ФОНД СОЦІАЛЬНОГО СТРАХУВАННЯ
З ТИМЧАСОВОЇ ВТРАТИ ПРАЦЕЗДАТНОСТІ
ПОСТАНОВА
04.03.2004 N 21
(Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Правління Фонду соціального страхування
з тимчасової втрати працездатності
N 4 від 18.01.2011)
Про форму звітності по коштах Фонду
та Порядок її подання та обліку
Відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням" від 18.01.2001 р. N 2240-III, ст. 81 Закону України "Про Державний бюджет України на 2004 рік" від 27.11.2003 р. N 1344-IV та окремих положень Закону України "Про порядок погашення зобов'язань платників податків перед бюджетами та державними цільовими фондами" від 21.12.2000 р. N 2181-III правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності постановляє:
1. Затвердити Порядок подання та обліку звітів по коштах загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням (Додаток N 1)
2. Внести зміни та доповнення до звітної форми по коштах Фонду Ф4-ФСС з ТВП "Звіт про нараховані внески, перерахування та витрати, пов'язані з загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності", затвердженої розпорядженням голови правління від 14.03.2003 р. N 32, і затвердити її (разом з додатком за формою Ф14) у формі, що додається (Додаток N 2)
Встановити, що затверджена цією постановою форма звітності подається у встановленому правлінням Фонду порядку, у тому числі, за I квартал 2004 року.
3. Виконавчій дирекції Фонду здійснити заходи по запровадженню форми звіту по коштам Фонду (Ф4-ФСС з ТВП із додатком - форма Ф14) та Порядку подання та обліку по коштах Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності.
4. В разі змін в законодавчій базі Виконавчій дирекції Фонду внести відповідні зміни у форму звітності Ф4-ФСС з ТВП та своєчасно довести ці зміни до страхувальників.
Голова правління О.В.Гаряча
Затверджено
постановою правління Фонду
соціального страхування з
тимчасової втрати працездатності
04.03.2004 N 21
Порядок
подання та обліку звітів по коштах
загальнообов'язкового державного соціального
страхування у зв'язку з тимчасовою втратою
працездатності та витратами, зумовленими
народженням та похованням
1. Відповідно до Закону України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням" страхувальники зобов'язані вести облік коштів загальнообов'язкового державного соціального страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням, і своєчасно надавати органам Фонду встановлену звітність щодо цих коштів, а також дані про чисельність найманих працівників та розмір їх заробітної плати.
Форми звітності по коштах Фонду, порядок їх складання та терміни подання встановлюються правлінням Фонду.
Всі страхувальники повинні щоквартально, наростаючим підсумком з початку року, надавати робочим органам Фонду "Звіт про нараховані внески, перерахування та витрати, пов'язані із загальнообов'язковим державним соціальним страхуванням у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності" за формою Ф4-ФСС з ТВП .
2. Прийняття звіту по коштах Фонду від страхувальника є обов'язком робочого органу Фонду.
У разі наявності методологічних або арифметичних помилок, виявлених при прийманні звіту по коштах Фонду службовою (посадовою) особою робочого органу Фонду, страхувальнику має бути запропоновано самостійно виправити виявлені помилки. Ці рекомендаційні пропозиції не можуть бути підставою для неприйняття звіту.
Відмова від його прийняття кваліфікується як перевищення службових повноважень посадовою особою, що тягне за собою відповідальність згідно з законодавством.
3. Страхувальник має право не пізніше десяти днів до закінчення встановленого правлінням Фонду граничного строку подання звіту надіслати його на адресу робочого органу Фонду поштою з повідомленням про вручення.
У разі втрати або пошкодження поштового відправлення чи затримки його вручення органу Фонду не з вини страхувальника, відповідальність за неподання або несвоєчасне подання звіту несе відділення поштового зв'язку у порядку, передбаченому законодавством. У цьому випадку платник внесків звільняється від будь-якої відповідальності за неподання або несвоєчасне подання звіту.
Страхувальник протягом п'яти робочих днів з дня отримання повидомлення про втрату або пошкодження поштового відправлення зобов'язаний надіслати поштою або надати особисто (за його вибором) органу Фонду другий примірник звіту.
Порядок оформлення зазначених поштових відправлень, а також нормативи їх обігу визначаються Кабінетом Міністрів України (постанова КМУ від 28.07.97 р. N 799.
4. Якщо орган Фонду внаслідок проведення камеральної перевірки виявляє арифметичні або методологічні помилки у поданому страхувальником звіті (наприклад, невідповідність суми фонду оплати праці та нарахованих страхових внесків, відмінність показників в різних таблицях звіту щодо витрат за рахунок коштів Фонду, наведення у звіті перерахувань до Фонду, що не надійшли на рахунки органу Фонду, тощо), орган Фонду зобов'язаний самостійно визначити відповідні показники, врахувати їх при складанні зведеного звіту та письмово направити відкоригований звіт страхувальнику, після чого провести ревізію цього платника внесків.
Камеральною вважається перевірка, яка проводиться органом Фонду виключно на підставі даних, зазначених у звіті страхувальника, без проведення будь-яких інших видів перевірок платника страхових внесків.
Обов'язок доведення того, що будь-яке коригування, здійснене органом Фонду у зазначених випадках, є помилковим, покладається на страхувальників.
5. Звіт по коштах Фонду, отриманий органом Фонду, може бути не визнаний цим органом Фонду як звіт по коштах Фонду, якщо в ньому не зазначено назву страхувальника, його реєстраційний номер та звіт не підписаний керівником та/або головним бухгалтером страхувальника або фізичною особою - суб'єктом підприємницької діяльності, не скріплено печаткою платника страхових внесків (за винятком фізичних осіб - підприємців, у яких печатка відсутня). У цьому випадку орган Фонду звертається до платника внесків з письмовою пропозицією надати новий звіт з виправленими показниками (із зазначенням підстав неприйняття попереднього), а платник внесків має право:
- надати новий звіт;
- оскаржити рішення органу Фонду в порядку апеляційного узгодження.
6. Виправлення помилок, виявлених у звіті страхувальником самостійно, здійснюється згідно Порядку, затвердженого постановою правління Фонду від 25.12.2003 р. N 123.
7. У разі неподання за даний звітний період страхувальником звіту по коштах Фонду за формою Ф4-ФСС з ТВП до зведеного звіту включається звіт такого страхувальника за попередній звітний період (при звіті за I квартал - залишок цього страхувальника на початок звітного року).
8. Кошти, що надходять від страхувальників на рахунки органів Фонду, обліковуються ними на рахунку 644 "Надходження по проміжних розрахунках із страхувальниками". Зарахування цих сум, як сплати належних платежів (рахунок 643), проводиться один раз на квартал після отримання звітів за формою Ф4-ФСС з ТВП та звірки отриманих платежів і даних щодо перерахувань у звіті. Кредиторська заборгованість на початок наступного кварталу по рахунку 644 залишається тільки у випадку, якщо від страхувальника отримано кошти і відсутній звіт за формою Ф4-ФСС з ТВП за цей квартал, що дозволяє в сумі "в пасиві" балансу по рахунку 644 показувати платежі страхувальників, які не надали за квартал звіт за формою Ф4-ФСС з ТВП.
Такі суми списуються з рахунку 644 тільки при складанні органом Фонду річного звіту. При цьому, в першу чергу такі надходження зараховуються в погашення заборгованості за страхувальником, а різниця зараховується в доходи по бюджету проводкою - дебет рахунку 644, кредит рахунку 701 "Страхові внески". За відсутності річного звіту та наявності перерахувань страхувальника (не підтверджених звітом) в доходи по бюджету зараховується і заборгованість за Фондом по останньому звіту страхувальника за формою Ф4-ФСС з ТВП .
До проводки обов'язково додається перелік страхувальників з указанням сум, що підлягають зарахуванню в доходи.
9. При поданні страхувальниками річних звітів за формою Ф4-ФСС з ТВП після встановленого терміну такі звіти зводяться окремо від звітів поточного року. При цьому бухгалтерська проводка складається тільки на належні від страхувальників платежі та суми здійснених витрат, з урахуванням операцій, здійснених органом Фонду відповідно до пункту 8 цього Порядку.
Залишок заборгованості на кінець минулого року, який зазначено страхувальником у зданому із запізненням звіті, в поточному році, як правило, повинен відображатися в рядку 3 таблиці III звіту за формою Ф4-ФСС з ТВП .
Ф4-ФСС з ТВП
Затверджено
постановою правління Фонду
соціального страхування з
тимчасової втрати працездатності
04.03.2004 N 21
Складається щоквартально та
наростаючим підсумком з
початку року і подається до
органів Фонду за місцем
реєстрації не пізніше 20
числа наступного за звітним
періодом місяця
(20.04; 20.07; 20.10; 20.01)
Заповнюється в гривнях з
копійками (Табл. II, ІІА (ФОП) в гривнях)
_________________________________________________________________
Назва Реєстраційний код
страхувальника страхувальника
_________________________________________________________________
Код ЄДРПОУ - для юридичних, (ДРФО - для
фізичних осіб): Адреса:
_________________________________________________________________
Код банку (МФО): п/рахунок: Назва банку
_________________________________________________________________
Система оподаткування: загальна,
єд. податок, фіксований
сільгосп. податок Тел.:
_________________________________________________________________
(зайве викреслити)
Звіт
про нараховані внески, перерахування та витрати,
пов'язані з загальнообов'язковим державним
соціальним страхуванням у зв'язку з
тимчасовою втратою працездатності
за __________________________________
(I квартал, I півріччя, 9 місяців, рік)
------------------------------------------------------------------
| I. Середньооблікова чисельність | | в т. ч. жінок | |
| працюючих в еквіваленті повної | | | |
| занятості(*) | | | |
------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------
| | II. Нарахована сума фонду оплати | З/плата, з якої |
| | праці (доходу), з якої | утримуються |
| | справляються страхові внески | страхові внески |
| |------------------------------------+-----------------------|
| | 0,5% | 0,7% | 2,9% | 3,4% | Всього | 0,25% | 0,5% | Всього |
|----------------+------+------+------+------+--------+-------+------+--------|
| На початок | | | | | | | | |
| звіт. кварталу | | | | | | | | |
|----------------+------+------+------+------+--------+-------+------+--------|
| За звітний | | | | | | | | |
| квартал | | | | | | | | |
|----------------+------+------+------+------+--------+-------+------+--------|
| 1-й місяць | | | | | | | | |
|----------------+------+------+------+------+--------+-------+------+--------|
| 2-й місяць | | | | | | | | |
|----------------+------+------+------+------+--------+-------+------+--------|
| 3-й місяць | | | | | | | | |
|----------------+------+------+------+------+--------+-------+------+--------|
| Всього з | | | | | | | | |
| початку року, | | | | | | | | |
|--------------------------------------------+--------+-----------------------|
| в т. ч. за рахунок коштів Державного | | |
| бюджету або місцевих бюджетів | | |
-------------------------------------------------------------------------------
III.А Розрахунки внесків
на загальнообов'язкове державне соціальне страхування
(нараховано і утримано внесків)
------------------------------------------------------------------
| На початок | | | | | | | | |
| звіт. кварталу | | | | | | | | |
|----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
| За звітний | | | | | | | | |
| квартал | | | | | | | | |
|----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
| 1-й місяць | | | | | | | | |
|----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
| 2-й місяць | | | | | | | | |
|----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
| 3-й місяць | | | | | | | | |
|----------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----|
| Всього з | | | | | | | | |
| початку року | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
III. Розрахунки по коштах загальнообов'язкового
державного соціального страхування
-------------------------------- ---------------------------------
| Заборгованість за | | | Заборгованість за | |
| страхувальником на | 1 | | Фондом | 13 |
| початок року | | | на поч. року | |
|------------------------+-----| |------------------------+------|
| Заборгованість по | | | Заборгованість по | |
| актах прийому-передачі | 1.1 | | актах прийому-передачі | 13.1 |
|------------------------+-----| |------------------------+------|
| Нараховано і утримано | | | Зараховано витрат з | |
| внесків з початку року | 2 | | початку року | |
|------------------------+-----| |------------------------| |
| Донараховано | | | На початок | | |
| самостійно внесків, | 3 | | кварталу | | |
| пені | | |--------------+---------| |
|------------------------+-----| | За звітний | | |
| Нараховано | Внесків | 4 | | квартал | | |
| за актами |---------+-----| |--------------+---------| |
| ревізій | пені | 5 | | 1-й місяць | | |
|------------------------+-----| |--------------+---------| |
| Отримано від часткової | | | 2-й місяць | | |
| оплати за путівки | 6 | |--------------+---------| |
|------------------------+-----| | 3-й місяць | | |
| Не прийнято до | | |------------------------+------|
| зарахування витрат | 7 | | Всього зараховано | 14 |
|------------------------+-----| |------------------------+------|
| Стягнено штрафів | 8 | | Перераховано з | |
|------------------------+-----| | початку року | 15 |
| Отримано від Фонду на | | |------------------------+------|
| розрахунковий рахунок | 9 | | ВСЬОГО | |
|------------------------+-----| | (р. 13 + ... + р. 15) | 16 |
| Списано згідно | | |------------------------+------|
| законодавства "-" | 10 | | Заборгованість за | |
|------------------------+-----| | страхувальником на | |
| ВСЬОГО (р. 1 + ... + | | | кінець звітного | |
| + р. 9 - р. 10) | 11 | | періоду (р. 11 - р. 16)| 17 |
|------------------------+-----| ---------------------------------
| Заборгованість за | |
| Фондом на кінець | |
| звітного періоду | 12 |
| (р. 16 - р. 11) | |
--------------------------------
-----------------------------------
| II.А Заборгованість з виплати | Перерахування
| з/плати з урахуванням | з початку року (III. р. 15)
| заборгованості за минулі роки | ------------------------------
| /Без урахування суми | | На початок кварталу |
| невиплаченої з/плати останнього | |----------------------------|
| місяця звітного періоду/ | | За звітний квартал | (сума)|
|---------------------------------| | (N п. д., дата) | |
| На початок року | | |--------------------+-------|
|------------------+--------------| | | |
| На кінець звіт. | | |--------------------+-------|
| періоду | | | | |
----------------------------------- |--------------------+-------|
| | |
------------------------------
IV. Витрати за рахунок страхових внесків
V. РОЗШИФРОВКА ЗАБОРГОВАНОСТІ VI. РОЗШИФРОВКА ЗАБОРГОВАНОСТІ
ЗА СТРАХУВАЛЬНИКОМ (III. р. 17) ЗА ФОНДОМ (III. р. 12)
---------------------------------- ----------------------------------
| N | Назва показника | Сума | | N | Назва показника | Сума |
| п/п | | | | п/п | | |
|-----+-------------------+------| |-----+-------------------+------|
| 1 | Заборгованість | | | 1 | Заборгованість, | |
| | по страхових | | | | що буде погашена | |
| | внесках, строк | | | | внесками | |
| | сплати яких не | | | | наступного | |
| | настав (поточна | | | | звітного кварталу | |
| | заборгованість) | | |-----+-------------------+------|
|-----+-------------------+------| | 2 | Заборгованість, | |
| 2 | Заборгованість, | | | | яка повинна бути | |
| | пов'язана з | | | | сплачена Фондом | |
| | невиплатою | | | | після прийняття | |
| | з/плати | | | | звіту (абз. 2 | |
|-----+-------------------+------| | | п. 6.9 Інструкції | |
| 3 | Реструктуризована | | | | N 16) | |
| | заборгованість | | |-----+-------------------+------|
|-----+-------------------+------| | 3.1 | Із загальної суми | |
| 4 | Прострочена | | | | заборгованості за | |
| | заборгованість, | | | | Фондом: | |
| | в т. ч. при | | | | не відшкодовано | |
| | натуроплаті | | | | з вини Фонду | |
|-----+-------------------+------| |-----+-------------------+------|
| 5 | Інша | | | 3.2 | заборгованість | |
| | заборгованість | | | | пов'язана з | |
| | (пеня, штрафи) | | | | невиплатою | |
---------------------------------- | | заробітної плати | |
| | працівникам | |
|-----+-------------------+------|
| 3.3 | заборгованість | |
| | пов'язана з | |
| | надлишковим | |
| | перерахуванням | |
----------------------------------
___ _______ 200_ року Керівник підприємства (установи) ______ (________)
Головний бухгалтер ______________ (___________)
М. П. Голова комісії __________ (___________)
(*) Заповнюється згідно Інструкції зі статистики чисельності працівників, зайнятих у народному господарстві України (наказ Міністерства статистики України від 07.07.95 N 171, із зміненнями та доповненнями. Закруглення до цілих.
(**) Наводяться дані про нарахування допомоги застрахованим особам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, на пільгових умовах згідно із Законами України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими народженням та похованням" 18.01.2001 N 2240-III та "Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи" 28.02.91 N 796-XII (із зміненнями та доповненнями) та постановою Кабінету Міністрів України 20.06.2000 N 987 "Про затвердження Порядку використання коштів Фонду для здійснення заходів щодо ліквідації наслідків Чорнобильської катастрофи та соціального захисту населення".
(***) Заповнюються з урахуванням заборгованості минулих років та без урахування невиплаченої допомоги, що нарахована у останньому місяці звітного періоду, строк сплати якої не настав (аналогічно звіту по формі 1-ПВ).
Затверджено
постановою правління Фонду
04.03.2004 N 21
Ф14
(додаток до Ф4-ФСС з ТВП)
Складається за кожен квартал
окремо і подається за місцем
реєстрації страхувальником
разом із Ф4-ФСС з ТВП
Звіт
про путівки на санаторно-курортне лікування
та путівки до дитячих оздоровчих закладів
_____________________________________________ ____________
(повна назва страхувальника, реєстраційний N) (код ЄДРПОУ)
за ________________________ 20__ рік
(I квартал, II квартал, III квартал, IV квартал)
Таблиця
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Види путівок | Код | Залишок | Одержано | Видано | Повернено | Залишок путівок |
| для застрахованих | рядка | путівок | путівок у | путівок з | путівок | на кінець |
| осіб та членів їх | | на початок | звітному | початковими | робочому | звітного кварталу |
| сімей | | звітного | кварталі | термінами | органу | |
| | | кварталу | від робочих | звітного | Фонду |-------------------|
| | | | органів | кварталу | | 3 + 5 - | 4 + 6 - |
| | | | Фонду | | | 7 - 9 | 8 - 10 |
| | |--------------+--------------+--------------+--------------+---------+---------|
| | | к-сть | сума | к-сть | сума | к-сть | сума | к-сть | сума | к-сть | сума |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| У санаторії та | 1 | | | | | | | | | | |
| пансіонати з | | | | | | | | | | | |
| лікуванням | | | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| У реабілітаційні | 2 | | | | | | | | | | |
| відділення | | | | | | | | | | | |
| санаторіїв | | | | | | | | | | | |
| (заповнюється | | | | | | | | | | | |
| лікувальною | | | | | | | | | | | |
| установою) | | | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| У санаторії | 3 | | | | | | | | | | |
| для дітей з | | | | | | | | | | | |
| батьками | | | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| У санаторії | 4 | | | | | | | | | | |
| для підлітків | | | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| В дитячі | 5 | | | | | | | | | | |
| спеціалізовані | | | | | | | | | | | |
| санаторії | | | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| В дитячі | 6 | | | | | | | | | | |
| оздоровчі заклади | | | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| В бальнеологічні | 7 | | | | | | | | | | |
| та грязелікарні | | | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| Разом для | 8 | | | | | | | | | | |
| застрахованих | | | | | | | | | | | |
| осіб та членів | | | | | | | | | | | |
| їх сімей (сума | | | | | | | | | | | |
| рядків 1-7) | | | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| У санаторії- | 9 | | | | | | | | | | |
| профілакторії | | | | | | | | | | | |
| (куплені органами | | | | | | | | | | | |
| Фонду) | | | | | | | | | | | |
|-------------------+-------+-------+------+-------+------+-------+------+-------+------+---------+---------|
| Всього (сума | 10 | | | | | | | | | | |
| рядків 8-9) | | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | Види путівок для | Код | Із загальної кількості путівок видано | Не використано| | застрахованих | рядка |--------------------------------------------------------------------------------------------------| путівок в | | осіб та членів | | | | | | Для непрацюючих | терміни | | їх сімей | | Безкоштовно | За 10% вартості | За 30% вартості | За 50% вартості | ветеранів війни | їх дії, | | | | | | | | та праці | що минули | | | |------------------+-------------------+-------------------+-------------------+-------------------+---------------| | | | к-сть | сума | к-сть | сума | к-сть | сума | к-сть | сума | кіл-ть | сума | кіл-ть | сума | | | | | вартості | | часткової | | часткової | | часткової | | вартості | | | | | | | путівок | | сплати | | сплати | | сплати | | путівок | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | 1 | 2 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | У санаторії | 1 | | | | | | | | | | | | | | та пансіонати з | | | | | | | | | | | | | | | лікуванням | | | | | | | | | | | | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | У реабілітаційні | 2 | | | | | | | | | | | | | | відділення | | | | | | | | | | | | | | | санаторіїв | | | | | | | | | | | | | | | (заповнюється | | | | | | | | | | | | | | | лікувальною | | | | | | | | | | | | | | | установою) | | | | | | | | | | | | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | У санаторії | 3 | | | | | | | | | X | X | | | | для дітей з | | | | | | | | | | | | | | | батьками | | | | | | | | | | | | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | У санаторії | 4 | | | | | | | | | X | X | | | | для підлітків | | | | | | | | | | | | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | В дитячі | 5 | | | | | | | | | X | X | | | | спеціалізовані | | | | | | | | | | | | | | | санаторії | | | | | | | | | | | | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | В дитячі | 6 | X | X | | | X | X | X | X | X | X | | | | оздоровчі | | | | | | | | | | | | | | | заклади | | | | | | | | | | | | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | В бальнеологічні | 7 | | | | | | | | | | | | | | та грязелікарні | | | | | | | | | | | | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | Разом для | 8 | | | | | | | | | | | | | | застрахованих | | | | | | | | | | | | | | | осіб та членів | | | | | | | | | | | | | | | їх сімей (сума | | | | | | | | | | | | | | | рядків 1-7) | | | | | | | | | | | | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | У санаторії- | 9 | | | | | | | | | | | | | | профілакторії | | | | | | | | | | | | | | | (куплені | | | | | | | | | | | | | | | органами Фонду) | | | | | | | | | | | | | | |------------------+-------+-------+----------+-------+-----------+-------+-----------+-------+-----------+--------+----------+--------+------| | Всього | 10 | | | | | | | | | | | | | | (сума рядків 8-9)| | | | | | | | | | | | | | -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Керівник підприємства (установи) _________ (_________)
М. П.
Головний бухгалтер _________ (_________)
Голова комісії (уповноважений)
із соціального страхування _________ (_________)
"___"__________ 20__ року