ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
ПОСТАНОВА
01.12.2005 N 159
(Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Центральної виборчої комісії
N 2007 від 27 грудня 2012 року)
Про форму підписного листа для збирання
підписів на підтримку всеукраїнського
референдуму за народною ініціативою
Відповідно до статті 18 Закону України "Про всеукраїнський та місцеві референдуми" ( 1286-12 ), керуючись статтями 12, 13, пунктом 3 статті 20 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча комісія постановляє:
1. Встановити форму підписного листа для збирання підписів на підтримку всеукраїнського референдуму за народною ініціативою (додається).
2. Секретаріату Центральної виборчої комісії забезпечити видачу зареєстрованим ініціативним групам всеукраїнського референдуму за народною ініціативою зразків підписних листів для збирання підписів за затвердженою цією постановою формою.
3. Визнати такою, що втратила чинність, постанову Центральної виборчої комісії від 24 грудня 1999 року N 451 "Про затвердження форми підписного листа для збирання підписів з вимогою про проведення всеукраїнського референдуму за народною ініціативою".
Голова Центральної виборчої комісії Я.ДАВИДОВИЧ
Додаток
до постанови Центральної виборчої комісії
від 1 грудня 2005 року N 159
Ініціативна група всеукраїнського референдуму
за народною ініціативою N ___
ПІДПИСНИЙ ЛИСТ N ___
для збирання підписів на підтримку всеукраїнського
референдуму за народною ініціативою
Пропонується винести на всеукраїнський референдум питання:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Заповнюється громадянином | Заповнюється членом ініціативної |
| України, який підтримує | групи всеукраїнського референдуму |
| вимогу про проведення | за народною ініціативою |
|всеукраїнського референдуму | |
| за народною ініціативою | |
|----------------------------+-----------------------------------|
| N |Прізвище,|Особис-| Дата | Назва, | Дата | Місце |
|з/п|ім'я, по | тий |підпи-| серія і | народження|постійного |
| |батькові |підпис |сання | номер |громадянина|проживання |
| | | | | документа,| України |громадянина|
| | | | | що | (число, | України |
| | | | | посвідчує | місяць | |
| | | | | особу | і рік | |
| | | | |громадянина|народження)| |
| | | | | України | | |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------| |
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------| |
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------+-----------|
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------| |
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------| |
| | | | | | | |
|---+---------+-------+------+-----------+-----------+-----------|
...
------------------------------------------------------------------
Загальна кількість підписів громадян ________________________
(цифрами та прописом)
Правильність відомостей, занесених до підписного листа,
засвідчують члени ініціативної групи всеукраїнського референдуму
за народною ініціативою N ____:
_________________________________ _____________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
_________________________________ _____________
(прізвище, ім'я, по батькові) (підпис)
Підписи членів ініціативної групи засвідчую:
------------------------------------------------------------------
| | | | | |
|----------------------+---+----------------------+---+----------|
| (прізвище, ім'я, по | | (посада) | | (підпис) |
| батькові) | | | | |
|----------------------+---+----------------------+---+----------|
| | | | | |
|----------------------+---+----------------------+---+----------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|М.П. | (посадова особа, спеціально призначена для цього|
| |міським головою (міста Києва, міст республіканського |
| |в Автономній Республіці Крим, обласного значення), |
| |головами районної, Севастопольської міської рад, на |
| |території яких проводиться збирання підписів |
| |ініціативною групою всеукраїнського референдуму за |
| |народною ініціативою). |
------------------------------------------------------------------
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК