МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ У СПРАВАХ СІМ'Ї,
МОЛОДІ ТА СПОРТУ
НАКАЗ
05.05.2008 N 1810
Зареєстровано в
Міністерстві юстиції України
27 травня 2008 р. за N 461/15152
(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства соціальної політики України
N 34 від 26.01.2012)
Про внесення змін
до наказу Міністерства України у справах сім'ї,
молоді та спорту від 07.06.2007 N 2006
Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 30.01.2008 N 26 "Про продовження строку дії постанови Кабінету Міністрів України від 31 січня 2007 р. N 81" та з метою приведення нормативно-правових актів у відповідність із законодавством наказую:
1. Унести до наказу Міністерства України у справах сім'ї, молоді та спорту від 07.06.2007 N 2006 "Про затвердження Порядку інформування про призначення державної соціальної допомоги на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошового забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам за надання соціальних послуг у дитячих будинках сімейного типу та прийомних сім'ях за принципом "гроші ходять за дитиною" чи припинення їх виплати у 2007 році", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 21.06.2007 за N 692/13959 (далі - Наказ), такі зміни:
1.1. У назві та пункті 1 Наказу слова та цифри "у 2007 році" замінити на слова та цифри "у 2008 році".
1.2. Доповнити преамбулу Наказу після слів та цифр "постановою Кабінету Міністрів України від 31.01.2007 N 81", словами та цифрами "та постанови Кабінету Міністрів України від 30.01.2008 N 26 "Про продовження строку дії постанови Кабінету Міністрів України від 31 січня 2007 р. N 81".
1.3. Доповнити пункт 2 Наказу перед словами "Міністерству у справах молоді, сім'ї та ґендерної політики Автономної Республіки Крим" словами "Державному департаменту з усиновлення та захисту прав дитини,".
1.4. Викласти Порядок інформування про призначення державної соціальної допомоги на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошового забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам за надання соціальних послуг у дитячих будинках сімейного типу та прийомних сім'ях за принципом "гроші ходять за дитиною" чи припинення їх виплати у 2007 році, затверджений Наказом, у новій редакції (додається).
2. Державному департаменту з усиновлення та захисту прав дитини забезпечити державну реєстрацію цього наказу в Міністерстві юстиції України.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Кондратюк Т.В.
Міністр Ю.О.Павленко
Погоджено:
Міністр праці та соціальної політики України Л.Л.Денісова
Затверджено
Наказ Міністерства України
у справах сім'ї, молоді
та спорту
07.06.2007 N 2006
(у редакції наказу
Міністерства України
у справах сім'ї,
молоді та спорту
05.05.2008 N 1810)
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
27 травня 2008 р. за N 461/15152
Порядок
інформування про призначення
державної соціальної допомоги
на дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського піклування,
грошового забезпечення батькам-вихователям
і прийомним батькам за надання
соціальних послуг у дитячих будинках
сімейного типу та прийомних сім'ях
за принципом "гроші ходять за дитиною"
чи припинення їх виплати у 2008 році
1. Управління праці та соціального захисту населення районних, районних у містах Києві та Севастополі державних адміністрацій, структурні підрозділи з питань праці та соціального захисту населення виконавчих органів міських, районних у містах рад інформують служби у справах дітей районних, районних у містах Києві та Севастополі державних адміністрацій, виконавчих органів міських, районних у містах рад про призначення державної соціальної допомоги на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошового забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам та про причини непризначення, невиплати, чи припинення їх виплати до 5 числа місяця, наступного за звітним, форма якої наведена у додатку 1.
2. Служби у справах дітей районних, районних у містах Києві та Севастополі державних адміністрацій, виконавчих органів міських, районних у містах рад узагальнюють та подають Міністерству у справах молоді, сім'ї та ґендерної політики Автономної Республіки Крим, службам у справах дітей обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій інформацію про призначення державної соціальної допомоги на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошового забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам та про причини непризначення, невиплати державної соціальної допомоги на дітей-вихованців та прийомних дітей чи припинення її виплати до 10 числа місяця, наступного за звітним, форма якої наведена у додатках 2, 3.
3. Міністерство у справах молоді, сім'ї та ґендерної політики Автономної Республіки Крим, служби у справах дітей обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій узагальнюють та подають Державному департаменту з усиновлення та захисту прав дитини інформацію про призначення державної соціальної допомоги на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошового забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам та про причини непризначення, невиплати державної соціальної допомоги на дітей-вихованців та прийомних дітей чи припинення її виплати щомісяця та щопівроку до 15 числа місяця, наступного за звітним періодом, форма якої наведена у додатках 4, 5.
4. Державний департамент з усиновлення та захисту прав дитини в порядку інформування подає Міністерству праці та соціальної політики України узагальнену інформацію про призначення державної соціальної допомоги на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошового забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам та про причини непризначення, невиплати державної соціальної допомоги на дітей-вихованців та прийомних дітей чи припинення її виплати щопівроку до 25 числа місяця, наступного за звітним періодом, в розрізі адміністративно-територіальних одиниць (областей), форма якої наведена у додатках 4, 5.
Директор Державного департаменту з усиновлення та
захисту прав дитини Л.С.Волинець
Додаток 1
до Порядку інформування
про призначення державної
соціальної допомоги
на дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського
піклування, грошового
забезпечення
батькам-вихователям
і прийомним батькам
за надання соціальних послуг
у дитячих будинках сімейного
типу та прийомних сім'ях
за принципом "гроші ходять
за дитиною" чи припинення
їх виплати у 2008 році
ІНФОРМАЦІЯ
про призначення державної соціальної
допомоги на дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського піклування,
грошового забезпечення батькам-вихователям
і прийомним батькам за надання соціальних послуг
у дитячих будинках сімейного типу
та прийомних сім'ях за принципом
"гроші ходять за дитиною",
причини непризначення, невиплати чи припинення
їх виплати у 2008 році
протягом _________________ 2008 року
(місяць)
__________________________________________________________________
(орган, який подає інформацію)
1. Дитячий будинок сімейного типу ___________________________
(прізвище та ініціали
батьків-вихователів)
--------------------------------------------------------------------------------
|Контингент дітей|Кількість дітей, на | Кількість батьків- | Кількість |
| | яких соціальну |вихователів, які отримують |непрацюючих |
| | допомогу | грошове забезпечення | батьків- |
| | | |вихователів,|
| | | | яким |
| | | | нараховано |
| | | | внески до |
| | | | органів |
| | | | Пенсійного |
| | | | фонду |
| | | | України |
|----------------+--------------------+---------------------------+------------|
| за |кількість|призначено|виплачено|усього|з них не|отримують з| |
|віком | | | | |працюють|обмеженням | |
| | | | | | |(п'ять | |
| | | | | | |прожиткових| |
| | | | | | |мінімумів) | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|до 6 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|від 6 | | | | | | | |
|до 18 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|від 18| | | | | | | |
|до 23 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|Усього| | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
2. Прийомна сім'я _________________________________________
(прізвище та ініціали прийомних батьків)
-------------------------------------------------------------------------------
|Контингент дітей|Кількість дітей, на | Кількість прийомних | Кількість |
| | яких соціальну | батьків, які отримують |непрацюючих|
| | допомогу | грошове забезпечення | прийомних |
| | | | батьків, |
| | | | яким |
| | | |нараховано |
| | | | внески до |
| | | | органів |
| | | |Пенсійного |
| | | | фонду |
| | | | України |
|----------------+--------------------+---------------------------+-----------|
| за |кількість|призначено|виплачено|усього|з них не|отримують з| |
|віком | | | | |працюють|обмеженням | |
| | | | | | |(півтора | |
| | | | | | |прожиткових| |
| | | | | | |мінімума) | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|до 6 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|від 6 | | | | | | | |
|до 18 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|від 18| | | | | | | |
|до 23 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|Усього| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Керівник (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
У разі непризначення, невиплати чи припинення виплати
державної соціальної допомоги на дітей-вихованців та прийомних
дітей (у разі розірвання угоди та договору про влаштування дитини
на виховання та спільне проживання у дитячий будинок сімейного
типу та прийомну сім'ю, вибуття дитини за віком тощо) додається
письмова інформація про причини та момент виникнення обставин.
Директор Державного департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини Л.С.Волинець
Додаток 2
до Порядку інформування
про призначення державної
соціальної допомоги
на дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського
піклування, грошового
забезпечення
батькам-вихователям
і прийомним батькам
за надання соціальних послуг
у дитячих будинках сімейного
типу та прийомних сім'ях
за принципом "гроші ходять
за дитиною" чи припинення
їх виплати у 2008 році
УЗАГАЛЬНЕНА ІНФОРМАЦІЯ
про призначення державної соціальної допомоги
на дітей-сиріт та дітей, позбавлених
батьківського піклування, грошового забезпечення
батькам-вихователям і прийомним батькам
за надання соціальних послуг
у дитячих будинках сімейного типу
та прийомних сім'ях за принципом
"гроші ходять за дитиною"
чи припинення їх виплати у 2008 році
протягом _________________ 2008 року по району
(місяць)
__________________________________________________________________
(орган, який подає інформацію)
1. Кількість дитячих будинків сімейного типу_________________
--------------------------------------------------------------------------------
|Контингент дітей|Кількість дітей, на | Кількість батьків- | Кількість |
| | яких соціальну |вихователів, які отримують |непрацюючих |
| | допомогу | грошове забезпечення | батьків- |
| | | |вихователів,|
| | | | яким |
| | | | нараховано |
| | | | внески до |
| | | | органів |
| | | | Пенсійного |
| | | | фонду |
| | | | України |
|----------------+--------------------+---------------------------+------------|
| за |кількість|призначено|виплачено|усього|з них не|отримують з| |
|віком | | | | |працюють|обмеженням | |
| | | | | | |(п'ять | |
| | | | | | |прожиткових| |
| | | | | | |мінімумів) | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|до 6 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|від 6 | | | | | | | |
|до 18 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|від 18| | | | | | | |
|до 23 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|Усього| | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
2. Кількість прийомних сімей ________________________________
-------------------------------------------------------------------------------
|Контингент дітей|Кількість дітей, на | Кількість прийомних | Кількість |
| | яких соціальну | батьків, які отримують |непрацюючих|
| | допомогу | грошове забезпечення | прийомних |
| | | | батьків, |
| | | | яким |
| | | |нараховано |
| | | | внески до |
| | | | органів |
| | | |Пенсійного |
| | | | фонду |
| | | | України |
|----------------+--------------------+---------------------------+-----------|
| за |кількість|призначено|виплачено|усього|з них не|отримують з| |
|віком | | | | |працюють|обмеженням | |
| | | | | | |(півтора | |
| | | | | | |прожиткових| |
| | | | | | |мінімума) | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|до 6 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|від 6 | | | | | | | |
|до 18 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|від 18| | | | | | | |
|до 23 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|Усього| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Керівник (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
У разі непризначення, невиплати чи припинення виплати
державної соціальної допомоги на дітей-вихованців та прийомних
дітей (у разі розірвання угоди та договору про влаштування дитини
на виховання та спільне проживання у дитячий будинок сімейного
типу та прийомну сім'ю, вибуття дитини за віком тощо) додається
письмова інформація про причини та момент виникнення обставин.
Директор Державного департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини Л.С.Волинець
Додаток 3
до Порядку інформування
про призначення державної
соціальної допомоги
на дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського
піклування, грошового
забезпечення
батькам-вихователям
і прийомним батькам
за надання соціальних послуг
у дитячих будинках сімейного
типу та прийомних сім'ях
за принципом "гроші ходять
за дитиною" чи припинення
їх виплати у 2008 році
ІНФОРМАЦІЯ
про причини непризначення, невиплати
державної соціальної допомоги
на дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського піклування,
за принципом "гроші ходять за дитиною"
чи припинення її виплати (окремо по кожній дитині)
протягом_________________ 2008 року по району
(місяць)
1. Дитячі будинки сімейного типу
-------------------------------------------------------------------------------------
|N з/п| П.І.Б. | П.І.Б. | До якої вікової | Причина | Причина | Причина |
| | батьків- |дитини, на | категорії |непризначення|невиплати |припинення|
| |вихователів| яку не | належить | державної |державної | виплати |
| | |призначено,| (потрібне | соціальної |соціальної|державної |
| | | не |відмітити цифрою | допомоги | допомоги |соціальної|
| | | виплачено | 1) | | | допомоги |
| | | чи |-----------------| | | |
| | |припинено |до 6 |від 6|від | | | |
| | |виплату |років|до 18|18 до| | | |
| | |державної | |років|23 | | | |
| | |соціальної | | |років| | | |
| | |допомоги | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|-----+-----------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-----+-----------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----------------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| Усього дітей | х | | | | х | х | х |
-------------------------------------------------------------------------------------
2. Прийомні сім'ї
-----------------------------------------------------------------------------------
|N з/п| П.І.Б. | П.І.Б. | До якої вікової | Причина | Причина | Причина |
| |прийомних|дитини, на | категорії |непризначення|невиплати |припинення|
| | батьків | яку не | належить | державної |державної | виплати |
| | |призначено,| (потрібне | соціальної |соціальної|державної |
| | | не |відмітити цифрою | допомоги | допомоги |соціальної|
| | | виплачено | 1) | | | допомоги |
| | | чи |-----------------| | | |
| | |припинено |до 6 |від 6|від | | | |
| | |виплату |років|до 18|18 до| | | |
| | |державної | |років|23 | | | |
| | |соціальної | | |років| | | |
| | |допомоги | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|-----+---------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 |4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-----+---------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| | | | | | | | | |
|---------------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| Усього дітей | х | | | | х | х | х |
-----------------------------------------------------------------------------------
Керівник (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Директор Державного департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини Л.С.Волинець
Додаток 4
до Порядку інформування
про призначення державної
соціальної допомоги
на дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського
піклування, грошового
забезпечення
батькам-вихователям
і прийомним батькам
за надання соціальних послуг
у дитячих будинках сімейного
типу та прийомних сім'ях
за принципом "гроші ходять
за дитиною" чи припинення
їх виплати у 2008 році
УЗАГАЛЬНЕНА ІНФОРМАЦІЯ
про призначення державної соціальної допомоги
на дітей-сиріт та дітей, позбавлених
батьківського піклування, грошового забезпечення
батькам-вихователям і прийомним батькам
за надання соціальних послуг
у дитячих будинках сімейного типу
та прийомних сім'ях за принципом
"гроші ходять за дитиною"
чи припинення їх виплати
у 2008 році
протягом _________________ 2008 року по області
(місяць, I, II півріччя)
__________________________________________________________________
(орган, який подає інформацію)
1. Кількість дитячих будинків сімейного типу_________________
--------------------------------------------------------------------------------
|Контингент дітей|Кількість дітей, на| Кількість батьків- | Кількість |
| | яких соціальну |вихователів, які отримують |непрацюючих |
| | допомогу | грошове забезпечення | батьків- |
| | | |вихователів,|
| | | | яким |
|----------------+--------------------+---------------------------| нараховано |
| за |кількість|призначено|виплачено|усього|з них не|отримують з|внески до |
|віком | | | | |працюють|обмеженням |органів |
| | | | | | |(п'ять |Пенсійного |
| | | | | | |прожиткових|фонду |
| | | | | | |мінімумів) |України |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|до 6 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|від 6 | | | | | | | |
|до 18 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|від 18| | | | | | | |
|до 23 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+------------|
|Усього| | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------
2. Кількість прийомних сімей ________________________________
-------------------------------------------------------------------------------
|Контингент дітей|Кількість дітей, на| Кількість прийомних | Кількість |
| | яких соціальну | батьків, які отримують |непрацюючих|
| | допомогу | грошове забезпечення | прийомних |
| | | | батьків, |
| | | | яким |
|----------------+--------------------+---------------------------|нараховано |
| за |кількість|призначено|виплачено|усього|з них не|отримують з|внески до |
|віком | | | | |працюють|обмеженням |органів |
| | | | | | |(півтора |Пенсійного |
| | | | | | |прожиткових|фонду |
| | | | | | |мінімума) |України |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|до 6 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|від 6 | | | | | | | |
|до 18 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|від 18| | | | | | | |
|до 23 | | | | | | | |
|років | | | | | | | |
|------+---------+----------+---------+------+--------+-----------+-----------|
|Усього| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Керівник (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
У разі непризначення, невиплати чи припинення виплати
державної соціальної допомоги на дітей-вихованців та прийомних
дітей (у разі розірвання угоди та договору про влаштування дитини
на виховання та спільне проживання у дитячий будинок сімейного
типу та прийомну сім'ю, вибуття дитини за віком тощо) додається
письмова інформація про причини та момент виникнення обставин.
Директор Державного департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини Л.С.Волинець
Додаток 5
до Порядку інформування
про призначення державної
соціальної допомоги
на дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського
піклування, грошового
забезпечення
батькам-вихователям
і прийомним батькам
за надання соціальних послуг
у дитячих будинках сімейного
типу та прийомних сім'ях
за принципом "гроші ходять
за дитиною" чи припинення
їх виплати у 2008 році
УЗАГАЛЬНЕНА ІНФОРМАЦІЯ
про причини непризначення, невиплати
державної соціальної допомоги на дітей-сиріт
та дітей, позбавлених батьківського піклування,
за принципом "гроші ходять за дитиною"
чи припинення її виплати
протягом _________________ 2008 року по області
(місяць, I, II півріччя )
1. Дитячі будинки сімейного типу
-------------------------------------------------------------------------------------
|N з/п| П.І.Б. | П.І.Б. | До якої вікової | Причина | Причина | Причина |
| | батьків- |дитини, на | категорії |непризначення|невиплати |припинення|
| |вихователів| яку не | належить | державної |державної | виплати |
| | |призначено,| (потрібне | соціальної |соціальної|державної |
| | | не |відмітити цифрою | допомоги | допомоги |соціальної|
| | | виплачено | 1) | | | допомоги |
| | | чи |-----------------| | | |
| | |припинено |до 6 |від 6|від | | | |
| | |виплату |років|до 18|18 до| | | |
| | |державної | |років|23 | | | |
| | |соціальної | | |років| | | |
| | |допомоги | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|-----+-----------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 |4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-----+-----------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| | | | | | | | | |
|-----------------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| Усього дітей | х | | | | х | х | х |
-------------------------------------------------------------------------------------
2. Прийомні сім'ї
-----------------------------------------------------------------------------------
|N з/п| П.І.Б. | П.І.Б. | До якої вікової | Причина | Причина | Причина |
| |прийомних|дитини, на | категорії |непризначення|невиплати |припинення|
| | батьків | яку не | належить | державної |державної | виплати |
| | |призначено,| (потрібне | соціальної |соціальної|державної |
| | | не |відмітити цифрою | допомоги | допомоги |соціальної|
| | | виплачено | 1) | | | допомоги |
| | | чи |-----------------| | | |
| | |припинено |до 6 |від 6|від | | | |
| | |виплату |років|до 18|18 до| | | |
| | |державної | |років|23 | | | |
| | |соціальної | | |років| | | |
| | |допомоги | | | | | | |
| | | | | | | | | |
|-----+---------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 |4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|-----+---------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| | | | | | | | | |
|---------------+-----------+-----+-----+-----+-------------+----------+----------|
| Усього дітей | х | | | | х | х | х |
-----------------------------------------------------------------------------------
Керівник (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
Директор Державного департаменту з усиновлення
та захисту прав дитини Л.С.Волинець