МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
22 листопада 2005 р. за N 1405/11684
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 503/о "Журнал реєстрації
добровільного перед- та післятестового
консультування у зв'язку з тестуванням
на ВІЛ-інфекцію"
1. Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 503/о "Журнал реєстрації добровільного перед- та післятестового консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію" (далі - журнал).
2. Журнал заповнюють медичні працівники закладів охорони здоров'я, які проводять перед- та післятестове консультування у зв'язку з тестуванням на ВІЛ-інфекцію (далі - консультування).
3. У верхньому лівому куті журналу вказуються найменування міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, у сфері управління якої перебуває заклад, найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу, медичні працівники якого здійснюють консультування, та ідентифікаційний код відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).
4. Після заголовка журналу обов'язково має бути вказана цифровим способом дата початку записів у журналі. Після закінчення журналу обов'язково має бути вказана цифровим способом дата останнього запису.
5. Кожен випадок проведення консультування підлягає реєстрації в журналі.
6. У графі 1 зазначається порядковий номер консультації.
7. У графі 2 указується дата її проведення у цифровій формі, наприклад 05.10.2005.
8. У графі 3 указується форма проведення передтестової консультації: індивідуальна чи групова. При проведенні післятестового консультування у цій графі вказується місце проведення передтестової консультації та ії дата у цифровій формі.
9. У графі 4 при проведенні передтестової консультації ставиться риска, при проведенні післятестової консультації вказується - післятестова.
10. У графі 5 указується прізвище, ім'я, по батькові особи, яка проходить консультування, або ії код у разі анонімного звернення. Код складається з ініціалів ПІБ матері цієї особи, цифри 1 (якщо консультується чоловік) або 2 (якщо консультується жінка) та 2 останніх цифр року народження цієї особи.
Цей же код особи (при анонімному обстеженні) вказується в направленні в маніпуляційний кабінет для взяття у цієї особи крові для дослідження на ВІЛ.
11. У графі 6 літерами вказується стать особи, яка проходить консультування, а саме: чоловіча - ч, жіноча - ж.
12. У графі 7 указується рік народження особи, яка проходить консультування (для дітей до 17 років включно - дата та рік народження).
13. У графі 8 указується місце проживання особи. Якщо особа обстежується анонімно, то вказується лише місто (район) проживання. При відмові анонімного пацієнта вказати ці відомості - адреса не вказується.
14. У графі 9 указується про наявність інформованої згоди пацієнта на проходження тесту на ВІЛ (форма первинної облікової документації N 503-1/о. У разі згоди на тестування, але відмови пацієнта від заповнення форми 503-1/о, робиться запис "згоден/на". У разі відмови від обстеження вказується прописом "відмовився/лась".
15. У графі 10 указується назва медичного закладу, до якого направлено пацієнта для проходження тесту на ВІЛ.
16. У графі 11 указується у цифровій формі дата проходження тесту та номер аналізу.
17. У графі 12 словами вказується джерело інформації про консультування: лікар, довідкова служба, ЗМІ, друзі, колеги, родичі, "телефон довіри" (який саме), інша організація (яка саме).
18. У графі 13 указується посада, ПІБ консультанта.
19. У графі 14 указуються при потребі інші відомості, наприклад, чи отримав пацієнт послуги інших служб, до яких його було направлено.
20. Заповнення журналу має проводитись таким чином, щоб пацієнт не міг побачити інформацію про попередніх пацієнтів.
21. На користування та зберігання журналу поширюється режим (вимоги щодо забезпечення) конфіденційності.
22. Термін зберігання журналу - 5 років з моменту останнього запису.
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
Затверджено
Наказ МОЗ України
19.08.2005 N 415
------------------------------------------------------------------
|Назва міністерства, іншого | | МЕДИЧНА |
|центрального органу виконавчої | | ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|влади, підприємства, установи, | |Форма первинної |
|організації, у сфері управління | |облікової |
|яких перебуває заклад охорони | |документації |
|здоров'я__________________________| |N 503/о |
|__________________________________| | |
|Найменування та місцезнаходження | |ЗАТВЕРДЖЕНО |
|закладу, відповідальні особи якого| |Наказ МОЗ України|
|заповнюють журнал_________________| |19.08.2005 N 415 |
|__________________________________| | |
|__________________________________| |Конфіденційна |
|__________________________________| |після заповнення |
|----------------------------------| | |
|Ідентифікаційний -----------------| | |
|код за ЄДРПОУ | || | |
| -----------------| | |
------------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації добровільного перед-
та післятестового консультування у зв'язку
з тестуванням на ВІЛ-інфекцію
Почато_________________________ Закінчено_______________________
(цифровим способом) (цифровим способом)
Сторінка 2
Журналу реєстрації
добровільного перед-
та післятестового
консультування у зв'язку
з тестуванням
на ВІЛ-інфекцію
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Консультація | ПІБ або |Стать| Рік |Місце| Рішення |Назва зак- | Дата |Джере-|Посада|При |
|з/п| |--------------|код особи|чоло-| на |про- |про проход-|ладу, реко-|(число/| ло |та ПІБ|міт-|
| | |перед- |після-|(при ано-|віча/| род-| жи |ження тес- |мендованого|місяць/|інфор-| кон- | ки |
| | |тестова|тесто-| німному |жіно-|ження|вання|ту, а саме:| пацієнту | рік) |мації |суль- | |
| | |індиві-| ва | звернен-| ча | | |інформова- |для проход-|проход-| про |танта | |
| | |дуаль- | | ні) | | | | на згода, |ження тесту| ження | ДКТ | | |
| | | на/ | | | | | | згода або |на ВІЛ- |тесту/ | | | |
| | |групова| | | | | |відмова від| інфекцію | номер | | | |
| | | | | | | | |тестування | |аналізу| | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+-------+------+---------+-----+-----+-----+-----------+-----------+-------+------+------+----|
| | | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков