МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Управління медико-соціальної експертизи
Затверджую
Начальник управління
медико-соціальної експертизи
МОЗ України В.В.Маруніч
04.01.2000
Рекомендації
для практичного використання інструкції "Критерії
встановлення ступеня стійкої втрати професійної
працездатності у відсотках, особливостей
працевлаштування хворих та інвалідів",
затвердженої наказом МОЗ України N 238
від 05.08.99 р.
Методичні рекомендації для лікарів МСЕК і ЛКК
Вступ
Згідно з "Правилами відшкодування власником підприємства, установи, організації або уповноваженим ним органом шкоди, заподіяної працівнику ушкодженням здоров'я, пов'язаним з виконанням ним трудових обов'язків", які було затверджено постановою Кабінету Міністрів від 23 червня 1993 р. N 472, ступінь втрати працездатності визначається медико-соціальними експертними комісіями (МСЕК) у відсотках від професійної працездатності, яку мав потерпілий до ушкодження здоров'я. МСЕК установлює обмеження рівня життєдіяльності потерпілого, причину, час настання і групу інвалідності у зв'язку з ушкодженням здоров'я, а також визначає необхідні види медичної та соціальної допомоги.
Аналіз експертних рішень МСЕК щодо хворих внаслідок трудового каліцтва та професійних захворювань після виходу наказу Міністерства охорони здоров'я від 22.11.95 р. N 212 та доповнення до цього наказу від 05.08.98 р. N 238 показав, що якість медико-соціальної експертизи суттєво поліпшилась. Разом з тим виявились деякі питання, що утруднюють роботу лікарів-експертів МСЕК, а також було встановлено, що окремі параграфи наказу N 238 МОЗ України трактуються по-різному. Крім цього, мають місце інші труднощі при вирішенні цих питань. У зв'язку з вищевикладеним були підготовлені методичні рекомендації, покликані сприяти усуненню цих недоліків. У методичних рекомендаціях висвітлюються методологія експертних висновків про встановлення втрати професійної працездатності, а також даються роз'яснення положень перелічених вище документів, щодо яких можливе різне тлумачення.
В цих методичних рекомендаціях дано деякі пояснення визначення ступеня стійкої втрати працездатності при травмах і професійних захворюваннях. Вони призначені для лікарів-експертів МСЕК і ЛКК.
Методика формування медико-експертних
висновків про встановлення ступеня втрати
професійної працездатності
При встановленні ступеня втрати професійної працездатності лікарі МСЕК керуються наказом Міністерства охорони здоров'я України "Порядок встановлення ступеня втрати професійної працездатності у відсотках", затвердженим 22.11.95 р. N 212 та наказом Міністерства охорони здоров'я України від 05.08.98 р. N 238 "Про затвердження критеріїв встановлення ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках, особливостей працевлаштування хворих та інвалідів", "Інструкцією про встановлення груп інвалідності", а також "Списком професійних захворювань".
При огляді хворих у МСЕК на першому етапі визначається ступінь обмеження життєдіяльності (група інвалідності), що настала внаслідок трудового каліцтва або професійного захворювання. При цьому враховується нозологічна форма хвороби, тяжкість функціональних порушень, професія та вік хворого, заробітна плата до ушкодження стану здоров'я на виробництві та після нового працевлаштування. Крім цього, враховується також часткова або повна втрата здатності до самообслуговування, пересування, спілкування, навчання, контролю за поведінкою та інші фактори.
На другому етапі встановлюються відсотки втрати професійної працездатності залежно від тяжкості функціональних порушень, що настали внаслідок роботи на виробництві, професії і віку хворого, його заробітної плати у осіб, яким встановлена група інвалідності або визначені лише відсотки втрати професійної працездатності без встановлення інвалідності.
Деякі пояснення загальних положень
При визначенні середньомісячної заробітної плати слід керуватися Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання, що спричинило втрату працездатності" ( 1105-14 ) (розділ 5, ст. 34, параграф 10): "Середньомісячний заробіток для обчислення суми страхових виплат потерпілому у зв'язку із втраченим ним заробітком (або відповідної його частини) визначається, за бажанням потерпілого, за 12 або 3 останніх повних календарних місяці роботи, що передували каліцтву, а у зв'язку з професійним захворюванням - стійкій втраті професійної працездатності.
Якщо професійне захворювання встановлено після переходу (звільнення) потерпілого з роботи, з якою воно пов'язано, середній заробіток визначається за 42 або, за бажанням потерпілого, за 3 останніх повних календарних місяці до часу переходу (звільнення) з цієї роботи.
Якщо у потерпілого не набереться 12 або 3 повних календарних місяці роботи в межах 24 місяців, що передували каліцтву, встановленню стійкої втрати професійної працездатності або переходу (звільненню) працівника з роботи, з якою пов'язане ушкодження здоров'я, середньомісячний заробіток визначається за фактичний час протягом останніх трьох місяців (двох або одного у разі, якщо потерпілий пропрацював лише два або один календарний місяць), що передували цьому, шляхом ділення суми заробітку на кількість відпрацьованих днів за цей період. Визначений таким чином середньоденний заробіток множиться на кількість робочих днів за місяць, обчислену в середньому за рік.
Середньомісячний заробіток у зазначений період підлягає коригуванню на час встановлення МСЕК стійкої втрати професійної працездатності з урахуванням підвищення тарифних ставок, посадових окладів відповідних працівників, виробничого підрозділу (дільниці, цеху) підприємства, де працював потерпілий до моменту ушкодження здоров'я, або індексації доходів відповідно до законодавства. Відкоригований середньомісячний заробіток не може бути більшим від середньомісячного заробітку відповідного працівника".
Основна професія, кваліфікація, фах (спеціальність) визначаються відповідно до наказу МОЗ України N 212 від 25.11.95 р. При встановленні ступеня втрати професійної працездатності МСЕК керується не фактичним працевлаштуванням, а можливим раціональним працевлаштуванням з урахуванням основної професії, освіти, стажу роботи, навичок в інших роботах, які мав хворий до ушкодження стану здоров'я на виробництві. В тих випадках, коли раціональне працевлаштування неможливе і це підтверджується відповідними документами з виробництва, МСЕК може підвищити на 5-10% установлені відсотки втрати професійної працездатності.
Наприклад: гірничий інженер після перенесеної в підземних умовах травми за діагнозом "віддалені наслідки черепно-мозкової травми з легким вазо-вегетативним, помірним вестибулярним синдромом і помірним астенічним синдромом" був визнаний інвалідом III групи внаслідок трудового каліцтва. Після встановлення групи інвалідності був працевлаштований на посаду чергового.
Таке працевлаштування є нераціональним, оскільки не враховує освіту, кваліфікацію потерпілого. Цей хворий за станом свого здоров'я міг би виконувати роботу гірничого інженера на поверхні шахти або іншу роботу високої кваліфікації без значної фізичної і нервово-психічної напруги.
При встановленні ступеня втрати професійної працездатності в процентах лікарі МСЕК враховують групу інвалідності. Втрата професійної працездатності у відповідності з групами інвалідності при одній травмі встановлюється:
а) I група інвалідності - 85-100%;
б) II група інвалідності - 65-80%;
в) III група інвалідності - 30-60%;
г) в разі невизнання потерпілого інвалідом відсотки не повинні перевищували 25%.
За наявності у потерплого наслідків двох або більше травм, або професійних захворювань ступінь втрати професійної працездатності встановлюється:
а) при I групі інвалідності - не вище 100%;
б) при II групі інвалідності - не вище 85%;
б) при III групі інвалідності - не вище 65%;
г) в разі невизнання потерпілого інвалідом сумарний інтегративний відсоток втрати професійної працездатності підвищується на 5-15%, але не повинен перевищувати 40%.
В окремих випадках при мінімальних ушкодженнях стану здоров'я на виробництві, які не призвели до порушення професійної працездатності, але викликали деякі погіршення стану життєдіяльності потерпілих і завдали їм моральних збитків, обласна МСЕК може встановити 5% втрати професійної працездатності на 1 рік.
В наказі МОЗ України N 238 від 5 серпня 1998 р. мають місце коливання рекомендованих для встановлення відсотків втрати професійної працездатності від 5 до 20%. Такі коливання зумовлені тяжкістю функціональних порушень, професією, спеціальністю, фахом, заробітною платою до і після ушкодження стану здоров'я, можливостями працевлаштування, фактичним працевлаштуванням потерпілих та іншими факторами.
Роз'яснення окремих статей наказу МОЗ України N 238
від 05.08.98 року
Центральна та периферійна нервова система
П. 1-8.:
При легких розладах стану здоров'я та необхідності незначних обмежень працездатності в своїй професії і пов'язаним з цим зниженням заробітної плати де встановлюється мінімальна втрата професійної працездатності у відсотках. При цьому враховуються заробітна плата та інтенсивність виконуваної роботи.
Наприклад: лікар-хірург лікарні швидкої медичної допомоги дістав виробничу травму. Йому було встановлено діагноз "віддалені наслідки черепно-мозкової Травми з легким астенічним синдромом". Через цю травму йому були надані обмеження в праці (звільнення від роботи в нічну зміну), що призвело до мінімального зниження його заробітної плати. МСЕК у зв'язку з цим встановила йому втрату професійної працездатності 5%.
Інший лікар-хірург лікарні швидкої медичної допомоги через легкий астенічний синдром внаслідок виробничої черепно-мозкової травми був звільнений не тільки від нічних змін, а й від роботи у виїзних бригадах, що призвело до більшої втрати заробітної плати, ніж у попередньому випадку. Зважаючи на це, МСЕК встановила йому 10% втрати професійної працездатності.
В іншому випадку лікарю-хірургу лікарні швидкої медичної допомоги після перенесеної ним виробничої травми було встановлено діагноз "віддалені наслідки черепно-мозкової травми з помірним астенічним синдромом". ЛКК звільнила його від роботи в нічні зміни і від роботи у виїзних бригадах, а також дещо зменшила його оперативну діяльність у відділенні. Це призвело до зниження заробітної плати. МСЕК встановила йому 15% втрати професійної працездатності.
Ще в одному випадку лікаря-хірурга лікарні швидкої допомоги у зв'язку з виробничою черепно-мозковою травмою з помірним астенічним синдромом було звільнено від роботи в нічні зміни, у виїзних бригадах, від роботи у відділенні. Він був переведений на роботу лікарем-хірургом у поліклініку, що призвело до більш значного (ніж у попередніх випадках) зниження заробітної плати. Тому МСЕК встановила йому 25 відсотків втрати професійної працездатності.
А ось такий випадок: лікарю-хірургу лікарні швидкої медичної допомоги було встановлено діагноз "віддалені наслідки черепно-мозкової травми у вигляді церебрального арахноідіту з помірним астенічним і помірним лікворо-гіпертензійним синдромом". У зв'язку з цим він був переведений на роботу лікаря-хірурга в поліклініку зі скороченим робочим днем (0,5 ставки). МСЕК у даному випадку визнала його інвалідом III групи внаслідок трудового каліцтва і встановила 50% втрати професійної працездатності.
При вирішенні питань встановлення ступеня втрати професійної працездатності в процентах за цим пунктом слід враховувати рівень субкомпенсації вестибулярної дисфункції і керуватись параграфом 9.
Ортопедо-травматологічні захворювання
Порушення функції плечового пояса внаслідок перелому лопатки, ключиці, розриву акроміально-ключичного або грудинно-ключичного суглоба з наявністю різкої деформації, різкою атрофією м'язів плечового поясу, різким обмеженням рухів у плечовому суглобі визначається 30-40% втрати професійної працездатності.
Обмеження рухів у плечовому суглобі: різко обмежене згинання (відведення плеча уперед) 5-70 град., розгинання (відведення назад) і обмежене відведення плеча в сторону 5-70 град. - визначається 40-50% втрати професійної працездатності.
П. 61:
Звичний вивих плеча - 15-25% втрати професійної працездатності.
П. 66:
Порушення функції плеча зі значним обмеженням рухів в одному із суглобів (ліктьовому або плечовому суглобах) та різке обмеження рухів у другому - 35-40% втрати професійної працездатності. Різке обмеження рухів у ліктьовому та плечовому суглобах (див. вище, п.60) - 40-50% втрати професійної працездатності.
П. 67:
Перелом плеча, що зрісся і призвів до порушення його рухомості, але з наявністю неусуненого зміщення відламків за довжиною, шириною або під кутом, та надмірного мозоля; укорочення плеча на 3-4 см. - 5-10% втрати професійної працездатності.
При порушеннях функції плечового поясу і верхніх кінцівок більш високий відсоток втрати професійної працездатності визначається тим особам, у яких порушена функція домінуючої кінцівки (права, ліва).
Гомілково-ступневий суглоб, що хитається:
а) ця стаття застосовується за часткової або повної відсутності суглобових поверхонь великогомілкової та малогомілкової кісток, підтвердженої даними рентгенологічного дослідження, і в цьому випадку визначається 35-40% втрати професійної працездатності;
б) при повній відсутності суглобових поверхонь великогомілкової та таранної кісток, що підтверджується даними рентгенологічного дослідження, визначається 40% втрати професійної працездатності;
в) при частковій відсутності суглобових поверхонь великогомілкової та таранної кісток визначається 35% втрати професійної працездатності.
а) Відсутність стопи на рівні п'яткової або таранної кісток, включаючи екзартикуляцію у гомілково-ступневому суглобі, - встановлюється 50-60% втрати професійної працездатності;
б) ампутація стопи на рівні п'яткової чи таранної кістки, що не призводить до вкорочення кінцівки та зберігає можливість для протезування, - встановлюється 50% втрати професійної працездатності;
в) при екзартикуляції на рівні гомілкоступневого суглоба зі значним вкороченням кінцівки та відсутністю можливості протезування встановлюється 60% втрати професійної працездатності.
б) Відсутність двох-трьох пальців, включаючи другий палець - встановлюється 15% втрати професійної працездатності;
П. 136:
б) Відсутність двох-трьох пальців з плюсневою кісткою або її частиною, включаючи другий палець, - встановлюється 20%. Якщо в число відсутніх пальців не потрапляє другий, а відсутні 3-4-5-й чи 2 пальці з цих трьох, то опороздатність стопи порушена меншою мірою, - встановлюють 15% втрати професійної працездатності.
Серцево-судинна система
а) При почастішанні пульсу більш як 90 уд. на хв. та/або задиханні внаслідок помірного фізичного навантаження - 15% втрати професійної працездатності;
- якщо до попередніх симптомів приєднуєтеся розширення розмірів серця - 20%;
- у разі приєднання непостійних набряків - 25%;
б) серцева недостатність II А стадії:
- за наявності ознак недостатності правого або лівого відділів серця, слабо виражених проявах застою і порушеннях функції інших органів, що проявляються наприкінці робочого дня або після фізичного навантаження та зникають після нічного відпочинку, значне задихання при помірному фізичному навантаженні та незначне задихання у спокійному стані - 25-35%;
- значне задихання у спокійному стані у поєднанні із застійними явищами у легенях та/або у печінці - 40-50%;
серцева недостатність II Б стадії:
- за наявності недостатності як правих так і лівих відділів серця, сильніше виражених проявах застою крові, що проявляються у спокої та не зникають після нічного відпочинку або дещо зменшуються, - 55-60%;
в) при визначенні у хворого III стадії серцевої недостатності:
- при порушенні ритму дихання - 80%;
- при приєднанні застійних явищ у легенях - 90%;
- у разі виявлення ексудату у серцевій сорочці та ін. - 100%
- токсичні і фізичні ураження серця, що не призводять до порушення кровообігу - 5-10%;
- фізичні і токсичні ураження серця та його оболонок з пошкодженням великих магістральних судин, що не призводять до порушення кровообігу - 10-15%;
Гіпертонічна хвороба I стадії
- з періодичним підвищенням АТ до 160/95 і рідкими гіпертонічними кризами I виду (гіперкінетичні) - 5%;
- з періодичним підвищенням АТ до 179/104 і рідкими гіпертонічними кризами I виду - 10-15%.
Гіпертонічна хвороба II стадії
- гіпертрофія лівого шлуночка - 20%;
- гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване чи локальне звуження артерій сітківки - 25-30%;
- гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване чи локальне звуження артерій сітківки, мікроальбумінурія, протеінурія та/або невелике збільшення концентрації креатинину в плазмі (1,2-2 мг/дл, або 177 ммоль/л), наявність атеросклеротичних бляшок в аорті або в сонних, клубових чи стегнових артеріях - 45-50%.
Гіпертонічна хвороба III стадії
- за наявності стабільної стенокардії напруги II функціонального класу (ФК) та інфаркту міокарда з неускладненим перебігом в анамнезі, серцевою недостатністю I ст. - 60%;
- за наявності стабільної стенокардії напруги III ФК та перенесеного інфаркту міокарда, серцевої недостатності II А ст. - 70%;
- за наявності стабільної стенокардії напруги III ФК з приступами стенокардії спокою незалежно від перенесеного інфаркту міокарда, серцевої недостатності II А ст. - 75%;
- за наявності стабільної стенокардії напруги III ФК, з приступами стенокардії спокою, перенесеного інфаркту міокарда або при стенокардії IV ФК, або серцевої недостатності II Б - 80%;
- інсульт з вираженими функціональними порушеннями; часті кризи II виду і транзиторні ішемічні атаки - 70%;
- крововиливи та ексудат в сітківці з набряком диску зорового нерва або без нього; концентрація креатиніну в плазмі понад 2 мг/дл.; ниркова недостатність, розшаровуюча аневризма; оклюзійні захворювання артерій з відповідними симптомами - 80%.
Відсотки втрати професійної працездатності визначаються залежно від тяжкості основної хвороби та цифр артеріального тиску:
а) легко виражена артеріальна гіпертензія з систолічним артеріальним тиском (САТ) - 160-180, диастолічним артеріальним тиском (ДАТ) - 90-105 мм рт. ст. - 5-15%;
б) помірно виражена артеріальна гіпертензія з ЄАТ-180-200, ДАТ-105-114 мм рт. ст. - 20-40%.
в) виражена артеріальна гіпертензія з САТ-200-230, ДАТ-V Н5-129 мм рт.ст. - 60-80%.
Вегетосудинна дистонія
а) легко виражена вегетосудинна дистонія з легкими, рідкими вазовегетативними пароксизмами - 5%;
- легко виражена вегетосудинна дистонія з середньої тяжкості, рідкими вазовегетативними пароксизмами - 10-15%;
- легко виражена вегетосудинна дистонія з середньої тяжкості, середньої частоти вазовегетативними пароксизмами - 20-25%;
б) помірно виражена вегетосудинна дистонія з легкими, середньої частоти вазовегетативними пароксизмами - 25-30%;
- помірно виражена вегетосудинна дистонія з середньої тяжкості, середньої частоти вазовегетативними пароксизмами - 35-40%;
- помірно виражена вететосудинна дистонія з середньої тяжкості частими вазовегетативними пароксизмами - 45-50%;
в) виражена вететосудинна дистонія з частими, середньої тяжкості вазовегетативними пароксизмами - 50-60%;
- частими, тяжкими вазовегетативними пароксизмами - 75-80%.
Травми грудної клітини і дихальна система
Травми грудної клітини.
У тому випадку, якщо має місце перелом груднини, який зрісся і це не призвело до порушення функції дихання (ДН 0), відсотки стійкої втрати професійної працездатності не встановлюються, оскільки працездатність повністю відновлена.
П. 25:
а) Якщо в результаті виробничої травми грудної клітини відбулися численні переломи ребер і після їх зростання настала деформація грудної клітини, яка призвела до порушення функції дихання I ст. (ДН I ст.), то визначають 15% втрати професійної працездатності;
Наприклад, хворий М., електрик, працював на висоті, впав, отримав численні переломи ребер. Лікувався в лікарні та амбулаторно, після чого був переведений на роботу електриком у приміщенні зі зниженням. Діагноз МСЕК: "Деформація грудної клітини внаслідок переломів 4, 5, 6, 7 ребер, ДН I ст.". Хворому визначено 15% втрати професійної працездатності.
б) при значній деформації грудної клітини після численних переломів ребер, яка призвела до вираженої дихальної недостатності (II ст.), визначають 30-40% втрати професійної працездатності. Якщо є ДН II ст. і легеневе серце, з недостатністю кровообігу (НК) IIА ст., визначаються 50-60%;
в) при вираженій деформації грудної клітини, яка призвела до ДН II ст., має місце порушення функції органів середостіння - визначають 70-90%; якщо є легеневе серце з НК II А ст., визначають 70-80%, а при НК II Б ст. - 90%.
Якщо проведена резекція частини легені і немає явищ ДН, визначають 5-10%, при ДН I ст. - 15%, ДН I-II ст. - 20%. Легені мають гарну компенсаторну функцію, тому рідко при видаленні частини легені при здоровій іншій частині легенів буває виражена дихальна недостатність.
Якщо видалено цілу легеню, за наявності ДН I ст. або ДН I-II ст. слід визначати 50% втрати професійної працездатності; при ДН II ст. - 60%; при ДН II ст. і легеневому серці, НК II ст. - 70%.
Якщо виник хронічний обструктивний бронхіт або інші ускладнення, розвинулась ДН Піст., визначають 75-90% втрати професійної працездатності; при ДН III ст. з НК II Б ст. - 75-80%; при ДН III ст. з НК III ст. - 90%.
Пневмоконіоз I стадії, інтерстиціальна форма без явищ дихальної недостатності (ДН 0) за відсутності клінічно вираженого бронхіту, при стабільному перебігу визначають 10%. Не в усіх випадках такі хворі втрачають професію, інколи їх переводять на іншу роботу в своїй професії. Наприклад, у деяких випадках підземних робітників вугільних шахт переводять на роботу під свіжим потоком повітря. Електрозварника, що захворів пневмоконіозом з ДН 0, можна перевести на роботу в незамкнутому просторі. Таким особам визначають 10% втрати професійної працездатності.
Якщо у хворого на пневмоконіоз I або II стадії розвинулась ДН I ст., йому протипоказані тільки важкі види робіт. У таких випадках визначають 15-20% втрати професійної працездатності.
Питання про те, 15% чи 20%, вирішується індивідуально, залежно від виду пневмоконіозу і професії. Наприклад, якщо пневмоконіоз I ст. з ДН I ст. розвинувся в електрозварника, визначають 15%, у зв'язку з доброякісним його перебігом.
Інший приклад: у бурильника, який пропрацював 7 років на шахті, виявили сидеросилікоз I ст., ДН I ст. Пневмоконіоз, викликаний вдиханням пилу, що містить SіО2, перебігає несприятливо, а тому хворому встановлено 20% втрати професійної працездатності.
При пневмоконіозі I або II ст. може розвинутися ДН I-II ст. У таких випадках визначають 20-25% втрати професійної працездатності. Якщо є пневмоконіоз I ст., ДН I-II ст., визначають 20%; якщо пневмоконіоз II ст., ДН I-II ст. - 25%.
Пневмоконіоз I ст. звичайно не призводить до ДН II ст., якщо він не ускладнюється хронічним бронхітом. Частіше ДН II ст. розвивається при пневмоконіозі II ст. у поєднанні з хронічним бронхітом і емфіземою легень. У випадках з ДН II ст. без виражених явищ обструкції визначають 40-50%. Якщо обструкція має малооборотний виражений характер, слід визначити 60% і встановити III групу інвалідності. При швидкому прогресуванні пневмоконіозу (перехід з I ст. в II займає 1-4 роки) необхідно також визначити 60% і III групу інвалідності.
При ДН II ст. з ознаками легеневого серця без виражених клінічних явищ порушення кровообігу (НК I ст.) встановлюють 40-50%, а при ДН II ст. з НК II А ст. - 60%.
При пневмоконіозі III ст. з ДН I ст. визначають 25%, з НК I-II ст. - 30%. Якщо встановлено діагноз "пневмоконіоз III ст., ДН II ст., легеневе серце, НК I ст.", визначають 40-60% втрати професійної працездатності. У випадках, коли Обструкція бронхів недуже важка (ОФВ1 > 50%), визначають 40-50%, якщо обструкція виражена (ОФВ1 < 50%) - 60% втрати професійної працездатності.
Якщо є ДН II ст. і легеневе серце, НК II Б ст. - 80% втрати професійної працездатності. Якщо є ДН III ст., легеневе серце, НК III ст., треба визначити 90% втрати професійної працездатності.
Силікотуберкульоз. При силікозі I стадії та вогнищевому туберкульозі легенів у фазі ущільнення з ДН 0 визначають 10% втрати професійної працездатності, при ДН I ст. - 15%.
У тих випадках, коли специфічні вогнища під впливом протитуберкульозної Терапії не розсмоктуються, формуються вогнища фіброзних полів, може розвиватися більш виражена ДН I-II ст. - хворим визначають 20% втрати професійної працездатності.
При силікозі II ст. та ДН 0 визначають 15% втрати професійної працездатності, при ДН I ст. - 20%, явищах ДН I-II ст. - 25%.
При силікозі I ст. та розвитку вираженого метатуберкульозного пневмофіброзу, емфіземи легень, ДН II ст. хворі потребують переведення на іншу роботу, що призводить до зниження їх кваліфікації і заробітної плати, їм визначають 30-40 відсотків втрати професійної працездатності та встановлюють III групу інвалідності.
При силікотичному процесі II ст. перебіг туберкульозу несприятливий і навіть при ліквідації активного процесу працездатність хворого значно обмежена. При ДН I-II ст. хворим визначають 30-35%; при ДН II ст. - 40-50% втрати професійної працездатності. При приєднанні хронічного легеневого серця НК II А ст. або швидкому прогресуванні процесу слід визначати 60%.
При розвитку гострого або підгострого дисемінованого туберкульозу на фоні силікозу I або II ст. можливий зворотний розвиток специфічного процесу під впливом антибактеріальної терапії. Відсотки втрати професійної працездатності встановлюють залежно від вираженості розладів функції зовнішнього дихання та серцево-судинної системи, як вказано раніше.
У тих випадках, коли, незважаючи на тривалу протитуберкульозну терапію, не відбувається репарація туберкульозного процесу, захворювання неухильно прогресує, тривалий час утримуються явища інтоксикації, виявляється розпад або подальше поширення туберкульозного процесу, хворі мають бути визнані непрацездатними, незважаючи на незначну вираженість силікотичного процесу. Таким хворим визначають II групу інвалідності і 70-80% втрати професійної працездатності.
При силікозі II і III ст. за наявності форм туберкульозу, що прогресують з розпадом або дисемінацією, прогноз, як правило, дуже важкий навіть за наявності сучасних засобів лікування. У цих випадках хворих слід вважати непрацездатними, і їм необхідно встановлювати II групу інвалідності та визначати 80-90% втрати професійної працездатності.
Деструктивний силікотуберкульоз (кавернозний і фіброзно-кавернозний туберкульоз) зазвичай сполучається із занедбаним силікозом. У цих випадках хворі є непрацездатними - їм встановлюють II групу інвалідності і визначають 70-80% втрати професійної працездатності.
За наявності каверн, які сформувалися на фоні вираженого силікозу з постійним бациловиділенням, тяжкої ДН (II-III, III ст.), хворі потребують постійного стороннього догляду - їм визначають 100% втрати професійної працездатності і встановлюють I групу інвалідності.
Пиловий бронхіт. При I стадії захворювання, коли немає явищ обструкції бронхів, дихальної недостатності (ДН 0 ст.) - визначають 5% втрати професійної працездатності.
Якщо у хворого є ДН I ст. і початкові явища обструкції дрібних бронхів, йому визначають 10-15% втрати професійної працездатності (залежно від виду роботи, що виконується).
- За наявності пилового бронхіту II ст., ДН I ст. визначають 20-25% втрати Професійної працездатності. При пиловому бронхіті II ст., ДН II ст. слід визначати 30-40% втрати професійної працездатності. В тих випадках, коли загострення виникає 1-2 рази на рік, визначають 30%, якщо 3-4 рази Ч 40% втрати професійної працездатності. Таких хворих визнають інвалідами III групи.
Якщо є ДН II ст. і легеневе серце НК I ст., визначають 50%, при НКII А ст. - 60% втрати професійної працездатності. В цих випадках установлюють III групу інвалідності. Таким хворим протипоказана важка фізична праця і робота в умовах загазованості та запиленості навколишнього повітря. Вони можуть працювати слюсарями, електриками, диспетчерами, лаборантами і т.д.
При III ст. бронхіту, ДН II ст., НК II А ст., вираженій обструкції бронхів визначають 70%, ДН III ст. і НК II Б ст. - 80% втрати професійної працездатності і встановлюють II групу інвалідності. При ДН III ст. і НК III ст. визначають 90% втрати професійної працездатності і встановлюють I групу інвалідності.
Наслідки ушкодження органу зору
- якщо наслідки травм очей у вигляді зорового дефекту не призвели до інвалідності, відсоток втрати працездатності визначається згідно з таблицями 2, 3,4;
- якщо наслідки травм ока призвели до анатомічного дефекту, відсоток втрати працездатності визначається за таблицею 3;
- у тих випадках, коли наслідки ушкоджень очей призвели до інвалідності (згідно з інструкцією про визначення груп інвалідності), відсоток втрати працездатності визначається в межах 45-60%. Це стосується осіб працездатного віку.
В тих випадках, коли визначається відсоток втрати працездатності особі пенсійного віку (або за пільговими списками), група інвалідності не встановлюється, а відсоток визначається за таблицею незалежно від соціального фактора втрати професії.
- при повторному освідченні відсоток втрати професійної працездатності може бути змінений залежно від динаміки патологічного процесу, стану зорових функцій, фактичного працевлаштування та нової заробітної плати.
П. 142:
а) Хворим, які вперше освідчуються при високій гостроті зору після травми (0,95-1,0), можуть бути встановлені 5% втрати професійної працездатності за збиток, завданий здоров'ю, при відповідному запиті підприємства, терміном на 1 рік. Освідчення проводить не офтальмологічна, а обласна МСЕК;
- при первинному освідченні хворих з тринітротолуоловими катарактами, при гостроті зору 0,95-1,0 на 1 рік можуть бути встановлені 5% втрати професійної працездатності за збиток, завданий здоров'ю.
Визначення втрати професійної працездатності
при ураженнях і професійних захворюваннях
вуха, горла і носа
При вестибулярній дисфункції IV (різко вираженого) ступеня з вкрай Низьким рівнем субкомпенсації хворим визначають другу групу інвалідності, і їм встановлюються 60-80%.
При вестибулярній дисфункції III (значного) ступеня з низьким рівнем субкомпенсації хворим визначають третю групу та 40-60%.
При вестибулярній дисфункції II (помірного) ступеня із середнім рівнем субкомпенсації при значному обмеженні життєдіяльності встановлюють III групу та 30-40%. Наприклад: при переведенні лікаря-хірурга із стаціонару на 0,5 ставки у хірургічний кабінет поліклініки. У тих випадках, коли за станом вестибулярної функції немає підстав для встановлення інвалідності, але потерпілий потребує певного обмеження виконуваної роботи, МСЕК встановлює 15-25%. Наприклад, при переведенні слюсаря з ремонту великогабаритного обладнання на роботу з ремонту малогабаритного обладнання зі зниженням кваліфікації на один розряд; при переведенні прасувальниці на роботу пакувальниці готового одягу.
У хворих з вестибулярними розладами I (легкого) ступеня втрати професійної працездатності немає. Лише у працівників певних категорій, коли трудова діяльність супроводжується значним навантаженням на вестибулярний аналізатор, особливо у поєднанні із значним фізичним навантаженням (наприклад, вантажник, коваль ручного кування металу), або професійна діяльність вимагає нормального функціонування вестибулярного апарату (у пілотів, водіїв автомобіля, підводників-аквалангістів, монтувальників ЛЕП) виникає потреба у встановленні втрати професійної працездатності у межах 5-15%.
Хворим, у яких розвинулася глухота внаслідок травматичного ушкодження і професійного захворювання органа слуху, МСЕК згідно з Інструкцією про встановлення груп інвалідності встановлює третю групу інвалідності, бо ця патологія оцінюється як анатомічний дефект, та визначає 40-50% втрати професійної працездатності.
Якщо приглухуватість IV (різко вираженого) ступеня веде до значної (більш як 25%) втрати професійної працездатності, хворому встановлюють третю групу інвалідності і 30-40%. Наприклад: при перепрацевлаштуванні гірничого майстра підземного на посаду інженера у відділі йому встановлюється третя група інвалідності і 40% втрати професійної працездатності. У випадках, коли за станом здоров'я і з урахуванням соціальних факторів немає показань для встановлення групи інвалідності, хворим визначається лише втрата професійної працездатності у межах 20-25%.
Хворим, у яких приглухуватість III (значного) ступеня веде до значної втрати працездатності і обмежує їхню життєдіяльність, МСЕК повинна встановити третю групу інвалідності і до 30% втрати професійної працездатності. За умови, що патологічні зміни в органах слуху не викликають значних обмежень трудової діяльності, група інвалідності не встановлюється, а визначаються лише 15-25% втрати професійної працездатності.
Розвиток приглухуватості II (помірного) та I (легкого) ступеня не обмежує життєдіяльності хворого, і тому група інвалідності йому не встановлюється. Залежно від показників гостроти слуху, перебігу захворювання і можливості раціонального працевлаштування МСЕК визначає постраждалому 10-15% втрати професійної працездатності при помірному (II) ступені приглухуватості та 5-10% при легкому (I) ступені.
При афонії МСЕК повинна встановлювати третю групу інвалідності та 40-60% втрати професійної працездатності.
Розвиток в осіб голосомовних професій паретичної (паралітичної) або спастичної дисфонії чи фонастенії III (значного) ступеня у більшості випадків приводить до встановлення третьої групи інвалідності і 35-40% втрати професійної працездатності. Наприклад, при зменшенні обсягу роботи вчителя музики і співів на 1/2 посадового окладу. У випадках, коли перебіг захворювання не має активно прогресуючого характеру і є можливість раціонально перепрацевлаштувати хворого, МСЕК встановлює йому 20-25%. Наприклад, при перепрацевлаштуванні диктора на роботу кореспондента за індивідуальним графіком роботи матеріальні збитки постраждалого не перевищуватимуть 20-25%.
Хворим з фонастенією II (помірного) та I (легкого) ступеня досяжне широке коло професій, у яких вимоги до функціонального стану голосомовного апарату незначні, атому, при необхідності, МСЕК визначає їм 5-15% втрати професійної працездатності. Наприклад, при переведенні вчителя літератури на роботу бібліотекарем у зв'язку із фонастенією II ступеня йому можуть встановлюватися 10% втрати професійної працездатності.
Хворі на злоякісні новоутворення, у яких встановлена IV клінічна група, визнаються інвалідами першої групи, і їм встановлюють 80-100%.
Хворі, у яких має місце злоякісна пухлина, що належить до III клінічної групи, визнаються непрацездатними, і їм встановлюється друга група інвалідності та 70-80% втрати професійної працездатності.
У тих випадках, коли у хворих виявлена злоякісна пухлина клінічної групи II і вони потребують активного тривалого лікування та можуть продовжувати трудову діяльність із значними обмеженнями, що вказує на значне порушення життєдіяльності хворих, їм необхідно встановлювати третю групу інвалідності та 40-60%.
Якщо у працівників з'явилася пухлина вуха, горла і носа клінічної групи I, то такі особи потребують переведення на іншу роботу, що супроводжується значними обмеженнями працездатності (зниження кваліфікації, обсягу роботи тощо), хворому встановлюють третю групу інвалідності і 25-40%. Наприклад, при переведенні асфальтувальника на роботу кур'єром, черговим йому може бути встановлена третя група інвалідності і 40%. Якщо з урахуванням медичних і соціальних факторів немає показань для встановлення групи інвалідності, то хворим можуть встановлюватися лише відсотки втрати професійної працездатності у межах 15-20%. Наприклад, при переведенні викладача на посаду бібліографа.
П. 13, 14:
Хворі, у яких розвинувся стеноз трахеї II-III і дихальна недостатність II-III ступеня, визнаються інвалідами другої групи, і їм встановлюють 70-80%. Особи, у яких має місце стеноз трахеї II ступеня і дихальна недостатність I-II ступеня, визнаються інвалідами третьої групи, і їм встановлюється втрата професійної працездатності до 60%. Наприклад, при переведенні водія - ліквідатора аварії на ЧАЕС на роботу черговим у приміщенні у зв'язку із стенозом гортані II ступеня і дихальної недостатності I-II ступеня після операції на щитовидній залозі йому встановлюється III група інвалідності і 50% втрати професійної працездатності.
У хворих із стенозом трахеї 0-1 ступеня і дихальною недостатністю 0-1 ступеня потреба у встановленні групи інвалідності і відсотків втрати професійної працездатності у межах 25-40% виникає лише в окремих випадках. Наприклад, при експертизі аквалангістів, електромонтувальників ЛЕП тощо. У більшості випадків таким хворим досяжне широке коло професій, і втрата професійної працездатності у них не перевищує 15-20%.
Втрата нюхової або смакової функцій настає внаслідок травматичного ушкодження або під впливом шкідливих виробничих факторів і призводить до інвалідності лише в окремих випадках (наприклад, у дегустаторів). Таким хворим досяжне широке коло професій, і тому інвалідність третьої групи встановлюється їм на 1-2 роки на період раціонального працевлаштування.
В інших випадках необхідно обов'язково враховувати, яку частку робочого часу використовує працівник за участю нюхового (смакового) аналізаторів, і відповідно до цього визначати величину відсотків втрати професійної працездатності у діапазоні 10-20%. Наприклад: фармацевт аптеки використовує нюхову функцію впродовж робочого дня до 10% часу. Згідно із цим хворому (хворій) необхідно встановити 10% втрати професійної працездатності.
П. 16,17,19:
При наслідках травматичних ушкоджень лицевого черепа у вигляді деформації носа, щелепно-лицевої області, деформуючих рубців на обличчі третя група інвалідності встановлюється лише працівникам фізіономічних, голосомовних та деяких інших професій (артисти, диктори, співаки, лектори, викладачі), коли у зв'язку із значними потворними деформаціями обличчя, утрудненнями мови, травлення з розвитком гіпотрофії вони можуть працювати лише із значними обмеженнями або на роботах з втратою кваліфікації. У таких випадках МСЕК встановлює третю групу інвалідності і 25-60%. Наприклад, при переведенні артиста театру на роботу завідувачем складу інвентарю у зв'язку з наслідками опіку обличчя йому встановлена третя група інвалідності і 50% втрати професійної працездатності. В інших випадках хворим встановлюються відсотки у межах 5-20%. Наприклад, при перепрацевлаштуванні артиста театру на посаду помічника режисера у зв'язку з післятравматичною деформацією носа і нижньої щелепи постраждалому встановлюють 10-15% втрати профпрацезатності.
У хворих, які страждають хронічними захворюваннями ЛОР органів (отит, синусит) у зв'язку з наслідками травматичних ушкоджень або професійних захворювань, нерідко виникає потреба в обмеженні у праці, бо ці хворі є носіями інфекції, що недопустимо у професіях харчової промисловості, деяких медичних закладів (кухар, кулінар, доярка, операційна медсестра та ін.). Під час медико-соціальної експертизи осіб з гнійно-запальними захворюваннями необхідно враховувати зумовлені ними обмеження в праці поряд з такими функціональними розладами, як приглухуватість, вестибулярна дисфункція, гіпосмія. Величина встановлюваних відсотків таким хворим повинна бути інтегративною. Наприклад: якщо хворому з кохлеарним невритом і приглухуватістю II ступеня встановлюються 10-15%, то за аналогічних умов хворим з поєднанням кохлеарного невриту з двобічним хронічним гнійним середнім отитом необхідно встановлювати до 20%.
Хірургічні хвороби
При поєднанні легкої форми спайкової хвороби з двома та більше захворюваннями, що вказані у пункті, ступінь втрати професійної працездатності може бути встановлений тільки до 25%.
П. 44:
При спайковій хворобі середнього ступеня тяжкості 30% втрати професійної працездатності та 3-я група інвалідності може бути встановлена особам, які працюють у протипоказаних видах та умовах праці, при необхідності переведення на роботу в іншій професії чи суттєвому зменшенні обсягу трудової діяльності, частіше - при абсолютних протипоказаннях до роботи за основною професією.
П. 45:
При спайковій хворобі тяжкої форми перебігу 70% втрати професійної працездатності та 2-а група інвалідності може бути встановлена особам зі стійким та вираженим больовим синдромом, частими та багатогодинними приступами спайково-кишкової непрохідності, тяжкими порушеннями функції травлення з занепадом угодованості 2-3-го ступеня. Спостерігаються також значні зміни біохімічних показників.
- Нориці: кишкові, панкреатичні, жовчні:
Втрата працездатності хворих з норицями залежить від виду останніх (повні та неповні), локалізації (чим проксимальніше, тим важче), тяжкості інтоксикації, порушень функцій травлення, соціальних факторів. При норицях, які зумовили розвиток тяжких змін функцій травлення, можливостей оперативного лікування, соціальних факторів; при норицях, які зумовили розвиток тяжких змін функції травлення, та великому дефіциті маси тіла, обмінних та інших порушеннях хворим встановлюється 2-а група інвалідності та 80% втрати професійної працездатності на 1 рік. Якщо за вказаний період проводяться хірургічні операції, то при наступному огляді встановлюється 3-я група інвалідності та 60% втрати професійної працездатності на 1 рік. У більш віддаленому періоді оцінка працездатності залежить від загального стану, характеру та умов трудової діяльності.
При неусунених норицях з втратою до 0,5 л рідини та занепаді вгодованості; при втраті 1-1,5 л та занепаді вгодованості 2-3 та 3 ст. встановлюється 2-а група інвалідності та 70-80% втрати професійної працездатності.
Резекція частини печінки:
- якщо проведена резекція одного чи більше сегментів печінки та є помірні порушення функції печінки (порушено 2 функції чи більше) та/або при занепаді вгодованості 2-3 ступеня, встановлюється до 40% втрати професійної працездатності та 3-я група інвалідності.
При гастректомії із занепадам вгодованості 1-2 ст. встановлюється 80% втрати професійної працездатності та 2-а група інвалідності.
Після резекції кишок при огляді вирішальне значення мають клінічні прояви синдрому "вкороченої кишки", синдрому мальабсорбції, ступінь порушення функцій травлення та обмінних процесів, що призводить до занепаду вгодованості та анемії. Якщо має місце занепад вгодованості та анемія середнього ступеня тяжкості, то виникає необхідність переведення хворого на роботу в іншій професії більш низької кваліфікації чи зменшення обсягу виробничої діяльності у попередній непротипоказаній професії. В такому разі встановлюється 3-я група інвалідності та 30% втрати професійної працездатності.
Втрата працездатності хворими, які перенесли резекцію підшлункової залози за наявності хронічного панкреатиту, залежить від стадії останнього та від ступеня порушень функції підшлункової залози. При вираженому порушенні функції підшлункової залози та при стійкому порушенні показників зовнішньої секреції і непостійному відході від норм показників внутрішньої секреції, субкомпенсованій стадії хронічного панкреатиту із занепадом вгодованості 2, 2-3 ст. хворому встановлюють 3-ю групу інвалідності та 30% втрати професійної працездатності.
Після резекції шлунку при розвитку одного з постгастрорезекційних синдромів (демпінг, гіпоглікемічний, привідної петлі та ін.) середнього ступеня тяжкості та занепаді вгодованості 2, 2-3 ст. хворому встановлюють 3-ю групу інвалідності та 30% втрати професійної працездатності.
Лапаротомія з приводу травми черевної порожнини:
б) з пошкодженням органів черевної порожнини та легким порушенням їх функції (тупа або гостра травма черева з пошкодженням кишки і ушиванням кишки чи резекцією невеликої частини кишки; ушивання печінки при її пошкодженнях; розрив брижейки та її ушивання) - 10% втрати професійної працездатності.
Посттравматичний тромбофлебіт, лімфостаз, порушення трофіки:
а) помірне набрякання, помірна пігментація, болісність шкірних покривів, хронічна венозна недостатність (ХВН) 1-2 ст. - 5%;
б) значний набряк, ціаноз, трофічні порушення до 4 см, ХВН 2-3 ст. - 20%;
в) різкий набряк (слоновість) кінцівки, ціаноз, трофічні порушення площею більш як 4 см, ХВН 3 ст., якщо виразка піддається лікуванню, - 25%.