МІНІСТЕРСТВО ЗАКОРДОННИХ СПРАВ УКРАЇНИ
НАКАЗ
27.08.2003 N 168
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
3 вересня 2003 р. за N 764/8085
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства
закордонних справ
N 185 від 15.09.2006 )
Про затвердження зразків документів, які відповідно
до Порядку провадження за заявами і поданнями
з питань громадянства України та виконання прийнятих
рішень подаються для встановлення належності
до громадянства України, прийняття до громадянства
України, оформлення набуття громадянства України,
припинення громадянства України, скасування рішень
про оформлення набуття громадянства України
Відповідно до статті 5 Указу Президента України від 27 березня 2001 року N 215 "Питання організації виконання Закону України "Про громадянство України" наказую:
1. Затвердити зразки документів, які відповідно до Порядку провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих рішень (далі - Порядок) подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України, затвердженого Указом Президента України від 27.03.2001 N 215 , що додаються.
2. Скасувати наказ МЗС України від 14.04.2001 року N 73 "Про затвердження зразків документів, які відповідно до Порядку провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих рішень подаються для встановлення належності до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України".
3. Начальнику Консульського управління Департаменту консульської служби МЗС України I.Ю. Діру забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в п'ятиденний термін після його прийняття.
4. Загальному секретаріату забезпечити передання в електронному вигляді цього наказу та затверджених ним зразків документів до закордонних дипломатичних установ України.
5. Директору Департаменту консульської служби, керівникам закордонних дипломатичних установ України організувати вивчення затверджених зразків документів.
6. Наказ довести до відома керівного складу Міністерства, начальників управлінь, консульських посадових осіб закордонних дипломатичних установ України.
7. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра О.Ф. Моцика та Директора Департаменту консульської служби М.I. Маймескула.
Міністр А.М.Зленко
Форма 1
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п."а" пункту 8,
п.п."а" пункту 9,
п.п."а" пункту 12,
п.п."а" пункту 13,
п.п."а" пункту 14 Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в __________________
____________________
____________________
ЗАЯВА
Я, ___________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
прошу встановити мою належність до громадянства України на підставі:
- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про -----------------------------------------------
громадянство України"; -----------------------------------------------
- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про -----------------------------------------------
громадянство України"; -----------------------------------------------
- пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про -----------------------------------------------
громадянство України" -----------------------------------------------
(необхідне позначити)
Одночасно прошу встановити належність до громадянства України моїх неповнолітніх дітей:
1) ________________________________________________________________________, ____________________ року народження,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) постійно проживав (ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ---------------------------------------------
---------------------------------------------
який (яка) проживав (ла) на території України ---------------------------------------------
---------------------------------------------
за станом на 13 листопада 1991 року --------------------------------------------
---------------------------------------------
(необхідне позначити)
2) __________________________________________________________, ______________________________ року народження,
який (яка) постійно проживав (ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ---------------------------------------------
---------------------------------------------
який (яка) проживав (ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року --------------------------------------------
--------------------------------------------
(необхідне позначити)
3) ______________________________________________, ________________________________ року народження,
який (яка) постійно проживав (ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
який (яка) проживав (ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року ------------------------------------------------------
------------------------------------------------------
(необхідне позначити)
Місце мого постійного проживання
_____________________________________________________________________________________________________________
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до громадянства України, має:
а) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія ____________________ N ___________________________________________,
виданий ________________________________________________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії _______ N ________, видану ____________________________
______________________________________________________________________________________________________________
(ким видана)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: _________________________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 2
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до підпункту "а" пункту 10 Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в __________________
____________________
____________________
Заява
Я, _______________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові )
прошу встановити належність до громадянства України
дитини/дітей, батьком/матір'ю, опікуном, піклувальником якої/яких
я є:
_________________________________________________________________________________________________________________
(необхідне підкреслити)
1. __________________________________________________________________________, _________________________ рік народження;
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
2. ___________________________________________________________________________, _________________________ рік народження;
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
3. ___________________________________________________________________________, __________________________ рік народження.
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
на підставі:
- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про -----------------------------------------------------
громадянство України"; -----------------------------------------------------
- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про -----------------------------------------------------
громадянство України"; ----------------------------------------------------
- пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про ----------------------------------------------------
громадянство України" -----------------------------------------------------
(необхідне позначити)
Місце постійного проживання дитини _____________________________________________________________________________________
Місце постійного проживання заявника ____________________________________________________________________________________
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до
громадянства України
а) паспорт громадянина України, серія _______________________________________ N _________________________________,
виданий _______________________________________________________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
б) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія _________________________________________________________ N ________,
виданий ______________________________________________________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
в) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії ______________ N, видану ________________________________
2. Дитина, громадянство якої встановлюється, має свідоцтво
про народження ____________________________________________________________________________________________________
(серія; N; дата видачі; орган, що видав свідоцтво)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив ________________________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Прийняте рішення:
_____________________________________________________________________________________________________________________
(ім'я, прізвище, по батькові)
є громадян _______ України згідно з 10 пунктом Порядку та відповідно до ст. 7 Закону України "Про громадянство України" від 18 січня 2001 року.
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 3
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 15
Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в ________________________
__________________________
__________________________
Заява
Я, _____________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття громадянства України за народженням моїй дитині.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | | |
|з/п | Запитання | Відповіді |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 3 | Національність | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 4 | Місце народження дитини, яке | |
| | зазначене у свідоцтві про народження | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 5 | Громадянство батька на момент | |
| | народження дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 6 | Громадянство матері на момент | |
| | народження дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
| 7 | Місце постійного проживання особи, | |
| | яка подає заяву від імені дитини | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства України для своєї дитини, має:
а) паспорт громадянина України для виїзду за кордон, серія ___________________ N _________________ _____________________________
(орган, що видав паспорт)
або
б) національний паспорт, виданий _____________________________________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив: ___________________________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Прийняте рішення:
_________________________________________________________
(ім'я, прізвище, по батькові)
є громадян _______ України згідно з пунктом 15 Порядку та відповідно до ст.7 Закону України "Про громадянство України" від 18 січня 2001 року.
| Консульська посадова особа |
______________________________ (прізвище та ініціали) (підпис) |
| "Затверджую" Керівник дипломатичного представництва/Консульської установи |
______________________________ (прізвище та ініціали) (підпис) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 4
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до підпункту "а" пункту 22,
пункту 23-30 Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ ----------
Консульської установи України | ФОТО |
в _______________________ | 35х45 |
_________________________ | мм |
_________________________ | |
----------
Заява
Прошу оформити набуття громадянства України за територіальним походженням.
Про себе повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | |
| | змінювали прізвище, ім'я, по батькові, | |
| | то перелічіть всі прізвища, імена, | |
| | по батькові, які мали) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 3 | Національність | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 4 | Місце народження (точна адреса) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 5 | Сімейний стан | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 6 | У громадянстві якої держави | |
| | перебуваєте у цей час | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 7 | Чи проживали до 16 липня 1990 р. | |
| | постійно на територіях, зазначених | |
| | у частині першій статті 8 Закону | |
| | "Про громадянство України" (якщо так, | |
| | то вкажіть час і місце) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 8 | Чи є Ви нащадком (дитиною, онукою) або | |
| | повнорідним братом чи сестрою особи, яка | |
| | народилася або постійно проживала до 16 | |
| | липня 1990 р. на території, зазначеній | |
| | у частині першій статті 8 Закону | |
| | "Про громадянство України" | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 9 | Освіта, фах за освітою (де, коли і який | |
| | заклад закінчили) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 10 | Місце постійного проживання, | |
| | номер телефону | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 11 | Зазначте документи, які додаються | |
| | до заяви-анкети | |
------------------------------------------------------------------
Разом зі мною прошу оформити набуття громадянства України
моїм неповнолітнім дітям (лише для пункту 30 Порядку)
1. ___________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)
2. ___________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)
Достовірність викладених у клопотанні відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.
Мені відомо, що в разі подання свідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів, рішення про оформлення мною набуття
громадянства України буде скасовано на підставі статті 21 Закону України "Про громадянство України".
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа ____________________________________________________________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий _______________________________________________________________________________
(назва установи, яка
_____________________________________________________________________________________________________________
видала паспорт)
| "__"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії ________ N ______, видану _________________
(орган, що видав)
| "__"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив:___________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Прийняте рішення:
_____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та відповідно до ст. 8 Закону України "Про громадянство України" від
18 січня 2001 року.
| Консульська посадова особа |
______________________________ (прізвище та ініціали) (підпис) |
| "Затверджую" Керівник дипломатичного представництва/ Консульської установи |
______________________________ (прізвище та ініціали) (підпис) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 5
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "в" пункту 22,
п.п. "в" пункту 39, 43
Порядку
( 215/2001 )
Декларація
про відсутність іноземного громадянства
Я, ____________________________________________________________________________________, є особою без громадянства і
(прізвище, ім'я та по батькові)
цим підтверджую, що не маю іноземного громадянства
з такої причини:
------------------------------------------------------------------
| | 1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього |
| | проживання до прийняття чи набрання чинності її |
| | законодавством про громадянство; |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 2) не виявив (виявила) бажання набувати громадянство |
| | держави попереднього проживання (якщо її |
| | законодавством передбачалося подання відповідної |
| | заяви); |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 3) відносився (відносилася) до категорії осіб, |
| | громадянство яким не надавалося згідно з |
| | законодавством держави попереднього проживання; |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 4) є особою без громадянства з моменту народження; |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 5) втратив (втратила) громадянство; |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 6) вийшов (вийшла) з громадянства |
------------------------------------------------------------------
Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 6
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "г" пункту 46
Порядку
( 215/2001 )
Декларація
про відсутність іноземного громадянства
Я, _________________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
підтверджую, що не маю іноземного громадянства з такої причини:
------------------------------------------------------------------
| | 1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього |
| | проживання до прийняття чи набрання чинності її |
| | законодавством про громадянство; |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 2) не виявив (виявила) бажання набувати громадянство |
| | держави попереднього проживання (якщо її |
| | законодавством передбачалося подання відповідної |
| | заяви); |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 3) відносився (відносилася) до категорії осіб, |
| | громадянство яким не надавалося згідно з |
| | законодавством держави попереднього проживання; |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 4) є особою без громадянства з моменту народження; |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 5) втратив (втратила) громадянство; |
|---------+------------------------------------------------------|
| | 6) вийшов (вийшла) з громадянства |
------------------------------------------------------------------
Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 7
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п."в" пункту 22, 43
Порядку
( 215/2001 )
Зобов'язання
припинити іноземне громадянство
Я, _____________________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
зобов'язуюся, що в разі набуття громадянства України мною буде припинено іноземне громадянство і протягом одного року з моменту
набуття мною громадянства України буде представлено до органу, що видав тимчасове посвідчення громадянина України, документ про
припинення громадянства іншої держави.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 8
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 30,
п.п. "в" пункту 31,
пункту 32-37, п.п."в"
підпункту 48, п.п. "е"
пункту 50, п.п "е" пункту
53, пункту 54, п.п. "є"
пункту 59, пункту 60,
пункту 61, п.п. "є"
пункту 62 Порядку
( 215/2001 )
Заява
про згоду дитини віком від 15 до 18 років
на набуття громадянства України
Мені, ____________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини віком від 15 до 18 років)
відомо, що моя мати (батько) ____________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків)
набуває громадянство України і одночасно клопоче про його набуття мною.
У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на набуття громадянства України разом з матір'ю (батьком).
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 9
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 31,
пунктів 32-37 Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ -----------
Консульської установи України | ФОТО |
в ______________________ | 35х45 |
________________________ | мм |
________________________ | |
-----------
Заява
Я, __________________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові )
який (а) є батьком (матір'ю), опікуном, піклувальником дитини, яка
є особою без громадянства,
__________________________________
(необхідне підкреслити)
прошу оформити набуття громадянства України за територіальним походженням.
Повідомляю про неї необхідні відомості.
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини (якщо | |
| | змінювала прізвище, ім'я, по батькові, то | |
| | перелічіть всі прізвища, імена, по батькові, | |
| | які мала) | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 3 | Національність | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 4 | Місце народження (точна адреса) | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 5 | Чи народилася дитина на території УРСР | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 6 | Чи проживала постійно дитина на | |
| | території УРСР | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 7 | Чи є дитина нащадком (дитиною, онукою) осіб, | |
| | які народилися або постійно проживали до 16 | |
| | липня 1990 р. на територіях, зазначених у | |
| | частині 1 статті 8 Закону "Про громадянство | |
| | України" | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 8 | Місце постійного проживання, номер телефону | |
| | заявника | |
|----+-----------------------------------------------+-----------|
| 9 | Зазначте документи, які додаєте до | |
| | заяви-анкети | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа __________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий _______________________________________________________________________________________
(назва установи, яка
_____________________________________________________________________________________________________________________
видала паспорт)
| "__"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії ________ N ________, видану _________________________________
(ким видана)
| "__"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської пос адової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 10
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "г" пункту 31,
пунктів 32-37, п.п. "а"
пункту 48 Порядку
( 215/2001 )
Декларація
про відсутність у дитини іноземного громадянства
Я, ___________________________________________________________________________________________________, повідомляю, що
(прізвище, ім'я та по батькові)
- моя дитина; ------
------
- дитина, опікуном якої я є; ------
------
- дитина, піклувальником якої я є; ------
------
(необхідне позначити)
________________________________________________________________________________________особою без громадянства, і цим
(прізвище, ім'я, по батькові)
підтверджую, що вона не має іноземного громадянства.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 11
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п."а" пункту 60 Порядку
( 215/2001 )
Декларація
про те, що дитина є особою без громадянства
Я, ____________________________________________________________________________________________, який (яка) є громадянином
(прізвище, ім'я та по батькові)
(громадянкою) України, підтверджую, що моя дитина _______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є особою без громадянства.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 12
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
( 215/2001 )
до пункту 43 Порядку
(печатка консульської установи)
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ ----------
________________________ | ФОТО |
________________________ | 35х45 |
________________________ | мм |
| |
----------
ЗАЯВА
Прошу прийняти мене до громадянства України.
Про себе повідомляю такі відомості.
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | |
| | змінювали прізвище, ім'я, по батькові, | |
| | то перелічіть всі прізвища, імена, | |
| | по батькові, які мали) | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 3 | Національність | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 4 | Місце народження (точна адреса) | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 5 | Сімейний стан | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 6 | У громадянстві якої держави перебуваєте | |
| | на цей час | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 7 | Освіта, фах за освітою (де, коли і який | |
| | заклад закінчили) | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 8 | Місце постійного проживання, | |
| | номер телефону | |
|-----+---------------------------------------------+------------|
| 9 | Зазначте документи, які додаються | |
| | до заяви-анкети | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.
Мені відомо, що в разі подання свідомо неправдивих відомостей або фальшивих документів я втрачу громадянство України на підставі
пункту 4 частини першої статті 19 Закону України "Про громадянство України".
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _____________________________________________________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий _____________________________________________________________________
(назва установи, яка
____________________________________________________________________________________________________________
видала паспорт)
| "__"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії ________ N______, видану ____________________________________
(ким видана)
| "__"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви, перевірив:__________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департамент консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 13
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 46
Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ -----------
Консульської установи України | ФОТО |
в ______________________ | 35х45 |
________________________ | мм |
________________________ | |
-----------
Заява
Прошу поновити мене у громадянстві України.
Про себе повідомляю необхідні відомості.
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | |
| | змінювали прізвище, ім'я, по батькові, | |
| | то перелічіть всі прізвища, імена, | |
| | по батькові) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 2 | Число, місяць і рік, народження | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 3 | Національність | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 4 | Місце народження (точна адреса) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 5 | Коли перебували в громадянстві | |
| | України, яким чином його набули | |
| | і коли воно було припинено | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 6 | Освіта, фах за освітою (де, коли | |
| | і який учбовий заклад закінчили) | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 7 | Останнє місце проживання | |
| | на території України | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 8 | Сімейний стан | |
|----+-------------------------------------------+---------------|
| 9 | Місце постійного проживання, | |
| | номер телефону | |
------------------------------------------------------------------
Одночасно зі мною прошу поновити у громадянстві України моїх неповнолітніх дітей:
------------------------------------------------------------------
|N | Прізвище,| Дата |Громадянство|Число | Місце |
|з/п| ім'я, по | припинення |на цей час |місяць | народження|
| | батькові | громадянства| |і рік | |
| | | України | |народження| |
|---+----------+-------------+------------+----------+-----------|
| | | | | | |
|---+----------+-------------+------------+----------+-----------|
| | | | | | |
|---+----------+-------------+------------+----------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у клопотанні відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа ________________________________________________________________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства) серії _______ N ________, видану
_____________________________________________________________________________________________________________________
(ким видана)
| "__"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, додані до заяви, перевірив:
______________________________________________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 14
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
( 215/2001 )
до пункту "а" 48 Порядку
Зобов'язання
припинити іноземне громадянство
Я, ___________________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
зобов'язуюся, що в разі набуття моєю дитиною ______________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
громадянства України буде припинено її іноземне громадянство і протягом одного року з моменту набуття нею громадянства України буде представлено до органу, що видав тимчасове посвідчення громадянина України, документ про припинення громадянства іншої держави.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________________ (підпис заявника) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 15
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 50,
пунктів 51, 52 Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ -----------
Консульської установи України | ФОТО |
в ______________________ | 35х45 |
________________________ | мм |
________________________ | |
-----------
Заява
Я, ________________________________________________________________________________________________________, громадянин
(прізвище, ім'я, по батькові)
України, який є усиновителем дитини, прошу оформити набуття дитиною громадянства України внаслідок усиновлення.
Повідомляю такі відомості.
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, | |
| | по батькові, то перелічіть всі | |
| | прізвища, імена, по батькові, які | |
| | мала дитина) | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини, | |
| | які зазначені в свідоцтві про народження | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 3 | Національність | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 4 | Місце народження дитини | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 5 | Перебування дитини в громадянстві | |
| | іноземної держави | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 6 | Перебування дитини у статусі особи | |
| | без громадянства | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 7 | Рішенням якого органу та коли дитину | |
| | усиновлено | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 8 | Перебування усиновителя у громадянстві | |
| | України (з якого часу) | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 9 | Місце постійного проживання дитини | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 10 | Зазначте документи, які додаєте до заяви | |
------------------------------------------------------------------
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _______________________ (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _____________________________________________________________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ______ N ___, виданий ______________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспорт)
__________________________________________________________________________________________________________________
2) національний паспортний документ, виданий _________________________________________________________________________
(назва установи,
___________________________________________________________________________________________________________________
яка видала паспортний документ)
3) посвідку на постійне проживання для осіб без громадянства: серії __ N ____, видану
__________________________________________________________________________________________________________________
(ким видана)
| "___"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
4) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N
________________, видане __________________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив:_______________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ |
| (підпис ) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
МЗС України Л.М.Протасова
Форма 16/1
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "в" пункту 50,
пунктів 51, 52,
п.п. "г" пункту 53, 54,
п.п. "г" пункту 59 Порядку
( 215/2001 )
Декларація
про те, що дитина є іноземцем
або особою без громадянства
Я, ______________________________________________________________________________________________, повідомляю, що
(прізвище, ім'я, по батькові)
- моя дитина; -------
-------
- дитина, яка перебуває -------
під моєю опікою чи піклуванням; -------
- усиновлена мною дитина -------
-------
(необхідне позначити)
________________________________________________________________________________________________________ є іноземцем.
(прізвище, ім'я, по батькові)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ (підпис особи) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 16/2
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "в" пункту 50,
пунктів 51, 52, п.п. "г"
пункту 53, 54, п.п. "г"
пункту 59 Порядку
( 215/2001 )
Декларація
про те, що дитина є іноземцем
або особою без громадянства
Я, ______________________________________________________________________________________________________, повідомляю, що
(прізвище, ім'я, по батькові)
- моя дитина; --------
--------
- дитина, яка перебуває --------
під моєю опікою чи піклуванням; --------
- усиновлена мною дитина --------
--------
(необхідне позначити)
____________________________________________________________________________________ є особою без громадянства.
(прізвище, ім'я, по батькові)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ |
| (підпис особи) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 17
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 53,
пункту 54 Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка
Консульської установи України консульської установи)
в _______________________ ----------
_________________________ | ФОТО |
_________________________ | 35х45 |
| мм |
----------
Заява
Я, _____________________________________________________________________________________________, громадянин України
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття дитиною громадянства України внаслідок встановлення над нею опіки/піклування.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, | |
| | по батькові, то перелічити всі прізвища, | |
| | імена, по батькові) | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|2 | Число, місяць і рік народження дитини | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|3 | Національність | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|4 | Місце народження дитини (як зазначено | |
| | у свідоцтві про народження) | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|5 | Перебування дитини у статусі особи | |
| | без громадянства | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|6 | Перебування дитини в громадянстві | |
| | іноземних держав | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|7 | Коли, та рішенням якого органу над | |
| | дитиною встановлено опіку чи | |
| | піклування? | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|8 | Перебування опікуна/піклувальника у | |
| | громадянстві України (з якого часу) | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|9 | Перебування опікуна/піклувальника у | |
| | статусі особи без громадянства | |
| | (з якого часу) | |
|----+------------------------------------------+----------------|
|10 | Зазначте документи, | |
| | які подаєте до заяви | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую:
Опікун/піклувальник
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ |
| (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюються консульською посадовою особою)
Особа ____________________________________________________________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія _____ N ___________
виданий ______________________________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспорт)
2) національний паспорт, виданий _______________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала
______________________________________________________________________________________________________________
національний паспорт)
3) посвідку на постійне проживання для осіб без громадянства:
серії __ N _____, видану
__________________________________________________________________________________________________________ строком
(яким органом)
| "__"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
________________, видане _________________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: _______________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ (підпис ) |
Начальник консульського відділу консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 18
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 59,
пунктів 60, 61 Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
Керівнику дипломатичного представництва/ -----------
Консульської установи України | ФОТО |
в _____________________ | 35х45 |
_______________________ | мм |
_______________________ | |
-----------
Заява
Я, _________________________________________________________________________________________, громадянин України
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства України
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, по | |
| | батькові, то перелічити всі прізвища, | |
| | імена, по батькові) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
| | дитини | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 3 | Національність | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 4 | Місце народження дитини (як | |
| | зазначено у свідоцтві про | |
| | народження) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 5 | Перебування дитини в статусі | |
| | особи без громадянства | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 6 | Перебування дитини в громадянстві | |
| | інших держав (з якого часу) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 7 | Перебування батьків дитини в | |
| | громадянстві України | |
| | і з якого часу: | |
|----+----------------------------------------+------------------|
|7.1 | - батько | |
|----+----------------------------------------+------------------|
|7.2 | - мати | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 8 | Перебування одного з батьків | |
| | дитини у статусі особи без | |
| | громадянства | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 9 | Перебування одного з батьків | |
| | дитини в іноземному громадянстві | |
|----+----------------------------------------+------------------|
|10 | Місце проживання того з батьків, | |
| | який є громадянином України | |
| | і подає цю заяву | |
|----+----------------------------------------+------------------|
|11 | Зазначте документи, які подаєте | |
| | до заяви | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую:
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | __________________ (підпис заявника ) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
Громадянин України _________________________________________________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія _______________________ N ____________________________________,
виданий _______________________________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспорт)
Дитина _____________________________________________________________________________ має свідоцтво про народження
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
серія ___ N ___, видане _______________________________________________________________________________________________
(дата видачі та найменування органу, що видав документ)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви-анкети, перевірив: __________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ________________ (підпис ) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 19
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 62
Порядку
( 215/2001 )
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка
Консульська установа України консульської установи)
в ________________________ ----------
__________________________ | ФОТО |
__________________________ | 35х45 |
| мм |
----------
ЗАЯВА
Я, _________________________________________________________________________________________, який/яка є одним із
(прізвище, ім'я, по батькові)
батьків дитини, прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства України внаслідок встановлення батьківства.
Повідомляю про неї такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, | |
| | по батькові, то перелічити всі | |
| | прізвища, імена, по батькові) | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 3 | Національність | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 4 | Місце народження дитини (як зазначено | |
| | у свідоцтві про народження) | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 5 | Коли і в якому порядку було встановлено | |
| | батьківство дитини: | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
|5.1 | - за спільною заявою батьків | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
|5.2 | - за рішенням суду | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 6 | З якого часу батько дитини перебуває | |
| | у громадянстві України? | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 7 | Перебування матері дитини в іноземному | |
| | громадянстві (з якого часу) | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 8 | Перебування матері дитини у статусі | |
| | особи без громадянства | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 9 | Постійне місце проживання дитини | |
|----+--------------------------------------------+--------------|
| 10 | Зазначте документи, | |
| | які подаєте до заяви | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую:
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ (підпис заявника) |
Службові помітки
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _________________________________________________________________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія ____________________ N ___________________________________,
виданий ______________________________________________________________________________________________________
(дата видачі та назва установи, яка видала паспорт)
2) національний паспорт, серія ___________________________ N _____________________________________,
виданий "___" ______________ р. ___________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала
_______________________________________________________________________________________________________________
національний паспорт)
3) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства): серії ____ N ________, видану
____________________________________________________________________________________________________________________
(яким органом)
| "__"________20__ р. | строком до "__"_________20__ р.; |
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: _____________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ___________________ (підпис заявника ) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 20
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 63,
пунктів 64, 65 Порядку
( 215/2001 )
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ
__________________ печатка консульської установи
__________________ ----------
__________________ | Фото |
__________________ | 35х45 |
__________________ | мм |
----------
Заява
Прошу дозволити мені вийти з громадянства України.
1. Повідомляю про себе наступні відомості:
------------------------------------------------------------------
|N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | |
| | змінювалося прізвище, ім'я, по | |
| | батькові, то перелічити всі прізвища, | |
| | імена, по батькові) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 3 | Національність | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 4 | Місце народження (село, місто, район, | |
| | область; якщо народилися за | |
| | кордоном - вкажіть країну) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 5 | Коли і на яких підставах набуто | |
| | громадянство України? | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 6 | Коли виїхали з України за кордон? | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 7 | Де і коли оформили документи на | |
| | постійне проживання за кордоном? | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 8 | Чи перебуваєте на цей час в | |
| | громадянстві іноземної держави? | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 9 | Чи маєте документ який підтверджує, | |
| | що в разі виходу з громадянства | |
| | України буде набуто громадянство | |
| | іноземної держави? | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 10 | Освіта, фах за освітою (де, коли | |
| | і який учбовий заклад закінчили) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 11 | Сімейний стан (одружені, розлучені, | |
| | вдова/вдівець) | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 12 | Останнє місце проживання на | |
| | території України | |
|----+----------------------------------------+------------------|
| 13 | Місце проживання на теперішній час | |
------------------------------------------------------------------
2. Одночасно зі мною прошу дозволити вийти з громадянства України моїм неповнолітнім дітям:
------------------------------------------------------------------
| 1 | Прізвище, ім'я та по батькові дитини | | |
|---+--------------------------------------+--------+------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини| | |
|---+--------------------------------------+--------+------------|
| 3 | Наявність у дитини документа про | | |
| | належність до громадянства України | | |
|---+--------------------------------------+--------+------------|
| 4 | З ким із батьків дитина виходить з | | |
| | громадянства України? | | |
|---+--------------------------------------+--------+------------|
| 5 | Зазначте статус другого з батьків | | |
| | дитини: громадянин України, | | |
| | іноземець, особа без громадянства | | |
------------------------------------------------------------------
3. Зазначте документи, які додаються до заяви:
------------------------------------------------------------------
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую.
Мені роз'яснено і я розумію правові наслідки виходу з громадянства України.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ |
| (підпис заявника ) |
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив: _______________________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали
_________________________________________________________________________________________________________________
консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ |
| (підпис) |
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія ____ N ____,
виданий ____________________________________________________________________________________________________________
(назва органу, який видав паспорт)
2) інший документ, що підтверджує громадянство України серія ___ N ___,
виданий ______________________________________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспортний документ)
3) свідоцтво про народження дитини: серія ________ N _______,
видане ______________________________________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви, перевірив:
_____________________________________________________________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ |
| (підпис) |
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 21
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "г" пункту 64,
п.п. "е" пункту 66 Порядку
( 215/2001 )
Заява
про згоду дитини віком від 15 до 18 років
на вихід з громадянства України
Мені _________________________________________________________________________________________________ року народження
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
відомо, що моя мати (батько)_____________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові одного з батьків)
виходить з громадянства України і одночасно клопоче про мій вихід з громадянства України.
У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на вихід з громадянства України разом з матір'ю (батьком).
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ________________ |
| (підпис особи) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 22
Зразок
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 66,
підпунктів 67, 68, 69, 70
Порядку
( 215/2001 )
(печатка консульської установи)
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ ----------
__________________ | ФОТО |
__________________ | 35х45 |
__________________ | мм |
__________________ ----------
ЗАЯВА
Я, ________________________________________________________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити моїй дитині вихід з громадянства України.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові дитини | |
| | (якщо змінювалося прізвище, ім'я, | |
| | по батькові, то перелічити всі | |
| | прізвища, імена, по батькові) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження дитини | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 3 | Національність | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 4 | Місце народження дитини (як зазначено | |
| | у свідоцтві про народження) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 5 | З якого часу дитина перебуває у | |
| | громадянстві України | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 6 | Дата виходу батька дитини | |
| | з громадянства України | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 7 | Дата виходу матері дитини | |
| | з громадянства України | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 8 | Набуття дитиною громадянства України | |
| | за народженням (вказати дату і підставу): | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 8.1 | У редакції Закону України "Про | |
| | громадянство України" від 08.10.91 | |
| | ст. 13-16 (зазначити) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 8.2 | В редакції Закону України "Про | |
| | громадянство України" від 16.04.97 | |
| | ст. 12-15 (вказати) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 8.3 | У редакції Закону України "Про | |
| | громадянство України" від 16.01.2001 | |
| | ч. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 ст. 7 | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 9 | Коли і яким органом було прийнято | |
| | рішення про усиновлення дитини: | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 9.1 | - судом | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 9.2 | - дипломатичним представництвом чи | |
| | консульською установою | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 9.3 | - уповноваженим органом іншої держави | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 10 | Громадянство кожного з усиновителів | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 11 | Перебування одного з усиновителів у | |
| | статусі особи без громадянства | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 12 | Чи перебуває дитина в іноземному | |
| | громадянстві на цей час | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 13 | Чи є документ про те, що в разі | |
| | виходу дитини з громадянства України | |
| | вона набуде іноземне громадянство | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 14 | Місце проживання дитини | |
------------------------------------------------------------------
Зазначте документи, які додаєте до заяви:
------------------------------------------------------------------
| | |
|-----+----------------------------------------------------------|
| | |
|-----+----------------------------------------------------------|
| | |
|-----+----------------------------------------------------------|
| | |
|-----+----------------------------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність поданих документів підтверджую:
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ____________________ |
| (підпис заявника) |
1. Пункти 6, 7 заповнюються у випадках, якщо дитина виходить з громадянства України відповідно до частин 5, 6 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".
2. Пункт 8 заповнюється у випадках, якщо дитина виходить з громадянства України відповідно до частини 8 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".
3. Пункти 9, 10, 11 заповнюються у випадках, якщо дитина виходить з громадянства України відповідно до частин 9, 10 статті
18 Закону України "Про громадянство України".
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон: серія ____ N ____,
виданий _______________________________________________________________________________________________________
(назва органу, який видав паспорт)
2) інший документ, що підтверджує громадянство України серія __________________ N _____________________,
виданий ___________________________________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспортний документ)
3) свідоцтво про народження дитини: серія __________________________ N ___________________________________,
видане _____________________________________________________________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні документи, долучені до заяви, перевірив:
_____________________________________________________________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ |
| (підпис ) |
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 23
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 71
Порядку
( 215/2001 )
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ
__________________
__________________
__________________
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Заступник Міністра
закордонних справ України
_________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
"____"_________ 20___ р.
Вих. N _________________
Подання
про втрату громадянства України
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові особи | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження | |
| | особи | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 3 | Національність | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 4 | Місце народження (країна, область, | |
| | район, місто, село) | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 5 | Коли і на яких підставах набуто | |
| | громадянство України | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 6 | Підстави для втрати | |
| | громадянства України згідно з | |
| | Законом України "Про | |
| | громадянство України" пункти | |
| | 1-5 частини 1 статті 19 | |
| | (зазначити) | |
|-----+------------------------------------------+---------------|
| 7 | Місце постійного проживання | |
------------------------------------------------------------------
До подання додаються ________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ |
| (підпис) |
______________________________
(прізвище, ініціали керівника
дипломатичного представництва/
Консульської установи)
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 24
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до п.п. "а" пункту 72
Порядку
( 215/2001 )
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Керівник дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в ______________________________
"____" _____________ 20____ року
Подання
про скасування рішення про оформлення
набуття громадянства України
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
| з/п | | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 1 | Прізвище, ім'я, по батькові особи | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 2 | Число, місяць і рік народження особи | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 3 | Місце народження (країна, область, | |
| | район, місто, село) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 4 | Коли і на яких підставах набуто | |
| | громадянство України | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 5 | Підстави для скасування рішення про | |
| | оформлення набуття громадянства | |
| | України (зазначити) | |
|-----+-------------------------------------------+--------------|
| 6 | Місце постійного проживання особи | |
------------------------------------------------------------------
До подання додаються ____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
Подання підготував _____________________________________________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові консульської посадової особи)
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | _________________ |
| (підпис ) |
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 25
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пункту 90, 91 Порядку
( 215/2001 )
"Затверджую"
Заступник Міністра
закордонних справ України
_____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"____"________________ 200 р.
вих. N_______________________
Висновок
щодо можливості задоволення клопотання
про вихід з громадянства України
_____________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
разом з дітьми __________________________________________________________________________________________________
| _________________ (прізвище заявника) |
(_________________) (попередні П.I.Б.у разі їх зміни) |
_______________,(ім'я та по батькові заявника) |
___________ року |
| |
народження, народився (лась) в ____________________________________________, освіта ______________________________________,
(вказати місто, область, країну)
сімейний стан. Підстави та дата набуття громадянства України. До
виїзду з України проживав (ла) в ____________________________________________________________________________. Дозвіл
(вказати місто, область)
компетентних органів України на виїзд разом з неповнолітніми
дітьми ____________________________________________________________________________________________________ на постійне
(прізвища, імена дітей та рік народження)
місце проживання до ______________________________________________ оформив у __________________________________ році.
(назва країни)
Набув (набула) громадянство ____________________________________________________________________, отримав (отримала)
(вказати назву держави)
документ, виданий уповноваженими органами іншої держави, про те, що громадянин України набуде її громадянство, якщо вийде з
громадянства України.
"____________" __________________ 20 ____ року _________________________________________________ порушив (ла) клопотання
(П.I.Б. заявника)
про вихід з громадянства України.
Беручи до уваги викладене та враховуючи наявність у справі необхідних документів, а також відсутність підстав, за наявності
яких вихід з громадянства України не допускається, вважаємо за можливе матеріали справи про вихід з громадянства України
__________________________________________________________ разом з неповнолітніми дітьми ____________________________
(П.I.Б. заявника) (прізвища та імена дітей)
надіслати до Комісії при Президентові України з питань громадянства для подальшого розгляду.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ________ ___________________________ |
| (підпис) (прізвище, ініціали керівника дипломатичного представництва/ консульської установи) |
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 26
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пункту 90, 91 Порядку
( 215/2001 )
"Затверджую"
Заступник Міністра
закордонних справ України
_____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"________________200 р.
вих. N ______________________
Висновок
про відсутність підстав для задоволення клопотання
про вихід з громадянства України
________________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
разом з дітьми ______________________________________________________________________________________________________
| __________________ (прізвище заявника) |
(________________) (попередні П.I.Б. у разі їх зміни) |
__________________, (ім'я та по батькові заявника) |
|
| |
народження, народився (лась) в _______________________________________________, освіта ________________________________,
(вказати місто, область, країну)
сімейний стан, підстави та дата набуття громадянства України. До
виїзду з України проживав (ла) в ______________________________________________________________________________________.
(вказати місто, область)
Дозвіл компетентних органів України на виїзд разом з
неповнолітніми дітьми ___________________________________________________________________________________ на постійне місце
(прізвища, імена дітей та рік народження)
проживання до ______________________________________ оформив у _____________________________ році.
(назва країни)
Набув (набула) громадянство ___________________________________________________________________________, отримав (отримала)
(вказати назву держави)
документ, виданий уповноваженими органами іншої держави, про те, що громадянин України набуде її громадянство, якщо вийде з
громадянства України.
"____________" ______ 20___ року ________________________________________________________________ порушив (ла) клопотання
(П.I.Б. заявника)
про вихід з громадянства України.
Беручи до уваги викладене та враховуючи те, що подані заявником документи не підтверджують виконання умов виходу з
громадянства України, вважаємо за можливе припинити розгляд справи
про вихід з громадянства України ________________________________________________________________________________ разом з
(П.I.Б. заявника)
неповнолітніми дітьми ______________________________________________________________________________________________.
(прізвища та імена дітей)
" ____" _________ 200__ р. _______________________________________________________________________________________________
(підпис) (прізвище, ініціали керівника дипломатичного
представництва/консульської установи)
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 27
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пункту 101 Порядку
( 215/2001 )
(оформлюється на офіційному бланку
дипломатичного представництва/консульської
установи України за кордоном)
Довідка
про реєстрацію особи громадянином України
Цим підтверджується, що ________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я,
_____________________________________________________________________________________ зареєстрований громадянином України
по батькові, дата народження)
Керівник дипломатичного представництва/консульської установи
| ____________________ ініціали, прізвище (підпис) |
|
| (підпис скріплюється гербовою печаткою дипломатичного редставництва/консульської установи) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 28/1
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пункту 105 Порядку
( 215/2001 )
(оформлюється на офіційному бланку
дипломатичного представництва/консульської
установи України за кордоном)
Довідка
про припинення громадянства України
Цим підтверджується, що громадянство України ____________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я,
________________________________________________________________________________________________ припинено відповідно до:
по батькові, дата народження)
Указу Президента України (про вихід/втрату) від "__"_____ 200_ р.
N __________________________________________________
Разом з ним (нею) припинено громадянство України його (її) неповнолітніх дітей:
_____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
Керівник дипломатичного представництва/консульської установи
(підпис) ініціали, прізвище
(підпис скріпляється
гербовою печаткою
дипломатичного
представництва/консульської
установи)
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 28/2
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пункту 105 Порядку
( 215/2001 )
(оформлюється на офіційному бланку
дипломатичного представництва/консульської
установи України за кордоном)
Довідка
про скасування рішення про оформлення
набуття громадянства України
Цим підтверджується, що рішення про оформлення набуття
громадянства України стосовно ________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я,
___________________________________________________________________________________________________________________
по батькові, дата народження)
скасовано відповідно до:
Подання про скасування рішення про оформлення набуття громадянства
України від " _____ " _________________ 200__ р. N ______________________________________________________________________
Разом з ним (нею) скасовано рішення про оформлення набуття
громадянства України його (її) неповнолітніми дітьми:
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Керівник дипломатичного
представництва/консульської установи
| ____________________ініціали, прізвище (підпис) |
|
| (підпис скріплюється гербовою печаткою дипломатичного представництва/консульської установи) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова
Форма 29
Зразок
Затверджено
Наказ МЗС України
27.08.2003 N 168
до пункту 90, 91 Порядку
( 215/2001 )
"Затверджую"
Заступник Міністра
закордонних справ України
_____________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"___"__________ 200 р.
вих. N _______________
Висновок
щодо клопотання про прийняття
до громадянства України
_____________________________________________________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові заявника)
| __________________ (прізвище заявника) |
(________________) (попередні П.I.Б.у разі їх зміни) |
_________________, (ім'я та по батькові заявника) |
|
| |
народження, народився (лась) в ____________________, освіта ________________________________________________, сімейний стан,
громадянин __________________________________________________________________________ або особа без громадянства
(назва держави)
"__________" _________________ 20____ року ________________________________________________________________ порушив (ла)
(П.I.Б заявника)
клопотання про прийняття до громадянства України:
а) за визначні заслуги перед Україною
б) прийняття до громадянства України становить державний інтерес.
_______________________________________________________________________ визнає Конституцію України і закони України та їх
(П.I.Б. заявника)
дотримується, взяв зобов'язання припинити іноземне громадянство або не перебуває в іноземному громадянстві.
Беручи до уваги викладене та враховуючи наявність у справі необхідних документів, відсутність підстав, за наявності яких
особа до громадянства України не приймається, вважаємо за можливе матеріали справи про прийняття до громадянства України
_________________________________________________________________________________________________________________.
(П.I.Б. заявника)
_____________________________________________________________________________________ надіслати до Комісії при Президентові
(прізвища та імена дітей)
України з питань громадянства для подальшого розгляду.
| " ____ " __________________ 200 ___ р. | ________ _________________________ |
| (підпис ) (прізвище, ініціали керівника дипломатичного представництва/ консульської установи) |
Начальник відділу громадянства консульського управління
Департаменту консульської служби МЗС України Л.М.Протасова