МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
03.07.2007 N 368
Про затвердження Клінічного протоколу
надання паліативної допомоги, симптоматичної
та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД
На виконання п. 22 Заходів Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 4 березня 2004 року N 264 "Про затвердження Концепції стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД на 2004-2008 роки", наказую:
1. Затвердити Клінічний протокол надання паліативної допомоги, симптоматичної та патогенетичної терапії хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД (далі - Протокол), що додається.
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальнику управління охорони здоров'я та курортів Вінницької обласної держадміністрації, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Львівської, Харківської обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, управління охорони здоров'я та медицини, катастроф Одеської, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, начальникам Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій довести Протокол до відома медичних працівників лікувально-профілактичних закладів, що надають медичну допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД.
Термін виконання:
30 липня 2007 року
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Івасюка В.П.
Міністр Ю.О.Гайдаєв
Затверджено
Наказ МОЗ України
03.07.2007 N 368
Клінічний протокол
надання паліативної допомоги,
симптоматичної та патогенетичної терапії
хворим на ВІЛ-інфекцію
Список умовних скорочень
АЛТ - аланінамінотрансфераза
АСТ - аспартатамінотрансфераза
АТ - артеріальний тиск
АРТ - антиретровірусна терапія
ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
ВІЛ-інфекція - захворювання, викликане ВІЛ
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ІХС - ішемічна хвороба серця
ЛДГ - лактатдегідрогеназа
ЛЖВ - люди, які живуть з ВІЛ
МБТ - мікобактерії туберкульозу
МДК - мультидисциплінарна команда
НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби
ПД - паліативна допомога
СІН - споживачі ін'єкційних наркотиків
СНІД - синдром набутого імунодефіциту
СНІД-центр - центр профілактики та боротьби зі СНІДом
ЦМВ - цитомегаловірус
ЦНС - центральна нервова система
ЧСС - частота серцевих скорочень
ШВЛ - штучна вентиляція легенів
ШКТ - шлунково-кишкова кровотеча
ЕКГ - Електрокардіограма
Вступ
Паліативна допомога - вид медичної допомоги, котрий спрямований на покращення якості життя пацієнтів і членів їх родин (сімей), які стикаються з проблемами невиліковної хвороби. У той час як специфічне (або етіотропне) лікування спрямоване на зміну перебігу хвороби, паліативна допомога повинна бути зосереджена на профілактиці і зменшенні страждань, які виникають на тлі прогресуючого захворювання. Раннє виявлення, визнання проблеми і ефективне лікування болю або інших фізичних, психосоціальних і духовних проблем - реквізити для забезпечення якісної паліативної допомоги.
В ідеалі, паліативна допомога і етіотропне лікування повинні бути об'єднані в єдиний курс лікування хронічного захворювання, замість того, щоб ділитися на два окремі підходи до лікування. Баланс між паліативною і етіотропною терапією повинен в кожній конкретній ситуації залежати від етіології симптомів і проявів захворювання, можливості полегшення цих симптомів через специфічні (етіотропні) і/або паліативні втручання, і наявності відповідних ресурсів.
Виходячи з вищезазначеного:
- паліативна допомога є складовою частиною всесторонньої допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД
- доступ до паліативної допомоги не може бути штучно обмеженим через політичні, релігійні або соціальні обставини. Усі пацієнти, які потребують і виявляють бажання отримати такий вид допомоги, повинні отримати її
- паліативна допомога надається відповідно до потреб пацієнта і стандартів даного протоколу
- полегшення страждань і симптомів проводиться незалежно від стадії захворювання або інших чинників (наприклад, одночасне призначення протитуберкульозного лікування, ВААРТ або замісної підтримуючої терапії)
- паліативна допомога надається на кожній стадії ВІЛ-інфекції, а не лише у термінальній стадії хвороби, коли пацієнт помирає.
Основні принципи надання паліативної допомоги
Провідними принципами паліативної допомоги є:
- полегшення болю та інші симптомів захворювання для підвищення якості життя пацієнта;
- поєднання медичних, психологічних і духовних аспектів догляду за пацієнтом;
- якомога довша підтримка повноцінного активного життя пацієнтів;
- навчання членів родини пацієнта правилам полегшення страждань близької людини, та надання допомоги після смерті пацієнта, щоб справитися з горем, пов'язаним з втратою;
- використання досвіду та спілкування між пацієнтом та надавачем послуг (медична сестра, лікар, член сім'ї, ін.) для забезпечення оптимальної комбінації втручань і медикаментів;
- утвердження життя та розцінювання смерті як природного процесу;
- неможливість прискорити або відстрочити смерть.
Підходи до надання паліативної допомоги
- Медичні послуги з ПД повинні бути доступні цілодобово. Хворий та члени його родини забезпечуються доступною та зрозумілою інформацією щодо паліативної допомоги, а послуги надаються в обсязі, прийнятному для пацієнта.
- ПД може надаватися як консультативна послуга у лікувальних закладах будь-яких форм власності за допомогою різних організаційних форм медичного обслуговування, у тому числі на денному стаціонарі, у спеціалізованих закладах (хоспісах) та вдома (на дому).
- Потреби пацієнта та його родини (включаючи прояви захворювання) повинні розглядатися спеціалістами та іншими співробітниками за міждисциплінарним підходом обов'язково із залученням спеціалістів соціальних служб.
- ПД надається з урахуванням потреб і згоди конкретного пацієнта.
- ПД забезпечує право хворого бути інформованим про своє захворювання, можливі методи лікування, імовірні результати та існуючі можливості, та за його згодою повідомляти про це членам родини.
- ПД передбачає право хворого на вибір методів та місця надання допомоги.
Компоненти паліативної допомоги
ПД є цілісним підходом, що складається з медичного, соціального, психологічного та духовного компонентів.
Медична складова ПД полягає у контролі фізичного стану хворого, симптоматичному лікуванні патологічних проявів хвороби, в тому числі болю, наданні консультацій та навчанні близького оточення навичкам, корисними при догляді за хворим.
Соціальний компонент має на меті забезпечити задовільні побутові умови, підтримати соціальне життя, і в той же час допомогти хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та їх оточенню навчитися самостійно вирішувати соціальні проблеми.
Психологічний компонент в рамках ПД вирішує завдання полегшення психологічних станів, пов'язаних з невиліковним захворюванням, подолання стресу, тривожності, депресії хворих, їх оточення, персоналу, залученого до надання ПД. Завданням психологічної підтримки в рамках ПД є нормалізація внутрішнього стану хворого, підтримка психологічної рівноваги між хворим і його оточенням на всіх етапах протікання захворювання, під час підготовки хворого до АРТ та супроводу лікування, обговорення та підготовка до смерті, допомога близькому оточенню хворого під час і після важкої втрати.
Духовна підтримка надається представником релігійної конфесії, за вибором хворого. Незалежно від організаційної форми медичного обслуговування важливим є забезпечення можливості здійснення при потребі релігійних обрядів.
Мультидисциплінарна команда
Мультидисциплінарна команда (МДК) є координуючим органом та основою надання ПД.
МДК це невелика група незалежних експертів різних дисциплінарних сфер, які об'єднані:
- спільною метою;
- спільними цінностями;
- спільним методами та підходами до виконання завдань;
- комплементарністю навичок членів групи;
- чітко визначеними ролями в середині групи;
- взаємною відповідальністю та контролем.
МДК утворюється з метою надання ПД хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД та координації цієї допомоги. До складу МДК входять: лікар, медична сестра, психолог, соціальний працівник, близьке оточення хворого, а за потреби інші спеціалісти та фахівці, у послугах яких є необхідність, в тому числі представники релігійних та громадських організацій. Роботу МДК координує лікар.
Представники неурядових та релігійних організацій, а також особи з близького оточення хворого, які залучаються до процесу надання допомоги, проходять обов'язкову спеціальну підготовку з основ паліативного догляду.
Прийняття рішень стосовно плану надання ПД повинно здійснюватись членами МДК за участю хворого та його близького оточення.
Рішення про припинення реанімаційних заходів приймають на підставі співвідношення користі та шкоди для здоров'я пацієнта. Головною умовою прийняття будь-яких рішень є відвертість та взаєморозуміння між членами МДК і родиною пацієнта.
Особливості надання паліативної допомоги хворим
на ВІЛ-інфекцію відповідно до наявних синдромів
або симптомів
Встановлено, що у хворих з ВІЛ-інфекцією спостерігається висока поширеність больового та інших синдромів. Причиною виникнення цих синдромів може бути безпосередньо вірус імунодефіциту, специфічні опортуністичні інфекції або злоякісні новоутворення, а також медикаменти, які використовуються для лікування ВІЛ-інфекції або супутніх захворювань. Таким чином, ефективний підхід при призначенні терапії повинен включати лікування або усунення основної причини синдрому, лікування самої ВІЛ-інфекції, зміна етіотропної терапії для зменшення токсичності і/або безпосередньо симптоматична терапія.
Лікування больового синдрому
Загалом больовий синдром можна розділити на дві категорії ноціцептивний та нейропатичний.
Ноціцептивний біль виникає внаслідок стимулювання непошкодженого больового рецептора і в свою чергу підрозділяється на:
- соматичний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів шкіри, м'яких тканин, м'язів і кісток)
- вісцеральний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів внутрішніх органів).
Для лікування ноціоцептивного болю використовуються ненаркотичні та наркотичні анальгетики.
Нейропатичний біль виникає внаслідок пошкодження мієлінової оболонки аксонів периферичних нервів та зустрічається у 40% ВІЛ-інфікованих з просунутою стадією хвороби. Як правило, він є проявом периферичної симетричної полінейропатії (ПСП), очевидно виникає внаслідок безпосередньої дії вірусу імунодефіциту людини і характеризується зниженням чутливості, відчуттям оніміння, появою дзвону у вухах, "поколювання" та больових відчуттів, переважно у нижніх кінцівках та стопах.
Для лікування нейропатичного болю необхідне використання ненаркотичних та наркотичних анальгетиків у поєднанні з ад'ювантним лікуванням із використанням антидепресантів або протисудомних засобів.
Окрім того, деякі антиретровірусні препарати, наприклад діданозин (ddI) і ставудин (d4T), можуть викликати подібні симптоми нейропатії, які пов'язані з ураженням аксонів периферичних нервів переважно нижніх кінцівок. У даному випадку, заміна вказаних антиретровірусних препаратів у схемах лікування може привести до зменшення больового синдрому, хоча це не завжди відбувається.
Лікування больового синдрому повинне початися з досконалого і систематичного дослідження, зокрема визначення можливої етіології і природи виникнення болю. Важливими характеристиками є інтенсивність болю, його тип, вплив больового синдрому на загальний стан та можливість його полегшення.
- Інтенсивність болю. Для її оцінки використовують числову стандартну шкалу для опису болю від 0 до 10 балів, де 0 описується як відсутність больового синдрому, а 10 як найбільше виражений біль. Особливо важливо використовувати цю шкалу з певними інтервалами у конкретного пацієнта для контролю змін стану.
- Тип болю. Ноціцептивний біль може бути описаний, як глибокий, пульсуючий, тупий або як болючі відчуття, які виникають після удару. Нейропатичний біль може бути описаний, як відчуття горіння, поколювання, бігання мурашок, дзвону у вухах, оніміння або інших патологічних відчуттів. Вказані характеристики можуть допомогти при виборі болезаспокійливих засобів, особливо при підозрі на нейропатичний біль.
- Вплив болю. Оцінюють вплив болю на функціональний і душевний стан пацієнта, здатність виконувати звичайну щоденну роботу, результати такої оцінки повинні бути чітко документовані у медичних документах.
- Можливість полегшення болю. Оцінюють та описують умови або втручання, які призводять до наростання або полегшення больового синдрому.
Виражений хронічний біль найчастіше зустрічається у пацієнтів із злоякісними пухлинами, хронічним панкреатитом, ураженням суглобів та вираженою нейропатією.
Розподіл за рангом використання болезаспокійливих засобів для лікування легкого, помірного та вираженого болю, разом з потенційним використанням ад'ювантних засобів на кожній стадії, а також характеристика основних засобів для зняття болю наведені нижче.
Основні неопіоїдні аналгетики,
що застосовуються для лікування хронічного болю
------------------------------------------------------------------
| Міжнародна | Разова | Інтервал | Вища | Період |
| назва | доза, мг | прийому, | добова |напіврозпаду,|
| | | годин | доза, мг | годин |
|----------------+-----------+----------+----------+-------------|
|Ацетилсаліцилов | 500-1000 | 4-6 | 3000 | 0,25 |
|а кислота | | | | |
|----------------+-----------+----------+----------+-------------|
|Парацетамол | 500-1000 | 4-6 | 4000 | 2-3 |
|----------------+-----------+----------+----------+-------------|
|Ібупрофен | 200-400 | 4-6 | 1200 | 2-2,5 |
|----------------+-----------+----------+----------+-------------|
|Кетопрофен | 25-50 | 6-8 | 300 | 1,5-2 |
|----------------+-----------+----------+----------+-------------|
|Індометацин | 25-50 | 8-12 | 200* | 4-9 |
|----------------+-----------+----------+----------+-------------|
|Кеторолак*** | 10-30 | 6-8 | 90** | 5-6 |
|----------------+-----------+----------+----------+-------------|
|Мефенамова | 250-500 | 6-8 | 1500 | 3 |
|кислота | | | | |
|----------------+-----------+----------+----------+-------------|
|Диклофенак | 50 | 8 | 150 | 2 |
|----------------+-----------+----------+----------+-------------|
|Метамізол | 500-1000 | 8-12 | 3000 | - |
|натрію*** | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------
* - при тривалому лікуванні 75 мг.
** - у літніх осіб і осіб з масою менше 50 кг - не більше
60 мг.
*** - не рекомендується для тривалого лікування через
мієлотоксичність.
Опіоїдні аналгетики
За відсутності ефекту від застосування неопіоїдних аналгетиків призначають опіоїди.
До слабких опіоїдів відноситься трамадол, що є мю-агоністом.
Траліадолу гідрохлорид, добова доза до 400 мг. Трамадол звичайно приймають по 50-100 мг кожні 6 годин. Найчастіші побічні ефекти трамадолу - запаморочення, нудота, сонливість.
До сильнодіючих опіоїдів відносяться промедол, бупренорфін, омнопон, морфін і фентаніл.
Промедол (вища добова доза 240 мг). При парентеральному застосуванні знеболюючий ефект більш виражений.
Бупренорфін - частковий мю-агоніст. Бупренорфін має вищий, ніж у морфіну, аналгетичний потенціал і триваліший аналгетичний ефект (6 годин). Для бупренорфіну характерний так званий не супроводжується посиленням аналгезії, що вважається основним недоліком бупренорфіну при лікуванні хронічного болю (максимальна добова доза 3,6 мг).
Омнопон - містить приблизно 50% морфіну і приблизно 35% інших алкалоїдів опію. За силою дії приблизно в 1,5-1,8 разу слабший за морфін (вища добова доза 160 мг).
Морфін є класичним представником опіоїдних аналгетиків - агоністів мю-рецепторів. Морфін швидко всмоктується як при прийомі внутрішньо, так і при підшкірному введенні. Дія розвивається через 10-15 хвилин при підшкірному введенні і через 20-30 хвилин після перорального введення. Дія однократної дози триває 3-5 годин (максимальна добова доза 120 мг).
Еквіаналгетичні дози опіоїдів
------------------------------------------------------------------
| Препарати | Форма | Доза*, мг/добу |
| | випуску | |
|---------------+-----------+------------------------------------|
|Трамадол | табл., | 400 | | | | |
| | ампули, | | | | | |
| | супоз., | | | | | |
| | краплі | | | | | |
|---------------+-----------+------+-------+-------+-------+-----|
|Трамадол з | табл. | 400 | | | | |
|тривалістю дії | | | | | | |
|2 годин | | | | | | |
|---------------+-----------+------+-------+-------+-------+-----|
|Омнопон | ампули | 60 |60-100 |100-160| | |
|---------------+-----------+------+-------+-------+-------+-----|
|Бупренорфін | табл. | 1,6 |1,6-2,8|2,8-3,6| | |
|---------------+-----------+------+-------+-------+-------+-----|
|Бупренорфін | ампули | 1,2 |1,2-2,1|2,1-3,0|3,0-3,6| |
|---------------+-----------+------+-------+-------+-------+-----|
|Морфіну | ампули | 40 |40-70 |70-100 |100-120| |
|гідрохлорид | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------
* - за індивідуальними показаннями добова доза може бути
збільшена.
---- - терапевтичні можливості препарату вичерпані. Доцільно
| | застосувати анальгетики з більш вираженим знеболюючим
---- ефектом.
Ад'ювантні лікарські засоби
Наведені нижче ад'ювантні лікарські засоби можуть або розширювати діапазон дії аналгетиків, або мати самостійну аналгетичну дію.
Трициклічні антидепресанти (амітриптилін, іміпрамін) часто використовуються для лікування нейропатичного болю. Вони мають відносні протипоказання у пацієнтів з ІХС і ризиком шлуночкових аритмій. Амітриптилін має аналгетичну дію, проте погано переноситься через виражений холінолітичний ефект (сухість у роті, затримка сечі, запори, галюцинації). Часто відзначається седативний ефект і ортостатична гіпотензія, які можуть обмежувати його одночасне використання з наркотичними аналгетиками. Для виключення порушень серцевого ритму необхідний контроль ЕКГ, особливо у пацієнтів, що отримують протипухлинні препарати антрациклінового ряду. Призначення всієї дози амітриптиліну на ніч нормалізує сон і зменшує побічні ефекти вдень, але пацієнта потрібно попередити щодо можливості ортостатичної гіпотензії в нічний час. Аналгетичний ефект амітриптиліну проявляється в низьких дозах (25-150 мг/добу). Рекомендується починати з 10-20 мг для пацієнтів з масою тіла більше 50 кг і 0,3 мг/кг у пацієнтів з масою тіла менш 40 кг. Доза повільно збільшується до досягнення бажаного ефекту (максимально 150 мг у дорослих і 3 мг/кг у дітей).
Антигістамінні препарати (димедрол) крім основного має аналгезивну, протиблювотну і помірно заспокійливу дію. Звичайна доза 10-20 мг перорально або в/м кожні 4-6 годин (0,5-1 мг/кг для дітей).
Бензодіазепіни (сибазон, діазепам, реланіум) ефективні для лікування раптової тривоги і м'язових судом, що супроводжуються гострим болем. Вони показані хворим, які мають протипоказання до прийому антидепресантів, а також для лікування термінальної задишки. За винятком болю, пов'язаного з м'язовими судомами, ці засоби не є ефективними аналгетиками, а їх заспокійлива дія і здатність пригнічувати дихання підсилюються при спільному застосуванні з опіоїдами. Тому в пацієнтів з симптомами тривоги і болем спочатку призначають та підбирають дози опіоїдного аналгетика, а потім застосовують бензодіазепіни.
Кофеїн у разовій дозі приблизно 65 мг досить успішно підсилює аналгетичний ефект НПЗЗ. Оптимальна добова доза кофеїну не встановлена, але 65-200 мг/добу зазвичай добре переноситься більшістю пацієнтів. Разові дози 1,0-1,5 мг/кг можуть використовуватися у дітей із хронічним онкологічним болем.
Кортикостероїди мають специфічну і неспецифічну дію при лікуванні хронічного болю. Вони можуть безпосередньо лікувати деякі пухлини (наприклад, лімфому) і знімати біль, зменшуючи набряк в ділянці здавлення пухлиною м'яких тканин, нервів або спинного мозку. Кортикостероїди призначають як метод невідкладної терапії при компресії пухлиною спинного мозку (дексон 16-96 мг/добу або його еквівалент). Лікування кортикостероїдами (дексон 16 мг/добу або його еквівалент) може бути ефективним при виникненні болю від ураження плечового або попереково-крижового сплетінь в онкологічних хворих за відсутності ефекту від великих доз опіоїдів. У хворих у термінальній стадії ВІЛ-інфекції кортикостероїди можуть підвищувати настрій і апетит, зменшуючи при цьому біль; побічні ефекти не повинні турбувати лікаря в цій ситуації. Тривале використання стероїдів викликає збільшення маси тіла, синдром Кушинга, проксимальну міопатію і психози (рідко), підвищують ризик шлунково-кишкової кровотечі, особливо при комбінації з НПЗЗ. Синдром відміни кортикостероїдів може підсилювати біль.
Антиконвульсанти (карбамазепін, баклофен) можуть знімати напади гострого тикоподібного болю при таких периферичних неврологічних синдромах, як трійчаста, постгерпетична, язикоглоткова невралгія і т.п., що виникають на фоні ураження нерва вірусною інфекцією, пухлиною або специфічного протипухлинного лікування. Подібно до трициклічних антидепресантів, при діабетичній невропатії і постгерпетичній невралгії ефективний габапентин у дозі 2,4-3,6 мг/добу.
Агоністи альфа2-рецепторів (клонідин, клофелін) використовуються при лікуванні опіоїдрезистентного нейропатичного болю по 0,075-0,01 мг внутрішньо 2-3 рази на добу. Хворий має бути попереджений про необхідність прийому достатньої кількості рідини (1,5-2 л на добу) на фоні прийому препарату, щоб уникнути артеріальної гіпотензії. Небезпечно безконтрольне призначення клофеліну ослабленим виснаженим хворим з гіповолемією. Не слід призначати клофелін пацієнтам із брадикардією через аготропні властивості цього препарату.
Медикаментозне лікування хронічного болю
------------------------------------------------------------------
| ПРЕПАРАТИ | СТАНДАРТНІ ПОЧАТКОВІ ДОЗИ | ПРИМІТКА |
| | ДЛЯ ДОРОСЛИХ | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Легкий біль | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Ненаркотичні |Ацетилсаліцилова кислота |Відмінити з появою |
|аналгетики |650 мг внутрішньо кожні |диспепсії або |
| |4 години або 1000 мг |дьогтьоподібних |
| |внутрішньо кожні 6 годин |випорожнень. |
| |після прийому їжі. |Не призначати дітям |
| | |до 12 років. |
| | |Не призначати |
| | |у III і IV стадіях |
| | |ВІЛ-інфекції. |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| |Парацетамол |Не більше 4 г на |
| |2 таблетки по 500 мг |добу. |
| |внутрішньо кожні 4-6 годин | |
| |після прийому їжі. | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| |Ібупрофен | |
| |400 мг кожні 6 годин, | |
| |перший прийом натще, всі | |
| |наступні - після прийому | |
| |їжі. | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| |Кетопрофен 50-100 мг |Добові дози: |
| |внутрішньо або Кеторолак |Кетопрофен - 200 мг,|
| |10-30 мг внутрішньо. |Кеторолак - 60 мг. |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Легкий або | | |
|помірний біль | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Ненаркотичні |Ацетилсаліцилова кислота |Відмінити з появою |
|аналгетики |650 мг внутрішньо кожні |диспепсії або |
| |4 години або 1000 мг |дьогтьоподібних |
| |внутрішньо кожні 6 годин |випорожнень. |
| |після прийому їжі. |Не призначати дітям |
| | |до 12 років. |
| | |Не призначати у III |
| | |і IV стадіях |
| | |ВІЛ-інфекції. |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| |Парацетамол |Не більше 4 г на |
| |2 таблетки по 500 мг |добу |
| |внутрішньо кожні 4-6 годин | |
| |після прийому їжі. | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| |Метамізол |Показання: больовий |
| |Разова доза: 0,5-1,0 г |синдром при |
| |внутрішньо |пухлинах, |
| |Максимальна добова доза: |переймиподібний або |
| |6 г |хронічний біль. |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| |Кетопрофен 50-100 мг |Добові дози: |
| |внутрішньо або Кеторолак |Кетопрофен - 200 мг,|
| |10-30 мг внутрішньо. |Кеторолак - 60 мг. |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Наркотичні |Трамадол тривалої дії | |
|аналгетики |100-200 мг внутрішньо кожні| |
| |8-12 годин, не більше | |
| |600 мг на добу. | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Помірний або | | |
|сильний біль | | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Ненаркотичні |Ацетилсаліцилова кислота |Відмінити з появою |
|аналгетики |650 мг внутрішньо кожні |диспепсії або |
| |4 години або 1000 мг |дьогтьоподібних |
| |внутрішньо кожні 6 годин |випорожнень. |
| |після прийому їжі. |Не призначати дітям |
| | |до 12 років. |
| | |Не призначати у III |
| | |і IV стадіях |
| | |ВІЛ-інфекції. |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| |Парацетамол |Не більше 4 г на |
| |2 таблетки по 500 мг |добу. |
| |внутрішньо кожні 4-6 годин | |
| |після їжі. | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| |Кетопрофен 50-100 мг |Добові дози: |
| |внутрішньо або Кеторолак |Кетопрофен - 200 мг,|
| |10-30 мг внутрішньо. |Кеторолак - 60 мг. |
|---------------+---------------------------+--------------------|
|Наркотичні |Трамадол тривалої дії | |
|аналгетики |100-200 мг внутрішньо кожні| |
| |8-12 годин, не більше | |
| |600 мг на добу | |
|---------------+---------------------------+--------------------|
| |Бупренорфін у |Доза залежить від | | |сублінгвальних таблетках |інтенсивності болю; | | |0,2 мг. Максимальна добова |обмеження щодо | | |доза 3,0 мг. Побічні ефекти|максимальної добової| | |менш виражені, ніж у |дози немає, але | | |морфіну. При добрій |необхідно стежити за| | |ефективності і |диханням: тимчасово | | |переносимості може |відмінити препарат, | | |застосовуватися місяцями. |якщо частота дихання| | |Морфін (промедол, омнопон) |менше 8 у хвилину. | | |для прийому внутрішньо, |На період лікування | | |2,5-5 мг кожні 4 години. |опіоїдами призначити| | |Якщо немає форми для |проносні. | | |прийому внутрішньо, можна | | | |використати ін'єкційний | | | |розчин 5 мг в ампулах | | | |по 5 мл або 50 мг | | | |в ампулах по 5 мл: закапати| | | |в рот або ввести ректально | | | |шприцом (без голки). | | | |Якщо біль зберігається | | | |через 24 години, дозу можна| | | |збільшити в 1,5-2 рази. | | |---------------+---------------------------+--------------------| |Лікування | | | |різних типів | | | |болю | | | |---------------+---------------------------+--------------------| |Нейрогенний |Амітриптилін 25 мг |При необхідності | |біль: пекучий, |внутрішньо на ніч або |поступово підвищити | |стріляючий, |12,5 мг внутрішньо 2 рази |дозу до 50 мг на ніч| |відчуття |на добу. |або 25 мг 2 рази за | |поколювання, | |добу | |постгерпетична | | | |невралгія і т. | | | |п. | | | |---------------+---------------------------+--------------------| |М'язові спазми |Діазепам внутрішньо 5-10 мг| | | |1-2 рази на добу | | |---------------+---------------------------+--------------------| |Термінальні |Дексаметазон внутрішньо |Глюкокортикоїди | |стадії |2-6 мг/добу після їжі або |полегшують стан | |захворювань при|Преднізолон внутрішньо |хворих з | |лікуванні |15-40 мг/добу після їжі |термінальними | |вдома, а також |протягом 7 доби. |стадіями | |наступних |Клофелін у комплексі |захворювань: | |станів: Х |з іншими ненаркотичними і |поліпшується апетит | |Набряк навколо |наркотичними анальгетиками,|і самопочуття. | |пухлини Х |0,075 мг внутрішньо |Знижувати дозу, | |Важкий |3-4 рази на добу після їжі.|наскільки це | |кандидозний |Буторфанол 4-6 мг на добу |можливо. Відмінити, | |езофагіт з |у поєднанні з |якщо протягом | |виразками і |ненаркотичними |3 тижнів прийому | |порушенням |аналгетиками, опіоїдний |стан хворого | |ковтання Х |агоніст-антагоніст, |не поліпшується. | |Здавлення нерва|не сполучати з наркотичними| | |Х Постійний |аналгетиками і не | | |головний біль |використовувати в активних | | |внаслідок |СІНів - провокація синдрому| | |внутрішньочереп|відміни (підвищення АТ у | | |ної гіпертензії|великому і особливо малому | | |Х Постійний |колах кровообігу). | | |головний біль | | | |внаслідок | | | |внутрічерепної | | | |гіпотензії | | | |---------------+---------------------------+--------------------| |Оперізуючий |При перших проявах висипки:| | |лишай |Валацикловір | | | |1 г внутрішньо кожні | | | |8 годин протягом 5-7 діб | | | |Гострий біль: Метамізол, | | | |Трамадол тривалої дії | | | |100-200 мг внутрішньо | | | |кожні 8-12 годин, не більше| | | |600 мг на добу | | | |Постгерпетична невралгія: | | | |Амітриптилін | | | |у низькій дозі: 12,5-25 мг | | | |внутрішньо на ніч або | | | |12,5 мг внутрішньо 2 рази | | | |на добу або | | | |Габапентин | | | |з поступовим підвищенням | | | |дози до 2400 мг/добу | | | |внутрішньо. | | |---------------+---------------------------+--------------------| |Переймиподібний|Дротаверин (но-шпа) | | |біль у животі |40-80 мг внутрішньо кожні | | | |6-4 рази на добу після їжі.| | | |Метамізол | | | |або | | | |Гіосцину бутилбромід | | | |10-20 мг внутрішньо | | | |3-5 разів на добу. | | ------------------------------------------------------------------
---------------
* Не слід призначати декілька аналгетиків однієї групи
відразу на один прийом; прийом аспірину кожні 4 години можна
чергувати із прийомом парацетамолу кожні 4 години, таким чином,
щоб вони чергувалися кожні 2 години.
** Після усунення больового синдрому, якщо пацієнт приймав
опіоїди менше 7-ми днів, можна відмінити наркотичні аналгетики
відразу або знизити дозу протягом доби. Якщо прийом опіоїдів
(морфіну) тривав 7 днів і більше при добовій дозі 40 мг і більше -
знижувати дозу потрібно відповідно до схеми.------------------------------------------------------------------ | Схема | Проміжок часу між введеннями опіоїдів (годин) | |зниження дози|--------------------------------------------------| | морфіну | 6 | 10 | 12 | 12 | 24 | 24 | 36 | 36 | | | | | | |на ніч|на ніч|на ніч|на ніч| |-------------+----+-----+-----+-----+------+------+------+------| |Разові дози, | 5 | 5 | 5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 | 2,5 |2,5 | |на які | | | | | | | | | |здійснюється | | | | | | | | | |зниження (мг)| | | | | | | | | ------------------------------------------------------------------
Протягом ще 3-5 днів доцільно проводити плацеботерапію.
Лікування побічних ефектів наркотичних аналгетиків
------------------------------------------------------------------ | ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ | РЕКОМЕНДАЦІЇ | |-----------------+----------------------------------------------| |Запор |- Збільшити в раціоні кількість рідини і | | |клітковини. | | |- На період прийому наркотичних аналгетиків | | |призначити проносне, яке збільшує обсяг | | |кишкового вмісту (наприклад, Лактулозу, 10 мл | | |внутрішньо 3 рази на добу або Ламінарид | | |внутрішньо 5-10 г - 1-2 чайні ложки 1-3 рази | | |на добу після їжі, додати засіб, що стимулює | | |перистальтику кишечнику | | |Ізафенін, внутрішньо по 10 мг після їжі | | |2 рази на день або 20 мг на ніч; | | |Бісакодил у таблетках внутрішньо 5-15 мг | | |за півгодини до їжі або перед сном, | | |ректально - 1-2 свічки 10-20 мг на добу; | | |Сенозиди А + В внутрішньо 10-30 мг після їжі | | |перед сном. | | |- Проводити профілактику запору (якщо | | |у пацієнта немає хронічної діареї). | |-----------------+----------------------------------------------| |Нудота і блювання|- Призначити протиблювотний засіб. Як правило | | |нудота і блювання припиняються протягом доби. | |-----------------+----------------------------------------------| |Пригнічення |- Використати методи стимуляції дихання. | |дихання (при |- Якщо пригнічення дихання виражене, відмінити| |прийомі морфіну |наступну дозу, потім скоротити дозу | |внутрішньо з |наполовину. | |поступовим |- Якщо у пацієнта сильний біль на фоні | |підвищенням дози |термінального стану, деяке пригнічення дихання| |розвивається |припустиме. | |рідко) | | |-----------------+----------------------------------------------| |Сплутаність |- Звичайно розвиваються на початку лікування | |свідомості, |або при підвищеній дози і через кілька днів | |оглушення (якщо |проходять. Можуть також розвиватися в | |не викликані |термінальній стадії ниркової недостатності. | |іншими причинами)|- Скоротити дозу наполовину або збільшити | | |інтервал між прийомами препарату. | |-----------------+----------------------------------------------| |Сверблячка, |- Якщо пацієнт отримує більшу дозу препарату, | |міоклонус |спробувати зменшити дозу або перейти на | |(виражені |альтернувальну схему прийому, або призначити | |посмикування |два наркотичних анальгетики. | |м'язів у період |- Обстежити пацієнта повторно: при деяких | |спостереження) |станах морфін неефективний і потрібні інші | | |засоби. | |-----------------+----------------------------------------------| |Сонливість |- Тривалий сон може свідчити про виснаження | | |ЦНС і відображати потребу пацієнта у | | |відпочинку. | | |- Якщо такий стан зберігається більше 2 діб | | |підряд, слід зменшити дозу вдвічі. | ------------------------------------------------------------------
Фізичні методи лікування хронічного болю
Беручи до уваги складність і різноманітність патогенетичних механізмів виникнення хронічного болю, його терапія не може бути обмежена лише медикаментозними методами. У ряді випадків значне полегшення пацієнтові може принести застосування фізичних факторів, таких як тепло, холод, світло, вода, механічний вплив, динамічне навантаження та електричний струм. Фізичні методи впливу часто дозволяють розірвати існуюче коло "біль - м'язова напруга - порушення кровообігу - біль".
Теплолікування особливо ефективне при лікуванні м'язових спазмів, міофасціального болю і загального кістково-м'язового дискомфорту, пов'язаного з нерухомістю і слабістю. Нагрівання послаблює біль як конкурентний подразник, а також за рахунок прямого впливу на тканини. Відчуття тепла послаблює ноцицептивну передачу в дорзальних рогах спинного мозку і може викликати гальмівний ефект на рівні стовбура мозку. Місцевий ефект теплового впливу включає м'язову релаксацію, збільшення припливу крові і піддатливості тканин. Теплолікування поверхневих тканин проводиться за допомогою водяних або електричних грілок, а також спеціальними лампами. Прогрівання глибоких тканин досягається ультразвуком, короткохвильовою діатермією і мікрохвилями. Теплолікування може викликати ушкодження тканин і протипоказано:
- у зонах, що прилягають до металевих або синтетичних протезів, а також до ділянок, що містять кістковий цемент;
- у зонах зі зниженою чутливістю, паралізованих частинах тіла або для ішемізованих тканин;
- в інфікованих зонах;
- безпосередньо над пухлинною ділянкою.
Кріотерапія дозволяє за рахунок дії холоду знизити місцеву запальну реакцію і зменшити вивільнення медіаторів запалення. Показана при спастичному м'язовому болю. Здійснюється локальним впливом міхура з льодом, холодною водою або зрошенням охолоджуючого агента, такого як хлоретил. Кріотерапія протипоказана на ділянках з порушеннями чутливості і недостатнім кровопостачанням.
Механічні види терапії (дотик, масаж) - можуть полегшити біль, викликаний м'язовим спазмом, міофасціальними синдромами або загальним кістково-м'язовим дискомфортом, пов'язаним з нерухомістю і слабкістю. Свідомий дотик до пацієнта рукою чинить заспокійливу і зігрівальну дію і не має побічних ефектів. Застосовується в лікуванні з використанням вібраційної терапії для усунення м'язового болю, напруги, болю після ушкодження нервів і ампутацій. Масаж сприяє виробленню ендорфінів, загальному, у тому числі й м'язовому, розслабленню, є ідеальним засобом прояву турботи про хворого. Масаж повинен підготувати пацієнта до власної фізичної активності, а не заміняти її.
Фізичні вправи, активні та пасивні, можуть поліпшити контроль за болем і послабити загальний кістково-м'язовий дискомфорт, пов'язаний з нерухомістю і слабістю. Фізична активність стимулює вироблення ендорфінів, викликає позитивні емоції і підвищення настрою. У міру виконання адекватно дозованих навантажень може поліпшуватися загальна фізична форма пацієнта, що приглушує негативні прояви прогресування основного захворювання.
Мануальна терапія застосовується для лікування болю у спині неонкологічного походження. Мануальна терапія протипоказана пацієнтам з онкологічними захворюваннями при наявності або ймовірності метастатичного ураження хребта.
Ортопедичні пристрої і пристосування. Протези, шини та інші підтримуючі пристосування можуть полегшити або запобігти виникненню болю завдяки стабілізації або іммобілізації хворобливих ділянок. Допоміжні пристрої для ходьби, такі як милиці, ціпки і ходунки, відіграють важливу роль у профілактиці болю, пов'язаного з рухом.
Іммобілізація, що забезпечує використання інвалідного крісла і постільний режим, є необхідною для пацієнтів, що страждають від сильного болю на фоні оптимальної аналгетичної терапії і використання описаних вище засобів фізичної підтримки.
Психологічні і соціальні аспекти
лікування хронічного болю
У процесі прогресування невиліковного захворювання у пацієнта змінюються відношення до себе та взаємини з оточуючими. Частіше ці зміни мають негативне значення та відіграють значну роль у прогресуванні і регресі больового синдрому. Експертами ВООЗ для характеристики хронічного болю, що супроводжує важкохворого, визначений термін "тотальний біль".
Психотерапія. Пацієнти, що страждають на інтенсивний больовий синдром і відчувають різного роду емоційні переживання, занепокоєння, тривогу, депресію, можуть бути стабілізовані звичайною психотерапією так само добре, як при застосуванні антидепресантів та анксіолітиків. Психотерапія може допомогти пацієнтам адаптуватися до реальних проблем, які постали перед ними через хворобу, і сприяти позитивним результатам контролю больового синдрому.
Гіпноз може бути корисним методом у лікуванні хронічного болю в термінальних стадіях ВІЛ-інфекції. Доцільно застосовувати методики гіпнозу, які базуються на стимуляції галюцинаторного відчуття анестезії, що включає пряме блокування болю у свідомості, або ослаблення відчуття болю шляхом самонавіювання, що збільшує захисні можливості організму стосовно больових імпульсів того або іншого рівня інтенсивності; так званих сенсорних заміщень (коли певні характеристики больового синдрому заміщаються шляхом гіпнотичного впливу на інші сенсорні характеристики); зсувом болю (переміщення больових відчуттів в іншу ділянку тіла, яка раніше не боліла), щоб ніби "відпочила" від болю ця ділянка.
Когнитивно-поведінкове лікування. Цей метод являє собою комбінацію поведінкової терапії з пізнавальною психологією, коли основним фактором, що визначає поведінку пацієнта, є мислення. Завдання полягає в тому, щоб допомогти пацієнтам визначити і змінити думки, переконання і поведінку, які реально можуть підсилювати біль, депресію або тривогу і навчити їх особливим навичкам, що дозволяють зняти напади болю. У випадку успіху пацієнти стають здатними переборювати больові напади, тривогу, депресію і соціальний дискомфорт.
Аутотренінг. Послідовне розслаблення груп м'язів кожної ділянки тіла з концентрацією уваги на відчутті теплоти і ваги, але без попередньої напруги одержало назву аутогенна релаксація. Якщо пацієнт здатний подумки сконцентрувати увагу на топографії больових відчуттів з конкретним уявленням їх локалізації, здатний при цьому сконцентруватися на зручному положенні, при якому болючі відчуття стають менш інтенсивними, то для цього пацієнта буде прийнятнішим метод уявних образів. У міру поглибленого освоєння цього методу релаксації в пацієнта може розвинутися так званий внутрішній погляд, стан усунутого спостереження за своїм внутрішнім станом, за екстраполяційними характеристиками больового синдрому на роботу внутрішніх органів з оцінкою різних внутрішніх відчуттів, які при цьому відбуваються. Виникає стан, який характеризується терміном "медитація", тобто стан, близький до самогіпнозу. Релаксаційні методи лікування хронічного больового синдрому на початку проводяться під керівництвом кваліфікованих фахівців і тільки при достатньому освоєнні пацієнтом оптимального для його стану методу релаксації лікування може тривати в амбулаторних і домашніх умовах.
Лікування основних синдромів,
які можуть виникати у хворих на ВІЛ-інфекцію
Нудота і блювання
------------------------------------------------------------------ | КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Нудота й блювання |Метоклопрамід 10 мг |- Пропонувати | | |внутрішньо кожні 8 г, |продукти, що | | |Галоперідол 1-2 мг |подобаються хворому і | | |внутрішньо 1 раз на |меншою мірою | | |добу або Хлорпромазин |викликають нудоту. | | |25-50 мг кожні 6-12 г,|- Годувати й напувати | | |Димедрол 25-50 мг |хворого часто, | | |2-3 рази на добу. |маленькими порціями, | | | |повільно. | | | |- Викликати лікаря, | | | |якщо блювання триває | | | |більше | |------------------+----------------------+----------------------| |Нудота і блювання,|Клемастин 1 мг |доби або у хворого | |викликані |внутрішньо 2 рази на |сухий язик, або | |порушенням пасажу |добу або |виділяється мало сечі,| |кишкового умісту |Цетиризин внутрішньо |або з'явився біль у | |пухлиною |10 мг 1 раз на добу |животі. | ------------------------------------------------------------------
Виразки слизової порожнини рота, біль при ковтанні
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Різні виразкові |Полоскання розчином |М'якою зубною щіткою | |ураження слизової |Бетадину. |обережно видалити | |оболонки рота | |наліт із зубів, ясен, | |(якщо збудник | |язика і піднебіння. | |невідомий) | |Давати хворому | | | |полоскати рот | | | |підсоленою водою | | | |(щіпка солі на склянку| | | |води) після їжі і | | | |перед сном (3-4 рази | | | |на день). | |------------------+----------------------+----------------------| |Кандидоз порожнини|Міконазол, таблетки |- Полегшити стан | |рота |для розсмоктування: |хворого можуть місцеві| | |1 таблетка на добу |анестетики. | | |протягом 7 днів. |- Розчинити 2 таблетки| | |Флуконазол у першу |аспірину в склянці | | |добу 200 мг внутрішньо|води і давати хворому | | |однократно, потім |для полоскання рота до| | |100 мг внутрішньо |4 рази на день. | | |1 раз на добу |- При необхідності | | |протягом 10-14 діб |дати аналгетики. | | |або до зникнення |- Необхідно видаляти | | |симптомів. |залишки їжі марлевим | |------------------+----------------------|тампоном, змоченим | |Афтозний стоматит |Преднізолон: розтовкти|у підсоленій воді. | | |таблетку і присипати |- Дієта: | | |виразки декількома | - м'яка їжа заподіює| | |крупинками. Розчин | менший дискомфорт;| | |Дексаметазону для | - пацієнтові легше | | |полоскання рота. | ковтати протерту | | |Тріамцинолон, крем для| і рідку їжу; | | |змазування виразок, | - не годувати | | |розчини, що містять | хворого надто | | |Хлоргексидин або | гарячою, холодною | | |Тетрациклін, і місцеві| або гострою їжею. | | |аплікації з | | | |Лідокаїновим або | | | |Бензокаїновим гелем. | | |------------------+----------------------| | |Герпетичний |Ацикловір 400 мг | | |стоматит |внутрішньо, | | | |Метронідазол, | | | |полоскання для рота: | | | |2 таблетки (розтовкти)| | | |на склянку води; | | | |полоскання розчином | | | |Бетадину. | | |------------------+----------------------| | |Неприємний запах з|Метронідазол, | | |рота, обумовлений |полоскання для рота: | | |раком слизової |2 таблетки (розтовкти)| | |рота або інших |на склянку води. | | |уражень ротової | | | |порожнини | | | ------------------------------------------------------------------
Сухість у роті
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Сухість у роті |Переглянути |- Давати часто пити | | |призначення (сухість у|маленькими ковтками. | | |роті може бути |- Давати воду для | | |побічним ефектом |частого змочування | | |прийнятих препаратів).|порожнини рота. | |------------------+----------------------|- Давати хворому | |Серйозні |Направити до |смоктати шматочки | |порушення, |стоматолога. |фруктів, наприклад, | |викликані | |апельсина, лимону. | |недостатнім | | | |слиновиділенням | | | ------------------------------------------------------------------
Діарея
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Діарея |- Збільшити прийом |- Давати багато пити | | |рідини для |для відновлення втрати| | |профілактики |води. | | |зневоднювання. |- Збільшити частоту | | |- При важкій діареї |прийому їжі, годувати | | |призначити розчин для |маленькими порціями. | | |пероральної |- Догляд за шкірою | | |регідратації |періанальної ділянки | | |(Гастроліт, Регідрон).|після кожного | | |- Призначити |акту дефекації: | | |лікувальне харчування.|витирати шкіру не | |------------------+----------------------|туалетним папером, | |Діарея, якщо немає|Протидіарейні засоби: |а м'якою тканиною; | |лихоманки, домішок|Лоперамід | - обмивати | |крові у |початкова доза 4 мг | періанальну ділянку | |випорожненнях і |внутрішньо, потім 2 мг| 3 рази на день водою| |хворий не досяг |внутрішньо після | з милом; | |літнього віку |кожного акту | - якщо хворий | | |дефекації. | відчуває біль при | | |Якщо діарея - симптом | дефекації, змазувати| | |синдрому відміни | періанальну ділянку | | |опіатів | вазеліном. | | |- Морфін 2,5-5 мг |- Викликати лікаря, | | |внутрішньо кожні |якщо у хворого: | | |6-8 годин, поступово | - блювання і | | |знижуючи дозу (за | лихоманка; | | |схемою). | - випорожнення | |------------------+----------------------| з слідами крові; | |Болючість |Мазь із анастетиком | - діарея триває | |періанальної |(Лідокаїн) або вазелін| більше 5 діб; | |ділянки |для змазування шкіри. | - наростає слабість;| |------------------+----------------------| - ушкодження шкіри | |Неутримання калу |Вазелін для захисту | навколо заднього | | |шкіри періанальної | проходу. | | |ділянки. | | ------------------------------------------------------------------
Запор
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Каловий завал |Провести пальцеве |- Часто пропонувати | | |ректальне дослідження |пиття. | | |і видалити калові |- Ввести до раціону | | |маси. |більше фруктів | |------------------+----------------------|(у тому числі | |Інші причини |Проносні: |сухофрукти) і овочів, | |запору |у перший день: |вівсяну кашу, м'яку | | |проносне, що збільшує |їжу. | | |обсяг кишкового |- Давати столову ложку| | |вмісту: |рослинного масла перед| | |Бісакодил, 5-15 мг |сніданком. | | |на ніч, Сенна, |- Обережно ввести | | |початкова доза |в пряму кишку хворого | | |2 таблетки (7,5 мг) |вазелін або шматочок | | |2 рази на добу, потім |мила, якщо він не може| | |до 2 таблеток кожні |зробити це сам. | | |4 години або Ламінарид|При цьому використати | | |внутрішньо 5-10 г - |медичні рукавички. | | |1-2 чайні ложки | | | |1-3 рази на добу після| | | |їжі. | | | |У другий день | | | |проносне, що стимулює | | | |перистальтику | | | |кишечнику, Ізафенін, | | | |внутрішньо по 10 мг | | | |після їжі 2 рази на | | | |добу або 20 мг на ніч.| | ------------------------------------------------------------------
Лихоманка
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Лихоманка |- З'ясувати і усунути |- Часто давати хворому| | |причину. |пити: воду, неміцний | | |- Парацетамол, 500 мг |чай, фруктові соки. | | |внутрішньо (не більше |Провести невеликі | | |4 г парацетамолу на |зміни в побуті (зміна | | |добу) або |постільної білизни, | | |Ацетилсаліцилову |застосування фена, | | |кислоту: 650 мг |обтирання). | | |внутрішньо, | | | |кожні 4 години. | | | |- Не допускати | | | |зневоднення. | | | |- Метамізол у низькій | | | |дозі. | | | |Циметидин 400 мг | | | |на ніч може попередити| | | |лихоманку у частини | | | |хворих з Ходжкинською | | | |лімфомою. | | ------------------------------------------------------------------
Гикавка
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Розтягання шлунка |Симетікон 65-125 мг |Способи припинити | |на пізній стадії |внутрішньо, |гикавку | |злоякісної пухлини|до 500 мг/добу |- швидко з'їсти | |------------------+----------------------|2 чайні ложки цукру | |Невпинна гикавка |Метоклопрамід 10-20 мг|з гіркою; | | |внутрішньо 3 рази |- випити холодної | | |на добу або |води; | | |Галоперидол 0,5-2 мг |- з'їсти подрібнений | | |внутрішньо 1-3 рази |лід; | | |на добу. |- масаж піднебіння | | | |чистою носовою хусткою| | | |(у напрямку до м'якого| | | |піднебіння); | | | |- затримати дихання | | | |або подихати | | | |в паперовий пакет, | | | |зупинитися з появою | | | |почуття дискомфорту; | |------------------+----------------------|- притиснути коліна до| |Пухлина головного |Може бути ефективний |грудей і нахилитися | |мозку |протиепілептичний |вперед (здавивши | | |препарат |грудну клітку); | | |(Карбамазепін |- пиття | | |внутрішньо 1/2 |з "неправильної" | | |таблетки 1-2 рази на |сторони склянки; | | |день після їжі, |- прийом аерованої | | |Фінлепсин), |(пиття із | | |Фенітоїн - у першу |заковтуванням повітря)| | |добу призначають |або м'ятної води (яка | | |"навантажувальну" дозу|розслаблює | | |з розрахунку |езофагеальний | | |15-20 мг/кг маси тіла |сфінктер); | | |в кілька прийомів, |- масаж зовнішнього | | |надалі підтримуюча |слухового проходу | | |добова доза становить |стимуляція чхання) | | |5-6 мг/кг маси тіла. |або назофарингеальна | | |Альтернативою |(носовий тампон, | | |Фенітоїну є Вальпроат |назогастральний зонд) | | |натрію, Клоназепам або|стимуляція, дихання | | |Фенобарбітал. |у паперовий мішок. | ------------------------------------------------------------------
Тривожність і збудження
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Тривожність і |- З'ясувати причину. |Допомога при | |збудження |Якщо ці симптоми |занепокоєнні: | |(невиражені) |виникли вперше, |- Уважно вислухати | | |виключити когнітивні |хворого. | | |порушення. |- Обговорити питання, | | |- При вираженій |що його непокоять, | | |тривожності можна |в конфіденційній | | |призначити |обстановці. | | |транквілізатори |- Допомогти хворому | | |- Запропонувати |заспокоїтися за | | |способи усунення |допомогою таких | | |тривожності, доречні |засобів, як: | | |для конкретної | - спокійна музика; | | |ситуації. | - масаж; | | |- Навчити прийомам | - спільна молитва. | | |релаксації. | | | |- Уважно вислухати | | | |пацієнта і підтримати | | | |психологічно. | | | |- Переконатися, що | | | |пацієнт має добрий | | | |нагляд і | | | |психосоціальну | | | |підтримку. | | |------------------+----------------------| | |Слабко виражені |- Призначити Діазепам | | |тривожність і |у низькій дозі | | |збудження |(2,5-5 мг на ніч або | | | |2 рази на добу) | | | |на короткий час - | | | |необхідність у ньому | | | |виникає рідко, якщо | | | |пацієнт одержує | | | |повноцінний нагляд | | | |(намагатися не | | | |призначати діазепам на| | | |тривалий строк, | | | |оскільки він може | | | |викликати депресію). | | | |- При підозрі на | | | |маніакально- | | | |депресивний психоз | | | |направити пацієнта | | | |до психіатра | | | |на обстеження і | | | |лікування. | | |------------------+----------------------| | |Сильні тривога або|Галоперидол 5-10 мг | | |збудження, делірій|внутрішньо або в/в, | | | |Діазепам 5-10 мг | | | |(при делірії до 20 мг)| | | |внутрішньо або 5 мг | | | |в/м (укол болючий, при| | | |можливості зробити | | | |внутрішньовенно | | | |повільно). | | | |Мідазолам має перевагу| | | |в тому, що його можна | | | |давати безперервною | | | |підшкірною інфузією і | | | |також можна змішувати | | | |в одному шприці з | | | |Морфіном. Звичайна | | | |початкова доза | | | |2,5-10 мг, підшкірно, | | | |через 2 години або | | | |10-20 мг на добу, | | | |титруючи по ефекту. | | ------------------------------------------------------------------
Порушення сну
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Безсоння. Причиною|Бромізовал 600-900 мг |- Поговорити з хворим | |безсоння можуть |внутрішньо за |про переживання, які | |бути біль, |півгодини до сну |заважають йому | |тривога, депресія,|Діазепам 5-10 мг |заснути, заспокоїти | |синдром відміни |внутрішньо на ніч |його. | |(опіатів, |(по можливості |- По можливості | |діазепаму) |не призначати |забезпечити тишу. | | |на тривалий термін, |- Не давати хворому | | |оскільки може |на ніч міцний чай | | |викликати депресію) |і каву. | | |Лоразепам 0,5-1 мг |- Лікувати біль, якщо | | |внутрішньо, на ніч |потрібно. | | |(до 4 мг на добу). | | ------------------------------------------------------------------
М'язова скутість і контрактури
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |М'язова скутість і|Визначити обсяг рухів;|- Не змушуйте хворого | |контрактури |якщо спостерігаються |дотримуватися | | |виражена контрактура |постільного режиму, | | |або м'язові спазми, |а, навпаки, заохочуйте| | |призначити: Діазепам |рухатися. | | |5-10 мг внутрішньо |- Якщо хворий | | |2-3 рази на день |нерухомий, виконуйте | | |(по можливості |простий комплекс вправ| | |не призначати |на амплітуду рухів | | |на тривалий строк, |не менше 2 разів | | |оскільки може |на день: | | |викликати депресію, | - згинайте, | | |Баклофен 5-10 мг і | випрямляйте і робіть| | |внутрішньо 2-3 рази | інші рухи | | |на добу під час їжі, | в суглобах, які | | |Лоразепам 1 мг | можна зробити без | | |внутрішньо 2-3 рази | зусилля. | | |на день або | Будьте обережні | | |Тетразепам, 50 мг/добу| й виконуйте рухи | | |внутрішньо, при | повільно, | | |необхідності підвищити| не заподіюючи болю; | | |дозу, але не більше | - щоб не ушкодити | | |200 мг/добу (дозу | суглоб, при | | |знижувати поступово!).| виконанні рухів | | | | тримайте кінцівку | | | | вище і нижче | | | | суглоба; | | | | - розтягуйте | | | | суглоби, прикладаючи| | | | рівномірне зусилля | | | | і утримуючи їх, як | | | | зазначено вище; | | | | - заведіть руки | | | | хворого за голову і | | | | підніміть його ноги | | | | на 90 градусів, | | | | запропонуйте хворому| | | | спочатку самому | | | | підняти ноги, | | | | наскільки він зможе,| | | | а потім допоможіть | | | | йому. | | | |- Регулярно робіть | | | |хворому масаж. | ------------------------------------------------------------------
Догляд за хворим з деменцією
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Якщо симптоми |Оцінити ступінь |- Якомога довше хворий| |з'явилися вперше: |сплутаності |повинен жити у звичній| |забудькуватість, |свідомості, розлад |обстановці; | |порушення |мови і дезорієнтацію |- необхідно тримати | |концентрації |(виключити отруєння, |речі на своїх місцях, | |уваги, мови і |гіпоглікемію та інші |щоб хворий міг їх | |мислення, перепади|системні захворювання,|знайти; | |настрою, |алкогольне і |- дотримуватися | |асоціальна |наркотичне сп'яніння, |звичного розпорядку | |поведінка, |токсичні ефекти |дня; | |наприклад |препаратів, синдром |- забрати небезпечні | |прогулянки в |відміни; розглянути |предмети; | |оголеному виді |можливість |- використовувати | | |ВІЛ-енцефалопатії). |прості фрази; стежити,| | |Лікування залежить від|щоб одночасно дві | | |клінічних проявів. |людини не говорили; | | |Обов'язково |- приглушувати | | |забезпечити |сторонні звуки | | |консультацію |(телевізор, радіо); | | |психіатра. |- хворий повинен | | | |перебувати під | | | |постійним наглядом. | |------------------+----------------------+----------------------| |Параноїдні стани |Галоперидол 5-10 мг, | | |або нічна |Лоразепам 0,5-1 мг | | |активність |внутрішньо, до 4 мг на| | | |добу. | | ------------------------------------------------------------------
Депресія
------------------------------------------------------------------ | КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ | ЛІКУВАННЯ І РЕКОМЕНДАЦІЇ | |------------------+---------------------------------------------| |Симптоми, що |Оцінити ризик суїциду,|Пацієнтові необхідна | |насторожують: |уточнити діагноз: |підтримка; якщо є | |зневіра, безсоння,|велика депресія, мала |ризик суїциду, не | |втрата інтересу до|депресія, ускладнена |можна залишати його | |життя. |реакція втрати, важкі |одного. | |Симптоми депресії:|переживання (втрата |Консультування: Велика| |- Сум, пригнічений|близьких). При підозрі|депресія: | |настрій |на біполярний розлад |- розповісти | |- Зниження |забезпечити |пацієнтові і його | |інтересів |консультацію психіатра|близьким про | |- Знесилення |для вирішення питання |необхідність | |При наявності |про лікування літієм. |медикаментозного | |якого-небудь із |Якщо немає біполярного|лікування; | |перерахованих вище|розладу, призначити |- забезпечити | |симптомів запитати|Амітриптилін 25-50 мг |консультацію | |пацієнта, чи немає|2 рази на добу, |психіатра; | |в нього: |поступово доза |- забезпечити | |- порушень сну, |підвищується до 300 мг|спостереження. | |- змін апетиту, |на добу. |Мала депресія або | |- порушень | |ускладнена реакція | |концентрації | |втрати: | |уваги, | |- забезпечити | |- зниження | |консультування; | |статевого потягу, | |- лікувати | |- загальмованості,| |безсоння, якщо | |- відчуття власної| |потрібно; | |нікчемності, | |- спостерігати за | |зниження | |пацієнтом. | |самооцінки, | | | |- думок про суїцид| | | |і смерть, | | | |- почуття провини.| | | |Якщо 5 і більше | | | |з перерахованих | | | |симптомів | | | |спостерігаються | | | |протягом більше | | | |2 тижнів, ставлять| | | |діагноз "Велика | | | |депресія". | | | |Якщо у хворого | | | |спостерігаються | | | |менше 5 симптомів | | | |або переживання і | | | |дезадаптація після| | | |важкої втрати | | | |тривають більше | | | |2 місяців, то | | | |ставлять діагноз | | | |"Мала депресія" | | | |або ускладненої | | | |реакції втрати. | | | |------------------+----------------------+----------------------| |Якщо хворий, |Якщо є реальні |- Не залишати пацієнта| |перебуваючи в |суїцидальні наміри (є |одного, якщо є ризик | |депресивному |план і засоби |суїциду. | |стані, виражає |суїциду), необхідно |- Забрати небезпечні | |суїцидальні думки,|терміново |предмети. | |необхідно |госпіталізувати |- Залучити членів | |визначити |пацієнта в |родини, друзів. | |суїцидальні |спеціалізований ЛПЗ. | | |наміри: |При вираженій тяжкості| | |- чи називається |соматичного стану - | | |причина рішення |забезпечити ургентну | | |піти з життя? |консультацію психіатра| | |- чи приймається |і цілодобове | | |рішення піти з |спостереження. | | |життя без сумнівів| | | |або | | | |спостерігається | | | |лише глибоке | | | |почуття розпачу, | | | |безвиході? - чи є | | | |план здійснення | | | |задуманого | | | |(спосіб, місце, | | | |час)? | | | |- які засоби | | | |пацієнт планує | | | |використати для | | | |цього, чи | | | |підготовлені вони?| | | ------------------------------------------------------------------
Піхвові виділення, обумовлені раком шийки матки
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Піхвові виділення,|Метронідазол, піхвові |Забезпечити щоденну | |обумовлені раком |таблетки, 500 мг 1 раз|гігієну. | |шийки матки |на добу | | | |внутрішньопіхово | | | |10-20 днів. | | | |Антигістамінні | | | |препарати: | | | |Димедрол 30-50 мг | | | |1-3 рази на добу або | | | |Прометазин 25 мг | | | |2-3 рази на добу | | | |після їжі. | | ------------------------------------------------------------------
Сверблячка
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Піхвові виділення,|Метронідазол, піхвові |Забезпечити щоденну | |обумовлені раком |таблетки, 500 мг 1 раз|гігієну. | |шийки матки |на добу | | | |внутрішньопіхово | | | |10-20 днів. | | | |Антигістамінні | | | |препарати: | | | |Димедрол 30-50 мг | | | |1-3 рази на добу або | | | |Прометазин 25 мг | | | |2-3 рази на добу | | | |після їжі. | | |------------------+----------------------+----------------------| |Короста, |- На неінфіковані |Зменшити сверблячку | |дерматити, що |збуджені ділянки шкіри|допомагають наступні | |сверблять, екзема,|можна наносити крем з |заходи: | |дерматофітії, |глюкокортикоїдами. |- змазування вазеліном| |сухість шкіри, |- Антигістамінні |ділянок, що сверблять;| |псоріаз |препарати: |- умивання водою | | |Димедрол 30-50 мг |з додаванням | | |1-3 рази на день або |рослинного масла | | |Прометазин 25 мг |(1 столова ложка масла| | |2-3 рази на день |на 5 л води); | | |після їжі. |- обтирання після | | |- При рецидивуючих |купання 0,05% розчином| | |інфекціях шкіри |Хлоргексидину | | |допомагає зрошення |- теплі ванни. | | |уражених ділянок 0,05%| | | |розчином Хлоргексидину| | | |після купання. | | | |- Якщо сверблячка | | | |обумовлена механічною | | | |жовтяницею, можна | | | |призначити | | | |Преднізолон або | | | |Галоперидол. | | | |- При екземі показані | | | |обережне миття і | | | |висушування шкіри. На | | | |короткий строк можна | | | |призначити | | | |глюкокортикоїди | | | |місцево | | | |(не застосовувати | | | |на обличчі). | | | |- При дерматофітії | | | |наносити мазь | | | |Міконазолу або | | | |інший протигрибковий | | | |крем. При значних | | | |ураженнях призначити | | | |Флуконазол внутрішньо | | | |50-100 мг на добу | | | |7-14 днів. | | | |- При підозрі | | | |на коросту можна | | | |призначити лікування | | | |навіть під час | | | |відсутності типових | | | |симптомів. | | | |- При псоріазі | | | |змазувати | | | |уражені ділянки маззю,| | | |що містить 5% дьогтю | | | |і 2% саліцилової | | | |кислоти; корисні | | | |сонячні ванни | | | |по 30-60 хвилин | | | |на добу. | | ------------------------------------------------------------------
Пролежні
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Пролежні, ознаки |Догляд за шкірою для |Наступні заходи | |інфікування та |профілактики пролежнів|допомагають зменшити | |інших ускладнень |обов'язковий для всіх |біль і прискорити | | |хворих |загоєння пролежнів | | |- Упевнитися, що немає|Невеликі ушкоджені | | |інших вогнищ інфекції.|ділянки обережно | | |- Якщо шкіра червона, |промити підсоленою | | |болюча, гаряча |водою і дати | | |на дотик, є гній |висохнути. Якщо | | |чи кірки, лихоманка |ушкодження неглибоке, | | |або інші загальні |залишити рану | | |симптоми, або |відкритої. При болю | | |поширення інфекції на |регулярно давати | | |м'язи, хворого |аналгетик, наприклад | | |необхідно |Парацетамол або | | |госпіталізувати, |Аспірин. Глибокі або | | |призначити антибіотики|великі пролежні щодня | | |в/в, в/м або |обережно змазувати | | |внутрішньо. |медом з метою | | |- Якщо розмір |очищення, закривати | | |ушкодженої ділянки |чистою легкою | | |шкіри перевищує 4 см |пов'язкою, щоб | | |або є червоні смуги, |прискорити загоєння. | | |або болючі вузли, або |При будь-яких змінах | | |більше 2 вогнищ: |кольорів шкіри або | | |призначити |прогресуванні | | |антибіотики, при |пролежнів забезпечити | | |наявності флуктуації |консультацію лікаря. | | |дренувати абсцес, |Профілактика пролежнів| | |кінцівки слід підняти |у лежачих хворих: по | | |вгору, оглянути |можливості час від | | |пацієнта наступного |часу саджати хворого в| | |дня. |крісло. | | |- Якщо шкіра червона, |Щоб не ушкоджувати | | |гаряча і болюча, але |шкіру, саджаючи | | |інших симптомів немає,|хворого в ліжку, | | |промити ушкоджені |потрібно піднімати | | |ділянки антисептиком, |його за плечі | | |при наявності |і підкладати подушку, | | |флуктуації дренувати |а не підтягати хворого| | |абсцес, оглянути |до узголів'я. Часто | | |пацієнта через 2 дні. |міняти положення | | | |хворого в ліжку (по | | | |можливості кожні | | | |1-2 години), для | | | |фіксації положення | | | |використовувати | | | |подушки і валики. | | | |Постільна білизна | | | |завжди повинна бути | | | |чистою і сухою. | | | |Підкладати під хворого| | | |дуже м'яку тканину, | | | |наприклад м'який | | | |бавовняний рушник. | | | |Забезпечити гігієну | | | |зовнішніх статевих | | | |органів і промежини. | | | |Після купання обережно| | | |промокати шкіру м'яким| | | |рушником. Змазувати | | | |шкіру кремом, | | | |ланоліном, косметичним| | | |або рослинним маслом. | | | |Якщо у хворого | | | |нетримання калу або | | | |сечі, підкладати | | | |клейонку під | | | |простирадло, щоб | | | |постіль була сухою. | | | |Масажувати спину, | | | |стегна, лікті і | | | |щиколотки з вазеліном.| | | |Якщо у хворого | | | |нетримання сечі або | | | |калу, наносити | | | |захисний шар вазеліну | | | |на шкіру промежини, | | | |спину, стегна, | | | |щиколотки і лікті. | | | |При сечовипусканні і | |------------------+----------------------|дефекації підтримувати| |Пухлини або |Присипати уражену |хворого над судном, | |виразки з |ділянку порошком |щоб запобігти | |неприємним запахом|Метронідазолу |ушкодженню шкіри і | | |(розтовкти таблетку). |забрудненню постелі. | ------------------------------------------------------------------
Нетримання сечі і калу
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Нетримання сечі |Хлопчикам і чоловікам |- Регулярно міняти | | |встановлюють |білизну і прокладки. | | |сечоприймачі. |- Підтримувати шкіру | | |Дівчаткам і жінкам |чистою і сухою, | | |можна встановити |змазувати її захисними| | |сечовий катетер. |мазями. | |------------------+----------------------| | |Нетримання калу |Лоперамід, щоб | | | |домогтися оформленого | | | |випорожнення. | | ------------------------------------------------------------------
Кашель і задишка
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Термінальні стадії|Лікування бронхіальної|Простий кашель | |рака легенів, |астми: інгаляції |- Домашні засоби: мед,| |легеневих |Сальбутамолу |лимон, парові | |ускладнень |по 2,5-5,0 мг протягом|інгаляції (наприклад, | |ВІЛ-інфекції або |10-15 хвилин через |з настойкою евкаліпта)| |інших хвороб |4-6 год. |- Якщо з'явився кашель| |легенів. Задишка |З довгостроковим |із мокротинням і він | |на фоні |терміном дії похідні |зберігається більше 3 | |бронхоспазма. |ксантину (Теофілін і |тижнів, можливий | | |Еуфілін) |туберкульоз. Необхідно| | |Преднізолон |викликати лікаря. | | |40-60 мг або |Задишка: | | |Дексаметазон 8-12 мг |- Допомогти хворому | | |на добу. Через кілька |прийняти позу, в якій | | |днів дозу поступово |йому легше дихати | | |зменшують до |(звичайно сидячи, | | |граничної. |іноді сидячи | |------------------+----------------------|з невеликим нахилом | |Задишка на фоні |Морфін для прийому |уперед, поклавши руки | |серцевої |внутрішньо або |на стіл). | |недостатності або |Трамадол у низьких |- Підкласти під спину | |набряків |дозах, Фуросемід, |хворого подушки. | | |40 мг. |- Забезпечити доступ | |------------------+----------------------|свіжого повітря; | |Кашель з густим, |Інгаляції |відкрити вікно, | |в'язким |фізіологічного |обмахувати хворого. | |мокротинням |розчину. |- При густому | |------------------+----------------------|мокротинні частіше | |Рясне рідке |Гіосцину бутилбромід |давати хворому пиття | |мокротиння |(М-холіноблокатор) |(це поліпшує | | |10 мг кожні 8 год. |відходження | |------------------+----------------------|мокротиння). | |Рясне мокротиння |- Дихальні вправи |Правила поводження | |більше 30 мл на |(кашель з відкритою |з мокротинням | |добу |голосовою щілиною) і |- Поводитися | | |постуральний дренаж. |з мокротинням | | |- До відсмоктування |обережно, щоб уникнути| | |мокротиння з трахеї |поширення інфекції. | | |вдаватися в крайньому |- Для відхаркування | | |випадку, оскільки ця |мокротиння дати | | |процедура болісна для |хворому банку з | | |пацієнта. |кришкою. | | |Галоперидол - підсушує|- Виливати вміст банки| | |дихальні шляхи |в унітаз, після чого | | |за рахунок |мити її дезінфікуючими| | |антихолінергічного |засобами або обдавати | | |ефекту. |окропом. | |------------------+----------------------| | |Виснажливий |Морфін 2,5-5 мг | | |кашель: якщо |усередину і Лідокаїн у| | |кашель із |вигляді інгаляцій | | |мокротинням триває|зменшують задишку і | | |більше 3 тижнів, |особливо ефективні при| | |провести трикратне|дратівному кашлі, | | |дослідження |рекомендується не їсти| | |мокротиння на МБТ |і не пити протягом | | | |0,5-1 години після | | | |застосування | | | |препарату. | | | |- Лікування | | | |туберкульозу - див. | | | |протокол "Лікування | | | |опортуністичних | | | |інфекцій у хворих на | | | |ВІЛ/СНІД". | | | |- Пацієнти, що | | | |одержують | | | |протитуберкульозне | | | |лікування, повинні | | | |продовжувати | | | |лікування, щоб | | | |не заражати | | | |навколишніх. | | |------------------+----------------------| | |Навчання |Навчити пацієнта | | | |використанню резервних| | | |можливостей системи | | | |дихання. | | ------------------------------------------------------------------
Виснаження
------------------------------------------------------------------ |КЛІНІЧНА СИТУАЦІЯ | ЛІКУВАННЯ І ДОЗИ ДЛЯ | РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ | | | ДОРОСЛИХ | РОДИЧІВ З ДОГЛЯДУ | | | | ВДОМА | |------------------+----------------------+----------------------| |Виснаження у |Преднізолон, |- Умовляти хворого | |помираючого |5-15 мг/добу |приймати їжу, але | |Хворого у разі |внутрішньо |не наполягати, | |лікування вдома |(для стимуляції |оскільки організм | | |апетиту), |може бути не в змозі | | |Ципрогептадин і |впоратися з нею, | | |Метоклопрамід можуть |і почнеться блювання. | | |зменшити анорексію, |- Годувати хворого | | |але не впливають на |часто маленькими | | |метаболічні причини |порціями; | | |кахексії. |готувати їжу, яка | | |Прогестогени можуть |подобається хворому. | | |виявити анаболічиий |- Не готувати їжу біля| | |ефект, збільшити масу |хворого. | | |тіла, але їхній вплив |- Враховувати, що | | |на виживання |в міру прогресування | | |не встановлений. |захворювання хворий | | | |буде їсти усе менше. | | | |Харчові добавки, | | | |спрямовані на | | | |підтримку або | | | |підвищення | | | |калорійності, | | | |посилаючи звичайну їжу| | | |цукром або вершками, | | | |можна допомогти | | | |досягти цього. Харчові| | | |добавки містять | | | |більшою мірою білки і | | | |вуглеводи; вибір між | | | |різними препаратами | | | |залежить від смаку | | | |пацієнта. Використання| | | |мультивітамінних | | | |добавок не завдасть | | | |ніякої шкоди і може | | | |сприйматися пацієнтом | | | |та його родиною. | ------------------------------------------------------------------
Навчання членів родини і соціального працівника
догляду за хворим вдома
------------------------------------------------------------------
|Навчіть членів |За одну зустріч розповідайте про декілька |
|родини або |симптомів або навчайте декільком прийомам. |
|соціального |У першу чергу розповідайте про симптоми і |
|працівника як |навчайте прийомам, які актуальні в цьому |
|справлятися з |випадку. |
|різними |Наочно продемонструйте, як правильно проводити |
|симптомами |комплекс лікувальної фізкультури, або як |
| |правильно набрати точну дозу рідкого лікарського|
| |препарату. |
| |Перевірте рівень набутих знань і навичок. Для |
| |цього попросіть продемонструвати будь-який |
| |прийом або поставте запитання на розуміння |
| |матеріалу. |
| |Запропонуйте звертатися до вас за консультацією,|
| |якщо виникнуть будь-які питання або труднощі. |
| |Переконайтеся, що родичі знають, куди і до кого |
| |звертатися по допомогу. |
| |Розповідайте, які можливості існують щодо |
| |догляду за хворим у випадку, коли вони |
| |відмовляться від догляду вдома. |
|---------------+------------------------------------------------|
|Порадьте |Психологічна підтримка. |
|додаткові |Фізичні методи: масаж (розтирання, погойдування,|
|прийоми для |вібрація); холод або тепло; глибоке дихання. |
|полегшення болю|Психологічні методи: відволікання уваги, музика,|
| |медитація. |
| |Молитва (поважайте релігійні почуття хворого). |
------------------------------------------------------------------
Особливості надання паліативної допомоги дітям,
хворим на ВІЛ-інфекцію, та їх близьким
Протягом останніх років епідеміологія ВІЛ-інфекції в педіатрії значно змінилася. Це відбулося у результаті багатьох факторів, включаючи розвиток АРТ в лікуванні ВІЛ-інфекції.
Надання ПД дітям з ВІЛ і їх родинам є комплексним і професійно складним завданням. Діти на різних стадіях розвитку мають різні потреби і труднощі, зокрема при прийомі ліків, і в основному для виконання цього завдання вони покладаються на дорослих, які за ними доглядають. При розробці стратегії ПД дитині необхідно враховувати по-перше: вік, а по-друге: брати до уваги як потреби дитини, так і того, хто за ним доглядає. Дуже важливо, чи знає сама дитина про діагноз. Якщо так, то наскільки точно вона розуміє мету терапії і допомоги, що надається взагалі. Наскільки вона залучена до процесу обговорення проблем. Модель сімейного догляду допомагає впоратися з такими проблемами.
Рекомендації з догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми
------------------------------------------------------------------
|Навчіть членів |До догляду за ВІЛ-позитивною дитиною |
|родини або |залучаються люди, що не мають не тільки |
|соціального |гострих (наприклад, ГРВІ), й хронічних |
|працівника як |інфекційних захворювань. |
|доглядати за |Марлеві маски необхідно надівати всім |
|ВІЛ-інфікованими |дорослим, що надають ПД дитині, бо вона дуже |
|дітьми |чутлива навіть до умовно патогенних |
| |мікроорганізмів. Неприпустимо використовувати |
| |одночасно ті ж самі соски і пляшки для |
| |декількох дітей. Краще не привчати дітей |
| |до сосок. А якщо вони використовуються, |
| |необхідно пам'ятати, що соска, яка впала |
| |на підлогу або побувала в роті іншої дитини, |
| |підлягає кип'ятінню. Соска повинна бути |
| |предметом індивідуального користування. |
| |Дрібні ушкодження шкіри як у людини, |
| |що здійснює нагляд, так і у дитини необхідно |
| |заклеювати водонепроникним пластиром, |
| |щоб уникнути обміну збудниками інфекцій. |
| |Ефективні засоби для знешкодження ВІЛ: |
| |- 3-процентний розчин перекису водню; |
| |- 72-процентний розчин етилового спирту. |
| |При наданні ПД ВІЛ-інфікованим дітям необхідно|
| |дотримуватися протиепідемічного режиму згідно |
| |з наказом МОЗ України від 29.11.2002 р. N 448.|
| |Як для немовлят, так і для старших дітей |
| |обов'язковий щоденний туалет: обробка шкірних |
| |складок, вух, очей, носа, догляд за шкірою |
| |голови. |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Щоденний догляд |Немовлятам і маленьким дітям з ВІЛ-інфекцією |
| |життєво необхідний щоденний масаж. Якщо шкіра |
| |дитини неушкоджена, дотик, навіть такий |
| |активний, як при масажі, безпечний. Правила |
| |при такому масажі нічим не відрізняються від |
| |звичайних: шкіра дитини і руки масажуючого |
| |дорослого повинні бути неушкодженими (без |
| |висипки, саден і гнояків). |
| |- Повноцінно годуйте дитину. |
| |- Організуйте прогулянки, рух, фізичні вправи |
| |на свіжому повітрі. |
| |- Подбайте, щоб дитина багато спала |
| |і відпочивала. |
| |- Частіше розмовляйте, грайтеся з дитиною. |
| |- Вчасно і правильно давайте призначені ліки. |
| |Уважно спостерігайте за дитиною і повідомте |
| |лікарю, якщо виявите наступні ознаки |
| |захворювання: |
| |- підвищення температури; |
| |- кашель; |
| |- швидке або затруднене дихання; |
| |- втрата апетиту; |
| |- кров у виділеннях; |
| |- понос; |
| |- блювання. |
| |Процедури для загартовування |
| |не рекомендуються, але профілактичні заходи |
| |в період підвищеного ризику розвитку застудних|
| |захворювань та інфекцій необхідно вживати. |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Спілкування зі |Спілкування зі свійськими тваринами впливає |
|свійськими |цілюще, однак може бути небезпечним через |
|тваринами |зараження мікробами, найпростішими і глистами |
| |при недотриманні правил гігієни. |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Харчування |Дитині необхідне повноцінне харчування з |
| |багатим вмістом білків, вуглеводів, інших |
| |поживних речовин; овочі і фрукти. Харчування |
| |кожної дитини має свої індивідуальні |
| |особливості залежно від віку, стану її |
| |здоров'я і особистих смаків (з якими потрібно |
| |рахуватися). |
| |- Використовуйте для пиття тільки кип'ячену |
| |воду. Молоко - тільки пастеризоване |
| |або кип'ячене. |
| |- Ретельно мийте сирі фрукти і овочі |
| |спеціальною щіточкою. Ретельно очищайте |
| |шкірку з сирих овочів, фрукти ошпарюйте |
| |окропом. |
| |- Не давайте дитині овочі і фрукти зі слідами |
| |гнилі або цвілі. Те саме стосується хліба |
| |і сиру (недостатньо лише зрізати цвілу |
| |кірку). |
| |- М'ясо і рибу піддавайте ретельній термічній |
| |обробці. М'ясо повинно бути добре провареним |
| |або прожареним і не мати слідів сирої крові |
| |(рожевих кольорів усередині). |
| |- Заморожені продукти розморожуйте на нижній |
| |полиці холодильника або в мікрохвильовій печі.|
| |Не можна повторно заморожувати відталий |
| |продукт! |
| |- Не годуйте дитину сирими яйцями - краще |
| |варити їх круто або зробити омлет. |
| |Не давайте страви, куди входять сирі яйця |
| |в процесі готування (наприклад, домашній |
| |майонез, домашнє морозиво, "ґоґоль-моґоль" та |
| |інші, які можуть здаватися безпечними). |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Діарея у дитини |Чим молодше дитина, тим небезпечніше для неї |
| |зневоднювання організму, що відбувається в |
| |результаті проносу. |
| |Допомагають зупинити діарею рис, манна каша, |
| |білі сухарі, крекери, зварені круто яйця, |
| |желе, банани, картопляне пюре, йогурт. |
| |Не рекомендуються сирі овочі й фрукти, |
| |горіхи, хліб з висівками. |
|-----------------+----------------------------------------------|
|При кишкових |Не давайте горох, квасолю, боби, капусту, |
|кольках і |газовані напої, жуйку. |
|накопиченні газів| |
|у кишечнику | |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Нудота |Годуйте дитину потроху, але часто. Уникайте |
| |солодкої їжі і солодких напоїв. Уникайте |
| |жирного і смаженого. Давайте пити дитині за |
| |півгодини - годину до їжі або через |
| |півгодини-годину після; не варто запивати їжу.|
| |Після їжі не кладіть дитину хоча б дві години.|
| |Якщо необхідно лягти, голова має бути вище ніг|
| |не менш ніж на 10 см. |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Коли важко або |Годуйте дитину кремоподібними продуктами - |
|боляче ковтати |картопляним пюре, манною кашею, йогуртом, |
| |розім'ятим бананом, протертим сиром. Усе, що |
| |можна, подрібнюйте в міксері або нарізайте |
| |дрібними шматочками. |
| |Ніжна консистенція дитячого харчування цілком |
| |підходить і старшим дітям. |
| |Якщо їжа напіврідка, годуйте не ложкою, |
| |а через соломинку. Щоб легше було ковтати, |
| |допоможіть дитині, злегка закиньте голову |
| |назад. Будьте з нею поруч. |
| |Уникайте гострого і гарячого; краще прохолодні|
| |їжа і напої. |
| |Кислі фрукти і овочі - апельсини, грейпфрути, |
| |томати - дратують порожнину рота і горло, |
| |тимчасово відмовтеся від них. |
| |Не можна годувати дитину насильно, тим більше |
| |при високій температурі тіла, але давати пити |
| |малими порціями необхідно (одна чайна або одна|
| |столова ложка підкисленої кип'яченої води |
| |кожні 10-15 хвилин). |
|-----------------+----------------------------------------------|
|Перша |Майте під рукою: |
|(долікарняна) |- 3-процентний розчин перекису водню; |
|допомога |- 2,5-5-процентний розчин йоду; |
| |- бактерицидний пластир; |
| |- вату, бинт; |
| |- палички з ватою; |
| |- стерильні марлеві серветки; |
| |- латексні рукавички; |
| |- чисті ганчірки. |
------------------------------------------------------------------
Рекомендації з питань надання ПД споживачам
ін'єкційних наркотиків, хворим на ВІЛ-інфекцію
Наркотичні знеболювальні препарати можуть і повинні застосовуватися в медичному компоненті ПД для полегшення і усунення болю у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, що мають в анамнезі тривале вживання наркотиків.
У багатьох СІН, що живуть з ВІЛ, після діагностики захворювання, що становить загрозу для життя, різкого зниження вживання наркотичних речовин не спостерігається. Це чітко проявляється в тих випадках, коли люди тривалий строк вживають психотропні речовини та знаходяться в складних життєвих обставинах. У таких випадках перша діагностика захворювання, що становить загрозу для життя, часто відбувається за кілька місяців або тижнів перед смертю. Відповідно, період надання паліативної допомоги для таких людей дуже короткий, можливість допомогти розв'язати майбутні проблеми мінімальна.
Медичний компонент ПД (зняття болю)
для ВІЛ-інфікованих СІН
При вирішенні питання про призначення адекватної програми фармакологічного впливу з метою зняття болю для ВІЛ-інфікованих, що вживають наркотики або мають в анамнезі такі дані, доцільно опиратися на класифікацію аналгетиків залежно від важкості болю, запропоновану експертами ВООЗ. Такий підхід припускає вибір аналгетиків залежно від природи больового синдрому (наприклад, неврологічний або соматичний біль).
Для полегшення і усунення болю при ВІЛ-інфекції в СІН у діапазоні інтенсивності від легких до середньої важкості рекомендується призначати як ненаркотичні аналгетики (НПЗЗ і ацетамінофен), так і опіоїдні анальгетики.
При персистуючому болю, а також при болю у діапазоні інтенсивності від середньої тяжкості до важкої варто застосовувати опіоїдні аналгетики. Допоміжні засоби (наприклад, проносні і психостимулюючі препарати) можуть бути корисними не тільки в профілактиці, й в усуненні побічних ефектів опіоїдів (запорів й седативної дії). У комбінації з опіоїдами й НПЗЗ на всіх рівнях аналгезії цілком можуть бути застосовні допоміжні аналгетики, наприклад засоби з груп антидепресантів і протисудомних препаратів, але особливу користь ці препарати можуть мати при використанні їх з метою полегшення і усунення неврологічного болю. Оптимальна тактика полегшення і усунення болю заснована на мультимодальному і багатопрофільному підході: вона включає як фармакологічні, так і нефармакологічні методи впливу.
Для полегшення і усунення сильного болю часто потрібні наркотичні аналгетики, і ці препарати можна призначати таким хворим, опираючись на цей протокол. Необхідно уникати в/в і в/м ін'єкцій: призначати лікарські препарати внутрішньо або ректально.
Наркотичні аналгетики, застосовувані для полегшення і усунення болю від легкого до середньоважкого при ВІЛ-інфекції у СІН:
------------------------------------------------------------------
|Легкий або | | |
|помірний біль | | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Наркотичні |Трамадол тривалої дії | |
|аналгетики |100-200 мг внутрішньо | |
| |кожні 8-12 год. | |
| |Бупренорфін | |
| |сублінгвально | |
| |по 0,2 мг. | |
| |Максимальна добова | |
| |доза 3,0 мг. Побічні | |
| |ефекти менш виражені, | |
| |ніж у морфіну. При | |
| |добрій ефективності і | |
| |переносимості може | |
| |застосовуватися | |
| |місяцями. | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Виражений, сильний| | |
|біль | | |
|------------------+----------------------+----------------------|
|Наркотичні |Трамадол тривалої дії | |
|аналгетики |100-200 мг | |
| |внутрішньо кожні | |
| |8-12 год. | |
|------------------+----------------------+----------------------|
| |Бупренорфін |Доза залежить від |
| |сублінгвально |інтенсивності болю; |
| |по 0,2 мг. |обмежень щодо |
| |Максимальна добова |максимальної добової |
| |доза 3,0 мг. Побічні |дози немає, але |
| |ефекти менш виражені, |необхідно стежити за |
| |ніж у морфіну. При |диханням: тимчасово |
| |добрій ефективності і |відмінити препарат, |
| |переносимості може |якщо частота дихання |
| |застосовуватися |менше 8 на хвилину. На|
| |місяцями. |період лікування |
| |Морфін (промедол, |опіоїдами призначити |
| |омнопон) для прийому |проносні. |
| |внутрішньо, 5 мг | |
| |(морфіну) кожні | |
| |4 години, закапати | |
| |в рот або ввести | |
| |ректально шприцом | |
| |(без голки). | |
| |Якщо біль зберігається| |
| |через 24 години, дозу | |
| |можна збільшити | |
| |в 1,5-2 рази. | |
------------------------------------------------------------------
Соціально-психологічна і духовна підтримка
при ВІЛ-інфекції
ВІЛ-інфекція належить до захворювань з тривалим перебігом. Безсумнівні успіхи АРТ дозволяють продовжити період активної життєдіяльності пацієнтів, знизити ризик виникнення важких опортуністичних інфекцій, таких як цитомегаловірусний ретиніт, пневмоцистна пневмонія, мікобактеріальна інфекція та інших, підвищити якість їхнього життя. Однак, незважаючи на очевидні досягнення останніх років, ВІЛ-інфекція, як і раніше, належить до захворювань з несприятливим прогнозом, оскільки вилікування поки що неможливе.
Епідемія ВІЛ-інфекції призвела до появи в суспільстві упередження стосовно інфікованих людей. У результаті стигматизації відбувається зниження соціального статусу людини, що заразилася.
Серед порушень прав ВІЛ-інфікованих найчастіше відзначається недотримання конфіденційності, дискримінація при наданні медичних послуг, а також недотримання чинного законодавства при обстеженні на антитіла до ВІЛ.
ВІЛ-інфекція впливає на всі основні сторони життя людини, яка заразилася, і призводить до зміни фізичного стану. ВІЛ-інфекція впливає також на особистість пацієнтів: змінює їхню самооцінку, самоповагу, упевненість у собі. ВІЛ-інфіковані пацієнти постійно знаходяться у стресі. Це проявляється у спілкуванні, відчуженні. У багатьох пацієнтів спостерігається зміна настрою, пригніченість, уразливість, посилюється відчуття соціальної меншовартості. Їхній психологічний стан багато в чому обумовлюється наявністю нерозв'язного конфлікту між правом на життя і наявністю невиліковного захворювання. Зрештою ВІЛ-інфекція змінює самосвідомість людей. Крім змін у стосунках з оточуючими, одним з можливих наслідків ВІЛ-інфекції є зниження ефективності діяльності та подальшого розвитку особистості.
Одночасно з розвитком соціально-психологічних наслідків ВІЛ-інфекції відбувається пристосовування ВІЛ-інфікованих до нових умов життя - соціально-психологічна адаптація. Усвідомлення інфікованими людьми своєї нової життєвої ситуації відбувається в безперервній взаємодії з оточуючими.
Соціальна, психологічна і духовна підтримка ВІЛ-інфікованим має надаватися в рамках ПП, особливо в ті періоди, коли вони найбільше психологічно уразливі.
Період встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції
Встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції є надзвичайно важким стресовим фактором і призводить до психічної травми. У цей період пацієнти особливо психологічно уразливі. При цьому соматичний стан пацієнтів у період встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції часто можна кваліфікувати як задовільний. На перший план виступають емоційні переживання, що призводять до підвищення ризику розвитку різних форм суїцидальної поведінки.
У цей час пацієнти відчувають тривогу (через порушення конфіденційності, неможливість будь-що змінити), страх (зараження близьких, смерті), побоювання (з приводу доступності лікування). Їм властиве почуття втрати (планів на майбутнє, становища в суспільстві, фінансової стабільності й незалежності, фізичної привабливості), сум (із приводу втрат), провина (стосовно людей, яких вони могли заразити), докори сумління (через поведінку, яка призвела до інфікування), а також агресивність (відносно передбачуваного джерела інфікування). Агресивність стосовно передбачуваного джерела інфікування є психологічно зрозумілою й непатологічною реакцією на психічну травму, пов'язану з виявленням факту інфікованості ВІЛ.
У середньому людині потрібно приблизно 6 місяців для того, щоб звикнути з думкою про ВІЛ-інфекцію. У цей час майже кожен п'ятий з тих, кому встановили діагноз ВІЛ-інфекції, думає про самогубство. От чому так важливо всім членам МДК консультувати пацієнтів з питань профілактики і попередження суїцидальних намірів.
Метою консультування пацієнта в період встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції є: профілактика самогубств, надання психологічної підтримки, профілактика передачі ВІЛ.
Завдання МДК на етапі встановлення діагнозу - допомогти пацієнтові опанувати ситуацією, тобто надати необхідну інформацію про захворювання, допомогти побачити перспективу, змінити неправильні уявлення, познайомити з досвідом людей, що живуть із ВІЛ, хто успішно пережив цей період.
Період прогресування захворювання
Закономірності перебігу ВІЛ-інфекції такі, що рано або пізно настає етап прогресування захворювання. З цим пов'язано настання другого критичного періоду, коли знову підвищується психологічна уразливість пацієнтів і зростає потреба в багатопрофільній соціальній, психологічній і духовній підтримці. Цей період за часом збігається з етапом появи в клінічній картині ВІЛ-інфекції опортуністичних інфекцій, змін у житті пацієнта, пов'язаних з початком АРТ.
Зміна соматичного стану пацієнтів призводить до зміни їхньої психічної адаптації. При цьому зростає роль соціально-психологічного супроводу лікувально-діагностичних заходів. Особливе місце в цей період займає консультування щодо призначення АРТ.
Завдання МДК на цьому етапі розвитку захворювання такі: надання психологічної підтримки (зниження тривоги, підтримка відчуття психологічної захищеності), надання інформації про індивідуальні особливості перебігу ВІЛ-інфекції, профілактика агресивної поведінки, профілактика передачі ВІЛ. Значимість соціальної, психологічної і духовної допомоги, яка надається представниками неурядових організацій, людей, що живуть із ВІЛ, у цей період зростає.
Термінальна стадія захворювання
Потреба в соціальній, психологічній і духовній допомозі знову зростає, коли ВІЛ-інфекція переходить у термінальну стадію. Досвід консультування пацієнтів в цей період показує, що, незважаючи на наявні порушення пам'яті, уповільнення темпу протікання психічних процесів, звуження об'єму слухомовного сприйняття, слабкість суджень та висновків, труднощі при встановленні причинно-наслідкових зв'язків, виснажливість, приблизно третина пацієнтів зберігають болісні переживання з приводу швидкої смерті. Вони потребують допомоги, яку можуть отримати у вигляді консультування, послуг з догляду, духовної підтримки. Особливості консультативної ситуації на цьому етапі - наявність закономірних поведінкових реакцій, пов'язаних з помиранням.
Хоча людина і знає про свою приреченість, але у власну смерть по-справжньому не вірить і не усвідомлює її неминучості. Зіткнувшись зі смертю інших людей або сама, опинившись у смертельній ситуації, людина відчуває страх і тривогу.
Соціально-психологічна і духовна допомога, що надається в рамках ПП на термінальній стадії захворювання, є доступним і необхідним способом зробити процес помирання пацієнтів психологічно менш травмуючим, а тому цивілізованішим. Обсяг допомоги, яка надається МДК родичам пацієнтів у термінальній стадії, на цьому етапі збільшується. Обов'язкова участь представників неурядових організацій, людей, що живуть із ВІЛ, і священнослужителів, роль яких у цей період незамінна.
Психологічні аспекти надання паліативної допомоги
хворому, що помирає
Підготовка до смерті. Планування заходів і підготовка до смерті на останніх стадіях ВІЛ-інфекції є важливою частиною ПД. На цьому етапі розглядаються наступні аспекти: вирішуються фінансові і юридичні питання, включаючи заповіт і право успадкування; враховуються побажання, що стосуються організації догляду і останніх хвилин життя, а також заходів, які варто провести після смерті, включаючи вибір похорону або кремації. Для багатьох СІН, що живуть на вулиці, процес планування не має будь-якого значення. У той же час не можна думати, що в людини немає ніякої потреби в плануванні й підготовці до смерті. Так само як і при організації ПД в інших ситуаціях, до кожної людини потрібен індивідуальний підхід, а при розробці адекватного плану повинні враховуватися його життєві обставини, побажання й можливості.
Рекомендації:
Якщо в людини є проблеми з поведінкою, психіатричний діагноз або просто його життя сильно дезорганізоване, йому знадобиться значна допомога в плануванні, а можливо, необхідно запросити адвоката або опікуна;
Багато СІН вже давно втратили контакти з родиною й зовсім не зацікавлені в їх відновленні. МДК під час підготовки пацієнта до смерті слід заохочувати його зв'язатися з родичами. З іншого боку, бувають ситуації, коли сімейні відносини не зовсім втрачені, і тоді пацієнт і родичі можуть встановити тісніший контакт. Важливо визначити, кого при цьому пацієнт вважає своєю родиною. У МДК може виникнути конфлікт з приводу визначення поняття "родина". Наприклад, людина може вважати родиною іншу особу, з якою вони спільно вживали наркотичні речовини.
Прийняття етичних рішень. Поняття етики є фундаментальним при вирішенні будь-яких питань. Етичні рішення приймаються в процесі всебічного виваження людських цінностей, прав і відповідальності. Етичні міркування можуть бути практичними і принциповими. Роздуми над принципами вимагають чітко зрозуміти всі аргументи, точки зору і погляди на проблему й поставитися до них критично.
Схема прийняття етичних рішень
Цей підхід дає можливість членам МДК, пацієнтам, їхнім родичам та іншим людям, що мають відношення до конкретного випадку, спільно прийняти найкраще з можливих етичних рішень.
Метод охоплює і дозволяє проаналізувати чотири аспекти:
- медичні показання;
- переваги пацієнта;
- якість життя;
- ситуаційні характеристики (наявні ресурси, юридичні питання та ін.).
Директор Департаменту розвитку медичної допомоги М.П.Жданова
Список
використаної літератури
1. Программа сочувственного ухода, Гарриет Лейн, Детский центр Джонса Хопкинса.
2. Документы адаптированные Американским международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при поддержке Агентства США по международному развитию (АМР США). В их основе лежат следующие материалы:
- комплект "Паллиативная помощь при ВИЧ/СПИДе. Учебный курс и материалы для преподавателей", разработанный Центром обучения паллиативной помощи;
- Протоколы Всемирной организации здравоохранения для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе;
- модуль "Паллиативная помощь при ВИЧ-инфекции", разработанный Всемирной сетью образования и сертификации по ВИЧ-медицине (ГАЛЕН).
3. Документы, входящие в Библиотеку по СПИДу Инфосети "Здоровье Евразии" (www.eurasiahealth.org/aids/eaknl).
4. 'Treating pain in patients with AIDS and a history of substance use' Yael Swica, William Breitbart West J Med 176(l):33-39, 2002. й 2002 BMJ Publishing Group. Перевод осуществлен организацией "СПИД Фонд Восток-Запад" (AIDS Foundation East-West - AFEW).
5. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. - М., 1997. - 280 С. 2.
6. Гершанович М.Л., Пайкин М.Д. Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованиях. - М.: М., 1986. - 288 С.
7. Исакова М.Е. и соавт. Лечение болевого синдрома у онкологических больных. - М.: М., 1994.
8. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. - М.: М., 1991. Т. 2. - С. 6 - 56.
9. Обезболивание при раке // ВОЗ. - Женева, 1994.
10. Опухолевые боли - поэтапная схема ВОЗ. // Pharmedicum. - 1995. Vol. 1. - P. 9 - 11.
11. Осипова Н.А., Петрова В.В. и соавт. Синтетические анальгетики в онкохирургии. М. - 1997. - С. 24.
12. Осипова Н.А., Новиков Г.А. и соавт. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1997, N 1. - С. 31 - 42.
13. Селеев В.Н. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 1997, N 6. - С. 31 - 32.
14. Аринова А.А. // Анестезиология и реаниматология. - 1994, N 4, С. 9 - 118.
15. Кузнецова О.Ю., Еремина Э.Э. // Актуальные проблемы лекарственного обезболивания. - Л., 1998 г. - С. 74 - 78.
16. Костюченко А.Л. // Внутривенный наркоз и антинаркотики. С.-Петербург 1998 г. С. 12 - 165.
17. Обезболивание при раке. ВОЗ. Женева 1998 г.
18. Авруцкий М.Я. // Морадол /буторфанол-тартрат/ в анестезиологии. - М., 1990 г. С. 12 - 80.
19. Игнатов Ю.Д. // Акупунктурная анальгезия. - Л., 1990 г. С. 159 - 182.
20. Зайцев А.А. // Фармакология болеутоляющих средств в эксперименте и клинике. - Л., 1991 г. - С. - 69-95.
21. Ярема И.В. // Эндолимфатическая анальгезия. - М. 1995 г. - С. 3 - 120.
22. Консультирование при ВИЧ-инфекции. Пособие для врачей различных специальностей. Москва, 2003 г.