МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
03.11.2008 N 627
Про затвердження протоколу
лікування дітей з інфекціями сечової системи
і туболоінтерстиціальним нефритом
Відповідно до спільного наказу Міністерства охорони здоров'я України та Академії медичних наук України від 11.09.03 N 423/59 "Про затвердження складу робочих груп з розробки протоколів надання медичної допомоги дітям і матерям за спеціальностями" та з метою покращання надання медичної допомоги дітям з нефрологічними захворюваннями в Україні наказую:
1. Затвердити протокол лікування дітей з інфекціями сечової системи і туболоінтерстиціальним нефритом (далі - Протокол).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України:
2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколу починаючи з 1 січня 2009 року.
2.2. Щороку до 1 січня надсилати до Міністерства пропозиції та зауваження до Протоколу.
3. Управлінню материнства, дитинства, при необхідності, готувати пропозиції щодо внесення змін до Протоколу.
4. Визнати таким, що втратив чинність "Протокол лікування дітей з пієлонефритом", затверджений наказом МОЗ України від 20.07.05 N 365 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія".
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Лазоришинця В.В.
Міністр В.М.Князевич
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
03.11.2008 N 627
Протокол
лікування дітей з інфекціями сечової системи
і тубулоінтерстиційним нефритом
Нова редакція "Протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиційним нефритом" підготовлена на виконання п.3 наказу МОЗ України "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "Дитяча нефрологія"за N 365 від 20.07.05, що передбачає не менш як раз на 3 роки подавати пропозиції щодо внесення змін до протоколів лікування дітей за спеціальністю "Дитяча нефрологія". В цьому протоколі враховано збільшення дитячого віку до 18 років та рекомендації світових настанов 2005-2008 років, щодо оптимізації лікування інфекцій сечової системи і тубулоінтерстиційного ураження нирок.
У формуванні рекомендацій протоколу використанні переважно ключові положення, що відповідають Strength-of-Recomendation Taxonomy (SORT) - таблиці 1, 2 (1):
Таблиця 1
Ступені визначення доказовості рекомендацій
------------------------------------------------------------------
|Доказовість | Основа для рекомендацій |
|рекомендацій| |
|------------+---------------------------------------------------|
|A |Співпадаючі, хорошої якості пацієнт-орієнтовані |
| |докази |
|B |Суперечливі або обмежені у якості |
| |пацієнт-орієнтовані докази |
|C |Консенсуси, нозологічно-орієнтовані докази, |
| |практичний досвід, думка експертів; діагностика, |
| |лікування, профілактика і скринінг окремих |
| |спостережень або досліджень окремих випадків |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2
Визначення якості доказів
----------------------------------------------------------------------------
|Визначення |Діагноз на підставі | Лікування, |Прогноз визначається|
| якості | | профілактика та | на підставі |
| | | скрінінг базуються | |
| | | на | |
|-----------+--------------------+--------------------+--------------------|
| Рівень 1: | Безперечних | Систематичних | Систематичних |
| хороша | клінічних |оглядах/метааналізах|оглядів/метааналізів|
| якість, | рекомендацій, які | або рандомізованих | або високоякісних |
| пацієнт- | базуються на | клінічних | когортних |
|орієнтовані| систематичних | дослідженнях, | досліджень, |
| докази | оглядах/ | дослідженнях, що | проспективних |
| | метааналізах або | не потребують |когортних досліджень|
| | високоякісних | контрольної групи | із належним |
| | дослідженнях чи | (безальтернативне | катамнезом |
| | високоякісних | лікування) | |
| | діагностичних | | |
| | когортних | | |
| | дослідженнях | | |
|-----------+--------------------+--------------------+--------------------|
| Рівень 2: | Незатверджених | Систематичних | Систематичних |
| обмежена | клінічних |оглядах/метааналізах|оглядів/метааналізів|
| якість, | рекомендаціях, які | низької якості або | низької якості або |
| пацієнт- | базуються на | дослідженнях із | низькоякісних |
|орієнтовані| систематичних | невідповідними | когортних |
| докази | оглядах/ | характеристиками, | дослідженнях із |
| |метааналізах низької| низькоякісних | невідповідними |
| | якості або | клінічних | результатами, |
| | дослідженнях із | дослідженнях, | ретроспективних |
| | невідповідними | когортних | когортних |
| | характеристиками, | дослідженнях та | дослідженнях або |
| | низькоякісних | дослідженнях | проспективних |
| | когортних | випадок-контроль | когортних |
| | дослідженнях або | | дослідженнях із |
| | діагностичних | | неналежним |
| | дослідженнях | | катамнезом, |
| | випадок-контроль | | дослідженнях |
| | | | випадок-контроль, |
| | | | аналізах окремих |
| | | | випадків |
|-----------+--------------------------------------------------------------|
| Рівень 3: |Настанов, що базуються на консенсусі, екстраполяції із окремих|
|інші докази| досліджень, загальної практики, думки, |
| | нозологічно-орієнтованих доказів, лікування, профілактики |
| | і скринінгу окремих спостережень або досліджень окремих |
| | випадків |
----------------------------------------------------------------------------
Шифри нозологій, що увійшли до рекомендацій протоколу:
Шифр за МКХ-10: N10-11.1 Інфекції нирок, в тому числі N10 Гострий тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит N11 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит N11.0 Необструктивний хронічний пієлонефрит N11.1 Хронічний обструктивний пієлонефрит N11.9 Хронічний тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит не уточнений N12 Тубулоінтерстиційний (тубулоінтерстиціальний) нефрит, не уточнений як гострий і хронічний* N13 Обструктивна уропатія та рефлюкс-уропатія N30 Цистит N30.0 Гострий цистит
Вступ
Інфекції сечової системи (ІСС) є найбільш поширеною інфекцією у дітей до 2 років (рівень доказовості 2) та займають друге-трете місце серед всіх інфекцій дитячого віку, поступаючись захворюванням дихальних шляхів та кишковим інфекціям. Згідно статиститичним звітам МОЗ України поширеність захворювань нирок і сечової системи у дітей в останні 5 років в Україні зростає, а саме: із 40 до 56/1000 дитячого населення. На першому році життя на ІСС частіше страждають хлопчики (3,7% проти 2% у дівчаток), потім спостерігається протилежне співвідношення (6, 7). Проте у хлопчиків до 3 років ІСС являються найбільш частою причиною лихоманки та нерідко розвиваються на тлі аномалій розвитку органів сечової системи. Тому узгодженість междисциплинарного підходу є основою для своєчасного діагностики і лікування інфекцій сечової системи. Прогресування ІСС із розвитком склерозу, а в антенатальному періоді навіть за відсутності інфекції на тлі дисплазії і рефлюксу, призводить до розвитку артеріальної гіпертензії та необхідності в нирковозамісної терапії (рівень доказовості 2).
1. Термінологія
Інфекції сечової системи (ІСС) - мікробнозапальне ураження органів сечових шляхів без уточнення топічного рівня ураження. Пієлонефрит (ПН) - неспецифічне мікробне запалення нирки з переважним вогнищевим ушкодженням тубулоінтерстиційної тканини, чашечок та миски.
Цистит - неспецифічне мікробне запалення слизової оболонки сечового міхура.
Тубулоінтерстицийний нефрит (ТІН) - неспецифічне абактеріальне запалення інтерстицію, судин та канальців що супроводжується зниженням функцій нирок (переважно тубулярної).
2. Класифікація
Згідно до затвердженої рішенням 2-го з'їзду нефрологів України, 2005, ІСС класифікуються (рисунок 1):
Рисунок 1
-------------------
| Інфекції |
| сечової системи |
-------------------
|
----------------------+-----------------------
| | |
---------------------- ---------------- ----------------------
| Гострі: | | Неускладнені | | Хронічні |
|цистит; пієлонефрит;| | Ускладнені | | (>= 3 міс.) |
| інфекції | | (рецидиви) | |Цистит; пієлонефрит;|
|сечовивідних шляхів |-->| |<--| інфекції |
| без визначення | | | |сечовивідних шляхів |
| топіки | | | | без визначення |
| | | | | топіки |
---------------------- ---------------- ----------------------
За наявності ускладненого перебігу ПН можливо використання класифікації згідно попереднього наказу N 365 від 20.07.05 (таблиця 3) або класифікації О.Ф. Возіанова, В.Г. Майданника, І.В. Багдасарової, затвердженої XI з'їздом педіатрів України в 2004 році (додаток 1).
Таблиця 3
Класифікація ускладненого пієлонефриту у дітей
------------------------------------------------------------------
| Форма | Перебіг | Активність | Функція нирок |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
|Ускладнений |Гострий |Активна стадія |Збережена |
|(вторинний, |Хронічний |Часткова |Порушена |
|обструктивний) |а) рецидивуючий|клініко- |Хронічна |
| |б) латентний |лабораторна |ниркова |
| | |ремісія |недостатність |
| | |Повна ремісія | |
------------------------------------------------------------------
ПН вважається гострим при тривалості його перебігу до 3 місяців. При хронічному ПН можливий розвиток хронічної ниркової недостатності, тому в діагнозі вказується стадія ХЗН.
Рецидив ПН документується за наявності, окрім клініко-лабораторних симптомів, того ж збудника, що й при попередньому епізоді захворювання і може бути представлений незакінченою інфекцією (нераціональне лікування, резистентний до антибіотика збудник) або персистенцією (відокремлене вогнище бактеріовиділення). Виявлення іншого чинника при бактеріологічному дослідженні сечі свідчить про реінфекцію.
За станом уродинаміки виділяють
- первинний процес, коли при використанні сучасних методів діагностики не вдається визначити причини фіксації мікроорганізмів в тубулоінтерстиційній тканині нирок (тобто, порушень уродинаміки), та
- вторинний, коли відомі фактори, що сприяють розвитку запального процесу (спостерігається урологами згідно до визнаних класифікаційних критеріїв).
Серед вторинних ПН відрізняють
- обструктивний тип - розвивається за наявності органічної чи функціональної обструкції
- та необструктивний - при дисметаболічних нефропатіях, імунодефіцитних станах, нирковому дизембріогенезі, тощо.
Обструкція сечових шляхів може мати
- функціональний характер при
- нейрогенних розладах сечопуску,
- міхурово-сечовідному рефлюксі,
- вроджених нервово-м'язових дефектах мисково-сечовідного з'єднання, сечоводів, сечового міхура
- органічний - при
- аномаліях сечової системи (синдром Фролея, гідронефроз, уретерогідронефроз, мегауретер),
- інтраміхурових обструкціях (контрактура шийки сечового міхура, клапани, дивертикули, стеноз сечовипускного каналу),
- в результаті травм,
- при стисненні пухлинами, конкрементами.
Окремо при формуванні діагнозу зазначається наявність туберкульозу, ВІЛ-інфекції та ксантогранульоматозу, септичного процесу (SIRS, Systemic inflammatory response syndrome - докладніше в додатку 1). Останній потребує застосування половинної дози антибактеріального препарату в першу добу лікування ПН для профілактики бактеремічного шоку.
3. Діагностичні критерії
Критерії постановки діагнозу ІСС у відповідності з настановами EUA, 2008 (рівень доказовості 1, 2) подані в таблиці 4 (5, 6).
Таблиця 4
------------------------------------------------------------------
| Нозологія | Клінічні симптоми | Лабораторні данні |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Гострий цистит |Дизурія, часті болючі |- Лейкоцитурія - |
| |сечовипускання за |>= 10/куб.мм |
| |відсутності таких проявів |- Колоній-утворюючих|
| |протягом останнього місяця | 3 |
| | |одиниць >= 10 /мл |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Гострий |Лихоманка, біль в животі |- Лейкоцитурія - |
|неускладнений |або попереку за відсутності|>= 10/куб.мм |
|пієлонефрит |інших діагнозів та вад |- Колоній-утворюючих|
| |розвитку | 4 |
| | |одиниць >= 10 /мл |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Ускладненні |Різноманітні комбінації |- Лейкоцитурія - |
|інфекції |вищенаведених симптомів за |>= 10/куб.мм |
|сечових шляхів |наявності факторів ризику |- Колоній-утворюючих|
| | | 4-5 |
| | |одиниць >= 10 /мл |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Безсимптомна |Не має клінічних симптомів |- Лейкоцитурія - |
|бактеріурія | |>= 10/куб.мм |
| | |- Колоній-утворюючих|
| | | 5 |
| | |одиниць >= 10 /мл |
| | |в 2-х культурах, |
| | |взятих |
| | |із інтервалом |
| | |в 24 години |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Рецидивуючі ІСС|Як мінімум 3 епізоди |- Лейкоцитурія - |
|(антибіотико- |неускладнених ІСС, що |>= 10/куб.мм |
|профілактика) |підтверджені посівами |- Колоній-утворюючих|
| |протягом останніх | 4 |
| |12 місяців. Тільки для |одиниць >= 10 /мл |
| |дівчаток, що не мають | |
| |структурних або | |
| |функціональних порушень | |
------------------------------------------------------------------
3.1. Цистит (рівень доказовості 1)
Клінічні критерії: біль при сечовипусканні, дізурія
Лабораторні критерії: бактеріурія >= 10 МТ/мл, лейкоцитурія >= 103 в 1 мкл, еритроцитурія (в тому числі - термінальна)
3.2. Пієлонефрит (рівні доказовості 1, 2)
Клінічні критерії: підвищення температури тіла (>= 37,2 град.С), інтоксикація (блідість шкіри, періорбітальний ціаноз, нудота, блювота), біль в животі або попереку
3.2.1. Лабораторні критерії:
- в сечі: в середній порції ранішньої сечі бактеріурія >= 104 МТ/мл, лейкоцитурія >= 10 в 1 мкл, позитивний тест на естеразу лейкоцитів (при визначенні лейкоцитів тест-смужкою), pH сечі > 6,5, мікропротеїнурія (хибна - за рахунок лейкоцитурії і справжня - за рахунок протеїну Тамма-Хорсфалла), позитивний тест на нітрити (окрім процесу, викликаного ентерококами і стафілококом), підвищення N-ацетіл-(бета)-глюкозамінідази.
- Діагноз ІСС пов'язаний із труднощами одержання зразків сечі без контамінації. Чим молодше дитина, тим вище ризик забруднення сечі. У дітей першого року проводять збір сечі в пакет-сумку (bag collection) чи ловлять струмінь сечі в контейнер (clean-catch). У старших дітей можуть бути отримані зразки середнього струменя сечі без контамінації (як у дорослих).
- в крові: підвищення ШОЕ, нейтрофільний лейкоцитоз, підвищення рівня С-реактивного білка понад 20 мкг/мл (або вище нормальних референтних значень згідно методики дослідження)
Важкість стану документується за наявності гіпертермії (понад 39 град.С), блювоти, важкої дегідратації або неготовності дитини виконувати призначення в повному обсязі або згідно ступеню активності.
3.2.2. Основні можливі клінічні прояви (рівень доказовості 2, 3)
- у немовлят - поганий приріст ваги, мармуровість шкіри, анорексія, диспепсичні явища, подразливість, тривала жовтяниця, судоми
- ознаки дегідратації (зниження тургора шкіри, її сухість, тахікардія, спрага)
- інтестінальний синдром
- гепатолієнальний синдром (для дітей до року)
- порушення ритму сечовиділення
- часте чи рідке випорожнення
- затримка сечі, натужування при сечопуску
- нетримання сечі денне чи нічне
- мутна сеча
- згадка в анамнезі про
- аномалії розвитку сечової системи у родичів
- тривалу кристалурію
- для дівчат - рецидивуючий вульвіт, вульвовагініт, ентеробіоз
Зміни при проведенні (рівні доказовості 1, 2)
- екскреторної урографії (спазм чашечково-мисочкової системи або загрубіння форніксу на початку ПН, розширення і деформація чашок, асиметрія чашечково-мискової системи, збільшення чи зменшення розмірів ниркової тіні, гіпотонія сечовидільної системи), проведення якої не показано в активний період пієлонефриту
- мікційної цистографії (при вторинному процесі - міхуровосечовідний рефлюкс, рефлюксуючий мегауретер, дивертикули сечового міхура і сечоводів тощо)
- реносцинтіграфії із I123 - гіпураном 99m, Tc-MAG3 99m, Tc-EC 99m, Tc-DMSA (динамічної - уповільнення секреторно-екскреторних процесів, асиметричні криві, обструктивний тип, зменшення ЕНП; статичної - фіксація радіофармпрепарату через 2 години > 3,5-4%)
- термографії (термоасиметрія поперекової зони > 1 град.С, вогнища гіпертермії)
До додаткових методів обстеження дітей відносять виявлення більш рідкісних збудників інфекції (хламідій, мікоплазми, уреаплазми, грибів, мікобактерій туберкульозу), визначення активності запального процесу (клінічний аналіз крові, білок, фракції, сечовина, С-реактивний білок). Доцільність дослідження посіву крові на стерильність визначається встановленим фактом виявлення позитивної гемокультури у 30% новонароджених і грудних дітей з гострою сечовою інфекцією.
Кожній дитині з ІСС показане УЗД органів сечової системи. Далі в дітей раннього віку, особливо першого року життя, слід обов'язково виконати мікційну цистографію. У дітей дошкільного й молодшого шкільного віку показаннями для проведення мікційної цистографії є рецидивуючий перебіг ІСС, зміни верхніх відділів сечової системи, за даними УЗД або радіонуклідного дослідження нирок, обтяжений через МСР або рефлюкс-нефропатії сімейний анамнез. Для детальнішого вивчення стану органів сечової системи можуть бути використані методи діагностики, які дозволяють оцінити внутрішньониркову гемодинаміку (допплерографія ренальних судин), стан і ступінь ураження ниркової паренхіми (динамічна та статична реносцинтиграфія), слизової оболонки нижніх сечових шляхів (цистоскопія). Оглядова рентгенографія черевної порожнини проводиться лише за показаннями. Екскреторна урографія дозволяє уточнити розміри нирок, структуру, функцію, форму чашечок, діаметр сечоводів. У деяких випадках необхідними є комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. Рентгенологічні методи дослідження проводяться після лікування, оскільки незначні зміни, зокрема помірно виражені пієлоектазія, МСР, можуть бути тимчасовим проявом гострої запальної реакції.
3.3. Безсимптомна бактеріурія
3.3.1. Клінічні критерії: відсутні, розвиток на тлі преморбідного фону (цукровий діабет, тривала імуносупресія, вагітність, інструментальні втручання на органах сечової системи, ІСС в анамнезі.
3.3.2. Лабораторні критерії:бактеріурія >= 105 МТ/мл без лейкоцитурії (рівень доказовості 2) із лейкоцитурією >= 10 в 1 мкл (рівень доказовості 1).
3.4. Інтерстиційний нефрит (ІН)
Діагноз верифікується на підставі даних нефробіопсії. При неможливості її проведення використовують наступні критерії.
3.4.1. Клінічні критерії: гіпонормотензія (при поліурії) або гіпертензія.
3.4.2. Лабораторні критерії: зниження відносної густини сечі (менше 1012 для дітей до 7 років, менше 1018 - до 18 років), протеїнурія, абактеріальна лейкоцитурія, еритроцитурія. При гострому інтерстиційному нефриті за рахунок значного зниження концентраційної функції може підвищуватись рівень креатиніну та (бета) -мікроглобуліну крові. Розвитку інтерстиційного нефриту
2 нерідко передують інтоксикації, отруєння, гостра ниркова недостатність.
Гострий інтерстиційний нефрит має тривалість до 3 місяців, хронічний - понад 3 місяці (хронічне захворювання).
4. Стандарти лабораторних досліджень ІСС і ІН
4.1. Лабораторні дослідження
А. Обов'язкові (рівень доказовості 1) (5, 6):
аналіз крові клінічний
аналіз крові біохімічний з визначенням рівня креатиніну, сечовини
загальний аналіз сечі
аналіз сечі за Нечипоренком
аналіз сечі за Зимницьким
бактеріологічне дослідження сечі
для дівчат - мазок з піхви
Б. Уточнюючі (рівень доказовості 2, 3) (2, 5, 6):
------------------------------------------------------------------
| Гострий процес |Період ремісії | При | Примітки |
|або загострення | |інтеркурентних | |
| хронічного | | захворюваннях | |
|----------------------------------------------------------------|
| Клінічний аналіз крові з визначенням лейкоцитарної формули |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз |1 раз |одноразово | |
|на 7-10 днів |на 3-6 місяців | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Визначення креатиніну, сечовини крові |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз |1 раз на | |частіше при |
|на 2-3 тижні* |3-6 місяців* | |азотемії |
|----------------------------------------------------------------|
| Швидкість клубочкової фільтрації |
| (за кліренсом ендогенного креатиніну або формули Шварца) |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |1 раз на | | |
| |6-12 місяців | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Загальний аналіз сечі |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз |1 раз на місяць|1 раз на | |
|на 3-5 днів | |тиждень | |
|----------------------------------------------------------------|
| Аналіз сечі за Нечипоренком |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз |1 раз на місяць| | |
|на 6-7 днів | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Аналіз сечі за Зимницьким |
|----------------------------------------------------------------|
|1 раз на місяць |1 раз | | |
| |на 3-6 місяців | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Визначення добової протеїнурії або мікроальбумінурії |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово |за необхідності |
|----------------------------------------------------------------|
|Бактеріологічне дослідження сечі з визначенням мікробного числа |
| та чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів |
|----------------------------------------------------------------|
|до початку |одноразово | |при бактеріурії|
|терапії | | | |
|та на 5-й день | | | |
|----------------------------------------------------------------|
| Мазок з піхви (для дівчат) |
|----------------------------------------------------------------|
|одноразово | | |за необхідності|
|----------------------------------------------------------------|
| Дослідження на ентеробіоз |
|----------------------------------------------------------------|
|3 рази | | |за необхідності|
|----------------------------------------------------------------|
| Аналіз кала на дисбіоз |
|----------------------------------------------------------------|
| | | |за необхідності|
------------------------------------------------------------------
4.2. Інструментальні дослідження
А. Обов'язкові (рівень доказовості 1, 2) (5, 6):
------------------------------------------------------------------
| Вид обстеження | ІСС | Частота |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| Огляд |наявність фімозу або |в дебюті ІСС та при |
| | сінехій |кожному загостренні |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Добовий ритм та об'єм|гострий процес або |одноразово |
|сечі |рецидив | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| |в подальшому |за необхідності |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Термометрія |гострий процес або |Щоденно |
| |рецидив | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| |в подальшому |за необхідності |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Контроль |на початку, |Щоденно |
|артеріального тиску |в подальшому - | |
| |за наявності | |
| |артеріальної | |
| |гіпертензії | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| |в інших випадках |1 раз на 1-2 місяці |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|УЗД сечової системи |гострий процес або |одноразово |
| |рецидив | |
| |---------------------+--------------------|
| |період зворотнього |одноразово |
| |розвитку | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
| |стадія ремісії |1 раз |
| | |на 6-12 місяців |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Ексреторна урографія,|гострий процес або |за необхідності |
|КТ, МРТ |рецидив | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Мікційна цистографія |гострий процес у |обов'язково у дітей |
| |хлопчиків або 2 |до 1 року |
| |2 епізоди у дівчаток | |
| |за умов ліквідації | |
| |бактеріурії | |
| |---------------------+--------------------|
| |в подальшому |за необхідності |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Динамічна та статична|при хронічному |за необхідності |
|реносцинтиграфія |процесі | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Нефробіопсія | |тільки для ІН |
------------------------------------------------------------------
Б. Допоміжні (рівень доказовості 2, 3):
екскреторна урографія
цистоуретероскопія
функціональні дослідження сечового міхура (за необхідності)
доплерографія судин нирок
добовий моніторинг артеріального тиску
ангіографія судин нирок (за необхідності)
комп'ютерна томографія нирок (за необхідності)
магніторезонансне дослідження нирок (за необхідності)
4.3. Консультації спеціалістів
гінеколога, уролога, оторіноларинголога, за необхідності - інших.
Таким чином, в діагностиці ІСС слід дотримуватись наступного алгоритму (рисунок 2) (6).
Рисунок 2
Алгоритм обстеження при ІСС
-------------------------
| Фізикальне обстеження,|
|аналіз сечі, посів сечі|
-------------------------
|
---------------------+--------------------
------------------- | -------------------
| Понад 2 епізоди | | |Понад один епізод|
| ІСС | | | ІСС |
| у дівочої статі | | | у хлопчиків |
------------------- | -------------------
| | |
| --------------------------- |
------->| УЗД + мікційна програма |<------
---------------------------
5. Лікування ІСС
5.1. Лікування циститу
Доказова база.
Неускладнені ІСС (цистити) у дітей: одноденний прийом антибіотика менш ефективний, ніж 3 та більше днів його призначення при інфекції нижніх сечових шляхів; не має клінічних відмінностей, відмінностей у повторах ІСС та відмінностей у формуванні резистентної флорипри лікуванні 2-4 або 7-14 діб, але при короткому курсі лікування частіше зберігається бактеріурія у найближчі 2 тижні і менше побічних ефектів - 1. 6-12 місячна профілактика низькими дозами антибіотиків ефективна при ІСС; після відміни профілактики різниця між групами, що застосовували і не застосовували профілактику нівелюється; побічні дії антибіотиків проявляються навіть при їх застосуванні у малих дозах; застосування журавлини (таблетки, сік, концентрат) не ефективна для профілактики ІСС у дітей; триметоприм/сульфаметаксазол і нитрофуратоїн зменшують імовірність рецидивів, останній більш ефективний, але частіше викликає побічні реакції з боку гастроінтестинального тракту - рівні доказовості 1, 2 (2-6)
5.1.1. Лікування циститу (категорії A, B)
Перший епізод циститу у дітей: протимікробна терапія 3-5 діб (препарати першого вибору - фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонін і можлива профілактична терапія у дівчаток 1-3 місяці (одним із перелічених препаратів, але не тим, що проводилось лікування або фітопрепаратом, наприклад, канефроном Н). Гострий цистит слід лікувати негайно для того, щоб уникнути можливих ускладнень. Парентеральне введення препаратів є невиправданим.
При рецидиві циститу: консультація гінеколога або уролога, мікційна цистограма, уретроцистоскопія, визначення наступних збудників (Ig Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium, Hominis i Trichom. Vaginalis.) Лікування 7 діб, потім профілактичне лікування. Препарати першого вибору: перелічені вище уроантисептики або "захищені" пеніциліни цефуроксим, цефікс, цедекс). Для вагітних підлітків препарати вибору - цефікс, нітрофурантоїн, бісептол - 7 діб, фосфоміцин - 3 дні, сумамед - однократно із можливим поєднанням із фітотерапією (Канефрон Н).
Супроводжувальна терапія (при хронічному циститі): інстиляції за показаннями (після цистоскопії та уточнення ендоскопічних змін сечового міхура і діагностики внутрішньоклітинних збудників): димексид (3-15%) + антисептик (наприклад, ципрофлоксацин, лефлоцин, 50% декасан, діоксидин, водний розчин 0,02% хлоргексидину, ектерицид, метронідазол) або 2% протаргол під контролем індивідуальної переносності препарату. Препарати першого вибору в лікуванні Ureapl. Urealiticum - рокситромицин (кситроцин), кларитромицин - 7-10 діб, Chlamid. Trachomatis - сумамед, левофлоксацин - 7 діб, Mycoplasma Genitalium (Hominis) - кситроцин, кларитромицин, моксифлоксацин - 7 діб, Trichom. Vaginalis - орнідазол або наксоджин 5-7 діб.
5.1.2. Лікування безсимптомної бактеріурії:
вагітні - фосфоміцин 3 однократно протягом 1-3 днів, сумамед - однократно, амоксицилін/клавуланат або нітрофурантоїн - 7 днів;
незакінчена інфекція або персистенція - згідно антібіотикограми із врахуванням необхідності інстиляцій сечового міхура.
5.2. Лікування пієлонефриту
Доказова база (рівень доказовості 1, 2)
Гострий неускладнений пієлонефрит у дітей: не має відмінностей у тривалості фебрильної температури і появлення рубців при ступінчатий терапії (3 - 4 + 10) у порівнянні із 14-денним прийомом через рот; не має відмінностей при призначенні аміноглікозиду один чи три рази на добу (в/м, в/в); призначення антибіотика через рот із другого місяця життя; сучасні препарати вибору: цефалоспорини 3 генерації, амоксіцилін/клавуланат; аміноглікозиди (1 або три рази на добу - 7 діб); оптимальної тривалості лікування (7-10-14 діб) не встановлено (3-5).
Ускладнені інфекції сечових шляхів у дітей (ускладнені пієлонефрити): не має відмінностей у ризику розвитку рецидиву при лікуванні антибіотиками або оперативного втручання; одночасне застосування хірургічного лікування та антибіотика зменшує ризик розвитку рецидиву на 60%; не має даних про позитивний вплив профілактики у зменшенні формування рубців; рефлюкс та інфекція - незалежні ризик-фактори прогресування ІСС; після 5-річного успішного лікування формування рубців у подальші роки малоймовірне (4).
За наявності важкої ІСС лікування здійснюється в умовах стаціонару, в інших випадках - амбулаторно - рівень доказовості 1 (рисунок 3).
Основним принципом лікування являється індивідуальний підхід.
Рисунок 3
-------------------
| Можливості |
-------------------
|
----------------------+-----------------------
| | |
---------------------- ---------------- ----------------------
| В стаціонарі: | | Амбулаторно | | Стаціонарна/дім: |
| АБ ступінчаста | | Антибіотик | | в/в в стаціонарі, |
| терапія | | peros | |peros - амбулаторно |
---------------------- ---------------- ----------------------
5.2.1. Антибактеріальна терапія (категорія A)
Основна терапія.
Стартова емпірична терапія триває 10-14 діб. За відсутності результатів посіву сечі та антибіотикограми слід пам'ятати, що препарат емпіричної терапії повинен
- діяти на збудника, що найчастіше зустрічається,
- не бути нефротоксичним,
- мати переважно бактеріцидний ефект,
- створювати терапевтичні концентрації в нирковій паренхімі та сечі.
Препаратами першого ряду є
- цефалоспорини переважно III покоління (цефуроксім, цефтріаксон (бажано з сульбактамом), цефотаксим, цефтазидім, цефоперазон, цефіксим, цефтібутен); антибактеріальні препарати першого вибору для ступінчастої терапії однієї групи: цефотаксим (клафоран), цефтріаксон, цефоперазон (цефобід), цефтазидім (фортум) 3-4 дні і потім цефуроксим або цефексим (цефікс) 7-10 діб (за наявності вагітності - всього 14 діб),
- "захищені пеніциліни" (амоксицилін/клавунат, амоксицилін/сульбактам,
- фторхінолони* 2-4 покоління (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин),
_________________
* не рекомендується призначення у дітей до 18 років у зв'язку з можливим впливом на формування кістково-хрящової системи, але застосовуються як препарати другого ряду при ускладненому ПН, виділенні P. aeruginosa, полірезистентних грамнегативних збудників, а також по життєвим показанням.
Антибактеріальна терапія проводиться ступінчатим методом в стаціонарі (парентерально із переходом на прийом препаратів (можливо - в межах однієї групи) per os після нормалізації температури), через рот - при амбулаторному лікуванні (із 2 місяця життя).
Застосовуються вікові дози з відповідною корекцією за наявності порушення функції нирок.
При збереженні інтоксикації, гіпертермії, сечового синдрому понад 3 діб проводять заміну препарату (бажано з урахуванням чутливості). До альтернативних препаратів відносять
- цефалоспорини IV покоління (цефпіром, цефепім),
- комбіновані препарати - цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс), цефоперазон/сульбактам,
- аміноглікозиди (нетроміцин, амікацин, гентаміцин, тобраміцин).
Окрім того, виділяють антибактеріальні препарати резерву - карбапенеми (іміпенем, меропенем), уреїдопеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам), глікопептиди (ванкоміцин, таргоцид). При супутній урогенітальній інфекції використовуються відповідні препарати - орнідазол (тіберал), нітроімідазоли (наксоджин), макроліди (роксітроміцин, азітроміцин, джозаміцин, кларітроміцин).
Комбінована антибактеріальна терапія призначається
- при септичному перебігу захворювання,
- для розширення діапазону антимікробної дії, особливо за відсутності можливості визначення збудника,
- ПН, викликаному резистентними мікробними асоціаціями або урогенітальними інфекціями,
- полірезистентності збудника.
Для вагітних підлітків препаратами вибору є цефалоспорини 2-3 генерації, захищені амінопеніциліни, макроліди, аміноглікозиди (до 7 діб). Тривалість лікування - 14 діб (ПН розглядається як ускладнений процес).
Профілактична терапія (категорії A, B).
Застосовується як амбулаторний етап лікування (після прийому терапевтичних доз антибактеріальних препаратів) дітям молодшого віку, що вже мали епізод пієлонефриту, за наявності ризику розвитку рубців, при інфікованій сечокам'яній хворобі, при ризику рецидивів ІСС, хронічних ІСС, за наявності вроджених вад сечовивідної системи, супутній урогенітальній інфекції, нейрогенному сечовому міхурі, цукровому діабеті, тривалій іммобілізації. Препаратами вибору є фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм (бисептол), фурагин, фурадонін або канефрон Н. Крім останнього, всі перелічені препарати використовують однократно на ніч в 1/3-1/4 від добової дози протягом 3-6 місяців кожний із загальною тривалістю прийому до 2 років. Вагітним профілактичне лікування призначається канефроном Н або фурадоніном.
5.2.2. Посиндромна терапія (категорія B).
Лікування дегідратації здійснюється шляхом водного навантаження, дезінтоксикація - застосуванням дезінтоксикаційних препаратів (реосорбілакт, ксилат, ліпін). При відмові від перорального прийому рідини, ознаках дегідратації, значному інтоксикаційному синдромі проводиться інфузійне введення 5% розчину глюкози або фізіологічного розчину натрію хлориду.
При гіпертермії застосовуються жарознижуючі - парацетамол, нимесулид (обережно, згідно до інструкції)
У випадках больового синдрому призначаються антиспастичні препарати.
За необхідності - про, пре і симбіотики (йогурт, біоспорин, біфі-форм, фруктоза, лактоза, екстралакт, біфілакт-екстра, симбітер 1, 2), а також антигістамінні та протигрибкові препарати.
Інгібітори АПФ або блокатори рецепторів до ангіотензину II (БРА) призначаються при хронічному ПН для гальмування склеротичного процесу та антипротеїнуричної дії, використовуються - еналаприл, лізиноприл, фозиноприл, моексіприл, спіраприл, ірбесартан, кандесартан, валсартан, епросартан, телмисартан.
5.2.3. Додаткові умови: (Режим фізичного навантаження)
В періоді гіпертермії - ліжковий режим до зменшення симптомів інтоксикації, в наступному - кімнатний режим, поступове включення лікувальної фізкультури.
Період ремісії - загальний режим за віком, з обмеженням тривалого ортостатичного навантаження, уникати переохолодження.
5.2.4. Дієтотерапія
Лікувальне харчування: стіл 5, при порушенні функції нирок - стіл 7а, 7.
Обмеження солі - за наявності порушення функції нирок та/чи артеріальної гіпертензії.
Обмеження м'яса - при порушенні функції нирок.
5.2.5. Вживання рідини
Рекомендовано водне навантаження з розрахунку 25-50 мл/кг/добу (достатність питного режиму оцінюється за величиною діурезу - 1,5-2 л) під контролем своєчасного опорожнення сечового міхура (не рідше 1 разу на 2-3 години).
Прийом рідини може обмежуватись при порушенні функції нирок, артеріальної гіпертензії, обструктивних уропатіях.
Питний режим включає чай, лужну мінеральну воду, чисту воду, компоти (з сухофруктів), молочні продукти, фітотерапію. При лужній реакції сечі показано збільшення кислих валентностей - морси, напої з журавлини, брусниці, тощо.
5.2.6. Лікування вакцинами.
При лікуванні осумкованих, відокремлених від оточуючих тканин, вогнищ бактеріовиділення застосовують аутовакцину (10-14 днів) разом із призначенням антибактеріальних препаратів за антибіотикограмою (до 10 діб), 2 курси. Окрім того, використовуються і офіцинальні вакцини (солкоуровак, уроваксом, рибомуніл, бронхомунал) згідно інструкції.
Таким чином, основа лікування ПН в стаціонарі за схемою "3+"
1. антибактеріальна терапія ступінчаста (наприклад цефалоспорин II-III покоління (цефтріаксон/сульбактам (сульбактомакс) 100 мг/кг/добу в 2 введення в/в 3 дні, потім цефікс 8 мг/кг/добу через рот 7 діб)
2. регідратація через рот та дезінтоксикація внутрішньовенно (реосорбілакт 5 мл/кг/добу в два введення)
3. жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3-4 дні і німесулид до 10 діб
"+" - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3-6 місяців.
Амбулаторно (неважкий перебіг, не має дегідратації і гіпертермії): за схемою "2+"
1. наприклад, цефікс один раз на добу 10 діб або аугментин в суспензії двічі на добу 10 діб через рот
2. жарознижуючі та протизапальні (за необхідністю): парацетамол 3-4 дні і німесулид до 10 діб.
"+" - запобігання рецидиву: профілактичне лікування фурамагом 25 мг на ніч 3-6 місяців.
5.3. Інші ситуації.
5.3.1. ПН з відомим етіологічним чинником
При уточненому мікробному спектрі сечі хворого антибактеріальна терапія призначається в залежності від чутливості штамів уринокультур до препаратів. При неможливості дослідження антибіотикограми використовують препарати, рекомендовані для даного виду уропатогенів (додаток 2). Слід пам'ятати про можливість дисоціації клінічної та лабораторної чутливості.
5.3.2. ПН на фоні метаболічних порушень
Окрім активної антибактеріальної терапії потребує корекції метаболізму:
- обмеження надходження з їжею літогонних речовин (відповідно з варіантом порушення обміну),
- вплив на ендогенний синтез літогонних метаболітів (вітаміни групи В, тощо),
- заходи щодо зменшення кристалізації сечі - корекція pH, збільшення діурезу, призначення препаратів магнію, вітамінів A, E тощо.
5.3.3. ПН на фоні нейрогенного сечового міхура
Паралельно з антибактеріальною терапією застосовуються схеми лікування нейрогенної дисфункції сечового міхура згідно відповідного протоколу.
5.3.4. ПН, що розвинувся у відділенні реанімації та інтенсивної терапії
Препаратами першого ряду в лікуванні є антипсевдомонадні цефалоспоріни III-IV покоління (цефтазидим, цефоперазон, цефепім), антисинегнійні пеніциліни (тикарцилін/клавунат, піперацилін/тазобактам). До групи резервних відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, карбапенеми.
6. ЛІкування інтерстиційного нефриту
Лікування інтерстиційного нефриту передбачає нормалізацію артеріального тиску, ліквідацію протеїнурії та гальмування/відновлення функцій нирок. Препаратами вибору є іАПФ, БРА (категорія A), цитостатики (категорія B), антитромбоцитарні препарати (категорія C), еритропоетинстимулюючі агенти (категорія A).
6.1. Інгібітор АПФ - енап при ШКФ понад 60 мл/хв., квадроприл, моноприл - при ШКФ 60-30 мл/хв., моекс - при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 1-1,5 місяців. Монотерапія при добовій протеїнурії до 300 мг/добу. Тривалість прийому - до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску.
6.2. БРА II - ірбесартан при ШКФ понад 60 мл/хв.,
епросартан - при ШКФ1 30-60 мл/хв., телмісартан - при ШКФ менше 30 мл/хв., доза титрується протягом 2-3 тижнів. БРА комбінується із ІАПФ при добовий протеїнурії понад 300 мг/добу. Тривалість прийому - до стійкої ліквідації протеїнурії, нормалізації питомої ваги сечі та артеріального тиску.
6.3. Цитостатик (ціклофосфан, мифортик, СеллСепт) - при добовий протеїнурії понад 1-2,5 г /добу протягом 1-2 років.
6.4. Антитромбоцитарний препарат (аспірин, тиклопедин, клопидогрель, агренокс). Тривалість прийому - до стійкої ліквідації протеїнурії.
6.5. Моксонідин (за необхідністю).
6.6. Еритропоетинстимулюючі агенти (рекормон, епрекс, епобіокрин, еповітан). Цільовий гемоглобін для дітей всіх вікових груп - 110-120 г/л.
Дозування згідно таблиці 5.
Таблиця 5
Лікування анемії еритропоетинстимулюючими
агентами (еритропоетинами)
------------------------------------------------------------------
| Начальний рівень гемоглобіну | Доза еритропоетину (п/ш, в/в) |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Понад 100 г/л |50 Од/кг тричі на тиждень |
|-------------------------------+--------------------------------|
|80-100 г/л |75-100 Од/кг тричі на тиждень |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Менше 80 г/л |100-150 Од/кг тричі на тиждень |
------------------------------------------------------------------
Примітка. Дітям молодшої групи доза еритропоетину збільшується вдвічі. Моніторинг гемоглобіну проводиться щомісяця, цільовий приріст складає 10-12 г/л/місяць. За досягнення цільового гемоглобіну доза еритропоетину зменшується на 25-50%. Препарати заліза призначаються через рот (фенюльс, ранферон 12, глобірон) при начальному гемоглобіні понад 100 г/л, через рот або внутрішньовенно (феролек або сахарат заліза) - при 80-100 г/л і внутрішьовенно при гемоглобіні менше 80 г/л. Переливання відмитих еритроцитів показано при гемоглобіні менше 60 г/л. Цільові рівні феритину - понад 100 нг/мл, сатурації трансферину - понад 20% (7).
7. Побічна дія та ускладнення терапії, їх корекція
Побічні дії та ускладнення залежать від дози та характеру препарату, індивідуальних особливостей дитини (нейроендокринної регуляції, обміну речовин тощо), характеру захворювання.
Найчастіше при застосуванні антибактеріальних препаратів чи вакцини відмічаються різноманітні алергічні реакції та диспепсичні явища, можливі - гепатотоксичність, пригнічення кровотворення, тромбоцитопатія, гемоліз, нейротоксичність тощо. Можлива небажана взаємодія антибактеріальних препаратів. Виникнення будь-якого відхилення на фоні терапії потребує відміни чи заміни препарату та заходів для прискорення елімінації його метаболітів.
При розвитку кашлю при застосуванні ІАПФ показано призначення препаратів заліза через рот і/або перехід на БРА. Зниження ШКФ понад 30% при призначенні ІАПФ або БРА потребує зменшення їх дози або перехід на препарат із пози нирковим шляхом виведення.
8. Критерії ефективності лікування
Циститу: ліквідація клінічних проявів (2-3 доба), нормалізація аналізів сечі (3-4 доба), відсутність бактеріурії (2-3 доба).
Пієлонефриту: покращенням клінічного стану через (2-3 доба), відсутність бактеріурії (3-4 доба) години, нормалізація аналізів сечі (4-5 доба).
Критерії ефективності застосованого режиму антибактеріальної терапії:
- тривалість ремісії
- кількість рецидивів
- перехід гострого ПН в хронічний
- швидкість прогресування ПН до розвитку хронічної ниркової недостатності
- швидкість наростання порушення функції нирок
- тривалість життя
- якість життя.
Тубулоінтерстиційного нефриту: нормалізація АТ (1-2 тиждень), ліквідація/зменшення протеїнурії на 50% (3-6 місяць), відновлення концентраційної та еритропоетинпродукуючої функцій (3-4 рік).
9. Реабілітаційні заходи, диспансеризація
При досягненні ремісії хворий обстежується в умовах нефрологічного стаціонару (кабінету) щорічно, амбулаторно - оглядається педіатром 1-2 рази на місяць в перший рік та щоквартально в наступному (при можливості - нефрологом не рідше 1 разу в 6 місяців). Під час огляду звертається увага на регулярність обстеження у ЛОР, стоматолога, гінеколога, уролога (бажано - 1 раз в 6 місяців); дотримання рекомендацій стаціонару; загальний стан та фізичний розвиток дитини; адекватність питного режиму; артеріальний тиск; наявність сечового синдрому; функціональний стан нирок; виникнення побічних ефектів та ускладнень терапії; усунення чинників, що провокують погіршення стану (хронічні вогнища інфекції, інсоляції, ГРВІ, стреси, переохолодження); психологічну реабілітацію, профорієнтацію підлітків; профілактику небажаних статевих контактів.
Після завершення програми лікування розширюється режим - дозволяється відвідання школи (при хронічному ПН, ТІН - в міжепідемічний період та при сприятливій метеообстановці) зі звільненням від фізкультури або обмеженням занять на снарядах, на вулиці в холодну пору року. Дошкільнятам не рекомендується постійне відвідання дитячих колективів у зв'язку з ризиком приєднання дитячих та вірусних інфекцій, що можуть спровокувати рецидив ПН та ТІН.
Можливе лікування в умовах місцевих нефрологічних санаторіїв в період ремісії (загально-зміцнюючий ефект).
За необхідності лікування інтеркурентних інфекцій, соматичної патології слід пам'ятати про нефротоксичність препаратів і обмежуватися необхідним мінімумом медикаментів.
Вакцинація проводиться за графіком профілактичних щеплень, але не раніше ніж через місяць від початку ремісії з обов'язковим попереднім обстеженням (аналіз крові клінічний та біохімічний, аналіз сечі), на фоні гіпоалергенної дієти та, в деяких випадках, антигістамінних препаратів (5-7 днів напередодні і після вакцинації). Реакція Манту - за графіком.
Збереження стійкої ремісії протягом 1 року при циститі, 3 років при гострому ПН і 5 - при хронічному ПН і ТІН дозволяє констатувати одужання.
Додаток 1
КЛАСИФІКАЦІЯ ПН
прийнята на XI з'їзді педіатрів України, 2004
Таблиця 1
Класифікація пієлонефриту у дітей
(Возіанов О.Ф., Майданник В.Г., Багдасарова І.В.,
2004)
-------------------------------------------------------------------------------
|Клінічна форма | Характер | Активність | Стадія |Стан функції |
| | процесу | | | нирок |
|---------------+---------------+----------------+--------------+-------------|
|Необструктивний|Гострий |Активна стадія |Інфільтративна|Без порушення|
| | |(I, II, III | |функції нирок|
| | |ступінь) | | |
|Обструктивний |Хронічний: | |Склеротична |3 порушенням |
| |- хвилеподібний|Часткова | |функції нирок|
| |- латентний |клініко- | | |
| | |лабораторна | |Хронічна |
| | |ремісія | |ниркова |
| | |Повна клініко- | |недостатність|
| | |лабораторна | | |
| | |ремісія | | |
-------------------------------------------------------------------------------
В класифікації виділяють дві клінічні форми ПН - обструктивну та необструктивну. Необструктивний ПН виникає в незмінених до того нирках і сечових шляхах, а обструктивний - на тлі попередньо змінених нирок або сечових шляхів. Поняття перебігу захворювання замінено "характер патологічного процесу". Основу патологічного процесу при гострому ПН складає неспецифічне запалення, яке супроводжується деструкцією тканини нирок. В основі хронічного ПН лежить специфічне імунне запалення з деструкцією та посиленим синтезом колагенових волокон, утворенням рубців у тканині нирок. Хронічний ПН має хвилеподібний і латентний перебіг. Для хвилеподібного перебігу ПН характерні періоди загострення з маніфестними клінічними симптомами. Латентний перебіг ПН характеризується тільки сечовим синдромом різного ступеню виразності.
Існуючі методи діагностики дозволяють виділити дві стадії пієлонефритичного процесу: інфільтративну й склеротичну. Їх визначають на підставі рентгенрадіологічного дослідження. Зокрема, визначають ренально-кортикальний індекс, індекс Ходсона та ефективний нирковий плазмоплин. Для цього використовують методи екскреторної урографії та динамічної нефросцинтиграфії 131 з I -гіпураном чи іншими радіофармпрепаратами. Для інфільтративної стадії пієлонефриту характерне збільшення індексу Ходсона (ІХ) і ренально-кортикального індексу (РІСІ), а також нормальні показники ефективного ниркового плазмоплину (ЕНП). Склеротична стадія пієлонефриту супроводжуеться зменшенням ІХ, збільшенням РКІ і зниженням ЕНП.
Ступінь активності ПН визначається декількома параметрами (табл. 2).
Таблиця 2
Критерії активності пієлонефриту в дітей
------------------------------------------------------------------
| Ознака | Ступінь активності |
| |--------------------------------------------|
| | I | II | III |
|-------------------+---------------+---------------+------------|
|Температура тіла |Нормальна чи |Менше |Вище |
| |субфебрильна |38,5 град.С |38,5 град.С |
|-------------------+---------------+---------------+------------|
|Симптоми |Відсутні чи |Помірно |Значно |
|інтоксикації |незначно |виражені |виражені |
| |виражені | | |
|-------------------+---------------+---------------+------------|
| 9 |До 10 |11-14 |15 і більше |
|Лейкоцитоз, 10 /л | | | |
|-------------------+---------------+---------------+------------|
|ШОЕ, мм/год |До 15 |16-24 |25 і більше |
|-------------------+---------------+---------------+------------|
|С-реактивний |Немає/+ |++ |+++/++++ |
|білок | | | |
------------------------------------------------------------------
Додаток 2
SIRS (Systemic inflammatory response syndrome -
синдром системної запальної реакції) чи предсепсіс
у дітей встановлюється за наявності 2 або більше
діагностичних ознак запалення та відсутності вогнища
бактеріовиділення (Ю.Ф. Ісаков, Н.В. Белобородова, 2001)
------------------------------------------------------------------
|температура тіла |> 37,2 град.С або < 35,2 град.С |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Тахипное |> вікової норми |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Тахікардія |> вікової норми |
|-------------------------------+--------------------------------|
|Гіпервентиляція |pCO < 32 мм рт.ст. |
| | 2 |
|-------------------------------+--------------------------------|
| | 9 9 |
|лейкоцити периферійної крові |> 12,0 х 10 /л або < 4,0 х 10 /л|
|-------------------------------+--------------------------------|
|нейтрофіли периферійної крові |> 10% |
------------------------------------------------------------------
Додаток 3
РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ УРОПАТОГЕНІВ
та антибактеріальні препарати, рекомендовані
для лікування ПН з відповідним збудником
------------------------------------------------------------------
| Збудник |Розповсюдженість| Рекомендовані препарати |
| | (%) | |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|E. coli |41,3-83,3 |"захищені" пеніциліни, |
| | |цефалоспорини |
| | |II-III покоління, |
| | |аміноглікозиди, фторхінолони,|
| | |карбапенеми |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Klebsiella |5,0-8,0 |"захищені" пеніциліни, |
| | |цефалоспорини |
| | |II-III покоління, |
| | |аміноглікозиди, фторхінолони,|
| | |карбапенеми, уреїдопеніциліни|
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Proteus |2,3-8,5 |кабеніцилін, "захищені" |
| | |пеніциліни, цефалоспорини |
| | |II-III покоління, |
| | |уреїдопеніциліни, |
| | |аміноглікозиди, фторхінолони,|
| | |карбапенеми |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Enterobacter |5,7-12,7 |фторхінолони, карбапенеми, |
| | |уреїдопеніциліни, |
| | |цефалоспорини |
| | |III-IV покоління |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Pseudomonas |0,6-5,4 |карбеніцилін, аміноглікозиди,|
| | |цефалоспорини III покоління, |
| | |уреїдопеніциліни, |
| | |фторхінолони, карбапенеми |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Enterococcus |3-12,3 |глікопептиди |
| | |(ванкоміцин, таргоцид) |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Streptococcus |0,2 |феноксіметілпеніцилін, |
| | |напівсинтетичні пеніциліни, |
| | |цефалоспорини |
| | |II-III покоління, макроліди, |
| | |"захищені" пеніциліни, |
| | |аміноглікозиди |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Staphylococcus |3,7-4,3 |феноксіметілпеніцилін, |
| | |напівсинтетичні пеніциліни, |
| | |цефалоспорини |
| | |II-III покоління, |
| | |аміноглікозиди, "захищені" |
| | |пеніциліни, глікопептиди |
| | |(ванкоміцин) |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|M. pneumoniae | |макроліди (азітроміцин), |
| | |лінкозаміди (кліндаміцин) |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|M. hominis | |макроліди (кларитроміцин, |
| | |джозаміцин, рокситроміцин, |
| | |мідекаміцин), фторхінолони |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Ureaplasma | |макроліди (рокситроміцин, |
| | |мідекаміцин, азитроміцин, |
| | |джозаміцин, кларитроміцин), |
| | |фторхинолони |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Хламідії |40-53,0 |макроліди (азітроміцин), |
| | |напівсинтетичні тетрацикліни |
| | |(доксициклін), фторхінолони |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Corynebacterium | |глікопептиди |
|urealiticum | |(ванкоміцин, таргоцид) |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Туберкульозна | |протитуберкульозні препарати |
|паличка | |(макокс, ріфатер) |
|-----------------+----------------+-----------------------------|
|Candida |0,2-8,0 |препарати групи тріазолу |
| | |(флуконазол, інтраконазол), |
| | |імідазольні антибіотики |
| | |(кетоконазол) |
------------------------------------------------------------------
Додаток 4
Фітотерапія
Фітопрепарати, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів: канефрон Н, цистенал, уролесан, фітолізин, цистон.
Офіцинальні фітосуміші та лікувальні чаї, що застосовуються при мікробному запаленні сечових шляхів не мають доказової бази, то їх застосування сумнівне. Очевидно, перевагу слід надавати фітонірінговим препаратам (наприклад, канефрон Н).
Фітокомпоненти, що ефективні при мікробному запаленні сечових шляхів: ортосифон, овес, березове листя і бруньки, буквиця лікарська, бузина (корінь, квіти), плоди глоду, грицики, кукурудзяні стовпчики, насіння льону, медунка лікарська, подорожник, спориш, ягоди та листя суниці, волошка, петрушка городня (насіння, коріння), брусниця, бурда, золотушник, лаванда колоскова, мучниця звичайна, шишки хмелю, ягоди ялівцю, листя чорної смородини.
Література
1. Ebell MH., Siwek J., Weiss BD et al. Strength of recommendation Taxonomy (SORT): a patient-centered approach to grading evidence in the medical literature // Am Fam Physician. - 2004. - N.69. - P. 549-57.
2. Chichester, UK Larcombe J: clinical evidence concise // AmFamPhys, 2005.
3. Cochrane Library: Wheeler DM, et al., issue 1. - 2004
4. Cochrane Database Syst Rev, 24 Dec, 2007; (4): CD003772
5. Guidelines on the Management Urinary and Mail Genital Tract Infections // EAU, 2006
6. Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections // EAU, 2006: коментарии Росийского общества урологов, 2007.
7. KDOQI clinical practice guideline and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease: 2007 update of hemoglobin target. Am J Kidney Dis 2007 Sep; 50 (3): 471-530.
Начальник управління материнства, дитинства Р.О.Моісеєнко