     |   Госпіталізація до  |
 |   Огляд акушера-гінеколога  |     |    спеціалізованого  |
 |           щотижня           |     |       відділення     |
 |         Контроль АТ         |<--  |  екстрагенітальної   |
 |   Визначення біофізичного   |  |  |      патології       |
 |    профілю плода у 28-32    |  |  ------------------------
 |            тижні            |  |             |
 |          Посів сечі         |  |             V
 |     Аналіз сечі щотижня     |  |  ------------------------
 -------------------------------  |  |    Компенсація       |
                |                 |  |    вуглеводного      |
                V                 |  |    метаболізму       |
 -------------------------------  |  ------------------------
 |     Госпіталізація до       |  |             |
 |      спеціалізованого       |  |             V
 |         відділення          |  |        Ускладнення
 |     екстрагенітальної       |  |         |       |
 |         патології           |  |         V       V
 |       у 33-34 тижні         |  |
 -------------------------------  ------- Немає     Є
                |                                   |
                V                                   V
           Ускладнення                     -----------------------
            |      |             --------> | Інтенсивне лікування|
            |      |             |         |    ускладнень       |
         Немає     Є -------------         -----------------------
           |                                       |
           |                                       V
           |                                     Ефект
           |     ----------------------          |   |
           |     |     Допологова     |          V   V
           ----->|     підготовка     | <------  Є  Немає
                 |  Моніторинг стану  |              |
                 |        плода       |              V
                 |     Контроль АТ    |  -----------------------
                 ----------------------  | Визначення зрілості |
                            |            |    легенів плода    |
                            V            -----------------------
                  --------------------              V
                  |    Розродження   |   -----------------------
                  |  у 37-38 тижнів  |   |     Розродження     |
                  | Спосіб - залежно |   |     передчасне      |
                  |  від стану плода |   | (34-36 тиж.) шляхом |
                  --------------------   | кесаревого розтину  |
                                         -----------------------

Ведення вагітності у хворих на гестаційний діабет

Шифр МКХ-10 O.24.4

1. Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності.

2. Діагностика (див. алгоритм).

2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (А):

- діабет у родичів першого ступеня;

- гестаційний діабет за попередньої вагітності;

- ожиріння (>120% від ідеальної маси тіла);

- багатоводдя;

- обтяжений акушерський анамнез:

- крупний плід (> 4000 г);

- мертвонародження;

- вроджені вади розвитку плода.

- глюкозурія (встановлена двічі або більше)

2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові тау 5,0 ммоль/л (А).

2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час, необов'язково натще, вагітній дають випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначають глікемію у плазмі венозної крові.

2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 100 г: вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюють катетер і беруть кров для визначення глікемії, дають випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку, кров для визначення глікемії беруть через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.

2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові вагітних при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози (А):

натще < 5,83;

1 год. < 10,55;

2 год. < 9,16;

3 год. < 8,05.

3. Лікування (див. алгоритм).

3.1. Дієтотерапія (А).

3.1.1. Калорійність добового раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси (2000-2400 ккал/доб).

3.1.2. У разі ожиріння (>120% ідеальної маси тіла) - 25 ккал/кг/доб, при недостатній масі (< 80%) - 40 ккал/кг/доб.

3.1.3. Якісний склад харчового раціону:

- вуглеводи - 45-50% добового калоражу;

- білки - 20-30%;

- жири - 25-30%.

3.1.4. Повністю виключають легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендують вживання продуктів, багатих на клітковину.

3.1.5. Режим харчування:

- сніданок - 25% добового калоражу;

- другий сніданок 25%;

- обід 35%;

- вечеря 15%.

Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначають один-два малокалорійних додаткових в інтервалах між ними.

3.2. Інсулінотерапія (С).

3.2.1. Призначення здійснюють лише в стаціонарі.

3.2.2. використовують лише людський інсулін у картриджній формі (вводять шприц-ручкою).

3.2.3. До першого введення проводять внутрішньошкірну пробу.

3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії.

3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2-4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л (або у капілярній крові тау 5,0 ммоль/л), призначають додатково ін'єкцію інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.

3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т.ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.

4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).

4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору слід госпіталізувати до ендокринологічного відділення.

4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.

4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю.

4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.

4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму амніотичної рідини.

4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів слід проводити оцінку зрілості легенів плода.

4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це слід проводити за допомогою препаратів простагландину Е2 місцево.

          Алгоритм діагностики гестаційного діабету (В)

                        -----------------
                        | Вагітна жінка |
                        -----------------
             -------------------------------------
             V                                   V
--------------------------        -----------------------------------
|Чинники ризику відсутні |        | Є один чинник ризику або більше |
--------------------------        -----------------------------------
             V                                   V
------------------------------    -----------------------------------
| Годинний ТТГ з 50 г глюкози|    |   Годинний ТТГ з 50 г глюкози   |
|       у 24-28 тижнів       |    |     при першому відвідуванні    |
------------------------------    -----------------------------------
        V               V                    V               V
---------------- -----------------   ---------------- ------------------
|Глікемія      | |Глікемія       |   |   Глікемія   | | Глікемія       |
| < 7,8 ммоль/л| |тау 7,8 ммоль/л|   | < 7,8 ммоль/л| | тау 7,8 ммоль/л|
---------------- -----------------   ---------------- ------------------
       V                 V                   |                |
--------------  --------------- <------------+-----------------
|  Порушень  |  | Тригодинний | <------------+--------------------------
|вуглеводного|  | ТТГ з 100 г |              V                         |
| метаболізму|  |   глюкози   |          -------------------------     |
|    немає   |  |             |          |Повторно годинний ТТГ з|     |
|  (здорова) |  |             |          | 50 г глюкози у 24-28  |     |
--------------  ---------------          |       тижнів          |     |
                  |  |     |             -------------------------     |
     --------------  |     -------                |           |        |
     V               V           V                |           |        |
----------- ------------ -----------------        |           |        |
|   Усі   | |   Один   | | Два чи більше |        |           |        |
| чотири  | | показник | |  показників   |        V           V        |
|показники| | глікемії | |   глікемії    |   ----------   -----------  |
|глікемії | | перевищує| |  перевищують  |   |Глікемія|   | Глікемія|  |
|нормальні| |   норму  | |     норму     |   | < 7,8  |   |тау 7,8  |---
----------- ------------ -----------------   |ммоль/л |   | ммоль/л |
    |             |              |           ----------   -----------
    |             |              -----------      ---------
    |             |                        |              |
    V             V                        V              V
--------- ------------------------- ---------------- ------------
|Здорова| | Повторно тригодинний  | |   Діагноз -  | |  Здорова |
--------- | ТТГ з 100 г глюкози у | |  гестаційний | ------------
          |   30 тижнів, але не   | |    діабет    |
          |раніше, ніж за 2 тижні | ----------------
          |   після попереднього  |
          -------------------------

       Алгоритм лікування хворої на гестаційний діабет (С)

             ----------------------------------------
             | Вагітна жінка з гестаційним діабетом |
             ----------------------------------------
                                V
                        ------------------
                        | Глікемія натще |
                        ------------------
            -----------------------------------------
            V                                       V
  --------------------                      -----------------
  | 5,83-6,9 ммоль/л |                      | > 6,9 ммоль/л |
  --------------------                      -----------------
            V                                       V
      ----------------                 ---------------------------
      | Дієтотерапія |              -> | Дієта + інсулінотерапія |
      ----------------              |  ---------------------------
            V                       |               V
----------------------------------- |     ---------------------
| Контроль глікемії через тиждень | |     | Контроль глікемії |
----------------------------------- |     ---------------------
        V                   V       |            V          V
------------------- ---------------------- -------------- ---------------
|Глікемія натще   | |Глікемія натще тау  | |   Стан     | | Компенсації |
| < 5,83 ммоль/л  | |5,83 ммоль/л та/або | |компенсації | |    немає    |
| за годину після | |за годину після іжі | -------------- ---------------
|       їжі       | |  тау 7,8 ммоль/л   |      |               |
|  < 7,8 ммоль/л  | |                    |      |               |
------------------- ----------------------      |               |
        |                                       |               |
        V                                       V               V
-----------------                    ----------------- -----------------
| Дієтотерапія  |                    |  Продовження  | | Корекція дози |
| до закінчення |                    | лікування під | |  інсуліну в   |
| вагітності    |                    |   контролем   | |     умовах    |
-----------------                    |   глікемії    | |   стаціонару  |
                                     ----------------- -----------------
                                             A                 V
                                             |        -----------------
                                             ---------|      Стан     |
                                                      |   компенсації |
                                                      -----------------

                 Алгоритм ведення вагітності у хворої
                    на гестаційний діабет (С)

            ----------------------------------------
            | Вагітна жінка з гестаційним діабетом |
            ----------------------------------------
                     V                    V
-------------------------------- --------------------------------
| Компенсації досягнуто дієтою | | Компенсації досягнуто дієтою |
-------------------------------- |        та інсуліном          |
              |                  --------------------------------
              V                                  V
---------------------------      --------------------------------
| Контроль глікемії натще |      |  Самоконтроль глікемії натще |
|  та через 1 год. після  |      |   та через 1 год. після їжі  |
|      обіду щотижня      |      |             щодня            |
---------------------------      --------------------------------
             V                                   V
  ----------------------------        ----------------------------
  |    Термін вагітності     |        |    Термін вагітності     |
  ----------------------------        ----------------------------
       V          V        V                V         V        V
------------ ------------ --------- ------------ ------------ ---------
|до 32 тиж.| |32-37 тиж.| |більше | |до 32 тиж.| |32-35 тиж.| |більше |
|          | |          | |37 тиж.| |          | |          | |35 тиж.|
------------ ------------ --------- ------------ ------------ ---------
     V             V           |          V            V          |
------------ ----------------  |    ------------ ---------------  |
|  Огляд   | |Огляд акушера-|  |    |  Огляд   | |   Огляд     |  |
|акушера-  | |  гінеколога  |  |    | акушера- | | акушера-    |  |
|гінеколога| |  1 раз на    |  |    |гінеколога| | гінеколога  |  |
|1 раз на  | |  2 тижні     |  |    | 1 раз на | |  щотижня    |  |
| 4 тижні  | | Біофізичний  |  |    | 2 тижні  | | Біофізичний |  |
|УЗД плода | |профіль плода |  |    |УЗД плода | |профіль плода|  |
|          | |  Актографія  |  |    |          | |  Актографія |  |
------------ ----------------  |    ------------ ---------------  |
        V        V             |            V        V            |
     ---------------           |         ---------------          |
     | Ускладнення |           |         | Ускладнення |          |
     ---------------           |         ---------------          |
   ---------------------       |      ---------------             |
   V                   V       |      V             V             |
 Немає                 Є       |    Немає           Є             |
   |                   |       |      |             |             |
   V                   |       |      |             |             |
-------------------    |       |      |             |             |
|   Продовження   |<---+-------+-------             |             |
|  амбулаторного  |    |       |                    V             |
|  спостереження  |    |       |  ---------------------------     |
-------------------    |       |  |   Госпіталізація до     |     |
                       |       -> |   спеціалізованого      |<-----
                       ---------> |акушерського стаціонару  |
                                  ---------------------------
                                                V
------------------------------------       Ускладнення
|  Підтримка компенсації діабету   |       ---------------
|  Спостереження за станом плода   |       V             V
|(актографія, біофізичний профіль) |<--- Немає           Є
------------------------------------
              V
 --------------------------             ------------------------
 |   Розродження через    |             | Лікування ускладнень |
 | природні родові шляхи  |             ------------------------
 |     після 38 тиж.      |                         V
 --------------------------                  Ефект лікування
                                           -----------------
                                           V               V
                                           Є             Немає
                                           |               |
                                           V               V
----------------------------    ------------------- ---------------
|Розродження після 37 тиж. |    |    Продовження  | | Розродження |
|  Спосіб - залежно від    |<---|    лікування і  | |   шляхом    |
| стану плода та зрілості  |    |  спостереження  | | кесаревого  |
|     родових шляхів       |    | за станом плода | |   розтину   |
----------------------------    ------------------- ---------------

Кесарів розтин

Шифр МКХ-10 O82

I. Показання до операції кесарева розтину

Показання з боку матері:

1. Анатомічно вузький таз III й IV ступенів звуження (c. verа < 7 см) і форми вузького таза, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток і ін.).

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує або почався.

7. Два або більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального кесарева розтину.

10. Рубцеві деформації шийки матки.

11. Аномалії пологової діяльності, що не коригуються медикаментозно.

12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.

13. Вади розвитку матки і піхви, що перешкоджають пологам через природні родові шляхи.

14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.

15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16. Пухлини органів малого таза, що перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості екстреного розродження через природні родові шляхи.

19. Травматичні ушкодження тазу і хребта.

20. Екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія III стадії, коарктація аорти, аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду 40%, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії, захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження, портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила, гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання) при наявності висновку профільного спеціаліста.

Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода, яка підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

2. Хронічна гіпоксія і синдром затримки розвитку плода, які не піддаються медикаментозній терапії

3. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.

4. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

5. Поперечне положення плода після вилиття навколоплідних вод при відсутності умов для розродження через природні родові шляхи.

6. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

7. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицевого).

8. Вагітність внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безплідності.

9. Верифікований генітальный герпес у III триместрі вагітності

10. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.

11. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.

12. Багатоплідна вагітність при поперечному положенні одного з плодів при початку пологової діяльності

13. Гіпоксія або тазове передлежання плода, або маса плода більше 4000 г при наявності цукрового діабету у матері.

14. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій.

Умови виконання операції

1. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня)

2. Цілий плідний міхур або безводний період до 6 год. (до 24 год. на III рівні надання акушерсько-гінекологічної допомоги) ( Пункт 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 782 від 29.12.2005 )

3. Відсутність станів лихоманки у жінки.

II. Організаційні умови проведення операції кесарева розтину

1. Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження.

2. Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операції з початком пологової діяльності).

3. Визначення методу і типу антибіотику для антибіотико профілактики.

4. Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації (анестезіолога, неонатолога).

III. Анестезіологічне забезпечення операції кесарева розтину

1. Ендотрахеальний наркоз.

2. Епідуральна анестезія.

3. У виключних випадках - місцева інфільтраційна анестезія.

IV. Методи операції кесарева розтину

1. Інтраперитонеальний:

- корпоральний;

- в нижньому сегменті матки поперечним розрізом.

2. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

3. Екстраперитонеальний кесарів розтин.

4. Метод Старка.

Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією оператора.

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

1. Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесаревого розтину.

2. Поперечне положення плода зі спинкою оберненою донизу.

3. Вади розвитку плода (зрощені близнюки).

4. Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки.

5. Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки.

V. Підготовка до проведення оперативного втручання

1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками

2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки справа).

3. Мобілізація вени та налагодження внутрішновенної інфузії кровозамінників.

4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання - встановлення постійного катетера.

5. Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).

6. Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).

VI. Техніка проведення операції кесарева розтину в нижньому сегменті матки поперечним розтином

1. Розсічення передньої черевної стінки - нижня серединна лапаротомія або розтин за Пфаненштілем. При проведенні екстреного оперативного втручання, неясному обсязі оперативного втручання, кровотечі, гострій гіпоксії плода - виключно нижня серединна лапаротомія.

2. Після вскриття черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великих серветки для попередження попадання у черевну порожнину навколоплідних вод і крові.

3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.

4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.

5. Ножницями вскривається по середині міхурові-маткова складка очеревини на 2-3 см вище прикріплення її до сечового міхура і розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв'язок.

6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової складки.

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10-12 см довжиною).

Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

7. Народження дитини:

Техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода в матці.

- при головному передлежанні в порожнину матки вводять II-V пальці правої руки таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоплюється і обережно повертається потилицею допереду, потім злегка зміщується до переду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;

- після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно-вісочні ділянки і обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та народжують дитину;

- при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному перед лежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;

- при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;

- асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.

8. Видалення посліду може проводиться активно, з ручним відділенням плаценти, або шляхом масажу матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.

Примітка. При встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без придатків.

9. Профілактика кровотечі починається одразу після народження дитини шляхом введення внутрішньовенно крапельно розчину окситоцину 10 ОД у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель у хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин).

10. Після відділення дитини проводиться антибіотикопрофілактика визначеним антибіотиком (цефалоспорини II-III покоління).

11. Після видалення посліду проводиться вискрібання стінок порожнини матки, при необхідності - розширення цервікального каналу з наступною зміною хірургічних рукавиць.

12. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода.

- ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка).

Примітка. Якщо при кесаревому розтині виявлена матка Кювелера проводиться екстирпація матки без придатків, рішення про розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом присутніх лікарів.

13. Ушивання передньої черевної стінки.

Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:

- контроль гемостазу;

- видалення згортків крові із черевної порожнини;

- видалення серветок із бокових каналів;

- контроль цілісності сечового міхура;

- підрахунок серветок і інструментів.

Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину.

Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.

Плацента скеровується на гістологічне дослідження.

Можливі ускладнення під час операції:

Кровотеча:

- провести масаж матки;

- продовжити вливання окситоцину і введення ергометрину 0,2 мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;

- за необхідності провести інфузію кровозамінників, гемотрансфузію крові;

- при відсутності ефекту та наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев'язка магістральних судин матки.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

- контроль стану матки;

- контроль кількості виділення крові з піхви;

- контроль гемодинаміки;

- адекватне знеболення.

Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині

Перев'язка маткових труб може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством.

Техніка стерилізації по Померою.

- захопити найменш васкуляризировану середню частину фаллопієвої труби затискачем Бебкока або Алліса;

- на основу виділеної петлі накладають судинний затискач, який замінюють на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується;

- проводять резекцію виділеної петлю вище місця перев'язки лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводиться маніпуляції з другої сторони.

Клінічний протокол
з акушерської допомоги "Невиношування вагітності"

Класифікація згідно з МКХ-10:

Загрозливий аборт O20.0

Спонтанний аборт O03:

Неповний аборт O03-O03.4

Повний аборт O03.5-O03.9

Звичний викидень N96

Передчасні пологи O60

Невиношування вагітності

- ранній спонтанний аборт - спонтанне (самовільне) переривання вагітності до 11 тижнів + 6 днів;

- пізній спонтанний аборт з 12 до 21 тижня + 6 днів;

- передчасні пологи з 22 повних до 36 тижнів + 6 днів (154-259 днів).

В структурі невиношування вагітності як загального поняття виділяють:

I. Спонтанний аборт

Спонтанний аборт (мимовільний, самовільний викидень) - вигнання ембріона/плода в терміні вагітності до 22 тижнів або масою до 500 грамів, незалежно від наявності або відсутності ознак життя.

За стадіями розвитку виділяють:

- Загрозливий аборт;

- Аборт в ходу;

- Неповний аборт;

- Повний аборт.

Крім того виділяють:

- Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода);

- Інфікований аборт.

Звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок двох або більш вагітностей, що закінчились самовільним викиднем.

Діагностика спонтанного аборту.

Загальними проявами спонтанного аборту є кров'янисті виділення із статевих шляхів різної інтенсивності та біль в нижніх відділах живота на фоні маткової вагітності.

Першочерговим завданням при поступленні пацієнтки з симптомами мимовільного аборту є своєчасна діагностика та лікування станів, які можуть бути загрозливими для її життя: геморагічний шок (спричинений матковою або внутрішньочеревною кровотечею), сепсис (Алгоритм 1).

При наявності ознак геморрагічного шоку паралельно з заходами, спрямованими на попередження погіршення гемодинамічних показників, необхідно визначити джерело кровотечі. Першочерговим є виключення або підтвердження наявності порушеної ектопічної вагітності.

При відсутності загрозливих для життя станів проводяться лікувально-діагностичні заходи, спрямовані на попередження ускладнень різних стадій мимовільного аборту, викладені у відповідних розділах протоколу.

                Алгоритм діагностики спонтанного аборту                        

                                      Таблиця 1

              Ознаки вагітності в першому триместрі

------------------------------------------------------------------
|Дані анамнезу |Дані об'єктивного |      УЗД     |      Дані     |
|              |      огляду      |              |  лабораторних |
|              |                  |              |   досліджень  |
|--------------+------------------+--------------+---------------|
|- Затримка    |- Збільшення      |- Візуалізація|- Позитивний   |
|менструації   |розмірів матки,   |плідного яйця,|гравітест      |
|- Нудота,     |зміни консистенції|ембріону/плода|(якісний тест) |
|блювання,     |та форми матки,   |(залежно від  |- Підвищення   |
|смакові       |які свідчать про  |терміну       |вмісту ХГЛ в   |
|примхи, зміни |наявність         |вагітності)   |сироватці крові|
|смакових      |вагітності        |              |(кількісний    |
|відчуттів     |(ознаки Гентера,  |              |тест)          |
|              |Горвіца-Гегара,   |              |               |
|              |Піска чека,       |              |               |
|              |Снегірьова та ін).|              |               |
|              |- Пом'якшення     |              |               |
|              |шийки матки та    |              |               |
|              |ціаноз стінок     |              |               |
|              |піхви.            |              |               |
|              |- Збільшення та   |              |               |
|              |нагрубання        |              |               |
|              |молочних залоз.   |              |               |
------------------------------------------------------------------

Загрозливий аборт

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Скудні або помірні кров'янисті виділення із статевих шляхів.

3. Затримка місячних.

Анамнез

1. Порушення менструального циклу.

2. Безпліддя, особливо вилікуване методами допоміжних репродуктивних технологій.

3. Наявність самовільного переривання попередніх вагітностей.

4. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Зовнішнє вічко закрито.

2. Скудні або помірні кров'янисті виділення.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка легко збудлива, її тонус підвищений.

2. Розміри матки відповідають терміну вагітності.

УЗД: загальні ознаки:

1. Наявність локального потовщення міометрію у вигляді валика, що випинається у порожнину матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

2. Деформація контурів плідного яйця, його вдавлення за рахунок гіпертонусу матки (за відсутності клінічних проявів не має самостійного значення).

3. Наявність ділянок відшарування хоріону чи плаценти.

Після встановлення діагнозу та до початку лікування необхідним є визначення життєздатності ембріона/плода та подальшого прогнозу вагітності.

Для цього використовують критерії сприятливого чи несприятливого прогнозу даної вагітності.

                                      Таблиця 2

         Прогностичні критерії прогресування вагітності*

------------------------------------------------------------------
|    Ознаки    |  Сприятливий прогноз   | Несприятливий прогноз  |
|--------------+------------------------+------------------------|
|   Анамнез    |Прогресуюча вагітність  |Наявність спонтанних    |
|              |                        |абортів                 |
|              |                        |------------------------|
|              |                        |Вік жінки > 34 років    |
|--------------+------------------------+------------------------|
|Сонографічні  |Наявність серцевих      |Відсутність серцевих    |
|              |скорочень при КТР плода |скорочень при КТР плода |
|              |6 мм (трансвагінально)  |6 мм (трансвагінально)  |
|              |                        |10 мм                   |
|              |Відсутність брадікардії |(трансабдомінально)     |
|              |                        |Брадикардія.            |
|              |                        |------------------------|
|              |                        |Пусте плідне яйце       |
|              |                        |діаметром 15 мм при     |
|              |                        |терміні гестації        |
|              |                        |7 тижнів, 21 мм - при   |
|              |                        |терміні 8 тижнів        |
|              |                        |(достовірність ознаки   |
|              |                        |90,8%)                  |
|              |                        |------------------------|
|              |                        |Діаметр плідного яйця   |
|              |                        |17-20 мм та більше при  |
|              |                        |відсутності в ньому     |
|              |                        |ембріона або жовточного |
|              |                        |мішка.                  |
|              |                        |(достовірність ознаки   |
|              |                        |100%)                   |
|              |------------------------+------------------------|
|              |Відповідність розмірів  |Невідповідність розмірів|
|              |ембріону розмірам       |ембріону розмірам       |
|              |плідного яйця           |плідного яйця           |
|              |------------------------+------------------------|
|              |Ріст плідного яйця в    |Відсутність росту       |
|              |динаміці                |плідного яйця через     |
|              |                        |7-10 днів               |
|              |------------------------+------------------------|
|              |                        |Субхоріальна гематома.  |
|              |                        |(Прогностична цінність  |
|              |                        |розмірів субхоріальної  |
|              |                        |гематоми не з'ясована   |
|              |                        |остаточно, але чим      |
|              |                        |більше субхоріальна     |
|              |                        |гематома тим гірше      |
|              |                        |прогноз).               |
|--------------+------------------------+------------------------|
|  Біохімічні  |Нормальний рівень       |Рівень ХГЛ нижче норми  |
|              |біохімічних маркерів    |для гестаційного віку   |
|              |                        |------------------------|
|              |                        |Рівень ХГЛ зростає мешн |
|              |                        |ніж на 66% за 48 годин  |
|              |                        |(до 8 тижнів вагітності)|
|              |                        |або знижується          |
|              |                        |------------------------|
|              |                        |Вміст прогестерону нижче|
|              |                        |норми для гестаційного  |
|              |                        |віку та знижується      |
------------------------------------------------------------------

---------------
     * У   разі   первинного   виявлення    несприятливих    ознак
прогресування  вагітності  повторне УЗД має бути проведено через 7
днів,  якщо вагітність не перервалась.  У разі виникнення сумнівів
щодо   остаточного   висновку,   УЗД   має  бути  проведено  іншим
спеціалістом у закладі більш високого рівня допомоги.

Тактика ведення загрозливого аборту.

Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності та можливих ускладнень, пов'язаних з використанням лікарських засобів.

Обов'язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

За наявності клінічних ознак загрозливого аборту у терміні вагітності менше 8 тижнів та несприятливих ознак прогресування вагітності проведення терапії, спрямованої на збереження вагітності не рекомендується.

Якщо пацієнтка наполягає на проведенні терапії, спрямованої на збереження вагітності, вона має бути відповідним чином проінформована про:

- високу питому вагу хромосомних аномалій в даному терміні вагітності, які є найбільш вірогідною причиною загрози її переривання;

- низьку ефективність будь-якої терапії.

Причиною 70% спонтанних абортів, які відбуваються в терміні до 12 тижнів та 30%, що відбуваються в терміні після 12 тижнів, є хромосомні аномалії (спадкові або набуті).

Максимальна кількість хромосомних аномалій елімінується шляхом спонтанного аборту в терміні 4-5 тижнів.

На основі отриманої інформації пацієнтка приймає рішення щодо доцільності застосування терапії, спрямованої на збереження вагітності.

Рішення вагітної фіксується підписанням інформованої згоди.

При загрозі переривання вагітності в терміні більшому 8 тижнів та за відсутності ознак несприятливого прогнозу застосовуються заходи, спрямовані на збереження та підтримку розвитку вагітності (Табл. 3).

                                      Таблиця 3

                   Терапія загрозливого аборту

------------------------------------------------------------------
|       Лікувальний захід       |  Ефективність (доказові дані)  |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Ліжковий режим та утримання від|За даними різних досліджень     |
|статевого життя                |ефективність помірна.           |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Спазмолітична терапія          |Немає доказів ефективного та    |
|Седативна терапія              |безпечного застосування з метою |
|                               |попередження переривання        |
|                               |вагітності.                     |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Препарати прогестерону         |Показання для застосування      |
|Для лікування загрозливого     |прогестерону:                   |
|аборту використовуються:       |1. Наявність в анамнезі двох    |
|- масляний розчин прогестерону |та більше спонтанних викиднів   |
|(внутрішньом'язово)            |в першому триместрі (звичний    |
|- мікронізований прогестерон   |викидень)                       |
|(вагінально або перорально)    |2. Доведена до вагітності       |
|- синтетичні похідні           |недостатність лютеінової фази   |
|прогестерону (перорально).     |3. Виліковане безпліддя         |
|                               |4. Вагітність внаслідок         |
|                               |допоміжних репродуктивних       |
|                               |технологій                      |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Не виявлено статистично        |Застосування прогестерону за    |
|достовірної різниці            |будь-якими іншими показаннями   |
|ефективності різних способів   |не має доведеної ефективності.  |
|призначення прогестерону (в/м, |                                |
|перорально, інтравагінально)   |Рутинне призначення гестагенних |
|                               |препаратів при загрозі          |
|Їх не можна призначати         |переривання вагітності не       |
|одночасно                      |підвищує відсоток виношування, в|
|                               |зв'язку з чим не є виправданим  |
|Не доведено переваги будь-якої |(A)                             |
|схеми та не визначено          |                                |
|оптимальний термін використання|                                |
|прогестерону.                  |                                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Дози прогестерону, які б       |У будь-якому разі не слід       |
|відповідали критеріям          |перевищувати дози, встановлені  |
|ефективності та безпечності,   |виробником.                     |
|невідомі.                      |                                |
------------------------------------------------------------------

Моніторинг ефективності лікування визначається за допомогою: даних УЗД, тестів функціональної діагностики, динаміки рівня ХГЛ та прогестерону в сироватці крові (табл. 4).

                                      Таблиця 4

                Моніторинг ефективності лікування

------------------------------------------------------------------
|             Метод             |        Режим проведення        |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Спостереження за динамікою змін|Двічі на добу та більше в разі  |
|клінічних симптомів            |необхідності                    |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Визначення гормонального       |                                |
|статусу вагітності одним або   |                                |
|декількома з нижче наведених   |                                |
|методів:                       |                                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|- визначення рівнів ХГЛ в      |У терміні до 8 тижнів - через   |
|сироватці крові в динаміці     |48 годин, а потім один раз на   |
|                               |тиждень до зникнення симптомів  |
|                               |                                |
|                               |У терміні після 8 тижнів - один |
|                               |раз на тиждень до зникнення     |
|                               |симптомів                       |
|-------------------------------+--------------------------------|
|- визначення вмісту            |Один раз на тиждень, до         |
|прогестерону в сироватці крові |зникнення симптомів             |
|в динаміці                     |                                |
|- гормональна кольпоцитологія  |Один раз на тиждень             |
|- вимірювання базальної        |Протягом всього лікування       |
|(ректальної) температури       |                                |
|(до 12 тижнів)                 |                                |
|-------------------------------+--------------------------------|
|УЗД                            |Використовується з метою        |
|                               |підтвердження вагітності що     |
|                               |розвивається. Не має            |
|                               |самостійного значення в         |
|                               |діагностиці переривання         |
|                               |вагітності.                     |
------------------------------------------------------------------

Аборт в ходу

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, у другому триместрі біль може мати переймоподібний характер.

2. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів здебільше у великій кількості.

Анамнез

1. Тривалість болю в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.

2. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрите.

2. Кров'янисті виділення у великій кількості.

3. Частини плідного яйця у цервікальному каналі.

4. Підтікання навколоплідних вод (може бути відсутнім в рані терміни вагітності).

Бімануальне піхвове дослідження для визначення

1. Тонусу матки.

2. Розміру матки.

3. Розмірів ступеня розкриття цервікального каналу.

УЗД за необхідністю

1. Повне або майже повне відшарування плідного яйця (до 12 тижнів).

2. Наявність ділянки відшарування плаценти (після 12 тижнів).

Тактика ведення аборту в ходу.

Пацієнтка обов'язково має бути проінформована щодо результатів обстеження, прогнозу даної вагітності, лікувальних заходах, що плануються та дати письмову згоду на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

Термін вагітності менше 16 тижнів

Проводять вакуум аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки в ургентному порядку під адекватним знеболенням та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки, в залежності від об'єму крововтрати. Обов'язкове патогістологічне дослідження видаленої тканини.

Термін вагітності більше 16 тижнів

Після спонтанного вигнання продукту запліднення проводять вакуум-аспірацію або кюретаж стінок порожнини матки та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати.

У разі кровотечі під адекватним знеболенням:

1. при наявності умов проводять евакуацію вмісту матки (не чекають спонтанного вигнання продукту запліднення) та заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки в залежності від об'єму крововтрати;

2. при відсутності умов - абдомінальне переривання вагітності.

У разі необхідності та за відсутності протипоказань можливо використання утеротоників:

- для прискорення вигнання продукту запліднення у терміні гестації 16 тижнів та більше лише окситоцин (у дозі 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію (до 40 крапель за хвилину);

- у разі кровотечі після вигнання або під час кюретажу для покращання скоротливої спроможності матки вводять один з утеротоників:

- окситоцину 10 ОД в/м або в/в крапельно у 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю до

40 крапель за хвилину;

- ергометрину 0,2 мг в/м або в/в (у разі необхідності можливо повторити введення вказаної дози, максимальна добова доза не більше 1 мг);

- мізопростол 800 мкг ректально.

Профілактичне застосування антибіотиків є обов'язковим. Вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено індивідуально.

Всім резус-негативним жінкам, у яких не має анти-резус антитіл, вводять анти-D імуноглобулін згідно діючого протоколу.

Неповний аборт

Скарги

1. Біль різної інтенсивності у нижніх відділах живота.

2. Кров'янисті виділення зі статевих шляхів різного ступеня вираженості.

Анамнез

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер, дедалі зменшується.

2. Експульсія плідного яйця.

3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки вкорочена, зовнішнє вічко відкрито.

2. Кров'янисті виділення різного ступеня вираженості.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Матка м'якої консистенції.

2. Розміри матки менше терміну гестації.

3. Різний ступінь розкриття шийки матки.

УЗД

Порожнина матки розширена > 15 мм, шийка матки розкрита, плідне яйце/плід не візуалізується, можуть візуалізуватися тканини неоднорідної ехоструктури

Тактика ведення неповного аборту

Пацієнтка обов'язково має бути поінформована щодо результатів обстеження та лікувальних заходах, що плануються.

Обов'язковим є отримання письмової згоди на проведення медикаментозних та оперативних втручань.

У разі неповного аборту обов'язково проводять звільнення матки від залишків ембріональних/плодових тканин з наступним їх патогістологічним дослідженням.

За відсутності абсолютних показань до кюретажа або вакуум-аспірації рекомендується надання пацієнтці можливості вибору методу звільнення матки від залишків плідного яйця: хірургічний або медикаментозний.

Хірургічний метод евакуації вмісту порожнини матки

Абсолютні показання до хірургічного методу (кюретаж або вакуум-аспірація):

- інтенсивна кровотеча,

- розширення порожнини матки > 50 мм (УЗД),

- підвищення температури тіла вище 37,5 град.C.

Кюретаж стінок порожнини матки або вакуум-аспірацію проводять під адекватним знеболенням; паралельно проводять заходи, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки відповідно до об'єму крововтрати.

Обов'язкове застосування антибіотиків. Вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

Медикаментозний метод евакуації вмісту порожнини матки

- може бути використаний за бажанням жінок, які намагаються уникнути хірургічного втручання та загальної анестезії;

- ефективність методу до 96% в залежності від деяких факторів, а саме: загальна доза, тривалість прийому та спосіб призначення простагландинів. Найбільший відсоток успіху (70-96%) спостерігається у разі використання великих доз простагландину E1 (800-1200 мкг), які призначаються вагінально.

Рандомізовані дослідження демонструють відсутність статистичної різниці ефективності хірургічної та медикаментозної евакуації при неповному викидні в терміні до 70 днів від 1 дня останньої менструації.

Використання медикаментозного методу сприяє достовірному зниженню частоти тазових інфекцій (7,1% в порівнянні 13,2%, P < 0,001).

Медикаментозний метод може використовуватися:

- лише у разі підтвердженого неповного аборту у першому триместрі;

- якщо відсутні абсолютні показання для хірургічної евакуації;

- лише за умови госпіталізації до медичного закладу, що надає екстрену допомогу цілодобово.

Протипоказання

Абсолютні:

- наднирникова недостатність,

- тривала терапія глюкокортикоїдами,

- гемоглобінопатії або антикоагулянтна терапія,

- анемія (Hb < 100 г/л),

- порфірія,

- мітральний стеноз,

- глаукома,

- прийом нестероїдних протизапальних засобів протягом попередніх 48 годин.

Відносні:

- гіпертензія,

- тяжка бронхіальна астма.

Для медикаментозної евакуації вмісту порожнини матки використовують:

Мізопростол - 800-1200 мкг одноразово інтравагінально в умовах стаціонару.

Препарат вводять у заднє склепіння піхви лікарем під час огляду у дзеркалах.

Через кілька годин (як правило протягом 3-6 годин) після введення мізопростолу починаються маткові скорочення та вигнання залишків плідного яйця.

Спостереження:

Жінка залишається для спостереження в умовах стаціонару протягом доби після вигнання і може бути виписана із стаціонару у разі:

- відсутності значної кровотечі,

- відсутності симптомів інфекції,

- можливості негайно звернутися до цього медичного закладу у будь-який час цілодобово.

Через 7-10 днів після виписки з стаціонару в амбулаторних умовах проводиться контрольний огляд пацієнтки та УЗД.

Перехід до хірургічної евакуації після медикаментозної евакуації здійснюють у разі:

- виникнення значної кровотечі,

- появи симптомів інфекції,

- евакуація залишків не розпочалась протягом 8 годин після введення мізопростолу,

- виявлення залишків плідного яйця у порожнині матки під час УЗД через 7-10 днів.

Повний аборт

Скарги

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота різної інтенсивності (але може бути відсутній).

2. Незначні кров'янисті виділення із статевих шляхів (але можуть бути відсутні).

Анамнез

1. Тягнучий біль в нижніх відділах живота, з посиленням в динаміці до інтенсивного, може мати переймоподібний характер.

2. Експульсія плідного яйця.

3. Провокуючі фактори (травма, падіння, фізичне навантаження).

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

1. Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

2. Незначні кров'янисті виділення або відсутні.

Бімануальне піхвове дослідження

4. Матка щільна.

5. Розміри матки менше терміну гестації.

6. Цервікальний канал закритий, іноді не повністю.

УЗД

Порожнина матки < 15 мм, цервікальний канал закритий, іноді не повністю, плідне яйце/плід не візуалізується, залишки продукту запліднення в порожнині матки не візуалізуються.

Тактика ведення повного аборту

За відсутності скарг, кровотечі та тканини в порожнині матки за даними УЗД немає необхідності в інструментальній ревізії матки.

Контрольне УЗ обстеження через 1 тиждень.

Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання мають бути визначені за індивідуальними клінічними показаннями.

Аборт, що не відбувся (припинення розвитку ембріона/плода)

Припинення розвитку вагітності з затримкою плодових тканин в матці.

Скарги

Зникненням суб'єктивних ознак вагітності. Іноді кров'янисті виділення з матки та підвищення температури тіла.

Обстеження та встановлення діагнозу

Огляд у дзеркалах

Шийка матки сформована, зовнішнє вічко закрите.

Бімануальне піхвове дослідження

1. Розміри матки менше терміну гестації.

2. Цервікальний канал закритий.

УЗД

- 5-6 тижнів: невідповідність розмірів плодового яйця терміну гестації, не візуалізується жовточний мішок, не візуалізується ембріон.

Діагноз вагітності, що не розвивається, в терміні 5-6 тижнів має бути підтвердженим не менше, ніж двома спеціалістами. За відсутності впевненості в ультразвукових критеріях дослідження слід повторити через 3-7 днів, паралельно визначити динаміку рівнів хоріогонічного гонадотропину.

- 7-8 тижнів: відсутність серцевих скорочень ембріону, невідповідність розмірів терміну гестації.

- 9-12 тижнів: відсутність серцевих скорочень та рухів ембріону, невідповідність розмірів матки терміну гестації.

Тактика ведення аборту, що не відбувся

В разі підтвердження діагнозу - терміново провести евакуацію ембріональних/плодових тканин з порожнини матки хірургічним або медикаментозним шляхами.

Знаходження вагітності, що не розвивається, в порожнині матки протягом 4 тижнів та більше, збільшує ризик коагулопатичних ускладнень, в зв'язку з чим необхідно бути готовим для боротьби з можливою кровотечею (визначити групу крові, резус-фактор, коагулограму).

Індукція скоротливої діяльності при вагітності, що не розвивається в другому триместрі, здійснюється застосуванням препаратів простагландинів (мізопростол) або утеротонічних засобів (окситоцин).

Необхідність профілактичного застосування антибіотиків, вибір препарату, дози та тривалість використання має бути визначено за індивідуальними клінічними показаннями.

Реабілітація репродуктивної функції після мимовільного аборту

1. Незважаючи на те, що один мимовільний аборт не вважається фактором ризику звичного невиношування, за наявності у матері ознаку станів, які могли виступати причиною переривання вагітності (ознаки інфекційних захворювань, ендокринних порушень, структурних порушень матки), бажаним є дообстеження пацієнтки. У разі виявлення певної патології жінка має бути проінформована про необхідність лікування та заклади, де вона може отримати це лікування.

2. Профілактика інфекційно-запальних захворювань, санація вогнищ хронічного запалення, нормалізація біоценозу піхви, діагностика та лікування TORCH-інфекцій.

3. Психологічна реабілітація після перенесеного аборту.

4. Неспецифічна прегравідарна підготовка: антистресова терапія, нормалізація раціону харчування, за 3 місяці до зачаття призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день, режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок.

5. Медико-генетичне консультування.

II. Звичне невиношування вагітності (звичний викидень)

Звичний аборт (звичний викидень) - визначається як наслідок двох або більше вагітностей поспіль, що закінчились викиднем. Якщо серії цих епізодів передувала нормальна успішна вагітність, то такий стан визначається як "вторинний звичний" викидень", якщо ні - використовується термін "первинний звичний викидень".

Ведення жінок зі звичним невиношуванням вагітності:

- Обстеження жінок для визначення причин звичного невиношування починають після переривання вагітності або під час наступної вагітності, якщо жінка звернулася після її настання.

- Обстеження повинно бути спрямоване на виявлення можливих причин невиношування, для виключення розладів у будь-якій системі або органі спостережуваної жінки (табл. 1).

- При встановленні етіологічного фактору невиношування проводять патогенетичне лікування, спрямоване на усунення патології, яка лежить в основі переривання вагітності.

- З метою лікування звичного невиношування вагітності необхідно застосовувати лише заходи з доведеною ефективністю.

                                      Таблиця 1

                         Обсяг обстеження
              при звичному невиношуванні вагітності

------------------------------------------------------------------
| N |       Характер обстеження       | До настання |  Під час   |
|п/п|                                 |  вагітності | вагітності |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 1 |Вивчення анамнезу (менструальна, |      +      |     +      |
|   |генеративна функція захворювання)|             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 2 |Огляд спеціалістів за показаннями|      +      |     +      |
|   |(ендокринолога, імунолога,       |             |            |
|   |генетика, нефролога,             |             |            |
|   |психотерапевта, ЛОР, терапевта,  |             |            |
|   |невролога)                       |             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 3 |Бактеріологічне, бактеріоскопічне|      +      |     +      |
|   |та вірусологічне обстеження на   |             |            |
|   |урогенітальні інфекції           |             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 4 |Тести функціональної діагностики |      +      |     +      |
|   |(базальна температура),          |             |     -      |
|   |кольпоцитологія                  |             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 5 |Визначення гормонів та їх        |      +      |     +      |
|   |метаболітів за показаннями       |             |            |
|   |(статеві гормони, гіпофіза та    |             |            |
|   |щитовидної залози у крові;       |             |            |
|   |екскреція ДЕАС, кортизолу, 17-КС,|             |            |
|   |17-гідропрогестерону)            |             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 6 |УЗД                              |      +      |     +      |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 7 |Стан гіпофіза (МРТ, R-графія     |      +      |     -      |
|   |турецького сідла) за показаннями |             |     -      |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 8 |Імунологічне обстеження за       |      +      |     +      |
|   |показаннями (АВО та Rh антитіл;  |             |            |
|   |антитіла до фосфоліпідів,        |             |            |
|   |кардіоліпінів, бета2             |             |            |
|   |глікопротеіду та фетальних       |             |            |
|   |антигенів, визначення вовчакового|             |            |
|   |антикоагулянту)                  |             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 9 |Антитіла до хоріонічного         |      +      |     +      |
|   |гонадотропіну; антиспермальні та |      +      |     -      |
|   |антиоваріальні антитіла за       |             |            |
|   |показаннями                      |             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 10|Генетичне обстеження (каріотип   |      +      |     -      |
|   |подружжя)                        |             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 11|Пренатальна діагностика          |      -      |     +      |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 12|Гістеросальпінгографія та        |      +      |     -      |
|   |гістероскопія за показаннями     |             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 13|Гемостазіограма. Дослідження     |      +      |     +      |
|   |системи гемостазу                |             |            |
|---+---------------------------------+-------------+------------|
| 14|Визначення стану шийки матки     |      +      | з 12 тижня |
------------------------------------------------------------------

Коментарі до проведення обстеження

- Дослідження каріотипу подружньої пари обумовлено тим, що приблизно у 2-5% випадків звичного невиношування один з батьків або обоє (рідше), є носіями збалансованої хромосомної аномалії. Виявлення порушення у будь-кого з батьків є показанням до консультації клінічного генетика для встановлення вірогідності народження дітей без застосування допоміжних репродуктивних технологій, а також для визначення показань для проведення цитогенетичного дослідження плідного яйця (плода) якомога у ранньому терміні вагітності (C).

- Ультразвукове дослідження репродуктивних органів з метою виявлення вроджених або набутих порушень, які можуть перешкоджати розвитку вагітності. Двомірне ультразвукове дослідження з/або без гістеросальпінгографії, проведене кваліфікованим спеціалістом, є достатнім для виявлення порушень анатомічної будови репродуктивних органів.

Не доведена необхідність рутинного проведення гістеросальпінгографії для діагностики порушень анатомічної будови репродуктивних органів

- Антифосфоліпідний синдром є причиною звичного невиношування вагітності в близько 20% випадків. У жінок зі звичним невиношуванням вагітності та антифосфоліпідним синдромом комбінована терапія (аспірин та гепарин) достовірно знижує частоту мимовільного аборту на 54% (A). Визначення наявності вовчакового антикоагулянту та антифосфоліпідних антитіл з використанням стандартних тестів. Наявність позитивного результату тесту для одних і тих же антитіл (IgM і IgG) двічі з проміжком 4-6 тижнів на рівні середніх або високих титрів є підставою до встановлення діагнозу та проведення лікування.

- Застосування кортикостероїдів у жінок зі звичним невиношуванням та АФС не збільшує частоту живонароджень та може супроводжуватись збільшенням материнської та неонатальної захворюваності (A).

- Будь-яка тяжка інфекція у матері, що перебігає з бактеріємією або вірусемією, може бути чинником самовільного викидня, хоча роль інфекційного фактора в структурі чинників невиношування вагітності не зовсім з'ясована. Для того, щоб інфекційний агент був "прийнятий" як чинник саме звичного невиношування, він повинен мати здатність персистенції у генітальному тракті жінки без наявних ознак або спричинювати мінімальні прояви.

Виявлення і лікування бактеріального вагінозу у ранні терміни вагітності зменшує ризик повторних самовільних абортів і передчасних пологів (A). Обстеження на TORCH-інфекцію для виявлення причин звичного невиношування у випадках, коли є підозра на наявність інфекції або відомості про наявність інфекції у минулому чи проведення її лікування (C).

Істміко-цервікальна недостатність (ІЦН)

ІЦН - не пов'язане зі скоротливою діяльністю матки мимовільне згладжування та розкриття шийки, що призводить до повторного переривання вагітності частіше в другому триместрі.

Клінічні ознаки:

- Наявність в анамнезі (жінка належить до групи високого ризику):

1. двох та більше епізодів переривання вагітності в другому триместрі, які не є результатом скоротливої діяльності матки чи відшарування плаценти;

2. випадків мимовільного безболісного розкриття шийки матки до 4-6 см при попередніх вагітностях;

3. наявність хірургічних втручань на шийці матки, розривів шийки матки другого або третього ступенів в минулих пологах;

4. інструментальної дилатації шийки матки під час штучного переривання вагітностей.

- При огляді:

1. вроджені або набуті анатомічні дефекти ектоцервіксу;

2. розкриття шийки матки до 2 та більше см в другому триместрі вагітності при відсутності маткових скорочень та відшарування плаценти;

3. пролабірування плідного міхура з зовнішнього вічка шийки матки.

- При трансвагінальному УЗД:

1. укорочення шийки матки до 25 мм та більше в терміні 16-24 тижні;

2. клиноподібна трансформація каналу шийки матки на 40% довжини та більше.

Недостатність лютеїнової фази

- діагностика недостатності лютеїнової фази менструального циклу:

- визначення співвідношення рівнів прогестерону в 1 та 2 фазу менструального циклу (менше ніж в 10 разів);

- визначення реологічних властивостей цервікального слизу (неадекватно високий цервікальний індекс за шкалою Marici);

- визначення динаміки синдрому "зіниці" (закриття цервікального каналу після 21 дня циклу);

- гіполютеїновий тип мазка за даними гормональної кольпоцитології - зберігається високий каріопікнотичний індекс при зниженні еозинофільного індексу);

- визначення різниці базальної температури (різниця між найнижчим значенням у 1 фазу та найвищим у 2 повинна

складати більше 0,4 градусів C);

- дворазове гістологічне дослідження пайпель-біоптатів ендометрію на 22-24 день циклу (триденне відставання ендометрію від фази циклу).

Ведення вагітних зі звичним невиношуванням передбачає сукупність заходів з доведеною ефективністю. Стандартною прегравідарною підготовкою повинна бути забезпечена кожна жінка, що планує вагітність.

Прегравідарна підготовка включає:

- Припинення шкідливих впливів

1. відмова від паління;

2. відмова від вживання алкоголю;

3. виключення впливу факторів шкідливого промислового виробництва;

4. уникнення психоемоційних перевантажень та стресів.

- Оздоровлення жінки та лікування хронічних захворювань

1. нормалізація режиму праці та відпочинку;

2. створення сприятливих психоемоційних станів на виробництві та в сім'ї (побуті);

3. раціональне харчування;

4. регулярні фізичні навантаження (ранкова гімнастика, плавання, прогулянки тощо);

5. санація екстрагенітальних вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, гайморит, піелонефрит тощо);

6. нормалізація маси тіла;

7. щеплення проти краснухи імунонегативних жінок для профілактики вродженої краснухи;

8. вакцинація проти гепатиту B жінок репродуктивного віку групи ризику, що забезпечує профілактику вертикальної передачі інфекції, зменшення ризику печінкової недостатності та цирозу печінки у матері;

9. підготовка пацієнток з хронічними екстрагенітальними захворюваннями:

- цукровий діабет: стійка компенсація вуглеводного метаболізму упродовж трьох місяців до запліднення та призначення фолієвої кислоти 800 мкг на день за 3 місяці до зачаття;

- артеріальна гіпертензія (тримання нормотензії, перехід на антигіпертензивні препарати, дозволені до застосування під час вагітності);

- гіпотиреоз (корекція замісної терапії L-тироксином для досягнення еутиреоїдного стану);

- епілепсія (перехід на протисудомні засоби з меншою негативною дією на плід, збільшення дози фолієвої кислоти до 800 мкг на день за 3 місяці до зачаття);

- вади серця (радикальне хірургічне лікування за показаннями);

- хвороби, що потребують постійної антикоагулянтної терапії (відміна тератогенних кумаринових похідних, призначення гепарину)

- інші екстрагенітальні захворювання (хірургічне лікування, корекція терапії, досягнення ремісії хвороби)

- виявлення та лікування ВІЛ-інфекції.

Лікування звичного невиношування:

1. призначення фолієвої кислоти 400 мкг на день за 3 місяця до зачаття зменшує частоту вад невральної трубки на 2/3;

2. лікування станів, які супроводжуються дефіцитом ендогенного прогестерону (недостатність лютеїнової фази, вилікуване безпліддя, вагітність внаслідок допоміжних репродуктивних технологій).

В групі жінок зі звичним викиднем застосування прогестерону з метою профілактики переривання вагітності демонструє статистично достовірне зниження частоти переривання вагітності в порівнянні з плацебо або відсутністю терапії (A).

Використовуються:

- масляний розчин прогестерону (внутрішньом'язово);

- мікронізований прогестерон (вагінально або перорально);

- гидрогестерон (перорально).

Їх не можна призначати одночасно!

Не виявлено статистичної достовірної різниці в способі призначення прогестерону (в/м, пероральне, інтравагінально).

Не доведено переваги будь-якої схеми та не визначено оптимальний термін використання прогестерону.

Дози прогестерону, які б відповідали критеріям ефективності та безпечності, невідомі. В будь-якому разі не слід перевищувати дози, встановлені виробником.

3. не доведена ефективність застосування імунотерапії (культури лімфоцитів, внутрішньовенно людський імуноглобулін).

Схема комбінованої терапії антифосфоліпідного синдрому після чітко встановленого діагнозу:

- Аспірин 75 мг/добу.

Прийом аспірину починають, як тільки тест на вагітність стає позитивним, та продовжують до пологів;

- Нефракціонований гепарин 5000 ОД підшкірно кожні 12 годин або низькомолекулярний гепарин у середній профілактичній дозі.

Застосування гепарину починають, як тільки за допомогою УЗД зареєстрована серцева діяльність ембріону. Застосування гепарину припиняють в 34 тижні вагітності. При застосуванні нефракціонованого гепарину проводять контроль рівня тромбоцитів щотижнево протягом перших трьох тижнів, потім кожні 4-6 тижнів.

Якщо при попередніх вагітностях мали місце тромбози, терапія може бути продовжена до пологів та в післяпологовому періоді.

Лікування істміко-цервікальної недостатності полягає в накладанні профілактичного чи лікувального шва на шийку матки.

Загальні умови застосування шва:

- живий плід без видимих вад розвитку;

- цілий плідний міхур;

- відсутність ознак хоріонамніоніту;

- відсутність пологової діяльності та/або кровотечі;

- перший або другий ступінь чистоти піхви.

Профілактичний шов на шийку матки.

Показаний жінкам групи високого ризику, які мали в анамнезі два та більше самовільних викидні або передчасні пологи в другому триместрі вагітності. Проводиться в терміні 13-16 тижнів вагітності за наявності вищевказаних умов.

Даних щодо переваг будь-якої з численних технік накладання шва та шовного матеріалу, застосованого при цьому, не існує (B).

Терапевтичний шов на шийку матки

Показаний жінкам групи ризику з УЗ даними:

- коротка шийка (менше 2,5 см) без клиноподібної трансформації цервікального каналу;

- коротка шийка (менше 2,5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу;

- коротка шийка (менше 2,5 см) в поєднанні з прогресуючою в динаміці клиноподібною трансформацією цервікального каналу на 40% та більше при одноразовому дослідженні.

Ургентний або лікувальний шов на шийку матки пропонують жінкам з моменту встановлення діагнозу.

( Розділ "Невиношування вагітності" в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 624 від 03.11.2008 )

Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини

Шифр МКХ-10

Хвороби, зумовлені ВІЛ, мають уніфіковані коди від B20 до B24

B20 - хвороба, зумовлена ВІЛ, яка проявляється інфекційними та паразитарними хворобами

B21 - хвороба, зумовлена ВІЛ, що проявляється у вигляді злоякісних пухлин

B22 - хвороба, зумовлена ВІЛ, яка проявляється іншими уточненими хворобами

B23.0 - гострий ВІЛ-інфекційний синдром

В23.1 - хвороба, зумовлена ВІЛ, з проявами (стійкої) генералізованої лімфаденопатії

B23.2 - хвороба, зумовлена ВІЛ, з проявами гематологічних та імунологічних порушень, не класифікованих в інших рубриках

B24 - хвороба спричинена ВІЛ, неуточнена

Існують також наступні шифри:

Z21 - безсимптомне носійство ВІЛ. Виключено хвороби, спричинені ВІЛ (B20-B24) і лабораторне виявлення ВІЛ (R75).

Класифікація ВООЗ

1. Стадія гострого захворювання

2. Стадія безсимптомного носійства

3. Стадія ПГЛ

4. СНІД-АК

5. СНІД

Методи діагностики ВІЛ

Діагностика ВІЛ включає 2 етапи:

1) встановлення власне факту інфікування ВІЛ;

2) визначення стадії захворювання.

Лабораторні критерії для постановки діагнозу ВІЛ-інфекції

1. Критерії високої вірогідності:

- виділення ВІЛ із крові або інших тканин з подальшою ідентифікацією виділеної культури.

2. Критерії значної вірогідності:

- виділення антитіл до окремих антигенів ВІЛ методом імунного блоту.

3. Критерії великої вірогідності:

- виявлення антитіл до окремих діагностично значимих білків ВІЛ різними методами;

- виявлення генного матеріалу ВІЛ або антигенів ВІЛ.

Для постановки діагнозу ВІЛ необхідне поєднання двох і більше критеріїв великої вірогідності.

Етапи перебігу ВІЛ-інфекції:

1. Інфікування вірусом

2. Первинна ВІЛ-інфекція

3. Сероконверсія

4. Латентний період:

- з персистуючою генералізованою лімфаденопатією (ПГЛ)

- без ПГЛ

5. Рання симптоматика ВІЛ-інфекції (СНІД-АК)

6. СНІД

7. Прогресуюча ВІЛ-інфекція, що характеризується зниженням CD4+ клітин до 50 у 1 мкл крові.

Шляхи передачі ВІЛ від матері до дитини:

- транс плацентарний;

- гематогенний;

- висхідний - через амніотичні оболонки та навколоплідні води;

- ятрогенний при діагностичних маніпуляціях;

- при грудному вигодовуванні.

Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД) - невід'ємна частина комплексної допомоги ВІЛ-інфікованій жінці та її дитині.

Вимоги до ППМД

Тестування на ВІЛ повинне бути добровільним. Обов'язкові компоненти процедури отримання добровільної згоди: надання пацієнтці повної інформації та допомога у її засвоєнні.

ВІЛ-позитивним вагітним слід надати можливість самостійно усвідомлено вирішити долю своєї вагітності, для чого забезпечити повною інформацією щодо ризику передачі ВІЛ від матері до дитини та заходах попередження передачі.

Схиляти ВІЛ-інфіковану до переривання вагітності недопустимо.

Проведення антиретровірусної профілактики ППМД за максимально ефективною схемою.

В підборі антиретровірусної терапії (АРТ) повинен приймати участь спеціаліст із центру профілактики і лікування ВІЛ/СНІДу.

Діагностику ВІЛ-інфекції у новонароджених доцільно проводити методом ПЦР.

Профілактика перинатальної передачі ВІЛ-інфекції, в залежності від терміну звернення ВІЛ-інфікованої жінки (безсимптомний перебіг ВІЛ-інфекції) за допомогою

Для вагітних, що звернулися до 20 тижнів:

- починаючи з 28-32 тижнів ретровір (зидовудін, ZDV) у дозі 300 мг 2 рази на день перорально до початку пологів;

- у пологах - ретровір (зидовудін, ZDV) внутрішньовенно, початкова доза 2 мг/кг ваги протягом години, потім - безперервно інфузія в дозі 1 мг/кг ваги до розродження або перорально по 300 мг кожні 3 години до розродження;

- дитині - ретровір (зидовудін, ZDV) усередину у вигляді сиропу у дозі 2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин протягом 4-6 тижнів, якщо ентеральне введення препарату неможливе - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 6 годин, недоношеним перших 2 тижнів при неможливості ентерального введення - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 12 годин;

- матері відмінити препарат після пологів.

Для вагітних, що звернулися в пізніх термінах до початку пологової діяльності:

- з моменту взяття на облік - ретровір у дозі 300 мг 2 рази на день перорально;

- в пологах - внутрішньовенно, початкова доза 2 мг/кг ваги протягом години, потім - безперервно інфузія в дозі 1 мг/кг ваги до розродження або перорально по 300 мг кожні 3 години до розродження;

- дитині - ретровір (зидовудін, ZDV) усередину у вигляді сиропу у дозі 2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин протягом 4-6 тижнів, якщо ентеральне введення препарату неможливе - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 6 годин, недоношеним перших 2 тижнів при неможливості ентерального введення - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 12 годин;

- матері відмінити препарат після пологів.

Для вагітних, що поступили із початком пологової діяльності:

- невірапін (NVP) в дозі 200 мг одноразово з початком пологової діяльності;

- дитині - невірапін (NVP) усередину у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг одноразово у віці 48-72 години після народження. Якщо мати прийняла препарат менш ніж за 1 годину до пологів, новонародженому вводять першу дозу препарату - 2 мг/кг - відразу після народження, другу дозу - 2 мг/кг - у віці 72 години.

Для породіть, доставлених після "пологів вдома", які відбулися поза лікарняним закладом:

- матері профілактика не призначається;

- новонародженому вводять першу дозу препарату - 2 мг/кг - відразу після надходження у дитяче відділення, другу дозу - 2 мг/кг - у віці 72 години.

Плановий (елективний) кесарський розтин доцільно виконувати у терміні повних 38 тижнів вагітності у випадках, коли вірусне навантаження становить більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок. Одночасно жінка приймає антиретровірусні препарати за однією із схем профілактики.

Протипоказання до призначення схем профілактики:

до призначення жінці ретровіру:

- гранулоцитопенія - рівень нейтрофільних гранулоцитів нижче 0,75х10 в степені 9/л;

- виражена анемія - у жінки рівень гемоглобіну нижче 75 г/л, у дитини - анемія тяжкого ступеня;

- тромбоцитипенія - вміст тромбоцитів менш ніж 100х10 в степені 9/л;

- АлАТ і АсАТ перевищують норму в 2,5 рази;

- креатинін сироватки крові перевищує норму в 1,4 рази.

до призначення жінці невірапіну:

- пологи відбуваються у терміні вагітності менше 28 тижнів;

- вагітна раніше приймала невірапін або препарати групи ненуклеозидних аналогів;

- інгібіторів зворотної транскриптази;

- є дані про гіперчутливість до даного препарату;

- порушення функції печінки, рівень АЛТ перевищує норму більше ніж у 10 разів;

- неможливо забезпечити ентеральне введення.

до призначення невірапіну новонародженому

- гестаційний вік менш ніж 28 тижнів;

- наявність несумісних з життям уроджених вад розвитку;

- значне порушення функції печінки;

- неможливо забезпечити ентеральне введення.

Консультування ВІЛ-інфікованої жінки з питань вигодовування її дитини

Проводиться персоналом установи, де здійснюється пренатальний нагляд. У разі виявлення ВІЛ-інфекції у пологах, відразу після народження дитину до грудей не прикладають і у першу добу після пологів інформують жінку про ризик передачі ВІЛ при грудному вигодовуванні. Поінформоване свідоме рішення щодо способу вигодовування дитини приймає мати.

Після пологів матері проводиться консультування з питань раціонального та безпечного вигодовування дитини.

( Клінічний протокол "Планування сім'ї" втратив чинність
на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 905 від 27.12.2006 )

( Клінічний протокол "МЕДИЧНИЙ АБОРТ" втратив чинність
на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 782 від 29.12.2005 )

Тактика ведення жінок з безпліддям

Безплідною подружньою парою є та, у якої за бажання мати дитину при активних статевих стосунках, без використання контрацептивних засобів, зачаття не наступає протягом 12 місяців [А, С]. Вважається, що вагітність настає за умови регулярних (два-три рази на тиждень) статевих стосунків протягом 1 року у 75% подружніх пар без використання контрацептивів [А].

Термін первинне безпліддя застосовується у випадках, коли в анамнезі не відбувалося зачаття, вторинне безпліддя - наявність зачаття у минулому [А, В, С].

Головні причини жіночого безпліддя:

- ендокринні фактори - 35-40%

- трубний і перитонеальний фактори - 20-30%

- імунологічні фактори - 20%

- шийковий фактор - 5% [А, В].

Приблизно у 10-15% випадків причина безпліддя залишається невиясненою [А, В].

Шифр МКХ-10 N97.

Класифікація жіночого безпліддя за МКХ-10 (N97.0-N97.9)

------------------------------------------------------------------
|N97 Жіноче безпліддя                                            |
|N97.0 Жіноче безпліддя, пов'язане з відсутністю овуляції        |
|N97.1 Жіноче безпліддя трубного походження пов'язане з          |
|природженою аномалією маткових труб                             |
|Трубна:                                                         |
|- непрохідність;                                                |
|- закупорка;                                                    |
|- стеноз                                                        |
|N97.2 Жіноче безпліддя маткового походження пов'язане з         |
|природженою аномалією матки                                     |
|Дефект імплантації яйцеклітини                                  |
|N97.3 Жіноче безпліддя цервікального походження                 |
|N97.4 Жіноче безпліддя, пов'язане з чоловічими факторами        |
|N97.8 Інші форми жіночого безпліддя                             |
|N97.9 Жіноче безпліддя неуточнене                               |
------------------------------------------------------------------

Ускладнення, пов'язані із штучним заплідненням (МКХ-10 (N98.0-N98.9)

------------------------------------------------------------------
|N98 Ускладнення, пов'язані з штучним заплідненням               |
|N98.0 Інфекція, пов'язана з штучним заплідненням                |
|N98.1 Гіперстимуляція яєчників                                  |
|Гіперстимуляція яєчників:                                       |
|- БДУ;                                                          |
|- пов'язана з індукованою овуляцією                             |
|N98.2 Ускладнення, пов'язані із спробою імплантації заплідненої |
|яйцеклітини після екстракорпорального запліднення               |
|N98.3 Ускладнення, пов'язані із спробою імплантації ембріона    |
|N98.8 Інші ускладнення, пов'язані з штучним заплідненням        |
|Ускладнення штучної інсемінації:                                |
|- донорською спермою;                                           |
|- спермою чоловіка                                              |
|N98.9 Ускладнення, пов'язані з штучним заплідненням, неуточнені |
------------------------------------------------------------------

      Алгоритм обстеження подружніх пар, хворих на непліддя

------------------------------------------------------------------
|             |         Об'єм обстеження          |   Терміни    |
|             |                                   |  виконання   |
|-------------+-----------------------------------+--------------|
|1. Обстеження|- збір соматичного, гінекологічного|при постановці|
|жінок        |та репродуктивного анамнезу,       |на облік      |
|             |загальний і гінекологічний огляд;  |              |
|             |- RW, ВІЛ;                         |              |
|             |- графік базальної температури за  |              |
|             |2 місяці;                          |              |
|             |- кольпоскопія;                    |              |
|             |- аналіз виділень, обстеження на   |7-28 день     |
|             |урогенітальну інфекцію, цитологічне|менстр. циклу |
|             |обстеження;                        |              |
|             |- УЗД органів малого тазу;         |1-14 день     |
|             |                                   |менстр. циклу |
|             |- гістеросальпінгоскопія;          |7-11 день     |
|             |                                   |менстр. циклу |
|             |Гормональне обстеження:            |              |
|             |- ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол,   |3-7 день      |
|             |тестостерон;                       |менстр. циклу |
|             |- прогестерон                      |20-22 день    |
|             |                                   |менстр. циклу |
|             |- імунологічні тести               |12-16 день    |
|             |(Шуварського-Хунера,               |менстр. циклу |
|             |Курцрокка-Міллера, Мар-тест);      |              |
|             |- гістероскопія, лапороскопія;     |7-14 день     |
|             |                                   |менстр. циклу |
|             |Додаткові дослідження за ознаками: |              |
|             |- гормональне обстеження (кортізол,|7-28 день     |
|             |ДГЕА-с, інсулін, Т3, Т4, ТТГ, СТГ, |менстр. циклу |
|             |антитіла до тіреоглобуліну) та     |              |
|             |проби;                             |              |
|             |- обстеження мамолога, мамографія; |7-10 день     |
|             |- R-графія турецького сідла, ЯМР   |менстр. циклу |
|             |                                   |              |
|2. Обстеження|- RW, ВІЛ;                         |при постановці|
|чоловіків    |- обстеження на урогенітальну      |на облік      |
|(проводиться |інфекцію;                          |              |
|спільно і    |- обстеження еякуляту за           |3-4 дні       |
|одночасно з  |класифікацією ВООЗ                 |статевого     |
|обстеженням  |                                   |покою         |
|жінки)       |При наявності патології у          |              |
|             |спермограмі додатково проводиться: |              |
|             |- бак. посів сперми на             |за ознаками   |
|             |стерильність;                      |              |
|             |- гормональне обстеження (ФСГ, ЛГ, |              |
|             |пролактин, тестостерон);           |              |
|             |- пробна капацитація;              |              |
|             |- УЗД передміхурової залози та     |              |
|             |мошонки                            |              |
------------------------------------------------------------------

            Типи жіночого непліддя за класифікацією ВООЗ

                        ---------------------------------
                        | Жінки, страждають на непліддя |
                        ---------------------------------
                                       |
                      ------------------------------------
                      | Клінічні/лабораторні дослідження |
                      ------------------------------------
                                       |
   ------------------------------      |        ------------------------------
   |Нормальний рівень пролактину|---------------|Підвищений рівень пролактину|
   ------------------------------               ------------------------------
                  |                                              |
        --------------------                                     |
        |                  |                                     |
-------------       ---------------                              |
| Спонтанна |       |  Аменорея   |                              |
| кровотеча |       ---------------                              |
-------------              |                                     |
  |            -----------------------                           |
  |            |Провокаційна проба з |                           |
  |            |    прогестероном    |                           |
  |            -----------------------                           |
  |                        |                                     |
  |             --------------------                             |
  |             |                  |                             |
  |     --------------    -----------------------                |
  |     |  Кровотеча |    |Відсутність кровотечі|                |
  |     --------------    -----------------------                |
  |           |                     |                            |
  | -----------    -----------------------------------           |
  | |              |              |                  |           |
  | |    ------------------ --------------- -------------------  |
  | |    |Рівень ФСГ та ЛГ| |Рівень ФСГ та| |Порушення функції|  |
  | |    |не підвищено    | |ЛГ підвищено | |статевих органів |  |
  | |    ------------------ --------------- -------------------  |
  | |         -------------           |          |               |
  | |     --------- -------------     |          |       -----------------
  | |     |Пухлина| |Вітсутність|     |          |  ----------- ---------------
  | |     --------- -------------     |          |  | Пухлина | | Відсутність |
  | |         |                       |          |  ----------- ---------------
  | |         |                       |          |          |            |
---------- ----------- ---------- ----------- ----------- ---------- ----------
|Група II| |Група VII| |Група I | |Група III| |Група IV | |Група V | |Група VI|
---------- ----------- ---------- ----------- ----------- ---------- ----------
------------------------------------------------------------------
|Група I - Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність;                 |
|Група II - Гіпоталамо-гіпофізарна дисфункція, у більшості       |
|пацієнток цієї групи мають місце ознаки СПКЯ;                   |
|Група III - Первинна недостатність яєчників;                    |
|Група IV - Порушення функції геніталій;                         |
|Група V - Гіперпролактинемія при наявності пухлини гіпофіза;    |
|Група VI - Гіперпролактинемія при відсутності пухлини           |
|гіпофіза, що не піддається виявленню                            |
|Група VII - Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність при            |
|наявності пухлини гіпофіза                                      |
------------------------------------------------------------------

         Алгоритм лікування різних форм безпліддя у шлюбі

------------------------------------------------------------------
|  Нозологічна форма  |           Лікування            | Терміни |
|                     |                                |лікування|
|---------------------+--------------------------------+---------|
|1. Безпліддя,        |                                |         |
|пов'язане з          |                                |         |
|порушенням овуляції  |                                |         |
|Група I              |1 етап                          |         |
|Гіпоталамо-          |Підготовча, замісна, циклічна   |3-12 міс.|
|гіпофізарна          |терапія естрогенами і           |         |
|недостатність (ГГН)  |гестагенами                     |         |
|ЛГ < 5 МЕ/л          |--------------------------------+---------|
|ФСГ < 3 МЕ/л         |2 етап                          |         |
|Е2 < 70 нмоль/л      |Індукція овуляції з             |3-6 міс. |
|                     |використанням прямих            |в залеж- |
|                     |стимуляторів яєчників -         |ності від|
|                     |менопаузальних і рекомбінантних |  віку   |
|                     |гонадотропинів (пурегон або     |  жінки  |
|                     |гонал F, профазі або прегніл)   |         |
|                     |--------------------------------+---------|
|                     |Якщо індукція моноовуляції без  |до 6 міс.|
|                     |эфекта ЕКО з ПЕ на фоні індукції|         |
|                     |суперовуляції                   |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|Группа II            |                                |         |
|Гіпоталамо-          |                                |         |
|гіпофізарна          |                                |         |
|дисфункція (ГГД)     |                                |         |
|яєчникова форма      |Підготовча терапія синтетичними |3-6 міс. |
|                     |прогестинами (Діане-35, марвелон|         |
|                     |та ін.)                         |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|надниркова форма     |Підготовча терапія              |3-6 міс. |
|                     |глюкокортикоїдами (преднізолон  |         |
|                     |та ін.) - 2-3 г на добу в       |         |
|                     |залежності від рівня андрогенів |         |
|                     |При нормалізації рівня          |         |
|                     |андрогенів стимуляція овуляції  |         |
|                     |за допомогою кломіфен-цитрата   |         |
|                     |(клостильбегіт) під контролем   |         |
|                     |УЗД і рівня Е2 у крові          |         |
|                     |Профазі (прегніл) 5-10 тис. ОД  |         |
|                     |в/м одноразово при наявності    |         |
|                     |фолікула 18-20 мм               |         |
|                     |--------------------------------+---------|
|                     |При відсутності ефекту від      |3-6 міс. |
|                     |використання кломіфен-цитрата - |         |
|                     |стимуляція овуляції             |         |
|                     |гонадотропінами (гонал F,       |         |
|                     |пурегон)                        |         |
|                     |--------------------------------+---------|
|                     |Неефективність гормональної     |         |
|                     |терапії при яєчникової формі -  |         |
|                     |оперативна лапароскопія         |         |
|                     |--------------------------------+---------|
|                     |При відсутності ефекту від      |         |
|                     |операції протягом 3-6 міс. -    |         |
|                     |ЕКО з ПЕ                        |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|Группа III           |ЕКО з донацією ооцитів або      |до 6 міс.|
|Яєчникова            |усиновлення                     |         |
|недостатність,       |                                |         |
|пов'язана з          |                                |         |
|гіперфункцією        |                                |         |
|аденогіпофізу        |                                |         |
|(гіпергонадотропний  |                                |         |
|гіпогонадизм         |                                |         |
|(ФСГ > 20 МЕ/л і     |                                |         |
|ЛГ > 30 МЕ/л)        |                                |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|Группа IV            |Хірургічна корекція             |1 менстр.|
|Порушення функції    |                                |  цикл   |
|статевих органів     |                                |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|Группа V-VII         |При відсутності показань до     |6-24 міс.|
|Гіперпролактинемія   |нейрохірургічного лікування -   |         |
|                     |препарати бромкріптину в        |         |
|                     |залежності від рівня пролактину |         |
|                     |під контролем пролактину,       |         |
|                     |базальної температури та рівня  |         |
|                     |прогестерону на 21 день         |         |
|                     |менструального циклу            |         |
|                     |--------------------------------+---------|
|                     |При нормалізації рівня          | 3 міс.  |
|                     |пролактину стимуляція овуляції  |         |
|                     |кломіфен-цитратом               |         |
|                     |--------------------------------+---------|
|                     |За відсутності ефекту -         |до 6 міс.|
|                     |використання гонадотропинів     |         |
|                     |(гонал F, пурегон)              |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|

|2. Жіноче безпліддя  |Оперативна лапароскопія для     |         |
|трубного генезу      |відновлення прохідності маткових|         |
|                     |труб                            |         |
|                     |Якщо вагітність після операції  | до 6-12 |
|                     |протягом 6-12 міс. не наступає  | менстр. |
|                     |показано ЕКО з ПЕ               |  цикл.  |
|                     |                                |         |
|                     |При відсутності маткових труб   | до 6-12 |
|                     |або неможливості відновлення їх | менстр. |
|                     |проходження ЕКО з ПЕ            |  цикл.  |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|3. Жіноче безпліддя  |                                |         |
|маткового генезу:    |                                |         |
|а) відсутність матки |Сурогатне материнство           |         |
|б) аномалії розвитку |За умови наявних можливостей -  |         |
|матки                |оперативне, реконструктивне     |         |
|в) синехії у         |лікування                       |         |
|порожнині матки      |                                |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|4. Жіноче безпліддя  |ІСЧ (інсемінація спермою        |до 6 міс.|
|шийкового генезу     |чоловіка) у фізіологічному або  |         |
|                     |індукованому циклі              |         |
|                     |При відсутності ефекту ЕКО з ПЕ |  до 6   |
|                     |                                | менстр. |
|                     |                                |  цикл.  |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|5. Імунологічне      |Внутрішньоматкова інсемінація   |  до 4   |
|безпліддя:           |спермою чоловіка                | менстр. |
|а) з наявністю       |                                |  цикл.  |
|антиспермових антитіл|                                |         |
|тільки у             |                                |         |
|цервікальному слизі  |                                |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|б) з наявністю       |Внутрішньоматкова інсемінація   | до 4-6  |
|антиспермальних      |спермою донора на фоні          | менстр. |
|антитіл у крові      |стимуляції овуляції             |  цикл.  |
|жінки, яйцеклітині,  |                                |         |
|фолікулярній рідині  |                                |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|6. Інші форми        |                                |         |
|жіночого безпліддя:  |                                |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|а) жіноче безпліддя, |Антибактеріальна терапія        |до 3 міс.|
|обумовлене           |відповідно до виявленого        |         |
|урогенітальною       |збудника інфекції у чоловіка та |         |
|інфекцією            |жінки                           |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|б) ендометріоз і     |Оперативна лапароскопія,        |до 6 міс.|
|безпліддя            |гормональна терапія, в          |         |
|                     |післяопераційному періоді ГнРГ  |         |
|                     |або антигонадотропні препарати  |         |
|                     |(даназол)                       |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|в) міома матки і     |В залежності від розмірів та    |3-6 міс. |
|безпліддя            |розташування фіброматозних      |         |
|                     |вузлів - оперативне лікування   |         |
|                     |(консервативна міомектомія) або |         |
|                     |консервативна терапія з         |         |
|                     |використанням агоністів ГнРГ    |         |
|                     |рилізінг-гормонів (золодекс,    |         |
|                     |діферелін), прогестагенів       |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|

|                     |Далі індукція овуляції в        |         |
|                     |залежності від гормонального    |         |
|                     |фону                            |         |
|                     |--------------------------------+---------|
|                     |При відсутності ефекту від      |         |
|                     |лікування - сурогатне           |         |
|                     |материнство                     |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|7. Безпліддя,        |При олігоастеноспермії 1-2      |3-4 міс. |
|обумовлене чоловічим |ступені лікування у андролога і |         |
|фактором             |ІСЧ                             |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|                     |При олігоастеноспермії 3 ступеня|  до 6   |
|                     |і азооспермії ІСД (інсемінація  | менстр. |
|                     |спермою донора) або ICSI        |  цикл.  |
|                     |--------------------------------+---------|
|                     |При відсутності ефекту ЕКО з ПЕ |         |
|                     |з донорською спермою            |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|8. Безпліддя неясного|ІСЧ                             | 3 міс.  |
|генезу (при          |                                |         |
|використанні всіх    |                                |         |
|попередніх тестів)   |                                |         |
|---------------------+--------------------------------+---------|
|                     |При відсутності ефекту -        |  до 6   |
|                     |ЕКО з ПЕ                        | менстр. |
|                     |                                |  цикл.  |
------------------------------------------------------------------

                            ------------------------------------------------
                            |      Жінки, що страждають на ановуляцію      |
                            ------------------------------------------------
                                                   |
                             ------------------------------------------------------------------
                             |                                 |                              |
---------------- ---------------------------      ---------------------------        --------------------
|   Клінічні   | |Олігоменорея чи аменорея |      |Аменорея з від'ємною     |        |Відсутність ознак |
---------------- |з позитивною реакцією на |      |реакцією на провокаційну |        |недостатності     |
                 |провокаційну пробу з     |      |пробу з прогестероном    |        |гіпофіза          |
                 |прогестероном            |      |                         |        |                  |
                 ---------------------------      ---------------------------        --------------------
                              |                                |                                  |
                      ------------------------             --------------                         |
                      |                      |             |            |                         |
---------------- ------------------- ----------------  -----------  -----------             -------------
|   Оцінка     | |ФСГ від лямбди до| |ФСГ від лямбди|  |ФСГ ню ню|  |ФСГ пі пі|             |   ПРЛ ню  |
---------------- |пі, ЛГ > 10 МЕ/л | |              |  |Лг ню ню |  |Лг пі пі |             |           |
                 ------------------- ----------------  -----------  -----------             -------------
                          |                  |             |               |                      |
                          |                  |             |               |                      |
---------------- -----------------------     |             |               |                      |
|Ультразвукове | |Збільшення яєчників  |     |             |               |                      |
|дослідження   | |(> 10 см.куб.),      |     |             |               |                      |
---------------- |внутрішня структура  |     |             |               |                      |
                 |з гіперплазією строми|     |             |               |                      |
                 |та наявність кіст    |     |             |               |                      |
                 |різних за розмірами, |     |             |               |                      |
                 |як звичай не більше  |     |             |               |                      |
                 |10 мм в діаметрі     |     |             |               |                      |
                 -----------------------     |             |               |                      |
                          |                  |             |               |                      |
---------------- -----------------------     |             |               |                      |
| Діагностична | |Збільшені яєчники з  |     |             |               |                      |
---------------- |гладкою, "перлинно-  |     |             |               |                      |
                 |білою", мутною або   |     |             |               |                      |
                 |крапчатою синьою     |     |             |               |                      |
                 |капсулою             |     |             |               |                      |
                 -----------------------     |             |               |                      |
                       |                     |             |               |                      |
----------------   --------  ----------------------- --------------- ---------------------- --------------------
|   Діагноз    |   | СПКЯ |  |Гіпоталамо-гіпофізна | |Первинна     | |Гіпоталамо-гіпофізна| |Гіперпролактинемія|
----------------   |      |  |   дисфункція        | |недостатність| |   недостатність    | |                  |
                   --------  ----------------------- |яєчників     | ---------------------- --------------------
                                                     ---------------
------------------------------------------------------------------
|Лямбда - нормальний рівень; ню - дуже високий;                  |
|пі - дуже низький; ФСГ - фолікулостимулюючий гормон;            |
|ЛГ - лютеінізуючий гормон; СПКЯ - синдром полікістозу яєчників  |
------------------------------------------------------------------

Пубертатні маткові кровотечі (В,С)

Шифр МКХ-10 N92.2

Пубертатні маткові кровотечі, ювенільні маткові кровотечі - це дисфункціональні маткові кровотечі у періоді статевого дозрівання (з менархе до 18-річного віку).

Причиною виникнення пубертатних кровотеч є порушення гормонального гомеостазу дівчини при відсутності органічних порушень статевої сфери (пухлини, аномалії розвитку, порушення згортання крові, тромбоцитопенія, тощо).

Основні симптоми пубертатних маткових кровотеч:

- тривалі (більш ніж 7-8 діб) кров'янисті виділення з статевих шляхів;

- кровотечі, інтервал між якими менший 21 дня;

- крововтрата більш ніж 100-120 мл на добу.

Важкість захворювання визначається:

- характером крововтрати (інтенсивність, тривалість її);

- ступенем вторинної постгеморагічної анемії (легка, середня, тяжка).

Згідно рекомендаціям ВООЗ, нижня границя нормального рівню гемоглобіну (Hb) у жінок становить 120 г/л, у підлітків - 130 г/л. Якщо цей показник знижений, то це є ознакою анемії.

Розрізняють 3 ступеня важкості анемії:

- легка - рівень Hb 119-90 г/л;

- середня - рівень Hb 89-70 г/л;

- тяжка - рівень Hb 69 г/л та нижче.

Фактори, які можуть сприяти виникненню пубертатних маткових кровотеч:

- несприятливий перебіг антенатального періоду;

- гострі та хронічні інфекційні захворювання;

- хронічні соматичні захворювання;

- гострі та хронічні форми стресу;

- патологічні стани ендокринних залоз (щитовидна залоза, наднирники, гіпоталамічний синдром).

                       Алгоритм обстеження
           дівчат з пубертатними матковими кровотечами

                 --------------------------------
                 | Кровотеча із статевих шляхів |
                 --------------------------------
                                |
                                V
   ------------------------------------------------------------
   |Анамнез                                                   |
   |Обстеження (у присутності матері, родички):               |
   |- загальний стан: забарвлення шкіри та слизових оболонок; |
   |- огляд живота;                                           |
   |- огляд зовнішніх статевих органів, оцінка ступеню        |
   |кровотечі (виключити пошкодження статевих органів);       |
   |- еритроцити, гемоглобін, згортання крові (по можливості) |
   ------------------------------------------------------------
                                |
                                V
               ------------------------------------
               | Направити до дитячого гінеколога |
               |   (чи при відсутності його до    |
               |       акушера-гінеколога)        |
               ------------------------------------

            Діагностика пубертатних маткових кровотеч

     Анамнез

------------------------------------------------------------------
|- початок кровотечі;            |- перенесені соматичні         |
|- тривалість кровотечі та її    |захворювання дівчини;          |
|особливості;                    |- запальні захворювання        |
|- менархе, особливості перебігу |статевої та сечовидільної      |
|менструальної функції, попереднє|системи;                       |
|лікування;                      |- наявність алергії;           |
|- особливості перебігу          |- особливості травлення,       |
|вагітності та пологів у матері  |наявність гіповітамінозу;      |
|цієї дівчини;                   |- соціально-побутові умови,    |
|                                |екологічні фактори;            |
|                                |- наявність психічних травм,   |
|                                |гострого, хронічного стресу    |
------------------------------------------------------------------

Обстеження:

- загальний стан (з урахуванням гемодинамічних показників: пульс, артеріальний тиск);

- забарвлення шкіри та слизових оболонок;

- фізичний розвиток, зріст, маса тіла;

- ступень розвитку вторинних статевих ознак (молочні залози, оволосіння пахви, лобка), наявність гіперандрогенії;

- огляд живота (виключення пухлини черевної порожнини).

Гінекологічний огляд (проводиться у присутності матері хворої дівчини чи близьких родичів):

- огляд зовнішніх статевих органів (ступень розвитку, наявність аномалій розвитку, характер кровотечі);

- ректоабдомінальне обстеження - для оцінки стану внутрішніх статевих органів;

- огляд за допомогою гінекологічних дзеркал та бімануальне обстеження у сексуально-активних дівчат.

Ультразвукове дослідження органів малого тазу, що дозволяє оцінити розміри та структуру матки, розміри та стан фолікулярного апарату яєчників, наявність гіперплазії ендометрія.

Лабораторне обстеження:

- клінічний аналіз крові загальний, включаючи визначення початку та закінчення кровотечі, її тривалості, кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів;

- біохімічний аналіз крові з визначенням сироваткового заліза;

- коагулограма;

- при можливості - вивчення рівня гонадотропних (ЛГ, ФСГ, ПРЛ) і статевих гормонів в крові, кольпоцитограма.

Консультації суміжних спеціалістів: ендокринолога, гематолога, педіатра, невролога.

Алгоритм диференційної діагностики хворих зі скаргами

на кров'янисті виділення із статевих шляхів

1. Анамнез.

2. Обстеження:

- загальний огляд, АТ, пульс;

- огляд зовнішніх статевих органів;

- гінекологічний огляд (ректоабдомінальний чи вагінальний у сексуально-активних дівчат);

- УЗД органів малого тазу;

- лабораторне обстеження крові (еритроцити, Hb, тромбоцити, тривалість кровотечі).

--------------------------          -----------------------
|Первинне порушення      |          |Консультація та      |
|коагуляційних           |--------->|подальше лікуваня    |
|властивостей крові      |          |гематологом          |
--------------------------          -----------------------
--------------------------          -----------------------
|Травматичне             |--------->|Хірургічне лікування |
|ушкодження геніталій    |          |                     |
--------------------------          -----------------------
--------------------------          -----------------------
|Стани, що пов'язані     |--------->|Лікування згідно     |
|з вагітністю            |          |клінічної ситуації   |
--------------------------          -----------------------
--------------------------          -----------------------
|Поліп уретри, кровотечі |--------->|Направлення до       |
|з прямої кишки          |          |уролога, хірурга     |
--------------------------          -----------------------
--------------------------          -----------------------
|Пухлини стінок піхви    |--------->|Направлення до       |
|та шийки матки          |          |онкогінеколога       |
--------------------------          -----------------------
--------------------------          -----------------------
|Дисфункціональна        |--------->|Лікування у дитячого |
|маткова кровотеча       |          |гінеколога або       |
|                        |          |акушера-гінеколога   |
--------------------------          -----------------------

Лікування пубертатних маткових кровотеч складається з двох етапів:

I етап:

- власне гемостаз (проводиться у відділеннях дитячої гінекології або гінекологічних відділеннях).

II етап:

- профілактика рецидивів захворювання (проводиться амбулаторно).

         Алгоритм лікування пубертатних маткових кровотеч

 -----------------  -------------------             ---------------------
 | Компенсований |  | Декомпенсований |             | Стан, що загрожує |
 | стан дівчини  |  |  стан дівчини   |             |   життю дівчини   |
 -----------------  -------------------             ---------------------
        |                      |                               |
        V                      V                               V
    ----------------------------------             -------------------------
    |    Консервативне лікування     |             |  Хірургічне лікування |
    ----------------------------------             -------------------------
           V                                                        V
----------------                --------------                -----------------------------
|Симптоматична | ефекту немає   |Гормональний| ефекту немає   |Лікувально-діагностичне    |
|   терапія    |--------------->|  гемостаз  |--------------->|вишкрібання порожнини матки|
----------------                --------------                -----------------------------
         V                         V                                V
----------------                ----------------              ----------------
|Гемостаз є    |                |Гемостаз є    |              |Гемостаз є    |
----------------                ----------------              ----------------
          V                            V                         V
       --------------------------------------------------------------
       |    Противорецидивна терапія в амбулаторних умовах          |
       --------------------------------------------------------------

Об'єм, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів визначається:

- особливостями перебігу маткових кровотеч;

- наявністю чи відсутністю ускладнень та ступенем їх важкості.

NB перед призначенням медикаментозного лікування необхідно проводити вивчення анамнезу з метою виявлення медикаментозної алергії та протипоказань з боку соматичної захворюваності дівчини на певний лікарський засіб. Гормональні препарати призначаються дівчатам-підліткам за згодою їх батьків.

     1. Медикаменти,   що   застосовуються   з   метою   гемостазу
(симптоматична    терапія)   хворим   з   пубертатними   матковими
кровотечами

------------------------------------------------------------------
|   Фармако-  |    Назва     |   Спосіб   | Добова |  Тривалість |
|терапевтична |  препарату   |застосування|  доза  | призначення |
|група засобів|              |            |        |             |
|-------------+--------------+------------+--------+-------------|
|Гормон       |Окситоцин     |в/венно     |1 мл    |до 7 днів    |
|задньої      |              |крапельно з |        |             |
|частки       |              |500 мл 5%   |        |             |
|гіпофізу     |              |розчином    |        |             |
|             |              |глюкози     |        |             |
|-------------+--------------+------------+--------+-------------|
|Гемостатичні |Етамзилат     |- в/м'язово |2 мл    |7 днів       |
|засоби       |натрію        |            |1-4 рази|             |
|             |              |- всередину |0,25x4  |             |
|             |              |            |        |             |
|             |Вікасол       |- в/м'язово |1% 1 мл |3 дні        |
|             |              |- всередину |по 0,015|3 дні        |
|             |              |            |3 рази  |             |
|Засоби, які  |              |            |        |             |
|зміцнюють    |Аскорутин     |- всередину |по 0,25 |7 днів       |
|судинну      |              |            |3 рази  |             |
|стінку       |              |            |        |             |
|             |              |            |        |             |
|Засоби, які  |Кропива,      |- всередину |100 мл  |7 днів       |
|підвищують   |водяний       |у вигляді   |3 рази  |             |
|тонус та     |перець,       |настоїв     |        |             |
|скоротливу   |грицики       |            |        |             |
|активність   |звичайні      |            |        |             |
|міометрія    |              |            |        |             |
|             |              |            |        |             |
|Протианемічні|Залізовмістні |- всередину |1 раз в |до           |
|засоби       |препарати     |            | день   |нормалізації |
|             |              |            |        |Hb           |
------------------------------------------------------------------

     2. Медикаменти,   що  застосовуються  з  метою  гормонального
гемостазу

-------------------------------------------------------------------
|            |    Склад      | Кількість  |Добова доза|Тривалість |
|            |               |   діючої   |(таблетки) |призначення|
|            |               | речовини в |           |           |
|            |               |таблетці, мг|           |           |
|------------+---------------+------------+-----------+-----------|
|  Гестаген  |Дидрогестерон  |   10 мг    |  2 таб.   |15-21 день |
|            |---------------+------------+-----------+-----------|
|            |Норетістерона  |    5 мг    | 1-2 таб.  |15-21 день |
|            |    ацетат     |            |           |           |
|------------+---------------+------------+-----------+-----------|
|Комбіновані |Етинілестрадіол|   0,05     | 1-3 таб.  |15-21 день |
|естроген-   |       +       |            |           |           |
|гестагенні  |Норетістерона  |   1,0      |           |           |
| препарати  |    ацетат     |            |           |           |
|   (КОК)    |---------------+------------+-----------+-----------|
|            |Етинілестрадіол|   0,05     | 1-3 таб.  |15-21 день |
|            |       +       |            |           |           |
|            |Левоноргестрел |   0,15     |           |           |
|            |---------------+------------+-----------+-----------|
|            |Етинілестрадіол|   0,03     | 1-3 таб.  |15-21 день |
|            |       +       |            |           |           |
|            |Левоноргестрел |   0,15     |           |           |
-------------------------------------------------------------------

Показання до гормонального гемостазу:

- тривала та рясна кровотеча з наявністю вторинної анемії;

- відсутність ефекту від симптоматичної терапії при помірній та тривалій кровотечі;

- тривалі кровотечі та наявність гіперплазії ендометрія (М-ехо більше 10 мм).

Терапія статевими стероїдними гормонами у дівчат-підлітків вимагає виконання наступних принципів:

- можливість цілеспрямовано впливати на оптимізацію процесу статевого дозрівання;

- гормонотерапія не повинна порушувати фолікулогенез та повинна сприяти нормалізації стероідогенезу та секреторної трансформації ендометрія;

- гормонотерапія не повинна загострювати хронічні соматичні захворювання;

- гормонотерапія не повинна виявляти прямої та потенційної онкогенної дії на органи-мішені.

3. Хірургічне лікування

Лікувальне-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки проводиться за наступними показниками:

- профузна маткова кровотеча, яка загрожує життю пацієнтки;

- виражена вторинна анемія (Hb 70 г/л та нижче, гематокрит нижче 25,0%);

- підозра на патологічні зміни структури ендометрія (поліп ендометрія за даними УЗД малого тазу).

Обов'язкові умови для проведення лікувально-діагностичного вишкрібання матки:

- згода батьків неповнолітньої хворої;

- наявність анестезіологічної служби для адекватного знеболення;

- наявність інструментарію, що надає змогу провести вишкрібання зі збереженням цілісності дівочої перетинки, що досягається правильним введенням відповідних інструментів в піхву пацієнтки;

- патогістологічне дослідження отриманого матеріалу.

II етап - профілактика рецидивів захворювання

Обов'язковим етапом лікування ПМК є формування менструального циклу у хворих з пубертатними матковими кровотечами, що відіграє важливу роль у попередженні подальших порушень менструальної функції:

- ліквідація етіологічних чинників, що сприяють виникненню пубертатних маткових кровотеч;

- нормалізація менструальної функції дівчини забезпечується призначенням медикаментозних засобів;

- додержання режиму повноцінного харчування, загальнооздоровчі засоби;

- при наявності вторинної анемії призначення залізовмісних засобів.

                 Алгоритм протирецидивної терапії
                 в залежності від типу гемостазу

---------------------------       -------------------------------
| Консервативний гемостаз |       | Лікувально-діагностичне     |
|                         |       |вишкрібання порожнини матки  |
---------------------------       -------------------------------
            |                                  |
            V                                  V
---------------------------       -------------------------------
|  I курс симптоматичної  |       |Патогістологічне дослідження |
|         терапії         |       |                             |
---------------------------       -------------------------------
     |            |                    |               |
     V            V                    V               V
----------- ---------------   ----------------- -----------------
| Ефект є | | Ефекту немає|   | Гіперпроліфе- | | Гіперпроліфе- |
|         | |             |   |ративні процеси| |ративні процеси|
|         | |             |   |  ендометрія   | | ендометрія на |
|         | |             |   |               | |тлі хронічного |
|         | |             |   |               | |  ендометриту  |
----------- ---------------   ----------------- -----------------
     |              |                 |                 |
     V              V                 V                 V
--------------- ------------  ---------------- -----------------
|Симптоматична| |Гестагени |  | Гестагени    | |    Курс       |
|   терапія   | |або КОК   |  | 3-6 місяці   | |протизапальної |
|  2 місяці   | | 2 місяці |  |(в залежності | |   терапії,    |
|             | |          |  |  від ПГЗ)    | |  гестагени    |
|             | |          |  |              | | 3-6 місяців   |
|             | |          |  |              | |(в залежності  |
|             | |          |  |              | |   від ПГЗ)    |
--------------- ------------  ---------------- -----------------
                     V                V              V
         -------------------------------------------------
         |        Симптоматична терапія 2 місяці         |
         -------------------------------------------------
                                V
       -----------------------------------------------------
       |Спостереження протягом року до повної нормалізації |
       |                менструальної функції              |
       -----------------------------------------------------

              Медикаменти, що застосовуються з метою
                нормалізації менструального циклу

          Симптоматична терапія (протирецидивна терапія)

------------------------------------------------------------------
|  Фармако-   |    Назва   |   Спосіб   |  Добова   | Тривалість |
|терапевтична | препарату  |застосування|   доза    |призначення |
|група засобів|            |            |           |            |
|-------------+------------+------------+-----------+------------|
|Вітаміни     |Фолієва     |всередину   |1 мг x     |5-15 день   |
|             |кислота     |            |3 рази     |циклу       |
|             |------------+------------+-----------+------------|
|             |Токоферола  |всередину   |100 мг     |16-28 день  |
|             |ацетат      |            |           |циклу       |
|             |------------+------------+-----------+------------|
|             |Аскорбінова |всередину   |50 мг x    |16-28 день  |
|             |кислота     |            |3 рази     |циклу       |
|--------------------------+------------+-----------+------------|
|Гомеопатичні препарати, що|всередину   |           |3 місяці    |
|нормалізують менструальний|            |           |            |
|цикл                      |            |           |            |
------------------------------------------------------------------

Протирецидивну терапію гормональними препаратами призначають протягом 2-3 менструальних циклів. Кількість циклів гормональної терапії залежить від загального стану дівчини, а також стану яєчників, ендометрію (за даними ультразвукового дослідження). При цьому, якщо гормони призначали на фоні гіперплазії ендометрія, то на час настання менструальноподібної реакції хворій необхідно рекомендувати госпіталізацію.

При наявності, за результатами гістологічного дослідження, виразних гіперпластичних процесів ендометрію (аденоматозних поліпів) гестагени призначаються з 5-го дня від проведеного лікувально-діагностичного вишкрібання по 25-й день менструального циклу, що створюється протягом 3 місяців з обов'язковим УЗД малого тазу у динаміці лікування. При цьому необхідно звертати особливу увагу пацієнток на необхідність позачергового обстеження з УЗД при затримці менструації на 10 днів і більше для своєчасного виявлення гіперплазії ендометрія. За даними УЗД ендометрію матки через 3 місяці вирішується питання про подальше призначення гормональної терапії.

       Медикаменти, що застосовуються з метою гормональної
                корекції (протирецидивна терапія)

------------------------------------------------------------------
|           |    Склад      |Кількість |Добова доза | Тривалість |
|           |               |  діючої  | (таблетки) |призначення |
|           |               |речовини в|            |            |
|           |               |таблетці, |            |            |
|           |               |    мг    |            |            |
|-----------+---------------+----------+------------+------------|
|  Гестаген |Дидрогестерон  |  10 мг   |   2 таб.   | 16-25 день |
|           |---------------+----------+------------+------------|
|           |Норетістерона  |   5 мг   |   1 таб.   | 16-25 день |
|           |    ацетат     |          |            |            |
|-----------+---------------+----------+------------+------------|
|Комбіновані|Етинілестрадіол|  0,05    |   1 таб.   | 5-25 день  |
|естроген-  |  + Гестоден   |  0,075   |            |            |
|гестагенні |---------------+----------+------------+------------|
| препарати |Етинілестрадіол|  0,03    |   1 таб.   | 5-25 день  |
|   (КОК)   | + Дезогестрел |  0,15    |            |            |
|           |---------------+----------+------------+------------|
|           |Етинілестрадіол|  0,02    |   1 таб.   | 5-25 день  |
|           |  + Гестоден   |  0,075   |            |            |
------------------------------------------------------------------

Критерії ефективності лікування пубертатних маткових кровотеч:

- нормалізація менструального циклу протягом року;

- відсутність рясних та тривалих крововиділень під час місячних;

- відсутність больового синдрому під час місячних;

- відсутність патологічних змін з боку внутрішніх геніталій при ректоабдомінальному та ультразвуковому їх обстеженні.

Інфекції, що передаються статевим шляхом

Шифр МКХ-10 - A56, A60.0

Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), - це група найбільш поширених інфекцій статевих шляхів, які викликаються невеликою кількістю мікроорганізмів (бактерій, вірусів та грибків).

           Тактика ведення та консультування пацієнтки

------------------------------------------------------------------
|     Скарги: виділення із статевих    |   Огляд у дзеркалах:    |
|шляхів.                               |шийка матки і            |
|     Анамнез:                         |цервікальний канал       |
|- коли з'явилися виділення;           |(відкритий чи закритий), |
|- коли був останній статевий контакт; |піхвові склепіння і при  |
|- чи використовувалися презервативи;  |виведенні дзеркала       |
|- число статевих партнерів;           |оглядаються стінки піхви.|
|- зв'язок між скаргами і статевим     |   Звертається увага на: |
|контактом;                            |- сип, роздряпи на шкірі;|
|- подібні симптоми в партнера;        |- лобкові воші і гниди;  |
|- наявність подібних симптомів ІПСШ   |- кондиломи, ерозії,     |
|в анамнезі з датою і лікуванням;      |виразки;                 |
|- лікування антибіотиками протягом    |- колір, кількість і     |
|останніх 3 місяців;                   |запах виділень з піхви;  |
|- алергійні реакції;                  |- характер виділень з    |
|- менструальний цикл і вагітності в   |цервікального каналу:    |
|анамнезі.                             |прозорі слизові,         |
|     Оцінка ризику ІПСШ:              |слизово-гнійні, гнійні,  |
|- заняття пацієнта, деякі заняття     |з домішкою крові.        |
|можуть мати підвищений ризик,         |   Бімануальний огляд:   |
|наприклад, надання сексуальних послуг;|пальпація шийки матки,   |
|- більш одного партнера протягом      |матки, ділянки придатків,|
|останніх 3 місяців;                   |склепінь піхви.          |
|- чи має партнер симптоми ІПСШ чи     |   При огляді звертається|
|проходив він лікування з приводу ІПСШ;|увага на:                |
|- заняття партнера;                   | - хворобливість,        |
|- чи був партнер у від'їзді протягом  |наявність                |
|останніх 3 місяців;                   |пухлиноподібного         |
|- чи мав партнер інших сексуальних    |утворення в ділянці      |
|партнерів протягом останніх 3 місяців.|придатків матки,         |
|     Обстеження:                      |збільшення матки і       |
|- огляд шкірних покровів;             |придатків, стан склепінь |
|- огляд порожнини рота на наявність   |піхви;                   |
|виразок і ерозій;                     |- біль при русі шийки    |
|- огляд долонь і стоп;                |матки свідчать про       |
|- огляд живота, передньої черевної    |наявність ЗЗОТ.          |
|стінки;                               |Проводиться/направляється|
|- пальпація пахових лімфовузлів       |на лікування.            |
|(збільшення, хворобливість).          |Консультування/          |
|     Огляд зовнішніх статевих органів,|інформування про         |
|промежини, анальної ділянці. Руками в |ІПСШ/ВІЛ/СНІД.           |
|рукавичках відсовую великі статеві    |Контакти: переконатися,  |
|губи й огляньте малі статеві губи і   |що сексуальний партнер   |
|вхід у піхву.                         |одержує лікування.       |
|                                      |Презервативи:            |
|                                      |рекомендується           |
|                                      |використання і по        |
|                                      |можливості надаються     |
|                                      |презервативи.            |
|--------------------------------------+-------------------------|
|Мікроорганізми, що викликають         |Мікроорганізми, що       |
|вагініти:                             |викликають цервіцити:    |
|- Candida albicans                    |- Neisseria gonorrhoea   |
|- Trichomonas vaginalis               |- Chlamydia trachomatis  |
|- Gardnarella vaginalis               |                         |
|- Micoplasma hominis                  |                         |
|- Micoplasma genitalium               |                         |
|- Ureaplasma urealiticum              |                         |
------------------------------------------------------------------

           Алгоритм клінічного обстеження жінок з ІПСШ

------------
|Скарги на:| - біль внизу живота;
|          | - значні виділення з статевих шляхів;
|          | - свербіж та/або печію в ділянці статевих органів;
|          | - неплідність;
|          | - пухирцеві висипання;
|          | - появлення папілом в ділянці статевих шляхів,
|          | на промежині;
|          | - мажучі кров'янисті виділення при непорушеному
|          | менструальному циклі
------------
     V
------------
|Анамнез:  | - коли з'явилися виділення;
|          | - коли був останній статевий контакт;
|          | - чи використовувалися презервативи;
|          | - число статевих партнерів;
|          | - зв'язок між скаргами і статевим контактом;
|          | - подібні симптоми у партнера;
|          | - наявність подібних симптомів ІПСШ в анамнезі;
|          | - чи використовувалися в лікуванні антибіотики;
|          | - алергічні реакції.
------------
     V
------------
|Оцінка    | - пацієнта з групи підвищеного ризику;
|ризику    | - більшт одного партнера;
|ІПСШ:     | - чи має партнер симптоми ІПСШ;
|          | - чи проходив він лікування з приводу ІПСШ;
|          | - партнер з групи підвищеного ризику.
------------
     V
------------
|Огляд:    | - шкірних покривів та слизових на наявність виразок;
|          | - долонь і стоп;
|          | - живота, передньої черевної стінки;
|          | - зовнішніх статевих органів, промежини.
------------
     V
------------
|Пальпація | - пахових лімфовузлів (збільшення, болючість).
------------
     V
------------
|Огляд у   | - шийки матки і цервікального каналу;
|дзеркалах:| - піхвових склепінь, стінки піхви.
------------
     V
-----------------------------------------------------------------
| Забір матеріалу та перехід до лабораторного етапу діагностики |
|                              ІПСШ                             |
-----------------------------------------------------------------

          Алгоритм лабораторного обстеження жінок з ІПСШ

---------------------------------   ------------------------------
|Мікроскопічний метод:          |   |Бактеріологічний метод:     |
|- склад супутньої мікрофлори;  |   |- ідентифікація аеробної та |
|- інфільтрація нейтрофілами;   |   |анаеробної мікрофлори;      |
|- інфільтрація лімфоцитами;    |   |- антибіотикограма          |
|- дистрофія;                   |   |                            |
|- проліферація;                |   |                            |
|- метаплазія епітеліальних     |   |                            |
|клітин;                        |   |                            |
|- посилена десквамація;        |   |                            |
|- набухання;                   |   |                            |
|- цитоліз;                     |   |                            |
|- дегенеративні зміни ядер;    |   |                            |
|- поява еозинофілії;           |   |                            |
|- "ключові" клітини;           |   |                            |
|- внутрішньоклітинні включення;|   |                            |
|- маркери вірусного ураження   |   |                            |
|клітин                         |   |                            |
---------------------------------   ------------------------------
       |                     |
       V                     V
-------------------------  ---------------------------------------
|Визначення антигенів   |  |Серологічний метод визначення титрів |
|збудників              |  |антитіл                              |
|-----------------------|  |-------------------------------------|
|ІФА  |ІФЛ  |ПЛР   |КК  |  |IgM  |IgA  |IgG                      |
|     |     |      |    |  |     |     |Дослідження парних       |
|     |     |      |    |  |     |     |сироваток з інтервалом   |
|     |     |      |    |  |     |     |14 днів                  |
-------------------------  ---------------------------------------
                |                                   |
                V                                   V
------------------------------------------------------------------
|                         Лікування ІПСШ                         |
------------------------------------------------------------------

                      Виділення з піхви (1)

------------------------------------------------------------------
|      Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів       |
------------------------------------------------------------------
          V                               V
--------------------               -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у |               |   Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ   |
|дзеркалах         |               |   обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит,    |
|                  |               |   сифіліс                             |
--------------------               -----------------------------------------
         |
         |                           ------------      ----------------
         |                           |Позитивна | так  |Направити в   |
         |                        ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
         |                        |  |ВІЛ/СНІД, |      |інфекційне    |
         |                        |  |гепатит   |      |відділення    |
         |                       ні  ------------      ----------------
         |                        |  ------------      ----------------
         |                        |  |Позитивна | так  |Направити до  |
         |                        |  |реакція на|----->|дермато-      |
         |                        |  |сифіліс   |      |венеролога    |
         |                        |  ------------      ----------------
         |                        |       | ні                      A
         V                        V       V                         |
-------------------- так       -----------------------------------  |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз |  |
--------------------           -----------------------------------  |
         |                                     |                    |
         |                                     V                    |
         |                          --------------------    так     |
         |                          | Виявлено гонорею |------------|
         |                          --------------------            |
         |                                     | ні                 |
         |                                     V                    |
         |                          --------------------            |
         |                          |Виявлено хламідіоз|            |
         |                          --------------------            |
         |                                     | так                |
         V                                     V                    |
----------------------------    ---------------------------         |
|     Симптоми             |    |  Лікування хламідіозу   |         |
| вагініта/вульвовагініта  |    |          (IV)           |         |
----------------------------    ---------------------------         |
      |                                        |                    |
     так                                       |                    |
      |                                        |                    |
      V                                        V                    |
------------    -----------------   -----------------------         |
|Виділення |    |Лікування      |   | Лікування ефективне |   ні    |
|з піхви   |--->|кандидозу (I), |-->|                     |----------
|сировидні |    |повторний візит|   |                     |
|          |    |через 7 днів   |   |                     |
------------    -----------------   -----------------------
                                        |
                                       так
                                        |
                                        V
                               --------------------------------
                               |Переконатися, що проводиться  |
                               |лікування статевого партнера, |
                               |рекомендувати використання    |
                               |презервативів при кожному     |
                               |статевому контакті            |
                               --------------------------------

Лікування вагінального кандидоза (1):

Системне антимікотичне лікування:

- триазол (флуконазол) - внутрішньо по 150 мг одноразово або по 50 мг протягом семи днів,

або

- ітроконазол (Орунгал) - внутрішньо по 200 мг 2 рази на день протягом одного дня.

Місцеве антимікотичне лікування:

- клотримазол - по 1 вагінальній таблетці (200 мг) 1 раз на день протягом 3 днів. Доза 500 мг щотижнево може бути використана при рецидивуючому кандидозі або

- міконазол - по 1 вагінальній свічці (400 мг) щоденно протягом 3 днів або в дозі 1200 мг одноразово.

Існує цілий ряд інших препаратів.

Імуномодулятори рослинного походження (за показаннями).

Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять (L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus).

При вагітності (II та III триместр) і лактації призначаються препарати тільки місцевої дії.

Критерії виліковності вагінального кандидозу:

1. Відсутність скарг.

2. Відсутність клінічних проявів кандидозу протягом року.

3. Відсутність лабораторних даних за кандидоз.

4. Подальше спостереження проводиться тільки за жінками з персистуючими симптомами і наявністю чотирьох і більше рецидивів з клінічними проявами протягом року.

                      Виділення з піхви (2)

------------------------------------------------------------------
|      Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів       |
------------------------------------------------------------------
          V                               V
--------------------               -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у |               |   Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ   |
|дзеркалах         |               |   обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит,    |
|                  |               |   сифіліс                             |
--------------------               -----------------------------------------
         |
         |                           ------------      ----------------
         |                           |Позитивна | так  |Направити в   |
         |                        ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
         |                        |  |ВІЛ/СНІД, |      |інфекційне    |
         |                        |  |гепатит   |      |відділення    |
         |                       ні  ------------      ----------------
         |                        |  ------------      ----------------
         |                        |  |Позитивна | так  |Направити до  |
         |                        |  |реакція на|----->|дермато-      |
         |                        |  |сифіліс   |      |венеролога    |
         |                        |  ------------      ----------------
         |                        |       |ні                       A
         V                        V       V                         |
-------------------- так       -----------------------------------  |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз |  |
--------------------           -----------------------------------  |
         |                                     |                    |
         |                                     V                    |
         |                          --------------------    так     |
         |                          | Виявлено гонорею |------------|
         |                          --------------------            |
         |                                     | ні                 |
         |                                     V                    |
         |                          --------------------            |
         |                          |Виявлено хламідіоз|            |
         |                          --------------------            |
         |                                     | так                |
         V                                     V                    |
----------------------------    ---------------------------         |
|     Симптоми             |    |  Лікування хламідіозу   |         |
| вагініта/вульвовагініта  |    |          (IV)           |         |
----------------------------    ---------------------------         |
      |                                        |                    |
     так                                       |                    |
      |                                        |                    |
      V                                        V                    |
------------    -----------------   -----------------------         |
|Виділення |    |Лікування      |   | Лікування ефективне |   ні    |
|з піхви   |--->|бактеріального |-->|                     |----------
|гомогенні,|    |вагіноза (II), |   |                     |
|кремовидні|    |повторний візит|   |                     |
|          |    |через 7 днів   |   |                     |
------------    -----------------   -----------------------
                                        |
                                       так
                                        |
                                        V
                               --------------------------------
                               |Переконатися, що проводиться  |
                               |лікування статевого партнера, |
                               |рекомендувати використання    |
                               |презервативів при кожному     |
                               |статевому контакті            |
                               --------------------------------

Критерії діагностики бактеріального вагінозу:

Критерії Амсела (необхідна наявність трьох симптомів із нищенаведених чотирьох):

1. Рідкі гомогенні кремовидні виділення (інколи піністі).

2. Підвищення рН піхвових виділень > 4,5.

3. Позитивний амінний тест (наявність "рибного запаху" після додавання краплі 10% розчину КОН).

4. Наявність "ключових клітин" при прямій мікроскопії мазка.

Лікування бактеріального вагінозу (2)

Системне лікування:

- метронідазол по 400-500 мг в середину двічі на день протягом 5-7 днів (препарат першого вибору)

Місцеве антибактеріальне лікування:

- кліндаміцин (Далацин) - по 1 вагінальній свічці протягом 7-10 днів.

Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять біфідо- та лактобактерії, після антимікотичного лікування:

- вагілак - по 1 вагінальній свічці щоденно протягом 10 днів.

При вагітності (II та III триместр) і лактації призначаються препарати тільки місцевої дії. Запобігати використання високих доз.

Критерії виліковності бактеріального вагінозу:

1. Відсутність скарг.

2. Відсутність клінічних проявів кандидозу протягом року.

3. Відсутність лабораторних даних за кандидоз.

4. Подальше спостереження проводиться тільки за жінками з персистуючими симптомами.

                      Виділення з піхви (3)

------------------------------------------------------------------
|      Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів       |
------------------------------------------------------------------
          V                               V
--------------------               -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у |               |   Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ   |
|дзеркалах         |               |   обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит,    |
|                  |               |   сифіліс                             |
--------------------               -----------------------------------------
         |
         |                           ------------      ----------------
         |                           |Позитивна | так  |Направити в   |
         |                        ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
         |                        |  |ВІЛ/СНІД, |      |інфекційне    |
         |                        |  |гепатит   |      |відділення    |
         |                       ні  ------------      ----------------
         |                        |  ------------      ----------------
         |                        |  |Позитивна | так  |Направити до  |
         |                        |  |реакція на|----->|дермато-      |
         |                        |  |сифіліс   |      |венеролога    |
         |                        |  ------------      ----------------
         |                        |       |ні                       A
         V                        V       V                         |
-------------------- так       -----------------------------------  |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз |  |
--------------------           -----------------------------------  |
         |                                     |                    |
         |                                     V                    |
         |                          --------------------    так     |
         |                          | Виявлено гонорею |------------|
         |                          --------------------            |
         |                                     | ні                 |
         |                                     V                    |
         |                          --------------------            |
         |                          |Виявлено хламідіоз|            |
         |                          --------------------            |
         |                                     | так                |
         V                                     V                    |
----------------------------    ---------------------------         |
|     Симптоми             |    |  Лікування хламідіозу   |         |
| вагініта/вульвовагініта  |    |          (IV)           |         |
----------------------------    ---------------------------         |
      |                                        |                    |
     так                                       |                    |
      |                                        |                    |
      V                                        V                    |
------------    -----------------   -----------------------         |
|Виділення |    |Лікування      |   | Лікування ефективне |   ні    |
|з піхви   |--->|трихомоніаза   |-->|                     |----------
|пінисті   |    |(III),         |   |                     |
|          |    |повторний візит|   |                     |
|          |    |через 7 днів   |   |                     |
------------    -----------------   -----------------------
                                        |
                                       так
                                        |
                                        V
                               --------------------------------
                               |Переконатися, що проводиться  |
                               |лікування статевого партнера, |
                               |рекомендувати використання    |
                               |презервативів при кожному     |
                               |статевому контакті            |
                               --------------------------------

Лікування вагінального трихомонозу (3)

Проводиться одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.

Системне антипротозойне лікування:

- метронідазол по 500 мг в середину двічі на день протягом 5-7 днів (препарат першого вибору)

Місцеве лікування:

- метронідазол по 500 мг (1 вагінальній свічці) протягом 7-10 днів.

Імуномодулятори (призначаються після дослідження імунного статусу):

солкотриховак К - вакцинація по 0,5 мл через 2 тижні, 3 ін'єкції.

Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus.

При вагітності (II та III триместр) і лактації призначаються препарати тільки місцевої дії. Запобігати використання високих доз.

Критерії виліковності вагінального трихомонозу:

1. Відсутність скарг.

2. Відсутність клінічних проявів та лабораторних даних за трихомоноз протягом 2-3 менструальних циклів.

3. Подальше диспансерне спостереження проводиться за жінками з персистуючими симптомами.

                      Виділення з піхви (4)

------------------------------------------------------------------
|      Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів       |
------------------------------------------------------------------
          V                               V
--------------------               -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у |               |   Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ   |
|дзеркалах         |               |   обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит,    |
|                  |               |   сифіліс                             |
--------------------               -----------------------------------------
         |
         |                           ------------      ----------------
         |                           |Позитивна | так  |Направити в   |
         |                        ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
         |                        |  |ВІЛ/СНІД, |      |інфекційне    |
         |                        |  |гепатит   |      |відділення    |
         |                       ні  ------------      ----------------
         |                        |  ------------      ----------------
         |                        |  |Позитивна | так  |Направити до  |
         |                        |  |реакція на|----->|дермато-      |
         |                        |  |сифіліс   |      |венеролога    |
         |                        |  ------------      ----------------
         |                        |       |ні                       A
         V                        V       V                         |
-------------------- так       -----------------------------------  |
|Симптоми цервіцита|---------->|Обстеження на гонорею, хламідіоз |  |
--------------------           -----------------------------------  |
                                               |                    |
                                               V                    |
                                    --------------------    так     |
                                    | Виявлено гонорею |-------------
                                    --------------------
                                               | ні
                                      ---------------------
                                      V                   V
                           -------------------- --------------------
                           |  Визначення      | |Визначення титрів |
                           |  хламідійних     | |   хламідійних    |
                           |   антигенів      | |     антитіл      |
                           |------------------| |------------------|
                           |ІФА |ІФЛ |ПЛР |КК | | IgM  |IgG  |IgA  |
                           -------------------- -------------------|
                                        |           |
                                        V           V
                                  -------------------------
                                  |  Виявлено хламідіоз   |
                                  -------------------------
                                              V
                                -----------------------------
                                | Лікування хламідіоза (IV) |
                                -----------------------------
                                              |
                                              V
                                -----------------------------
                                |   Ефективне лікування     |
                                -----------------------------
                                              |
                                             так
                                              |
                                              V
                                     --------------------------------
                                     |Переконатися, що проводиться  |
                                     |лікування статевого партнера, |
                                     |рекомендувати використання    |
                                     |презервативів при кожному     |
                                     |статевому контакті            |
                                     --------------------------------

Лікування генітального хламідіозу (4)

Проводиться одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.

Системне антибактеріальне лікування:

- азитроміцин (напівсинтетичний макролід) внутрішньо 1,0 г в 1 день, далі по 0,5 г 1 раз на добу протягом 3-х днів або кларитроміцин - внутрішньо по 250 мг 2 рази на добу протягом 7-14 днів або рокситроміцин - внутрішньо по 0,3 г 2 рази на добу протягом 10-14 днів.

Імуностимулятори (призначаються після дослідження імунного статусу):

- циклоферон - внутрим'язево по 250 мкг через день N 5.

Антимікотичні препарати з метою профілактики кандидоза:

- флуконазол - внутрішньо по 50 мг через день до 10 днів.

Місцеве лікування:

- еритроміцин - мазеві вагінальні аплікації протягом 10-14 днів.

Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus.

Вакцинотерапія (при стійкій ремісії):

- антихламідійний імуноглобулін людини - внутрим'язево по 1,5 мл 1 раз на три дні N 5.

При вагітності (II та III триместр) і лактації при наявності клінічних проявів призначаються:

- еритроміцин - внутрішньо по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів або спіраміцин - внутрішньо по 3 млн 2 рази на добу протягом 7-10 днів.

Критерії виліковності генітального хламідіозу:

1. Культуральний, імунофлюоресцентний, серологічний метод - через 2 тижні після лікування; ПЛР - через 3-4 тижні після лікування.

2. Повторний скринінг жінок через декілька місяців після лікування може бути ефективною стратегією для виявлення хламідійного реінфікування і попередження захворюваності серед осіб групи ризику, наприклад підлітків.

                      Виділення з піхви (5)

------------------------------------------------------------------
|      Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів       |
------------------------------------------------------------------
          V                                        V
--------------------                      -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у |                      |   Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ   |
|дзеркалах         |                      |   обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит,    |
|                  |                      |   сифіліс                             |
--------------------                      -----------------------------------------
         |
         |                                  ------------      ----------------
         |                                  |Позитивна | так  |Направити в   |
         |                               ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
         |                               |  |ВІЛ/СНІД, |      |інфекційне    |
         |                               |  |гепатит   |      |відділення    |
         |                              ні  ------------      ----------------
         |                               |  ------------      ----------------
         |                               |  |Позитивна | так  |Направити до  |
         |                               |  |реакція на|----->|дермато-      |
         |                               |  |сифіліс   |      |венеролога    |
         |                               |  ------------      ----------------
         |                               |       |ні                       A
         V                               V       V                         |
------------------------------- так   -----------------------------------  |
|Симптоми уретрита, вагініта, |------>|Обстеження на гонорею, хламідіоз |  |
|вульвовагініта, цервіта      |       -----------------------------------  |
-------------------------------                       |                    |
                |                                     V                    |
   -----------------------------           --------------------    так     |
   |                           |           | Виявлено гонорею |------------|
   V                           V           --------------------            |
-------------------------- ----------                 | ні                 |
|Визначення              | |Тест на |                 V                    |
|уреаплазменних антигенів| | уреазу |      --------------------            |
|------------------------| ----------      |Виявлено хламідіоз|            |
| ІФА | ІФЛ | ПЛР  | КК  |                 --------------------            |
--------------------------                            | так                |
               V                                      V                    |
----------------------------           ---------------------------         |
| Виявлено уреаплазмоз     |           |  Лікування хламідіозу   |         |
----------------------------           |          (IV)           |         |
             V                         ---------------------------         |
----------------------------                          |                    |
|Лікування уреаплазмозу (V)|                          |                    |
----------------------------                          |                    |
            V                                         V                    |
-----------------------                    -----------------------   ні    |
| Лікування ефективне |                    | Лікування ефективне |----------
-----------------------                    -----------------------
            |                                  |
           так                                так
            |                                  |
            V                                  V
--------------------------------      --------------------------------
|Переконатися, що проводиться  |      |Переконатися, що проводиться  |
|лікування статевого партнера, |      |лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання    |      |рекомендувати використання    |
|презервативів при кожному     |      |презервативів при кожному     |
|статевому контакті            |      |статевому контакті            |
--------------------------------      --------------------------------

                      Виділення з піхви (6)

------------------------------------------------------------------
|      Пацієнтка скаржиться на виділення з статевих шляхів       |
------------------------------------------------------------------
          V                                        V
--------------------                      -----------------------------------------
|Анамнез і огляд у |                      |   Усіх пацієнтів з підозрою на ІПСШ   |
|дзеркалах         |                      |   обстежують на ВІЛ/СНІД, гепатит,    |
|                  |                      |   сифіліс                             |
--------------------                      -----------------------------------------
         |
         |                                  ------------      ----------------
         |                                  |Позитивна | так  |Направити в   |
         |                               ---|реакція на|----->|спеціалізоване|
         |                               |  |ВІЛ/СНІД, |      |інфекційне    |
         |                               |  |гепатит   |      |відділення    |
         |                              ні  ------------      ----------------
         |                               |  ------------      ----------------
         |                               |  |Позитивна | так  |Направити до  |
         |                               |  |реакція на|----->|дермато-      |
         |                               |  |сифіліс   |      |венеролога    |
         |                               |  ------------      ----------------
         |                               |       |ні                       A
         V                               V       V                         |
------------------------------- так   -----------------------------------  |
|Симптоми уретрита, вагініта, |------>|Обстеження на гонорею, хламідіоз |  |
|вульвовагініта, цервіта      |       -----------------------------------  |
-------------------------------                       |                    |
                |                                     V                    |
                |                          --------------------    так     |
                |                          | Виявлено гонорею |------------|
                V                          --------------------            |
--------------------------                            | ні                 |
|Визначення              |                            V                    |
|мікоплазменних антигенів|                 --------------------            |
|------------------------|                 |Виявлено хламідіоз|            |
| ІФА | ІФЛ | ПЛР  | КК  |                 --------------------            |
--------------------------                            | так                |
               V                                      V                    |
----------------------------           ---------------------------         |
| Виявлено мікоплазмоз     |           |  Лікування хламідіозу   |         |
----------------------------           |          (IV)           |         |
             V                         ---------------------------         |
----------------------------                          |                    |
|Лікування мікоплазмозу (V)|                          |                    |
----------------------------                          |                    |
            V                                         V                    |
-----------------------                    -----------------------   ні    |
| Лікування ефективне |                    | Лікування ефективне |----------
-----------------------                    -----------------------
            |                                  |
           так                                так
            |                                  |
            V                                  V
--------------------------------      --------------------------------
|Переконатися, що проводиться  |      |Переконатися, що проводиться  |
|лікування статевого партнера, |      |лікування статевого партнера, |
|рекомендувати використання    |      |рекомендувати використання    |
|презервативів при кожному     |      |презервативів при кожному     |
|статевому контакті            |      |статевому контакті            |
--------------------------------      --------------------------------

Лікування мікоплазмозу/уреаплазмозу (5, 6).

Проводиться одночасне лікування статевих партнерів за епідеміологічними показаннями.

Системне антибактеріальне лікування:

- доксіциклін - внутрішньо по 0,1 г 2 рази на добу протягом 7-10 днів або кларитроміцин - внутрішньо по 0,5 г 2 рази на добу протягом 10-14 днів.

Імуностимулятори (призначаються після дослідження імунного статусу):

- циклоферон - внутрим'язево по 250 мкг через день N 5.

Антимікотичні препарати з метою профілактики кандидозу:

- флуконазол - внутрішньо по 50 мг через день до 10 днів.

Місцеве лікування:

- еритроміцин - мазеві вагінальні аплікації протягом 10-14 днів.

Відновлення нормального біоценозу піхви препаратами, що містять L.acidophilus, L.bifidus, L.bulgaricus, S.thermophilus.

При вагітності (II та III триместр) і лактації при наявності клінічних проявів призначаються:

- еритроміцин - внутрішньо по 500 мг 2 рази на добу протягом 7 днів, або спіраміцин - внутрішньо по 3 млн 2 рази на добу протягом 7-10 днів.

Критерії виліковності уреаплазмозу:

Культуральний, імунофлюоресцентний, імуноферментний метод, тест на уреазу - через 2-3 тижні після лікування; ПЛР - через 3-4 тижні після лікування.

                      Генітальний герпес (7)

----------------------------------------  ------------------------
|  Пацієнтка скаржиться на генітальні  |  |Усіх пацієнтів з      |
|                виразки               |  |підозрою на ІПСШ      |
----------------------------------------  |обстежують на         |
                    V                     |ВІЛ/СНІД, гепатит,    |
----------------------------------------  |сифіліс               |
|Анамнез                               |  ------------------------
|Огляд шкіри, долонь і стоп, порожнини |
|рота, регіональних лімфовузлів,       |
|зовнішніх статевих органів            |
|Огляд у дзеркалах                     |
----------------------------------------
                   V
------------------------------------------------------------------
|                          Виразка (-и)                          |
------------------------------------------------------------------
      |                                             |
      є                                           немає
      |                                             |
      V                                             V
----------------      -------------       ------------------------
|Відкрита      | ні   |Маються    |       |Заохочення            |
|виразка       |----->|везикули   |       |використання          |
|(болюча чи    |      |Пацієнтка  |       |презервативів і при   |
|безболісна)   |      |відзначає  |       |можливості їх надання |
|Збільшення    |      |рецидиви   |       |Повторний візит       |
|пахових       |      |везикул чи |       |                      |
|лімфовузлів   |      |поверхневі |       |                      |
|              |      |виразки в  |       |                      |
|              |      |анамнезі   |       |                      |
----------------      -------------       ------------------------
      |                       |
     так                     так
      |                  -------------------------
      V                  V                       V
------------------- ---------------------  -----------------------
|Направити до     | |    Визначення     |  |  Визначення титрів  |
|дерматовенеролога| |    герпетичних    |  | герпетичних антитіл |
------------------- |     антигенів     |  |                     |
                    |-------------------|  |---------------------|
                    |ІФА |ІФЛ  |ПЛР |КК |  | IgM  | IgG  |  IgA  |
                    ---------------------  -----------------------
                       V    V     V   V        V      V      V
                    ----------------------------------------------
                    |        Виявлено герпетичну інфекцію        |
                    ----------------------------------------------
                                        V
                    ----------------------------------------------
                    |    Лікування герпетичної інфекції (VII)    |
                    ----------------------------------------------
                                        |
                                        V
                    ----------------------------------------------
                    |            Лікування ефективне             |
                    ----------------------------------------------
                                        |
                                       так
                                        |
                                        V
                    ----------------------------------------------
                    |Переконатися, що проводиться лікування      |
                    |статевого партнера. Рекомендувати           |
                    |використання презервативів при кожному      |
                    |статевому контакті                          |
                    ----------------------------------------------

Лікування генітального герпеса (7)

Лікування первинного епізода генітального герпеса:

Системні противірусні препарати:

- ацикловір - внутрішньо по 200 мг 5 раз на добу протягом 5 днів або

- фамцикловір - внутрішньо по 250 мг 3 рази на добу протягом 5 днів або

- валацикловір - внутрішньо по 200 мг 5 разів на добу протягом 5 днів.

Місцеве лікування:

- ацикловір крем наноситься в місцях уражень 5 раз на добу протягом 5-10 днів.

Імуномодулятори:

- циклоферон - внутрим'язево по 250 мкг через день N 10.

Знеболюючі, вітамінотерапія, антиоксиданти.

Вакцинотерапія (після лікування при стійкій ремісії):

- вакцинація герпетичною вакциною (через 2 місяці після лікування) проводиться внутришкірно на згинальній поверхні передпліччя по 0,2 мл 1 раз на 3 дні, всього 5 ін'єкцій. Перерва 2 тижні - і ще 5 ін'єкцій по 0,2 мл 1 раз на тиждень. У випадку появи герпетичних висипань проміжки між ін'єкціями збільшити в 2 рази.

Лікування рецидивуючого генітального герпесу:

Системні противірусні препарати:

- ацикловір 200 мг 5 разів на день протягом 5 днів, потім підтримуюча терапія 200 мг 4 рази на день протягом 2 тижнів.

Існує цілий ряд інших противірусних препаратів.

Подальше лікування таке саме, як при лікуванні первинного епізода генітального герпесу.

Діагностика, лікування і профілактика
запальних захворювань органів малого тазу

Запальні захворювання органів малого тазу (ЗЗОМТ) є наслідком висхідного інфікування з шийки матки, яке призводить до розвитку ендометриту, сальпінгіту, параметриту, оофориту, тубооваріального абсцесу та/або тазового перитоніту.

До запальних захворювань органів малого тазу відносяться запалення ендометрію і міометрію, маткових труб, яєчників та тазової очеревини.

Сальпінгоофорит належить до найчастішої локалізації ЗЗОМТ [А, В].

Класифікація

1. Класифікація запальних хвороб органів малого тазу у жінок згідно МКХ-10 (N70-N73)

------------------------------------------------------------------
|Cальпінгіт та оофорит                            |N70           |
|Включені: абсцес: фаллопієвої труби, яєчника,    |              |
|тубооваріальний                                  |              |
|Піосальпінкс                                     |              |
|Сальпінгооофорит                                 |              |
|тубооваріальне запальне захворювання             |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Гострий сальпінгіт та оофорит                    |N70.0         |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Хронічний сальпінгіт та оофорит                  |N70.1         |
|Гідросальпінкс                                   |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Сальпінгіт та оофорит, неуточнені                |N70.9         |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Запальна хвороба матки, за винятком шийки матки  |N71           |
|Включені:                                        |              |
|- ендоміометрит; - метрит; - міометрит;          |              |
|- піометра; - абсцес матки                       |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Гостре запальне захворювання матки               |N71.0         |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Хронічне запальне захворювання матки             |N71.1         |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Запальне захворювання матки, не уточнене         |N71.9         |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Гострий параметрит і тазовий целюліт.            |N73.0         |
|Абсцес: - широкої зв'язки; - параметрія          |              |
|(уточнені як гострі)                             |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Хронічний параметрит і тазовий целюліт.          |N73.1         |
|(Будь-який із станів у підрубриці N73.0,         |              |
|визначений як хронічний).                        |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Параметрит і тазовий целюліт, неуточнений        |N73.2         |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Гострий тазовий перитоніт у жінок                |N73.3         |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Хронічний тазовий перитоніт у жінок              |N73.4         |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Тазові перитонеальні спайки у жінок (виключено   |N73.6         |
|післяопераційні тазові спайки)                   |              |
|-------------------------------------------------+--------------|
|Інші уточнені запальні хвороби органів малого    |N73.8         |
|таза у жінок                                     |              |
------------------------------------------------------------------

2. Відповідно до клінічного перебігу і на основі патоморфологічних досліджень виділяють дві клінічні форми гнійних запальних захворювань внутрішніх статевих органів - неускладнені і ускладнені.

До неускладнених відносяться ендометрит, гострий гнійний сальпінгіт, пельвіоперитоніт, до ускладнених - всі осумковані запальні пухлини придатків матки, гнійні тубооваріальні утворення.

3. Відповідно клінічних проявів розрізняють:

- гострий або підгострий сальпінгіт, який спричиняє тазові болі різної інтенсивності, а також клінічні і біологічні ознаки запалення;

- хронічний сальпінгіт, який може протікати без клінічних проявів і діагностується при виникненні відтермінованих ускладнень (безпліддя, позаматкова вагітність).

Збудники, які найчастіше викликають запалення фаллопієвих труб [А, В, С]:

1. Neisseria gonorroeae - грамвід'ємний диплокок; є штами, що виділяють пеніциліназу, що утруднює терапію; єдиний мікроорганізм, що виділяється безпосередньо з культури матеріалу, взятого з піхви, у третини жінок з гострими ЗЗОМТ.

2. Chlamydia trachomatis - облігатний внутрішньоклітинний організм; виявляють у культурі матеріалу, взятого з маткових труб, у 20% жінок з сальпінгітом; виявляється разом з Neisseria gonorroeae у 25-40% випадків.

3. Ендогенні аеробні мікроорганізми - E.coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus spp.

4. Ендогенні анаеробні мікроорганізми - Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus.

5. Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum.

6. Actinomyces israelii - виявляються у 15% випадків ЗЗОМТ, пов'язаних з ВМС, особливо при односторонніх тубооваріальних абсцесах; захворюваність збільшується при використанні ВМС більше 2 років.

У однієї третини обстежених виявляють Neisseria gonorroeae і різноманітну ендогенну аеробну і анаеробну флору. У однієї третини обстежених виявляють тільки ендогенну аеробну і анаеробну флору. Chlamydia trachomatis і Neisseria gonorroeae виявляють разом у 25-40% випадків.

Фактори ризику [А, В, С]:

1. Ранній початок статевого життя.

2. Наявність декількох статевих партнерів.

3. ВМС.

4. Наявність ЗЗОМТ в анамнезі - рецидиви виникають у 25% випадків.

5. ЗПСШ в анамнезі (у хворої або її партнера).

6. Бактеріальний вагіноз.

Провокуючі чинники розвитку або загострення ЗЗОМТ [А]:

1. Менструація.

2. Статевий акт.

3. Ятрогенні причини: медичний аборт; вишкрібання стінок порожнини матки; введення ВМС; гістеросальпінгографія, процедура запліднення in vitro.

Показання для госпіталізації:

1. Клінічні прояви гострого запального процесу органів малого таза.

2. Тубооваріальні гнійні пухлини.

3. Необхідність виключення гострої хірургічної патології.

4. Важкий стан хворої (блювота, гіпертермія, дегідратація, ознаки "гострого живота").

5. Неефективна амбулаторна терапія.

Діагностика

Діагноз гострого сальпінгіту ґрунтується на наявності трьох або більше клінічних ознак [А, В]:

1. Загострення або поява симптомів під час або одразу після менструації.

2. Біль у ділянці малого тазу (дво- або однобічний).

3. Метрорагія.

4. Слизово-гнійні виділення з піхви та цервікального каналу.

5. Температура тіла 38 град. С або вище.

6. Дизурія.

7. Збільшення і болючість придатків матки при внутрішньому бімануальному дослідженні.

8. Зміни клінічного аналізу крові (лейкоцитоз, зсув формули вліво, підвищення ШОЕ).

ЗЗОМТ - клінічний діагноз. Однак приблизно у 50% випадків спостерігається нехарактерна клінічна картина, яка симулює інші захворювання (гострий апендицит, ниркова колька, цистит). Якщо діагноз ґрунтується тільки на клінічній симптоматиці, ймовірність хибнопозитивних результатів складає 35%, хибнонегативних результатів - тільки 15% [А, В].

Найбільш точний метод діагностики ЗЗОМТ - пряма візуалізація при проведенні лапароскопії [А, В].

Лапароскопію рекомендується проводити в 1-й день перебування пацієнтки у гінекологічному стаціонарі, після проведення лабораторного обстеження, паралельно з антибіотикотерапією. Можуть бути утруднення у діагностиці ендометриту та слабо виражених змін фалопієвих труб.

               Алгоритм обстеження хворих на ЗЗОМТ

    -----------------------------------------------------------
    |                         Скарги                          |
    | Гострий біль у ділянці малого тазу (дво- або однобічний)|
    | Температура тіла 38 град. С або вище.                   |
    | Метрорагія.                                             |
    | Слизо-гнійні виділення з піхви.                         |
    | Дизурія.                                                |
    | Нудота і блювота                                        |
    -----------------------------------------------------------
          |
          |                           -----------------------------------------
          V                           | Огляд у дзеркалах та бімануальне      |
-----------------------------------   |     гінекологічне дослідження         |
|         Анамнез                 |   |Слизо-гнійні виділення з цервікального |
|Поява симптомів після менструації|   |каналу                                 |
|Незахищений статевий акт         |   |Ерозія шийки матки                     |
|Аборт                            |   |Незначне збільшення та болючість матки |
|Гістеросальпінгографія           |-->|Збільшення і болючість придатків       |
|Наявність ВМК                    |   |(одно- або двобічне)                   |
|Ранній початок статевого життя   |   |Обмеження рухомості придатків          |
|Наявність декількох статевих     |   |Болючість при зміщенні матки           |
|партнерів                        |   |Аміно-тест                             |
|ЗЗОМТ і ЗПСШ в анамнезі          |   |Визначення рН піхви                    |
-----------------------------------   -----------------------------------------
          |                                  |                    |
          V                                  |                    V
-----------------------------------          |            -----------------
|  Клініко-лабораторне обстеження |          |            |     УЗД       |
|Загальний аналіз крові           |          |            -----------------
|(лейкоцитоз, зсув формули вліво, |          |
|підвищення ШОЕ)                  |          |
|Загальний аналіз сечі            |          |
|Обстеження на ВІЛ/СНІД, сифіліс  |          |
-----------------------------------          |
               |                             |
               |                             |
               V                             V
-------------------------------------------------------------------------
|   Бактеріоскопічне дослідження виділень з цервікального каналу        |
|   Бактеріологічне дослідження мазків з калалу шийки матки для         |
|визначення флори і чутливості її до антибіотиків.                      |
|   Дослідження мазків з уретри, цервікального каналу, вивідних         |
|проток парауретральних залоз на Neisseria gonorroeae.                  |
|Визначення збудників (хламідії, трихомонади, мікоплазми, уреаплазми)   |
|у зішкрябах зі слизових уретри та цервікального каналу імуноферментним,|
|імунофлюоресцентним методом або полімеразної ланцюгової реакції.       |
|Відсутність хламідій, гонококів в каналі шийки матки не виключає ЗЗОМТ |
-------------------------------------------------------------------------
             |                                  |
             V                                  V
-------------------------           --------------------------
|     Лапароскопія      |---------->|   Лікувальні заходи    |
|                       |<----------|                        |
-------------------------           --------------------------

Диференціальна діагностика проводиться з наступними захворюваннями:

1. Ектопічна вагітність.

2. Ускладнена кіста яєчника.

3. Гострий апендицит.

4. Генітальний ендометріоз.

5. Запальні захворювання кишківника.

6. Некроз міоматозного вузла.

Ускладнення гострого сальпінгіту та оофориту [А, С]:

1. Піосальпінкс (абсцес маткової труби).

2. Гідросальпінкс (заповнена серозною рідиною, розширена, з витонченою стінкою маткова труба, за звичай повністю непрохідна).

3. Часткова непрохідність маткових труб з утворенням крипт (чинник розвитку ектопічної вагітності).

6. Повна непрохідність маткових труб і безпліддя.

7. Трубно-яєчникові абсцеси.

8. Перитубарні та периоваріальні зрости.

9. Зрости у порожнині тазу і черевній порожнині.

10. Розриви абсцесів з розвитком сепсису і шоку.

11. Хронічний тазовий біль і диспареунія.

Лікування гострого сальпінгоофориту

Медикаментозна терапія, яка була б одночасно ефективна проти основних збудників Neisseria gonorroeae, Chlamydia trachomatis і анаеробних мікроорганізмів, має включати антибіотики широкого спектру дії [А, В]:

Основний курс терапії високими дозами антибіотиків в/в або в/м (кратність та тип парентерального введення залежать від клінічної картини) продовжується протягом 3-5-7 діб (до зникнення клінічних симптомів і ще одну добу після клінічного покращення), з наступним переходом на пероральні схеми, або, при необхідності, зміною антибіотику та шляхів його введення. Загальна тривалість лікування має складати не менше 14 діб.

Схеми стаціонарного лікування:

I. Цефалоспорини II покоління (цефокситин по 1,0-2,0 г три-чотири рази на добу в/в або в/м) плюс Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].

II. Цефалоспорини III покоління (цефотаксим по 1,0 г в/в три-чотири рази на добу; цефтріаксон 1,0-2,0 г в/в один раз на добу) плюс Тетрацикліни (доксіциклін по 100 мг в/в два рази на добу або перорально по 100 мг два рази на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].

III. Кліндаміцін (900 мг в/в 3 рази на добу ) і гентаміцин (1,0 мг/кг три рази на добу в/в або в/м) не менше 4-5 діб, потім або кліндаміцин по 450 мг 4 рази на добу перорально до завершення 14-денного курсу; або доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].

IV. Цефалоспорини III покоління (цефотаксим по 1,0-2,0 г в/в 2-3 рази на добу) плюс гентаміцин (2,0 мг/кг в/в або в/м один раз на добу), потім доксіциклін по 100 мг перорально двічі на добу плюс метронідазол по 400 мг перорально двічі на добу. Тривалість лікування - повних 14 діб [А].

Альтернативні схеми лікування [А, В]:

I. Офлоксацин по 400 мг в/в два рази на добу плюс метранідазол 500 мг в/в 3 рази на добу (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення). Тривалість лікування - 14 діб.

II. Ципрофлоксацин по 200 мг в/в два рази на день плюс доксиціклін по 100 мг в/в (або перорально) двічі на день плюс метронідазол по 500 мг в/в три рази на день (з переходом на пероральне застосування через 48 годин після клінічного покращення). Тривалість лікування - 14 діб.

Принципи лікування гострого сальпінгоофориту

Антибактеріальна терапія доповнюється десенсибілізуючою, інфузійною, антиоксидантною, симптоматичною, протикандидозною терапією.

----------------------------------------------------------------------
|     Група      |  Міжнародна  | Доза, кратність і шлях |  Рівень   |
|   препарату    |    назва     |        введення        |доказовості|
|                |  препарату   |                        |           |
|--------------------------------------------------------------------|
|                    Антибактеріальна терапія                        |
|--------------------------------------------------------------------|
|Цефалоспорини   |  цефокситин  |1,0-2,0 г кожних 6-8 год|     А     |
|II покоління    |              |в/в або в/м             |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Цефалоспорини   |  цефотаксим  |по 1,0 г три-чотири     |     А     |
|III покоління   | цефтріаксон  |рази на добу в/в;       |           |
|                |              |1,0-2,0 г один раз на   |           |
|                |              |добу в/в                |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Карбоксіпені-   | Тикарциллін  |150-300 мг/кг/добу,     |     А     |
|циліни          |    натрію    |кратність введення -    |           |
|                |              |кожних 6 години.        |           |
|                |              |Максимальна добова доза |           |
|                |              |- 24 г                  |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Тетрацикліни    | Доксіциклін  |100 мг в/в два рази на  |     А     |
|                |              |добу або 100 мг         |           |
|                |              |перорально двічі на добу|           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Лінкозаміни     | Кліндаміцин  |900 мг в/в 3 рази на    |     А     |
|                |              |добу, потім по 450 мг   |           |
|                |              |перорально 4 рази на    |           |
|                |              |добу                    |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Аміноглікозиди  |  Гентаміцин  |1,0 мг/кг в/в або в/м   |     А     |
|                |              |три рази на добу або    |           |
|                |              |2,0 мг/кг в/в (в/м)     |           |
|                |              |один раз на добу        |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Фторхінолони    |  Офлоксацин  |200-400 мг в/в два рази |   А, В    |
|                |              |на добу, потім          |           |
|                |              |200-400 мг перорально   |           |
|                |              |двічі на добу           |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Фторхінолони    |Ципрофлоксацин|200 мг в/в два рази на  |   А, В    |
|                |              |добу, потім 250-500 мг  |           |
|                |              |перорально двічі на добу|           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Антибактеріальні| Метронідазол |500 мг в/в через 8 год. |     А     |
|засоби          |              |або 400 мг перорально   |           |
|                |              |двічі на добу           |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Протикандидозні |  Флюконазол  |150 мг в/в 1 раз на сім |     А     |
|засоби          |              |діб                     |           |
|--------------------------------------------------------------------|
|                           Інфузійна терапія                        |
|--------------------------------------------------------------------|
|Розчини для     |  5% розчин   |200-400 мл в/в крапельно|     А     |
|в/в вливання    | глюкози 0,9% |                        |           |
|                | розчин NaCl  |                        |           |
|--------------------------------------------------------------------|
|    Десенсибілізуюча, імуномодулююча, антиоксидантна терапія        |
|--------------------------------------------------------------------|
|Антигістамінні  |              |                        |     А     |
|препарати       |              |                        |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Рослинні        |              |                        |     А     |
|імуномодулятори |              |                        |           |
|--------------------------------------------------------------------|
|                     Симптоматична терапія                          |
|--------------------------------------------------------------------|
|Спазмолітики    |  Дротаверин  |40 мг тричі на добу     |     А     |
|                |  Папаверин   |                        |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|                |              |                        |           |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Аналгезуючі     |  диклофенак  |25 мг 3 рази на добу    |     А     |
|засоби          |              |перорально або у        |           |
|                |              |ректальних свічках      |           |
|--------------------------------------------------------------------|
|                  Відновлення біоценозу піхви                       |
|--------------------------------------------------------------------|
|Пробіотики      |              |Вагінально              |     А     |
|----------------+--------------+------------------------+-----------|
|Еубіотики       |              |Вагінально              |     А     |
----------------------------------------------------------------------

Якщо антибіотикотерапія за наведеними схемами є неможливою із-за відсутності деяких препаратів або за іншими причинами, необхідно проводити лікування протягом 14 діб антибіотиками, які є ефективними проти:

Neisseria gonorroeae (фторхфнолони, цефалоспорини, пеніциліни)

Chlamydia trachomatis (тетрацикліни, макроліди)

Анаеробних бактерій (метранідазол).

При неефективності консервативної терапії протягом 72 год. проводиться подальше обстеження, перегляд лікувальної тактики, і/або оперативне лікування з видаленням запального вогнища та дренуванням черевної порожнини [А, В, С].

Діагностика і лікування генітального ендометріозу

Генітальний ендометріоз - доброякісне гормонозалежне захворювання, в основі якого лежить гетеротопія ендометрію на тлі порушення функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, імунного дисбалансу при наявності генетичної схильності.

N80 Ендометріоз

N80.0 Ендометріоз матки

Аденоміоз

N80.1 Ендометріоз яєчника

N80.2 Ендометріоз маткової труби

N80.3 Ендометріоз тазової очеревини

N80.4 Ендометріоз прямокишково-піхвової перетинки і піхви

N80.5 Ендометріоз кишечника

N80.6 Ендометріоз шкірного рубця

N80.8 Інший ендометріоз

N80.9 Ендометріоз, не уточнений

Ендометріоз (топічна класифікація) (С):

I. Генітальний ендометріоз.

1. Внутрішній ендометріоз.

1.1. Ендометріоз тіла матки (I, II, III (аденоміоз) стадії в залежності від глибини ураження міометрію):

- залозиста, кистозна, фіброзна форма;

- вогнищева, вузлова, дифузна форма.

1.2. Ендометріоз цервікального каналу.

1.3. Ендометріоз інтрамуральної частини маткових труб.

2. Зовнішній ендометріоз.

2.1. Перитонеальний ендометріоз:

- ендометріоз яєчників (інфільтративна, пухлинна форма);

- ендометріоз маткових труб;

- ендометріоз тазової очеревини (червоні, чорні, білі форми).

2.2. Екстраперитонеальний ендометріоз:

- ендометріоз піхвової частини шийки матки;

- ендометріоз піхви, вульви;

- ретроцервікальний ендометріоз;

- ендометріоз маткових зв'язок;

- ендометріоз параметральної, паравезикальної, паракольпальної клітковини (без і з проростанням в сечовий міхур, пряму кишку).

3. Зовнішньо-внутрішній ендометріоз.

4. Сполучені форми генітального ендометріозу (генітальний ендометріоз в сполученні з іншою генітальною або екстрагенітальною патологією).

II. Екстрагенітальний ендометріоз (ендометріоз шлунково-кишкового тракту, сечовивідних органів, шкіри, пупця, післяопераційних ран, легень, плеври і т.ін.).

Фактори ризику:

- наявність в анамнезі патологічних пологів, гінекологічних операцій (аборти, кесарів розтин, вишкрібання порожнини матки, електрокоагуляція, кріодеструкція, електроексцизія шийки матки);

- гормональні порушення;

- тривале носіння ВМС;

- наявність ендометріозу у матері, сестер;

- зниження імунологічної толерантності.

Діагностика:

------------------------------------------------------------------
|                         Можливі скарги (С):                    |
|- больовий синдром (альгодисменорея, біль внизу живота,         |
|не пов'язаний з менструальним циклом, диспареунія);             |
|- безплідність (первинна, вторинна);                            |
|- геморагічний синдром (передменструальні кровомазання,         |
|метрорагія, гіперполіменорея, порушення менструального циклу);  |
|- тривале безефективне лікування хронічних аднекситів,          |
|метритів);                                                      |
|- психоневрологічні розлади;                                    |
|- порушення функції суміжних органів                            |
|(дизурія, болючість при дефекації);                             |
|- відсутність симптомів                                         |
------------------------------------------------------------------

                                I.

                   ----------------------------
                   | Внутрішній ендометріоз   |
                   | (ендометріоз тіла матки, |
                   | цервікального каналу,    |
                   | інтрамуральної частини   |
                   | маткових труб)           |
                   ----------------------------
                                 |
                                 V
                   ----------------------------
                   | Бімануальне дослідження  |
                   ----------------------------
                                 |
                                 V
       -----------------------------------------------------------
       |- помірне збільшення матки в передньо-задньому розмірі;  |
       |- болючість при пальпації (С)                            |
       -----------------------------------------------------------
            |                |                   |             |
            V                V                   V             V
--------------------  -----------------  ------------------  ---------------
|Ультразвукове     |  |Гістероскопія  |  |Гістеросальпін- |  |Лапароскопія |
|дослідження       |  |(С):           |  |гографія (А, С):|  |(А, С):      |
|абдомінальним,    |  |- наявність    |  |- наявність     |  |- сині,      |
|вагінальним,      |  |синіх або      |  |позаконтурних   |  |багряні,     |
|ректальним        |  |багряних плям, |  |тіней;          |  |кістозні,    |
|датчиком (А, С):  |  |кіст, білявих  |  |- проксимальна  |  |крапчасті або|
|- помірне         |  |вузликів,      |  |тубарна оклюзія |  |вузликові    |
|збільшення матки, |  |нерівностей,   |  |(стадія не      |  |структури,   |
|особливо її       |  |ригідність     |  |визначається)   |  |біляві або   |
|передньо-заднього |  |рельєфу        |  |                |  |сіруваті     |
|розміру;          |  |ендометрію;    |  |                |  |вузлики (при |
|- округлість її   |  |- отвори       |  |                |  |III стадії   |
|форми;            |  |ендометріоїдних|  |                |  |аденоміозу)  |
|- поширення       |  |ходів          |  |                |  |             |
|перешийку;        |  |(стадія не     |  |                |  |             |
|- потовщення      |  |визначається)  |  |                |  |             |
|однієї зі стінок  |  |               |  |                |  |             |
|матки;            |  |               |  |                |  |             |
|- нерівність      |  |               |  |                |  |             |
|контурів матки;   |  |               |  |                |  |             |
|- деформація      |  |               |  |                |  |             |
|М-ехо;            |  |               |  |                |  |             |
|- порушення       |  |               |  |                |  |             |
|акустичної        |  |               |  |                |  |             |
|структури         |  |               |  |                |  |             |
|міометрію (I, II, |  |               |  |                |  |             |
|III стадія в      |  |               |  |                |  |             |
|залежності від    |  |               |  |                |  |             |
|глибини ураження  |  |               |  |                |  |             |
|міометрію)        |  |               |  |                |  |             |
|(деформація і     |  |               |  |                |  |             |
|розширення зони   |  |               |  |                |  |             |
|підвищеної        |  |               |  |                |  |             |
|ехогенності       |  |               |  |                |  |             |
|навколо М-ехо,    |  |               |  |                |  |             |
|наявність         |  |               |  |                |  |             |
|анехогенних       |  |               |  |                |  |             |
|комірок з         |  |               |  |                |  |             |
|ехогенним         |  |               |  |                |  |             |
|контуром,         |  |               |  |                |  |             |
|утворення         |  |               |  |                |  |             |
|підвищеної        |  |               |  |                |  |             |
|ехогенності       |  |               |  |                |  |             |
|неправильної      |  |               |  |                |  |             |
|форми, кістозні   |  |               |  |                |  |             |
|структури)        |  |               |  |                |  |             |
--------------------  -----------------  ------------------  ---------------

                               II.

                   ----------------------------
                   |  Ендометріоз яєчників,   |
                   | маткових труб, очеревини |
                   ----------------------------
                                |
                                V
                   ----------------------------
                   | Бімануальне дослідження  |
                   ----------------------------
                                |
                                V
------------------------------------------------------------------
|- збільшення, тяжистість, нерухливість, фіксація в позаматковому|
|просторі додатків;                                              |
|- обмеження в рухливості органів малого тазу;                   |
|- болючість при пальпації (С)                                   |
------------------------------------------------------------------
         |                |                 |              |
         V                V                 V              V
-----------------  ----------------  ---------------  ----------------
|Ультразвукове  |  |Лапароскопія  |  |Комп'ютерна  |  |Визначення    |
|дослідження    |  |(А):          |  |томографія,  |  |онко-маркерів |
|абдомінальним, |  |- сині,       |  |магнітно-    |  |(СА-125)      |
|вагінальним,   |  |багряні,      |  |резонансна   |  |(А, С)        |
|ректальним     |  |кістозні,     |  |томографія   |  |              |
|датчиком (А):  |  |крапчасті або |  |(А, С):      |  |              |
|- збільшення   |  |вузликові     |  |- утворення  |  |              |
|додатків, їх   |  |структури,    |  |круглявої    |  |              |
|неоднорідна    |  |біляві або    |  |форми з      |  |              |
|акустична      |  |сіруваті      |  |достатньо    |  |              |
|щільність,     |  |вузлики;      |  |щільною      |  |              |
|фіксація в     |  |- наявність   |  |капсулою;    |  |              |
|задньому       |  |рубцевих змін,|  |- зрощення з |  |              |
|склепінні;     |  |спайкового    |  |іншими       |  |              |
|- наявність    |  |процесу;      |  |структурами  |  |              |
|утворення      |  |- синюваті    |  |             |  |              |
|круглявої      |  |кістозні      |  |             |  |              |
|форми з чіткою |  |структури -   |  |             |  |              |
|капсулою, слабо|  |ендометріоїдні|  |             |  |              |
|ехогенною      |  |кісти         |  |             |  |              |
|внутрішньою    |  |              |  |             |  |              |
|структурою     |  |              |  |             |  |              |
|(зависсю);     |  |              |  |             |  |              |
|- ознаки       |  |              |  |             |  |              |
|перифокального |  |              |  |             |  |              |
|спайкового     |  |              |  |             |  |              |
|процесу        |  |              |  |             |  |              |
-----------------  ----------------  ---------------  ----------------

                               III.

               -----------------------------------
               | Ретроцервікальний ендометріоз,  |
               | ендометріоз зв'язок, клітковини |
               -----------------------------------
                                |
                                V
               -----------------------------------
               |     Бімануальне дослідження     |
               -----------------------------------
                                |
                                V
------------------------------------------------------------------
|- потовщення, скорочення крижово-маткових, кардинальних зв'язок;|
|- дрібно вузловаті структури позаду шийки матки на рівні        |
|внутрішнього вічка, часто різко болючі;                         |
|- обмеження рухливості органів малого тазу;                     |
|- болючість при пальпації (С)                                   |
------------------------------------------------------------------
                                |
                                V
              -------------------------------------
              | Лапароскопія (А):                 |
              | - сині, багряні, кістозні,        |
              | крапчасті або вузликові структури,|
              | біляві або сіруваті вузлики;      |
              | - наявність рубцевих змін,        |
              | спайкового процесу                |
              -------------------------------------

                               IV.

               ------------------------------------
               | Ендометріоз піхвової частини     |
               | шийки матки (інтрацервікальний,  |
               | субепітеліальний), піхви, вульви |
               ------------------------------------
                                |
                                V
               ------------------------------------
               |     Бімануальне дослідження      |
               ------------------------------------
                                |
                                V
               -----------------------------------
               | Без особливостей, або щільні    |
               | болючі вузли, рубці, потовщення |
               | в стінці піхви, вульви (С)      |
               -----------------------------------
                                |
                                V
             ----------------------------------------
             | Кольпоцервікоскопія (С):             |
             | - вузлики, плями або крапки синього, |
             | багряного кольору на шийці матки,    |
             | вульві, піхві                        |
             ----------------------------------------

                                V.

              --------------------------------------
              |  Зовнішньо-внутрішній ендометріоз  |
              --------------------------------------
                                |
                                V
              --------------------------------------
              |  Різні комбінації I, II, III, IV   |
              --------------------------------------

Цитологічне і гістологічне дослідження матеріалу з порожнини матки та шийки матки малоінформативне, достовірна гістологія біопсійного матеріалу, матеріалу гістерорезекції та післяопераційних препаратів (С).

Диференційна діагностика проводиться з лейоміомою матки, хронічним аднекситом, пухлинами геніталій, кишечника, гіперпластичними процесами ендометрію, позаматковою вагітністю, нефроптозом, сечокам'яною хворобою, апендицитом, парапроктитом, проктитом, колітом, спайковою кишковою непрохідністю.

Лікування:

Вибір тактики лікування залежить від:

- віку жінки;

- локалізації і ступеню поширеності захворювання;

- виразності симптомів і тривалості захворювання;

- наявності фертильності і необхідності відновлення репродуктивної функції при безплідності;

- наявності супутніх гінекологічних захворювань;

- ефективності попереднього лікування;

- стану інших органів і систем.

                 ----------------------------------
                 |     Внутрішній ендометріоз     |
                 ----------------------------------
                                |
                                V
                 ----------------------------------
                 |    Консервативна терапія       |
                 ----------------------------------
                                |
                                V
      ---------------------------------------------------------------------------
      |              1. Гормональна терапія:                                    |
      ---------------------------------------------------------------------------
                   |                          |                |            |
                   V                          V                V            V
------------------------------------------------------------------------------------------
|Нормальний рівень                   |Нормальний рівень|Нормальний      |Гіперпродукція  |
|фолікулостимулюючого гормону,       |фолікулостимулюю-|рівень фолікуло-|фолікулостиму-  |
|нормо- або незначна                 |ого гормону,     |стимулюючого    |люючого         |
|гіперестрогенемія, дефіцит          |лютеїнізуючого   |гормону,        |гормону,        |
|прогестерону і надлишок             |гормону,         |лютеїнізуючого  |лютеїнізуючого  |
|лютеїнізуючого гормону              |гіперпродукція   |гормону,        |гормону,        |
|                                    |естрогенів       |прогестерону,   |естрогенів      |
|                                    |                 |виражена гіпер- |                |
|                                    |                 |естрогенемія    |                |
|                                    |                 |                |                |
|                                    |                 |                |                |
------------------------------------------------------------------------------------------
         |                 |                  |                |                |
         V                 V                  V                V                V
------------------------------------------------------------------------------------------
|В репродуктивному|В перименопаузі   |Антигонадотропні |Антиестрогенні  |Агоністи        |
|віці - естроген- |гестагенні        |препарати (А)    |препарати (С):  |гонадотропін-   |
|гестагенні       |препарати (А):    |(з урахуванням   |- тамоксифен    |рилізинг        |
|препарати (А):   |- прогестерон     |матеріальних     |(зитазоніум,    |гормонів (А)    |
|- нон-овлон,     |(утрожестан)      |можливостей і    |нолвадекс)      |(з урахуванням  |
|овідон,          |200-300 мг/добу   |побажань         |20-40 мг на     |матеріальних    |
|ригевідон,       |в прийоми         |пацієнта):       |добу 6-9 міс.;  |можливостей     |
|марвелон,        |з 14 по 26 або    |- даназол        |- тореміфен     |і побажань      |
|фемоден,         |з 5 по 26 день    |(дано-вал,       |(фарестон)      |пацієнта):      |
|Діане-35, логест,|менструального    |данол, даноген)  |10-20 мг х      |- трипторелін   |
|жанін та ін.     |циклу вагінально  |200 мг х 1-4     |2-3 рази на     |(диферелін,     |
|Перевага         |або перорально    |рази на добу     |добу 6-9 міс.   |дека-пептил)    |
|надається        |6-9 міс.;         |після їжі        |Протипоказання: |3,75 мг         |
|монофазним       |- дидрогестерон   |з 5 по 26 день   |вагітність,     |підшкірно в     |
|комбінованим     |(дуфастон)        |менструального   |лактація,       |передню черевну |
|оральним         |10 мг х 1-3 рази  |циклу;           |підвищена       |стінку протягом |
|контрацептивам з |на добу з 5 по 25 |в перименопаузі -|чутливість      |перших 5 днів   |
|сильним          |або з 14 по 26    |в безперервному  |до препарату,   |менструального  |
|прогестагенним   |день              |режимі 3-6 міс.  |виражена        |циклу кожні 28  |
|ефектом.         |менструального    |Протипоказання:  |тромбоцитопенія,|днів, 3-6 міс.; |
|По 1 таб./добу у |циклу 6-9 міс.;   |підвищена        |лейкопенія,     |- гозереліну    |
|безперервному    |- медроксипрогес- |чутливість до    |гіперкальціємія.|ацетат          |
|режимі протягом  |терону ацетат     |препарату,       |Побічні ефекти: |(золадекс)      |
|6-9-12 міс.,     |(Провера)         |захворювання     |диспепсія,      |3,6 мг          |
|збільшуючи дозу  |10 мг х З рази    |печінки, нирок,  |депресія,       |підшкірно в     |
|до 2-3 табл. при |на добу           |судинні          |головний біль,  |передню черевну |
|проривних        |безперервно       |захворювання     |тромбоцитопенія,|стінку протягом |
|кровотечах.      |3 міс.;           |(тромбофлебіт,   |анемія,         |перших 5 днів   |
|Протиноказання:  |- медроксипроге   |висока           |припливи,       |менструального  |
|вагітність,      |-стерону ацетат   |гіпертензія,     |набряки,        |циклу кожні 28  |
|лактація,        |депо              |серцева          |гіперкальціємія,|днів, 3-6 міс.; |
|підвищена        |(Депо-Провера)    |недостатність).  |біль в кістках, |- бузерелін     |
|чутливість до    |50 мг 1 раз/тиж.  |Побічні ефекти:  |зуд в області   |(супрефакт-депо)|
|препарату,       |або 100 мг        |андрогеноанабо-  |зовнішніх       |900-1200 мг/добу|
|тромбоемболічні  |1 раз/2 тиж. або  |лічні розлади    |статевих        |ендоназально або|
|процеси,         |150 мг на 14 день |(припливи,       |органів,        |підшкірно       |
|серцево-судинні  |менструального    |гірсутизм,       |алопеція,       |200-400 мг/добу,|
|захворювання     |циклу 6 міс;      |зниження тембру  |флебіт,         |3-6 міс.;       |
|(інфаркт,        |- 17-оксипрогес-  |голосу,          |тромбоемболія,  |- нафареліну    |
|інсульт),        |терону капронат   |збільшення маси  |ретинопатія     |ацетат (синарел)|
|онкологічні      |12,5% 1 мл        |тіла, набряки,   |                |0,4-0,8 г/добу  |
|захворювання,    |1 раз/тиж. на     |мігрень,         |                |інтраназально в |
|вагінальні       |7, 14, 21 день    |зниження         |                |2 прийоми,      |
|кровотечі неясної|менструального    |лібідо,          |                |3-6 міс;        |
|етіології,       |циклу, 3-6 міс.;  |себорея, акне,   |                |- лейпролід     |
|важкі порушення  |- норетистерон    |зменшення        |                |(люпрон) 3,75 мг|
|функції печінки, |(норколут,        |молочних залоз,  |                |підшкірно в     |
|мігрень, важкий  |примолют-нор)     |порушення        |                |передню черевну |
|цукровий діабет  |5-10 мг/добу      |функції          |                |стінку протягом |
|з судинними      |з 14 по 25 або    |печінки,         |                |перших 5 днів   |
|ускладненнями,   |з 5 по 26 день    |підвищення       |                |менструального  |
|порушення        |менструального    |інсулінорезис-   |                |циклу кожні 28  |
|ліпідного обміну.|циклу 6-9-12 міс.;|тентності,       |                |днів, 3-6 міс.  |
|Побічні ефекти:  |- гестонорону     |зниження         |                |Протипоказання: |
|диспепсія,       |капронат          |ліпопротеїнів    |                |вагітність,     |
|нагрубання       |(депос-тат)       |високої          |                |лактація,       |
|молочних залоз,  |200 мг 1 раз/тиж. |щільності,       |                |підвищена       |
|мігрень,         |З міс.;           |диспепсія        |                |чутливість      |
|алергічні        |- лінестренол     |                 |                |до препаратів.  |
|реакції,         |(оргаметрил)      |                 |                |Побічні ефекти: |
|зниження лібідо, |5-10 мг/добу      |                 |                |менопаузаль     |
|депресія,        |з 14 по 25 день   |                 |                |ноподібні       |
|хлоазма,         |менструального    |                 |                |симптоми        |
|збільшення маси  |циклу або в       |                 |                |(припливи,      |
|тіла, порушення  |безперервному     |                 |                |сухість в піхві,|
|функції печінки, |режимі 6-9-12 міс.|                 |                |диспареунія,    |
|набряки          |Протипоказання:   |                 |                |зменшення       |
|                 |вагітність, важкі |                 |                |молочних залоз, |
|                 |захворювання та   |                 |                |вегето-судинна  |
|                 |порушення функції |                 |                |дистонія,       |
|                 |печінки,          |                 |                |мігрень,        |
|                 |вагінальні        |                 |                |депресія,       |
|                 |кровотечі неясної |                 |                |зменшення       |
|                 |етіології,        |                 |                |лібідо,         |
|                 |підвищена         |                 |                |остеопороз,     |
|                 |чутливість до     |                 |                |збільшення      |
|                 |препаратів.       |                 |                |маси тіла       |
|                 |Побічні ефекти:   |                 |                |                |
|                 |сонливість,       |                 |                |                |
|                 |ациклічні         |                 |                |                |
|                 |кровотечі,        |                 |                |                |
|                 |скорочення        |                 |                |                |
|                 |менструального    |                 |                |                |
|                 |циклу, зниження   |                 |                |                |
|                 |лібідо,           |                 |                |                |
|                 |збільшення маси   |                 |                |                |
|                 |тіла, диспепсія,  |                 |                |                |
|                 |депресія,         |                 |                |                |
|                 |нервозність,      |                 |                |                |
|                 |мігрень,          |                 |                |                |
|                 |пітливість, акне, |                 |                |                |
|                 |гірсутизм,        |                 |                |                |
|                 |алергічні         |                 |                |                |
|                 |реакції, набряки, |                 |                |                |
|                 |зміна профілю     |                 |                |                |
|                 |ліпопротеїнів,    |                 |                |                |
|                 |функціональних    |                 |                |                |
|                 |показників        |                 |                |                |
|                 |печінки, зниження |                 |                |                |
|                 |толерантності до  |                 |                |                |
|                 |глюкози           |                 |                |                |
------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
|2. Неспецифічна протизапальна терапія:                          |
|- нестероїдні протизапальні препарати (А) (диклофенак           |
|(вольтарен) 1 супозиторій ректально, або 25-50 мг х 2-3 рази    |
|на добу після їжі, індометацин 25-50 мг х 2-3 рази на добу      |
|після їжі, німесулід (месулід, німегезик) 100 мг х 2 рази/добу  |
|або ректально 1 супозиторій протягом 10-15 днів та ін.);        |
|- контрикал 10000 Од. на 200 мл фізіологічного розчину          |
|внутрішньовенно крапельно протягом 10-15 днів.                  |
|3. Засоби, що впливають на центральну нервову систему           |
|(седативні препарати, малі транквілізатори, психотерапія) (С).  |
|4. Розсмоктуюча терапія (системна ензимотерапія (вобензим,      |
|флагензим 3-5 табл. 3 рази/добу 1-2 міс.) (С).                  |
|5. Імуномодулятори, антиоксиданти, вітамінотерапія (А, С)       |
|(вітамін С, вітамін А, вітамін Е 1 капсула х 1-3 рази/добу,     |
|Т-активин 1 мл підшкірно, інтерферон (лаферон) 1 млн Од         |
|внутрішньом'язово протягом 10 днів та ін.).                     |
|6. Засоби, що підтримують функцію шлунково-кишкового тракту і   |
|гепатобіліарної системи (С) (гепатопротектори (гепабене         |
|1 капсула х 3 рази на добу, есенціале 2 капсули х 2-3 рази на   |
|добу, хофітол 2 табл. х 2-3 рази на добу під час їжі            |
|20-30 днів).                                                    |
|7. Фізіотерапевтичні методи (при наявності спайкового процесу)  |
|(ультразвук з електрофорезом міді та цинку, електрофорез з      |
|лідазою, трипсином, радонові ванни, голкорефлексотерапія,       |
|низькоінтенсивне лазерне випромінювання, магнітотерапія в       |
|імпульсному режимі 15-20 сеансів і т.і. (С).                    |
|8. Лікування супутніх генітальних та екстрагенітальних          |
|захворювань (С).                                                |
|9. Дієта у відповідності з супутніми екстрагенітальними         |
|захворюваннями (С).                                             |
------------------------------------------------------------------
                                |
                                V
------------------------------------------------------------------
|                     Контроль ефективності                      |
------------------------------------------------------------------
                 |                                 |
                 V                                 V
--------------------------------------  --------------------------
|При неефективності гормональної     |  |При позитивному ефекті  |
|терапії, безплідності, пухлинних    |  |- диспансерне           |
|формах внутрішнього ендометріозу,   |  |спостереження,          |
|підозрі на малігнізацію             |  |періодичні курси терапії|
|                                    |  |3-6 міс.                |
--------------------------------------  --------------------------
                 |
                 V
         -----------------------------------
         |    Хірургічне лікування (А)     |
         -----------------------------------
               |                     |
               V                     V
-------------------------------------------------------------
|В репродуктивному віці -    |В перименопаузі - хірургічне  |
|органозберігаюче хірургічне |лікування в об'ємі            |
|лікування лапаротомним або  |гістеректомії, субтотальної   |
|лапароскопічним доступом (С)|гістеректомії з висіченням    |
|                            |цервікального каналу,         |
|                            |екстирпації матки з трубами   |
-------------------------------------------------------------
                 |
                 V
------------------------------
|Консервативне лікування (А),|
|лікування безплідності      |
------------------------------

     При відсутності лікування можливе прогресування  захворювання
з розвитком поширених, пухлинних та злоякісних форм.

             -------------------------------------
             |         Ендометріоз яєчників      |
             -------------------------------------
                    |                     |
                    V                     V
------------------------------------------------------------------
|      Інфільтративна форма       |        Пухлинна форма        |
------------------------------------------------------------------
        |               |                        |
        V               V                        V
------------------------------------------------------------------
|Консервативне  |При протипоказаннях|  Хірургічне лікування (А)  |
|лікування      |до гормональної    |                            |
|(див. лікування|терапії -          |                            |
|внутрішнього   |хірургічне         |                            |
|ендометріозу)  |лікування          |                            |
|               |                   |                            |
------------------------------------------------------------------
        |                                        |
        V                                        V
------------------------------------------------------------------
|    Контроль ефективності      |    Консервативне лікування     |
|                               | (див. лікування внутрішнього   |
|                               |        ендометріозу)           |
------------------------------------------------------------------
        |                   |
        V                   V
---------------------------------------------
|При неефективності    |При позитивному     |
|консервативного       |ефекті - диспансерне|
|лікування,            |спостереження,      |
|безплідності, розвитку|періодичні курси    |
|пухлинних форм        |терапії 3-6 міс.    |
---------------------------------------------
          |
          V
---------------------------------------
|      Хірургічне лікування (А)       |
---------------------------------------
        |                      |
        V                      V
-----------------------------------------------
|В репродуктивному віці -|В перименопаузі з   |
|органозберігаючий об'єм |переходом процесу   |
|операції лапаротомним   |на тіло матки -     |
|або лапароскопічним     |надпіхвова ампутація|
|доступом: кістектомія,  |матки з додатками,  |
|резекція яєчника,       |при наявності       |
|аднексектомія, лазерна  |патології в         |
|вапоризація, електро-,  |цервікальному каналі|
|термокоагуляція,        |або на шийці матки -|
|використання            |екстирпація матки з |
|ультразвукового         |додатками           |
|скальпеля, аргонового   |                    |
|коагулятора,            |                    |
|пресакральна            |                    |
|нейротомія (С)          |                    |
-----------------------------------------------
        |
        V
-----------------
|Консервативне  |
|лікування (А)  |
|(див. лікування|
|внутрішнього   |
|ендометріозу), |
|лікування      |
|безплідності   |
-----------------

     При відсутності  лікування можливе прогресування захворювання
з розвитком поширених, пухлинних форм, злоякісне переродження.

                  ------------------------------
                  | Ендометріоз маткових труб  |
                  ------------------------------
                                |
                                V
                  ------------------------------
                  |Консервативне лікування     |
                  |(див. лікування внутрішнього|
                  |ендометріозу)               |
                  ------------------------------
                                |
                                V
                  ------------------------------
                  |   Контроль ефективності    |
                  ------------------------------
                        |               |
                        V               V
---------------------------------  -------------------------------
|При неефективності             |  |При позитивному ефекті -     |
|консервативного лікування,     |  |диспансерне спостереження,   |
|безплідності                   |  |при рецидивах -              |
|                               |  |хірургічне лікування         |
---------------------------------  -------------------------------
               |
               V
----------------------------------
|  Хірургічне лікування (А)      |
----------------------------------
       |                      |
       V                      V
--------------------------  -------------------
|В репродуктивному віці -|  |В перименопаузі -|
|лазерна вапоризація     |  |тубектомія       |
|вогнищ, електро-,       |  |лапаротомним або |
|термокоагуляція,        |  |лапароскопічним  |
|використання            |  |доступом         |
|ультразвукового         |  |                 |
|скальпеля               |  |                 |
--------------------------  -------------------
       |
       V
------------------------------
|Консервативне лікування (А) |
|(див. лікування внутрішнього|
|ендометріозу)               |
------------------------------

     При  відсутності лікування можливе прогресування захворювання
з розвитком поширених, пухлинних форм.

            -----------------------------------------
            |     Ендометріоз тазової очеревини     |
            -----------------------------------------
                                |
                                V
     --------------------------------------------------------
     |Хірургічне лікування лапаротомним або лапароскопічним |
     |доступом (видалення вогнищ ендометріозу за допомогою  |
     |СО2 лазера, електро-, термокоагуляція) (А)            |
     --------------------------------------------------------
                                |
                                V
                 -------------------------------
                 |Консервативне лікування (А)  |
                 |(див. лікування внутрішнього |
                 |ендометріозу)                |
                 -------------------------------

     При відсутності лікування можливе прогресування  захворювання
з розвитком поширених форм.

                 --------------------------------
                 | Ендометріоз піхвової частини |
                 |  шийки матки, піхви, вульви  |
                 --------------------------------
                                |
                                V
                 -------------------------------
                 |   Консервативне лікування   |
                 |(див. лікування внутрішнього |
                 |       ендометріозу)         |
                 -------------------------------
                                |
                                V
             ---------------------------------------
             |        Контроль ефективності        |
             ---------------------------------------
                      |                     |
                      V                     V
---------------------------------   ------------------------------
|При неефективності             |   |При позитивному ефекті -    |
|консервативного лікування -    |   |диспансерне спостереження,  |
|кріохірургічне лікування,      |   |періодичні курси терапії    |
|видалення вогнищ               |   |                            |
|ендометріозу (С)               |   |                            |
---------------------------------   ------------------------------
                |
                V
---------------------------------
|Консервативне лікування (А)    |
|(див. лікування внутрішнього   |
|ендометріозу)                  |
---------------------------------

     При відсутності лікування можливе прогресування  захворювання
з розвитком поширених, пухлинних форм, які потребують хірургічного
лікування  в  об'ємі  ампутації  шийки  матки,   резекції   піхви,
вульвектомії.

                   ---------------------------
                   |Ретроцервікальний        |
                   |ендометріоз, ендометріоз |
                   |зв'язок, клітковини      |
                   ---------------------------
                                |
                                V
                   ---------------------------
                   |Хірургічне лікування (А) |
                   |лапаротомним або         |
                   |лапароскопічним доступом |
                   ---------------------------
                       |               |
                       V               V
-------------------------------  ---------------------------------
|В репродуктивному віці -     |  |В перименопаузі - видалення    |
|електро-, термокоагуляція,   |  |вогнищ ендометріозу,           |
|лазерна вапоризація, при     |  |з екстирпацією матки з         |
|розповсюдженні на суміжні    |  |додатками, при пропостанні     |
|органи - за участю суміжних  |  |в пряму кишку або сечовий      |
|спеціалістів (С)             |  |міхур, сечовід - за участю     |
|                             |  |суміжних спеціалістів (С)      |
-------------------------------  ---------------------------------
              |                                  |
              V                                  V
-------------------------------  ---------------------------------
|Консервативне лікування (А)  |  |Консервативне лікування        |
|(див. лікування внутрішнього |  |(див. лікування внутрішнього   |
|ендометріозу)                |  |ендометріозу)                  |
-------------------------------  ---------------------------------

     При відсутності лікування можливе прогресування  захворювання
з розвитком поширених,  пухлинних форм, порушення функції суміжних
органів.

             ----------------------------------------
             |   Зовнішньо-внутрішній ендометріоз   |
             ----------------------------------------
                                |
                                V
             ----------------------------------------
             |    Консервативне лікування           |
             |    (див. лікування внутрішнього      |
             |    ендометріозу)                     |
             ----------------------------------------
                                |
                                V
             ----------------------------------------
             |        Контроль ефективності         |
             ----------------------------------------
                     |                     |
                     V                     V
--------------------------------  --------------------------------
|При неефективності            |  |При позитивному ефекті -      |
|консервативного лікування,    |  |диспансерне спостереження,    |
|безплідності, пухлинних       |  |періодичні курси терапії      |
|формах                        |  |3-6 міс.                      |
--------------------------------  --------------------------------
               |
               V
--------------------------------
|   Хірургічне лікування (А)   |
--------------------------------
          |                |
          V                V
----------------------  --------------------
|В репродуктивному   |  |В перименопаузі - |
|віці - хірургічне   |  |екстирпація       |
|лікування в         |  |матки з додатками |
|органозберігаючому  |  |                  |
|об'ємі (див.        |  |                  |
|хірургічне лікування|  |                  |
|внутрішнього та     |  |                  |
|зовнішнього         |  |                  |
|ендометріозу)       |  |                  |
----------------------  --------------------
         |
         V
------------------
|Консервативне   |
|лікування (А)   |
|(див. лікування |
|внутрішнього    |
|ендометріозу)   |
------------------

При відсутності лікування можливо прогресування захворювання з розвитком поширених пухлинних форм, злоякісне переродження, порушення функції суміжних органів.

Показання до хірургічного лікування генітального ендометріозу:

- внутрішній ендометріоз в сполученні з гіперпластичними процесами яєчників і/або передраком ендометрію;

- аденоміоз (дифузна або вузлова форма), що супроводжується гіперплазією ендометрію;

- ендометріоїдні кісти яєчників (розміром більше 5 см, що стабільно функціонують);

- відсутність ефекту від медикаментозного лікування, що проводилось безперервно протягом 6 місяців;

- залучення до патологічного процесу інших органів і систем з порушенням їх функції;

- гнійне ураження додатків матки, уражених ендометріозом;

- спайковий процес з залученням ампулярних відділів маткових труб, супутній ендометріозу, що являється головною причиною безплідності;

- ендометріоз пупця;

- ендометріоз післяопераційного рубця;

- сполучення ендометріозу з деякими аномаліями статевих органів;

- наявність соматичної патології, що виключає можливість тривалої гормональної терапії.

Критерії ефективності лікування:

- відсутність рецидивів захворювання;

- відновлення репродуктивної функції (при консервативному лікуванні і органозберігаючих операціях);

- позитивна динаміка якості життя.

Лейоміома

Лейоміома - гормонзалежна доброякісна пухлина міометрію.

Класифікація за МКХ-10:

D25 Лейоміома матки

D25.0 Підслизова лейоміома матки

D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки

D25.2 Субсерозна лейоміома матки

D25.9 Лейоміома матки, неуточнена

Класифікація лейоміоми матки за локалізацією вузлів [Г.Б.Безнощенко, 2001]:

- міжм'язові (інтрамуральні);

- підочеревинні (субсерозні);

- підслизові (субмукозні).

Розрізняють атипові форми за локалізацією: зашийкова, передшийкова, заочеревинна, надочеревинна, парацервікальна, міжзв'язкова.

Ріст вузла може бути: центрипетальним (всередину), експансивним (розмежування тканин), ексцентричним (назовні), інтралігаментарним (в листках широкої зв'язки).

Клініко-ультразвукова класифікація лейоміоми матки

[D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002]:

Тип I - один або множинні дрібні інтрамуральні вузли чи субсерозні вузли (менше 3 см). Відсутність субмукозних вузлів.

Тип II - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (3-6 см). Відсутність субмукозних вузлів.

Тип III - один або множинні інтрамуральні або субмукозні вузли (більше 6 см). Відсутність субмукозних вузлів.

Тип IV - один або множинні інтрамуральні або субсерозні вузли. Підозра або наявність доведеного субмукозного вузла.

Клініка

У більшості жінок міома матки має безсимптомний перебіг, однак 20-50% пацієнток виявляють скарги, які є клінічними проявами ускладнень міоми:

- тазовий біль, тяжкість внизу живота;

- при виникненні таких ускладнень, як некроз вузла, інфаркт, перекрути ніжки вузла, може розвинутися картина "гострого живота". Можуть бути різкі болі внизу живота та попереку, ознаки подразнення очеревини (блювота, порушення функції сечового міхура та прямої кишки), лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, підвищення температури тіла;

- збільшення частоти сечовипускання;

- інші симптоми здавлювання суміжних органів: здавлювання оточуючих тканин вузлом міоми, який росте, сприяє виникненню порушень кровообігу з варикозними розширеннями, тромбозами судин пухлини, набряком, геморагічними інфарктами, некрозом пухлини, які проявляються постійно вираженим больовим синдромом, іноді - високою температурою тіла;

- при субсерозній локалізації міом в залежності від їх розташування можуть виникати порушення функцій суміжних органів (сечового міхура, сечоводів, прямої кишки);

- при збільшенні розмірів пухлини більше як 14 тижнів вагітності можливий розвиток мієлопатичного та ради кулалгічного синдромів:

у випадку мієлопатичного варіанту, який є результатом спінальної ішемії, хворі скаржаться на слабкість та тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через 10-15 хвилин після початку ходьби та які зникають після короткочасного відпочинку;

при радикулалгічному синдромі, який розвивається внаслідок здавлення маткою сплетень малого тазу або окремих нервів, жінок хвилюють болі в попереково-крижовій ділянці та нижніх кінцівках, розлад чутливості у вигляді парестезій або гіперпатій.

Маткові кровотечі з відповідним розвитком анемії. Маткові кровотечі - одне з найбільш частих ускладнень лейоміоми, обумовлені наступними причинами:

- патологічна трансформація матки зі збільшенням її порожнини та площі ендометрію;

- порушення скоротливості матки внаслідок наявності субмукозних вузлів або великих поліпів ендометрію;

- нерівномірність морфофункціональних змін ендометрію та порушення процесу його розташування, що призводить до передчасного відшарування ще не підготовленого до відторгнення ендометрію;

- порушення функції яєчників;

- міжм'язова локалізація вузлів, крім збільшення порожнини матки та площі ендометрію, нерідко призводить до порушення регіонарного кровообігу і також сприяє розвитку гіперполіменореї або дисменореї.

Діагностика

1. Бімануальне дослідження.

2. Ультразвукове дослідження органів малого тазу, яке дозволяє встановити розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру вузлів, виявити наявність супутньої гіперплазії ендометрію, патології придатків.

3. В окремих випадках проводиться МРТ.

4. Гістологічне дослідження зішкрібка з цервікального каналу та порожнини матки.

5. Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових фіброматозних вузлів, стану ендометрія, в деяких випадках - гістеросальпінгографія. Перевагою гістероскопії є можливість одночасної біопсії ендометрію, видалення поліпів та субмукозних вузлів, абляції та резекції ендометрію.

6. Порівняно рідко виникає необхідність в діагностичній лапароскопії, переважно при необхідності диференційної діагностики (лейоміома або пухлина придатків) і для розпізнання вторинних змін в міомі та доплеросонографії, що використовується для виявлення особливостей васкуляризації вузлів.

            Алгоритм ведення пацієнток з міомою матки

--------------------------------------------
|  Жінки в репродуктивному віці з міомою,  |           ------------------
|діагностованою при клінічному дослідженні |           |Дообстеження    |
--------------------------------------------           |для виявлення   |
                 |                                     |патології, що   |
                 V                                     |сприяє росту    |
-------------------------------------                  |міоми і подальше|
|Підтверджується трансабдомінальним |                  |її лікування    |
|або трансвагінальним УЗД           |                  ------------------
-------------------------------------                          A
       |                                                       |
       |                                                       V
       |                                                 --------------
       |                                                 |Контрольний |
       V                                -------------    |огляд 1 раз |
-------------    Ні                     |Розміри >  | Ні |на рік або  |
| Симптомні |-------------------------->|12 тижнів? |--->|частіше при |
-------------                           -------------    |появі       |
  Так |--------------------                   |Так       |симптомів   |
      |                   |                   |          --------------
      V                   V                   V              |    A
--------------- ---------------------- ----------------      |    |
| Патологічні | |Біль, постійне      | |Консервативне |      |    |
|  кровотечі  | |відчуття дискомфорту| |або оперативне|      |    |
--------------- ---------------------- | лікування    |      |    |
           |         |                 ----------------      |    |
           V         V                                       |    |
    ------------------------                                 |    |
    |    Медикаментозне    |                                 |    |
    |    лікування міоми   |                                 |    |
    ------------------------                                 |    |
               |                                             |    |
               V                      -----------------      |    |
     ----------------------    Так    | Продовжувати  |------+-----
     | Успішне лікування  |---------->|   терапію     |      |
     ----------------------           -----------------      |
               |Ні                                           |
               V                                             |
  ---------------------                                      V
  |  Трансвагінальна  |                         -------------------
  | гістеросонографія |                         | Лікування при   |
  ---------------------                         | порушенні       |
       |          ----------------              | фертильності    |
       V                         V              | (оклюзія труб)  |
---------------           -----------------     -------------------
| Субмукозна  |           |Інтрамуральна  |
|   міома     |           |або субсерозна |
---------------           -----------------
       |                         |
       V                         V
-----------------------   -----------------
|Хірургічне лікування |   |  Хірургічне   |
|(переважно           |   |   лікування   |
|гістероскопічна      |   -----------------
|резекція)            |
-----------------------

Коментарі до алгоритму

Принципи ведення пацієнток:

Жінкам з невизначеним діагнозом лейоміоми після проведення трансвагінального ультразвукового дослідження та трансвагінальної соногістерографії або тим, які відмовляються від проведення трансвагінальної ультрасонографії в зв'язку з можливим дискомфортом, можна рекомендувати МРТ (С).

Жінкам, у яких діагностовано лейоміому матки, доцільно обстежувати стан щитоподібної залози, зважаючи на те, що у 74% випадках міома розвивається на тлі патології щитоподібної залози (С).

При розмірах лейоміоми більше 12 тижнів слід надавати перевагу трансабдомінальному ультразвуковому дослідженню (С).

Метод трансвагінальної ехографії є високоінформативним у діагностиці гіперплазії ендометрія, але за допомогою цього методу часто неможливо розрізніти субмукозну міому та поліпи (А).

Застосування трансвагінальної ехографії та трансвагінальної соногістерографії має більшу діагностичну цінність при визначенні локалізації субмукозних вузлів у порівнянні з гістероскопією (А). Попереднє проведення трансвагінальної соногістерографії у жінок з внутрішньоматковою патологією у 40% випадків дозволяє уникнути гістероскопії (А).

При проведенні гістероскопії повинні бути виконані наступні рекомендації:

- більш доцільним є використання фізрозчину (А);

- процедура повинна виконуватися під анестезією (А).

Жінки з безсимптомним перебігом міоми розмірами до 12 тижнів, при відсутності інших патологічних утворень органів малого тазу потребують подальшого поглибленого обстеження для виявлення іншої патології, що спричиняє розвиток лейоміоми матки та відповідно її лікування. Вони повинні звертатися до лікаря 1 раз на рік, або у разі виникнення симптомів захворювання (С) - частіше.

Жінки з асимптомною міомою більше 12 тижнів повинні консультуватися у спеціалістів в узгодженому індивідуально режимі спостереження, але не рідше одного разу на рік і отримувати консервативну терапію (С) у разі відмови від операції або при наявності протипоказів до неї. Навіть при відсутності клінічних проявів захворювання, в зв'язку з несприятливим прогнозом перебігу міоми розмірами більше 12 тижнів, зважаючи на зниження гальмуючої дії гормональної терапії при великих розмірах міом, рекомендується жінкам, зацікавленим в збереженні репродуктивної функції консервативна міомектомія (С).

Медикаментозне лікування міоми

Медикаментозна терапія є методом вибору у жінок, які не підлягають хірургічному лікуванню або відмовляються від нього. Варто відмітити, що розміри міоми повертаються до попередніх протягом 6 місяців після припинення терапії (С).

Медикаментозне лікування включає негормональні засоби та препарати гормональної терапії. Негормональні засоби - переважно симптоматична терапія: гемостатики (при кровотечі) та спазмолітики, нестероїдні протизапальні препарати (при больовому синдромі), а також заходи, направлені на лікування патологічних станів, що можуть сприяти росту лейоміоми матки (патологія щитоподібної залози, запальні процеси геніталіїв) і на нормалізацію обміну речовин (антиоксиданти, антиагреганти, полівітаміни, фітотерапя) (С).

Гормональна терапія - основа медикаментозного лікування лейоміоми являє собою корегуючу гормональну терапію, направлену на зменшення як системної, так і локальної дисгормонемії (С).

Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу (В).

Даназол не рекомендується як початкове лікування фіброміоми, оскільки він не є таким ефективним як аГн-РГ та має андрогенні побічні ефекти (В).

Прогестагени застосовуваються в комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30 мг з 5-го по 25 день менструального циклу (МЦ), норетістерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20 мг з 5 по 25 день МЦ) (В).

Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців в зв'язку з розвитком синдрому медикаменозної менопаузи при тривалому застосуванні (А). Жінкам з міомою, що мають гіперпластичні процеси ендометрію рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) сумісно з призначенням дідрогестерону по 20 мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу) (С).

Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) в комбінації з ЗГТ ("add-back" терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи і є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформовану відмову від операції (В).

Жінкам з діагностованою лейоміомою, які мають кров'янисті виділення при застосуванні ЗГТ, слід рекомендувати зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону (С).

Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод в лікуванні лейоміоми (С).

      Таблиця. Рекомендовані засоби гормональної терапії міоми

---------------------------------------------------------------------------
|                |Рівень |Покращення|Зменшення  |Максимальна  |Можливі    |
|                |досто- |симптомів |розмірів   |тривалість   |побічні    |
|                |вірнос-|          |міоми      |застосування |ефекти     |
|                |ті     |          |           |             |           |
|                |ефекти-|          |           |             |           |
|                |вності |          |           |             |           |
|----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------|
|КОК             |б      |Позитивний|Відсутність|Не обмежена  |Нудота,    |
|(при наявності  |       |вплив     |ефекту     |при          |головний   |
|важкої          |       |          |           |відсутності  |біль,      |
|менструальної   |       |          |           |протипоказань|масталгія  |
|кровотечі)      |       |          |           |з боку       |мізерні    |
|                |       |          |           |екстрагеніта-|місячні,   |
|                |       |          |           |льних        |експульсія |
|                |       |          |           |захворювань  |           |
|----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------|
|Аналоги Гн-Рг   |а      |Позитивний|Позитивний |6 міс.       |Симптоми   |
|(гозерелін      |       |вплив     |ефект      |             |медикамен- |
|3,75 мг 1 раз   |       |          |           |             |тозної     |
|на 28 днів)     |       |          |           |             |менопаузи  |
|----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------|
|ВМС з           |д      |Позитивний|Вплив не   |5 років      |Нерегулярні|
|левоноргестрелом|       |вплив     |доведено   |             |           |
|                |       |          |           |             |           |
|                |       |          |           |             |           |
|                |       |          |           |             |           |
|----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------|
|Прогестагени    |д      |Позитивний|Вплив не   |6 міс.       |Нудота,    |
|з вираженим     |       |вплив     |доведено   |             |головний   |
|впливом на      |       |          |           |             |біль,      |
|ендометрії      |       |          |           |             |масталгія  |
|(при супутній   |       |          |           |             |           |
|гіперплазії     |       |          |           |             |           |
|ендометрію)     |       |          |           |             |           |
|----------------+-------+----------+-----------+-------------+-----------|
|Даназол         |а      |Досліджень|Позитивний |6 міс.       |Андрогенні |
|                |       |не        |ефект      |             |побічні    |
|                |       |достатньо |           |             |ефекти     |
---------------------------------------------------------------------------

Хірургічне лікування

Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається в залежності від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів (С):

Жінкам з великими розмірами матки (більше 18 тижнів) або наявністю анемії до проведення хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, тріпторелін) протягом 2 місяців (В) за умови відсутності онкогінекологічного анамнезу.

Жінкам з діагностованою субмукозною лейоміомою та значними кровотечами як альтернативу гістеректомії слід також проводити гістероскопічну міомектомію, абляцію або резекцію ендометрію (В).

Жінкам віком до 45 років з субсерозними або інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленим в збереженні матки як альтернатива гістеректомії рекомендується міомектомія (С) з обов'язковим інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням видаленого вузла.

Не слід застосовувати лапароскопічну міомектомію жінкам, які планують завагітніти, у зв'язку з даними про збільшення ризику розриву матки (С).

Немає достатніх даних рекомендувати застосування адгезівних засобів при кровотечах на тлі лейоміоми (В).

Немає достатніх даних про ефективність використання окситоцину, вазопресину під час операції для зменшення крововтрати (В).

Немає достатніх даних для оцінки ефективності лазеріндукованої інтерстинціальної термотерапії, міолізісу або кріоміолізісу (С).

Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії (С).

Оперативне лікування випадково виявленою безсимптомної міоми з метою профілактики її малігнізації - не рекомендується (С).

Деталізація основних положень лікування лейоміоми

Основні принципи лікування лейоміом матки:

1. Всі види впливу на функцію яєчників, які знижують продукцію естрадіолу та нормалізують співвідношення факторів росту (IGF-1/IGF-2), є патогенетично обгрунтованими методами лікування міом матки.

2. Вилучення "сторонніх" (аномальних) гормонозалежних мас (вузлів міоми, гіперплазії ендометрію) з матки розкриває хибне коло "стимуляції споживанням", різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонемії матки і веде до інволюції гіпертрофованого міометрію.

3. Профілактика розвитку лейоміоми полягає в попереджені розвитку гіперестрогенних станів - вчасна корекція порушень менстуального циклу, ановуляції, діагностика та лікування гіперплазії ендометрію як естрадіолспоживаючого субстрату.

Показання до консервативної терапії лейоміоми матки:

1. Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.

2. Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.

3. Міома матки, яка не перевищує розмірів 14 тижнів вагітності.

4. Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.

5. Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями з високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.

6. Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія в післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.

Комбінована терапія міоми

Полягає в застосуванні хірургічного лікування в обсязі консервативної міомектомії на тлі медикаментозної терапії (використання аналогів Гн-РГ в до-та післяопераційному періоді).

Показання для комбінованої терапії (застосування агоністів та лейоміомектомії):

1. Зацікавленість жінки в збереженні матки та репродуктивній функції.

2. Міома з великою кількістю вузлів.

3. Міома з вузлом розміром понад 5 см.

Етапи комбінованої терапії:

I етап - 2-4 ін'єкції аГн-РГ з інтервалом 28 днів.

II етап - консервативна міомектомія.

III етап - третя ін'єкція аГн-РГ.

Показання до міомектомії, як II етап комбінованого лікування:

1. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2-х ін'єкцій аналогів Гн-РГ. Зважаючи на дані літератури про високий ризик малігнізації аГн-РГ резистентних вузлів вважається доцільним проводити термінове хірургічне втручання.

2. Збереження клінічної симптоматики (біль, розлади функції сусідніх органів, тощо) навіть при позитивній динаміці розмірів вузла.

Переваги проведення хірургічних втручань на тлі призначення аГн-РГ:

- зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати;

- зменшення часу операції;

- зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії.

Хірургічне лікування лейоміоми

Показання до хірургічного лікування лейоміоми:

1. Симптомна лейоміома (з геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).

2. Величина лейоміоми 13-14 тижнів та більше.

3. Наявність субмукозного вузла.

4. Підозра на порушення живлення вузла.

5. Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (в зв'язку з можливістю перекрута вузла).

6. Швидкий ріст (на 4-5 тижнів на рік та більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ).

7. Лейоміома в сполученні з передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.

8. Безпліддя внаслідок лейоміоми матки.

9. Наявність супутньої патології додатків.

Принципи вибору доступу для гістеректомії:

1. Як для абдомінальної (АГ), так і для вагінальної гістеректомії (ВГ) існують чіткі покази та протипокази.

2. У ряді випадків показана ВГ з лапароскопічною асистенцією (ЛАВГ);

3. Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, то в інтересах пацієнтки перевага визначається в наступному порядку ВГ>ЛАВГ>АГ.

Показання та умови для виконання ВГ:

- відсутність супутньої патології додатків;

- достатня рухливість матки;

- достатній хірургічний доступ;

- розміри матки до 12 тижнів;

- досвідчений хірург.

Протипоказання до проведення ВГ:

- розміри матки більше 12 тижнів;

- обмеженість рухомості матки;

- супутня патологія яєчників та маткових труб;

- недостатній хірургічний доступ;

- гіпертрофія шийки матки;

- недосяжність шийки матки;

- операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;

- інвазивний рак шийки матки.

Стани, при яких надається перевага застосуванню АГ:

- є протипокази до ВГ, ЛАВГ ускладнена або ризикована;

- обов'язкове виконання оофоректомії, що неможливо виконати іншим способом;

- спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;

- швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію);

- підозра на малігнізацію додатків;

- лейоміома широкої зв'язки;

- сумніви щодо доброякісності ендометрію;

- супутня екстрагенітальна патологія.

Показання до різних видів гістеректомії з залежності від клінічної ситуації

------------------------------------------------------------------
|    Показання/ситуація    |               Доступ                |
|                          |-------------------------------------|
|                          |вагіналь-| пробно  |ЛАВГ |абдоміналь-|
|                          |  ний    |вагіналь-|     |   ний     |
|                          |         |  ний    |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Дисфункційно маткові      |А        |         |     |           |
|кровотечі                 |         |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Аденоміоз                 |А        |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Лейоміома: матка до 12    |А        |         |     |           |
|тижнів                    |         |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Лейоміома: матка 13-16    |         |         |В1   |А          |
|тижнів                    |         |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Лейоміома: матка 17-24    |         |         |В1   |А          |
|тижнів                    |         |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Лейоміома: матка > 22-24  |         |         |     |А          |
|тижнів                    |         |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Ендометріальна гіперплазія|А        |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Рецидивуючий поліп        |А        |         |     |           |
|цервікального каналу або  |         |         |     |           |
|ендометрію                |         |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Супутні психічні розлади  |А        |         |     |В1         |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Інтраепітеліальна         |А        |         |     |           |
|неоплазія шийки матки     |         |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Злоякісні процеси         |В2       |         |В1   |А          |
|ендометрію                |         |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Доброякісна патологія     |         |         |А    |В1         |
|придатків при добрій її   |         |         |     |           |
|рухомості                 |         |         |     |           |
|--------------------------+---------+---------+-----+-----------|
|Доброякісна патологія     |         |         |В1   |А          |
|придатків при вираженому  |         |         |     |           |
|спайковому процесі        |         |         |     |           |
------------------------------------------------------------------

Примітка. А - метод першого вибору, В1 - перший альтернативний метод; В2 - другий альтернативний метод.

Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки):

1. У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу.

2. Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.

3. Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв'язку з підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.

4. Необхідність термінової гістеректомії в надзвичайних випадках (відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значення при виконанні термінового оперативного втручання).

Відношення пацієнток до об'єму операції визначається частіше не бажанням, а порадою лікаря та тією формою, в якій ця порада представлена.

Об'єм оперативного втручання у відношенні придатків базується на основі принципів:

На користь профілактичної оваріоектомії є наступні аргументи:

Перший - в 1-5% випадків виникає необхідність у повторній операції доброякісних пухлин яєчників.

Другий - функція яєчників після гістеректомії дещо погіршується і вже після двох років у більшості жінок розвивається синдром виснаження яєчників.

Проти профілактичної оваріоектомії свідчать наступні аргументи:

Перше - високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи після видалення яєчників, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, що потребують у більшості випадків тривалого застосування ЗГТ.

Друге - психологічні аспекти, пов'язані з видаленням яєчників.

Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки - як самостійний метод, так і в якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити об'єм інтраопераційної крововтрати.

Переваги емболізації судин:

- менший об'єм крововтрати;

- нижча частота інфекційних ускладнень;

- нижчий рівень летальності;

- скорочення термінів одужання;

- збереження фертильності.

Можливі ускладнення емболізації:

- тромбоемболічні ускладнення;

- запальні процеси;

- некроз субсерозного вузла;

- аменорея.

           Алгоритм ведення післяопераційного періоду після
                         гістеректомії

                        -----------------
                        | Гістеректомія |
                        -----------------
                ----------------------------------------------
        ------------------                           ------------------
        | субтотальна    |                           |     тотальна   |
        ------------------                           ------------------
             |         |                                |         |
-------------------- -------------------- ------------------- ------------------
| З оваріоектомією | | Без оваріоектомії| |Без оваріоектомії| |З оваріоектомією|
-------------------- -------------------- ------------------- ------------------
         |                         |             |                     |
---------------------           -----------------------    ---------------------
|ЗГТ (комбіновані   |           |  Профілактика СВЯ   |    |ЗГТ (моноестрогени |
|монофазні          |           -----------------------    ---------------------
|естроген-гестагенні|
|препарати)         |
---------------------

         Хірургічна тактика стосовно яєчників та ведення
            післяопераційного періоду при гістектомії

                                                                                             Старше
                  До 45 років                                           46-55 років         55 років

-------------------------- ---------------------   -------------------------- ---------------------
|Немає патології яєчників| | Патологія яєчників|   |Немає патології яєчників| | Патологія яєчників|
-------------------------- ---------------------   -------------------------- ---------------------
-------------------------- ---------- ----------   --------------- ---------------
|    Без оваріоектомії   | |Резекція| |Оваріо- |   |Низький ризик| |Високий ризик|
-------------------------- |яєчників| |ектомія |   |розвитку СВЯ | |розвитку СВЯ |
                           ---------- ----------   --------------- ---------------
------------  ------------                         ---------------        -----------------------------
| Високий  |  | Низький  |                         |    Без      |        |    Оваріоектомія          |
| ризик    |  | ризик    |                         |оваріоектомії|        -----------------------------
| розвитку |  | розвитку |                         ---------------
| СВЯ      |  | СВЯ      |              ---------
------------  ------------              |  ЗГТ  |
------------  ------------ ------------ ---------  ------------                     ---------
|Профілак- |  | Спостере-| |Профілак- |            |Профілак- |                     |  ЗГТ  |
|тика СВЯ  |  |  ження   | |тика СВЯ  |            |тика СВЯ  |                     ---------
------------  ------------ ------------            ------------

--------------------------------------------------------------------
|  |      Механізм дії         |  Препарат, доза та режим прийому  |
|------------------------------------------------------------------|
|                    Антистресові препарати                        |
|------------------------------------------------------------------|
|1 |- антистресова дія         |1. Ново-пасит по 1 табл.           |
|  |- ноотропний ефект         |2-3 раз/добу                       |
|  |- покращення               |2. Н-ка пустирнику по              |
|  |мікроциркуляції та         |30-50 крапель до їжі 3-4 раз/добу  |
|  |обмінних процесів в ЦНС    |3. Адаптол по 1 табл. 3 раз/добу   |
|  |з метою нормалізації       |4. Гідазепам по 1 табл. 3 раз/добу |
|  |регуляції в ситемі         |5. Н-ка валеріана                  |
|  |гіпоталамус-гіпофіз-яєчники|                                   |
|------------------------------------------------------------------|
|                   Вітаміни, антиоксиданти                        |
|------------------------------------------------------------------|
|2 |- антиоксидантна дія       |1. Віт. В1 по 1,0 в/м'язово        |
|  |- нормалізація             |2. Віт. В2 по 1,0 в/м'язово        |
|  |взаємовідносин в системі   |3. Віт. В3 по 1,0 в/м'язово        |
|  |гіпоталамус-гіпофіз-яєчники|4. Віт. С по 500 мг/добу с 1-го по |
|  |- участь в синтезі         |25-й день менструального циклу     |
|  |стероїдних гормонів        |5. Віт. Е по 200 мг/добу з 14-го   |
|  |- адаптогенна дія          |по 25-й день менструального циклу  |
|  |                           |6. Віт. А 150000-200000 МО/добу з  |
|  |                           |5-го по 25-й день менструального   |
|  |                           |циклу                              |
|  |                           |7. Фолієва кислота                 |
|  |                           |8. Полівітаміни                    |
|------------------------------------------------------------------|
|                          Венотоніки                              |
|------------------------------------------------------------------|
|3 |- покращення               |1. Гінкор форт по 1 капс           |
|  |мікроциркуляції;           |2-4 раз/добу                       |
|  |- підвищення венозного     |2. Ескузан 1 табл. 3 раз/добу      |
|  |тонусу;                    |                                   |
|  |- покращення функціонування|                                   |
|  |дренажної системи;         |                                   |
|  |- покращення тканинної     |                                   |
|  |гідратації                 |                                   |
|------------------------------------------------------------------|
|                  Імунокоректори, адаптогени                      |
|------------------------------------------------------------------|
|4 |- стимуляція клітинного та |1. Тімалин по 1,0 мл в/м'язово N 10|
|  |гуморального імунітету;    |2. Метилурацил по 500 мг 3 раз/добу|
|  |- підвищення неспецифічної |3. Препарати системної             |
|  |резистентності організму;  |ензимотерапії                      |
|  |- підвищення адаптаційних  |4. Ербісол 1 амп. внутрішньом'язово|
|  |можливостей організму;     |N 10 щоденно                       |
|  |- протизапальна дія;       |                                   |
|  |- зниження продукції       |                                   |
|  |факторів росту             |                                   |
|------------------------------------------------------------------|
|       Гестагени (при супутній гіперплазії ендометрію)            |
|------------------------------------------------------------------|
|5 |- секреторна трансформація |1. Дідрогестерон по 20-30 мг/добу  |
|  |ендометрію з метою         |з 5-го по 25-й день менструального |
|  |ліквідації                 |цикла або в неперервному режимі    |
|  |"ендометріального"         |протягом 3-6 міс.                  |
|  |компоненту локальної       |2. Норетістерон по 10 мг/добу у    |
|  |гормонемії;                |тому ж режимі                      |
|  |- пригнічення експресії    |3. Лінестренол по 10 мг/добу у     |
|  |естрогенних рецепторів;    |тому ж режимі                      |
|  |- зниження чутливості      |4. 17-ОПК 12,5% по 2 мл 1-2 рази   |
|  |тканин пухлини до          |на тиждень протягом 3-6 міс.       |
|  |естрогенів;                |                                   |
|  |- блокування росту на      |                                   |
|  |рівні нодозного проліферата|                                   |
|------------------------------------------------------------------|
|                  Антигонадотропні препарати                      |
|------------------------------------------------------------------|
|6 |- пригнічення продукції    |1. Даназол по 400 мг/добу 3-6 міс. |
|  |ФСГ та ЛГ;                 |                                   |
|  |- зниження стероїдогенезу  |                                   |
|  |в яєчниках;                |                                   |
|  |- атрофія ендометрію       |                                   |
|------------------------------------------------------------------|

|                        Аналоги Гн-РГ                             |
|------------------------------------------------------------------|
|7 |- пригнічення функції      |1. Гозерелін по 3,6 мг підшкірно   |
|  |гіпофізу (медикаментозна   |1 раз в 28 днів N 3-6              |
|  |менопауза);                |2. Тріпторелін по 3,75 мг          |
|  |- зниження стероїдогенезу  |внутрим'язово 1 раз в 28 днів N 3-6|
|  |в яєчниках;                |                                   |
|  |- атрофія ендометрію;      |                                   |
|  |- зниження синтезу         |                                   |
|  |факторів росту;            |                                   |
|  |- зменшення захвату        |                                   |
|  |тимідина міоцитами;        |                                   |
|  |- блокада сприйняття до    |                                   |
|  |естрогенів та гестагенів;  |                                   |
|  |- зменшення клітинної      |                                   |
|  |проліферації               |                                   |
|------------------------------------------------------------------|
|                 ВМС, що виділяють гестагени                      |
|------------------------------------------------------------------|
|8 |- секреторна трансформація |1. ВМС з левоноргестрелом, що      |
|  |ендометрію з метою         |вивільнює 20 мг левоноргестрелу на |
|  |ліквідації                 |добу                               |
|  |"ендометріального"         |                                   |
|  |компоненту локальної       |                                   |
|  |гормонемії;                |                                   |
|  |- пригнічення експресії    |                                   |
|  |естрогених рецепторів;     |                                   |
|  |- зниження чутливості      |                                   |
|  |тканин пухлини до          |                                   |
|  |естрогенів;                |                                   |
|  |- блокування росту на      |                                   |
|  |рівні нодозного            |                                   |
|  |проліферата;               |                                   |
|  |- максимальна локальна     |                                   |
|  |дія при мінімальних        |                                   |
|  |системних ефектах          |                                   |
--------------------------------------------------------------------

Діагностика та лікування дисфункційних маткових
кровотеч у жінок репродуктивного та
перименопаузального віку

Дисфункційна маткова кровотеча (ДМК) - це аномальна (надмірна, часта або пролонгована) кровотеча із матки, не пов'язана з органічною патологією органів малого тазу, із системними захворюваннями, або з ускладненнями вагітності.

Визначення основних понять, що використовуються в рекомендаціях по діагностиці та лікуванню дисфункційних маткових кровотеч:

Менструація - це маткова кровотеча, що виникає при відторгненні функціонального шару ендометрію внаслідок зниження рівня естрогенів та прогестерону в кінці нормального менструального циклу (L.A.Salamonsen, 1997).

Нормальна менструальна крововтрата - крововтрата, що не перевищує 80 мл за період місячних (крововтрата понад 80 мл може призводити до зниження рівня гемоглобіну та виникнення інших ознак залізо-дефіцитного стану).

Гіперполіменорея (меноррагія) - це порушення менструальної функції, яке проявляється надмірними менструальними крововтратами, що перевищують 80 мл за одну менструацію при збереженні регулярності менструального циклу.

Гостра меноррагія - маткова кровотеча, яка виникає раптово; найчастіше пов'язана з травмами, розладами коагуляції, з ускладненнями вагітності в ранніх термінах.

Хронічна меноррагія - щомісячна маткова кровотеча, яка спостерігається протягом тривалого періоду (роки).

Рефрактерна меноррагія - це меноррагія, яка не піддається медикаментозним методам лікування (M.C.P.Rees, 1999).

Метроррагія - надмірні тривалі кровотечі при нерегулярних інтервалах між місячними.

При відсутності регулярності циклу оцінка кровотечі проводиться з використанням наступної термінології ВООЗ:

Епізод кровотеч - один або більше послідовних днів кровотеч, обмежених не менш як одним днем вільного від кровотеч періоду.

Вільний від кровотеч інтервал - це один або більше послідовних днів без кровотеч чи кровомазання, обмежених не менш як одним днем кровотеч.

Сегмент кровотеч - це епізод кровотеч та наступний за ним вільний від кровотеч інтервал разом.

Класифікація дисфункційних маткових кровотеч

Класифікація за МКХ-10

N92 - надмірні, часті та нерегулярні менструації

N92.0 - надмірні та часті менструації з регулярним циклом;

Періодичні надмірні менструації без додаткових вказівок, що означає також "не установлені" або "не уточнені" (БДВ).

Меноррагія БДВ

Поліменорея

N92.1 - надмірні та часті менструації з нерегулярним циклом

Нерегулярні кровотечі в міжменструальному періоді

Нерегулярні, вкорочені інтервали між менструальними кровотечами

Менометроррагія

Метроррагія

N92.3 Овуляційна кровотеча

Регулярна міжменструальна кровотеча

N92.4 Надмірна кровотеча в перименопаузальний період

Меноррагія або метроррагія:

- клімактерична

- менопаузна

- передклімактерична

- передменопаузна

N92.5 - Інша уточнена нерегулярна менструація

N92.6 - Нерегулярна менструація, неуточнена

Нерегулярні:

- кровотеча БДВ

- менструальні цикли БДВ

Клініко-патогенетична класифікація маткових кровотеч

(I.S.Fraser, G.J.Arachchi, 1999)

Овуляторні кровотечі - кровотечі при овуляторному менструальному циклі, які виникають в результаті порушень на рівні ендометріальних факторів регуляції (порушення метаболізму простагландинів, розлади місцевих систем коагуляції та фібрінолізу, порушення активності цитокінів, матричних металопротеїназ, тощо).

Ановуляторні кровотечі - це кровотечі при ановуляторному менструальному циклі, які виникають в результаті порушень в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій регуляції.

Ановуляторні кровотечі підрозділяються (Cordon, Sperov, 1994) на:

естрогенні кровотечі прориву;

естрогенні кровотечі відміни;

прогестинові кровотечі прориву;

прогестинові кровотечі відміни.

Морфофункціональна класифікація (Ю.А.Гуркин, 1994)

Ановуляторні кровотечі:

короткочасна персистенція фолікула;

тривала персистенція фолікула;

атрезія недозрілого (одного або декількох) фолікулів.

Овуляторні кровотечі:

недостатність жовтого тіла;

персистенція жовтого тіла.

Клініка ДМК

Особливості клінічного перебігу і дані анамнезу дозволяють вже на етапі первинного обстеження припустити той чи інший варіант ДМК.

Ановуляторні кровотечі

Естрогенні кровотечі прориву. Найчастіше розвиваються на тлі абсолютної або відносної гіперестрогенії при персистенції фолікула і клінічно проявляються затримкою місячних, утворенням кісти яєчника та профузною кровотечею після затримки, що описано R.Shreder (1915) як геморагічна метропатія Шредера).

Постійні низькі дози естрогенів, характерні для атрезії недозрілих фолікулів, викликають тривалі кровомазання, як правило, без масивних крововтрат.

Естрогенні кровотечі відміни (як правило, ятрогенні): виникають після білатеральної оваріоектомії або відміни прийому екзогенних естрогенів (гормональних препаратів).

Гестагенні кровотечі прориву: виникають на тлі аномально високого співвідношення прогестерон/естроген, наприклад, при прийомі пролонгованих гестагенних препаратів або низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів і можуть проявлятись як у вигляді кровомазання, так і масивними кровотечами.

Гестагенні кровотечі відміни: виникають в результаті відміни гестагенного впливу, якщо в ендометрії відбулись проліферативні зміни під дією екзогенних чи ендогенних естрогенів, наприклад, позитивна проба з прогестероном.

Овуляторні кровотечі

Клінічно характеризуються надмірною менструальною крововтратою без порушення регулярності циклу.

Клімактеричні кровотечі (кровотечі в перименопаузі)

За патогенетичним варіантом найчастіше ановуляторні естрогені кровотечі прориву, що розвиваються в результаті відносної гіперестрогенії на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії і виникають, як правило, після затримки місячних.

Рідше мають місце кровотечі без порушень регулярності менструального циклу (овуляторні кровотечі), що розвиваються в результаті недостатності лютеїнової фази і вторинного формування дисбалансу локальних ендометріальних факторів на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії.

При обох клінічних варіантах морфологічним субстратом кровотечі в ендометрії як правило є гіперпластичний процес.

                         Діагностика ДМК

-------------    -------------------------------------------------
|I етап     | -  |Етап підтвердження наявності кровотечі на      |
|           |    |основі оцінки істинності скарг на менорагію    |
-------------    -------------------------------------------------
     |
     V
-------------    -------------------------------------------------
|II етап    | -  |Етап диференційно-діагностичного пошуку і      |
|           |    |і власне встановлення діагнозу ДМК             |
-------------    -------------------------------------------------
     |
     V
-------------    -------------------------------------------------
|III етап   | -  |Етап встановлення клініко-патогенетичного      |
|           |    |варіанту ДМК                                   |
-------------    -------------------------------------------------

Малюнок 1. Етапи діагностики дисфункційних маткових кровотеч.

Деталізація дій на етапах діагностики ДМК

I етап. Оцінка істинності скарг на менорагію

В динаміці проводиться аналіз крові з визначенням гемоглобіну, гематогриту, кількості еритороцитів. При необхідності визначається вміст заліза в сироватці крові.

З метою об'єктивізації скарг застосовується також візуальна оцінка кровотечі, запропонована Янсенем. Жінкам пропонують заповнити спеціальну візуальну таблицю з підрахунком кількості використаних прокладок та тампонів у різні дні менструації. Загальна кількість балів обчислюється згідно ступеня промокання санітарного матеріалу, а саме: 1; 5 та 20 балів - для прокладок та 1; 5 і 10 балів - для тампонів. Кількість балів 185 та вище є показником менорагії.

Малюнок 2. Візуальна схема оцінки істинності скарг на менорагію (Thompson J.R., 2001) (не наводиться).

II етап

Завдання II етапу діагностики - виключити системні захворювання та органічну патологію, що може спричинити кровотечу (див. алгоритм диференціально-діагностичного пошуку при маткових кровотечах на мал. З та схему обстеження пацієнток з меноррагією на мал. 4).

III етап

Для встановлення клініко-патогенетичного варіанту необхідне детальне обстеження пацієнток з визначенням функціонального стану різних органів та систем і гормонального гомеостазу (див. схему обстеження пацієнток з меноррагією на рис. 4 та коментарі).

                               -----------------------------
                               |     Маткова кровотеча     |
                               -----------------------------
                        -----------------------------------------------
                        V                                             V
                ----------------                             --------------------
     -----------|    Гостра    |-----                        |    Хронічна      |
     |          ----------------    |                        --------------------
     V              |  |            V                  ----------------------------------------------
--------------      |  |  -------------------          V                     V                      V
| Травма     |      |  |  |Рак шийки матки  |  -------------------  ------------------        -----------------
--------------      |  |  |або ендометрію   |  |Патологія органів|  |   Системні     |        |      ДМК      |
 | --------------   |  |  -------------------  |малого тазу      |  | захворювання   |        -----------------
 | |Ускладнення |<--|  |                       -------------------  ------------------          V         V
 | | вагітності |   |  |  -------------------          |                     |          ------------  --------------
 | --------------   |  -->| Народжуючийся   |          V                     V          |Овуляторні|  |Ановуляторні|
 | --------------   |     |субмукозний вузол|  -------------------  ------------------  ------------  --------------
 | |Порушення   |<---     -------------------  |Лейоміома        |  |Коагулопатія    |
 | |коагуляції  |                              |Аденоміоз        |  |Гіпотіреоз      |
 | --------------         -------------------  |Поліп ендометрію |  |СКВ             |
 |                        |  Ановуляторні   |  |Рак ендометрію   |  |Хронічні        |
 --->                     |      ДМК        |  |ВМС              |  |захворювння     |
                          -------------------  |Рідкі причини    |  |печінки         |
                                               -------------------  |Хронічна серцева|
                                                                    |недостатність   |
                                                                    ------------------

     Малюнок 3.  Алгоритм  диференційно-діагностичного  пошуку при
маткових кровотечах (по I.S.Fraser,  G.J.Arachchi,  1999 з змінами
та доповненнями).

      -----------------------------------------------------
      |         Оцінка істиності скарг меноррагії         |
      -----------------------------------------------------
            |
            V
      ---------------
      |  Анамнез    |
      ---------------
            V
-------------------------------------        -----------------------
| Огляд та гінекологічне обстеження |------->| Повний аналіз крові |
-------------------------------------        -----------------------
                                                 |         V
--------------------                             |  ----------------------
| Гостра менорагія |<-----------------------------  | Хронічна менорагія |
--------------------                                ----------------------
         V                                                 V
-----------------------------------              -------------------------
| Лікувально-діагностичне         |              | Трансванінальне УЗД   |
| вишкрібання                     |              -------------------------
-----------------------------------                        V
         V                   |                 ---------------------------
----------------------       |                 | Виключення запального   |
|Виключення патології|       |                 | процесу геніталів       |
|малого тазу:        |       |                 | (бактеріоскопія, УЗД)   |
|трансвагінальне УЗД,|       |                 ---------------------------
|гістероскопія і др. |       |                             V
|(за показами)       |       |     ---------------------------------------
----------------------       |     | Лікувально-діагностичне вишкрібання |
         V                   |     ---------------------------------------
----------------------       V
|Підтвердження       |     -----------------------------------------------
|діагнозу ДМК        |     | Виключення системного захворювання:         |
----------------------     | коагулограма, оцінка стану щитовидної       |
                |          | залози, маркери аутоімунного процесу,       |
                |          | печінкові проби і др.                       |
                |          -----------------------------------------------
                |              V
                |   ------------------------------------------------------
                |   | Поглиблене обстеження для виключення патології     |
                |   | малого тазу (гістероскопія, гістеросонографія,     |
                |   | інколи МРТ)                                        |
                |   ------------------------------------------------------
                V
            --------------------------------------------------------------
            | Встановлення клініко-патогенетичного варіанту ДМК (оцінка  |
            | результатів гістологічного дослідження, визначення         |
            | гормонального статусу, проведення тестів на овуляцію)      |
            --------------------------------------------------------------
                              V                      V
                     ------------------        --------------
                     |  ановуляторні  |        | овуляторні |
                     ------------------        --------------

     Малюнок 4. Схема обстеження пацієнток з меноррагією.

                                  ----------------------------
                                  | Меноррагія (метроррагія) |
                                  ----------------------------
                ------------------------------------------------------------------------------
                |                               |                    |                       V
                V                               V                    V               --------------------
------------------------------------  --------------------  -------------------      |Ятрогенна причина |
|Системної та органічної патології |  |Системна патологія|  |Патологія органів|      --------------------
|органів малого тазу не виявлено   |  --------------------  |   малого тазу   |         V          V
------------------------------------     |         |        -------------------    ----------  ----------------
       V                 V               |         |                 |             |  ВМК   |  |Антикоагулянти|
-----------------  -----------------     |         |                 |             ----------  ----------------
| Ановуляторний |  | Овуляторний   |     |         |                 |                  V                 |
|     цикл      |  |    цикл       |     |         V                 |        ------------------------    |
-----------------  -----------------     V    ---------------        |        |Мефенамінова кислота  |    |
       |               |     ---------------- |Інши системні|        |        |Амінокапронова кислота|    |
       |               |     | Коагулопатія | |захворювання |        |        ------------------------    |
       |               |     ---------------- ---------------        |                 V                  V
       V               V        V                 |                  |        ----------------- ----------------
-----------------  -----------------              V                  |        | Видалення ВМК | |Зміни до      |
|Амінокапронова |  | Мефенамінова  |    ---------------              |        ----------------- |антикоагулянта|
| кислота       |  | кислота       |    | Лікування   |              |                          ----------------
| Мефенамінова  |  |Амінокапронова |<---| основного   |     -------------------------------------------------
| кислота       |  | кислота       |    | системного  |     V                      V            V           V
| ОК            |  | Прогестагени  |    |захворювання | -------------------- -------------- ----------- ----------
| Гестагени     |  | ЛНГ-ВМС       |    --------------- |Гіперплазія або   | |Ендометріоз,| |Лейоміома| |Запальні|
| ЛНГ-ВМС       |  | ОК            |                    |поліпоз ендометрія| | аденоміоз  | ----------- |процеси |
| Агоністи ГнРГ |  | Агоністи ГнРГ |                    -------------------- --------------      |      |тазових |
-----------------  -----------------                              |            |                 |      |органів |
                                                             -----------------------------------------  ----------
                                                             | Лікувально-діагностичне вишкрібання   |       |
                                                             -----------------------------------------       |
                                                                  V           V                  V           V
                                                             --------------------    ----------------   ---------------
                                                             | Гестагени        |    | ОК           |   |Протизапальна|
                                                             | ОК               |    | Агоністи ГнРГ|<--|  терапія    |
                                                             | ЛНГ-ВМС          |    | ЛНГ-ВМС      |   ---------------
                                                             | Агоністи ГнРГ    |    ----------------
                                                             --------------------           |
                                                                      |                     |
                                                                      V                     V
                                               -------------------------------------------------------------
                                               |Гістероскопія та абляція ендометрію (в разі неефективності)|
                                               -------------------------------------------------------------
                                                                               |
                                                                               V
                                                                -------------------------------
                                                                |         Гістеректомія       |
                                                                -------------------------------

Мал. 5. Алгоритм етіопатогенетичного лікування мено-метроррагії (G.Khastgir, J.Studd, 1999 з доповненнями).

Примітка: групи препаратів в схемі представлені в порядку послідовності їх застосування, на II етапі терапії (протирецидивне лікування).

Коментарі до схеми обстеження пацієнток з мено-меноррагією

1. Детальний збір анамнезу на етапі первинного обстеження (див. Схема збору анамнезу) - одна з основних передумов первинної діагностики, що зводить до мінімуму необхідність застосування консервативних та інвазивних методів (С).

2. Тести функціональної діагностики - контроль базальної температури, гормональна кольпоцитологія, симптоми естрогенної насиченості (симптоми "вічка", "папоротника") - допомагають визначити гормональний гомеостаз пацієнтки, особливо при відсутності можливостей визначення вмісту гормонів в біологічних рідинах (в сироватці крові) (В).

3. УЗД, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрію - це найнадійніші методи оцінки стану порожнини матки (Д). Чутливість УЗД у визначенні внутрішньоматкової патології становить 54%, а чутливість гістероскопії - 79% (S.Sheth, G.Allahbadia, 1999).

4. Діагностичне вишкрібання є обов'язковим для всіх пацієнток пери- та постменопаузального віку, а також для молодих пацієнток при наявності УЗ-ознак патології ендометрію та факторів ризику розвитку у них гіперпроліферативних процесів ендометрію (В).

5. Гістеросонографія - УЗД тазових органів при заповненні порожнини матки фізіологічним розчином дозволяє виявити субмукозні вузли, поліпи, та інші патологчні утворення ендометрію, які можуть бути не виявлені при діагностичному вишкрібанні (W.J.Walker, 1999) (В).

6. Гістероскопія - на сучасному рівні медицини є найбільш точним і безпечним методом дослідження порожнини матки (С).

7. Гормональне обстеження (визначення вмісту ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону в сироватці крові, особливо при проведенні їх в динаміці) допомагає оцінити гормональний статус (В).

8. МРТ, комп'ютерна томографія, лапароскопія, гістеросальпінгографія, ангіографія - всі ці обстеження потребують багато затрат і дуже рідко дають додаткову інформацію після застосування більш простих та менш коштовних методів діагностики (В).

9. Тест на вагітність (визначення хоріонічного гонадотропіну) є важливим для виключення позаматкової вагітності, трофобластичної хвороби, ускладеної маткової вагітності (В).

Схема збору анамнезу у пацієнтки з мено-метрорагією

1. Соматичний анамнез: історії тривалих кровотеч після травм, системні захворювання, гіпертензія, захворювання печінки, гіпотиреоз та ін;

2. Менструальний анамнез: вік менархе, характер менархе, причини та термін змін менструального циклу тощо;

3. Гінекологічний анамнез: сексуальна активність, наявність симптомів вагітності, наявність тазового болю, перенесені гінекологічні захворювання (запальні процеси, ендометріоз тощо). Вид контрацепції, особливо використання оральних контрацептивів, ВМС.

4. Перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичні вишкрібання порожнини матки та ін.

5. Прийом медикаментів, які могли б викликати меноррагію (естрогенів, прогестагенів, антикоагулянтів, пропранололу, фенотіазінів, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів, кортикостероїдів, дігоксину) термін, тривалість, дози та шляхи їх застосування.

Лікування

Лікування мено-метрорагій повинно бути етапним та комплексним.

Етапи терапії ДМК

I етап. Гемостаз.

II етап. Профілактика рецидиву.

I етап

Хірургічний гемостаз (вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу) - є найбільш ефективним не лише лікувальним, а й діагностичним методом. Діагностичне вишкрібання вважається головним методом зупинки кровотечі у жінок репродуктивного та клімактеричного періоду, з огляду на зростання частоти раку ендометрію у загальній популяції (J.Gordon, L.Speroff, 1999) (В).

Гормональний гемостаз можна проводити лише молодим пацієнткам, що не народжували та не відносяться до груп ризику по розвитку гіперпроліферативних процесів ендометрію; або, якщо діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін в ендометрії.

Найпоширенішим та найефективнішим методом гормонального гемостазу є гемостаз з використанням монофазних комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

З цією метою застосовують препарати, які містять 0,03-0,05 мг етінілестрадіолу та гестагени групи 19-норстероїдів, що мають виражену супресивну дію на ендометрій:

- етінілестрадіол (0,03 мг) - левоноргестрел (0,15 мг),

- етінілестрадіол (0,03 мг) - дезогестрел (0,15 мг),

- етінілестрадіол (0,03 мг) - дієногест (2,0 мг),

- етінілестрадіол (0,03 мг) - гестоден (0,75 мг),

- етінілестрадіол (0,05 мг) - норетистерон (1,0 мг),

- етінілестрадіол (0,05 мг) - левоноргестрел (0,25 мг).

Препарати призначають у дозі 3-6 табл. на добу, поступово знижуючи дозу на 1 табл. кожні 1-3 дні після досягнення гемостазу, в подальшому прийом продовжують по 1 табл. (загальний термін прийому складає 21 день).

Гестагений гемостаз. Його застосування патогенетично обгрунтовано при ановуляторних гиперестрогених кровотечах прориву. При цьому слід зазначити, що такий гемостаз досягається повільніше, ніж при призначенні КОК, і може бути рекомендований лише пацієнткам, що не мають вираженої анемії.

З метою гестагеного гемостазу застосовують таблетки дідрогестерона (10,0 мг), норетістерона (5,0 мг), лінестренола (10,0 мг). Препарати призначають по 3-5 таблеток на добу до досягнення гемостазу з подальшим зменшенням дози на 1 таблетку кожні 2-3 дні. Загальний термін застосування згаданих гестагенів (по 2 таблетки на добу) не менше 10 днів з подальшим формуванням наступного менструального циклу після менструальноподібної кровотечі на відміну гестагенів.

Симптоматична (негормональна), гемостатична терапія - доведена ефективність застосування інгібіторів фібрінолізу - амінокапронова кислота та її похідні (В). Амінокапронова кислота призначається внутрішньовенно крапельно 100 мл 5% розчину або перорально по 30 мл 3-5 разів на добу.

II етап

Загальні принципи протирецидивного лікування ДМК

1. Проведення загальнозміцнюючих заходів - регуляція режиму праці, харчування та відпочинку з уникненням стресових ситуацій та негативних емоцій.

2. Лікування анемії (препарати заліза, полівітамінні та мінеральні засоби, замінники та препарати крові).

3. Інгібітори синтезу простагландинів (мефенамінова кислота 0,5 г 3 рази на добу, німесулід 100 мг 2 рази на добу) в перші 1-2 дні місячних.

4. Антифібрінолітики в перші 1-2 дні місячних (амінокапронова кислота та її похідні).

5. Вітамінотерапія: токоферолу ацетат протягом 2 місяців, фолієва кислота 1 таблетка на день з 5-го дня циклу протягом 10 днів, аскорбінова кислота по 1,0 г на добу з 16-го дня циклу протягом 10 днів, а також полівітамінні та мінеральні препарати, що містять залізо та цинк.

6. Препарати, що стабілізують ЦНС (настоянка валеріани, новопасит, тощо).

7. Препарати негормональної дії рекомендуються як при овуляторних, так і при ановуляторних кровотечах.

Гормональна терапія призначається диференційовано залежно від патогенетичного варіанту ДМК:

При овуляторних кровотечах препарати першого вибору:

1) гестагени в лютеїнову фазу менструального циклу (з 15-го по 25-й день):

- дідрогестерон у дозі 10-20 мг на добу,

- норетістерон у дозі 5-10 мг на добу,

- лінестренол 10-20 мг на добу,

- мікронізований прогестерон 200 мг на добу.

Період лікування гестагенами становить 3-6 місяців.

2) ВМС з левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ).

Гормональна терапія при ановуляторних кровотечах.

Препарати першого вибору:

1) монофазні естроген-гестагенні препарати у циклічному режимі:

- етінілестрадіол (0,03 мг) - левоноргестрел (0,15 мг);

- етінілестрадіол (0,03 мг) - дезогестрел (0,15 мг);

- етінілестрадіол (0,03 мг) - дієногест (2,0 мг);

- етінілестрадіол (0,03 мг) - гестоден (0,75 мг);

- етінілестрадіол (0,05 мг) - норетистерон (1,0 мг);

- етінілестрадіол (0,05 мг) - левоноргестрел (0,25 мг).

Кількість курсів індивідуальна, однак не менше 3-6 місяців.

2) при наявності гіперпроліферативних процесів ендометрію гестагени призначаються з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців:

- дідрогестерон у дозі 20-30 мг на добу,

- норетістерон у дозі 10-20 мг на добу,

- лінестренол 10-20 мг на добу;

- або ВМС з левоноргестрелом.

Гормональними препаратами другого вибору для лікування як овуляторних, так і ановуляторних ДМК, є агоністи ГнРГ (гозерелін або трипторелін), що призначаються по одній ін'єкції у 28 днів протягом 3-4 місяців.

1. Хірургічні методи лікування меноррагій:

- абляція ендометрію проводиться у випадках неефективності гормонотерапії з застосуванням лазера, або резестоскопа, або петлі, чи шарикового електроду під контролем гістероскопа. Метод застосовується у пацієнток, що не зацікавлені у дітонародженні, або мають протипоказання до хірургічного лікування, або відмовляються від нього.

- гістеректомія - радикальний метод лікування меноррагії. Вона показана пацієнткам, що не відповідають на медикаментозну терапію і є останнім етапом лікування, особливо у пацієнток з рефрактерною меноррагією (В).

Лікування ДМК в перименопаузальному періоді

Основні умови ефективної терапії кровотеч в перименопаузальному віці:

- встановлення морфологічної структури ендометрію;

- виявлення супутньої генітальної патології;

- виявлення ендокринних захворювань і метаболічних порушень та їх корекція.

Тактика лікування залежить від морфологічної структури ендометрію, наявності чи відсутності органічної патології матки або придатків.

При наявності гіперплазії терапія проводиться згідно тактики лікування гіперпластичних процесів ендометрію. При відсутності гіперплазії - принципи та методи аналогічні відповідним у репродуктивному віці.