МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
від 27.12.2002 N 496
(Наказ скасовано на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я
N 313 від 09.07.2003)
Про довідку Державного департаменту з контролю
за якістю, безпекою та виробництвом лікарських
засобів і виробів медичного призначення про
стан матеріально-технічної бази суб'єкта
господарської діяльності, наявність у нього
нормативно-правових документів, у тому числі
нормативних документів із стандартизації,
необхідних для провадження відповідного виду
господарської діяльності, а також про рівень
кваліфікації його працівників
З метою упорядкування оформлення Державним департаментом з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення довідки про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження відповідного виду господарської, а також про рівень кваліфікації його працівників, що визначена постановою Кабінету Міністрів України від 04 липня 2001 року N 756 "Про затвердження переліку документів, які додаються до заяви про видачу ліцензії для окремого виду господарської діяльності" НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Форму довідки про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з оптової торгівлі лікарськими засобами, а також про рівень кваліфікації його працівників (додаток 1).
1.2. Форму довідки про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з виробництва лікарських засобів (в умовах аптеки) та роздрібної торгівлі лікарськими засобами, а також про рівень кваліфікації його працівників (додаток 2).
1.3. Форму довідки про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими засобами (через відокремлені структурні підрозділи аптеки, а також про рівень кваліфікації його працівників (додаток 3).
2. Державному департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення:
2.1. Забезпечити на підставі заяв суб'єктів господарювання обстеження та видачу довідок Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі із стандартизації, необхідних для провадження господарської діяльності з відповідного виду господарської діяльності, а також про рівень кваліфікації його працівників відповідно до форм довідок, затверджених у п. 1 цього наказу.
3. Визнати таким, що втратив чинність наказ Міністерства охорони здоров'я України від 28.09.2001 р. N 389 "Про довідку Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення або уповноваженої ним установи про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації, необхідних для провадження відповідного виду господарської діяльності, а також про рівень кваліфікації його працівників", в частині затвердження форм, що зазначені у підпунктах 1.2; 1.3; 1.4 наказу.
4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на Голову Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення Лапушенко О.В.
Міністр А.В.Підаєв
Додаток 1
до наказу МОЗ України
27.12.2002 N 496
Міністерство охорони здоров'я України
Державний департамент з контролю за якістю,
безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів
медичного призначення
01042, м. Київ-042, вулиця Чигоріна, 18, тел. 294-81-60,
телефакс 295-65-89, телетайп 131883 Біолог
Довідка N _____
про стан матеріально-технічної бази суб'єкта
господарської діяльності, наявність у нього
нормативно-правових документів, у тому числі
нормативних документів із стандартизації,
необхідних для провадження господарської
діяльності з оптової торгівлі лікарськими
засобами, а також про рівень кваліфікації
його працівників
"_____" ________________ 200 р.
1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна | |
|назва) юридичної особи | |
|або прізвище, ім'я та | |
|по батькові - для | |
|фізичної особи - | |
|суб'єкта | |
|підприємницької | |
|діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Ідентифікаційний код | |
|юридичної особи або | |
|ідентифікаційний номер | |
|фізичної особи - | |
|платника податків, | |
|інших обов'язкових | |
|платежів | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Місцезнаходження | |
|юридичної особи або | |
|місце проживання | |
|фізичної особи - | |
|суб'єкта | |
|підприємницької | |
|діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Керівник суб'єкта | |
|(посада, прізвище, | |
|ініціали) | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Телефон, факс | |
------------------------------------------------------------------
Найменування аптечної бази (складу) та адреса провадження діяльності:
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Адреса місця провадження| Телефон |
| | діяльності | |
|---------------+------------------------+-----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
2. Стан матеріально-технічної бази.
2.1. Приміщення аптечної бази (складу):
_______________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити - ізольовані/не ізольовані, з окремим входом чи
_______________________________________________________________________________________________________________________
ні, в капітальній споруді чи ні,
_______________________________________________________________________________________________________________________
споруда - цегляна, дерев'яна, шлако/бетонно/блочне)
_______________________________________________________________________________________________________________________
(приміщення аптечної бази (складу) окреме, сумісне, орендне
_______________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити у кого)
_______________________________________________________________________________________________________________________
(спеціально побудоване під аптечну базу (складу),
_______________________________________________________________________________________________________________________
пристосоване, знаходиться на
_______________________________________________________________________________________________________________________
підвальному/цокольному/першому поверсі
_______________________________________________________________________________________________________________________
житлового/нежитлового будинку, тощо - вказати конкретно)
Підстава користування приміщенням _______________________________________________________________________________________
(вказати реквізити документу,
_______________________________________________________________________________________________________________________
що посвідчує право користування
_______________________________________________________________________________________________________________________
приміщенням/договору оренди, свідоцтва про власність,
_______________________________________________________________________________________________________________________
розпорядження про виділ тощо)
Опалення _____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(центральне, автономна система опалення, інше,
_______________________________________________________________________________________________________________________
допускається/не допускається опалення приміщень
_______________________________________________________________________________________________________________________
газовими приладами
_______________________________________________________________________________________________________________________
з відкритим полум'ям або електронагрівальними
_______________________________________________________________________________________________________________________
приладами - вказати)
_______________________________________________________________________________________________________________________
Освітлення ____________________________________________________________________________________________________________
(електричне, природне - вказати)
Вентиляція _____________________________________________________________________________________________________________
(припливно-витяжна з механічним спонуканням,
_______________________________________________________________________________________________________________________
кондиціонери, фрамуги, кватирки та інше - вказати)
Аптечна база (склад) має/не має __________________________________________________________________________________________
(газ, водопровід,
_______________________________________________________________________________________________________________________
каналізацію, туалет - вказати)
_______________________________________________________________________________________________________________________
Розташування аптечної бази (складу) щодо ізольованості приміщень, наявності окремого входу, розміщення в житловому будинку, спортивній споруді, школі, учбовому і дитячому дошкільному закладі, закладі культури, спорту, освіти та соціального забезпечення, лікувально-профілактичній установі, магазині ____________________________________________________________________________________________
(вказати)
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Склад та площа приміщень:
Загальна площа приміщення аптечної бази (складу) ______ кв.м
------------------------------------------------------------------
| Приміщення | Площа | Примітки |
| | (кв. м.) | |
|----------------------------------+------------+----------------|
| 1 | 2 | 3 |
|----------------------------------+------------+----------------|
|1. Виробничі приміщення | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
|- приміщення для приймання | | |
|лікарських засобів | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
|приміщення для зберігання | | - |
|лікарських засобів у тому числі | | |
|(вказати): | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
| | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
| | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
| | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
| | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
| | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
|2. Службово-побутові приміщення | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
|в тому числі (вказати) | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
| | | |
|----------------------------------+------------+----------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
2.3. Стан забезпечення приміщень аптечної бази (складу) обладнанням, засобами вимірювання та транспортування необхідними для здійснення діяльності з оптової торгівлі лікарськими засобами:
2.3.1. Приміщення для приймання, зберігання, контролю якості лікарських засобів обладнані/не обладнані необхідною кількістю сейфів, стелажів, піддонів, підтоварників, матеріальних шаф (дерев'яні, металеві), холодильного та іншого устаткування для забезпечення умов зберігання отруйних, наркотичних, сильнодіючих, вибухо- і вогненебезпечних, термолабільних та інших лікарських засобів, лікарської рослинної сировини _______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити)
_______________________________________________________________________________________________________________________
2.3.2. Для контролю за температурою і вологістю повітря приміщення для зберігання лікарських засобів:
застосовуються/не застосовуються термометри і гігрометри
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати із зазначенням типів (марок),
_______________________________________________________________________________________________________________________
кількості, їх розміщення (висота від підлоги, відстань від дверей та систем опалення), стану метрологічної повірки).
2.3.3. На аптечній базі (складі) використовуються наступі
засоби вимірювання: ____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити перелік та N дата договору з органами
метрологічної служби)
3. Склад працівників та стан їх кваліфікації:
3.1. За штатним розписом передбачено наявність фахівців _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати кількість, посаду спеціальність кожного фахівця)
Штат укомплектований _____________________ фахівцями, а саме:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати найменування посад, які заміщені)
3.2. Завідуючий аптечною базою (складом) _________________________________________________________________________________
(прізвище)
призначений на посаду наказом від __________________ N _____,
має ___________________________________________________________________________________________________________________
(вказати освіту вища, середня фармацевтична інша та заклад,
_______________________________________________________________________________________________________________________
який закінчив)
працює ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати - на постійній основі чи за сумісництвом)
3.3. Особи, які безпосередньо займаються оптовою торгівлею лікарськими засобами мають/не мають спеціальну освіту і відповідають/не відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити фактичний стан)
4. Наявність нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації:
4.1. Аптечна база (склад) забезпечена/не забезпечена Державною Фармакопеєю, нормативно-технічними та нормативно-правовими документами з питань державної реєстрації лікарських засобів, прийому, зберігання, контролю якості, торгівлі лікарськими засобами
______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати)
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
| Начальник відділу ліцензування Управління акредитації та ліцензування _________________________________ |
(прізвище, ім'я, по батькові) |
Довідка складена в 2-х примірниках:
"____" ______________р.
Голова Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом
лікарських засобів та виробів медичного призначення Лапушенко О.В.
Додаток 2
до наказу МОЗ України
27.12.2002 N 496
Міністерство охорони здоров'я України
Державний департамент з контролю за якістю,
безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів
медичного призначення
01042, м. Київ-042, вулиця Чигоріна, 18, тел. 294-81-60,
телефакс 295-65-89, телетайп 131883 Біолог
Довідка N _____
про стан матеріально-технічної бази суб'єкта
господарської діяльності, наявність у нього
нормативно-правових документів, у тому числі
нормативних документів із стандартизації,
необхідних для провадження господарської
діяльності з виробництва лікарських засобів
(в умовах аптеки) та роздрібної торгівлі
лікарськими засобами, а також про рівень
кваліфікації його працівників
"_____" ________ 200 р.
1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна | |
|назва) юридичної особи | |
|або прізвище, ім'я та | |
|по батькові - для | |
|фізичної особи - | |
|суб'єкта | |
|підприємницької | |
|діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Ідентифікаційний код | |
|юридичної особи або | |
|ідентифікаційний номер | |
|фізичної особи - | |
|платника податків, | |
|інших обов'язкових | |
|платежів | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Місцезнаходження | |
|юридичної особи або | |
|місце проживання | |
|фізичної особи - | |
|суб'єкта | |
|підприємницької | |
|діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Керівник суб'єкта | |
|(посада, прізвище, | |
|ініціали) | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Телефон, факс | |
------------------------------------------------------------------
2. Найменування аптеки та адреса провадження діяльності:
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Адреса місця провадження| |
| | діяльності | |
|---------------+------------------------+-----------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
3. Наявність відокремлених структурних підрозділів аптеки (аптечний пункт, аптечний кіоск)
------------------------------------------------------------------
| Назва підрозділу | Адреса підрозділу | |
|------------------+-----------------------+---------------------|
| | | |
|------------------+-----------------------+---------------------|
| | | |
|------------------+-----------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
4. Стан матеріально-технічної бази
4.1. Приміщення аптеки:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити - ізольовані/не ізольовані, з окремим входом чи
_______________________________________________________________________________________________________________________
ні, в капітальній споруді чи ні,
_______________________________________________________________________________________________________________________
споруда - цегляна, дерев'яна, шлако/бетонно/блочне)
_______________________________________________________________________________________________________________________
(приміщення аптеки окреме, сумісне, орендне
_______________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити у кого)
_______________________________________________________________________________________________________________________
(спеціально побудоване під аптечну базу (складу),
_______________________________________________________________________________________________________________________
пристосоване, знаходиться на
_______________________________________________________________________________________________________________________
підвальному/цокольному/першому поверсі
_______________________________________________________________________________________________________________________
житлового/нежитлового будинку, тощо - вказати конкретно)
Підстава користування приміщенням ______________________________________________________________________________________
(вказати реквізити документу,
_______________________________________________________________________________________________________________________
що посвідчує право користування
_______________________________________________________________________________________________________________________
приміщенням/договору оренди, свідоцтва про власність,
_______________________________________________________________________________________________________________________
розпорядження про виділ тощо)
Опалення ______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(центральне, парове, водяне та інше - вказати)
Освітлення ____________________________________________________________________________________________________________
(електричне, природне - вказати)
Вентиляція ____________________________________________________________________________________________________________
(припливно-витяжна з механічним спонуканням,
_______________________________________________________________________________________________________________________
кондиціонери, фрамуги, кватирки та інше - вказати)
Аптека має/не має ______________________________________________________________________________________________________
(газ, водопровід,
_______________________________________________________________________________________________________________________
каналізацію, туалет - вказати)
_______________________________________________________________________________________________________________________
4.2. Склад та площа виробничих і допоміжних приміщень:
------------------------------------------------------------------
| Приміщення |Площа (кв. м.) | Примітки |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|1. Зал обслуговування населення | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|I.Виробничі приміщення: | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|- в тому числі (вказати) | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
| | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
| | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
| | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
| | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
| | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|2. Службово-побутові приміщення | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|- в тому числі (вказати) | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
| | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
| | | |
|----------------------------------+---------------+-------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
В аптеці суміщені приміщення: ____________________________________________________________________________________________
(вказати)
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
4.3. Стан забезпечення приміщень аптеки спеціальними меблями, устаткуванням, приладами і апаратурою , необхідними для здійснення діяльності з виробництва лікарських засобів, роздрібної торгівлі лікарськими засобами:
4.3.1. Зал обслуговування населення, приміщення для виготовлення, контролю якості, зберігання, відпуску, лікарських засобів обладнані/не обладнані необхідною кількістю вітрин, сейфів, стелажів, матеріальних шаф, холодильників та іншого устаткування для забезпечення умов зберігання отруйних, наркотичних, сильнодіючих, вибухо- і вогненебезпечних, термолабільних та інших лікарських засобів, лікарської рослинної сировини:
_______________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити)
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
4.3.2. Для контролю за температурою і вологістю повітря в приміщеннях для зберігання лікарських засобів:
використовуються/не використовуються термометри і гігрометри
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати із зазначенням типів (марок),
_______________________________________________________________________________________________________________________
стан метрологічної повірки)
4.3.3. На аптечній базі (складі) використовуються наступні
засоби вимірювання: ___________________________________________________________________________________________________
(зазначити перелік та N дата договору з органами
_______________________________________________________________________________________________________________________
метрологічної служби)
5. Склад працівників та стан їх кваліфікації:
5.1. За штатним розписом передбачено наявність фахівців _____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати кількість, посаду спеціальність кожного фахівця)
Штат укомплектований _____________________ фахівцями, а саме:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати найменування посад, які заміщені)
5.2. Завідуючий аптекою _________________________________________________________________________________________________
(прізвище)
призначений на посаду наказом від __________________ N _____,
має ___________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати освіту вища, середня фармацевтична інша та заклад,
який закінчив)
працює _______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати - на постійній основі чи за сумісництвом)
5.3. Особи, які безпосередньо займаються оптовою торгівлею
лікарськими засобами мають/не мають спеціальну освіту ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(зазначити фактичний стан)
6. Наявність нормативно-правових документів, у тому числі нормативних документів із стандартизації:
6.1. Аптека забезпечена/не забезпечена Державною Фармакопеєю, нормативно-технічними та нормативно-правовими документами з питань державної реєстрації лікарських засобів, прийому, зберігання, контролю якості, торгівлі лікарськими засобами
______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати)
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
"____" ______________ р.
| Начальник відділу ліцензування Управління акредитації та ліцензування _________________________________ |
(прізвище, ім'я, по батькові) |
Довідка складена в 2-х примірниках:
"____" ______________ р.
Голова Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом
лікарських засобів та виробів медичного призначення Лапушенко О.В.
Додаток 3
до наказу МОЗ України
27.12.2002 N 496
Міністерство охорони здоров'я України
Державний департамент з контролю за якістю,
безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів
медичного призначення
01042, м. Київ-042, вулиця Чигоріна, 18, тел. 294-81-60,
телефакс 295-65-89, телетайп 131883 Біолог
Довідка N _____
про стан матеріально-технічної бази суб'єкта
господарської діяльності, наявність у нього
нормативно-правових документів, у тому числі
нормативних документів із стандартизації,
необхідних для провадження господарської
діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими
засобами через відокремлені структурні підрозділи
аптеки - аптечний пункт, аптечний кіоск, а також
про рівень кваліфікації його працівників
"_____" ________ 200 р.
1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна | |
|назва) юридичної особи | |
|або прізвище, ім'я та | |
|по батькові - для | |
|фізичної особи - | |
|суб'єкта | |
|підприємницької | |
|діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Ідентифікаційний код | |
|юридичної особи або | |
|ідентифікаційний номер | |
|фізичної особи - | |
|платника податків, | |
|інших обов'язкових | |
|платежів | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Місцезнаходження | |
|юридичної особи або | |
|місце проживання | |
|фізичної особи - | |
|суб'єкта | |
|підприємницької | |
|діяльності | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Керівник суб'єкта | |
|(посада, прізвище, | |
|ініціали) | |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Телефон, факс | |
------------------------------------------------------------------
2. Найменування відокремленого структурного підрозділу аптеки (аптечний пункт, аптечний кіоск) Адреса провадження діяльності
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Адреса місця | Телефон |
| структурного | провадження | |
| підрозділу із | діяльності | |
|зазначенням аптеки, до| | |
| складу якої він | | |
| належить | | |
|----------------------+-------------------+---------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
3. Стан матеріально-технічної бази відокремленого структурного підрозділу аптеки.
3.1. Аптечний пункт, аптечний кіоск (потрібне підкреслити)
займає: ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(відокремлене/не відокремлене приміщення, у капітальній чи
_______________________________________________________________________________________________________________________
некапітальній споруді,
_______________________________________________________________________________________________________________________
(споруда (цегляна, шлако/бетонно/блочне, дерев'яне) -
_______________________________________________________________________________________________________________________
вказати конкретно)
Площа аптечного пункту, аптечного кіоску (потрібне підкреслити) становить ________________________________________________ кв.м.
3.2. Приміщення аптечного пункту, аптечного кіоску (потрібне підкреслити): _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(окреме, сумісне, орендне (зазначити у кого), спеціально
_______________________________________________________________________________________________________________________
побудоване під аптечний пункт, аптечний кіоск,
_______________________________________________________________________________________________________________________
пристосоване, знаходиться на підвальному/цокольному/першому
_______________________________________________________________________________________________________________________
поверсі житлового/ нежитлового будинку,
_______________________________________________________________________________________________________________________
у приміщенні лікувально-профілактичного закладу, тощо -
_______________________________________________________________________________________________________________________
вказати конкретно)
Підстава користування приміщенням _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати реквізити документу, що посвідчує
_______________________________________________________________________________________________________________________
право користування приміщенням/договору
_______________________________________________________________________________________________________________________
оренди, свідоцтва про власність,
_______________________________________________________________________________________________________________________
розпорядження про виділ тощо)
Опалення _____________________________________________________________________________________________________________
(центральне, парове, водяне - вказати)
Освітлення ____________________________________________________________________________________________________________
(електричне, природне - вказати)
Вентиляція ____________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(припливно-витяжна з механічним спонуканням, кондиціонери,
_______________________________________________________________________________________________________________________
фрамуги, кватирки та інше - вказати)
3.3 Аптечний кіоск розміщений/не розміщений на території пішохідного переходу (надземного, підземного), транспортної зупинки, ринку (ярмарку), ринкового майданчику, станції метрополітену, у продовольчому магазині __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати)
3.4 Аптечний пункт розміщений/не розміщений у приміщенні лікувально-профілактичного закладу ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати )
3.5. Приміщення аптечного пункту, аптечного кіоску (потрібне підкреслити) обладнані/не обладнані меблями та устаткуванням
_______________________________________________________________________________________________________________________
(конкретно вказати найменування меблів, обладнання
_______________________________________________________________________________________________________________________
(рецептурна стійка чи стіл, стелажі, вітринні чи
_______________________________________________________________________________________________________________________
матеріальні шафи, холодильник, сейф, рукомийник та інше)
3.6. Для контролю за температурою і вологістю повітря приміщення аптечного пункту, аптечного кіоску (потрібне підкреслити):
використовуються/не використовуються термометри і гігрометри
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати із зазначенням типів (марок)
4. Склад працівників та стан їх кваліфікації:
4.1. За штатним розписом передбачено наявність фахівців
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати кількість, посаду спеціальність кожного фахівця)
Штат укомплектований _____________________ фахівцями, а саме:
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати найменування посад, які заміщені)
4.2. Завідувач відокремленим структурним підрозділом аптеки _________________________________________________________________
(прізвище)
призначений на посаду наказом від __________________ N _____,
має ___________________________________________________________________________________________________________________
(вказати освіту вища, середня фармацевтична інша та заклад,
_______________________________________________________________________________________________________________________
який закінчив)
працює ________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати - на постійній основі чи за сумісництвом)
5. Наявність нормативно-правових документів
Аптечний пункт, аптечний кіоск (потрібне підкреслити)
забезпечено (не забезпечено) нормативними документами ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
(вказати)
| Начальник відділу ліцензування Управління акредитації та ліцензування _________________________________ |
(прізвище, ім'я, по батькові) |
Довідка складена в 2-х примірниках:
"____" ______________ р.
Голова Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом
лікарських засобів та виробів медичного призначення Лапушенко О.В.