ДЕРЖАВНА КОМІСІЯ З ЦІННИХ ПАПЕРІВ ТА ФОНДОВОГО РИНКУ
РІШЕННЯ
03.11.2008 N 1303
Про встановлення форм
деяких вхідних документів системи реєстру
власників іменних цінних паперів
Відповідно до пункту 13 частини 1 статті 8 Закону України "Про державне регулювання ринку цінних паперів в Україні" ( 448/96-ВР ) з метою впорядкування оформлення вхідних документів системи реєстру власників іменних цінних паперів, враховуючи вимоги Положення про порядок ведення реєстрів власників іменних цінних паперів, затвердженого рішенням Комісії від 17.10.2006 N 1000 Державна комісія з цінних паперів та фондового ринку ВИРІШИЛА:
1. Затвердити рекомендовані форми таких вхідних документів системи реєстру власників іменних цінних паперів: анкета фізичної особи, анкета юридичної особи, анкета держави, передавальне розпорядження, розпорядження застави, розпорядження про блокування, розпорядження про припинення блокування, заява про зміни реквізитів, запит на складання реєстру, що додаються.
2. Визнати таким, що втратило чинність рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 10.03.1999 N 43.
3. Рекомендувати всім особам під час підготовки вхідних документів системи реєстру власників іменних цінних паперів використовувати затверджені цим рішенням форми документів.
4. Встановити, що вхідні документи, які за змістом відповідають вимогам Положення про порядок ведення реєстрів власників іменних цінних паперів, затвердженого рішенням Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від 17.10.2006 N 1000, але складені за формою, що відрізняється від рекомендованої, затвердженої цим рішенням, є чинними. Використання форми документів, відмінної від рекомендованої, не є підставою для реєстроутримувача відмовляти вносити зміни до системи реєстру.
5. Керівнику апарату Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку Ю.Назаренку забезпечити:
публікацію цього рішення відповідно до законодавства.
6. Контроль за виконанням цього рішення покласти на члена Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку В.Петренка.
Голова Комісії А.Балюк
Протокол засідання Комісії
03.11.2008 N 48
Додаток 1
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
------------------------------------------------------------------
|Реєстраційний номер | |Дата реєстрації анкети | |
------------------------------------------------------------------
АНКЕТА ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ
(заповнювати розбірливо українською мовою)
РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем)
-------------------------------------------------------------------
| N | | Дата | | Номер | |
|особового| |відкриття| |запису про| |
|рахунка | |рахунка | |відкриття | |
| | | | |рахунка за| |
| | | | |журналом | |
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------|
| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
СТАТУС ОСОБИ (заповнюються реєстроутримувачем)
----- -----
| | Власник | | Співвласник (при спільній власності)
----- -----
----- -----
| | Заставодержатель | | Уповноважена особа
----- -----
1. РЕКВІЗИТИ ОСОБИ (обов'язкові для заповнення)
Прізвище__________________________________________________________
Ім'я______________________________________________________________
По батькові (для нерезидентів - за наявності)_____________________
__________________________________________________________________
Громадянство______________________________________________________
Документ, що посвідчує особу______________________________________
Серія________ N ____________ Орган, що видав______________________
__________________________________________________________________
Дата видачі: "_______" _____________________ _______ р.
Ідентифікаційний номер платника податків _________________________
Місце проживання:
Країна____________________________________________________________
Індекс______________Область_______________________________________
Район__________________Насел. пункт_______________________________
Вул.______________________Буд.__________________Кв._______________
Адреса для поштових повідомлень___________________________________
Індекс______________Область_______________________________________
Район_____________________Насел. пункт____________________________
Вул.______________________Буд.__________________Кв._______________
2. ЗАСОБИ ЗВ'ЯЗКУ (за наявності)
Код міжміського зв'язку _____________________
Телефон _________________________________
E-mail __________________________________
3. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (вказується за бажанням фізичної особи):
ІНФОРМАЦІЯ ПРО УПОВНОВАЖЕНУ ОСОБУ ФІЗИЧНОЇ ОСОБИ:
Для фізичної особи вказується прізвище, ім'я, по батькові (для
нерезидентів - за наявності)______________________________________
__________________________________________________________________
Дані документа, що посвідчує особу (заповнюється, якщо
уповноважена особа є фізичною особою):
Вид документа ______________ Серія _______ N______________________
Орган, що видав___________________________________________________
Дата видачі:______________________________________________________
Для юридичної особи вказується ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
та повне найменування
__________________________________________________________________
Тип повноважень уповноваженої особи (поставити у відповідній
клітинці дату, до якої діють повноваження)
-----------------
Отримання інформації з системи реєстру Діє до: | |
-----------------
-----------------
Зміни інформації щодо власника Діє до: | |
-----------------
-----------------
Участь у зборах акціонерів Діє до: | |
-----------------
-----------------
Отримання доходів по ЦП Діє до: | |
-----------------
-----------------
Інше Діє до: | |
-----------------
Дані документа, який свідчить про повноваження уповноваженої особи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер та дата реєстрації анкети уповноваженої особи -
заповнюється реєстроутримувачем:
__________________________________________________________________
Інформація про припинення повноважень (дата, підстава) -
заповнюється реєстроутримувачем:
__________________________________________________________________
4. БАЖАНА ФОРМА ОТРИМАННЯ ВИПИСОК З РЕЄСТРУ (поставити відмітку
у відповідній клітинці):
-----
| | особисто
-----
-----
| | рекомендований лист
-----
-----
| | інше (вказати)______________________________________________
-----
5. ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ДОХОДІВ (ДИВІДЕНДІВ) ЗА
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці):
-----
| | готівкою
-----
-----
| | банківським переказом
-----
-----
| | поштовим переказом
-----
6. РЕКВІЗИТИ БАНКУ________________________________________________
р/р N _____________________________в банку _______________________
МФО_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ (проставляється обов'язково)
"____" _________________________________ _____ р.
8. ПІДПИС ОСОБИ - ВЛАСНИКА ОСОБОВОГО РАХУНКУ (УПОВНОВАЖЕНОЇ
ОСОБИ), ЩО СКЛАЛА АНКЕТУ(проставляється обов'язково)
___________________________/______________________________________
П.І.Б.
ПРИМІТКИ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА
__________________________________________________________________
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА, ЯКИЙ ЗАРЕЄСТРУВАВ АНКЕТУ
___________________________/_____________________________________/
П.І.Б., посада
Примітки:
1. Якщо до анкети вноситься інформація про уповноважену
особу, необхідно окремо подати анкету з даними про уповноважену
особу.
2. Відповідальність за достовірність даних, вказаних в
анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
3. Усі записи в системі реєстру власників іменних цінних
паперів, які пов'язані з ідентифікацією зареєстрованих осіб та їх
уповноважених осіб (найменування, реквізити документів, що
засвідчують особу, адресні дані), ведуться українською мовою. Для
ідентифікації зареєстрованих осіб, на їх вимогу, допускається
додаткове визначення вищевказаних даних російською, англійською
та, за можливості, мовою держави, у якій зареєстровано
нерезидента.
4. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від
імені власника підтверджується відповідними документами, які
подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час
здійснення такого відчуження.
Додаток 2
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
------------------------------------------------------------------
|Реєстраційний номер | |Дата реєстрації анкети | |
------------------------------------------------------------------
АНКЕТА ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ
(заповнювати розбірливо українською мовою)
РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем)
-------------------------------------------------------------------
| N | | Дата | | Номер | |
|особового| |відкриття| |запису про| |
|рахунка | |рахунка | |відкриття | |
| | | | |рахунка за| |
| | | | |журналом | |
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------|
| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем)
----- -----
| | Власник | | Співвласник
----- -----
----- -----
| | Номінальний утримувач | | Заставодержатель
----- -----
----- -----
| | Уповноважена особа | | Управитель
----- -----
1. РЕКВІЗИТИ ОСОБИ (обов'язкові для заповнення)
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: __________________________________
__________________________________________________________________
Повне найменування згідно з установчими документами:______________
__________________________________________________________________
Скорочене найменування згідно з установчими документами (за
наявності): ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Країна реєстрації_________________________________________________
Дані документа про державну реєстрацію:
Серія__________N ____________________
Дата проведення державної реєстрації______________________________
Назва органу, що провів державну реєстрацію_______________________
__________________________________________________________________
Дата видачі "____"____________20_____ р.
Місцезнаходження згідно з реєстраційними документами:
Країна____________________________________________________________
Індекс____________Область_________________________________________
Район________________Насел. пункт_________________________________
Вул.__________________Буд.__________Кв.____________
Код міжміського зв'язку__________, телефони ______________________
факс ___________________E-mail____________________________________
Банківські реквізити: р/р N ___________ в банку ________________
_______________________________ МФО ______________________________
ПЕРЕЛІК ПОСАДОВИХ ОСІБ, ЯКІ МАЮТЬ ПРАВО ПІДПИСУ БЕЗ
ДОВІРЕНОСТІ:
------------------------------------------------------------------
| Прізвище |Посада | Дані | Дані |Зразок підпису|
| ім'я, по | | документа, | документа, |уповноваженого|
| батькові | | на підставі | який | представника |
| | | якого | підтверджує | |
| | |фізична особа| призначення | |
| | |уповноважена | на посаду | |
| | |представляти | фізичної | |
| | | юридичну | особи | |
| | | особу | | |
|-------------+-------+-------------+-------------+--------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
2. ДОДАТКОВІ РЕКВІЗИТИ, ЩО ВКАЗУЮТЬСЯ ЗАРЕЄСТРОВАНОЮ ОСОБОЮ
ЗА БАЖАННЯМ:
ІНФОРМАЦІЯ ПРО УПОВНОВАЖЕНУ ОСОБУ ЮРИДИЧНОЇ ОСОБИ:
Тип повноважень уповноваженої особи (поставити у відповідній
клітинці дату, до якої діють повноваження)
-----------------
Отримання інформації з системи реєстру Діє до: | |
-----------------
-----------------
Зміни інформації щодо власника Діє до: | |
-----------------
-----------------
Участь у зборах акціонерів Діє до: | |
-----------------
-----------------
Отримання доходів по ЦП Діє до: | |
-----------------
-----------------
Інше Діє до: | |
-----------------
ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ВИПИСОК З РЕЄСТРУ (поставити
відмітку у відповідній клітинці):
-----
| | особисто
-----
-----
| | рекомендований лист
-----
-----
| | інше (вказати)______________________________________________
-----
ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ДОХОДІВ (ДИВІДЕНДІВ) ЗА
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці):
-----
| | готівкою
-----
-----
| | банківським переказом
-----
-----
| | поштовим переказом
-----
ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ
"_______"___________________________20____р.
ПІДПИС ПОСАДОВОЇ ОСОБИ, ЯКА ЗАСВІДЧИЛА ДАНІ АНКЕТИ:
__________________________________________________________________
М.П.
__________________/_______________________________________________
П.І.Б, посада
ІНШІ ДАНІ, ЯКІ ЮРИДИЧНА ОСОБА ВВАЖАЄ ЗА ДОЦІЛЬНЕ ПОВІДОМИТИ
ПРО СЕБЕ:_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ІНШІ ДАНІ, ПРИМІТКИ, ЯКІ РЕЄСТРАТОР УВАЖАЄ ЗА ДОЦІЛЬНЕ ВКЛЮЧИТИ
ДО АНКЕТИ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРАТОРА, ЯКИЙ ОБРОБИВ АНКЕТУ
_________________________/__________________________
П.І.Б., посада
Примітки:
1. Якщо до анкети вноситься інформація про уповноважену
особу, необхідно окремо подати анкету уповноваженої особи.
2. Анкета має підписуватись посадовою особою, яка має право
підпису на документах юридичної особи. Відповідальність за
достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала
анкету
3. Усі записи в системі реєстру власників іменних цінних
паперів, які пов'язані з ідентифікацією зареєстрованих осіб та їх
уповноважених осіб (найменування, реквізити документів, що
засвідчують особу, адресні дані), ведуться українською мовою. Для
ідентифікації зареєстрованих осіб, на їх вимогу, допускається
додаткове визначення вищевказаних даних російською, англійською
та, за можливості, мовою держави, у якій зареєстровано
нерезидента.
4. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від
імені власника, підтверджується відповідними документами, які
подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час
здійснення такого відчуження.
Додаток 3
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
------------------------------------------------------------------
|Реєстраційний номер | |Дата реєстрації анкети | |
------------------------------------------------------------------
АНКЕТА ДЕРЖАВИ
(якщо суб'єктом управління корпоративними правами Держави
є фізична особа)
(заповнювати розбірливо українською мовою)
РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем)
-------------------------------------------------------------------
| N | | Дата | | Номер | |
|особового| |відкриття| |запису про| |
|рахунка | |рахунка | |відкриття | |
| | | | |рахунка за| |
| | | | |журналом | |
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------|
| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
Повне найменування зареєстрованої особи - держава Україна
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем)
----- -----
| | Власник | | Заставодержатель
----- -----
1. РЕКВІЗИТИ СУБ'ЄКТА УПРАВЛІННЯ КОРПОРАТИВНИМИ ПРАВАМИ
ДЕРЖАВИ (обов'язкові для заповнення):
Прізвище__________________________________________________________
Ім'я______________________________________________________________
По батькові
Громадянство______________________________________________________
Документ, що посвідчує особу _____________________________________
Серія________ N _____________ Орган, що видав_____________________
__________________________________________________________________
Дата видачі: "_______" _____________________ _______ р.
Ідентифікаційний номер платника податків__________________________
Місце проживання:
Країна____________________________________________________________
Індекс______________Область_______________________________________
Район__________________Насел. пункт_______________________________
Вул.______________________Буд.__________________Кв._______________
Адреса для поштових повідомлень___________________________________
Індекс______________Область_______________________________________
Район_____________________Насел. пункт____________________________
Вул.______________________Буд.__________________Кв._______________
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем)
-----
| | уповноважена особа
-----
3. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (вказується за бажанням фізичної
особи):
Тип повноважень уповноваженої особи (поставити у відповідній
клітинці дату, до якої діють повноваження)
-----------------
Отримання інформації з системи реєстру Діє до: | |
-----------------
-----------------
Зміни інформації щодо власника Діє до: | |
-----------------
-----------------
Участь у зборах акціонерів Діє до: | |
-----------------
-----------------
Отримання доходів по ЦП Діє до: | |
-----------------
-----------------
Інше Діє до: | |
-----------------
Дані документа, який свідчить про повноваження уповноваженої особи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер та дата реєстрації анкети держави - заповнюється
реєстроутримувачем:
__________________________________________________________________
Інформація про припинення повноважень (дата, підстава) -
заповнюється реєстроутримувачем:
__________________________________________________________________
ЗАСОБИ ЗВ'ЯЗКУ (за наявності):
Код міжміського зв'язку _____________________
Телефон __________________________________
E-mail __________________________________
4. БАЖАНА ФОРМА ОТРИМАННЯ ВИПИСОК З РЕЄСТРУ (поставити відмітку у
відповідній клітинці):
-----
| | особисто
-----
-----
| | рекомендований лист
-----
-----
| | інше (вказати)______________________________________________
-----
5. ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ДОХОДІВ (ДИВІДЕНДІВ) ЗА
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці):
-----
| | готівкою
-----
-----
| | банківським переказом
-----
-----
| | поштовим переказом
-----
6. РЕКВІЗИТИ БАНКУ________________________________________________
р/р N _____________________________ в банку ______________________
МФО_______________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ (проставляється обов'язково)
"____" _________________________________ _____ р.
9. ПІДПИС УПОВНОВАЖЕНОЇ ОСОБИ, ЩО СКЛАЛА АНКЕТУ (проставляється
обов'язково)
___________________________/_____________________________________/
П.І.Б.
ПРИМІТКИ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА
__________________________________________________________________
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРОУТРИМУВАЧА, ЯКИЙ ЗАРЕЄСТРУВАВ АНКЕТУ
______________________________/__________________________________/
П.І.Б., посада
Примітки:
1. Відповідальність за достовірність даних, вказаних в
анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
2. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від
імені власника підтверджується відповідними документами, які
подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час
здійснення такого відчуження.
Додаток 4
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
------------------------------------------------------------------
|Реєстраційний номер | |Дата реєстрації анкети | |
------------------------------------------------------------------
АНКЕТА ДЕРЖАВИ
(якщо суб'єктом управління корпоративними правами Держави
є юридична особа)
(заповнювати розбірливо українською мовою)
РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем)
-------------------------------------------------------------------
| N | | Дата | | Номер | |
|особового| |відкриття| |запису про| |
|рахунка | |рахунка | |відкриття | |
| | | | |рахунка за| |
| | | | |журналом | |
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------|
| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
Повне найменування зареєстрованої особи - держава Україна
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем)
----- -----
| | Власник | | Заставодержатель
----- -----
1. РЕКВІЗИТИ СУБ'ЄКТА УПРАВЛІННЯ КОРПОРАТИВНИМИ ПРАВАМИ
ДЕРЖАВИ (обов'язкові для заповнення):
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ:___________________________________
__________________________________________________________________
Повне найменування згідно з установчими документами (або
згідно із законом, розпорядчим актом Президента України, органу
державної влади, органу влади Автономної Республіки Крим або
органу місцевого самоврядування):_________________________________
__________________________________________________________________
Скорочене найменування згідно з установчими документами (або
згідно із законом, розпорядчим актом Президента України, органу
державної влади, органу влади Автономної Республіки Крим або
органу місцевого самоврядування) /за наявності/:
__________________________________________________________________
Свідоцтво про державну реєстрацію: серія__________N ______________
Дата проведення державної реєстрації______________________________
Назва органу, що видав свідоцтво _________________________________
Дата видачі свідоцтва "____"____________ _____ р.
Місцезнаходження згідно з реєстраційними документами:
Індекс____________Область_________________________________________
Район________________Насел. пункт_________________________________
Вул.__________________Буд.__________Кв.____________
Код міжміського зв'язку_____, телефони ______________,
факс___________________E-mail (за наявності) _____________________
Банківські реквізити: р/р N ____________ в банку _________________
________________________________ МФО _____________________________
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем)
-----
| | Уповноважена особа
-----
2. ПЕРЕЛІК ПОСАДОВИХ ОСІБ, ЯКІ МАЮТЬ ПРАВО ПІДПИСУ БЕЗ
ДОВІРЕНОСТІ:
------------------------------------------------------------------
| Прізвище |Посада | Дані | Дані |Зразок підпису|
| ім'я, по | | документа, | документа, |уповноваженого|
| батькові | | на підставі | який | представника |
| | | якого | підтверджує | |
| | |фізична особа| призначення | |
| | |уповноважена | на посаду | |
| | |представляти | фізичної | |
| | | юридичну | особи | |
| | | особу | | |
|-------------+-------+-------------+-------------+--------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
3. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (вказується за бажанням юридичною особою):
Тип повноважень уповноваженої особи (поставити у відповідній
клітинці дату, до якої діють повноваження)
-----------------
Отримання інформації з системи реєстру Діє до: | |
-----------------
-----------------
Зміни інформації щодо власника Діє до: | |
-----------------
-----------------
Участь у зборах акціонерів Діє до: | |
-----------------
-----------------
Отримання доходів по ЦП Діє до: | |
-----------------
-----------------
Інше Діє до: | |
-----------------
Дані документа, який свідчить про повноваження уповноваженої
особи
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Інформація про припинення повноважень (дата, підстава) -
заповнюється реєстроутримувачем:
__________________________________________________________________
ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ВИПИСОК З РЕЄСТРУ (поставити
відмітку у відповідній клітинці):
-----
| | особисто
-----
-----
| | рекомендований лист
-----
-----
| | інше (вказати)______________________________________________
-----
ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ДОХОДІВ (ДИВІДЕНДІВ) ЗА
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці):
-----
| | готівкою
-----
-----
| | банківським переказом
-----
-----
| | поштовим переказом
-----
ІНШІ ДАНІ, ЯКІ УПОВНОВАЖЕНА ЮРИДИЧНА ОСОБА ВВАЖАЄ ЗА ДОЦІЛЬНЕ
ПОВІДОМИТИ ПРО СЕБЕ:______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ
"_______"___________________________20____р.
ПІДПИС ПОСАДОВОЇ ОСОБИ, ЯКА ЗАСВІДЧИЛА ДАНІ АНКЕТИ:
__________________________________________________________________
М.П.
__________________/_______________________________________
П.І.Б., посада
ІНШІ ДАНІ, ПРИМІТКИ, ЯКІ РЕЄСТРАТОР УВАЖАЄ ЗА ДОЦІЛЬНЕ ВКЛЮЧИТИ
ДО АНКЕТИ_________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРАТОРА, ЯКИЙ ОБРОБИВ АНКЕТУ
_________________________/________________________________________
П.І.Б., посада
Примітки:
1. Анкета має підписуватись посадовою особою, яка має право
підпису на документах юридичної особи. Відповідальність за
достовірність даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала
анкету.
2. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від
імені власника підтверджується відповідними документами, які
подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час
здійснення такого відчуження.
Додаток 5
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
------------------------------------------------------------------
|Реєстраційний номер | |Дата реєстрації анкети | |
------------------------------------------------------------------
АНКЕТА ДЕРЖАВИ
(якщо суб'єктом управління корпоративними правами Держави
є Кабінет Міністрів України)
(заповнювати розбірливо українською мовою)
РЕКВІЗИТИ ОСОБОВОГО РАХУНКА (заповнюється реєстроутримувачем)
-------------------------------------------------------------------
| N | | Дата | | Номер | |
|особового| |відкриття| |запису про| |
|рахунка | |рахунка | |відкриття | |
| | | | |рахунка за| |
| | | | |журналом | |
|---------+---------+---------+---------+----------+--------------|
| | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
Повне найменування зареєстрованої особи - держава Україна
СТАТУС ОСОБИ (заповнюється реєстроутримувачем)
----- -----
| | Власник | | Заставодержатель
----- -----
1. РЕКВІЗИТИ СУБ'ЄКТА УПРАВЛІННЯ КОРПОРАТИВНИМИ ПРАВАМИ
ДЕРЖАВИ - КАБІНЕТУ МІНІСТРІВ УКРАЇНИ (обов'язкові для заповнення)
Повне найменування згідно з Конституцією України:_________________
__________________________________________________________________
Місцезнаходження згідно з Законом України "Про Кабінет
Міністрів України":
столиця України - місто Київ
Дані документа, який свідчить про повноваження уповноваженої
особи_____________________________________________________________
2. ПЕРЕЛІК ПОСАДОВИХ ОСІБ, ЯКІ МАЮТЬ ПРАВО ПІДПИСУ БЕЗ
ДОВІРЕНОСТІ:
------------------------------------------------------------------
| Прізвище |Посада | Дані | Дані |Зразок підпису|
| ім'я, по | | документа, | документа, |уповноваженого|
| батькові | | на підставі | який | представника |
| | | якого | підтверджує | |
| | |фізична особа| призначення | |
| | |уповноважена | на посаду | |
| | |представляти | фізичної | |
| | | Кабінет | особи | |
| | | Міністрів | | |
| | | України | | |
|-------------+-------+-------------+-------------+--------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
3. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ (вказується уповноваженою особою за
бажанням)_________________________________________________________
Тип повноважень уповноваженої особи (поставити у відповідній
клітинці дату, до якої діють повноваження)
-----------------
Отримання інформації з системи реєстру Діє до: | |
-----------------
-----------------
Зміни інформації щодо власника Діє до: | |
-----------------
-----------------
Участь у зборах акціонерів Діє до: | |
-----------------
-----------------
Отримання доходів по ЦП Діє до: | |
-----------------
-----------------
Інше Діє до: | |
-----------------
ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ВИПИСОК З РЕЄСТРУ (поставити
відмітку у відповідній клітинці):
-----
| | особисто
-----
-----
| | рекомендований лист
-----
-----
| | інше (вказати)______________________________________________
-----
ІНФОРМАЦІЯ ЩОДО СПОСОБУ ОТРИМАННЯ ДОХОДІВ (ДИВІДЕНДІВ) ЗА
ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ (поставити відмітку у відповідній клітинці):
-----
| | готівкою
-----
-----
| | банківським переказом
-----
-----
| | поштовим переказом
-----
ІНШІ ДАНІ, ЯКІ УПОВНОВАЖЕНА ОСОБА ВВАЖАЄ ЗА ДОЦІЛЬНЕ
ПОВІДОМИТИ ПРО СЕБЕ:______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. ДАТА ЗАПОВНЕННЯ АНКЕТИ
"_______"___________________________20____р.
ПІДПИС ПОСАДОВОЇ ОСОБИ, ЯКА ЗАСВІДЧИЛА ДАНІ АНКЕТИ:
__________________________________________________________________
М.П.
__________________/_______________________________________
П.І.Б., посада
ІНШІ ДАНІ, ПРИМІТКИ, ЯКІ РЕЄСТРАТОР УВАЖАЄ ЗА ДОЦІЛЬНЕ
ВКЛЮЧИТИ ДО АНКЕТИ
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПІДПИС ФАХІВЦЯ РЕЄСТРАТОРА, ЯКИЙ ОБРОБИВ АНКЕТУ
_________________________/________________________________________
П.І.Б., посада
Примітки:
1. Анкета має підписуватись посадовою особою, яка має право
підпису на документах держави Відповідальність за достовірність
даних, вказаних в анкеті, несе особа, яка підписала анкету.
2. Наявність повноважень щодо відчуження цінних паперів від
імені власника, підтверджується відповідними документами, які
подаються реєстроутримувачу разом з іншими документами під час
здійснення такого відчуження.
3. У разі відставки Кабінету Міністрів України, необхідно
подати переоформлену анкету держави разом з документами, що
підтверджують повноваження його представників.
Додаток 6
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
ПЕРЕДАВАЛЬНЕ РОЗПОРЯДЖЕННЯ
Дата складання розпорядження "_____"___________ ____ р.
ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА (необов'язкові для заповнення)
Ідентифікаційний номер за ЄДРПОУ: ________________________________
Повне найменування:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер, дата видачі ліцензії та строк її дії:
__________________________________________________________________
1. ЗАРЕЄСТРОВАНА ОСОБА
N особового рахунка (необов'язково)_______________________________
Статус особи
----- -----
| | власник | | номінальний утримувач
----- -----
-----
| | співвласник
-----
Для фізичної особи вказується прізвище, ім'я, по батькові (для
нерезидентів - за наявності)______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________
Дані документа, що посвідчує особу:
Вид документа _______________ Серія ______ N _____________________
Орган, що видав документ__________________________________________
Дата видачі: "________"___________________________ _______ р.
Для юридичної особи вказується ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
та найменування
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. КОНТРАГЕНТ
N особового рахунка (необов'язково) ______________________
Статус особи
----- -----
| | власник | | номінальний утримувач
----- -----
-----
| | співвласник
-----
Для фізичної особи вказується прізвище, ім'я, по батькові (для
нерезидентів - за наявності)______________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________
Дані документа, що посвідчує особу:
Вид документа ____________________ Серія ______ N_________________
Орган, що видав документ__________________________________________
Дата видачі: "________"___________________________ _______ р.
Для юридичної особи вказується ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
та найменування
3. ПРОСИМО ПЕРЕРЕЄСТРУВАТИ З ЗАРЕЄСТРОВАНОЇ ОСОБИ НА КОНТРАГЕНТА
ЦІННІ ПАПЕРИ:
Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: ________________________
Найменування:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
Інформація про випуск цінних паперів, щодо яких проводиться
операція:
код цінних паперів________________________________________________
вид цінних паперів________________________________________________
характеристика цінних паперів (тип - для акцій, облігацій
підприємств, облігацій місцевих позик та інвестиційних
сертифікатів; різновид - для іпотечних сертифікатів, сертифікатів
ФОН)______________________________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________
номінальна вартість одного цінного папера даного випуску
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________
кількість цінних паперів, щодо яких проводиться операція, та їх
сумарна вартість за номіналом_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________
сума договору, за яким проводиться операція з цінними паперами
(не обов'язкове для заповнення)___________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________
Додаються сертифікати (свідоцтва про знерухомлення іменних
цінних паперів):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. ВИД ОПЕРАЦІЇ З ЦІННИМИ ПАПЕРАМИ
-----
| | купівля-продаж
-----
-----
| | обмін
-----
-----
| | дарування
-----
-----
| | передача ЦП до статутного капіталу
-----
-----
| | передача ЦП від власника до номінального утримувача
-----
-----
| | передача ЦП від номінального утримувача до власника
-----
-----
| | передача ЦП між номінальними утримувачами
-----
-----
| | Інше (вказати) _____________________________________________
-----
5. ВИЩЕВКАЗАНІ ЦІННІ ПАПЕРИ:
-----
| | - не обтяжені ніякими зобов'язаннями та не блоковані;
-----
----- - є предметом застави і на їх передачу від зареєстрованої
| | особи до контрагента є згода заставодержателя;
-----
-----
| | - обтяжені такими зобов'язаннями ______________________
-----
-----
| | - блоковані на підставі ________________________________
-----
6. РЕКВІЗИТИ ДОГОВОРУ ПРО ВІДКРИТТЯ РАХУНКУ У ЦІННИХ ПАПЕРАХ
(вказуються, якщо однією із сторін операції виступає номінальний
утримувач):
Номер ________________
Дата укладання "____"__________ ______ р.
Діє до "_____"______________________ ____ р.
7. РЕКВІЗИТИ ДЕПОЗИТАРНОГО ДОГОВОРУ (вказуються, якщо у якості
номінального утримувача виступає депозитарій):
Номер _____________________
Дата укладання "_____"_____________________ ____ р.
Діє до "_____"______________________________ ____ р.
8. ПЕРЕЛІК СУПРОВОДЖУЮЧИХ ДОКУМЕНТІВ (необов'язковий для
заповнення)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. ПІДПИСИ
Зареєстрована особа Заставодержатель
(уповноважена особа (уповноважена особа
зареєстрованої особи заставодержателя
_____________________________ _____________________________
/_____________________________/ /_____________________________/
П.І.Б., посада П.І.Б., посада
М. П. М. П.
Примітки:
1. У разі, якщо контрагенту в системі реєстру не відкрито
особовий рахунок відповідного типу, разом з передавальним
розпорядженням подається складена ним анкета зареєстрованої особи
та документи, необхідні для відкриття рахунку, визначені
Положенням про порядок ведення реєстрів власників іменних цінних
паперів, затвердженим рішенням Державної комісії з цінних паперів
та фондового ринку від 17.10.2006 N 1000.
2. Разом з передавальним розпорядженням повинні додаватись
оригінали або засвідчені згідно з Положенням про порядок ведення
реєстрів власників іменних цінних паперів, затвердженим рішенням
Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку від
17.10.2006 N 1000 копії документів, що є підставою для
перереєстрації цінних паперів.
3. Для юридичних осіб вказується посада фізичної особи, що
підписала розпорядження, підпис засвідчується печаткою юридичної
особи.
Якщо цінні папери перебувають у спільній сумісній власності
кількох осіб, то передавальне розпорядження повинно бути підписано
кожним співвласником. За умови відсутності таких підписів один із
співвласників, який передає цінні папери, повинен надати
реєстроутримувачу нотаріально завірену довіреність від імені інших
співвласників на відчуження цінних паперів одним із співвласників,
завірену відповідно до вимог нормативно-правових актів України.
4. У випадках передання цінних паперів, що є предметом
застави, передавальне розпорядження, крім зареєстрованої особи,
повинно бути підписано заставодержателем або його уповноваженою
особою.
Додаток 7
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
РОЗПОРЯДЖЕННЯ ПРО БЛОКУВАННЯ
Дата складання розпорядження
"____" _____________________________ _____ р.
ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА (необов'язкові для заповнення)
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: ______________
Найменування: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________________________
1. ВІДОМОСТІ ПРО ВЛАСНИКА
N особового рахунка (необов'язково)_______________________________
Для фізичної особи вказується прізвище, ім'я, по батькові (для
нерезидентів - за наявності)______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________
Дані документа, що посвідчує особу:
Вид документа ____________ Серія ______ N ________________________
Орган, що видав документ__________________________________________
Дата видачі: "________"________________________ _______ р.
Для юридичної особи вказується ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
та найменування
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. ПРОШУ ЗАБЛОКУВАТИ НА ОСОБОВОМУ РАХУНКУ ВЛАСНИКА ЦІННІ
ПАПЕРИ:
Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _____________
Найменування:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________
Інформація про випуск цінних паперів, щодо яких проводиться
операція:
код цінних паперів________________________________________________
вид цінних паперів________________________________________________
характеристика цінних паперів (тип - для акцій, облігацій
підприємств, облігацій місцевих позик та інвестиційних
сертифікатів; різновид - для іпотечних сертифікатів, сертифікатів
ФОН)______________________________________________________________
номінальна вартість одного цінного папера даного випуску
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________
кількість цінних паперів вищевказаного випуску, щодо яких
установлюється блокування_________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________
3. ІНФОРМАЦІЯ ПРО БЛОКУВАННЯ
підстава блокування:______________________________________________
__________________________________________________________________
посилання на документи, на підставі яких здійснено
блокування________________________________________________________
__________________________________________________________________
термін блокування_________________________________________________
_________________________________________________________________.
4. ПЕРЕЛІК СУПРОВОДЖУЮЧИХ ДОКУМЕНТІВ (необов'язковий)
__________________________________________________________________
5. ПІДПИС ОСОБИ (ЇЇ УПОВНОВАЖЕНОЇ ОСОБИ), ЯКА ІНІЦІЮЄ БЛОКУВАННЯ
__________________________________
/_________________________________/
П.І.Б., посада
М. П. Примітки:
1. Якщо розпорядження про блокування надається юридичною
особою, вказуються П.І.Б. та посада фізичної особи, що підписала
розпорядження, підпис засвідчується печаткою юридичної особи.Додаток 8
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
РОЗПОРЯДЖЕННЯ ПРО ПРИПИНЕННЯ БЛОКУВАННЯ
Дата складання розпорядження "___" _________________________ ______ р. ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА (необов'язкові для заповнення) Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: ________ Найменування: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________ __________________________________________________________________ 1. ВІДОМОСТІ ПРО ВЛАСНИКА N особового рахунка (необов'язково) __________________________ Для фізичної особи вказується прізвище, ім'я, по батькові (для нерезидентів - за наявності)______________________________________ __________________________________________________________________ Дані документа, що посвідчує особу: Вид документа ____________ Серія ______ N_________________________ Орган, що видав документ _________________________________________ Дата видачі: "________"___________________________ _______ р. Для юридичної особи вказується ідентифікаційний код за ЄДРПОУ та найменування __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. ПРОШУ ЗАРЕЄСТРУВАТИ ПРИПИНЕННЯ БЛОКУВАННЯ ЦІННИХ ПАПЕРІВ: Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _____________ Найменування: ____________________________________________________ __________________________________________________________________ Інформація про випуск цінних паперів, щодо яких проводиться операція: код цінних паперів____________________________________________ вид цінних паперів____________________________________________ характеристика цінних паперів (тип - для акцій, облігацій підприємств, облігацій місцевих позик та інвестиційних сертифікатів; різновид - для іпотечних сертифікатів, сертифікатів ФОН)______________________________________________________________ номінальна вартість одного цінного папера даного випуску __________________________________________________________________ кількість цінних паперів вищевказаного випуску та типу, щодо яких припиняється блокування______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
3. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПРИПИНЕННЯ БЛОКУВАННЯ
підстава припинення блокування____________________________________
__________________________________________________________________
посилання на документи, на підставі яких припинено блокування
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
термін або подія, за якої припиняється блокування
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
4. ПЕРЕЛІК СУПРОВОДЖУЮЧИХ ДОКУМЕНТІВ (необов'язковий)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. ПІДПИС ОСОБИ (II УПОВНОВАЖЕНОЇ ОСОБИ), ЯКА ІНІЦІЮЄ
ПРИПИНЕННЯ БЛОКУВАННЯ
/_________________________________/
__________________________________
П.І.Б., посада
М. П.Додаток 9
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
ЗАЯВА
про зміни реквізитівДата складання заяви "___"________________________ _____ р. ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА (необов'язкові для заповнення) Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: ___________ Найменування:_____________________________________________________ __________________________________________________________________ Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________ __________________________________________________________________ 1. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ОСОБУ (вказується дійсна інформація) N особового рахунка (необов'язково)_______________________________ __________________________________________________________________ Для фізичної особи вказується прізвище, ім'я, по батькові (для нерезидентів - за наявності) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дані документа, що посвідчує особу (вказуються тільки для фізичних осіб): Вид документа ______________________ Серія _______ N ___________ Орган, що видав документ__________________________________________ Дата видачі "______" ____________________________ р. Для юридичної особи вказується ідентифікаційний код за ЄДРПОУ та найменування __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
2. ПРОШУ ВНЕСТИ ДО СИСТЕМИ РЕЄСТРУ ЗМІНИ ЩОДО ІНФОРМАЦІЇ ПРО ОСОБУ: ------------------------------------------------------------------ |Назва рекві- | Старе | Нове | Підстава | |зиту, який | значення | значення | (необов'язково) | |змінюється | реквізиту | реквізиту | | |-------------+--------------+---------------+-------------------| |1.__________ |_____________ |______________ |__________________ | |____________ |_____________ |______________ |__________________ | |____________ |_____________ |______________ |__________________ | ------------------------------------------------------------------
3. ЕМІТЕНТ, В СИСТЕМУ РЕЄСТРУ ЯКОГО ВНОСЯТЬСЯ ЗМІНИ:
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _______________________
Найменування: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
4. ПЕРЕОФОРМЛЕНА АНКЕТА ОСОБИ ДОДАЄТЬСЯ ДО ЗАЯВИ.
5. ПЕРЕЛІК СУПРОВОДЖУЮЧИХ ДОКУМЕНТІВ (необов'язковий для
заповнення)
__________________________________________________________________
6. ПІДПИС
Зареєстрована особа
(уповноважена особа зареєстрованої особи)
__________________________________
/_________________________________/
П.І.Б., посада
М. П.Примітки:
1. Для юридичних осіб вказується посада фізичної особи, що
підписала розпорядження, підпис засвідчується печаткою юридичної
особи.Додаток 10
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
ЗАПИТ
на складання реєструДата складання запиту
"____" ____________________ _____ р.
ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА:
Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ:___________________________________
Найменування:_____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1. ПРОШУ СКЛАСТИ РЕЄСТР ВЛАСНИКІВ НИЖЧЕВКАЗАНИХ ІМЕННИХ ЦІННИХ
ПАПЕРІВ:
Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _____________
Найменування______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Інформація про випуск цінних паперів, щодо яких зроблено
запит:
код цінних паперів________________________________________________
вид цінних паперів________________________________________________
характеристика цінних паперів (тип - для акцій, облігацій
підприємств, облігацій місцевих позик та інвестиційних
сертифікатів; різновид - для іпотечних сертифікатів, сертифікатів
ФОН)______________________________________________________________
номінальна вартість одного цінного папера даного випуску
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
кількість випущених цінних паперів даного випуску_________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
сумарна вартість випущених цінних паперів даного випуску за
номіналом_________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________.
Реквізити свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів
Реєстраційний номер свідоцтва: ____________________, дата
реєстрації "______"_____________ _____р.
Орган, що видав свідоцтво_________________________________________
2. ДАТА ОБЛІКУ, ЗА СТАНОМ НА ЯКУ МАЄ БУТИ СКЛАДЕНО РЕЄСТР
"_____" __________________________ _______ р.
3. ПІДПИС УПОВНОВАЖЕНОГО ПРЕДСТАВНИКА ЕМІТЕНТА
__________________________________
/_________________________________/
П.І.Б., посада
М.П. Примітки:
1. У разі звернення акціонерів, які володіють 10% акцій,
запит підписується цими акціонерами.Додаток 11
до Рішення Комісії
03.11.2008 N 1303
ЗАПИТ
на складання переліків власників
іменних цінних паперівДата складання запиту "____" ____________________ _____ р. ВІДОМОСТІ ПРО РЕЄСТРАТОРА: Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: __________________________________ Найменування:_____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Номер та дата видачі ліцензії та строк її дії:____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 1. ПРОШУ СКЛАСТИ ПЕРЕЛІК ВЛАСНИКІВ НИЖЧЕВКАЗАНИХ ІМЕННИХ ЦІННИХ ПАПЕРІВ: Емітент: ідентифікаційний код за ЄДРПОУ: _____________ Найменування______________________________________________________ __________________________________________________________________ Інформація про випуски цінних паперів, щодо яких зроблено запит:
------------------------------------------------------------------- |N за |код |вид |характеристика|номінальна|кількість| |переліком|цінних |цінних |цінних паперів|вартість |випущених| | |паперів |паперів |(тип - для |одного |цінних | | | | |акцій, |цінного |паперів | | | | |облігацій |папера |даного | | | | |підприємств, |даного |випуску | | | | |облігацій |випуску | | | | | |місцевих позик| | | | | | |та | | | | | | |інвестиційних | | | | | | |сертифікатів; | | | | | | |різновид - для| | | | | | |іпотечних | | | | | | |сертифікатів, | | | | | | |сертифікатів | | | | | | |ФОН) | | | |---------+---------+---------+--------------+----------+---------| | | | | | | | |---------+---------+---------+--------------+----------+---------| | | | | | | | |---------+---------+---------+--------------+----------+---------| | | | | | | | -------------------------------------------------------------------
Реквізити свідоцтва про реєстрацію випуску цінних паперів
Реєстраційний номер свідоцтва: ____________________, дата
реєстрації "______"_____________ _____ р.
Орган, що видав свідоцтво_________________________________________
2. ПІДСТАВА ДЛЯ СКЛАДАННЯ ПЕРЕЛІКІВ_______________________________
_________________________________________________________________.
3. ДАТА ОБЛІКУ, ЗА СТАНОМ НА ЯКУ МАЄ БУТИ СКЛАДЕНО ПЕРЕЛІК
ВЛАСНИКІВ ІМЕННИХ ЦІННИХ ПАПЕРІВ
"_______"_____________________________ ________ р.
4. ПІДПИС УПОВНОВАЖЕНОГО ПРЕДСТАВНИКА ЕМІТЕНТА
__________________________________
/_________________________________/
П.І.Б., посада
М.П.
Примітки:
1. У разі звернення акціонерів, які володіють 10 % акцій,
запит підписується цими акціонерами.