ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ СТАТИСТИКИ УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ I НАУКИ УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 483/785 від 04.12.2001
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
17 грудня 2001 р. за N 1039/6230
Затверджено
Наказ Держкомстату
України і МОН України
04.12.2001 N 483/785
(Інструкція втратила чинність на підставі Наказу
Державного комітету статистики України,
Міністерства освіти і науки України
N 379/928 від 12.10.2009)
Інструкція
щодо заповнення форми державної статистичної звітності
N 1-ДБШ (зведена) "Зведений звіт дитячих будинків і
загальноосвітніх шкіл-інтернатів для дітей-сиріт
та дітей, позбавлених батьківського піклування"
(за станом на 1 січня 20__ року)
1. Загальні положення
1.1. Державна статистична звітність за формою N 1-ДБШ (зведена) поширюється на відділи освіти райдержадміністрацій та міськвиконкомів, Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, управління освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій.
1.2. Текстова частина звіту заповнюється українською мовою. Звіт підписується керівником або його заступником і скріплюється печаткою організації.
1.3. Якщо після відправлення звіту до нього вносилися зміни та доповнення, то потрібно терміново повідомити про це адресатів.
2. Порядок та строки подання звіту
2.1. Звіт щорічно складається за станом на 1 січня відділами освіти райдержадміністрацій та міськвиконкомів і подається Міністерству освіти Автономної Республіки Крим, управлінням освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій не пізніше 25 січня.
2.2. Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, управління освіти і науки обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій зведений звіт по регіону подають не пізніше 6 лютого:
Міністерству освіти і науки України;
Головному управлінню статистики в Автономній Республіці Крим, обласним, Київському та Севастопольському міським управлінням статистики.
2.3. Міністерство освіти і науки України подає зведений звіт та в розрізі територій Державному комітету статистики України не пізніше 10 березня.
3. Порядок складання звіту
Зведений звіт за формою N 1-ДБШ (зведена) складається на основі первинних звітів за формою N 1- ДБШ "Звіт дитячого будинку і загально-освітньої школи-інтернату для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування" за станом на 1 січня.
4. Заповнення розділу 1
"Кількість закладів, у них вихованців і працівників"
4.1. У рядку 01 розділу 1 наводяться дані про загальну кількість дитячих будинків незалежно від відомчого підпорядкування.
4.2. Дані рядка 01 дорівнюють сумі даних рядків 02-04 за всіма графами.
4.3. За рядками 02 - 04 загальна кількість дитячих будинків розподіляється за їх типами.
4.4. У рядку 06 наводяться дані про загальну кількість шкіл-інтернатів для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування.
4.5. Дані рядка 07 графи 1 заповнюються на підставі прийнятих рішень райдержадміністрацій (міськвиконкомів) про відкриття дитячих будинків сімейного типу.
4.6. Дані рядка 07 графи 4 заповнюються на підставі укладених угод між райдержадміністраціями (міськвиконкомами) та батьками-вихователями.
4.7. Дані відповідних граф щодо міської та сільської місцевості в сумі повинні дорівнювати даним щодо міської та сільської місцевості разом за всіма рядками.
5. Заповнення розділу 2
"Розподіл дитячих будинків за кількістю груп"
5.1. У розділі 2 дані рядка 01 графи 1 повинні дорівнювати даним рядка 01 графи 1 розділу 1, а дані рядка 01 графи 2 - даним рядка 01 графи 4 розділу 1.
5.2. Дані рядка 01 повинні дорівнювати сумі даних рядків 02, 06, 10 за всіма графами.
5.3. Сума даних граф 3 - 7 повинна дорівнювати даним графи 1 за всіма рядками.
6. Заповнення розділу 3
"Рух вихованців протягом звітного року"
6.1. Дані графи 1 розділу 3 повинні дорівнювати відповідним даним розділу 1 зведеного звіту за попередній рік.
6.2. Дані графи 3 дорівнюють сумі даних граф 4 - 12 за всіма рядками.
6.3. У розділі повинна витримуватися така рівність: дані графи 1 плюс дані графи 2 мінус дані графи 3 за рядками 01 та 02 дорівнюють даним графи 4 розділу 1, відповідно за рядками 01 та 06.
7. Заповнення розділу 4
"Склад вихованців дитячих будинків та шкіл-інтернатів"
7.1. У розділі 4 наводяться дані про вік вихованців, окремі категорії дітей, про тих, хто навчається і не навчається, та про тих, хто підлягає випуску.
7.2. Сума даних граф 1-3 дорівнює даним графи 4 розділу 1 за відповідними рядками.
7.3. Дані графи 6 дорівнюють сумі даних граф 7 та 9 за рядками 01 та 02.
7.4. Дані графи 10 дорівнюють сумі даних граф 11-13 за рядками 01 та 02.
8. Заповнення розділу 5
"Кількість і склад педагогічних працівників дитячих будинків
та шкіл-інтернатів (без учителів шкіл)"
8.1. У розділі 5 наводяться дані про педагогічних працівників закладів.
8.2. Дані рядка 01 дорівнюють сумі даних рядків 02-06 за всіма графами, а дані рядка 08 - сумі даних рядків 09-13 за всіма графами.
8.3. Дані графи 1 дорівнюють сумі даних граф 3-5, 7 та сумі даних граф 8-11 за всіма рядками.
9. Заповнення розділу 6
"Матеріально-технічна база і літній відпочинок
вихованців дитячих будинків та шкіл-інтернатів"
9.1. У розділі 6 за графами 1-10 наводяться дані про матеріально-технічну базу закладів.
9.2. Дані графи 1 наводяться цілими числами.
9.3. Дані рядка 01 дорівнюють сумі даних рядків 02 - 04 за всіма графами.
9.4. Дані графи 12 дорівнюють сумі даних граф 13 і 14 за всіма рядками.
| Начальник управління статистики послуг та соціальних програм Держкомстату України I.В.Калачова Заступник начальника департаменту |
Державна статистична звітність
------------------------------------------------------------------------------
| Коди |
|----------------------------------------------------------------------------|
|-----+--------+-------+------+------+-----+--------+---------+-------+--+---|
|форми|організа|терито-|галузі|виду |форми|органі- |міністер-|органі-| |КС |
|доку-|ції-скла|рії за |за |еконо-|влас-|заційно-|ства, ін-|зації | | |
|мента|дача іде|КОАТУУ |ЗКГНГ |мічної|ності|правової|шого цен-|вищого | | |
| за |нтифіка-| | |діяль-| за |форми |трального|рівня -| | |
| ДКУД|ційний | | |ності | КФВ |господа-|органу |іденти-| | |
| |код за | | | за | |рювання |виконав- |фікаці-| | |
| |ЄДРПОУ | | |КВЕД | |за КОПФГ|чої влади|йний | | |
| | | | | | | |за СПОДУ |код за | | |
| | | | | | | | |ЄДРПОУ | | |
|-----+--------+-------+------+------+-----+--------+---------+-------+--+---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |10|11 |
------------------------------------------------------------------------------
| Кому подається______________________ Ким подається _____________________ Відомча належність _________________ |
Форма N 1-ДБШ (зведена) ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Держкомстату України і МОН України 04.12.2001 N 483/785 |
| Поштова - річна |
Подають:
Відділи освіти райдержадміністрацій і міськвиконкомів Міністерству
освіти Автономної Республіки Крим, управлінням освіти і науки обласних,
Київської та Севастопольської міських держадміністрацій;
Міністерство освіти Автономної Республіки Крим, управління освіти і науки
обласних, Київської таСевастопольської міських держадміністрацій не пізніше 6 лютого:
1) Міністерству освіти і науки України;
2) Головному управлінню статистики в Автономній Республіці Крим, обласним,
Київському та Севастопольському міським управлінням статистики;
Міністерство освіти і науки України не пізніше 10 березня - Державному комітету статистики України.
ЗВЕДЕНИЙ ЗВІТ
дитячих будинків і загальноосвітніх шкіл-інтернатів для
дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування
(за станом на 1 січня 20 ___ року)
1. Кількість закладів, у них вихованців та працівників
---------------------------------------------------------------------
| Назва показника | N | Усього |
| |рядка|-------------------------------+
| | |кіль- | у них |
| | |кість |------------------------|
| | |закла-|місць|груп|вихо- |праців|
| | |дів | | |ванців|ників |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+
| А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+
|Дитячі будинки системи МОН | | | | | | |
|України та інші - усього | | | | | | |
|(сума даних рядків 02-04) | 01 | | | | | |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+
|у | загального типу | 02 | | | | | |
|тому |---------------------+-----+------+-----+----+------+------+
|числі | санаторні | 03 | | | | | |
| |---------------------+-----+------+-----+----+------+------+
| | спеціальні | 04 | | | | | |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+
|З рядка 01: | | | | | | |
|інших дитячих будинків | | | | | | |
|(крім системи МОН України) | 05 | | | | | |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+
|Школи-інтернати для | | | | | | |
|дітей-сиріт та дітей, | | | | | | |
|позбавлених батьківського | | | | | | |
|піклування | 06 | | | | | |
|-----------------------------+-----+------+-----+----+------+------+
|Крім |Кількість дитячих | | | | | | |
|того |будинків сімейного типу| 07 | | х | х | | х |
---------------------------------------------------------------------
Продовження таблиці
-----------------------------------------------------------------
| Міська місцевість | Сільська місцевість |
+-------------------------------+-------------------------------|
|кіль- | у них |кіль- | у них |
|кість |------------------------|кість |------------------------|
|закла-|місць|груп|вихо- |праців|закла-|місць|груп|вихо- |праців|
|дів | | |ванців|ників |дів | | |ванців|ників |
+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| | | | | | | | | | |
+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| | | | | | | | | | |
+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| | | | | | | | | | |
+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
+------+-----+----+------+------+------+-----+----+------+------|
| | | | | | | | | | |
| | х | х | | х | | х | х | | х |
-----------------------------------------------------------------
Із загальної кількості працівників (графа 5) тих, хто працює за сумісництвом: у дитячих будинках - усього (08) __________, з них у сільській місцевості (09) __________; у школах-інтернатах для дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, - усього (10) _________, з них у сільській місцевості (11) _________
2. Розподіл дитячих будинків за кількістю груп
---------------------------------------------------------------------------
| Назва показника | N|Дитячих |у них |З графи 1 - дитячих будинків з|
| |ря |будинків|вихо- | кількістю груп: |
| |дка|- усього|ванців|------------------------------|
| | | | |1-2 |3-4 |5-6 |7-8 |9 і більше|
|----------------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
| А | Б| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----------------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|Усього | 01| | | | | | | |
|----------------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|з них для дітей: | | | | | | | | |
|дошкільного віку (сума| | | | | | | | |
|даних рядків 03-05) | 02| | | | | | | |
|----------------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|у |загального типу | 03| | | | | | | |
|тому |----------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|числі|санаторні | 04| | | | | | | |
| |----------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
| |спеціальні | 05| | | | | | | |
|----------------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|шкільного віку (сума | | | | | | | | |
|даних рядків 07-09) | 06| | | | | | | |
|----------------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|у |загального типу | 07| | | | | | | |
|тому |----------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|числі|санаторні | 08| | | | | | | |
| |----------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
| |спеціальні | 09| | | | | | | |
|----------------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|дошкільного і | | | | | | | | |
|шкільного віку (сума | | | | | | | | |
|даних рядків 11-13) | 10| | | | | | | |
|----------------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|у |загального типу | 11| | | | | | | |
|тому |----------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
|числі|санаторні | 12| | | | | | | |
| |----------------+---+--------+------+----+----+----+----+----------|
| |спеціальні | 13| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
3. Рух вихованців протягом року
---------------------------------------------------------
| Назва показника | N |Кількість |Прибуло |Вибуло|
| |рядка|виховаців,|до |(сума |
| | |які пере- |закладів|даних |
| | |бували в | |граф |
| | |закладах | |4-12) |
| | |за станом | | |
| | |на 1 січня| | |
| | |20___ р. | | |
|----------------------+-----+----------+--------+------+
| А | Б | 1 | 2 | 3 |
|----------------------+-----+----------+--------+------+
|Дитячі будинки | 01 | | | |
|----------------------+-----+----------+--------+------+
|Школи-інтернати для | | | | |
|дітей-сиріт та дітей, | | | | |
|позбавлених батьківсь-| | | | |
|кого піклування | 02 | | | |
---------------------------------------------------------
Продовження таблиці
--------------------------------------------------------------------------
| у тому числі: |
|------------------------------------------------------------------------|
|до ВНЗ*|до ПТНЗ**|до |на |до інших |під |на |до |з інших|
|усіх |(крім |спеці-|роботу|дитячих |опіку|всинов-|батьків|причин |
|рівнів |спеціаль-|альних| |будинків | |лення | | |
|акреди-|них) |ПТНЗ**| |і шкіл- | | | | |
|тації | | | |інтернатів| | | | |
| | | | | | | | | |
+-------+---------+------+------+----------+-----+-------+-------+-------|
| 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
+-------+---------+------+------+----------+-----+-------+-------+-------|
| | | | | | | | | |
+-------+---------+------+------+----------+-----+-------+-------+-------|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
_____________________
* ВНЗ - вищі навчальні заклади;
** ПТНЗ - професійно-технічні навчальні заклади.
4. Склад вихованців дитячих будинків та шкіл-інтернатів
------------------------------------------------------------------------------
| Назва показника |N |Із загальної кількості вихованців
| | |(з графи 4 розділу 1)
| |р |------------------------------------------------------
| |я | мають вік |д|дітей- | навчаються |
| |д |------------|і|сиріт та |----------------------------+
| |к |6 |7-|16 |в|дітей, |у| у тому числі |
| |а |ро |15|років|ч|позбавле-|с|--------------------------|
| | |ків|р |і |а|них бать-|ь|у загаль- |з них в|в інших|
| | |і |о |стар |т|ківського|о|ноосвітніх|11(12) |навча- |
| | |мо |к |ші | |піклува |г|навчальних|класах |льних |
| | |лод|і | | |ння |о|закладах | |зак |
| | |ші |в | | | | | | |ладах |
|-------------------+--+---+--+-----+-+---------+-+----------+-------+-------+
| А |Б | 1 |2 | 3|4| 5 |6| 7 | 8 | 9 |
|-------------------+--+---+--+-----+-+---------+-+----------+-------+-------+
|У дитячих будинках |01| | | | | | | | | |
|-------------------+--+---+--+-----+-+---------+-+----------+-------+-------+
|У школах-інтернатах| | | | | | | | | | |
|для дітей-сиріт та | | | | | | | | | | |
|батьківського | | | | | | | | | | |
|піклування |02| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------
Продовження таблиці
------------------------------------------------
|Очікуваний |
| |
-----------------------------------|випуск |
|не навчаються діти шкільного віку |вихованців |
+----------------------------------|у 20__ році|
|усього| у тому числі | |
| |---------------------------| |
| |через |підлягають |з інших| |
| |тривалу|виведенню |причин | |
| |хворобу|в спеціа- | | |
| | |льні дитячі| | |
| | |установи | | |
+------+-------+-----------+-------+-----------|
| 10| 11 | 12 | 13 | 14 |
+------+-------+-----------+-------+-----------|
| | | | | |
+------+-------+-----------+-------+-----------|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
------------------------------------------------
------------------------------------------------
5. Кількість і склад педагогічних працівників дитячих
будинків та шкіл-інтернатів (без учителів шкіл)
--------------------------------------------------------
| Назва показника | N |Загальна |з них|
| |рядка|кількість |жінок|
| | |педагогічних| |
| | |працівників | |
| | |(з графи 5 | |
| | |розділу 1) | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+
| А | Б | 1 | 2 |
|-----------------------------+-----+------------+-----+
|У дитячих будинках | | | |
|Усього | 01 | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+
|у |директорів | 02 | | |
|тому |-----------------------+-----+------------+-----+
|числі|заступників директорів | | | |
| |з навчально-виховної | | | |
| |роботи | 03 | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+
| |вихователів | 04 | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+
| |психологів | 05 | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+
| |інших педпрацівників | 06 | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+
|З рядка 01 - працюють за | | | |
|сумісництвом | 07 | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+
|У школах-інтернатах для | | | |
|дітей-сиріт і дітей, | | | |
|позбавлених батьківського | | | |
|піклування | | | |
|Усього | 08 | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+
|у |директорів | 09 | | |
|тому |-----------------------+-----+------------+-----+
|числі|заступників директорів | | | |
| |з навчально-виховної | | | |
| |роботи | 10 | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+
| |вихователів | 11 | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+
| |психологів | 12 | | |
| |-----------------------+-----+------------+-----+
| |інших педпрацівників | 13 | | |
|-----------------------------+-----+------------+-----+
|З рядка 08 - працюють за | | | |
|сумісництвом | 14 | | |
--------------------------------------------------------
Продовження таблиці
-----------------------------------------------------------------------------
| Із загальної кількості педагогічних працівників (з графи 1) мають: |
|---------------------------------------------------------------------------|
|освітньо-кваліфікаційний рівень (освіту) |повну |стаж педагогічної роботи|
|-----------------------------------------|загальну|------------------------|
|спеціа- |бакалавра |молодшого спеціаліста|середню |до 3 |від 3|від 10|понад|
|ліста, |(незакін- |(середню спеціальну) | |років|до 10|до 20 |20 |
|магістра|чену вищу)|---------------------| | |років|років |років|
|(вищу) | |усього |з них | | | | | |
| | | |педагогічну | | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | х | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | х | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | х | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | х | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | х | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | х | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
+--------+----------+--------+------------+--------+-----+-----+------+-----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
6. Матеріально-технічна база і літній відпочинок
вихованців дитячих будинків та шкіл-інтернатів
---------------------------------------------------------------
| Назва показника | N |Загальна | у тому числі |
| |рядка|площа всіх|--------------+
| | |приміщень |спалень|кімнат|
| | |(тис кв.м)| | для |
| | | | |занять|
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|-----------------------------+-----+----------+-------+------+
| А | Б | 1 | 2 | 3 |
|-----------------------------+-----+----------+-------+------+
|Дитячі будинки - усього | | | | |
|(сума даних рядків 02-04) | 01 | | | |
|-----------------------------+-----+----------+-------+------+
|у |загального типу | 02 | | | |
|тому |-----------------------+-----+----------+-------+------+
|числі|санаторні | 03 | | | |
| |-----------------------+-----+----------+-------+------+
| |спеціальні | 04 | | | |
|-----------------------------+-----+----------+-------+------+
|Школи-інтернати для | | | | |
|дітей-сиріт та дітей, | | | | |
|позбавлених батьківського | | | | |
|піклування | 05 | | | |
---------------------------------------------------------------
Продовження таблиці
---------------------------------------------------------------------------
| Кількість закладів, які мають: |Із загальної кількості вихованців|
+---------------------------------------+---------------------------------|
|бі|у ній |ї|майстер-|авто- |сп|підсо|вивезено |залишено |у тому числі |
|бл|кількість|д|ню |транс-|ор|бне |на дачі |на місці,|в місцевості |
|іо|книг, |а| |портні|ти|госпо| |але пере-|-------------|
|те|брошур і |л| |засоби|в |дар- | |ведено на|місь- |сіль- |
|ку|журналів |ь| | |ну|ство | |дачний |кій |ській |
| |(тис. |н| | |за| | |режим | | |
| |прим.) |ю| | |лу| | | | | |
+--+---------+-+--------+------+--+-----+---------+---------+------+------|
|4 | 5 |6| 7 | 8 |9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
+--+---------+-+--------+------+--+-----+---------+---------+------+------|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
+--+---------+-+--------+------+--+-----+---------+---------+------+------|
| | | | | | | | | | | |
+--+---------+-+--------+------+--+-----+---------+---------+------+------|
| | | | | | | | | | | |
+--+---------+-+--------+------+--+-----+---------+---------+------+------|
| | | | | | | | | | | |
+--+---------+-+--------+------+--+-----+---------+---------+------+------|
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
| "___"__________ 20__ р. ______________________________ (прізвище та телефон виконавця) |
Керівник (заступник керівника) __________________________ М.П. (підпис та прізвище) |