ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ
ПОСТАНОВА
10.12.2004 N 1284
Про форми списків виборців для повторного
голосування на виборчих дільницях, списку виборців,
які мають намір проголосувати за відкріпними
посвідченнями в день повторного голосування,
витягів зі списку виборців на виборчих дільницях
для повторного голосування 26 грудня 2004 року
на виборах Президента України
Відповідно до пункту 8 частини першої статті 26, статті 36, частини третьої статті 77 Закону України "Про вибори Президента України" ( 474-14 ), статті 3, частин другої, п'ятої статті 5 Закону України "Про особливості застосування Закону України "Про вибори Президента України" при повторному голосуванні 26 грудня 2004 року" ( 2221-15 ), постанови Центральної виборчої комісії від 4 грудня 2004 року N 1273 "Про призначення повторного голосування з виборів Президента України 26 грудня 2004 року", керуючись статтями 12, 13, пунктом 9 статті 18 Закону України "Про Центральну виборчу комісію" ( 1932-15 ), Центральна виборча комісія постановляє:
1. Встановити форми:
списків виборців для повторного голосування на виборчих дільницях (додатки 1, 2, 3);
списку виборців, які мають намір проголосувати за відкріпними посвідченнями в день повторного голосування (додаток 4);
витягів зі списку виборців для повторного голосування на виборчих дільницях (додатки 5, 6).
2. Встановити, що бланки списків виборців, витягів зі списку виборців для повторного голосування виготовляються на папері форматом А 3.
3. Копії цієї постанови надіслати територіальним виборчим комісіям з виборів Президента України для використання у роботі та доведення до відома дільничних виборчих комісій.
Голова Центральної виборчої комісії Я.ДАВИДОВИЧ
Додаток 1
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 грудня 2004 року N 1284
Вибори Президента України
повторне голосування
26 грудня 2004 року
Список виборців
для повторного голосування
на звичайній виборчій дільниці N _________
територіального виборчого округу N ________
_____________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село,
селище, район, місто, район у місті, область,
Автономна Республіка Крим)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова територіальної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар територіальної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова територіальної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар територіальної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова територіальної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар територіальної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"_____" ________________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"_____" ________________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено під час голосування.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"_____" ________________ 2004 року
Примітка: вносити будь-які зміни до списку виборців після
закінчення голосування забороняється (частина тринадцята
статті 34 Закону України "Про вибори Президента
України").
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 2
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 грудня 2004 року N 1284
Вибори Президента України
повторне голосування
26 грудня 2004 року
Список виборців
для повторного голосування
на закордонній виборчій дільниці N _________
окремого закордонного виборчого округу
____________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -
поштова адреса, назва дипломатичного чи іншого
офіційного представництва або консульської установи
України за кордоном, номер або назва військової
частини (формування), дислокованої за межами України)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження| проживання чи | виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| перебування | за | діль- | |
| | | яким ви- | виборця |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження| проживання чи | виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| перебування | за | діль- | |
| | | яким ви- | виборця |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 3
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 грудня 2004 року N 1284
Вибори Президента України
повторне голосування
26 грудня 2004 року
Список виборців
для повторного голосування
на спеціальній виборчій дільниці N _________
територіального виборчого округу N _________
_______________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -
поштова адреса (місце приписки судна, полярної
станції України), назва відповідного закладу,
установи, судна, полярної станції України)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Список доповнено та уточнено під час голосування.
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"____" _____________ 2004 року
Примітка: вносити будь-які зміни до списку виборців після
закінчення голосування забороняється (частина тринадцята
статті 34 Закону України "Про вибори Президента
України").
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 4
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 грудня 2004 року N 1284
Вибори Президента України
повторне голосування
26 грудня 2004 року
Список виборців,
які мають намір проголосувати за відкріпними
посвідченнями на виборчій дільниці N _________
територіального виборчого округу N _________
_____________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село,
селище, район, місто, район у місті, область,
Автономна Республіка Крим)
---------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис | Примітка |
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | (номер |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- |відкріпного |
| | | яким ви- | |отримання| ничної |посвідчення,|
| | | повнюється| |виборчого|виборчої|підписи двох|
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| членів |
| | | надцять | | в день | який | терито- |
| | | років | | повтор- | видав | ріальної |
| | | до дня | | ного |виборчий| виборчої |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| комісії - |
| | |голосування| | вання | | представ- |
| | | включно, -| | | | ників |
| | |також число| | | | кандидатів |
| | | та місяць | | | | на пост |
| | |народження)| | | | Президента |
| | | | | | | України) |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+------------|
| | | | | | |N |
| |---------------+-----------+------------------+---------+--------+------------|
| |---------------+-----------+------------------+---------+--------+------------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+------------|
| | | | | | |N |
| |---------------+-----------+------------------+---------+--------+------------|
| |---------------+-----------+------------------+---------+--------+------------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+------------|
| | | | | | |N |
| |---------------+-----------+------------------+---------+--------+------------|
| |---------------+-----------+------------------+---------+--------+------------|
---------------------------------------------------------------------------------------
Голова територіальної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар територіальної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"_____" ______________ 2004 року
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 5
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 грудня 2004 року N 1284
Вибори Президента України
повторне голосування
26 грудня 2004 року
Витяг зі списку виборців для повторного голосування
на спеціальній виборчій дільниці N _________,
утвореній у стаціонарному лікувальному закладі,
територіального виборчого округу N ________
_______________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії -
поштова адреса, назва стаціонарного
лікувального закладу)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"_____" _____________ 2004 року
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК
Додаток 6
до постанови Центральної виборчої комісії
від 10 грудня 2004 року N 1284
Вибори Президента України
повторне голосування
26 грудня 2004 року
Витяг зі списку виборців для повторного голосування
на звичайній виборчій дільниці N _______
територіального виборчого округу N _______
_____________________________________________________
(місцезнаходження дільничної виборчої комісії - село,
селище, район, місто, район у місті, область,
Автономна Республіка Крим)
-----------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище, ім'я,| Рік | Адреса місця | Підпис | Підпис |Примітка|
|ковий | по батькові | народження|проживання виборця| виборця | члена | |
|номер | | (для осіб,| | за | діль- | |
| | | яким ви- | |отримання| ничної | |
| | | повнюється| |виборчого|виборчої| |
| | | вісім- | | бюлетеня|комісії,| |
| | | надцять | | в день | який | |
| | | років | | повтор- | видав | |
| | | до дня | | ного |виборчий| |
| | | повторного| | голосу- |бюлетень| |
| | |голосування| | вання | | |
| | | включно, -| | | | |
| | |також число| | | | |
| | | та місяць | | | | |
| | |народження)| | | | |
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
|------+---------------+-----------+------------------+---------+--------+--------|
-----------------------------------------------------------------------------------
Голова дільничної
виборчої комісії ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Секретар дільничної ____________ ______________________
виборчої комісії (підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"_____" _____________ 2004 року
Секретар Центральної виборчої комісії С.ДУБОВИК