МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ З ПИТАНЬ НАДЗВИЧАЙНИХ СИТУАЦІЙ
ТА У СПРАВАХ ЗАХИСТУ НАСЕЛЕННЯ ВІД НАСЛІДКІВ
ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ

Затверджено
Наказ МНС України
15.03.2004 N 119

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
30 березня 2004 р. за N 393/8992

(Документ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства внутрішніх справ України
N 503 від 14.06.2017)

Акт про пожежу

                                        "___" __________ 20___ р.

     Комісія у складі ____________________________________________
            (П.I.Б. представника наглядового органу, адміністрації
__________________________________________________________________
  об'єкта (власника), ОВС, потерпілого, представника страхової
__________________________________________________________________
           організації (компанії), інших спеціалістів)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

склала цей акт про пожежу, що виникла "___" ____________ 20__ року
о ____ год. ____ хв. (час орієнтовний або точний - підкреслити)

     Назва об'єкта _______________________________________________
     Адреса ______________________________________________________
     Власник _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Місце виникнення пожежі _____________________________________
__________________________________________________________________

     Пожежу виявлено о ______ год. _____ хв.
__________________________________________________________________
                  (указати, ким виявлена пожежа)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Повідомлення  про  пожежу надійшло о ______ год. _____ хв. до
підрозділів реагування  від  _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
        (прізвище, ім'я та по батькові, місце проживання)

     Сили та засоби, що залучались до гасіння пожежі _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Керівник гасіння  пожежі  ___________________________________
                                       (П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Пожежу ліквідовано о ___ год. ___ хв. "___" _________ 20__ р.
     Пожежею знищено _____________________________________________
                            (докладно описати, що знищено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Пожежею пошкоджено __________________________________________
                             (докладно описати, що пошкоджено)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Прямі збитки від пожежі (вказати встановлені  чи  орієнтовні)
_______ грн.
     Побічні збитки від пожежі (вказати встановлені чи орієнтовні)
_______ грн.
     Виявлено загиблих на місці пожежі людей __________,
     у тому числі дітей ___________
__________________________________________________________________
          (прізвище, ім'я та по батькові, вік загиблих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Отримали травми _____________________________________________
                  (прізвище, ім'я та по батькові, вік травмованих)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Причина пожежі (вказати встановлена або ймовірна) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     При гасінні пожежі врятовано:
     людей - ______,
     матеріальних цінностей на суму ______________ тис. грн.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
      (у разі необхідності, описати детально, що врятовано)

     Підписи членів комісії
__________________________________________________________________
                         (П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
                         (П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
                         (П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
                         (П.I.Б., посада)
__________________________________________________________________
                         (П.I.Б., посада)

     Особливі зауваження членів комісії __________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

     Примірник акта про пожежу отримав ___________________________
                                            (П.I.Б., посада)

 "___" ___________ ____ р.                      __________________
                                                     (підпис)

Заступник начальника Держпожбезпеки МНС України
полковник внутрішньої служби Я.М.Пасенченко