МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
20.07.2006 N 508
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
25 жовтня 2006 р. за N 1159/13033
(Інструкція втратила чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 423 від 24.05.2013)
Інструкція
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 002-1/о
"Направлення на госпіталізацію вагітної
для штучного переривання вагітності,
строк якої становить від 12 до 22 тижнів"
1. Ця форма є одним з основних документів, що містить відомості про Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (далі - Направлення).
2. Направлення заповнюється секретарем Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій на підставі даних Висновку Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів (форма N 028-3/о ).
3. При заповненні Направлення записується місцезнаходження лікувального закладу, куди направляється на госпіталізацію вагітна, указуються відомості про вагітну, детально записується діагноз та підстави для штучного переривання вагітності у терміні від 12 до 22 тижнів, результати обстеження.
4. Направлення заповнюється ручкою, розбірливим почерком. Виправлення чи замазування невірно заповнених даних не допускається.
5. При госпіталізації направлення підклеюється до "Медичної карти стаціонарного хворого" (форма N 003/о ), затверджена наказом МОЗ України від 26.07.99 N 184.
Начальник відділу охорони здоров'я матерів та дітей Н.Я.Жилка
Начальник Центру медичної статистики М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
20.07.2006 N 508
------------------------------------------------------------------
| Назва міністерства, іншого | Медична документація |
|центрального органу виконавчої | |
|влади, у сфері управління яких |Форма первинної облікової|
|перебуває заклад _____________________| документації |
| | |
| Найменування та місцезнаходження | N 002-1/о |
|закладу ______________________________| |
| | |
|Ідентифікаційний код | |
|за ЄДРПОУ | |
|-------------------------------- | |
|| || || || || || || || | | |
|-------------------------------- | |
------------------------------------------------------------------
НАПРАВЛЕННЯ
на госпіталізацію вагітної для штучного
переривання вагітності, строк якої становить
від 12 до 22 тижнів
"___"___________20___року
(дата заповнення)
Найменування закладу, куди направляється вагітна ____________
_________________________________________________________________
(найменування лікувального закладу)
1. Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________
2. Вік ___________________
3. Місце проживання __________________________
4. Паспорт, чи інший документ, що засвідчує особу ___________
(назва документа)
Серія ____________ N_________ Виданий "______"___________________
Ким _____________________________________________________________
(найменування установи, що видала документ)
5. Діагноз та підстави для штучного переривання вагітності у
терміні вагітності від 12 до 22 тижнів
_________________________________________________________________
(термін вагітності, назву хвороби, форма, стадію,
_________________________________________________________________
ступінь хвороби, примітки)
6. Результати та дата обстеження: ___________________________
_________________________________________________________________
"_____"_____________200 року
Голова комісії Підпис
Секретар Підпис
Начальник відділу охорони здоров'я матерів та дітей Н.Я.Жилка