МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
28.01.2005 N 45
(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
від 09.06.2006 N 384)
Про затвердження протоколу надання
медичної допомоги хворим на туберкульоз
На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 щодо прискорення розроблення і запровадження державних стандартів у сфері охорони здоров'я, протоколів лікування (абзац другий, стор. 1), доручення Прем'єр-міністра України від 12.03.2003 N 14494 (п. 2), з метою поліпшення якості надання медичної допомоги населенню наказую:
1. Затвердити протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз (додається).
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державної адміністрації організувати впровадження та забезпечувати дотримання протоколу надання медичної допомоги в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах.
3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Загороднього В.В.
В.о. Міністра В.В.Загородній
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
28.01.05 N 45
Протокол
надання медичної допомоги
хворим на туберкульоз
Розробники:
Фещенко Ю.I. - директор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, академік АМН України, професор, головний фтизіатр України.
Адреса Інституту: 03680, Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. 044 275 02 04.
Кучугура-Кучеренко Л.В. - головний лікар Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.
Петренко В.М. - завідувач відділу фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор;
Бялик Й.Б. - головний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук, професор.
Черенько С.О. - провідний науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, доктор мед. наук.
Циганкова Л.М. - старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.
Погрібна М.В. - старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, канд. мед. наук.
Литвиненко Н.А. - молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Іванкова О.В. - молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Случ I.В. - завідуюча відділенням фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Тарасенко О.Р. - лікар - ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Давиденко В.В. - лікар - ординатор відділення фтизіатрії Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
I. Галузь застосування протоколу
Галузь застосування даного протоколу - лікувально-профілактичні заклади загальної медичної мережі, протитуберкульозні установи.
II. Нормативні посилання
1. Закон України від 05.07.2001 N 2586-III "Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз".
2. Наказ МОЗ України N 499 від 28.10.2003 р. "Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів".
3. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines for national programmes. - Geneva, 1997. - 220 р.
4. WHO/IUATLD. Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. - Geneva, 1997. - 217 р.
III. Позначення і скорочення
ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ВДТ - вперше діагностований туберкульоз
ЕКГ - електрокардіограма
КСП - кислотостійкі палички
КТ - комп'ютерна томографія
ЛФК - лікувально-фізичний комплекс
МБТ - мікобактерії туберкульозу
міс - місяць
МРТ - магнітно-резонансна томографія
ПЛР - полімеразно-ланцюгова реакція
ПТП - протитуберкульозні препарати
РГ ОГП - рентгенографія органів грудної порожнини
ТО - туберкулінові одиниці
ХТ - хіміотерапія
ФБС - фібробронхоскопія
ФЗД - функція зовнішнього дихання
А - амікацин
Am - амоксицилін/клавуланова кислота
Cl - кларитроміцин
Е - етамбутол;
Et - етіонамід
Н - ізоніазид
М - макроліди
К - канаміцин
R - рифампіцин
Ofl - офлоксацин
PAS - парааміно-саліцилова кислота
Z - піразинамід
Q - фторхінолони
IV. Загальні положення
Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз створений з метою забезпечення громадян України якісною медичною допомогою при захворюванні на цю недугу.
Протокол створений для вирішення наступних задач:
- встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів для хворих на туберкульоз;
- уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на туберкульоз;
- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.
Вимоги даного протоколу можуть бути застосованими для дорослих, які хворіють на туберкульоз. Туберкульоз у дітей у даному стандарті не розглядається.
В даному протоколі використовується шкала переконливості доказів даних:
А) докази переконливі: є вагомі докази положенню, що пропонується;
В) відносна переконливість доказів: є достатня кількість доказів для підтвердження даного положення;
С) достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для надання рекомендацій, але рекомендації можуть надаватись з урахуванням певних обставин;
Д) не існує достатньо доказів для того, щоб рекомендувати застосування даного методу або лікарського засобу.
Докази поділяються на декілька рівнів:
А) докази, які отримані в проспективних рандомізованих дослідженнях;
В) докази, які отримані в великих проспективних, але не рандомізованих дослідженнях;
С) докази, які отримані в ретроспективних не рандомізованих дослідженнях на значній кількості хворих;
Д) докази, які отримані на окремих хворих.
V. Ведення надання протоколу надання
медичної допомоги хворим на туберкульоз
Ведення Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз здійснюється Інститутом фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України. Система ведення Протоколу передбачає взаємодію Інституту фтизіатрії і пульмонології із усіма зацікавленими організаціями.
VI. Загальні питання
6.1. Визначення поняття
Туберкульоз на сьогодні є актуальною медико-соціальною проблемою не тільки в Україні, а й в усьому світі. Згідно світової статистики щорік в усьому світі від туберкульозу гине 2 млн. людей. За оцінками ВООЗ у період між 2000 і 2020 роками, майже один мільярд людей буде інфіковано, 200 мільйонів захворіє та 35 мільйонів загине від туберкульозу, якщо контроль за епідемією не буде посилено. Ситуація з туберкульозом в Україні дуже складна - починаючи з 1995 р. зареєстрована епідемія туберкульозу, вона невпинно прогресує та набуває загрозливих масштабів. За даними 31.12.2002 р. в Україні на диспансерному обліку знаходилося 138628 хворих на активні форми туберкульозу. З 1990 р. по 2002 р. захворюваність за всіма формами туберкульозу збільшилась в 2,6 раза або з 32,0 до 83,3 на 100 тис. населення. Щороку помирає від цієї хвороби 10-11 тис. хворих на туберкульоз, що становить більше 30 чоловік у день.
Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається збудником мікобактеріями туберкульозу (Mycobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, стадії, локалізації та поширеності патологічного процесу.
МБТ можуть потрапляти в організм різними шляхами - аерогенним, ентеральним, через пошкоджену шкіру, слизові оболонки. В залежності від місця інвазії МБТ, вогнище запалення, або первинний афект, може утворюватись в легенях, мигдаликах, кишечнику та ін. У відповідь на утворення первинного афекту розвивається специфічний процес в регіонарних лімфатичних вузлах і формується первинний туберкульозний комплекс, також у результаті первинного ураження може розвиватись туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, вогнищевий туберкульоз. Вторинне туберкульозне ураження може виникати ендогенним (реактивація персистуючих форм МБТ в організмі) та екзогенним шляхом (нове, повторне ураження МБТ) і характеризується великим різноманіттям клінічних форм легень та позалегеневого туберкульозу.
Клінічна картина туберкульозу залежить від локалізації туберкульозного ураження, характеризується симптомами інтоксикації та симптомами ураження того чи іншого органу. Для всіх локалізацій туберкульозу характерний інтоксикаційний синдром - фебрильна або субфебрильна температура тіла, схуднення, втрата апетиту, підвищена пітливість, слабкість.
Найбільш поширеною формою туберкульозу є туберкульоз легень, для якого характерний бронхолегеневий синдром - кашель сухий чи з харкотинням, біль у грудній клітині, пов'язаний з диханням, кровохаркання, легенева кровотеча.
Відповідно до концепції Національної програми боротьби з туберкульозом в Україні діагностика цього захворювання здійснюється в 2 етапи: виявлення захворювання та встановлення діагнозу. Виявлення туберкульозу проводиться в лікувальних закладах загальної медичної мережі, містить у собі вивчення скарг, анамнезу пацієнта, фізичне обстеження, мікроскопічне дослідження мазків харкотиння на кислотостійкі палички (КСП), а також доступне лікувальному закладу рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини.
Встановлення діагнозу туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних лікувальних закладах шляхом більш розширеного обстеження, яке включає мікроскопічне дослідження мазка харкотиння на наявність МБТ, культуральне дослідження харкотиння (у т.ч. і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів) і рентгенологічне обстеження в необхідному об'ємі. При відсутності харкотиння досліджують доступний діагностичний матеріал. У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на МБТ при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, що дає підстави запідозрити туберкульоз, проводять дослідження матеріалу, отриманого з ураженої ділянки шляхом біопсії, проводять цитологічне та морфологічне дослідження.
Лікування туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних закладах. Лікування хворих на туберкульоз складається з 2 етапів - основний курс хіміотерапії та реабілітація після основного курсу хіміотерапії. З урахуванням диспансерної категорії обліку хворого на туберкульоз використовують певні стандартні режими протягом основного курсу хіміотерапії. Основний курс хіміотерапії - це тривале безперервне комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз із метою їх, вилікування, який включає в себе інтенсивну та підтримуючу фазу лікування. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів II ряду та резервних. Це дає змогу підвищити ефективність лікування хворих на туберкульоз. Ефективність лікування хворих на деструктивний туберкульоз при застосуванні та дотриманні сучасних стандартних режимів хіміотерапії протягом основного курсу лікування у вперше діагностованих хворих на туберкульоз є дуже високою і становить за припиненням бактеріовиділення 95-100%, а загоєнням каверн - 90-92%.
6.2. Епідеміологія туберкульозу
З 1990-1994 рр. спостерігається погіршення епідеміологічної ситуації з туберкульозом на фоні соціально-економічної кризи, скорочення обсягу протитуберкульозних заходів. В 1995 році ВООЗ зафіксувала в Україні епідемію туберкульозу, оскільки кількість хворих перевищувала 1% населення. Епідемія невпинно прогресує і набуває погрозливих масштабів. Статистика свідчить про те, що в Україні щоденно реєструється 82 нових хворих на туберкульоз, а 30 хворих помирає.
Захворюваність всіма формами туберкульозу в 2003 році складала 77,5 випадки на 100 тис. населення (в 2002 році - 75,6). Тільки за один рік цей показник зріс на 1,9%.
6.3. Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу
Методи боротьби с туберкульозом, як і з будь-яким інфекційним захворюванням, перш за все направлені на переривання процесу передачі інфекції та ліквідацію її джерел шляхом виявлення епідеміологічно найбільш небезпечних хворих, що виділяють із харкотинням мікобактерії туберкульозу. Тому вдосконалення методів визначення і діагностики туберкульозу, а також лікування хворих є приоритетним напрямком у розвитку системи протитуберкульозної допомоги. З цією метою в багатьох країнах світу розробляються нові та обновлюються існуючі протоколи діагностики туберкульозу з урахуванням соціально-економічних умов держави та міжнародного досвіду.
6.4. Клінічна класифікація туберкульозу
Тип туберкульозного процесу:
1. Вперше діагностований туберкульоз - ВДТБ (дата діагностування)
2. Рецидив туберкульозу - РТБ (дата діагностування)
3. Хронічний туберкульоз - ХТБ (дата діагностування)
Клінічні форми туберкульозу:
(шифри МКХ 10 перегляду)
А15.-А16.- Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):
А15.-А16.- Первинний туберкульозний комплекс
А19.- Дисемінований туберкульоз легень
А15.-А16.- Вогнищевий туберкульоз легень
А15.-А16.- Інфільтративний туберкульоз легень
А15.-А16.- Казеозна пневмонія
А15.-А16- Туберкульома легень
А15.-А16.- Фіброзно-кавернозний туберкульоз легень
А15.-А16.- Циротичний туберкульоз легень
А15.-А16.-/J65 Туберкульоз легень, поєднаний з професійними пиловими захворюваннями легень (коніотуберкульоз)
А15.-А18.- Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):
А15.-А16.- Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхів
А15.-А16.- Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
А15.-А16.- Туберкульозний плеврит (в т.ч. емпієма)
А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок
А18.0 Туберкульоз кісток та суглобів
А18.1 Туберкульоз сечово-статевої системи
А18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів
А18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлів
А18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковини
А18.5 Туберкульоз ока
А18.6 Туберкульоз вуха
А18.7 Туберкульоз надниркових залоз
А18.8 Туберкульоз інших уточнених органів і систем
А19 Міліарний туберкульоз (МТБ)
А18 Туберкульоз невстановленої локалізації
Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД), або туберкульозу дихальної чи респіраторної системи, відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легень, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).
Характеристика туберкульозного процесу:
Локалізація ураження
Локалізацію ураження в легенях наводять за номером (назвою) сегментів, назвою часток легені; а в інших органах і системах - за анатомічною назвою місця ураження.
Наявність деструкції
(Дестр+) наявна деструкція
(Дестр-) немає деструкції
Факультативно слід зазначити фазу туберкульозного процесу:
- інфільтрація, розпад (відповідає Дестр+), обсіменіння;
- розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення (кальцинація).
Етіологічне підтвердження діагнозу туберкульозу
(МБТ+) підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А15), у такому випадку уточнити:
(М+) позитивний результат дослідження мазка на кислотостійкі бактерії (КСП);
(К0) культуральне дослідження не проводили;
(К-) негативний результат культурального дослідження;
(К+) позитивний результат культурального дослідження; у такому випадку уточнити:
(Резист0) резистентність МБТ до препаратів I ряду не досліджували;
(Резист-) резистентності МБТ до препаратів I ряду не встановили;
(Резист+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів I ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів I ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів I ряду, до яких встановили резистентність).
(РезистІІ0) резистентності МБТ до препаратів II ряду не досліджували;
(РезистІІ-) резистентності МБТ до препаратів II ряду не встановили;
(РезистІІ+) (абревіатура протитуберкульозних препаратів II ряду) встановили резистентність МБТ до препаратів II ряду (в дужках навести перелік усіх препаратів II ряду, до яких встановили резистентність).
Примітка. У разі наявності ТБ невстановленої локалізації і (МБТ+) слід наводити вид біологічного матеріалу, котрий досліджували, наприклад, харкотиння (МБТ+), сеча (МБТ+).
(МБТ-) не підтверджений за результатами бактеріологічного дослідження (шифр А16), у такому випадку уточнити:
(М0) мазок не досліджували;
(М-) негативний результат дослідження мазка на кислотостійкі палички (КСП);
(К0) культуральне дослідження не проводили;
(К-) негативний результат культурального дослідження.
(ГІСТ0) гістологічне дослідження не проводили;
(ГІСТ-) не підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А16);
(ГІСТ+) підтверджений за результатами гістологічного дослідження (шифр А15).
Ускладнення туберкульозу:
Ускладнення туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо.
Ускладнення позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориця (бронхіальна, торакальна), ниркова (наднирникова) недостатність, безпліддя, спайка, анкілоз, амілоїдоз тощо.
Клінічна та диспансерна категорія обліку хворого:
Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легень із бактеріовиділенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз (1-й тип туберкульозного процесу) із поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси, що займають 2 і більше сегменти легені. До тяжких форм туберкульозу (за відсутності бактеріовиділення) відносять процеси із вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою тіла, деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з тяжким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.
Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструють для повторного лікування (хворих лікували раніше більше 1 місяця), зокрема, рецидив (із бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.
Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований обмежений (менше 2 сегментів) туберкульоз легень без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не включили до I категорії. До цієї категорії відносять дітей з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації у разі збереженої активності процесу.
Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз різної локалізації незалежно від бактеріовиділення.
Для хворих кожної категорії слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) та зазначати в дужках до якого року вона відноситься, наприклад, Ког4 (2001), Ког1 (2000), Ког3 (2002). З таким шифруванням когорт хворих переводять під диспансерне спостереження.
Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.
До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву (дивись розділ IX, підрозділ 9.1).
Наслідки туберкульозу (В90):
Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо.
Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).
6.5. Загальні підходи до діагностики туберкульозу
Мета діагностики туберкульозу спрямована на переривання передачі збудника захворювання і ліквідацію джерел інфекції шляхом виявлення епідеміологічно найнебезпечних хворих, що виділяють з харкотинням мікобактерії туберкульозу.
Удосконалення виявлення, діагностики і лікування туберкульозу є пріоритетним напрямком розвитку системи протитуберкульозної допомоги.
Відповідно до концепцій Національних програм по боротьбі з туберкульозом різних країн, у тому числі й України, виявлення хворих на туберкульоз проводиться в лікувальних установах загальної медичної мережі персоналом цих установ. Діагноз туберкульозу повинний бути підтверджений у спеціалізованій протитуберкульозній установі. При цьому метою всіх заходів є максимально можливе виявлення підозрілих у відношенні туберкульозу осіб з клінічними чи рентгенологічними симптомами, які повинні бути обстежені для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.
Своєчасна діагностика туберкульозу органів дихання є важливою спільною задачею фтизіатрів і лікарів багатьох інших спеціальностей, від успішного виконання якої багато в чому залежать здоров'я і благополуччя нашого суспільства. У той же час грамотне використання сучасних діагностичних можливостей в умовах загальної цілком виправданої фтизіатричної сторожкості буде сприяти скороченню випадків гіпердіагностики туберкульозу і можливих ятрогенних наслідків невиправданої протитуберкульозної терапії.
6.5.1. Ознаки туберкульозу та критерії його діагностики
Оскільки туберкульоз є інфекційне захворювання, яке характеризується утворенням в органах і тканинах специфічних гранульом, для верифікації діагнозу, крім характерних для захворювання ознак, необхідно виділення збудника туберкульозу - мікобактерії туберкульозу з патологічно уражених органів і тканин або гістологічне підтвердження діагнозу. МБТ виділяються при руйнуванні уражених тканин внаслідок казеозного некрозу зумовленого продуктами життєдіяльності мікобактерій. Казеозний некроз це остання стадія розвитку туберкульозної гранульоми. До розпаду тканин виділення МБТ мало ймовірно. В такому разі верифікацію діагнозу проводять гістологічно при біопсії ураженого органа або за комплексом показників, які з найбільшою ймовірністю підтверджують діагноз туберкульозу. До таких показників відносять: ознаки туберкульозу, перебіг захворювання, виключення інших захворювань після диференційної діагностики та позитивний результат від протитуберкульозної терапії, який проявляється регресією патологічних змін в органах та тканинах.
Ознаки туберкульозу визначаються за симптомами, притаманними для органів, які залучені в патологічний процес та патологічними змінами цих органів та тканин. Ознаки туберкульозу різних локалізацій та критерії його діагностики наведені в таблицях 1-2.
За клінічними формами розрізняють: туберкульоз легень та позалегеневий туберкульоз. Замість стадій, які характеризують перебіг захворювання, для характеристики туберкульозного процесу виділяють тип, локалізацію і поширеність туберкульозного процесу, фазу процесу та метод підтвердження діагнозу (Див. розділ VI, підрозділ "Класифікація туберкульозу").
Таблиця 1 - Ознаки туберкульозу різної локалізації
------------------------------------------------------------------
| Локалізація | Ознаки туберкульозу |
| туберкульозу | |
|----------------+-----------------------------------------------|
| 1 | 2 |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром (фебрильна або |
|різної |субфебрильна температура, втрата маси тіла, |
|локалізації |блідість, слабкість тощо), симптоми, притаманні|
| |для органів, які залучені в патологічний |
| |процес. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення |
|легень |харкотиння, кровохаркання, біль в грудній |
| |клітині, патологічні зміни в легенях на |
| |рентгенограмі органів грудної клітини. |
|----------------------------------------------------------------|
| Позалегеневий туберкульоз: |
|----------------------------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення |
|бронхів, трахеї |харкотиння, виділення з носа, локальні |
|та верхніх |патологічні зміни слизової оболонки цих органів|
|дихальних шляхів|при бронхоскопії чи ЛОР огляді. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром, кашель, виділення |
|гортані |харкотиння, захриплість голосу, локальні |
| |патологічні зміни слизової оболонки гортані при|
| |бронхоскопії чи ЛОР огляді. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого |
|внутрішньо- |до помірно вираженого), кашель, виділення |
|грудних |харкотиння, розширення тіні коренів легень на |
|лімфатичних |рентгенограмі органів грудної клітини, ураження|
|вузлів |бронхів при бронхоскопії. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульозний |Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого |
|плеврит |до помірно вираженого), біль в грудній клітині,|
| |задишка, сухий кашель, наявність випоту в |
| |плевральній порожнині. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого |
|нервової системи|до помірно вираженого), менінгеальний синдром |
|і мозкових |(від різко вираженого до помірно вираженого), |
|оболонок |патологічні зміни в лікворі, вогнищеві симптоми|
| |ураження мозку. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром, локальний біль в |
|кісток та |кістках та суглобах, холодні абсцеси в м'яких |
|суглобів |тканинах, патологічні зміни в кістках і |
| |суглобах при рентгенологічному дослідженні. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром, дизуричний синдром, |
|сечостатевої |патологічні зміни в аналізі сечі, патологічні |
|системи |зміни при рентгенологічному обстеженні органів |
| |сечової системи, локальні патологічні зміни |
| |слизової оболонки сечового міхура при |
| |цистоскопії. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром, збільшення |
|периферичних |периферичних лімфовузлів, нориці над |
|лімфатичних |збільшеними периферичними лімфовузлами. |
|вузлів | |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого |
|кишок, очеревини|до помірно вираженого), діарейний синдром, |
| |збільшення брижових лімфовузлів при УЗД, |
| |синдром кишкової непрохідності. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого |
|шкіри |до помірно вираженого), скрофулодерма, вовчак. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз ока |Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого |
| |до помірно вираженого), передній увеїт, |
| |периферичний увеїт, хореоретиніт. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз вуха|Інтоксикаційний синдром, виділення з вуха, |
| |зниження слуху, локальні патологічні зміни при |
| |ЛОР - огляді. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Туберкульоз |Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого |
|надниркових |до помірно вираженого), синдром Адисона, |
|залоз |патологічні зміни наднирників при рентген |
| |дослідженні і УЗД. |
|----------------+-----------------------------------------------|
|Міліарний |Інтоксикаційний синдром (різко виражений), |
|туберкульоз |міліарні висипання в легенях при рентген |
| |обстеженні. |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2 - Критерії діагностики туберкульозу
------------------------------------------------------------------
|Діагноз туберкульозу| Критерії діагностики туберкульозу |
|різної локалізації: | |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Туберкульоз МБТ + |Ознаки туберкульозу органів або тканин, |
| |виявлення МБТ методом мікроскопії або |
| |посіву в матеріалі, отриманому з уражених |
| |органів і тканин. |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Туберкульоз ГІСТ + |Ознаки туберкульозу органів або тканин, |
| |гістологічна верифікація туберкульозу при |
| |біопсії уражених органів і тканин. |
|--------------------+-------------------------------------------|
|Туберкульоз МБТ - |Ознаки туберкульозу органів або тканин, |
| |позитивний результат від застосування |
| |протитуберкульозної терапії (регресія |
| |патологічних змін в уражених органах і |
| |тканинах). |
------------------------------------------------------------------
6.5.2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах загальної медичної мережі
Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів, що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами, підозрілими на туберкульоз (таблиця 3), а також при активному обстеженні груп населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (таблиця 4) і представників ряду професій відповідно до чинного законодавства України (Національна програма боротьби з туберкульозом) і визначених наказом Мінздраву. Заходи по виявленню туберкульозу представлені у вигляді схеми в розділі VIII.
Уточнення контингентів, що підлягають активному обстеженню на туберкульоз, здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери.
Таблиця 3 - Симптомокомплекси, що вимагають
обов'язкового обстеження на туберкульоз
------------------------------------------------------------------ | Бронхолегеневі симптоми | Симптоми інтоксикації, які | | | тривають понад 2 тижні | |--------------------------------+-------------------------------| |Кашель сухий або з виділенням |Фебрильна, субфебрильна | |харкотиння понад 2 тижні |температура | |--------------------------------+-------------------------------| |Біль в грудній клітині, що |Схуднення, втрата апетиту, | |пов'язана з диханням |підвищена пітливість | |--------------------------------+-------------------------------| |Кровохаркання, легенева |Слабкість | |кровотеча | | ------------------------------------------------------------------
Таблиця 4 - Категорії населення із підвищеним
ризиком захворювання на туберкульоз
------------------------------------------------------------------ | Контакти з |Соціальні групи ризику | Медичні групи ризику | | хворими на | | | | туберкульоз | | | |---------------+-----------------------+------------------------| |Сімейні та |Особи без визначеного |Пацієнти з професійними | |побутові |місця проживання |захворюваннями легень | |---------------+-----------------------+------------------------| |Професійні |Мігранти, біженці, |Хворі на цукровий діабет| | |переселенці | | |---------------+-----------------------+------------------------| |Нозокоміальні |Алкоголіки, наркомани, |Хворі, які постійно | | |безробітні |приймають системні | | | |глюкокортикоїди, | | | |цитостатики | |---------------+-----------------------+------------------------| |Пенітенціарні |Особи, які перебувають |ВІЛ-інфіковані | |(СІЗО, |або звільнилися з | | |тюремні). |пенітенціарних установ | | |---------------+-----------------------+------------------------| | | |Рентгенпозитивні | ------------------------------------------------------------------
Обстеження, проведене в лікувальних установах загальної медичної мережі включає вивчення скарг і анамнезу, фізикальне обстеження, триразове дослідження мазків харкотиння (промивних вод бронхів) на кислотостійкі мікобактерії методом мікроскопії з фарбуванням по Цілю-Нільсену, а також доступне установі даного рівня рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (за винятком рентгеноскопії).
Анамнез
Ретельний анамнез захворювання має велике значення, тому що для туберкульозу притаманний поступовий початок. Навіть при гострій маніфестації захворювання (фебрильна температура, кровохаркання і легенева кровотеча) можна установити, що за кілька тижнів (місяців) до цієї маніфестації пацієнт відчував слабкість, пітливість, зниження апетиту, втрачав масу тіла.
Крім того, необхідно встановити наявність туберкульозу в анамнезі пацієнта або членів його сім'ї і контакти з хворими на туберкульоз. Слід встановити соціальний статус хворого для визначення групи ризику.
Важливо установити наявність соматичних захворювань, які є факторами ризику туберкульозу: цукровий діабет, ВІЛ-інфікованість, захворювання, що вимагають постійного прийому глюкокортикостероїдів або цитостатиків.
Фізикальне обстеження
Для туберкульозу не існує специфічних клінічних і фізикальних ознак - характерні блідість, знижене харчування, обмеження рухливості однієї половини грудної клітки. У значної кількості хворих на туберкульоз фізичний статус не відрізняється від норми. При аускультації може визначатися везикулярне, слабке, посилене (бронхіальне, амфоричне) дихання, відсутність дихальних шумів (плеврит, казеозна пневмонія), крупнопухирчасті вологі хрипи, сухі хрипи, що є дуже неспецифічним. Перкуторно-ясний легеневий тон, притуплення легеневого тону, тимпаніт (велика каверна), тупість (ексудативний плеврит).
Клінічний аналіз крові
Зміни гемограми звичайно відображають наявність активного запального процесу (лейкоцитоз, паличкоядерний зсув, лімфопенія, моноцитоз, збільшення ШОЕ), вони також дуже варіабельні і можуть бути відсутніми у пацієнтів з обмеженим легеневим процесом.
Мікроскопія мазка за Цілем-Нільсеном
Кислотостійкі палички (КСП), абсолютну більшість яких складають мікобактерії туберкульозу (МБТ) є збудником захворювання на туберкульоз. Мазок фарбують карбол фуксином Ціля і досліджують під мікроскопом із застосуванням імерсійної системи не менше 10 хвилин (прийнято дивитися 300 полів). Якщо в пофарбованому мазку міститься не менш 5 КСП в одному полі зору, ймовірність висіву мікобактерій дуже висока. Щоб виявити Micobacterium tuberculosis (тобто КСП) методом мікроскопії їхня кількість у
5 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу повинна бути 10 мікроорганізмів.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (рентгенографія органів грудної клітки, рентгентомографія, комп'ютерна томографія уражених ділянок легень).
Для туберкульозу не існує специфічної рентгенологічної картини ні за характером рентгенологічних змін, ні за локалізацією. В останні роки, крім верхньодольової локалізації, поширена - нижньодольова.
При тривалому перебігу туберкульозу рентгенологічна картина може також доповнюватися ознаками пневмофіброзу, емфіземи, бронхоектазів. Важливим для діагностики є наявність залишкових змін перенесеного туберкульозу: кальцинованих вогнищ у легенях чи внутрішньогрудних лімфатичних вузлах. Велику допомогу в правильному трактуванні захворювання може надати аналіз рентгенофлюорографічного архіву, пошуками якого не потрібно зневажати.
При наявності вогнищевих, інфільтративних, деструктивних змін, округлих утворень, незалежно від локалізації, плеврального випоту, асиметричного збільшення коренів легень варто підозрювати туберкульоз і дотримуватися наступної тактики ведення пацієнтів.
Існує три основних варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:
1. При виявленні кислотостійких паличок (КСП) хоча б у 1 аналізі харкотиння і наявності рентгенологічних змін, підозрілих на туберкульоз, пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.
2. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків харкотиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу.
3. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному із 3 досліджуваних мазків харкотиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.
6.5.3. Обстеження хворих для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах
У спеціалізованій протитуберкульозній установі проводиться додаткове обстеження, що включає триразове мікроскопічне дослідження осаду харкотиння на КСП, культуральне дослідження кожної порції харкотиння (включаючи тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів), рентгенологічне дослідження в необхідному обсязі. При відсутності харкотиння досліджується доступний діагностичний матеріал. Перелік обов'язкових та додаткових досліджень, які використовують для діагностики туберкульозу наведені у таблиці 5.
Таблиця 5 - Переліки обстежень та вартість одного
обстеження (грн.), які застосовують для діагностики
туберкульозу легень
------------------------------------------------------------------ |Обов'язкові обстеження *| Вар- | Додаткові обстеження ** | Вар- | | |тість | |тість | |------------------------+------+-------------------------+------| |Оглядова і бокова |10 |Комп'ютерна томографія |70 | |рентгенографія |------+-------------------------+------| |органів грудної клітки. |1,5 |Фібробронхоскопія |100 | |Томографія уражених | |-------------------------+------| |частин легень | |Трансторакальна, |50 | |------------------------+------|трансбронхіальна | | |3-х разовий аналіз | |або відкрита пункційна | | |харкотиння на КСП |10 |біопсія легень, біопсія | | |методом мікроскопії за | |збільшених лімфовузлів | | |Цілем-Нільсеном | |-------------------------+------| | | |Прискорені культуральні |150 | | | |методи виявлення МБТ: | | | | |ВАСТЕК | | |------------------------+------+-------------------------+------| |З-х разовий аналіз |10 |Тести ампліфікації |100 | |харкотиння на МБТ | |нуклеїнових кислот: ПЛР | | |методом посіву на | |-------------------------+------| |середовище | |Пробна протитуберкульозна|90 | |Левенштейна-Йенсена та | |хіміотерапія | | |визначення їх чутливості| |-------------------------+------| |до протитуберкульозних | |Туберкулінодіагностика |1,2 | |препаратів | |(проба Манту) | |
|------------------------+------| | | |Аналіз крові загальний |10 |-------------------------+------| | | |Імунологічне дослідження |100 | |------------------------+------|із серологічними пробами | | |Аналіз сечі загальний |10 |на туберкульоз | | ------------------------------------------------------------------
Примітки:
1. * Обов'язкові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 2 і 3 рівнів.
2. ** Додаткові обстеження проводять у протитуберкульозних установах 3 рівня.
Алгоритм діагностики туберкульозу органів дихання наведений у розділі VIII.
У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на КСП при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, підозрілої на туберкульоз, проводять інструментальне дослідження зі взяттям матеріалу з ураженої ділянки для морфологічного, цитологічного і мікробіологічного підтвердження чи виключення діагнозу туберкульозу. Матеріал для морфологічного дослідження одержують із легень при трансторакальній, трансбронхіальній і прямій біопсії з периферичних лімфатичних вузлів при їхньому ураженні, біопсії плеври. При відсутності мікробіологічного, цитологічного чи морфологічного підтвердження діагнозу, але при характерній для туберкульозу клініко-рентгенологічній картині варто почати протитуберкульозну терапію до одержання результату культурального дослідження харкотиння.
Культуральне дослідження харкотиння
Золотим стандартом мікробіологічної діагностики туберкульозу залишається посів харкотиння на селективні середовища Левенштейна-Йенсена. Виявлення мікобактерій при посіві на середовище Левенштейна-Йенсена можливо при наявності в 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу 20-100 особин. Ріст мікобактерій відзначають через 4-8 тижнів.
Найбільш швидким культуральним методом є ВАСТЕС - рідинно-культуральна система, яка дозволяє одержати ріст мікобактерій через 10-14 днів. Цей метод культивування МБТ менш чутливий. Серед швидких культуральних методів слід зазначити Micobacteria Growth Indicator Tube (MGIT), які дозволяють виявляти
МБТ по забарвленню або флюоресценції внаслідок утворення СО або
2
споживання О у процесі життєдіяльності мікобактерій. Ці системи
2дозволяють одержати результат через 11-18 днів. Частота контамінації культури при використанні цих систем вище, ніж ВАСТЕС системи, що може трохи зменшувати чутливість методу. Нові культуральні системи звичайно використовуються паралельно з посівом харкотиння на тверде середовище Левештейна-Йенсена для досягнення оптимальної чутливості.
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот
Тести ампліфікації нуклеїнових кислот дозволяють знайти дуже невелику кількість мікроорганізмів. Метод дозволяє виявляти збудника туберкульозу навіть при вмісті десятків чи сотень мікроорганізмів у 1 мл досліджуваного матеріалу. Ампліфікується генетичний локус мікобактерії туберкульозу. У порівнянні з культуральними методами виявлення МБТ, які є повільні, дорогі і вимагають спеціальних навичок та умов їх проведення, пов'язаних з їх біологічною небезпекою, тести ампліфікації ідеальні для виявлення збудника туберкульозу. Вони швидкі, відносно дешеві й безпечні, не вимагають спеціального навчання, тому що широко використовуються для ідентифікації інших мікроорганізмів. Першим тестом, що знайшов клінічне застосування, була полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР).
Хоча ці тести високо специфічні, у даний час вони не досягли такої чутливості, яка б дозволила їм замінити культуральні методи виявлення МБТ. Висока чутливість у ряді випадків може призводити до хибнопозитивних результатів, що обмежує вірогідність дослідження. Крім того, культуральні методи необхідні для визначення чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів, їх ідентифікації та одержання мікроорганізмів для наукових досліджень.
Туберкулінодіагностика (проба Манту)
Результати проби Манту з 2 ТО оцінюють через 48-72 год після внутрішньошкіряного введення туберкуліну. Вони в першу чергу несуть інформацію про інфікованість і стан протитуберкульозного імунітету. Негативний і сумнівний результати проби (при розмірі папули менш 5 мм) можуть свідчити про відсутність зараження туберкульозом, або про важке пригнічення імунітету хворого з наявністю або відсутністю туберкульозу. Туберкулінова гіперергія (при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих, 17 мм і більш у дітей, наявності везикули, некрозу, регіонарного лімфангіту), а також виражена позитивна реакція (при розмірі папули більш 14 мм) характерні для хворих активним туберкульозом. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб, які частіше хворіють на позалегеневі форми туберкульозу.
Серологічні тести вперше описані у 1898 році. Більш ніж 100-річний досвід їх застосування свідчить про те, що до теперішнього часу не існує серологічних тестів для встановлення діагнозу активного туберкульозу. Позитивні серологічні проби однаково свідчать про інфікованість, неактивний, активний туберкульоз.
Диференціальна діагностика
Необхідність диференціальної діагностики виникає, коли:
- не виявлені МБТ жодним із доступних методів і немає гістологічного чи морфологічного підтвердження туберкульозу (особливо при деструктивних процесах у легенях);
- мають місце атипові прояви захворювання;
- відсутня адекватна відповідь на лікування.
Проведення диференціальної діагностики виконується для одержання додаткової інформації, що використовується не тільки для підтвердження або виключення туберкульозної етіології процесу, але і для діагностики альтернативного захворювання.
Перелік захворювань, із якими приходиться диференціювати туберкульоз органів дихання, великий. При формуванні диференційно-діагностичного ряду в кожному конкретному випадку доцільно враховувати характер змін у легенях, що виявляються рентгенологічно (табл. 6).
Проведення всіх додаткових досліджень повинно бути суворо обґрунтоване, при цьому не слід відкладати будь-які інвазивні дослідження аж до відкритої біопсії легень, якщо їхня очікувана діагностична цінність велика. Поряд з оцінкою бронхолегеневої симптоматики й змін у легенях необхідно звертати увагу на позалегеневі прояви захворювання, які можуть відігравати ключову роль у встановленні діагнозу.
Таблиця 6 - Перелік захворювань, із якими проводять
диференційну діагностику туберкульозу
---------------------------------------------------------------------------- | Дисеміновані |Інфільтративні| Шароподібні | Плевральний | Деструктивні| | процеси | процеси | утворення | випіт | процеси | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Саркоїдоз |Пневмонія |Рак легені |Пневмонія |Кісти | | | | | |(полікістоз) | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Карциноматозний|Рак легені |Метастази в |Рак легені |Абсцес легені| |лімфангіт і | |легені | | | |карциноматоз | | | | | |легень | | | | | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Ідеопатичний |Метастази в |Ехінококоз |Серцева |Аспіраційна | |фіброзуючий |легені |легень |недостатність|пневмонія | |альвеоліт | | | | | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Гістіоцитоз X |Тромбоемболія |Гамартохондрома|Мезотеліома |Рак легені | | |легеневих | | | | | |артерій і вен | | | | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Синдром |Еозинофільний |Ретенційна |Вовчак |Аспергілома | |Гудпасчера |інфільтрат |кіста |червоний | | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Тромбоемболія |Вовчак |Гемангіома | |Ретенційна | |легеневих |червоний | | |кіста | |артерій і вен | | | | | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Екзогенні | |Доброякісні | | | |альвеоліти | |пухлини | | |
|---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Кандидомікоз | | | | | |легень | | | | | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Вузликовий | | | | | |періартеріїт. | | | | | |Вовчак | | | | | |червоний. | | | | | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Гранульоматоз | | | | | |Вегенера | | | | | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Пневмоконіоз | | | | | |---------------+--------------+---------------+-------------+-------------| |Альвеолярний | | | | | |протеїноз | | | | | ----------------------------------------------------------------------------
Пробна терапія
У деяких випадках, коли після проведення всіх доступних додаткових досліджень не вдається верифікувати діагноз, призначають терапію ех juvantibus. Іноді потреба в терміновому початку лікування до одержання результатів обстеження буває обумовлена тяжкістю стану хворого.
Алгоритм призначення обстеження і тест-терапії багато в чому визначається характеристикою процесу, проте можна говорити про деякі загальні правила проведення пробного лікування при підозрі на туберкульоз.
Перший варіант:
При інфекційному ураженні легень неясної етіології спочатку призначають антибактеріальні препарати широкого спектра дії, які не впливають на МБТ. Якщо після 1-2 тижнів лікування зберігається необхідність протитуберкульозного лікування ех juvantibus, доцільне застосування селективних протитуберкульозних препаратів, виключивши аміноглікозиди, фторхінолони і похідні рифампіцину.
Другий варіант:
Призначають пробне протитуберкульозне лікування з одночасним призначення 2-3 препаратів на 1-2 міс. з наступною оцінкою динаміки процесу. Монотерапія неприпустима.
Пробну терапію не можна розглядати як альтернативу додатковим інвазійним методам діагностики, особливо при найменшій підозрі на новоутворення. У крайньому випадку дообстеження можна проводити одночасно з тест-терапією.
6.6. Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання
Мета лікування хворих на туберкульоз це виліковування захворювання з максимально можливим відновленням стану організму й функцій враженого органу. Важливо відновити працездатність, якість життя та соціальний стан. В більшості випадків досягається виліковування туберкульозу. У частини хворих неможливо вилікувати туберкульоз, тому що існує межа лікування, яка є різною для кожної категорії хворих на туберкульоз.
Критерії виліковування
Критеріями виліковування туберкульозу є.
- відсутність або зникнення клінічних та лабораторних ознак туберкульозного запалення;
- стійке припинення бактеріовиділення, яке підтверджене мікроскопічним та культуральним дослідженням матеріалу;
- загоєння каверн в легенях та розсмоктування (або ущільнення) інфільтрації та вогнищ; відсутність рентгенологічних ознак туберкульозу легень або інших органів у результаті завершення його інволюції, що відображено припиненням процесу розсмоктування туберкульозних змін у легенях, плеврі, або інших органах.
- відновлення функціональних можливостей та працездатності.
При неможливості вилікування туберкульозу ставляться інші завдання, індивідуальні для кожного хворого. Типовими критеріями ефективності лікування для них є: збереження життя або його подовження, припинення або зменшення масивності бактеріовиділення, покращання стану хворого, повне або часткове відновлення працездатності.
6.6.1. Режим спокою та руху
Дотримування рухливого режиму - необхідна умова успіху будь-якого методу комплексного лікування хворого на туберкульоз легень. Медикаментозне або хірургічне лікування для досягнення найбільшого терапевтичного ефекту повинно застосовуватись на фоні раціонального, індивідуалізованого для кожного хворого режиму гігієни та руху. Лікування хворого на туберкульоз повинно проводитись від повного спокою вправами до праці.
Для хворих, які знаходяться на стаціонарному етапі лікування виділяють три основних режими:
- повного (абсолютного спокою) - ліжковий режим;
- відносного спокою - щадний режим;
- тренувальний режим.
Режим повного (абсолютного спокою) застосовується хворим у стаціонарі в інтенсивній фазі лікування з гострим перебігом процесу з тяжким загальним станом, а також при ускладненнях, які загрожують життю (легенева кровотеча і кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ранній післяопераційний період), при обтяжливих супутніх захворюваннях серцево-судинної системи (інфаркт міокарду, тромбоз, спазм судин головного мозку), гострої дихальної і легенево-серцевої недостатності. Хворий знаходиться цілодобово у ліжку (виключаючи активні рухи), обслуговується повністю персоналом. Після ліквідації спалаху процесу, та його ускладнень (приблизно через 2 тижні) хворого переводять на щадний режим.
Режим відносного спокою (щадний) - це поступове відмовлення від ліжкового режиму, зменшення часів перебування у ліжку, гімнастика у ліжку або лікувальна гімнастика, самостійне відвідування їдальні, кімнати гігієни, короткочасні прогулянки на повітрі у теплу погоду (з поступовим збільшенням терміну перебування на повітрі).
Тренувальний режим - застосовують у хворих, які видужують, а також у тих хто поступив до стаціонару після ліквідації загострення процесу, без ускладнень. Для таких хворих пропонують перебування у ліжку вдень не більше 3 годин, лікувальну фізкультуру, тривалі прогулянки (запобігаючи гіперінсоляції), трудові навантаження та інтелектуальний труд. Тренувальний режим є крок до повної трудової і фізичної реабілітації (тобто до трудового режиму).
6.6.2. Дієтотерапія
Харчовий раціон хворим на туберкульоз складають з урахуванням побуту, умов праці, особливостей загального стану організму, його реактивності, характеру ураження органу, ускладнень з боку інших органів.
Терапевтичні заходи у хворих на туберкульоз спрямовані на підсилення регенераторних властивостей уражених органів, покращення обміну речовин, імунобіологічних властивостей організму, що в більшій мірі може бути досягнуто збалансованим харчуванням.
З цією метою необхідно вводити до харчування підвищену кількість білка (не менш 120-140 г на добу), потреба якого у цієї групи хворих підвищена. Рекомендують білкові продукти, які легко засвоюються (молоко, риба, яйця, м'ясо).
Кількість жирів рекомендується в межах фізіологічної норми (100-120 г на добу). Причому, слід надавати перевагу жирам, які легко засвоюються та містять велику кількість вітаміну А (вершкове масло, молоко, вершки, сметана). Близько 1/3 жирів повинні бути рослинного походження як джерело поліненасичених жирних кислот, які особливо необхідні на етапі загострення туберкульозного процесу.
Кількість вуглеводів рекомендується в межах фізіологічної норми (450-500 г на добу ). У випадках, коли при туберкульозі має місце порушення вуглеводного обміну (збільшена маса тіла), хворим слід обмежити вживання вуглеводів до 300-400 г за рахунок вуглеводів, що легко засвоюються (цукор, мед, сиропи та ін.).
Крім того, при активному туберкульозному процесі можливе збільшене виведення мінералів (кальцій, калій, фосфор, хлорид натрію), тому в харчовий раціон хворих необхідно вводити продукти, які містять їх у великій кількості (молоко, сир, яйця, інжир, курагу, ізюм, м'ясо, риба, горіхи та ін.).
Хворі на туберкульоз страждають дефіцитом вітамінів (особливо аскорбінової кислоти, вітаміну А, та вітамінів групи В). Введення достатньої кількості аскорбінової кислоти в раціон підвищує бактерицидні властивості сироватки крові, збільшує утворення антитіл, зменшує інтоксикацію. Особливо висока потреба у вітаміні С хворих на фіброзно-кавернозний туберкульоз. Поряд із введенням в дієту достатньої кількості овочів та фруктів хворим необхідно періодично призначати до 300 мг аскорбінової кислоти на добу.
Підвищену потребу вітаміну А (близько 5 мг) потребують хворі на туберкульоз легень, гортані, кишковика та шкіри для покращення регенеративних властивостей епітелію. Їм рекомендують молочні продукти, риб'ячий жир, яєчний жовток, продукти, що містять каротин (морква, томати, абрикоси, червоний перець та ін.).
Особливе значення слід надати забезпеченню хворих вітамінами групи В, які мають пряме відношення до білкового обміну, потреба в них у хворих підвищена. Поряд з введенням до раціону продуктів, які містять велику кількість вітаміну групи В (свіжі овочі, м'ясо, страви з висівками, пивні або пекарські дріжджі), слід періодично їх давати у вигляді препаратів.
Калорійність дієти 2500-3500 ккал. Підвищене споживання жирів та вуглеводів може привести до небажаних негативних результатів: перенавантаженню обміну речовин, послабленню захисних сил організму, підвищенню його алергізації. Крім того, при хронічній туберкульозній інтоксикації, утруднена функціональна активність органів травлення, тому лише при відповідних показниках калорійність раціону може бути збільшена на 1/3, притому рівномірно за рахунок всіх інгредієнтів страви.
Таблиця 7 - Дієта, яка рекомендується хворим на туберкульоз
------------------------------------------------------------------ |Етап лікування | Дієта | |---------------+------------------------------------------------| |Основний курс |Призначається дієта збагачена білками. | |хіміотерапії |Калорійність 3000 - 3500 ккал - білки 120-140 г,| | |жири 100 г вуглеводи 400-500 г. | |Інтенсивна |Вводять надмірну кількість віт. С, решта | |фаза. |вітамінів - в межах фізіологічної норми. | |В цей період |Кальцій - до 2 мг/добу. Кухарська сіль - 8 г. | |відзначається |------------------------------------------------| |розпад тканин, |Бажано вживати більше соків, узварів, фруктів, | |значні явища |овочів. Вся їжа готується в протертому вигляді. | |запалення, |Харчування дробне, кожні 2-3 години. | |інтоксикація, |Рекомендовані продукти та блюда: хлібобулочні | |виснаження. В |вироби - хліб білий, сухарі, нездобне печиво, | |цих випадках |бісквіти; супи - протерті, на м'ясному бульйоні;| |спостерігається|блюда з м'яса та риби - яловичина, телятина, | |підвищений |курка, індичка у вигляді котлет, суфле, паштету;| |розпад білка. |риба свіжа річкова відварна; молочні продукти - | | |молоко, кефір, сметана, сир. | | |Приклад меню: | | |перший сніданок: язик відварний - 65 г, каша | | |гречана молочна протерта - 200 г, сир - 50 г, | | |чай з лимоном; | | |другий сніданок: сиркова маса - 100 г, | | |печені яблука - 120 г; | | |обід: овочевий суп (крім капусти) на м'ясному | | |бульйоні із сметаною, протертий - 500 г, | | |курка смажена - 100 г, картопляне пюре - 130 г, | | |желе з виноградного соку - 125 г; | | |полудень: омлет білковий паровий - 110 г, | | |відвар шипшини - 200 г; вечеря: рулет м'ясний | | |фарширований омлетом - 125 г, морква | | |тушена - 150 г, сирна запіканка - 215 г; | | |на ніч: кефір - 180 г; на весь день: | | |хліб білий - 200 г, цукор - 50 г. |
|---------------+------------------------------------------------|
|Підтримуюча |Калорійність 3000-3500 ккал - білки 110-120 г, |
|фаза |жири до 120 г, вуглеводи 500-550 г, вміст |
| |вітаміну С до 300 мг; рекомендовано продукти |
| |збагачені кальцієм (молочні продукти, яйця); |
| |кулінарна обробка - звичайна; харчування 5 разів|
| |на день. |
| |Приклад меню: |
| |перший сніданок: яйце рідке - 1 шт., |
| |сир - 100 г, каша вівсяна молочна - 300 г, |
| |чай з лимоном; |
| |другий сніданок: сир твердий - 30 г, чай; |
| |обід: борщ на м'ясному бульйоні із |
| |сметаною - 500 г, курка смажена - 115 г, |
| |відварений рис - 135 г, компот яблучний - 180 г;|
| |полудень: сухарі - 25 г, відвар шипшини - 200 г;|
| |вечеря: зрази м'ясні фаршировані цибулею |
| |і яйцем - 110 г, морква тушкована - 150 г, сирна|
| |запіканка - 215 г; на ніч: кефір - 200 г; |
| |на весь день: хліб висівковий - 150 г, хліб |
| |білий - 200 г, цукор - 50 г. |
|---------------+------------------------------------------------|
|Реабілітація |На цьому етапі дієтотерапія повинна грунтуватись|
|після |на підтримці захисних сил організму з |
|завершення |урахуванням супутньої патології. |
|основного | |
|курсу ХТ | |
------------------------------------------------------------------
Дієта для хворих на туберкульоз, що лікуються
на основному етапі хіміотерапії
В цей період відзначається розпад тканин, значні явища запалення, інтоксикація, виснаження. В цих випадках спостерігається підвищений розпад білка. Призначається дієта збагачена білками. Хімічний склад дієти: білків 120-140 г, жирів 100 г, вуглеводів 400-500 г. Калорійність 3000-3500 ккал.
Згідно "Національної програми боротьби з туберкульозом на 2002-2005 роки" (п. 9), на харчування 1-го хворого потрібно 8,2 грн./добу.
Основні принципи харчування на туберкульоз. Дієта наведена в таблиці 7
1. Харчовий раціон повинен бути різноманітним з урахуванням динаміки туберкульозного процесу та загального стану організму.
2. Суворі режими та обмеження дієти можна призначати тільки короткостроково (при ускладненнях та загостреннях захворювання).
3. На всіх етапах лікування (стаціонарне, санаторне, амбулаторне) харчування повинно бути диференційним. Необхідно дотримуватись основних принципів якісного і кількісного харчування. Побудова дієти повинна залежати від характеру та стадії туберкульозного процесу, стану органів травлення, наявності ускладнень і супутніх захворювань. Розроблені варіанти дієти на різних етапах лікування хворих на туберкульоз.
6.6.3. Фізична реабілітація
Реабілітація у хворих на туберкульоз це процес застосування організаційних, медичних, психологічних, професійних та соціальних заходів, які направлені на досягнення одужування чи поліпшення стану здоров'я, відновлення та (або) підвищення загальної і професійної працездатності, поліпшення та (або) збереження попередніх соціальних відносин пацієнта із суспільством, які порушені через захворювання. За визначенням ВООЗ: "... реабілітація - комбіноване і скоординоване використання медичних, соціальних, освітніх і професійних заходів з метою освіти інвалідів для досягнення ними можливо найбільш високого рівня функціональних властивостей".
Фізична реабілітація спрямована на відновлення або поліпшення функцій організму і в першу чергу зовнішнього дихання та серцево-судинної системи, які порушуються в результаті захворювання на туберкульоз або після оперативного втручання. Перебіг туберкульозу легень дуже рідко буває без функціональних порушень. Формування легеневої та легенево-серцевої недостатності - процес тривалий. Спочатку більш суттєва роль належить порушенням вентиляції, а пізніше - анатомічній редукції судинного русла.
Формами фізичної (функціональної) реабілітації є лікувальна фізична культура, масаж грудної клітини, режими рухливої активності, фізіотерапія, аерозоль- та інгаляційна терапія, кліматотерапія. ЛФК широко застосовується при туберкульозі легень і розглядається як метод загальнозміцнювальної дії, який сприяє підвищенню загальної фізичної активності, поліпшенню функції органів дихання та серцево-судинної системи, посиленню процесів дезинтоксикації і десенсибілізації. Цей метод фізичної реабілітації бажано призначати в період затухання гострого процесу та координувати з режимом рухливої активності: постільний, палатний, вільний. В комплекс ЛФК підбираються фізичні вправи, що призводять до правильного механізму дихання, поліпшенню вентиляції легень, функції діафрагми, рухливості грудної клітини.
При призначенні фізіотерапевтичних процедур враховується активність та поширюваність туберкульозу, наявність ускладнень, вік хворого, супутні захворювання. Фізіотерапію необхідно поєднувати з антибактеріальною терапією і бажано з масажем і ЛФК. Починати її слід через 2-2,5 міс. після лікування протитуберкульозними препаратами і проводить з урахуванням принципу поступового збільшення доз фізичного навантаження.
Оцінка результатів функціональної реабілітації на підставі комплексного аналізу показників спірографії, ЕКГ, отриманих в динаміці.
Результати функціональної реабілітації напряму залежать від попередніх даних зовнішнього дихання, віку хворого та супутніх змін серцево-судинної системи. Ефект її звичайно вищий у осіб молодого віку з незначними порушеннями функції органів дихання та серцево-судинної системи.
6.6.4. Медикаментозна терапія
Виліковування хворих на туберкульоз залежить від 2 взаємопов'язаних факторів: пригнічення мікобактеріальної популяції за допомогою протитуберкульозних препаратів та регресії туберкульозних змін в уражених органах і репаративних процесів в них.
Оскільки туберкульоз це інфекційна хвороба, основним методом його лікування є антимікобактеріальна хіміотерапія. Терапевтичний ефект обумовлений безпосереднім бактерицидним або бактеріостатичним впливом протитуберкульозних препаратів на мікобактерії туберкульозу та їх загибеллю. Регресія туберкульозних змін в уражених органах і репаративні процеси в них також відбуваються за допомогою протитуберкульозних препаратів, які спричиняють загибель збудника хвороби, що викликає ураження органів та тканин, а також за допомогою патогенетичних препаратів, які впливають на запалення, процеси регенерації або покращують переносимість протитуберкульозної хіміотерапії.
6.6.4.1. Протитуберкульозна хіміотерапія
Основними принципами протитуберкульозної хіміотерапії є:
- Хіміотерапія - це основний компонент лікування туберкульозу і полягає у застосуванні протитуберкульозних препаратів;
- хіміотерапія - це комбіноване застосування протитуберкульозних препаратів (не менше 3), до яких МБТ чутливі і які приймають протягом тривалого часу (не менше 6 міс.); при цьому добову дозу кожного препарату, за окремими випадками, слід вводити в один прийом. Комбінацію препаратів, які приймають за день називають добовою дозою хіміотерапії;
- хіміотерапію проводять під безпосереднім наглядом медичного персоналу за прийомом протитуберкульозних препаратів;
- ніколи не приєднують 1 протитуберкульозний препарат до режиму хіміотерапії, який призвів до невдачі лікування.
Основний курс протитуберкульозної хіміотерапії поділяють на два етапи. Перший етап (або перша фаза) - інтенсивне лікування. Його проводять для припинення розмноження мікобактерій туберкульозу і значного зменшення бактеріальної популяції в організмі хворого. Проведена терапія усуває гострі прояви хвороби, припиняє бактеріовиділення й у більшої частини хворих приводить до загоєння каверн у легенях. Фаза інтенсивної терапії може становити частину підготовки до хірургічного лікування.
Другий етап лікування (або друга фаза) - це підтримуюча терапія, яка проводиться для закріплення досягнутих результатів. Мета другого етапу лікування полягає в забезпеченні стійкого клінічного ефекту і попередженні загострення процесу.
Методика лікування хворих на туберкульоз органів дихання залежить від морфологічних змін в легенях і виявлення МБТ в харкотинні. У хворих із деструктивним процесом і бактеріовиділенням вона більш інтенсивна у порівнянні з хворими туберкульозом без бактеріовиділення і деструктивних змін в легенях.
Протитуберкульозні препарати
На сьогодні існує 2 класифікації протитуберкульозних препаратів: за показаннями до їх призначення (I і II ряду) та за антимікобактеріальною активністю.
Протитуберкульозні препарати I ряду (ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, етамбутол, піразинамід) призначають хворим на вперше виявлений туберкульоз та рецидиви захворювання, які виділяють чутливі Micobacterium tuberculosis (МБТ) (хворі I-III категорій). До протитуберкульозних препаратів II ряду відносять канаміцин, амікацин, офлоксацин (ципрофлоксацин), етіонамід (протіонамід), ПАСК, циклосерін, капреоміцин, тіоацетазон. За існуючими стандартами лікування їх використовують тільки в індивідуалізованих схемах хіміотерапії у хворих на туберкульоз IV категорії, у яких визначають медикаментозну резистентність МБТ до ПТП I ряду, а також у хворих інших категорій при резистентності МБТ до препаратів I ряду або поганій їх переносимості. Розподіл протитуберкульозних препаратів на препарати I і II ряду забезпечує дотримання стандартних схем хіміотерапії туберкульозу для профілактики розвитку медикаментозної резистентності МБТ.
За активністю протитуберкульозні препарати поділяють на 3 групи: найбільш ефективні (ізоніазид, рифампіцин), помірно ефективні (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, етамбутол, піразинамід, офлоксацин, ципрофлоксацин, етіонамід, протіонамід капреоміцин, циклосерін), менш ефективні (ПАСК, тіоацетазон).
У таблицях 8-10 представлені добові дози основних і резервних протитуберкульозних препаратів, які застосовуються для лікування хворих на туберкульоз. В таблиці 11 і 12 наведені перехресна медикаментозна резистентність між протитуберкульозними препаратами та медикаментозна взаємодія.
Таблиця 8 - Протитуберкульозні препарати I ряду,
які використовують для лікування вперше виявлених хворих
на туберкульоз легень та рецидиви захворювання
(рівень переконливості доказів - А)
--------------------------------------------------------------------------------
| Протитуберку- | Рекомендовані дози |
|льозні препарати|-------------------------------------------------------------|
| (абревіатура) | щоденний | через день або | 2 рази на тиждень |
| | | 3 рази на тиждень | |
| |-------------------+---------------------+-------------------|
| | мг/кг | г | мг/кг | г | мг/кг | г |
|----------------+----------+--------+----------+----------+----------+--------|
| Ізоніазид (Н) | 5 (4-6) |0,3-0,45|10 (8-12) | 0,6 |15 (13-17)|0,6-0,9 |
|----------------+----------+--------+----------+----------+----------+--------|
| Рифампіцин(R) |10 (8-12) | 0,6 |10 (8-12) | 0,6 |10 (8-12) | 0,6 |
|----------------+----------+--------+----------+----------+----------+--------|
|Піразинамід (Z) |25 (20-30)|1,5-2,0 |35 (30-40)| 2,5-3,0 |50 (40-60)|3,5-5,0 |
|----------------+----------+--------+----------+----------+----------+--------|
|Стрептоміцин (S)|15 (12-18)| 1,0 |15 (12-18)| 1,0 |15 (12-18)| 1,0 |
|----------------+----------+--------+----------+----------+----------+--------|
| Етамбутол (Е) |15 (15-20)|1,2-1,6 |30 (25-35)| 1,6-2,0 |45 (40-50)|2,4-2,8 |
--------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 9 - Протитуберкульозні препарати II ряду,
які використовують для лікування всіх категорій хворих,
у яких визначена резистентність до протитуберкульозних
препаратів I ряду (рівень переконливості доказів - А)
------------------------------------------------------------------
| Протитуберкульозні препарати | Маса тіла |Добова доза |
| (абревіатура) | пацієнта (кг) | (г) |
|---------------------------------+-----------------+------------|
|Канаміцин (К) | <= 50 | 1,0 |
|Амікацин (А) | >= 50 | 1,0 |
|---------------------------------+-----------------+------------|
|Етіонамід (Et) | <= 50 | 0,5-0,75 |
|Протіонамід (Pt) | >= 50 | 0,75-1,0 |
|---------------------------------+-----------------+------------|
|Циклосерин (С) | <= 50 | 0,5-0,75 |
| | >= 50 | 0,75-1,0 |
|---------------------------------+-----------------+------------|
|Офлоксацин (Of) | <= 50 | 0,6 |
| | >= 50 | 0,8 |
|---------------------------------+-----------------+------------|
|Ципрофлоксацин (Cf) | <= 50 | 0,75 |
| | >= 50 | 1,0-1,5 |
|---------------------------------+-----------------+------------|
|Капреоміцин (Ср) | <= 50 | 0,75 |
| | >= 50 | 1,0 |
|---------------------------------+-----------------+------------|
|Натрієва сіль | <= 50 | 8-10 |
|пара-аміносаліцилової | >= 50 | 10-12 |
|кислоти (PAS) | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 10 - Інші протитуберкульозні препарати,
які можна використовувати як резервні у хворих
всіх категорій при резистентності до препаратів
I та II ряду, або їх непереносимості
(рівень переконливості доказів - В, С)
------------------------------------------------------------------
| Протитуберкульозні препарати | Маса тіла | Добова доза |
| (абревіатура) | пацієнта (кг) | (г) |
|--------------------------------+-----------------+-------------|
|Рифабутін (Rb) | <= 50 | 0,15-0,3 |
| | >= 50 | 0,3-0,45 |
|--------------------------------+-----------------+-------------|
|Кларитроміцин (Cl) | <= 50 | 0,5 |
| | >= 50 | 1,0 |
|--------------------------------+-----------------+-------------|
|Амоксицилін/ | <= 50 | 1,2 |
|клавуланова кислота (Am) | >= 50 | 2,4 |
|--------------------------------+-----------------+-------------|
|Клофазимін (Clo) | <= 50 | 0,1 |
| | >= 50 | 0,2 |
|--------------------------------+-----------------+-------------|
|Флориміцин (F) | <= 50 | 0,75 |
| | >= 50 | 1,0 |
|--------------------------------+-----------------+-------------|
|Фтивазид (Ph) | <= 50 | 1,0 |
| | >= 50 | 1,5-2,0 |
|--------------------------------+-----------------+-------------|
|Флуренізид (Fl) | <= 50 | 0,6 |
| | >= 50 | 0,6-0,9 |
|--------------------------------+-----------------+-------------|
|Тіоацетазон (Т) | <= 50 | 0,15 |
| | >= 50 | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 11 - Перехресна резистентність
між протитуберкульозними препаратами
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Перехресна резистентність |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Ізоніазид |Штами резистентні до ізоніазиду, |
| |резистентні до фтивазиду та флуренізиду |
| |та навпаки |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Стрептоміцин |Штами резистентні до стрептоміцину |
| |чутливі до амікацину і канаміцину |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Канаміцин |Резистентність до канаміцину перехресна з|
| |амікацином та навпаки. Резистентність до |
| |амікацину або канаміцину викликає |
| |резистентність до стрептоміцину |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Капреоміцин |Штами резистентні до стрептоміцину, |
| |амікацину та канаміцину чутливі до |
| |капреоміцину |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Офлоксацин |Резистентність до офлоксацину або |
|(ципрофлоксацин) |ципрофлоксацину проявляється повною |
| |перехресною резистентністю до всіх |
| |фторхінолонів |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Рифабутін |Більшість штамів резистентних до |
| |рифампіцину резистентні до рифабутіну |
|----------------------+-----------------------------------------|
|Етіонамід |Між етіонамідом і протіонамідом має місце|
| |повна перехресна резистентність МБТ. |
| |Штами, резистентні до цих препаратів, |
| |резистентні до тіоацетазону |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 12 - Медикаментозна взаємодія
між протитуберкульозними та іншими препаратами
------------------------------------------------------------------
| Препарат | Медикаментозна взаємодія |
|------------+---------------------------------------------------|
|Ізоніазид |При одночасному прийомі з стрептоміцином |
| |уповільнюється їх виділення з сечею; при |
| |одночасному прийомі з рифампіцином збільшується |
| |ризик гепатотоксичності. Антацидні засоби можуть |
| |уповільнювати та зменшувати абсорбцію ізоніазиду з |
| |кишковика. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Рифампіцин |Змінює фармакокінетику деяких препаратів (знижує їх|
| |концентрацію у крові): глюкокортикоїдів, |
| |пероральних гіпоглікемічних препаратів, |
| |доксицикліну, флюконазолу. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Піразинамід |Посилює бактерицидну дію фторхінолонів, |
| |кларитроміцину. Знижує концентрацію рифампіцину в |
| |плазмі крові. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Етамбутол |Фармакологічний антагонізм з етіонамідом. Антацидні|
| |засоби можуть уповільнювати та зменшувати абсорбцію|
| |етамбутолу. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Аміногліко- |Фізико-хімічна несумісність з бета-лактамними |
|зиди |антибіотиками чи гепарином. Посилення токсичного |
| |ефекту при одночасному призначенні двох |
| |аміноглікозидів, чи при їх поєднанні з іншими |
| |нефро- чи ототоксичними препаратами (поліміксином, |
| |амфотеріцином, фуросемідом). |
|------------+---------------------------------------------------|
|Фторхінолони|Антацидні засоби можуть зменшувати біодоступність |
| |фторхінолонів, уповільнювати елімінацію |
| |метилксантинів (теофілін, кофеїн). Мають |
| |антагоністичну взаємодію з нітрофуранами. Одночасне|
| |призначення з глюкокортикоїдами підвищує ризик |
| |розриву сухожилля. Одночасне призначення з |
| |препаратами, що підвищують лужність сечі (цитрати, |
| |бікарбонат натрію) збільшується ризик кристалурії |
| |та нефротоксичний ефект. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Етіонамід |Призначення в поєднанні з ізоніазидом та |
|Протіонамід |рифампіцином збільшує вірогідність токсичного |
| |ураження печінки, в поєднанні з циклосеріном |
| |можлива сумація нейротоксичного ефекту. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Кларитромі- |Інгібує метаболізм та підвищує концентрацію в крові|
|цин |непрямих антикоагулянтів, теофіліну, карбамазепіну,|
| |дигоксину. Антациди зменшують всмоктування |
| |кларитроміцину в кишковику. Рифампіцин посилює |
| |метаболізм кларитроміцину в печінці та знижує його |
| |концентрацію в крові. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Рифабутін |Флюконазол і кларитроміцин інгібують метаболізм |
| |рифабутіну та підвищують його концентрацію в крові.|
| |Рифабутін не змінює фармакокінетику інших |
| |препаратів на відміну від рифампіцину. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Парааміно- |Підвищує концентрацію ізоніазиду в крові; порушує |
|саліцилова |всмоктування рифампіцину; порушує засвоєння віт. |
|кислота |В 12. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Капреоміцин |Посилюється нефротоксична дія при одночасному |
| |прийомі з аміноглікозидами; ототоксичність |
| |збільшується при поєднанні з аміноглікозидами, |
| |фуросемідом. |
|------------+---------------------------------------------------|
|Циклосерін |В поєднанні з ізоніазидом чи етіонамідом |
| |збільшується ризик нейротоксичності. |
------------------------------------------------------------------
6.6.4.2. Стандартні режими хіміотерапії
Комбінації протитуберкульозних препаратів, їх дози, шлях та кратність введення визначаються поняттям режим хіміотерапії.
Для запобігання лікарських помилок при призначенні лікування хворим на туберкульоз, які призведуть до зниження ефективності лікування й розвитку медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів, використовують стандартні режими хіміотерапії.
Стандартні режими хіміотерапії призначаються згідно категорій хворих на туберкульоз. Ці категорії наведені в розділі VI в підрозділі "Класифікація".
1. Хворим 1 категорії в інтенсивній фазі призначають 4 протитуберкульозних препарати I ряду щоденно: ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин або етамбутол. Останньому препарату слід надавати перевагу в регіонах з високою частотою резистентності до стрептоміцину.
При поширених і тяжких формах туберкульозу, а також при високій імовірності первинної медикаментозної резистентності МБТ застосовують 5 протитуберкульозних препаратів: ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин щоденно, а піразинамід та етамбутол - через день чи 3 рази на тиждень (наприклад, піразинамід - по парним числам, етамбутол - по непарним).
Інтенсивна фаза триває не менше ніж 2 міс. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів I ряду. У разі пропуску прийому повних доз тривалість інтенсивної терапії продовжують до прийому 60 доз.
Через 2 міс. від початку лікування питання про можливість переходу до наступної фази лікування вирішує лікарсько-консультативна комісія (ЛКК) на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень.
Якщо після 2-х міс. лікування продовжується бактеріовиділення (за даними мікроскопії харкотиння) інтенсивну фазу хіміотерапії продовжують протягом 1 міс (30 доз) до отримання даних про чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Залежно від результату проводять корекцію хіміотерапії і продовжують інтенсивну фазу лікування. При неможливості визначити медикаментозну резистентність, хворого направляють у заклад вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності. До очікування результатів лікування проводять відповідно інтенсивну фазу. При тяжкому перебігу туберкульозу тривалість інтенсивної фази може бути збільшена за рішенням ЛКК.
При негативних результатах мікроскопії харкотиння після 2-х міс хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування.
На першому етапі підтримуючої фази (більш інтенсивному) застосовують протягом 1-2 міс., як правило, ізоніазид і рифампіцин щоденно, а піразинамід і етамбутол - через день чи 3 рази на тиждень. В заключні 3 міс підтримуючої фази призначають 2-3 препарати, включаючи ізоніазид і рифампіцин, щоденно або інтермітуюче.
При обмежених процесах і позитивній динаміці захворювання у перші 2 міс інтенсивної фази можливо застосування 3 препаратів, а у підтримуючу фазу - 2 препарати - ізоніазид та рифампіцин щоденно або інтермітуюче протягом 4 міс.
Загальна тривалість підтримуючої фази становить 4-5 міс. при туберкульозі органів дихання, 5-6 міс. при позалегеневому туберкульозі, 8-12 міс. при туберкульозному менінгоенцефаліті та міліарному туберкульозі.
2. Хворим 2 категорії при невисокому ризику медикаментозної резистентності призначають 5 препаратів I ряду - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол, стрептоміцин щоденно. Через 2 міс. (60 прийнятих доз) терапію продовжують 4 препаратами (ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол) щоденно протягом 1 міс. (30 доз). Загальна тривалість інтенсивної фази не менше 3 міс. (90 доз комбінації препаратів). У разі пропуску прийому повних доз тривалість лікування збільшують до прийому 90 доз.
Через 3 міс. лікування питання про можливість переходу до підтримуючої фази вирішує ЛКК на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень.
При продовженні бактеріовиділення, неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі.
При негативних результатах мікроскопії харкотиння через 3 міс. хіміотерапії і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу лікування. За цей термін, як правило, отримують результати тесту медикаментозної чутливості, які можуть вимагати корекції хіміотерапії. При чутливості МБТ до всіх протитуберкульозних препаратів застосовують протягом 5 міс. ізоніазид, рифампіцин і етамбутол або піразинамід щоденно чи інтермітуюче. Загальна тривалість лікування переважно 8 міс.
Таблиця 13 - Лікування хворих на туберкульоз:
режими хіміотерапії (рівень переконливості доказів - А)
--------------------------------------------------------------------------------
|Категорії | |Інтенсивна фаза |Підтримуюча фаза |
|обліку хворого| | | |
|--------------+-----------------------+-----------------+---------------------|
|Категорія 1 |ВДТ легень із |2HRZS(Е) або |2 HRZ Е 3 HRZ |
| |бактеріови-діленням, |2HRSZ Е | 3 3 3 |
| |ВДТ легень без | 3 3 |2 HRZ Е 3 Н R Z |
| |бактеріовиділення але з| | 3 3 3 3 3 |
| |поширеним процесом, | |1 HRZ Е 3 HR |
| |Тяжкі форми | | 3 3 |
| |позалегеневого ВДТ | |1 HRZ Е 3 Н R |
| | | | 3 3 3 3 |
| | | |4HR |
| | | |4Н R |
| | | | 3 3 |
|--------------+-----------------------+-----------------+---------------------|
|Категорія 2 |Рецидив туберкульозу з |2HRZSE1HRZE |5HRE(Z) |
| |та без |2HRZSE2HRZE |5Н R Е (Z ) |
| |бактеріовиділення, | | 3 3 3 3 |
| |хворі з неуспішним | | |
| |лікуванням, хворі, які | | |
| |перервали лікування з | | |
| |невисоким ризиком | | |
| |медикаментозної | | |
| |резистентності | | |
| | | | |
| |Рецидив туберкульозу з |3HRZ Е EtQ |Не менше 3-х |
| |бактеріовиділенням, | 3 3 |препаратів залежно |
| |хворі з неуспішним |3HRZ Е KQ |від даних чутливості |
| |лікуванням, хворі, які | 3 3 |МБТ протягом 5-6 міс |
| |перервали лікування з | | |
| |високим ризиком | | |
| |медикаментозної | | |
| |резистентності | | |
|--------------+-----------------------+-----------------+---------------------| |Категорія 3 |ВДТ легень без |2HRZ |4 HR | | |бактеріовиділення, | |4 Н R | | |нетяжкі форми | | 3 3 | | |позалегеневого ВДТ | |4 HRZ(Е) | | | | |4 Н R Z (Е ) | | | | | 3 3 3 3 | |--------------+-----------------------+-----------------+---------------------| |Категорія 4 |Хронічні форми |Мінімум 5 |Мінімум 3 препарати, | | | |препаратів, до |до яких збережена | | | |яких збережена |чутливість МБТ | | | |чутливість МБТ |протягом 6-8 міс. | | | |протягом не менше|При | | | |6 міс, переважно:|мультирезистентності | | | |6QEZKEt(PAS) |МБТ - протягом не | | | | |менше 6-9 міс., | | | | |переважно: 6-9QEZ(Et)| --------------------------------------------------------------------------------
Хворим 2 категорії з високим ризиком медикаментозної резистентності лікування проводять з залученням протитуберкульозних препаратів II ряду.
До хворих з високим ризиком медикаментозної резистентності відносять:
хворі, у яких відсутній ефект від хіміотерапії, або спостерігається погіршання або прогресування туберкульозу на фоні лікування;
хворі, які не отримували протитуберкульозні препарати, але мають гостро прогресуючі форми туберкульозу або за анамнестичними даними мали контакт із хворим на хіміорезистентний туберкульоз.
В інтенсивну фазу призначають поєднання 4-х протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазид і рифампіцин (рифабутін) щоденно, піразинамід і етамбутол інтермітуюче) і 2 препарати II ряду щоденно, залежно від даних медикаментозної резистентності в регіоні.
Подальше лікування корегують на підставі даних медикаментозної чутливості МБТ і проводять до завершення інтенсивної фази (3 міс) не менш ніж 5 препаратами, до яких збережена чутливість МБТ. Далі в підтримуючу фазу - не менш ніж 3 препаратами I і II ряду протягом 5-6 міс.
3. Хворим 3 категорії призначають поєднання 3-х протитуберкульозних препаратів I ряду - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід (етамбутол) щоденно протягом 2 міс. інтенсивної фази. За цей період хворий повинен прийняти 60 доз комбінацій протитуберкульозних препаратів. У разі нерегулярного прийому препаратів на протязі 2-х місяців тривалість інтенсивної фази хіміотерапії продовжують до використання 60 доз.
Через 2 міс. лікування на підставі даних клініко-рентгенологічного і мікробіологічного досліджень ЛКК вирішує питання про можливість переходу на підтримуючу фазу терапії.
При виникненні бактеріовиділення або негативній клініко-рентгенологічній динаміці необхідно визначити медикаменту резистентність МБТ і провести корекцію хіміотерапії. При неможливості визначення медикаментозної резистентності хворого направляють до закладу вищого рівня для дослідження медикаментозної резистентності і визначення подальшої тактики ведення хворого. До отримання результатів лікування проводять в інтенсивному режимі.
При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці розпочинають підтримуючу фазу хіміотерапії. Призначають переважно 2 протитуберкульозних препарати (ізоніазид, рифампіцин щоденно або інтермітуюче) протягом 4 міс.
4. Хворим 4 категорії в інтенсивну фазу призначають як мінімум 5 протитуберкульозних препаратів, до яких визначається чутливість МБТ.
При позитивній клініко-рентгенологічній динаміці і негативних результатах культурального дослідження після 6 міс хіміотерапії розпочинають підтримуючу фазу. В підтримуючу фазу призначають не менше 3-х протитуберкульозних препаратів, до яких визначається чутливість МБТ. Загальна тривалість основного курсу лікування коливається від 12 до 18 міс, а у хворих на мультирезистентний туберкульоз (резистентність МБТ мінімум до ізоніазиду і рифампіцину) - переважно 14-18 міс.
Якщо через 6 міс. лікування зберігається бактеріовиділення, рішення про подальшу тактику ведення хворого приймає ЛКК з участю хірурга.
В таблиці 13 у вигляді формул представлені основні стандартні режими лікування хворих на туберкульоз. Цифри перед символами протитуберкульозних препаратів указують на кількість місяців їх застосування. В дужках наведені символи препаратів, які можна використовувати замість попереднього. Нижній індекс за символом препарату вказує на кількість днів їх застосування за тиждень (при інтермітуючому прийомі через день). Відсутність цієї цифри вказує на щоденне застосування препарату.
Корекція хіміотерапії залежно від медикаментозної резистентності МБТ
У випадку стійкості МБТ до 1-2-х або більшої кількості основних препаратів останні замінюють на протитуберкульозні препарати II ряду або резервні.
У разі встановленої стійкості МБТ до ізоніазиду його замінюють, в першу чергу, на етіонамід (протіонамід) або препарат із групи фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).
За наявності резистентності МБТ до рифампіцину його замінюють на препарат із групи фторхінолонів або етіонамід (протіонамід), або інші резервні препарати.
Для лікування хворих із стійкими до стрептоміцину МБТ замість нього застосовують канаміцин або амікацин, а у випадку резистентності МБТ і до стрептоміцину і до канаміцину - капреоміцин.
У процесі лікування при виявленні медикаментозної резистентності до одного або більшої кількості протитуберкульозних препаратів проводять корекцію хіміотерапії.
1. У разі припинення бактеріовиділення (за даними мікроскопії харкотиння) і позитивній клініко-рентгенологічній динаміці можливі наступні варіанти продовження лікування після 3-х місячної інтенсивної фази:
- при резистентності до ізоніазиду (або ізоніазиду у комбінації із стрептоміцином) лікування у підтримуючу фазу проводять рифампіцином, піразинамідом і етамбутолом протягом 9 міс. або рифампіцином і етамбутолом протягом 9-12 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс.;
- при резистентності до рифампіцину - ізоніазидом і етамбутолом протягом 9 міс. Загальна тривалість терапії складає 12 міс.;
- при резистентності до етамбутолу (або етамбутолу у комбінації з із стрептоміцином) лікування у підтримуючу фазу проводять ізоніазидом та рифампіцином протягом 4-5 міс. або рифампіцином і піразинамідом протягом 5 міс. Загальна тривалість терапії складає 8 міс.
2. При відсутності клініко-рентгенологічного покращання і (або) наявності бактеріовиділення за даними мікроскопії харкотиння через 3 міс після початку терапії продовжують інтенсивну фазу з наступними корективами:
- при резистентності до ізоніазиду (у тому числі у комбінації із стрептоміцином), але чутливості до рифампіцину, замість ізоніазиду призначають 2 протитуберкульозні препарати II ряду;
- при резистентності до рифампіцину (у тому числі у комбінації із стрептоміцином), але чутливості до ізоніазиду, замість рифампіцину призначають 2 протитуберкульозних препарати II ряду.
3. При резистентності до ізоніазиду і рифампіцину лікування продовжують за IV категорією.
4. У випадку неефективного терапевтичного лікування можливе хірургічне втручання.
Приклади режимів хіміотерапії у разі наявності стійкості МБТ до 2-6 препаратів наведені у таблиці 14.
Таблиця 14 - Режими хіміотерапії для лікування
мультирезистентного туберкульозу з числа тих
препаратів, які зареєстровані в Україні
(рівень переконливості доказів - А)
------------------------------------------------------------------ |Медикаментозна| Режим хіміотерапії | |резистентність|-------------------------------------------------| | МБТ | Інтенсивний етап | Підтримуючий етап | |--------------+-----------------------+-------------------------| | HR, HRS | 6-8 QKEtEZ |6-8 QEEt Z або 6-8 EEtZ | | | | 3 3 | |--------------+-----------------------+-------------------------| | HRSE | 6-8 QKEtZ | 6-8 QetZ | |--------------+-----------------------+-------------------------| | HRSEt | 6-8 QKEZ | 6-8 QEZ | |--------------+-----------------------+-------------------------| | HRSK | 6-8 QEEtZ | 6-8 QEEt Z | | | | 3 3 | |--------------+-----------------------+-------------------------| | HRSKE |2QPASEtZ 2QclEtZ 4QEtZ | 6-8 QetZ | |--------------+-----------------------+-------------------------| | HRSKEt | 2QPASEZ 2QclEZ 4QEZ | 6-8 QEZ | |--------------+-----------------------+-------------------------| | HRSKEtE | 4QPASClZ 4QClZ | 6-8 QZ | ------------------------------------------------------------------
Примітки:
1. Якщо в Україні будуть зареєстровані капреоміцин, циклосерін, то їх можна буде включати в режими замість яких-небудь препаратів або піразинаміду чи призначати додатково при медикаментозній резистентності МБТ до 5-6 протитуберкульозних препаратів, щоб забезпечити основний принцип хіміотерапії - застосування не менше 3 протитуберкульозних препаратів, до яких чутливі МБТ.
2. При збереженні чутливості до рифампіцину, але його неефективності доцільне призначення рифабутіну замість рифампіцину.
6.6.4.3. Патогенетичне лікування
Складовими протитуберкульозної терапії є етіотропне та патогенетичне лікування. Основне місце займає етіотропне лікування, тому що воно спрямоване на пригнічення мікобактеріальної популяції, що розмножується, тобто ліквідує основну причину розвитку туберкульозу. Патогенетична терапія дозволяє прискорити регресію туберкульозних змін в уражених органах та підсилити репаративні процеси організму. Патогенетичні засоби є лише доповненням до повноцінної етіотропної терапії. При визначенні тактики лікування неприпустимо перебільшувати роль патогенетичного лікування за рахунок етіотропного.
Перелік та алгоритм застосування різних груп засобів патогенетичного лікування наведені в розділі VIII.
Основні принципи застосування патогенетичних засобів у лікуванні хворих на туберкульоз:
- у зв'язку з великим розмаїттям патогенетичних засобів у процесі хіміотерапії необхідно проводити ретельне обстеження хворого як із метою визначення динаміки туберкульозного процесу, так і для оцінки загального стану хворого, що дозволить визначити функціональний стан різних органів і систем. Це необхідно для обгрунтованого вибору найбільш ефективного патогенетичного засобу;
- застосування патогенетичних засобів повинно бути обгрунтованим та узгоджуватися з етапами протікання туберкульозного процесу та фазами хіміотерапії;
- в інтенсивну фазу хіміотерапії патогенетичні засоби повинні надавати протизапальну та антигіпоксичну дію, попереджувати розвиток побічних ефектів протитуберкульозних препаратів токсико-алергічного характеру та усувати побічні ефекти тих препаратів, що вже застосовуються;
- у підтримуючу фазу хіміотерапії основне значення патогенетичних засобів - вплив на формування фіброзних структур для зменшення функціональних втрат в ураженому органі, стимуляції репаративних процесів, відновленні функцій клітинного імунітету.
6.6.4.4. Хірургічне лікування
Хірургічне втручання рекомендують в наступних випадках (Міжнародна спілка по боротьбі з туберкульозом):
- бактеріовиділення, що зберігається незважаючи на проведену хіміотерапію;
- медикаментозно-резистентні форми туберкульозу;
- кровохаркання, що виникає періодично з каверни або бронхоектазів після вилікування туберкульозу;
- синдром здавлення медіастинальними лімфатичними вузлами;
- туберкульозна емпієма, що не розсмокталась при хіміотерапії;
- округле утворення в легенях.
Показання до хірургічного втручання при туберкульозі легень
За життєвими показаннями:
- профузна легенева кровотеча (консультація хірурга);
- напружений клапанний пневмоторакс.
Абсолютні показання (при операбельності, що визначається ступенем порушення функції зовнішнього дихання та змінами ЕКГ):
- фіброзно-кавернозний туберкульоз - односторонній чи двохсторонній (не більше 2-х долей);
- циротичний туберкульоз легень з бактеріовиділенням;
- деструктивний туберкульоз легень зі стійким бактеріовиділенням після 6-місячної протитуберкульозної хіміотерапії;
- рецидивуюче кровохаркання;
- хронічна емпієма плеври;
- синдроми здавлення при первинному туберкульозі.
Прямі показання:
- туберкульома;
- некурабельні залишкові зміни в легенях - бронхоектази, зруйнована частка легені (легеня), виражений стеноз бронху;
- сановані каверни без бактеріовиділення з епідеміологічних міркувань (працівники дитячих закладів);
Діагностичні операції (торакотомія, біопсія):
- дисемінація неясної етіології;
- округла тінь в легені;
- плеврит неясної етіології;
- гіперплазія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів неясної етіології.
Типи та об'єми операцій на органах грудної клітини:
- резекційні втручання: сегмент- і бісегментектомія, лоб- і білобектомія, пульмонектомія, плевропульмонектомія;
- торакопластика;
- плевректомія, декортикація легені.
- кавернотомія.
- біопсія легені.
- біопсія внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
- торакоскопічне втручання.
Протипоказання. Всі види тяжкої функціональної недостатності (дихальної, серцевої, ниркової, печінкової і т.п.), інфаркт міокарду і вірусні гепатити, перенесені менше 8 міс. тому, розповсюджений амілоїдоз внутрішніх органів, захворювання крові. Прогресування туберкульозу.
6.6.4.5. Немедикаментозна терапія
Немедикаментозні методи лікування включають в себе фізичні (фізіотерапевтичні) методи та народні засоби (барсучий жир, висушені комахи та ін.). Ефективність народних засобів не підтверджена науковою медициною, тому вони не можуть бути включені в рекомендовані стандарти лікування.
Більшості фізичних факторів, які застосовуються у фтизіатрії, притаманні протизапальна, десенсибілізуюча, знеболювальна, бронхолітична та імунокорегуюча дія. Відома пряма бактеріостатична дія на мікобактерії туберкульозу лазерного випромінювання.
Фізичні методи лікування, які призначаються на початку хіміотерапії, сприяють прискоренню ліквідації клінічних ознак захворювання, розсмоктуванню інфільтрації та вогнищ, припиненню бактеріовиділення. Комплексна терапія сприяє скорішому абацилюванню харкотиння, дозволяє скоротити термін стаціонарного лікування високої вартості та проводити його в умовах денного стаціонару чи амбулаторно, що значно знижує загальну вартість курсу лікування. Треба пам'ятати, що успіху може бути досягнуто тільки при адекватній хіміотерапії. При невиконанні цих умов виникає ризик прогресування специфічного процесу. Варіанти і схеми немедикаментозного лікування наведені у додатку в розділі VIII.
6.7. Моніторинг за станом хворих на туберкульоз органів дихання у процесі лікування
У процесі лікування хворих на туберкульоз проводять регулярні обов'язкові обстеження з метою контролю ефективності лікування, своєчасної реєстрації побічних реакцій та їх усунення. Перелік обов'язкових і додаткових обстежень наведений у таблицях 15 і 16.
Таблиця 15 - Моніторинг за хворими на туберкульоз
органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік обов'язкових
обстежень (рівень медичної допомоги 2,3)
------------------------------------------------------------------ | Показники моніторингу | Кратність проведення | |------------------------------+---------------------------------| |РГ ОГП оглядова і бокова |1 раз в 2 міс. * | |------------------------------+---------------------------------| |Томографічне обстеження |1 раз в 2 міс. до загоєння | | |порожнин розпаду, а також при | | |виписці, після загоєння раз в | | |3-4 міс. | |------------------------------+---------------------------------| |Загальний аналіз крові |1 раз на міс. в інтенсивну | | |та 1 раз на 2 міс. | | |в підтримуючу фазу лікування | |------------------------------+---------------------------------| |Загальний аналіз сечі |1 раз на міс. в інтенсивну та | | |1 раз на 2 міс. в підтримуючу | | |фазу лікування | |------------------------------+---------------------------------| |Біохімічний аналіз крові |1 раз на міс. в інтенсивну та | | |1 раз на 2 міс в підтримуючу фазу| |------------------------------+---------------------------------| |Дослідження харкотиння та |На початку лікування триразове | |іншого патологічного |обстеження матеріалу на КСП | |матеріалу, залежно від |методом мікроскопії за | |локалізації туберкульозного |Цілем-Нільсеном та триразове | |процесу (промивних вод |дослідження матеріалу на МБТ | |бронхів, виділень з носа, |шляхом засіву на живильні | |змивів з трахеї та гортані, |середовища з обов'язковим | |плевральної рідини) |визначенням медикаментозної | | |чутливості МБТ, в подальшому | | |кожен місяць до припинення | | |виділення МБТ - дворазове | | |дослідження матеріалу методом | | |мікроскопії та одноразове | | |дослідження методом засіву з | | |визначенням медикаментозної | | |чутливості МБТ; після припинення | | |бактеріовиділення кожен місяць до| | |кінця основного курсу | | |хіміотерапії - одноразове | | |дослідження матеріалу методами | | |мікроскопії та засіву. ** |
|------------------------------+---------------------------------| |Фібробронхоскопія |1 раз в 2 міс. у хворих з | | |туберкульозним процесом у бронхах| |------------------------------+---------------------------------| |ЕКГ |На початку та в кінці лікування | |------------------------------+---------------------------------| |ФЗД |На початку та в кінці лікування | |------------------------------+---------------------------------| |Група крові та резус фактор, |На початку лікування та за | |цукор в крові та сечі, Hbs-Ag,|показаннями | |СНІД, реакція Васермана | | ------------------------------------------------------------------
Примітки:
* РГ ОГП оглядова і бокова при туберкульозі носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів проводиться на початку та в кінці лікування;
** плевральна рідина досліджується на початку лікування.
Таблиця 16 - Моніторинг за хворими на туберкульоз
органів дихання в процесі хіміотерапії: перелік
додаткових обстежень (рівень медичної допомоги 3)
------------------------------------------------------------------ | Показники моніторингу | Кратність проведення | |------------------------------+---------------------------------| | КТ | За показаннями | |------------------------------| | | МРТ | | |------------------------------| | | ФБС | | |------------------------------| | |Пункція плевральної порожнини | | |------------------------------+---------------------------------| |Імунологічне обстеження крові | На початку та в кінці лікування | |------------------------------+---------------------------------| |Огляд окуліста, невропатолога,| За показаннями | | ЛОР | | ------------------------------------------------------------------
Побічні реакції виникають як від окремих протитуберкульозних препаратів, так і від їх комбінацій на будь-якому етапі основного курсу хіміотерапії. Їх реєструють при об'єктивному обстеженні хворого (опитуванні, огляді та дослідженні крові, сечі, харкотиння). Протитуберкульозні препарати I ряду переносяться набагато краще, ніж II ряду, які викликають значну кількість побічних реакцій (таблиці 17, 18).
Таблиця 17 - Побічні ефекти
від протитуберкульозних препаратів I ряду
----------------------------------------------------------------------------------------------- | Препарати | Побічні реакції |Методи реєстрації| Методи корекції | | |------------------------------------|побічних ефектів | | | | Часті | Рідкі | | | |------------+------------+-----------------------+-----------------+-------------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |------------+------------+-----------------------+-----------------+-------------------------| |Ізоніазид | |Запаморочення, головний|Огляд і |При вираженій реакції | | | |біль, ейфорія, |опитування |відміна препарату або | | | |порушення сну, |хворого, |заміна на фтивазид або | | | |парестезії, периферичні|біохімічне |флуренізид. | | | |неврити, психози, |дослідження |Призначення | | | |серцебиття, порушення |крові, загальний |дезінтоксикаційної | | | |функції печінки, |аналіз крові, |терапії, вітамінотерапії | | | |гепатит, алергічні |огляд |(перш за все вітаміну | | | |реакції (еозинофілія, |невропатолога. |В6), гепатопротекторів, | | | |дерматит). | |зменшення дози | | | | | |ізоніазиду, перехід з | | | | | |щоденного на | | | | | |інтермітуючий прийом. | |------------+------------+-----------------------+-----------------+-------------------------| |Рифампіцин | |Диспепсичні явища (біль|Огляд і |Припинити прийом в разі | | | |в животі, нудота, |опитування |анафілактичного шоку, | | | |блювота, втрата |хворого, |гострої ниркової | | | |апетиту), |біохімічний |недостатності. | | | |гепатотоксичні реакції |аналіз крові, |Тимчасово припинити | | | |(у тому числі |загальний аналіз |прийом при гепатиті, | | | |медикаментозна |крові. |гематологічних реакціях. | | | |лихоманка), гостра | |Гепатотропна терапія при | | | |ниркова недостатність, | |гепатотоксичних реакціях,| | | |міалгії, артралгії, | |гепатиті. | | | |гематологічні | |Антигістамінна терапія | | | |порушення, | |при алергічних реакціях, | | | |анафілактичні реакції. | |зменшення дози препарату.|
|------------+------------+-----------------------+-----------------+-------------------------| |Піразинамід |Диспепсичні |Гепатит, артралгія, |Огляд і |При вираженій реакції | | |явища |алергічні реакції |опитування |відміна препарату. | | |(нудота, |(дерматит, еозинофілія)|хворого, |Призначення | | |анорексія, | |біохімічне |дезінтоксикаційної | | |блювота), | |дослідження |терапії, антигістамінних | | |почервоніння| |крові, загальний |препаратів, | | |шкіри | |аналіз крові. |гепатопротекторів. | | | | | |Зменшення дози | | | | | |піразинаміду, | | | | | |інтермітуючий прийом. | |------------+------------+-----------------------+-----------------+-------------------------| |Етамбутол | |Ретробульбарний неврит,|Огляд і |Припинити прийом, | | | |погіршення гостроти |опитування |зменшити дозу, | | | |зору, крововилив у |хворого. Огляд |застосовувати | | | |сітківку, |окуліста, |інтермітуюче, призначити | | | |запаморочення, головний|невропатолога. |вітаміни групи В, | | | |біль, парестезії, | |відхаркуючі засоби, | | | |диспепсичні явища, | |протеолітичні ферменти. | | | |утруднення виділення | | | | | |харкотиння, підвищення | | | | | |його в'язкості. | | | |------------+------------+-----------------------+-----------------+-------------------------| |Стрептоміцин|Шум та дзвін|Нефротоксичність, хитка|Огляд і |Відміна препарату (повна | | |у вухах, |хода, запаморочення, |опитування |або тимчасова). | | |погіршення |ністагм, нестійкість у |хворого, |Зменшення дози, | | |слуху. |позі Ромберга, |аудіометричний |інтермітуючий прийом. | | | |підвищення |контроль та |Призначення | | | |артеріального тиску. |контроль функції |антигістамінних | | | | |вестибулярного |препаратів, | | | | |апарату, аналіз |вітамінотерапії | | | | |сечі. |(віт. В 1, віт. В 6), | | | | | |пантотенату кальцію, АТФ.| -----------------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця 18 - Побічні ефекти
протитуберкульозних препаратів II ряду
------------------------------------------------------------------------------------------------ | Препарати | Прояви | Методи реєстрації | Методи корекції | | | | побічних ефектів | | |--------------+--------------------------+---------------------+------------------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | |--------------+--------------------------+---------------------+------------------------------| |Етіонамід |Біль в епігастрії, присмак|Огляд, опитування |Зміна часу прийому, зменшення | |(протіонамід) |металу в роті, погіршення |хворого, біохімічне |дози до 0,5 г, інтермітуючий | | |апетиту, нудота, блювота, |дослідження крові, |прийом, призначення | | |здуття кишковика, рідкі |загальний аналіз |нікотинової кислоти по | | |випорожнення. |крові. |0,02-0,03 г 3 рази, або | | | | |нікотинаміду 0,1 г 2 рази, | | |Підвищення рівню | |а також вітаміну. В 6, | | |трансаміназ та білірубіну | |призначення вісмуту | | |крові. | |азотнокислого або | | |Депресія, головний біль. |Огляд психіатра |альмагелю. | | | |або невропатолога. |Відміна препарату у разі | | | | |анорексії чи регулярної | | | | |блювоти. | | | | |Відміна препарату до | | | | |нормалізації рівню біохімічних| | | | |показників. | | | | |Відміна препарату. | |--------------+--------------------------+---------------------+------------------------------| |Рифабутін |Медикаментозна лихоманка. |Огляд, опитування |Відміна препарату, зменшення | | |Висипка на шкірі, |хворого, біохімічне |дози, інтермітуючий прийом. | | |кропивниця. |дослідження крові, |Призначення | | |Підвищення рівню |загальний аналіз |дезінтоксикаційної, | | |трансаміназ та |крові. |вітамінотерапії | | |білірубіну крові. |Огляд, опитування. |та гепатопротекторів | | |Анемія, лейкопенія. | |до нормалізації біохімічних | | | | |показників. |
|--------------+--------------------------+---------------------+------------------------------| |Фторхінолони |Біль в епігастрії, присмак|Огляд, опитування |Заміна на препарат з цієї, | | |металу в роті, погіршення |хворого. |(або іншої) генеричної групи. | | |апетиту, нудота, блювота, | |Зменшення дози, інтермітуючий | | |здуття кишковика, рідкі | |прийом. | | |випорожнення. | | | | |Підвищення рівню |Біохімічне |Відміна препарату, зменшення | | |трансаміназ та білірубіну |дослідження крові. |дози, інтермітуючий прийом. | | |крові. | |Призначення | | | | |дезінтоксикаційної, | | | | |вітамінотерапії та | | | | |гепатопротекторів до | | | | |нормалізації біохімічних | | | | |показників. | | |Головний біль, |Огляд невропатолога. |Відміна препарату, зменшення | | |запаморочення, збудження, | |дози, інтермітуючий прийом. | | |безсоння, слабкість, зміна| | | | |настрою. |Огляд психіатра. |Відміна препарату. | | |Депресія. |Огляд, опитування |Тимчасова відміна препарату, | | |Фотодерматоз, |хворого, аналіз сечі.|відміна препарату, зменшення | | |артралгії, артропатії, |Огляд, опитування |дози, інтермітуючий прийом. | | |міалгії, кристалурія. |хворого. |При незначних клінічних | | |Висипка на шкірі, | |проявах - антигістамінні | | |анафілактичний шок, | |препарати. Якщо немає ефекту, | | |ексфоліативний дерматит, | |або прояви суттєві з самого | | |кропивниця, | |початку - відміна всіх | | |ангіоневротичний набряк. | |препаратів з подальшим | | | | |відновленням по 1 препарату. | | |Анемія, лейкопенія. |Загальний аналіз |Повна або тимчасова відміна | | | |крові. |препарату. |
|--------------+--------------------------+---------------------+------------------------------| |Амікацин |Шум, дзвін у вухах, |Аудіометричний |Тимчасова відміна (1-2 міс). | | |шаткість ходи, |контроль та контроль |Зменшення дози, інтермітуюче | |Канаміцин |запаморочення, погіршення |функції |застосування. | | |слуху, ністагм, |вестибулярного |Прийом пантотенату кальція | |Капреоміцин |нестійкість у позі |апарату, аналіз сечі.|0,2-0,4 г 2 р, АТФ 1,0 мл, | | |Ромберга. |Огляд, опитування |Вітамін В1 по 1-2 мл - | | |Нефротоксичність |пацієнта. |1-2 міс. Якщо порушення не | | |(протеїнурія, біль в | |ліквідуються, призначення | | |області нирок) | |препаратів лише за | | | | |життєвими показниками. | | |Висипка на шкірі, |Огляд, опитування |Відміна препарату, | | |анафілактичний шок, |пацієнта. |призначення антигістамінних | | |ексфоліативний дерматит, | |препаратів. | | |кропивниця, | | | | |ангіоневротичний набряк. | | | | | | | | | |Медикаментозна лихоманка. | |Відміна препарату. | |--------------+--------------------------+---------------------+------------------------------| |Натрієва сіль |Біль в епігастрії, нудота,|Огляд, опитування |Застосування антацидних | |парааміно- |блювота. |пацієнта. |засобів, внутрішньовенної | |саліцилової | | |форми введення ПАСК, | |кислоти (ПАСК)| | |зменшення дози, | | | | |інтермітуючий прийом. | | | | | | | |Медикаментозна лихоманка. | |Відміна препарату. | |--------------+--------------------------+---------------------+------------------------------| |Кларитроміцин |Біль в епігастрії, присмак|Огляд, опитування |Відміна при регулярних | | |металу в роті, погіршення |хворого. |проносах, зменшення дози | | |апетиту, нудота, блювота, | |при менш значних реакціях, | | |здуття кишковика, рідкі | |інтермітуючий прийом. | | |випорожнення. | | | | | | | | | |Висипка на шкірі, | |Відміна препарату, | | |кропивниця. | |призначення антигістамінних | | | | |препаратів. | ------------------------------------------------------------------------------------------------
6.8. Загальні підходи до профілактики туберкульозу
Профілактика туберкульозу займає важливе місце в комплексі заходів, які направлені на боротьбу з туберкульозом.
Профілактика туберкульозу включає:
- соціальну профілактику;
- санітарну профілактику;
- специфічну профілактику (вакцинацію і ревакцинацію БЦЖ);
- хіміопрофілактику.
Соціальна профілактика направлена на:
- оздоровлення умов зовнішнього середовища;
- підвищення матеріального добробуту населення;
- укріплення здоров'я населення;
- поліпшення харчування та життєво-побутових умов;
- розвиток фізичної культури і спорту;
- проведення заходів по боротьбі з алкоголізмом, наркоманією, палінням та іншими шкідливими звичками.
Санітарна профілактика переслідує цілі попередити інфікування МБТ здорових людей, захистити і зробити безпечним контакт з хворим на туберкульоз в активній формі (особливо з бактеріовиділенням) оточуючих його людей в побуті і на роботі. Важливою складовою частиною санітарної профілактики є проведення соціальних, протиепідемічних та лікувальних заходів у вогнищі туберкульозної інфекції (в сім'ї й оселі хворого на туберкульоз, який виділяє МБТ).
Критеріями епідемічної безпеки вогнища туберкульозної інфекції є:
- масивне і постійне виділення хворим МБТ;
- сімейно-побутові умови проживання хворого;
- поведінка хворого;
- загальна культура і санітарна грамотність хворого й оточуючих його людей.
На основі цих критеріїв вогнища туберкульозної інфекції за ступенем епідемічної безпеки розподіляють на три групи. Відповідно до групи визначають об'єм і зміст профілактичних заходів у вогнищі.
I група - найбільш несприятливі вогнища: 1) хворий з наявним бактеріовиділенням, який мешкає в комунальній квартирі або гуртожитку; 2) в сім'ї хворого є діти, підлітки, вагітні; 3) сім'я має погані умови життя, хворий та оточуючі його не дотримуються гігієнічних правил поведінки.
II група - відносно несприятливі вогнища: 1) у хворого мізерне бактеріовиділення, стійкий туберкульозний процес; 2) у родині хворого дорослі люди, відсутні обтяжуючі чинники; 3) хворий є умовним бактеріовиділювачем, але в його родині є діти і в наявності обтяжуючі чинники
III група - потенційно небезпечні вогнища: 1) хворий умовний бактеріовиділювач (бактеріовиділення припинилось, але ще не минуло 2-х років); 2) в родині хворого лише дорослі; 3) хворий і оточуючі його виконують всі необхідні санітарно-гігієнічні заходи профілактики туберкульозу.
Хіміопрофілактика є застосуванням протитуберкульозних препаратів з метою попередження туберкульозу у осіб, які піддаються найбільшій небезпеці зараження та захворювання на туберкульоз. Виділяють первинну та вторинну хіміопрофілактику.
Первинна профілактика проводиться для запобігання захворювання на туберкульоз неінфікованих осіб, які не реагують на туберкулін, але знаходились в контакті з хворими на туберкульоз і виділяють МБТ.
Вторинна профілактика проводиться інфікованим особам, які позитивно реагують на туберкулін і не мають клініко-рентгенологічних проявів туберкульозу.
Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами проводять для попередження захворювання туберкульозом наступним групам населення:
- особам, які знаходяться в постійному контакті з хворими на туберкульоз з бактеріовиділенням;
- особам, які мають неактивні туберкульозні зміни, при наявності несприятливих чинників (гострі захворювання, операції, травми, лікування іншого захворювання, яке супроводжується прийомом кортикостероїдів та ін.), які можуть визвати реактивацію туберкульозу;
- особам, які раніш лікувались від туберкульозу, з великими залишковими змінами в легенях і знаходяться в небезпечному оточенні;
- особам, у яких визначено віраж туберкулінових реакцій;
- ВІЛ-інфікованим з гіперергічними реакціями на туберкулін.
В конкретній епідеміологічній ситуації хіміопрофілактика може бути призначена іншим несприятливим по туберкульозу групам населення.
Для хіміопрофілактики застосовують ізоніазид в дозі 0,45 щоденно або 0,6 г через день на добу на протязі не менше 2 міс. особам, які не хворіли на туберкульоз і знаходяться в контакті з хворим, який виділяє МБТ у вогнищах туберкульозної інфекції. Особам, які вилікувалися від туберкульозу рекомендовано проводити хіміопрофілактику не менше, ніж 2 хіміопрепаратами - комбінаціями ізоніазиду і етамбутолу або піразинаміду. Тривалість курсу хіміопрофілактики 2-3 міс, а при зберіганні епідеміологічної безпеки її повторюють 2 рази на рік.
У осіб вилікуваних від хіміорезистентного туберкульозу та у вогнищах туберкульозної інфекції, де хворі виділяють хіміорезистентні МБТ хіміопрофілактика проводиться препаратами до яких збережена чутливість МБТ. Причому, слід застосовувати ті препарати, до яких збереглася чутливість МБТ.
У осіб, з незавершеним курсом протитуберкульозної терапії, які віднесені до вилікуваного туберкульозу, профілактичний курс доцільно проводити з урахуванням строку, якого не вистачає до тривалості основного курсу.
6.9. Визначення прогнозу туберкульозу
Прогноз туберкульозу визначається за давністю захворювання (вперше виявлений, хронічний), поширеністю запальних та деструктивних змін у легенях, чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів.
За рекомендаціями ВООЗ туберкульоз вважається контрольованим в країні, якщо припинення бактеріовиділення досягають не менше ніж у 85% хворих на вперше виявлений туберкульоз.
В 2002 р. в Україні в обласних протитуберкульозних диспансерах найвищий показник ефективності лікування у вперше виявлених хворих на туберкульоз за припиненням бактеріовиділення складає 94-95%, закриттям каверн - 88%, найнижчий - 75% і 55%. відповідно. Частина хворих на вперше виявлений туберкульоз помирає, частина оперується, а решта лишаються хроніками.
У хворих на хронічний туберкульоз найвищий показник за припиненням бактеріовиділення складає 55%, закриттям каверн - 36%, найнижчий - 15% і 6%. Тривалість життя хворих на хронічний туберкульоз, який ускладнився мультирезистентністю МБТ становить 3-7 років.
До несприятливих факторів прогнозу відносять:
- давність захворювання (понад 2-х років);
- мультирезистентність МБТ;
- казеозні зміни в легенях у межах долі або більше;
- наявність крупних або гігантських каверн;
- наявність великої кількості каверн (понад 3);
- деструкції долі або легені.
Покращання прогнозу можливе при дотриманні стандартних схем хіміотерапії, своєчасній корекції хіміотерапії при розвиненні медикаментозної резистентності МБТ, застосуванні хірургічного лікування.
Оптимізація результатів лікування туберкульозу
Найбільш реальними способами рішення даної проблеми є рання діагностика й лікування туберкульозу.
Ефективне лікування у 95%-100% хворих на вперше виявлений туберкульоз відбувається при дотриманні стандартних режимів і схем хіміотерапії згідно встановлених категорій, забезпеченні контрольованості лікування на всіх етапах основного курсу хіміотерапії, особливо на амбулаторному.
6.10. Організація медичної допомоги хворим на туберкульоз
Надання медичної допомоги хворим на туберкульоз здійснюється в закладах охорони здоров'я загальної медичної мережі та протитуберкульозних диспансерах.
В закладах загальної медичної мережі здійснюється виявлення туберкульозу та формування груп ризику з туберкульозу (див. Розділ 6.5.2., таблиця 3), а також контрольоване лікування у підтримуючу фазу хіміотерапії у сільській місцевості при наявності фельдшерсько-акушерських пунктів.
Діагностику, лікування та профілактику туберкульозу здійснюють в протитуберкульозних установах (Розділи 6.5.3., 6.6.4.2, 6.8). Схема надання медичної допомоги хворим на туберкульоз наведена в розділі VIII.
Рівні надання медичної допомоги
протитуберкульозними установами
1 рівень: туб. кабінети в центральних районних лікарнях, фельдшерсько-акушерський пунктах у сільській місцевості.
2 рівень: районні та міські протитуберкульозні диспансери.
3 рівень: обласні протитуберкульозні диспансери, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.
Обсяги медичної допомоги в
протитуберкульозних закладах
Діагностика туберкульозу. Діагностика туберкульозу проводиться в протитуберкульозних диспансерах (2-3 рівень надання медичної допомоги).
Обов'язкові діагностичні обстеження (розділ 6.5.3., таблиця 5) може здійснюватися в протитуберкульозних закладах 2 і 3 рівнів як амбулаторно, так і в умовах стаціонару.
Додаткові діагностичні обстеження проводять в протитуберкульозних установах 3 рівня (Розділ 6.5.3., таблиця 5).
В обласних протитуберкульозних диспансерах додаткові обстеження включають фібробронхоскопію, спробну протитуберкульозну терапію, туберкулінодіагностику, прискорені культуральні методи виявлення МБТ (ВАСТЕС), ПЛР (при їх наявності), торакоскопічне обстеження (при наявності).
В Інституті фтизіатрії і пульмонології, крім вказаних додаткових обстежень, проводять комп'ютерну томографію легень, трансторакальну та трансбронхіальну біопсію легень та внутрішньогрудних лімфовузлів, імунологічне дослідження крові.
Лікування туберкульозу. Лікування туберкульозу проводять в протитуберкульозних закладах усіх рівнів за стандартними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. В протитуберкульозних закладах 2-3 рівнів проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії. В протитуберкульозних закладах 1 рівня та фельдшерсько-акушерських пунктах у сільській місцевості проводять тільки підтримуючу фазу хіміотерапії.
Амбулаторно-поліклінічна допомога
хворим на туберкульоз
Амбулаторно-поліклінічні заклади - основна ланка по виявленню туберкульозу. На цьому етапі проводиться також лікування хворих на туберкульоз у підтримуючу фазу основного курсу хіміотерапії як у протитуберкульозних диспансерах, так і у закладах загальної медичної мережі. У фельдшерсько-акушерських пунктах сільської місцевості можливе проведення контрольованого лікування лише після призначень фтизіатра.
Хворі з обмеженими формами туберкульозу без бактеріовиділення можуть лікуватися амбулаторно протягом основного курсу хіміотерапії за умови забезпечення контрольованості лікування.
Стаціонарне лікування
Стаціонарне лікування здійснюється в протитуберкульозних диспансерах 2 і 3 рівнів. Хворі на туберкульоз госпіталізуються для проведення інтенсивної фази лікування до припинення бактеріовиділення і досягнення клініко-рентгенологічного покращання. Підтримуючу фазу лікування можна проводити амбулаторно за умови забезпечення контрольованості лікування. За соціальними показниками хворих можна утримувати у стаціонарі протягом усього курсу хіміотерапії (харчування та проживання).
Санаторне лікування
Санаторне лікування надається хворим на туберкульоз на підтримуючому етапі основного курсу хіміотерапії для забезпечення його контрольованості та за соціальними показниками (харчування та проживання). Крім того, санаторне лікування застосовують для реабілітації хворих на туберкульоз після завершення основного курсу хіміотерапії.
VII. Характеристика вимог до протоколу
7.1. Модель пацієнта. Туберкульоз легень
Фаза інфільтрації, розпаду, засіву.
МБТ+, МБТ-.
А15.-А16.-
7.1.1. Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, біль у грудній клітині, патологічні зміни в легенях на рентгенограмі органів грудної клітини, наявність МБТ у харкотинні.
7.1.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.1.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
------------------------------------------------------------------ | Код | Назва | Виконання | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Анамнез |При надходженні | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Фізикальні обстеження (огляд, |При надходженні | | |аускультація, перкусія) | | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Оглядова і бокова рентгенографія|При надходженні | | |органів грудної клітини | | | |Томографія уражених частин | | | |легень | | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Комп'ютерна томографія легень |Додаткове обстеження| | | |за показаннями | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|3-х разовий аналіз харкотиння на|При надходженні | | |КСП методом мікроскопії за | | | |Цілем-Нільсеном | | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|З-х разовий аналіз харкотиння на|При надходженні | | |МБТ методом посіву на середовищі| | | |Левенштейна-Йенсена з | | | |визначенням чутливості МБТ до | | | |протитуберкульозних препаратів | | | |I і II ряду | | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Аналіз крові загальний, аналіз |При надходженні | | |сечі загальний, біохімічний | | | |аналіз крові (загальний | | | |білірубін та його фракції, АлАТ,| | | |азот сечовини, сечовина, | | | |креатинин, загальний білок) | |
|----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Пробна протитуберкульозна |Додаткове обстеження| | |хіміотерапія |за показаннями | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Туберкулінодіагностика (проба |Додаткове обстеження| | |Манту) |за показаннями | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Прискорені культуральні методи |При надходженні при | | |виявлення МБТ: ВАСТЕК |їх наявності | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Тести ампліфікації нуклеїнових |Додаткове обстеження| | |кислот: ПЛР |за показаннями | |----------+--------------------------------+--------------------| |А15.-А16.-|Імунологічне дослідження із |Додаткове обстеження| | |серологічними пробами на |за показаннями | | |туберкульоз | | ------------------------------------------------------------------
7.1.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності, спонтанного пневмотораксу, легеневої кровотечі, тромбоемболії легеневих артерій.
Гостра серцева недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу (декомпенсація хронічного легеневого серця або дихальної недостатності) або наслідком гострої серцевої патології (аритмії, інфаркт міокарду тощо).
Діагностують на підставі фізикального обстеження (задишка (ЧД > 30), прискорення пульсу понад 100 ударів на хвилину, ціаноз), визначення газів крові (сатурація кисню нижче 70%).
Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини легенево-серцевої недостатності. У першу чергу, забезпечують кисневу терапію. Медикаментозне лікування проводять за допомогою серцевих глікозидів, сечогінних, заспокійливих засобів, глюкокортикоїдів.
Спонтанний пневмоторакс. Дренування плевральної порожнини, знеболюючі, антибіотики широкого спектра дії. Лікування бажано проводити в умовах відділення торакальної хірургії.
Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби, холод на грудину, інгібітори фібринолізу ферментів (амінокапронова кислота), ангіопротектори (етамзилат), засоби, що прискорюють згортання крові (вікасол). Фібробронхоскопія з тампонадою бронха, із якого виділяється кров.
Тромбоемболія легеневих артерій. Лікування проводять в умовах реанімації. Призначають прямі (гепарин) і непрямі антикоагулянти, тромболітичну (стрептокіназа, урокіназа) терапію, у тяжких випадках за життєвими показниками проводять хірургічне видалення тромбу.
7.1.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Туберкульоз легень лікують за стандартними режимами хіміотерапії за 1, 2, 3, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. Див. розділ VI (підрозділ 6.6.4.2).
7.1.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів
Для лікування туберкульозу легень застосовують протитуберкульозну хіміотерапію. Патогенетична терапія проводиться за показаннями.
7.1.7. Критерії бажаного результату лікування
1 категорія: припинення бактеріовиділення не менше, ніж у 95% хворих; загоєння каверн не менше, ніж у 90%; розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення останніх в 100% випадків.
2 категорія: припинення бактеріовиділення не менше, ніж у 95% хворих; загоєння каверн не менше, ніж у 90%; розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення останніх в 95-100% випадків.
3 категорія: розсмоктування інфільтрації й вогнищ або ущільнення в 100% випадків.
4 категорія: припинення бактеріовиділення в залежності від профілю медикаментозної резистентності:
HR - 80-82%; HRS - 70-75%; HRSE - 65%; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів, в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину - 50%.
Загоєння каверн у залежності від профілю медикаментозної резистентності:
HR - 50-40%; HRS - 40-45%; HRSE - 20-25%; при наявності резистентності до більшої кількості препаратів, в тому числі до ізоніазиду та рифампіцину - 8-10%.
7.1.8. Рекомендації щодо подальшого лікування
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на вперше діагностований туберкульоз складає переважно 6-7 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію.
Після завершення основного курсу хіміотерапії хворі припиняють протитуберкульозну хіміотерапію. Хіміопрофілактику протитуберкульозними препаратами після завершення основного курсу хіміотерапії проводять тільки в групах ризику (Див. розділ 6.8.).
У хворих на хронічний туберкульоз лікування проводять 12-18 міс. у разі припинення бактеріовиділення. Якщо бактеріовиділення зберігається лікування проводять довічно.
Довічне лікування хронічного туберкульозу легень. У хворих на хронічний туберкульоз легень із постійним виділенням МБТ відбувається швидка ампліфікація (поширення) медикаментозної резистентності до протитуберкульозних препаратів II ряду (у середньому через 5 місяців).
Тому протитуберкульозні препарати II ряду й антибіотики широкого спектру дії слід застосовувати під час прогресування або загострення захворювання.
При лікуванні хворих із хронічними формами туберкульозу слід враховувати результати повторного курсу хіміотерапії:
- клініко-рентгенологічна стабілізація;
- прогресування туберкульозу;
- часткове клініко-рентгенологічне покращання.
При досягненні клініко-рентгенологічної стабілізації туберкульозу після повторного курсу хіміотерапії за наявності протипоказань до хірургічного лікування пацієнтів слід лікувати тільки під час загострень захворювання з проведенням 2 етапної хіміотерапії, яка наведена вище.
При прогресуванні туберкульозу при повторному курсі хіміотерапії хворих слід лікувати у режимі інтенсивного етапу хіміотерапії, що наведений вище.
У хворих із частковим клініко-рентгенологічним покращанням після повторного курсу хіміотерапії (симптоми захворювання лишаються, у легенях визначають обмежені казеозні, інфільтративні, вогнищеві зміни) застосовувати 3 протитуберкульозні препарати, до яких збережена чутливість. Не слід призначати фторхінолони та антибіотики широкого спектру дії (амоксицилін/клавуланову кислоту, кларитроміцин) для збереження резерву з метою лікування таких осіб під час прогресування захворювання.
7.1.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3.)
7.1.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.
7.1.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).
7.1.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток в розділі VIII).
7.1.13. Додаткова інформація для пацієнта
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена у розділі VIII.
Хворий несе відповідальність за дотримання санітарно-гігієнічного режиму тому що його захворювання несе небезпеку для оточуючих. Крім того, на хворого полягає відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу лікування. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком.
7.1.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
7.1.15. Можливі наслідки та їх характеристика
-------------------------------------------------------------------------------- | Наслідок |Критерії та ознаки |Орієнтовний час|Наступність та етапність| | | | досягнення | надання мед. допомоги | | | | наслідку | | |-----------------+-------------------+---------------+------------------------| |Великі залишкові |Щільні (із чіткими |Наприкінці |Пацієнтів спостерігають | |посттуберкульозні|контурами) численні|основного курсу|у протитуберкульозних | |зміни у легенях |вогнища понад |хіміотерапії |диспансерах за місцем | | |0,5 см, одиничні | |проживання за 5.1. | | |щільні вогнища 1 см| |категорією. За медичними| | |і більше, поширений| |(активний туберкульозний| | |фіброз (більше | |процес у великих | | |1 сегменту), | |залишкових змінах) або | | |циротичні зміни | |соціальними показниками | | |будь-якої | |(професійні обмеження) | | |протяжності. | |пацієнтів направляють на| | |Резекція долі і | |хірургічне лікування. | | |більше. Стан після | | | | |торакопластики. | | | |-----------------+-------------------+---------------+------------------------| |Малі залишкові |Одиничні щільні |Наприкінці |Пацієнтів спостерігають | |посттуберкульозні|вогнища до 1 см, |основного курсу|у протитуберкульозних | |зміни у легенях |обмежений фіброз у |хіміотерапії |диспансерах за місцем | | |межах 1 сегменту. | |проживання за 5.1 | | |Резекція | |категорією. | | |1-2 сегментів. | | | --------------------------------------------------------------------------------
7.1.16. Вартісні характеристики протоколу
В таблиці 19 наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень та вартість-ефективність лікування, яку розраховували на відсоток припинення бактеріовиділення.
Абсолютна вартість режиму хіміотерапії - це вартість препаратів, які входять у режим хіміотерапії. Вартість-ефективність режиму хіміотерапії - це вартість лікування, яка розрахована шляхом поділення абсолютної вартості режиму хіміотерапії на показник ефективності лікування туберкульозу, а саме відсоток припинення бактеріовиділення.
Лікування хворих на туберкульоз легень із мультирезистентними МБТ в 11-20 разів дорожче, ніж при використанні режимів у хворих із збереженою чутливістю МБТ до протитуберкульозних препаратів - абсолютна вартість режимів хіміотерапії хворих із мультирезистентними МБТ у середньому складає 5657 грн. Абсолютна вартість режимів лікування та вартість-ефективність підвищуються із збільшенням кількості препаратів, до яких визначається резистентність. Вартість-ефективність режимів хіміотерапії при підвищенні медикаментозної резистентності з 3 до 6 препаратів зростає у 3 рази.
Таблиця 19 - Абсолютна вартість
і вартість-ефективність режимів хіміотерапії
у хворих на мультирезистентний туберкульоз легень
--------------------------------------------------------------------------- |Медикаментозна| Режим | Припинення |Вартість|Вартість-| |резистентність| |бактеріовиділення| (грн.) |ефектив- | | МБТ | | при застосуванні| | ність | | | |даного режиму (%)| | (грн./%)| |--------------+---------------------+-----------------+--------+---------| | Відсутня | 2HRSZ6HRZ | 95 | 518 | 5,5 | |--------------+---------------------+-----------------+--------+---------| | HR, HRS | 6QKEtEZ6QEtEZ | 74 | 5692 | 77 | |--------------+---------------------+-----------------+--------+---------| | HRSE | 6QKEtZ6QEtZ | 65 | 5332 | 97 | |--------------+---------------------+-----------------+--------+---------| | HRSEt | 6QKEZ6QEZ | 65 | 5142 | 99 | |--------------+---------------------+-----------------+--------+---------| | HRSK | 6QEEtZ6QEEtZ | 50 | 5422 | 160 | |--------------+---------------------+-----------------+--------+---------| | HRSKE |2QPASEtZ4QPASEtZ8QEtZ| 50 | 9378 | 188 | |--------------+---------------------+-----------------+--------+---------| | HRSKEt | 2QPASEZ4QPASEZ8QEZ | 52 | 8874 | 171 | |--------------+---------------------+-----------------+--------+---------| | HRSKEtE | 4QPASClZ8QClZ | 50 | 8892 | 178 | ---------------------------------------------------------------------------
7.2. Модель пацієнта. Туберкульоз бронхів
Фаза інфільтрації.
МБТ+, МБТ-.
А.15.-А.16.-
7.2.1. Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Інтоксикаційний синдром (не різко виражений), кашель, виділення харкотиння, локальні патологічні зміни слизової оболонки бронхів при бронхоскопії, можлива наявність МБТ у харкотинні чи промивних водах бронхів.
7.2.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.2.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
--------------------------------------------------------------------------- | Код | Назва | Виконання | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16 |Анамнез |При надходженні | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Фізикальні обстеження (огляд, |При надходженні | | |аускультація, перкусія) | | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Оглядова і бокова рентгенографія |При надходженні | | |органів грудної клітини | | | |Томографія трахео-бронхіального дерева | | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Комп'ютерна томографія органів грудної |Додаткове обстеження| | |клітини |за показаннями | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|ФБС |При надходженні | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|3-х разовий аналіз харкотиння на КСП |При надходженні | | |методом мікроскопії за Цілем-Нільсеном | | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|З-х разовий аналіз харкотиння на МБТ |При надходженні | | |методом посіву на середовищі | | | |Левенштейна-Йенсена з визначенням | | | |чутливості МБТ до протитуберкульозних | | | |препаратів I і II ряду | | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Мікроскопія та посів промивних вод |При надходженні | | |бронхів | |
|------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Аналіз крові загальний, аналіз сечі |При надходженні | | |загальний, біохімічний аналіз крові | | | |(загальний білірубін та його фракції, | | | |АлАТ, азот сечовини, сечовина, | | | |креатинін, загальний білок) | | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Пробна протитуберкульозна хіміотерапія |Додаткове обстеження| | | |за показаннями | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Туберкулінодіагностика (проба Манту) |Додаткове обстеження| | | |за показаннями | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Прискорені культуральні методи |При надходженні при | | |виявлення МБТ: ВАСТЕК |їх наявності | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: |Додаткове обстеження| | |ПЛР |за показаннями | |------------+---------------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Імунологічне дослідження із |Додаткове обстеження| | |серологічними пробами на туберкульоз |за показаннями | ---------------------------------------------------------------------------
7.2.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Швидка допомога надається у разі гострої легенево-серцевої недостатності та легеневої кровотечі.
Гостра дихальна недостатність. Може бути результатом поширеного туберкульозного процесу у головному бронху, який спричинив ателектаз легені.
Лікування проводять в умовах реанімації з урахуванням причини дихальної недостатності. У першу чергу, забезпечують кисневу терапію. Штучна вентиляція легень за показаннями. Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикоїдів, серцевих глікозидів, сечогінних.
Легенева кровотеча. Заспокійливі засоби, холод на грудину, інгібітори фібринолізу ферментів (амінокапронова кислота), ангіопротектори (етамзилат), засоби, що прискорюють згортання крові (вікасол). Фібробронхоскопія з тампонадою бронха, із якого виділяється кров.
7.2.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Туберкульоз бронхів у вперше виявлених хворих лікують за 1 клінічною категорією.
Якщо туберкульоз бронхів є ускладненням легеневого туберкульозу, його лікують як легеневий туберкульоз (див. Клінічну модель 7.1.).
7.2.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів
Одночасно зі звичайною протитуберкульозною терапією проводиться ендобронхіальне введення протитуберкульозних препаратів та муколітиків, інгаляційне введення протитуберкульозних препаратів, аспірація патологічного вмісту бронхів. Обов'язковим є використання глюкокортикостероїдів, муколітиків. При стенозуванні бронхів - протеолітичні ферменти (лідаза) ендобронхіально. Інша патогенетична терапія за показаннями.
7.2.7. Критерії бажаного результату лікування
Повне розсмоктування або рубцювання та ущільнення патологічних змін у бронхах повинно досягатись у 100% хворих. Ускладнення після виліковування виникають не більш ніж у 5% хворих.
7.2.8. Рекомендація щодо подальшого лікування
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів складає 8 місяців. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію
Хіміопрофілактика при туберкульозі бронхів не використовується.
7.2.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3.)
7.2.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.
7.2.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2.).
7.2.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток у розділі VIII).
7.2.13. Додаткова інформація
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.
Хворий несе відповідальність за дотримання санітарно-гігієнічного режиму, тому що його захворювання небезпечне для оточуючих. Крім того, на хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу. Хворий повинен бути попереджений про необхідність проведення контрольних фібробронхоскопій для контролю ефективності лікування.
7.2.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
7.2.15. Можливі наслідки та їх характеристика
--------------------------------------------------------------------- | Наслідок | Критерії та |Орієнтовний| Наступність та етапність | | | ознаки | час | надання мед. допомоги | | | |досягнення | | | | | наслідку | | |------------+-------------+-----------+----------------------------| |Стеноз |Задишка, |Наприкінці |Основний курс лікування та | |бронху |свистяче |основного |реабілітацію проводять в | | |дихання, |курсу |умовах стаціонару районного | | |субателектаз | |та обласного | | |або ателектаз| |протитуберкульозного | | |долі чи | |диспансеру з використанням | | |легені. | |ендоскопічних методів | | |Рецидивуюча | |лікування (видалення рубців,| | |пневмонія. | |бужування), при | | | | |неефективності ендоскопічних| | | | |методів лікування хворих з | | | | |ателектазом долі або легені | | | | |направляють у торакальне | | | | |відділення на резекційні | | | | |операції або в | | | | |спеціалізоване торакальне | | | | |відділення для операцій | | | | |по відновленню прохідності | | | | |бронхів (пластика). | |------------+-------------+-----------+----------------------------| |Ателектаз |Біль у |Наприкінці |Направлення в спеціалізоване| |легені або |грудній |основного |торакальне відділення для | |долі |клітині, |курсу |проведення хірургічного | | |задишка. | |втручання. | |------------+-------------+-----------+----------------------------| |Хронічний |Довготривалий|Наприкінці |Спостереження пульмонолога | |бронхіт |кашель |основного | | | | |курсу або | | | | |після його | | | | |завершення | |
|------------+-------------+-----------+----------------------------| |Бронхоектази|Кашель із |Наприкінці |Лікування під час загострень| | |великою |основного |в умовах пульмонологічних | | |кількістю |курсу |відділень, у тяжких випадках| | |харкотиння, | |хворі направляються в | | |кровохаркання| |спеціалізоване торакальне | | | | |відділення для хірургічного | | | | |лікування | ---------------------------------------------------------------------
7.2.16. Вартісні характеристики протоколу
В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз бронхів та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у бронхах.
Таблиця 20 - Абсолютна вартість
і вартість-ефективність режимів хіміотерапії
у хворих на туберкульоз бронхів
------------------------------------------------------------------ | Режим | Розсмоктування |Вартість| Вартість- | | |патологічних змін у| (грн.) | ефективність | | | бронхах при | | (грн./%) | | |використанні даного| | | | | режиму (%) | | | |---------------+-------------------+--------+-------------------| |2HRZ4HR | 100 |184 |1,84 | |---------------+-------------------+--------+-------------------| |2HRZ4Н R Z (Е )| 100 |164 |1,64 | | 3 3 3 3 | | | | ------------------------------------------------------------------
7.3. Модель пацієнта. Туберкульоз гортані
Фаза інфільтрації.
МБТ+, МБТ-.
А.15.-А.16.-
7.3.1. Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Зустрічається як ускладнення перебігу інших форм первинного або вторинного туберкульозу легень.
Інтоксикаційний синдром (не різко виражений), захриплість голосу, іноді афонія, сухість і першіння в горлі, біль при ковтанні, кашель, виділення харкотиння. Визначаються локальні патологічні зміни слизової оболонки гортані при бронхоскопії чи ЛОР-огляді (ларингоскопії), можлива наявність МБТ в харкотинні або патологічному матеріалі.
7.3.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.3.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
-------------------------------------------------------------------- | Код | Назва | Виконання | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Анамнез |При надходженні | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Огляд ЛОР-лікаря |При надходженні | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Фізикальні обстеження (огляд, |При надходженні | | |аускультація, перкусія) | | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Оглядова і бокова рентгенографія|При надходженні | | |органів грудної клітини | | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|3-х разовий аналіз харкотиння |При надходженні | | |або іншого патологічного | | | |матеріалу на КСП методом | | | |мікроскопії за Цілем-Нільсеном | | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|З-х разовий аналіз харкотиння |При надходженні | | |або іншого патологічного | | | |матеріалу на МБТ методом посіву | | | |на середовищі | | | |Левенштейна-Йенсена з | | | |визначенням чутливості МБТ до | | | |протитуберкульозних препаратів I| | | |і II ряду | | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Аналіз крові загальний, аналіз |При надходженні | | |сечі загальний, біохімічний | | | |аналіз крові (загальний | | | |білірубін та його фракції, АлАТ,| | | |азот сечовини, сечовина, | | | |креатинін, загальний білок) | |
|------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Гістологічне дослідження |Додаткове обстеження| | |ушкоджених ділянок гортані |за показаннями | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Пробна протитуберкульозна |Додаткове обстеження| | |хіміотерапія |за показаннями | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Туберкулінодіагностика (проба |Додаткове обстеження| | |Манту) |за показаннями | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|Ларінгоскопія |При надходженні та | | | |за показаннями | |------------+--------------------------------+--------------------| |А.15.-А.16.-|ФБС із біопсією ушкоджених |Додаткове обстеження| | |тканин, взяття матеріалу на |за показаннями | | |наявність МБТ | | --------------------------------------------------------------------
7.3.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Швидка допомога надається у разі ларингоспазму або гострому стенозі гортані.
Ларингоспазм або гострий стеноз. При порушенні дихальної функції застосовують трахеостомію.
Медикаментозне лікування проводять за допомогою глюкокортикоїдів, знеболюючих препаратів, антибіотиків широкого спектру дії. Лікування бажано проводити в умовах реанімаційного відділення.
7.3.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Ізольований туберкульоз гортані у вперше виявлених хворих лікують за 3 клінічною категорією диспансерного обліку.
Туберкульоз гортані як ускладнення туберкульозу легень лікують як туберкульоз легень за стандартними режимами хіміотерапії за 1, 2, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності туберкульозу та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. Див. Розділ VI (підрозділ 6.6.4.2.).
7.3.6. Характеристика алгоритмів і особливості застосування медикаментів
Для лікування туберкульозу гортані застосовують стандартну протитуберкульозну хіміотерапію. Крім цього додатково застосовують місцеву протитуберкульозну терапію: вливання гортанним шприцом.
Обов'язковим є використання глюкокортикостероїдів, інша патогенетична терапія за показаннями.
Як додаткові методи проводяться видалення гіпергрануляцій, кюретаж некротичних мас, електрокоагуляція, лазерокоагуляція при ларингоскопії, бронхоскопії.
При стенозі гортані з порушенням дихальної функції інколи доводиться застосовувати трахеостомію.
7.3.7. Критерії бажаного результату лікування
Критеріями клінічного виліковування є повне розсмоктування набряків, інфільтратів, загоєння виразок із відновленням функціональних порушень уражених органів. Клінічне виліковування слід досягти у 100% хворих. Ускладнення (рубцевий стеноз гортані) трапляються не більше, ніж у 5% хворих.
7.3.8. Рекомендації щодо подальшого лікування
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані складає 6 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозі гортані не використовується. Залишкові зміни після перенесеного туберкульозу гортані лікують в ЛОР відділеннях.
7.3.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3.).
7.3.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.
7.3.11. Вимоги до дієтичних призначень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2.).
7.3.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див додаток в розділі VIII).
7.3.13. Додаткова інформація для пацієнтів
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.
На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу.
Хворий повинен бути попереджений про можливість виникнення болю при ковтанні їжі та затрудненні дихання при значній ексудативній реакції.
7.3.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
7.3.15. Можливі наслідки та їх характеристика
------------------------------------------------------------------ | Наслідок | Критерії та |Орієнтовний |Наступність та етапність| | | ознаки | час | надання медичної | | | | досягнення | допомоги | | | | наслідку | | |-----------+--------------+------------+------------------------| |Рубцьовий |Задишка, |Наприкінці |При порушенні дихальної | |стеноз |утруднене |основного |функції застосовують | |гортані |дихання, |курсу |трахеостомію. | | |захриплість |хіміотерапії|Проводяться скушування | | |голосу, іноді | |гіпергрануляцій, кюретаж| | |афонія. | |некротичних змін, | | | | |електрокоагуляція, | | | | |лазерокоагуляція при | | | | |ларингоскопії, | | | | |бронхоскопії в умовах | | | | |ЛОР-відділення. | |-----------+--------------+------------+------------------------| |Захриплість|Грануляції, |Наприкінці | | |голосу |фіброзні й |основного | | | |склеротичні |курсу | | | |ущільнення |хіміотерапії| | | |слизової | | | | |оболонки | | | | |гортані. | | | ------------------------------------------------------------------
7.3.16. Вартісні характеристики протоколу
В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз гортані та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у гортані.
Таблиця 21 - Абсолютна вартість
і вартість-ефективність режимів хіміотерапії
у хворих на туберкульоз гортані
------------------------------------------------------------------ | Режим | Розсмоктування |Вартість| Вартість- | | |патологічних змін у| (грн.) | ефективність | | | гортані при | | (грн./%) | | |використанні даного| | | | | режиму (%) | | | |---------------+-------------------+--------+-------------------| |2HRZ4HR | 100 |184 |1,84 | |---------------+-------------------+--------+-------------------| |2HRZ4Н R Z (Е )| 100 |164 |1,64 | | 3 3 3 3 | | | | ------------------------------------------------------------------
7.4. Модель пацієнта. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів
Фаза інфільтрації.
МБТ+, МБТ-.
А15.-А16.-
7.4.1. Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), кашель, виділення харкотиння, розширення тіні коренів легень на рентгенограмі органів грудної клітини, нориці бронхів при бронхоскопії.
7.4.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.4.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
------------------------------------------------------------------ | Код | Назва | Виконання | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Анамнез |При надходженні | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Фізикальні обстеження (огляд, |При надходженні | | |аускультація, перкусія) | | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Оглядова і бокова рентгенографія |При надходженні | | |органів грудної клітини, томографія| | | |трахеобронхіального дерева | | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Комп'ютерна томографія органів |Додаткове | | |грудної клітини |обстеження за | | | |показаннями | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Бронхоскопія |При надходженні | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Трансбронхіальна пункція |Додаткове | | |лімфатичного вузла для |обстеження за | | |гістологічного дослідження |показаннями | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|3-х разовий аналіз харкотиння на |При надходженні | | |КСП методом мікроскопії за | | | |Цілем-Нільсеном | |
|----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|З-х разовий аналіз харкотиння на |При надходженні | | |МБТ методом посіву на середовищі | | | |Левенштейна-Йенсена з визначенням | | | |чутливості МБТ до | | | |протитуберкульозних препаратів I і | | | |II ряду | | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Аналіз крові загальний, аналіз сечі|При надходженні | | |загальний, біохімічний аналіз крові| | | |(загальний білірубін та його | | | |фракції, АлАТ, азот сечовини, | | | |сечовина, креатинін, загальний | | | |білок) | | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Пробна протитуберкульозна |Додаткове | | |хіміотерапія |обстеження за | | | |показаннями | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Туберкулінодіагностика (проба |Додаткове | | |Манту) |обстеження за | | | |показаннями | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Прискорені культуральні методи |При надходженні | | |виявлення МБТ: ВАСТЕК |при їх наявності | |----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Тести ампліфікації нуклеїнових |Додаткове | | |кислот: ПЛР |обстеження |
|----------+-----------------------------------+-----------------| |А15.-А16.-|Імунологічне дослідження із |Додаткове | | |серологічними пробами на |обстеження за | | |туберкульоз |показаннями | ------------------------------------------------------------------
7.4.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Для туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів не характерні ситуації, що потребують швидкої допомоги.
7.4.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів лікують за 1 або 3 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від поширеності туберкульозу, наявності бактеріовиділення. Див. розділ VI (підрозділ 6.6.4.2.).
7.4.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів
Лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів проводиться за загальними принципами протитуберкульозної хіміотерапії. Патогенетична терапія за показаннями.
7.4.7. Критерії бажаного результату лікування
Розсмоктування патологічних змін у внутрішньогрудних лімфовузлах повинно досягатись в 100% випадків.
7.4.8. Рекомендація щодо подальшого лікування
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів складає 6-8 місяців. Основний курс хіміотерапії проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозі внутрішньогрудних лімфатичних вузлів не використовується.
7.4.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3.).
7.4.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.
7.4.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2.).
7.4.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток в розділі VIII).
7.4.13. Додаткова інформація для пацієнтів
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.
7.4.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
7.4.15. Можливі наслідки та їх характеристика
------------------------------------------------------------------ |Наслідок| Критерії та|Орієнтовний | Наступність та етапність | | | ознаки | час | надання мед. допомоги | | | | досягнення | | | | | наслідку | | |--------+------------+------------+-----------------------------| |Стеноз |Кашель, |Наприкінці |Основний курс лікування та | |бронхів |можлива |основного |реабілітацію проводять в | | |задишка, |курсу |умовах протитуберкульозного | | |субателектаз|хіміотерапії|диспансеру з використанням | | |або | |ендоскопічних методів | | |ателектаз | |лікування (видалення рубців, | | |долі чи | |бужування), при | | |легені. | |неефективності ендоскопічних | | | | |методів лікування хворих з | | | | |ателектазом долі або легені | | | | |направляють у торакальне | | | | |відділення на резекційні | | | | |операції або в спеціалізоване| | | | |торакальне відділення для | | | | |операцій по відновленню | | | | |прохідності бронхів. | ------------------------------------------------------------------
7.4.16. Вартісні характеристики протоколу
В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз внутрішньогрудних лімфовузлів та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у лімфовузлах.
Таблиця 22 - Абсолютна вартість
і вартість-ефективність режимів хіміотерапії
у хворих на туберкульоз внутрішньогрудних
лімфатичних вузлів
------------------------------------------------------------------ |Кате-|Режим | Розсмоктування |Вартість| Вартість- | |горія| | інфільтрації у | (грн.) |ефективність | | | | лімфовузлах при | | (грн./%) | | | |застосуванні даного| | | | | | режиму (%) | | | |-----+---------------+-------------------+--------+-------------| |1 |2HRZS1HRZ Е 3HR| 100 |295 |2,95 | | | 3 3 | | | | |-----+---------------+-------------------+--------+-------------| |3 |2HRZ4HR | 100 |236 |2,35 | |-----+---------------+-------------------+--------+-------------| |3 |2HRZ4Н R Z (Е )| 100 |265 |2,65 | | | 3 3 3 3 | | | | ------------------------------------------------------------------
7.5. Модель пацієнта. Туберкульозний плеврит
МБТ-, МБТ+.
А.15.-А.16.-
7.5.1. Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), біль в грудній клітині, задишка, сухий кашель, наявність випоту в плевральній порожнині.
7.5.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.5.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
------------------------------------------------------------------ | Код | Назва | Виконання | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Анамнез |При | | | |надходженні | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Фізикальні обстеження (огляд, |При | | |аускультація, перкусія) |надходженні | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Оглядова і бокова рентгенографія |При | | |органів грудної клітини |надходженні | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Пункція плевральної порожнини |При | | | |надходженні | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Клінічний аналіз ексудату |При пункції | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Мікроскопічне дослідження ексудату |При пункції | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Посів ексудату на МБТ |При пункції | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Торакоскопія з біопсією |При | | | |надходженні *| |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|3-х разовий аналіз плевральної рідини|При | | |або харкотиння на КСП методом |надходженні | | |мікроскопії за Цілем-Нільсеном | | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|З-х разовий аналіз плевральної рідини|При | | |або харкотиння на МБТ методом посіву |надходженні | | |на середовищі Левенштейна-Йенсена з | | | |визначенням чутливості МБТ до | | | |протитуберкульозних препаратів I і II| | | |ряду | | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Аналіз крові загальний, аналіз сечі |При | | |загальний, біохімічний аналіз крові |надходженні | | |(загальний білірубін та його фракції,| | | |АлАТ, азот сечовини, сечовина, | | | |креатинін, загальний білок) | |
|------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Пробна протитуберкульозна |За | | |хіміотерапія |показаннями | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Туберкулінодіагностика (проба Манту) |За | | | |показаннями | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Тести ампліфікації нуклеїнових |За | | |кислот: ПЛР |показаннями | |------------+-------------------------------------+-------------| |А.15.-А.16.-|Імунологічне дослідження із |За | | |серологічними пробами на туберкульоз |показаннями | ------------------------------------------------------------------
Примітка. * Обстеження проводиться в протитуберкульозних установах 3 рівня.
7.5.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Швидка допомога надається у разі ятрогенного пневмотораксу (пневмоторакс, який може бути спричинений плевральною пункцією).
Пневмоторакс. Дренування плевральної порожнини, знеболюючі, антибіотики широкого спектру дії. Лікування бажано проводити в умовах відділення торакальної хірургії.
7.5.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Ізольований туберкульозний плеврит (без ураження легень) у вперше діагностованих хворих лікують за 3 клінічною категорією.
При комбінованому ураженні плеври й легень туберкульоз лікують за 1, 2, 3, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу, поширеності ураження легень та наявності бактеріовиділення, резистентності мікобактерій. Див. розділ VI (підрозділ 6.6.4.2.).
7.5.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів
Одночасно з протитуберкульозною терапією треба проводити пункції плевральної порожнини (не менше 2 разів на тиждень) до припинення накопичення рідини в плевральній порожнині. З патогенетичних засобів показані глюкокортикостероїди, інші патогенетичні засоби - за потребою.
7.5.7. Критерії бажаного результату лікування
Повне розсмоктування рідини в плевральній порожнині та відновлення прозорості легеневого малюнку у 100% хворих.
7.5.8. Рекомендація щодо подальшого лікування
Тривалість основного курсу хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит складає 6 місяців. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика при туберкульозному плевриті не використовується.
7.5.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3).
7.5.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючій фазі.
7.5.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2.).
7.5.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див додаток в розділі VIII).
7.5.13. Додаткова інформація для пацієнта
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.
На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу. Хворий повинен бути попереджений про можливість виникнення болю в грудній клітині, який посилюється при рухах чи диханні.
7.5.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
7.5.15. Можливі наслідки та їх характеристика
----------------------------------------------------------------------------- | Наслідок | Критерії та ознаки| Орієнтовний | Наступність та етапність | | | |час досягнення|надання медичної допомоги | | | | наслідку | | |-------------+-------------------+--------------+--------------------------| |Плевральні |Зниження прозорості|Наприкінці |Пацієнт спостерігається | |нашарування |легені у зоні |основного |фтизіатром за місцем | |(із |ураження плеври, |курсу |проживання у | |кальцинацією |можливий біль в |хіміотерапії |протитуберкульозних | |плеври чи без|грудній клітині, що| |диспансерах за 5.1. | |неї) |посилюється при | |категорією | | |диханні та рухах. | | | |-------------+-------------------+--------------+--------------------------| |Облітерація |Зниження прозорості|Наприкінці |Пацієнт спостерігається | |синусів |легені у зоні |основного |фтизіатром за місцем | | |ураження плеври, |курсу |проживання у | | |можливий біль в |хіміотерапії |протитуберкульозних | | |грудній клітині, що| |диспансерах за 5.1. | | |посилюється при | |категорією | | |диханні та рухах. | | | |-------------+-------------------+--------------+--------------------------| |Осумкований |Інтенсивна тінь в |Наприкінці |Видалення рідини із | |плеврит |легені неправильної|основного |плевральної порожнини. | | |форми (часто |курсу |Спостереження фтизіатра | | |продовгуватої |хіміотерапії |за місцем проживання у | | |форми) із чіткими | |протитуберкульозних | | |контурами, на | |диспансерах за 5.1. | | |боковій | |категорією довічно. | | |рентгенограмі | |Лікування проводиться в | | |визначається її | |терапевтичному відділенні | | |зв'язок із плеврою.| |протитуберкульозного | | | | |диспансеру, при його | | | | |неефективності направлення| | | | |в хірургічне відділення | -----------------------------------------------------------------------------
7.5.16. Вартісні характеристики протоколу
В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульозний плеврит та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування плевриту.
Таблиця 23 - Абсолютна вартість
і вартість-ефективність режимів хіміотерапії
у хворих на туберкульозний плеврит
------------------------------------------------------------------ |Категорія| Режим |Розсмоктування|Вартість| Вартість- | | | | плевриту при | (грн.) | ефективність | | | | застосуванні | | (грн./%) | | | | даного режиму| | | | | | (%) | | | |---------+---------------+--------------+--------+--------------| |1 |2HRZS1HRZ Е 3HR| 100 |295 |2,95 | | | 3 3 | | | | |---------+---------------+--------------+--------+--------------| |3 |2HRZ4HR | 100 |236 |2,35 | |---------+---------------+--------------+--------+--------------| |3 |2HRZ4Н R Z (Е )| 100 |265 |2,65 | | | 3 3 3 3 | | | | ------------------------------------------------------------------
7.6. Модель пацієнта. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок
А.15.-А.16.-
7.6.1. Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Інтоксикаційний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), менінгеальний синдром (від різко вираженого до помірно вираженого), патологічні зміни в лікворі, вогнищеві симптоми ураження головного мозку.
7.6.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.6.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
------------------------------------------------------------------ | Код | Назва | Виконання | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Анамнез |При надходженні | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Фізикальні обстеження (огляд, |При надходженні | | |аускультація, перкусія) | | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Огляд невропатолога, окуліста |При надходженні | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Люмбальна пункція |При надходженні | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Дослідження ліквору (клітинний |При надходженні | | |склад, кількість білка, цукру, | | | |хлоридів) з обов'язковим | | | |бактеріологічним обстеженням | | | |матеріалу на МБТ | | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Рентгенографія черепа, МРТ |За показаннями | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Оглядова і бокова рентгенографія|При надходженні | | |органів грудної клітини | | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|3-х разовий аналіз харкотиння на|При надходженні | | |КСП методом мікроскопії за | | | |Цілем-Нільсеном | | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|З-х разовий аналіз харкотиння на|При надходженні | | |МБТ методом посіву на середовищі| | | |Левенштейна-Йенсена з | | | |визначенням чутливості МБТ до | | | |протитуберкульозних препаратів I| | | |і II ряду | | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Аналіз крові загальний, аналіз |При надходженні | | |сечі загальний, біохімічний | | | |аналіз крові (загальний | | | |білірубін та його фракції, АлАТ,| | | |азот сечовини, сечовина, | | | |креатинін, загальний білок) | | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Пробна протитуберкульозна |За показаннями | | |хіміотерапія | |
|------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Туберкулінодіагностика (проба |За показаннями | | |Манту) | | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Прискорені культуральні методи |При надходженні | | |виявлення МБТ: ВАСТЕК |при їх наявності | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Тести ампліфікації нуклеїнових |За показаннями | | |кислот: ПЛР | | |------------+--------------------------------+------------------| |А.15.-А.16.-|Імунологічне дослідження із |За показаннями | | |серологічними пробами на | | | |туберкульоз | | ------------------------------------------------------------------
7.6.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Швидка допомога надається у разі набряку мозку.
Набряк мозку. Лікування проводиться дегідратаційними (маніт), сечогінними, дезінтоксикаційними (сорбілакт, реосорбілакт), анальгетичними засобами з корекцією білкового, електролітного, водного обміну та кислотно-лужного стану. Люмбальні пункції за показаннями.
7.6.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок лікують за 1, 2, 4 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від типу туберкульозного процесу.
7.6.6. Характеристика алгоритмів і особливостей застосування медикаментів
Одночасно з протитуберкульозною терапією проводиться дезінтоксикаційна, дегідратаційна терапія, форсований діурез. Обов'язковим є використання глюко-кортикостероїдів. Інша патогенетична терапія за показаннями.
7.6.7. Критерії бажаного результату лікування
При своєчасному прийомі протитуберкульозної терапії одужання наступає у 93% хворих.
7.6.8. Рекомендація щодо подальшого лікування
Тривалість основного курсу хіміотерапії від 8 до 12 місяців. В інтенсивну фазу лікування препарати застосовуються обов'язково в стаціонарних умовах (при важкому перебігу в реанімації), в подальшому можливе продовження терапії в стаціонарі, в тому числі денному, або амбулаторно чи в санаторії. Хіміопрофілактика проводиться за показаннями.
7.6.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3).
Для відновлення порушеної функції опорно-рухового апарату спеціальний комплекс ЛФК, спрямований на покращання цієї функції.
7.6.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний або санаторний режим у підтримуючій фазі.
7.6.11. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).
7.6.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу ( див додаток в розділі VIII).
7.6.13. Додаткова інформація для пацієнтів
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.
На хворого покладається відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком.
Хворий має бути попереджений про можливі наслідки менінгоенцефаліту (парези, гідроцефалію) на початку лікування.
7.6.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
7.6.15. Можливі наслідки та їх характеристика
-------------------------------------------------------------------------------- | Наслідок | Критерії та | Орієнтовний час | Наступність та етапність | | | ознаки | досягнення наслідку | надання мед. допомоги | |--------------+-------------+---------------------+---------------------------| |Паралічі, |Слабкість |Виникають в активну |Спостереження фтизіатра й | |парези |нижніх |фазу захворювання, у |невропатолога, реабілітація| | |кінцівок. |частини хворих не |в умовах санаторію або | | | |мають повного |неврологічних відділень. | | | |зворотного розвитку. | | |--------------+-------------+---------------------+---------------------------| |Гідроцефалія, |Головний |На будь-якому етапі |Спостереження фтизіатра й | |деменція |біль, |основного курсу |невропатолога, консультація| | |зниження |хіміотерапії. |нейрохірурга, за | | |інтелекту. | |показаннями нейрохірургічні| | | | |втручання. | |--------------+-------------+---------------------+---------------------------| |Об'ємні |Хронічний |На будь-якому етапі |Спостереження фтизіатра й | |утворення у |головний |основного курсу |невропатолога, консультація| |головному |біль, |хіміотерапії. |нейрохірурга, за | |мозку |вогнищева | |показаннями нейрохірургічні| |(туберкульоми,|неврологічна | |втручання. | |крупні |симптоматика.| | | |вогнища) | | | | |--------------+-------------+---------------------+---------------------------| |Зниження зору |Зниження |Виникають в активну |Спостереження фтизіатра й | | |зору, |фазу захворювання, у |окуліста. Реабілітаційні | | |атрофічні |частини хворих не |заходи в офтальмологічних | | |зміни диску |мають зворотного |відділеннях. | | |оптичного |розвитку. | | | |нерва. | | | |--------------+-------------+---------------------+---------------------------| |Зниження слуху|Зниження |Виникають в активну |Спостереження фтизіатра і | | |слуху. |фазу захворювання, у |ЛОРа. Реабілітація в умовах| | | |частини хворих не |ЛОР відділення. | | | |мають зворотного | | | | |розвитку. | | --------------------------------------------------------------------------------
7.6.16. Вартісні характеристики протоколу
В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульозний менінгоенцефаліт та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток одужання.
Таблиця 24 - Абсолютна вартість
і вартість-ефективність режимів хіміотерапії
у хворих на туберкульоз центральної нервової
системи та мозкових оболонок
------------------------------------------------------------------ |Категорія| Режим |Одужання при |Вартість| Вартість- | | | |застосуванні | |ефективність| | | | даного | | (грн./%) | | | | режиму (%) | | | |---------+------------------+-------------+--------+------------| |1 |2HRZS(Е)10HRZ | 70 | 820 | 11,7 | |---------+------------------+-------------+--------+------------| |3 |2HRZSE2HRZE8HRE(Z)| 70 | 930 | 13,3 | ------------------------------------------------------------------
7.7. Модель пацієнта. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів
Фаза інфільтрації, казеозного некрозу без розпаду і з розпадом.
МБТ+, МБТ-.
А18.2
7.7.1. Критерії та ознаки, що визначають модель пацієнта
Інтоксикаційний синдром, збільшення периферичних лімфовузлів, нориці над збільшеними периферичними лімфовузлами.
У фазі інфільтрації процес характеризується запальною інфільтрацією лімфатичного вузла (одного або декількох), проявляється збільшенням вузлів без значних перифокальних явищ і симптомів інтоксикації; у фазі казеозного некрозу без розм'якшення або розпаду проявляється болем у збільшених лімфовузлах, перифокальною реакцією, слабо вираженою інтоксикацією; в фазі казеозного некрозу з розпадом проявляється болем в ділянці лімфатичних вузлів, при пальпації виявляється запальний конгломерат із флуктуацією, відмічається значна інтоксикація.
7.7.2. Порядок зарахування пацієнта в протокол
Стан хворого, який задовольняє критерії та ознаки діагностики даної моделі пацієнтів.
7.7.3. Вимоги до діагностики в протитуберкульозних диспансерах
------------------------------------------------------------------ | Код | Назва | Виконання | |----------+----------------------------------------+------------| |А18.2 |Анамнез |При | | | |надходженні | |----------+----------------------------------------+------------| |А18.2 |Фізикальні обстеження (огляд, |При | | |аускультація, перкусія) |надходженні | |----------+----------------------------------------+------------| |А18.2 |Огляд лікаря-хірурга |При | | | |надходженні | |----------+----------------------------------------+------------| |А15.-А16.-|Оглядова і бокова рентгенографія органів|При | | |грудної клітки |надходженні | |----------+----------------------------------------+------------| |А18.2 |Біопсія лімфовузла для гістологічного |При | | |дослідження |надходженні | |----------+----------------------------------------+------------| |А18.2 |Посів і мікроскопія виділень із нориці |При | | |або пунктату ураженого лімфовузла на |надходженні | | |середовищі Левенштейна-Йенсена з | | | |визначенням чутливості МБТ до | | | |протитуберкульозних препаратів I і II | | | |ряду | |
|----------+----------------------------------------+------------| |А18.2 |Аналіз крові,аналіз сечі загальний, |При | | |біохімічний аналіз крові (загальний |надходженні | | |білірубін та його фракції, АлАТ, азот | | | |сечовини, сечовина, креатинін, загальний| | | |білок) | | |----------+----------------------------------------+------------| |А18.2 |Пробна протитуберкульозна хіміотерапія |За | | | |показаннями | |----------+----------------------------------------+------------| |А18.2 |Туберкулінодіагностика (проба Манту) |За | | | |показаннями | |----------+----------------------------------------+------------| |А15.-А16.-|Тести ампліфікації нуклеїнових кислот: |За | | |ПЛР |показаннями | |----------+----------------------------------------+------------| |А15.-А16.-|Імунологічне дослідження |За | | | |показаннями | ------------------------------------------------------------------
7.7.4. Характеристика алгоритмів і особливостей виконання швидкої допомоги
Для туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів не характерні ситуації, що потребують швидкої допомоги.
7.7.5. Вимоги до лікування в протитуберкульозних диспансерах
Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів лікують за 1, 3 клінічною категорією диспансерного обліку залежно від поширеності туберкульозу. Див. розділ VI (підрозділ 6.6.4.2.).
7.7.6. Характеристика алгоритмів і особливості застосування медикаментів
Лікування туберкульозу внутрішньогрудних лімфовузлів проводиться за загальними принципами протитуберкульозної хіміотерапії. Обов'язковим є використання глюкокортикостероїдів. Інша патогенетична терапія за показаннями. При абсцедуванні лімфовузлів і виникненні нориць місцеві процедури (промивання антисептиками і протитуберкульозними препаратами, дренування).
7.7.7. Критерії бажаного результату лікування
Повне розсмоктування або ущільнення патологічних змін в периферичних лімфатичних вузлах повинно досягатись у 100% хворих. Ускладнення в процесі лікування не більш ніж у 5% хворих.
7.7.8. Рекомендації щодо подальшого лікування
Загальна тривалість антимікобактеріальної терапії при туберкульозі лімфатичних вузлів становить 6-8 міс. Основний курс проводять в умовах стаціонару, амбулаторно і в умовах санаторію. Хіміопрофілактика не проводиться.
7.7.9. Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації
Вимоги до режиму праці, відпочинку, лікування й реабілітації загальні (розділ 6.6.3).
7.7.10. Вимоги стосовно догляду за пацієнтом та допоміжних заходів
Загально-стаціонарний режим в інтенсивній фазі, та амбулаторний режим у підтримуючий фазі.
7.7.11. Вимоги до дієтичних призначень
Використовують загальні вимоги до дієти для хворих на туберкульоз (розділ 6.6.2).
7.7.12. Форми інформованої добровільної згоди пацієнта при виконанні протоколу (див. додаток в розділі VIII).
7.7.13. Додаткова інформація для пацієнтів
Загальна інформація для пацієнта про туберкульоз наведена в розділі VIII.
Хворий несе відповідальність за дотримання режиму хіміотерапії протягом основного курсу хіміотерапії. У разі недотримання цих вимог туберкульоз набуває хронічного перебігу.
Хворого слід попередити про можливість абсцедування лімфатичних вузлів і виникнення нориці.
7.7.14. Правила зміни вимог при виконанні протоколу та припинення дії вимог протоколу
Дія протоколу закінчується якщо хворий вибуває зі спостереження.
7.7.15. Можливі наслідки та їх характеристика
----------------------------------------------------------------------------- | Наслідок |Критерії та ознаки| Орієнтовний | Наступність та етапність | | | |час досягнення| надання медичної допомоги | | | | наслідку | | |-------------+------------------+--------------+---------------------------| |Рубцева |Косметичний дефект|Наприкінці |Спостереження фтизіатра за | |деформація |у зоні ураження |основного |місцем проживання за 5.1 | |м'яких тканин| |курсу |категорією. Хірургічна | |над ураженим | | |пластика косметичних вад за| |лімфовузлом | | |показаннями | |-------------+------------------+--------------+---------------------------| |Звапнення |Ущільнення |Наприкінці |Спостереження фтизіатра за | |лімфатичних |лімфатичного |основного |місцем проживання за 5.1 | |вузлів |вузла, косметичний|курсу |категорією. Хірургічна | | |дефект | |пластика. | -----------------------------------------------------------------------------
7.7.16. Вартісні характеристики протоколу
В таблиці наведена абсолютна вартість режимів хіміотерапії у хворих на туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів та вартість-ефективність лікування, яку розрахували на відсоток розсмоктування патологічних змін у лімфовузлах.
Таблиця 25 - Абсолютна вартість
і вартість-ефективність режимів
хіміотерапії у хворих на туберкульоз
периферичних лімфатичних вузлів
------------------------------------------------------------------- |Кате-| Режим | Розсмоктування |Вар- | Вартість- | |горія| | патологічних змін в |тість|ефективність| | | |периферичних лімфатичних| | (грн./%) | | | |вузлах при використанні | | | | | | даного режиму (%) | | | |-----+---------------+------------------------+-----+------------| |1 |2HRZS1HRZ Е 3HR| 100 | 295 | 2,95 | | | 3 3 | | | | |-----+---------------+------------------------+-----+------------| |3 |2HRZ4HR | 100 | 184 | 1,84 | |-----+---------------+------------------------+-----+------------| |3 |2HRZ4Н R Z (Е )| 100 | 164 | 1,64 | | | 3 3 3 3 | | | | -------------------------------------------------------------------
VIII. Графічне, схематичне і табличне
представлення протоколу
Основні засоби патогенетичної терапії,
що застосовуються для лікування хворих
на туберкульоз (рівень переконливості доказів С)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Група | Засоби | Механізм дії засобів | Протипоказання для | Показання для застосування | Дози та тривалість | | препаратів | патогене- | патогенетичної терапії | застосування | | застосування | | | тичної | | | | | | | терапії | | | | | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Глюкокор- |преднізолон |Підвищення проникності |Вагітність, пептична |Хворі з гострим процесом і |Перші 7 днів - 20 мг на | |тикоїди | |біологічних бар'єрів для |виразка шлунку, |вираженим ексудативним |добу двічі на день (вранці| | | |ліків, зменшення |гіпертонічна хвороба |компонентом в уражених органах з|та в обідній час); | | | |ексудації, прискорення |II-III ступеня, |початку інтенсивної фази |наступні 7 днів - 15 мг; | | | |розсмоктування набряку, |цукровий діабет, |лікування |наступні 7 днів - 10 мг; | | | |часткове пригнічення |декомпенсоване серце,| |наступні 7 днів - 5 мг; | | | |алергічних і токсичних |хронічний | |наступні 7 днів - 2,5 мг. | | | |реакцій на ліки, що |гнійний інфекційний |--------------------------------+--------------------------| | | |покращує їх переносимість,|пієлонефрит, гострий |Хворі на хронічний туберкульоз з|Тривале застосування у | | | |затримує утворення |ендокардит, |початку інтенсивної фази |дозі 5 мг на добу (замісна| | | |сполучної тканини |медикаментозна |лікування |терапія) | | | | |стійкість | | | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Антикоагу- |Гепарин |Протизапальна, |Кровохаркання, |На інтенсивному етапі лікування |Призначають через 3-4 дні | |лянти | |антигістамінна дія, сприяє|легенева кровотеча, |із процесами переважно |від початку | |непрямої | |покращенню проникності |пептична виразка |ексудативного характеру, гострим|протитуберкульозної | |дії | |препаратів у вогнища |шлунка, |або підгострим перебігом |терапії по 5 000 ОД | | | | |дванадцятипалої |захворювання |щоденно підшкірно у | | | | |кишки, гепатит, | |ділянку на рівні гребнів | | | | |нефрит | |клубових кісток | | | | | | |латеральніше прямих | | | | | | |м'язів. Тривалість | | | | | | |лікування - 20 днів |
|------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Анаболічні |Ретаболіл, |Стимулюючий ефект на |Порушення жирового |Призначають в окремих випадках |Неробол - по 15-20 мг на | |стероїди |неробол, |клітинний імунітет; |обміну, надлишкова |на інтенсивному етапі лікування |добу. Нероболіл, | | |нероболіл |відновлення білкового |маса тіла, порушення |у разі різко вираженого |ретаболіл - | | | |обміну речовин |функції печінки |порушення білкового обміну, |внутрішньом'язево по | | | | | |особливо при значному зменшенні |1 мл 1 раз на тиждень. | | | | | |маси тіла; хронічний туберкульоз|Курс лікування - | | | | | |легень, з тяжкою анемією, з |1-2 місяці. | | | | | |тривалою інтоксикацією, з |При виникненні побічних | | | | | |поганою переносимістю |реакцій, а також | | | | | |хіміотерапії; можливе |наприкінці лікування | | | | | |застосування при виразковій |препарати вводяться | | | | | |хворобі, цукровому діабеті |рідше - 1 раз на 2 тижні, | | | | | | |чи - 1 раз на 3 тижні. На | | | | | | |тлі хіміотерапії можливе | | | | | | |одночасне застосування | | | | | | |преднізолону та | | | | | | |анаболічних стероїдів | | | | | | |(неробол, ретаболіл) за | | | | | | |наступною схемою: | | | | | | |анаболічні стероїди | | | | | | |призначаються через | | | | | | |1,5 місяці лікування | | | | | | |преднізолоном, при | | | | | | |поєднанні їх з | | | | | | |хіміотерапією |
|------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Інгібітори |Контрикал |Антикінінова дія - |Індивідуальна |Хворі з гострим процесом і |Вводять внутрішньовенно | |протеїназ | |протизапальна, |непереносимість |вираженим ексудативним |20 000-50 000 ОД 1 раз на | | | |антиалергічна дія; |препарату |компонентом в уражених органах з|добу протягом 10-15 днів. | | | |застосовуються разом із | |початку інтенсивної фази | | | | |специфічними препаратами | |лікування | | | | |для більш швидкого | | | | | | |зменшення вираженості та | | | | | | |розсмоктування запальної | | | | | | |реакції | | | | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Антиокси- |Тіосульфат |Вплив на інтенсивність |Індивідуальна |На інтенсивному етапі лікування |Тіосульфат натрію 30% | |данти |натрію, |перекисного окислення |непереносимість |за наявності вираженого |10 мл щоденно | | |вітамін Є |ліпідів, за рахунок чого |препаратів |інтоксикаційного синдрому та |внутрішньовенно протягом | | | |знижуєтся вираженість | |вираженої ексудативної реакції в|5 днів, надалі вітамін Є | | | |запальної реакції та | |ураженому органі |0,1-0,2 г per os | | | |затримується надмірний | | |щоденно протягом двох | | | |розвиток сполучної | | |місяців | | | |тканини; антитоксична, | | | | | | |десенсибілізуюча дія; | | | | | | |попередження розвитку | | | | | | |побічних явищ | | | | | | |протитуберкульозних | | | | | | |препаратів | | | | | | |токсикоалергічного | | | | | | |характеру (або усунення | | | | | | |тих, які мають місце) | | | |
|------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Вітаміни |В6 |Необхідний для |Індивідуальна |Всім хворим на туберкульоз, |2 мл внутрішньом'язево | | |(піридоксин)|нормального |нереносимість |особливо при застосуванні у |через день протягом усього| | | |функціонування центральної|препарату |режимах хіміотерапії ізоніазиду |курсу лікування | | | |та периферичної нервової | | | | | | |системи, приймає участь в | | | | | | |обміні триптофану, | | | | | | |метіоніну, цистеїну, | | | | | | |глутамінової та інших | | | | | | |амінокислот | | | | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Вітаміни |В (тіамін) |Перетворюється у кофермент|Індивідуальна |Хворим на туберкульоз при |2 мл внутрішньом'язево | | | 1 |кокарбоксилазу, який |нереносимість |виникненні вестибулярних |через день протягом перших| | | |приймає участь у багатьох |препарату |порушень, неврологічних реакцій,|одного - двох місяців | | | |ферментативних реакціях та| |при виснаженні |лікування | | | |необхідний для | | | | | | |вуглеводного, білкового та| | | | | | |жирового обміну, а також | | | | | | |для проведення нервового | | | | | | |збудження | | | | | |------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| | |полівітаміни|Відновлення нестачі |Індивідуальна |Хворим на туберкульоз особливо |Добові дози | | | |природних вітамінів |нереносимість |при пригніченні імунітету | | | | | |препарату | | | | |------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| | |пантотенат |Приймає участь у |Індивідуальна |Як засіб усунення побічної дії |0,2-0,4 г 2 рази на добу | | |кальцію |вуглеводному, жировому |нереносимість |аміноглікозидів (при виникненні | | | | |обміні, синтезі |препарату |вестибулярних порушень) | | | | |ацетилхоліну, | | | | | | |ацетилюванні, окисленні | | | | | |------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| | |нікотинова |Приймає участь у синтезі |Індивідуальна |Як засіб усунення побічної дії |Нікотинова кислота по | | |кислота, |ферментів - НАД, НАДФ |нереносимість |етіонаміду (протіонаміду) |0,02-0,03 г 3 рази після | | |нікотинамід | |препарату | |їжі або нікотинаміду по | | | | | | |0,1 г 2 рази на добу | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Плазмоза- |реосорбілакт|Надає реологічну, |Алкалоз, стани, при |Виражений інтоксикаційний |200,0 мл внутрішньовенно | |мінюючі | |протишокову, |яких обмежене |синдром на інтенсивній фазі |щоденно або через день | |розчини | |дезинтоксикаційну дію, |введення рідини |лікування |1 раз на добу 3-6 разів | | | |ліквідує ацидоз. Позитивно|(інсульт, | | | | | |впливає на імунітет |тромбоемболія, | | | | | | |серцева | | | | | | |недостатність, | | | | | | |гіпертонічна хвороба | | | | | | |III ступеня) | | |
|------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Антигіста- |трексил, |Антигістамінні засоби, що |Індивідуальна |Клініко-лабораторні прояви |Препарат, дози та | |мінні |телфаст, |блокують Н1-рецептори |нереносимість |алергічних реакцій на фоні |тривалість лікування | |засоби |кларитин | |препарату, вагітність|проведення хіміотерапії |підбираються | | | | | | |індивідуально. Телфаст | | | | | | |кларитин - препарати депо,| | | | | | |вживаються 1 раз на добу | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Гепато- |карсил |Ліпотропні засоби з |Індивідуальна |Токсичне ураження печінки на тлі|Карсил: 35 мг 3 рази на | |протектори | |гепатопротекторною дією. |нереносимість |хіміотерапії (тільки у разі |добу до зникнення | | | |Мають |препарату |виникнення клініко-лабораторних |клініко-лабораторних | | | |мембраностабілізуючу дію, | |змін з боку гепатобіліарної |проявів порушень | | | |покращують метаболізм у | |системи. У разі нормальних |гепатобіліарної системи | | | |гепатоцитах, стимулюють | |показників АЛТ, білірубіну та | | | | |синтез білків, РНК. Мають | |відсутності клініки, з метою | | | | |протекторну дію у разі | |профілактики не застосовувати | | | | |впливу різних | | | | | | |гепатотоксичних речовин | | | | | |------------+--------------------------+---------------------| |--------------------------| | |есенціале |Склад - есенціальні |Індивідуальна | |2 капсули 2-3 рази на | | | |фосфоліпіди: регулюють |нереносимість | |добу; 250 мг | | | |проникність клітинної |препарату | |внутрішньовенно повільно | | | |оболонки приймають участь | | |на власній крові 1 раз на | | | |у ліпідному обміні речовин| | |добу 5 днів | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Еубіотики |біфіформ |Поновлення мікрофлори |Індивідуальна |Профілактика та лікування |По 1 капсулі 2 рази на | | | |кишковика за рахунок |нереносимість |дисбактеріозу кишковика під час |добу на протязі 2-х | | | |внесення корисних бактерій|препарату |та після антибіотикотерапії |тижднів | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Препарати |тималін, |Імуномодулююча дія (з |Індивідуальна |Діагностовано зниження |Тималін: 5-20 мг щоденно | |тимусу |тактивін |метою замісної терапії) |непереносимість |клітинного імунітету Призначають|на протязі 4-10 діб; | | | | |препарату |у підтримуючу фазу лікування за |тактивін 100 мкг/добу | | | | | |умови чутливості до них in vitro|щоденно 5 діб |
|------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Бактеріальні|бронхомунал |Імунокоригуюча дія: |Індивідуальна |Після завершення основного курсу|Бронхомунал: 1 капсула на | |лізати |(лізат 8 |стимуляція клітинного, |непереносимість |хіміотерапії при наявності |добу 10-30 днів зранку | | |бактерій), |гуморального імунітету, |препарату |супутніх рецидивуючих |щоденно - 3 міс. Терапію | | |рибомуніл |неспецифічних факторів | |неспецифічних захворювань легень|починають кожен місяць у | | | |захисту, що покращує | | |один і той же день. | | | |імунну відповідь та | | |Рибомуніл: по 3 таблетки | | | |підвищує опір організму до| | |1 раз на добу зранку. Курс| | | |інфекцій верхніх дихальних| | |лікування - 6 міс: 1-й | | | |шляхів | | |місяць: 3 тижні 4 перших | | | | | | |дня на неділю; наступні | | | | | | |5 міс: перші 4 дня кожного| | | | | | |місяця | |------------+------------+--------------------------+---------------------+--------------------------------+--------------------------| |Біоактивні |плазмол, |Стимулятори, виготовлені |Виражені |Великі остаточні фіброзні зміни |2,0 мл підшкірно через | |препарати |алое. |із біологічних тканин, |інфільтративноескуда-|на підтримуючому етапі |день або 1,0 мл щоденно - | | | |сприяють розсмоктуванню |тивні прояви в |лікування, повільне |1 місяць | | | |інфільтративно-вогнищевих,|легенях |розсмоктування | | | | |фіброзних змін у легенях | |інфільтративно-вогнищевих змін у| | | | | | |легенях трансформація | | | | | | |інфільтратів у туберкуломи | | |------------+------------+--------------------------+---------------------| |--------------------------| |Туберкулі- |туберкулін |Підсилення лімфообігу, |Індивідуальна | |Методика по Мирзояну: | |нотерапія | |розширення капілярів у |нереносимість | |підшкірно біля кута | | | |зоні ураження, підвищення |препарату; | |лопатки на стороні | | | |проникності судин, |полірезистентний | |ураження 2 рази на тиждень| | | |підсилення фагоцитарної |туберкульоз легень | |вводять спочатку 0,1 мл | | | |функції | | |восьмого розведення | | | |ретикулоендотеліальної | | |туберкуліну, при | | | |системи, що призводить до | | |гіперергічних реакціях чи | | | |кращої проникності ліків у| | |0,1 мл сьомого розведення | | | |вогнища ураження, стимулює| | |при нормергічних реакціях | | | |процеси репарації | | |на пробу Манту з 2 ТО. | | | | | | |Кожна наступна доза | | | | | | |туберкуліну збільшується у| | | | | | |10 разів, але кількість | | | | | | |розчину, що вводиться, | | | | | | |залишається 0,1 мл. Якщо | | | | | | |на введення туберкуліну | | | | | | |виникає виражена місцева | | | | | | |(більш 15 мм), загальна | | | | | | |або вогнищева реакція, то | | | | | | |одна і та ж концентрація | | | | | | |повторюється до зникнення | | | | | | |цих реакцій. Курс | | | | | | |лікування триває другим | | | | | | |(1:100) або третім | | | | | | |(1:1000) розведенням, | | | | | | |повторювати його потрібно | | | | | | |не менш трьох разів через | | | | | | |три-чотири тижні | ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Деякі немедикаментозні методи лікування
(рівень переконливості доказів С)
----------------------------------------------------------------------------- |N | Назва методу | Механізм дії | Методика | |--+------------------+----------------------------+------------------------| |1 |Внутрішньоорганний|Постійний електричний струм |Лікувальний ро чин | | |електрофорез |стимулює обмінно-трофічні та|(0,6-0,9 г) | | | |місцеві нейрогуморальні |ізоніазиду + 9-12 г | | | |процеси в тканині, підвищує |ПАСК + 5 тис. ОД | | | |фагоцитарну активність |гепарину + 300-500 мл | | | |макрофагів і |ізотонічного розчину | | | |поліморфно-ядерних |натрію хлориду) вводять | | | |лейкоцитів. Добре |в/в крапельно | | | |кровопостачання і розвинута |60-80 крапель за хвилину| | | |мікроциркуляція системи |через день. Після в/в | | | |органів під час |введення 1/3 розчину, | | | |внутрішньотканинного |підключають через | | | |електрофорезу забезпечують |змочені дистильованою | | | |швидке надходження ліків в |водою прокладки | | | |патологічне вогнище. |гальванічний струм | | | | |0,02-0,05 мА/кв. см. | | | | |Третій | | | | |протитуберкульозний | | | | |препарат дають per os за| | | | |2 години до процедури. | | | | |На курс 30-40 процедур. | | | | |Крім цих препаратів, | | | | |застосовують інші | | | | |протитуберкульозні | | | | |препарати. |
|--+------------------+----------------------------+------------------------| |2 |Низькоінтенсивне |Надає виражену протизапальну|1. При обмежених | | |лазерне |дію, як наслідок покращення |ураженнях легень лазерна| | |випромінювання |кровообігу та |терапія проводиться в | | |(НІЛВ) |мікроциркуляції, активізує |режимі лазерного впливу | | | |трофічні процеси, зменшує |з частотою 50 Гц, | | | |набряк тканин, підвищує |максимальною потужністю | | | |продукцію бактерицидних |безперервного | | | |субстанцій, запобігає |інфрачервоного | | | |розвитку ацидозу та |випромінювання і | | | |гіпоксії, прискорює |постійним магнітним | | | |регенерацію ураженої |полем по 3-5 хв на кожну| | | |тканини. Лазерне |зону частки легені, | | | |випромінювання сприяє |щоденно 2-3 тижні з | | | |підвищеному споживанню кисню|1-2 денною перервою | | | |тканинами, збільшує |в тиждень, всього | | | |кількість еритроцитів та |15-20 процедур. | | | |ретикулоцитів, посилює |2. При двосторонніх | | | |синтез АТФ, підвищує |поширених ураженнях | | | |активність дихальних |легень - частота 50 Гц, | | | |ферментів, зменшує |експозиція 1 хв на кожну| | | |активність вільнорадикальних|зону, потім частота | | | |реакцій в клітині, |5 Гц, експозиція 1 хв | | | |активізуються неспецифічні |послідовно на кожну | | | |гуморальні фактори, виникає |зону. Курс лікування | | | |десенсибілізуючий ефект, |10 процедур. При | | | |активізується |необхідності повторити з| | | |імунокомпетентна система та |інтервалом 1 місяць. | | | |захисні реакції організму. | | | | |Головний механізм дії | | | | |лазерного випромінювання - | | | | |регулювання місцевої | | | | |мікроциркуляції в | | | | |бронхолегеневому сегменті. | | | | |НІЛВ надає інгібуючу дію на | | | | |МБТ. | |
|--+------------------+----------------------------+------------------------| |3 |Низькочастотна |Для |В основу лікування УЗ | | |ультразвукова |лікувально-профілактичного |покладено принцип | | |терапія (НУЗТ) |впливу застосовують невеликі|поступового збільшення | | | |дози УЗ (1,2 Вт/кв. см), |інтенсивності і часу дії| | | |особливо в імпульсному |УЗ, причому потрібно | | | |режимі, вони здатні |уникати одночасного | | | |викликати знеболюючу, |збільшення обох цих | | | |антиспастичну, |параметрів. Найбільш | | | |судинорозширювальну, |сприятливим є діапазон | | | |протизапальну, |інтенсивності від 0,2 до| | | |десенсибілізуючу дію. При їх|0,8 Вт/кв. см, який має | | | |застосуванні в зоні впливу |достатньо ефективну і в | | | |активуються крово- та |той же час щадну дію. | | | |лімфообіг, підвищується |Починати низькочастотну | | | |фагоцитоз, активуються |ультразвукову терапію | | | |механізми загальної та |(НУЗТ) необхідно після | | | |імунологічної реактивності |закінчення комплексного | | | |організму, прискорюються |обстеження хворого. | | | |процеси регенерації, |Проведення лікування | | | |стимулюються функції |можливе тільки на фоні | | | |ендокринних органів, |інтенсивної терапії | | | |насамперед наднирників. |протитуберкульозними | | | |Спостерігаються |препаратами. При | | | |гіпотензивний та |призначенні НУЗТ важливо| | | |бронхолітичний ефекти, |враховувати загальний | | | |нормалізація функції |стан пацієнта, клінічні | | | |зовнішнього дихання |прояви захворювання, | | | | |форму та фазу процесу. | | | | |Зонами дії ультразвуку | | | | |являються три наступних | | | | |поля: паравертебральні | | | | |(рефлексогенні) зони з | | | | |обох боків (від Th1 до | | | | |Th1V хребців, при | | | | |нижньодольовій | | | | |локалізації процесу до | | | | |ThVI) та місце проекції | | | | |патологічних змін в | | | | |легенях на грудну | | | | |клітину. | | | | |Показання: 1. Вогнищева,| | | | |інфільтративна та | | | | |обмежена дисемінована | | | | |форми туберкульозу в | | | | |фазі інфільтрації та | | | | |розпаду починаючи з | | | | |1-2 місяця специфічної | | | | |терапії при збереженні | | | | |чутливості до | | | | |протитуберкульозних | | | | |препаратів. | | | | |2. Торпідна динаміка | | | | |туберкульозного процесу.| | | | |3. Прискорення | | | | |розсмоктування вогнищ. |
|--+------------------+----------------------------+------------------------| |4 |Вкрай |Застосовуються з лікувальною|Рупор випромінювача | | |високочастотна |метою електромагнітні поля з|встановлюється контактно| | |терапія (ВВЧ) |міліметровим діапазоном |над рукояткою грудини в | | | |хвиль нетеплової |положенні хворого | | | |інтенсивності. ВВЧ - |лежачи. Термін дії 30 хв| | | |випромінювання допомагає |в безперервному режимі і| | | |хворому організму скоріше та|60 хв в імпульсному | | | |ефективніше усунути |режимі. Курс лікування | | | |виникаючі пошкодження, цей |15-20 процедур. | | | |метод застосовують, коли |Довжина хвилі | | | |клітини та органи не здатні |коливається від 7,1 мм | | | |самостійно відновлювати |до 5,6 мм. Вона потребує| | | |порушений гомеостаз. |індивідуального підходу | | | |Доведено, що при включенні |до кожного хворого. | | | |ВВЧ-терапії в комплексне |Біологічно активні точки| | | |лікування хворих на |також визначаються | | | |деструктивний туберкульоз |індивідуально. | | | |легень частота загоєння | | | | |порожнин розпаду | | | | |підвищується на 11,1%, | | | | |зникнення явищ | | | | |туберкульозної інтоксикації | | | | |прискорюється на 0,5 міс. і | | | | |дещо збільшується частота | | | | |припинення | | | | |бактеріовиділення. Крім | | | | |того, просліджувалась | | | | |тенденція до більш швидкої | | | | |нормалізації показників | | | | |антиоксидантної системи | | | | |організму. | | -----------------------------------------------------------------------------
Інформація для хворих на
туберкульоз та членів їх сімей
З 1995 р. в Україні зареєстрована епідемія на туберкульоз. Туберкульоз є найчастішою причиною смерті від інфекційних захворювань. Загальна тривалість життя хворих на хронічні форми туберкульозу складає 3-7 років.
Туберкульоз - це інфекційне захворювання, збудник якого мікобактерія туберкульозу і передається повітряно-крапельним шляхом від хворої людини до здорової при вдиханні пилу (аерозолю), в якому є мікобактерії. Кожен хворий на туберкульоз заражає до 20 здорових осіб, тому є небезпечним для оточуючих.
Мікобактерія туберкульозу або туберкульозна паличка надзвичайно стійка в оточуючому середовищі - вона стійка до дії хімічних сполук (кислот, лугів, спиртів), високих температур. Вона може зберігатись у пилу десятки років. Туберкульозна паличка чутлива до дії прямого сонячного опромінення або ультрафіолетового опромінення, високих концентрацій хлору.
В житлі, де мешкала хвора людина, має бути проведена санітарна обробка для знешкодження збудника туберкульозу за допомогою сполук, які містять хлор у високих концентраціях або шляхом кварцування.
Якщо у вашій сім'ї виявили хворого на туберкульоз, кожен дорослий, який був у безпосередньому контакті, повинен пройти рентгенологічне обстеження. Дітям проводять пробу Манту.
Хвора людина повинна лікуватись у стаціонарі протягом інтенсивної фази лікування, коли вона являє небезпеку для оточуючих. Лікування туберкульозу контрольоване - усі протитуберкульозні препарати приймаються під безпосереднім наглядом медичних працівників. Хворі несуть відповідальність за дотримання правил лікування. Якщо хворий не буде дотримуватись вимог, які стосуються його лікування, туберкульоз набуває хронічного перебігу і закінчується летальним наслідком.
Туберкульоз лікують тільки антибіотиками з антимікобактеріальною активністю - протитуберкульозними препаратами. Ці антибіотики застосовують тільки у комбінації (не менше 3 препаратів), як правило, 4-5 препаратів тому, що збудник швидко пристосовується до лікування і набуває повної стійкості до антибіотиків. Тільки комбіноване використання протитуберкульозних препаратів спроможне знешкодити туберкульозну паличку і призвести до виліковування. Через те що збудник туберкульозу надзвичайно прилаштовується до несприятливих умов, втрачає свою звичайну форму при лікуванні, протитуберкульозне лікування проводять тривалим курсом - не менше 6 місяців.
Комбінація протитуберкульозних препаратів, їх доза, шлях введення й тривалість лікування - це режим хіміотерапії.
Лікування туберкульозу в Україні безкоштовне. Використовують стандартні режими хіміотерапії, встановлені для різних форм туберкульозу. Режими хіміотерапії й препарати, які в них застосовують, такі самі як в інших країнах світу. При дотриманні режиму хіміотерапії виліковування досягають у 100-95% хворих на вперше діагностований туберкульоз.
Хронічний туберкульоз виникає внаслідок неправильного лікування за виною хворих. Лікарські помилки мало вірогідні, тому що в Україні законодавчо встановлені стандартні режими хіміотерапії, яких лікарі повинні суворо дотримуватись. Усі області України у повному обсязі забезпечені протитуберкульозними препаратами для лікування вперше діагностованих хворих.
Після завершення основного курсу хіміотерапії хвора людина на туберкульоз, як правило, повністю виліковується. Період реабілітації після захворювання на туберкульоз складає не 2-3 роки, протягом яких пацієнти повинні суворо дотримуватись здорового способу життя для запобігання рецидиву захворювання.
IX. Моніторування
9.1. Критерії і методологія моніторингу і оцінки ефективності виконання протоколу
Моніторинг виконання протоколу буде здійснюватись розробником Інститутом фтизіатрії і пульмонології за основними показниками когортного аналізу ефективності лікування туберкульозу, які будуть отримані з областей України 1 раз на рік. Ефективність лікування туберкульозу в областях буде оцінена за встановленими критеріями якості для кожної моделі туберкульозу.
Таблиця 24 - Критерії ефективності
лікування хворих на туберкульоз
------------------------------------------------------------------ |Ефективне |Вилікування |Завершений повний курс лікування | |лікування | |(у тому числі, за показаннями, | | | |хірургічного), в результаті якого | | | |припинилося бактеріовиділення, | | | |загоїлися каверни, розсмокталася | | | |інфільтрація і туберкульозні | | | |вогнища (або останні ущільнилися) | | |------------+-----------------------------------| | |Припинення |Завершений повний курс лікування, | | |бактеріо- |припинилося бактеріовиділення | | |виділення |(підтверджене не менш ніж | | | |2-разовим дослідженням методом | | | |мікроскопії та культуральним), але | | | |деструкції (каверни) не загоїлися | |----------------------------+-----------------------------------| |Завершене лікування |Завершений повний основний курс | | |антимікобактеріальної терапії (у | | |тому числі, за показаннями, | | |хірургічного лікування), але немає | | |доказів вилікування або відсутні | | |відомості про дослідження матеріалу| | |на наявність МБТ, немає | | |томографічного підтвердження | | |загоєння каверн, спеціальних | | |досліджень у осіб із позалегеневим | | |туберкульозом, тобто хворий не | | |відповідає критеріям "вилікування" | | |і "неефективне лікування" | |----------------------------+-----------------------------------| |Неефективне (невдача) |Завершений повний курс | |лікування |антимікобактеріальної терапії, але | | |бактеріовиділення не припинилося, | | |каверни не загоїлися, а у хворого, | | |який не виділяв МБТ і не мав | | |деструкції, інфільтрація і | | |туберкульозні вогнища не | | |розсмокталися (чи останні не | | |ущільнилися) |
|----------------------------+-----------------------------------| |Перерване лікування |Перерва в прийомі | | |протитуберкульозних препаратів | | |складала 2 місяці і більше та | | |незавершений основний курс | | |антимікобактеріальної терапії. | | |Якщо у хворого не наступило | | |вилікування, то після перерви в | | |лікуванні йому призначають | | |повторний курс | | |антимікобактеріальної терапії за | | |схемою для хворих 2-ї категорії | |----------------------------+-----------------------------------| |Продовжує лікування |Незавершене лікування або вже | | |завершений основний | | |стандартизований курс лікування | | |був неефективним і лікування | | |продовжено | |----------------------------+-----------------------------------| |Вибув/Переведений |У разі зміни хворим місця | | |проживання або переводу в інший | | |район, однак невідомі результати | | |його лікування | |----------------------------+-----------------------------------| |Летальний наслідок |Смерть хворого з будь-якої | | |причини протягом основного курсу | | |антимікобактеріальної терапії чи | | |після неефективного лікування. | | |Якщо смерть хворого настає після | | |констатації вилікування | | |туберкульозу, то її не | | |пов'язують з туберкульозом | ------------------------------------------------------------------
Примітка. "Ефективне лікування" і "Завершене лікування" об'єднують в "Успішне лікування".
Якщо показники в області будуть значно відрізнятися від встановлених критеріїв якості буде проводитись експертна оцінка причин недостатньої ефективності лікування туберкульозу. Експертна оцінка буде проводитись комісією, в яку будуть входити представники інституту фтизіатрії і пульмонології та МОЗ України.
Після виліковування хворі спостерігаються за 5 категорією в протитуберкульозних диспансерах.
Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.
До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.
До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Термін диспансерного спостереження залежить від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими - 10 років. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно, а дітей та підлітків із ЗЗТБ - до 18-річного віку.
Група 5.2 - це особи, які мають контакти з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими на туберкульоз тваринами. До цієї групи відносять дітей молодшого віку, що контактують із хворими на активний туберкульоз, які не виділяють МБТ, а також дітей, батьки яких контактують із тваринами інфікованими туберкульозом. Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжують протягом 1 року.
До групи 5.3 відносять дорослих осіб з туберкульозними змінами та невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці, тобто в порівнянні з "0" групою, що існує зараз, він скорочений удвічі.
До групи 5.4 відносять дітей та підлітків, що інфіковані туберкульозом, а також з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, збільшення туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також із наявністю хронічних соматичних захворювань). Термін їхнього спостереження 1-2 роки. До цієї групи відносять також дітей, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості або мають післявакцинальні ускладнення БЦЖ. Термін їхнього спостереження - 1 рік.
До групи 5.5 відносять дітей і підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія) або провести диференційну діагностику змін у легенях та іншої локалізації, а також у разі наявності туберкульозних змін в органах дихання невизначеної активності.
9.2. Порядок реєстрації і оцінки побічних ефектів і розвитку ускладнень
Інформація про побічні ефекти і ускладнення, які виникли у процесі лікування хворих на туберкульоз заноситься в медичну картку лікування хворого на туберкульоз (див. розділ VIII).
9.3. Проміжна оцінка результатів ефективності виконання протоколу і внесення змін в нього
Проміжна оцінка результатів ефективності лікування туберкульозу проводиться після стаціонарного лікування у разі незавершеного основного курсу хіміотерапії:
Критерії проміжної оцінки ефективності лікування:
1) значне покращання (повне зникнення клінічних проявів хвороби - кашлю, харкотиння, нормалізація температури тіла, показників крові, припинення бактеріовиділення, загоєння каверн);
2) покращання (повне зникнення клінічних проявів хвороби, припинення бактеріовиділення при недостатній рентгенологічній динаміці, зменшення розмірів каверн, витончення їх стінок, загоєння частини каверн, повне або часткове розсмоктування інфільтрації і вогнищ дисемінації);
3) часткове покращання (зменшення клінічних проявів хвороби, зменшення масивності бактеріовиділення, часткове розсмоктування інфільтративних і вогнищевих змін, часткова регресія каверн);
4) стан без змін;
5) погіршення;
6) смерть.
Зміни до протоколу вносяться при виявленні недоліків, при отриманні новітніх медичних розробок, яких раніше не було у протоколі, необхідності спрощення або доповнення його новими даними.
9.4. Параметри оцінки якості життя
Параметри оцінки якості життя будуть проведені по спрощеному переліку питань, заснованому на самооцінці свого стану пацієнтом та об'єктивних даних, які зареєстровані в історії хвороби (стаціонару, санаторію і амбулаторній картці).
9.5. Оцінка вартості протоколу
Оцінка вартості лікування протоколу хворих на туберкульоз буде оцінена за окремими параметрами (вартості витрат на медикаменти у стаціонарі, санаторії, амбулаторії), без врахування вартості методик обстеження, оплати медичних працівників тощо.
Зміст
I. Галузь застосування
II. Нормативні посилання
III. Позначення і скорочення
IV. Загальні положення
V. Ведення протоколу надання медичної допомоги хвирим на туберкульоз
VI. Загальні питання
6.1. Визначення поняття
6.2. Епідеміологія туберкульозу
6.3. Медико-соціальна значимість розробки даного протоколу
6.4. Клінічна класифікація туберкульозу
6.5. Загальні підходи до діагностики туберкульозу 6.5.1. Ознаки туберкульозу та критерії його діагностики 6.5.2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах
загальної медичної мережі 6.5.3. Обстеження хворих для підтвердження або виключення
діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах
6.6. Загальні підходи до лікування туберкульозу органів дихання 6.6.1. Режим покою та руху 6.6.2. Дієтотерапія 6.6.3. Фізична реабілітація 6.6.4. Медикаментозна терапія 6.6.4.1. Протитуберкульозна хіміотерапія 6.6.4.2. Стандартні режими хіміотерапії 6.6.4.3. Патогенетичне лікування 6.6.4.4. Хірургічне лікування 6.6.4.5. Немедикаментозна терапія
6.7. Моніторинг за станом хворих на туберкульоз
6.8. Загальні підходи до профілактики туберкульозу
6.9. Визначення прогнозу туберкульозу
6.10. Організація медичної допомоги хворим на туберкульоз
VII. Характеристика вимог до протоколу ведення хворих
7.1. Модель пацієнта. Туберкульоз легень.
7.2. Модель пацієнта. Туберкульоз бронхів.
7.3. Модель пацієнта. Туберкульоз гортані.
7.4. Модель пацієнта. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.
7.5. Модель пацієнта. Туберкульозний плеврит.
7.6. Модель пацієнта. Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонок.
7.7. Модель пацієнта. Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів.
VIII. Графічне, схематичне і табличне представлення
протоколу іх. моніторування протоколу
Зміст
З графічним, схематичним і табличним представленням Ви можете ознайомитись в розділі "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".
Начальник відділу профілактики інфекційних
соціально небезпечних хвороб Т.А.Александріна