МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
N 283 від 12.07.2001
(Наказ втратив чинність на підставі
Наказу Міністерства охорони здоров'я
N 1 від 08.01.2004)
Про затвердження медичної облікової документації щодо
діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини
Відповідно до плану поетапного переходу до організації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 11.09.2000 р. N 214 "Про затвердження плану поетапного переходу до організації первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини", з метою упорядкування обліку діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Перелік облікової медичної документації в закладі загальної практики/сімейної медицини. Додаток N 1
1.2. Інструкцію про особливості заповнення облікової медичної документації в закладі загальної практики/сімейної медицини. Додаток N 2
1.3. Експериментальну тимчасову медичну документацію в закладі загальної практики/сімейної медицини:
1.3.1. Журнал(картка) медичної допомоги сім'ям - форма N 074-1/о. Додаток N 3
1.3.2. Відомість обліку відвідувань до лікаря загальної практики/сімейного лікаря мешканців населених пунктів сімейної сільської лікарської дільниці (додаток до форми 039/о) - форма N 039-10/о. Додаток N 4
1.3.3. Медичний паспорт сім'ї - форма N 025-8/о. Додаток N 5
2. Міністру охорони здоров'я Автономної республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити облік роботи закладів загальної практики/сімейної медицини згідно затвердженої медичної документації та інструкцій по її заповненню.
3. Центру медичної статистики МОЗ (Голубчиков М.В.) забезпечити контроль за станом обліку, згідно затвердженої медичної документації в закладах загальної практики/сімейної медицини.
4. Українському інституту громадського здоров'я (Пономаренко В.М.) опрацювати методику аналізу діяльності закладів загальної практики/сімейної медицини до 01.12.2001 р.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Картиша А.П.
Міністр В.Ф.Москаленко
Додаток 1
до наказу МОЗ України
від 12.07.2001 N 283
Облікова медична документація
закладу загальної практики/сімейної медицини
-------------------------------------------------------------------
| Найменування форм | N форми |
|-----------------------------------------------------+-----------|
| 1 | 2 |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Карта хворого денного стаціонару поліклініки, | 003-2/о |
|стаціонару вдома | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Медична карта амбулаторного хворого | 025/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Вкладний листок N 1 до ф. N 025/о (дані | - |
|профілактичного огляду) | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Вкладний листок N 2 до ф. N 025/о (щорічний епікриз | - |
|на диспансерного хворого) | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Вкладний листок на підлітка до медичної карти | 025-1/о |
|амбулаторного хворого | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Статистичний талон для реєстрації заключних | 025-2/о |
|(уточнених) діагнозів | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Талон на прийом до лікаря | 025-4/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Направлення на консультацію та допоміжні кабінети | 028/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Контрольна карта диспансерного нагляду | 030/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Книга запису викликів лікарів додому | 031/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Журнал запису пологової допомоги вдома | 032/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Книга реєстрації листків непрацездатності | 036/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Відомість обліку відвідувань в поліклініці | 039/о |
|(амбулаторії), диспансері, консультації, вдома | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Карточка попереднього запису на прийом до лікаря | 040/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Карта звернення за антирабічною допомогою | 045/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, | 058/о |
|гостре професійне отруєння, незвичну реакцію на | |
|щеплення | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Журнал обліку інфекційних захворювань | 060/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Карта профілактичних щеплень | 063/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Карта імунізації | 063-1/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Журнал обліку профілактичних щеплень | 064/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Журнал запису амбулаторних операцій | 069/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Довідка для одержання путівки | 070/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті| 071/о |
|в даному лікувальному закладі серед дітей до 14 років| |
|включно | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті| 071-1/о |
|в даному лікувальному закладі серед дорослого та | |
|підліткового населення | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм | 071-2/о |
|та отруєнь в даному лікувальному закладі | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Санаторно-курортна карта | 072/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків | 076/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Путівка в дитячий санаторій | 077/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Медична довідка на учня, який від'їжджає в оздоровчий| 079/о |
|табір | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Направлення на МСЕК | 088/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд| 093/о |
|працівника | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Довідка про тимчасову непрацездатність | 095/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Довідка про термін тимчасової непрацездатності для | 094-1/о |
|подання до страхової організації | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Лікарське свідоцтво про смерть | 106/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Рецепти | 107-108/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Індивідуальна карта вагітної і породіллі | 111/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Історія розвитку дитини | 112/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) | 116/о |
|медичної сестри (акушерки) | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Список осіб, які підлягають періодичному медичному | 122/о |
|огляду | |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Журнал обліку померлих | 151/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Журнал обліку новонароджених | 152/о |
|-----------------------------------------------------+-----------|
|Направлення на аналіз |200/о-207/о|
-------------------------------------------------------------------
Облікові документи інших структурних підрозділів сімейної амбулаторії (стоматологічний, фізіотерапевтичний кабінети, лабораторія та інші) ведуться згідно затверджених форм наказами МОЗ України та альбомів їх зразків, виданих Центром медичної статистики та Українського інституту громадського здоров'я МОЗ України.
Додаток 2
до наказу МОЗ України
від 12.07.2001 N 283
Інструкція
про особливості заповнення
облікової медичної документації в закладі
загальної практики / сімейної медицини
2.1. Карта хворого денного стаціонару, стаціонару вдома (ф. 003-2/о)
* В рядку "Домашня адреса" виставляється: код сім'ї та члена сім'ї.
2.2. Медична карта амбулаторного хворого (ф.025/о) - заповнюється на кожного члена сім'ї незалежно від того, хворий він чи здоровий.
* В рядку "Код хворого" виставляється код сім'ї та члена сім'ї.
- Розділ "Сигнальні позначки" доповнюється:
- Шкідливі чинники довкілля чи за умовами праці
- Вживання алкоголю та його характер
- Тютюнопаління, кількість, скільки років
- Хвороби прямих предків: онкологічні хвороби крові психічні цукровий діабет серцево-судинні вроджені вади та спадкові хвороби
- Дефекти асортименту харчування
- Психологічний клімат в сім'ї
- Відношення до здоров'я
- Спосіб життя
- Незадовільні житлово-побутові умови
- Чи віднесений до групи ризику і якої
* В розділі "Щорічний епікриз":
- Рядок "Кількість загострень протягом року" зазначити, скільки років з моменту диспансеризації в перебігу хвороби не було ускладнень, зазначається група здоров'я
- Рядок "Реабілітація" зазначити інші види реабілітації - соціальна, побутова, психологічна
2.3. Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (ф. 025-2/о)
* В рядку "П.I.Б." зазначається код сім'ї та пацієнта
* В рядку "Заключний діагноз" крім діагнозу зазначити, чи був віднесений до групи ризику і якої
2.4. Контрольна карта диспансерного нагляду (ф. 030/о)
* В рядку "Код або N медичної карти..." виставляється код сім'ї та члена сім'ї, крім того, якщо в реєстратурі амбулаторні карти розкладені за номерним принципом, виставляється її номер
* В рядку "Лікувально-профілактичні заходи" зазначається ефективність диспансеризації: "не було загострень, не було ускладнень"
* В рядку "Захворювання, з приводу якого хворий взятий під диспансерний нагляд" крім цього діагнозу виставляються діагнози інших хвороб, якщо вони є у хворого, незалежно від того, чи знаходиться пацієнт під диспансерним наглядом у інших фахівців, чи ні
Наприклад: Хворий знаходиться під диспансерним наглядом з приводу виразкової хвороби шлунку і водночас хворіє на туберкульоз. З приводу туберкульозу диспансеризується у районного фтизіатра. В таких випадках в ф. 030/о сімейний лікар записує як основний діагноз - "виразкова хвороба шлунку" і супутній - "туберкульоз легенів"
2.5. Книга записів викликів лікарів додому (ф. 031/о)
* В графі 6 "Дільниця N..." виставляється код сім'ї та пацієнта
* В графі 7 зазначається чи був виклик терміновим (швидка та невідкладна допомога)
2.6. Журнал запису пологової допомоги вдома (ф. 032/о)
* В графі 3 крім постійного місця проживання зазначається код сім'ї та пацієнта
2.7. Відомість обліку відвідувань (ф. 039/о)
* В графі 1 дробом в знаменнику зазначається загальне число прийнятих дітей
2.8. Картка профілактичних щеплень (ф. 063/о)
* В розділі "Дільниця N..." зазначається код сім'ї та пацієнта.
2.9. Журнал обліку профілактичних щеплень (ф. 064/о) Всі записи в журналі формуються по сім'ям.
* В графі N п/п зазначається код сім'ї, під ним коди членів сім'ї.
2.10. Журнал запису амбулаторних операцій (ф. 069/о)
* В графі 3 "П.I.Б." перед прізвищем виставляється код сім'ї та код пацієнта
2.11. Індивідуальна карта вагітної і породіллі (ф. 111/о)
* В рядку "П.I.Б." перед прізвищем виставляється код сім'ї та код жінки
2.12. Історія розвитку дитини (ф. 112/о)
* В рядку 4 виставляється код сім'ї та дитини
* При досягненні дитиною підліткового віку до ф.112/о додається "Вкладний листок на підлітка" - ф.025-1/о
* При досягненні підлітком віку дорослого основні дані з ф.112/о та 025-1/о переносяться в амбулаторну картку - ф. 025/о
* При одруженні пацієнта і створенні нової сім'ї проводиться зміна коду сім'ї та члена сім'ї. Про це робиться відповідний запис в ф. 025/о на титульній сторінці амбулаторної картки в рядку "Код хворого" (старий код береться в дужки)
2.13. Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) (ф. 116/о)
* В графі N п/п виставляється код сім'ї та пацієнта
Додаток 3
до наказу МОЗ України
від 12.07.2001 N 283
----------------------
Код форми за ЗКУД ----------------------
----------------------
Код закладу за ЗКПО ----------------------
Медична документація
Форма N 074-1/о
Затверджена наказом МОЗ України
12.07.01 N 283
Міністерство охорони здоров'я України
Найменування закладу
Журнал / карта
медичної допомоги сім'ям в ______________ р.
-------------------------------------------------
| N |Сім'я та її | Код | Клас та | Чи |
|з/п |склад, П.I.Б. |члена |шифр хрон. |диспан.|
| |N сім'ї |сім'ї |захвор. за |хворий |
| | | | МКХ-10 |і де?* |
|----+--------------+-------+-----------+-------+
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|----+--------------+-------+-----------+-------+
|1. |--------- |------ | | |
| |--------- |------ | | |
|----+--------------+-------+-----------+-------+
|2. |--------- |------ | | |
| |--------- |------ | | |
|----+--------------+-------+-----------+-------+
|3. |--------- |------ | | |
| |--------- |------ | | |
|----+--------------+-------+-----------+-------+
|4. |--------- |------ | | |
| |--------- |------ | | |
|----+--------------+-------+-----------+-------+
|5. |--------- |------ | | |
| |--------- |------ | | |
|----+--------------+-------+-----------+-------+
|6. |--------- |------ | | |
| |--------- |------ | | |
-------------------------------------------------
Продовження таблиці
---------------------------------------------------
Дата та привід відвідувань |
--------------------------------------------------|
X - хвороба; П - профогляд; Д - диспансеризація; |
Щ - щеплення; I - Інше |
--------------------------------------------------|
6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
-----+-----+---+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
-----+-----+---+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
-----+-----+---+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
-----+-----+---+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
-----+-----+---+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
-----+-----+---+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------
__________________________
* Якщо хворий знаходиться під диспансерним наглядом в сімейній амбулаторії, робиться позначка ДА, в іншому медичному закладі у фахівця - ДФ
--------------------------------------------------------------------------
| N | Закінчили лікування та шифр діагнозу
|з/п |--------------------------------------------------------------------
| |В амбу- |Вдома |В ста- |В денному |Виклик |Госпіт. |Госпіт. |
| |латорії | |ціонарі |стаціонарі |швидкої/ |в діль- |в |
| | | |вдома | |невідклад. |ничну |районну/ |
| | | | | |допомоги |лікарню |міську |
| | | | | | | |лікарню |
|----+--------+------+--------+-----------+-----------+--------+---------+
| 1 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 |
|----+--------+------+--------+-----------+-----------+--------+---------+
|1. | | | | | | | |
|----+--------+------+--------+-----------+-----------+--------+---------+
|2. | | | | | | | |
|----+--------+------+--------+-----------+-----------+--------+---------+
|3. | | | | | | | |
|----+--------+------+--------+-----------+-----------+--------+---------+
|4. | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
Продовження таблиці
-------------------------------------------------------------------------
|
------------------------------------------------------------------------|
|Госпіт. |Госпіт. |Госпіт. |Госпіт. |Консуль- |Консуль- |Консуль- |
|в поло- |в спец. |в |в клініку |тація в |тація в |тація в |
|говий |лікарню, |обласну |інституту |районній/ |обласних |інституті |
|будинок |диспансер |лікарню | |міській | ЛПЗ | |
| | | | |лік. | | |
+--------+----------+--------+----------+----------+---------+----------|
| 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 |
+--------+----------+--------+----------+----------+---------+----------|
| | | | | | | |
+--------+----------+--------+----------+----------+---------+----------|
| | | | | | | |
+--------+----------+--------+----------+----------+---------+----------|
| | | | | | | |
+--------+----------+--------+----------+----------+---------+----------|
| | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
- Номер сім'ї формується трьохзначною цифрою () від 001 до 500 і більше в залежності від кількості сімей.
- Код члена сім'ї встановлюється двозначною цифрою, яка відображає родинні стосунки в сім'ї:
прадід - 01, прабаба - 02, дід - 03, баба - 04, батько - 05, мати - 06, син - 07, дочка - 08, зять - 09, невістка - 10, онук - 11, онучка - 12
- Номер сім'ї та код члена сім'ї виставляється також в Медичній карті амбулаторного хворого ф. 025/о в рядку "Код хворого", таким чином він в ф. 025/о буде мати 5-значний вираз
Додаток 4
до наказу МОЗ України
від 12.07.2001 N 283
----------------------
Код форми за ЗКУД ----------------------
----------------------
Код закладу за ЗКПО ----------------------
Медична документація
Форма N 039-10/о
Затверджена наказом МОЗ України
12.07.01 N 283
Міністерство охорони здоров'я України
Найменування закладу
Відомість
обліку відвідувань до лікаря загальної практики / сімейного
лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниці
за ______________________ місяць __________ року
-------------------------------------------------------------------------
|Числа | Назва населених пунктів |
|місяця|----------------------------------------------------------------|
| |амбул.|вдома|амбул.|вдома|амбул.|вдома|амбул.|вдома|амбул.|вдома|
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 1. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 2. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 3. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 4. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 5. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 6. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 7. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 8. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 9. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 10. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 11. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 12. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 13. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 14. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 15. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 16. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 17. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 18. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 19. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 20. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 21. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 22. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 23. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 24. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 25. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 26. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 27. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 28. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 29. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 30. | | | | | | | | | | |
|------+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----+------+-----|
| 31. | | | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
Додаток 5
до наказу МОЗ України
від 12.07.2001 N 283
----------------------
Код форми за ЗКУД ----------------------
----------------------
Код закладу за ЗКПО ----------------------
Медична документація
Форма N 025-8/о
Затверджена наказом МОЗ України
12.07.01 N 283
Міністерство охорони здоров'я України
Найменування закладу
Медичний паспорт сім'ї
1. Члени сім'ї:
--------------------------------------------------------------------------
| N | Призвіще, | Рік | Родинні |Належність до |Освіта| Рід |N амб.|
|з/п| ім'я, |народж.|стосунки**|пільгових кат*.| |заняття|картки|
| |по-батькові| | | | | | |
|---+-----------+-------+----------+---------------+------+-------+------|
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
___________________________
* Включаються дані про відношення до аварії на ЧАЕС (ліквідатор, евакуйований).
** Коди родичів:
-------------------------------------------------------------------
|Прадід 01 |Дід 03 |Батько 05 |Син 07 |Зять 09 |Онук 11 |
|-----------+--------+----------+---------+------------+----------|
|Прабаба 02 |Баба 04 |Мати 06 |Дочка 08 |Невістка 10 |Онучка 12 |
-------------------------------------------------------------------
2. Загальна кількість членів сім'ї за станом на:
01.01.2001 р. __________________________________
01.01.2002 р. __________________________________
01.01.2003 р. __________________________________
01.01.2004 р. __________________________________
01.01.2005 р. __________________________________
3. Адреса сім'ї: населений пункт _____________________ район _________________________ вул. __________________________________
N буд. ___________ N кв. ____________ поверх ______________ тел. ________________________
4. Відстань до амбулаторії/ відділення лікаря загальної практики/сімейного лікаря ____________ км.
5. Назва медичного закладу, що обслуговує сім'ю: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
6. П.I.Б. лікаря загальної практики/сімейного лікаря _________________________________________________________________________
7. П.I.Б. медсестри (фельдшера, помічника) лікаря загальної практики/ сімейного лікаря ____________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
I. Соціально-економічна та санітарно-екологічна
характеристика умов життя сім'ї
1.1. Житлово-побутова характеристика сім'ї
------------------------------------------------------------------
|Помешкання|Загальна|Освітлення|Опалення |Водопоста- |Каналізація|
| | площа | | | чання | |
|----------+--------+----------+---------+-----------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
1.2. Економічна характеристика сім'ї
----------------------------------------------------
| 1. |Земельна дільниця / дача, сад, город |
| |(площа, га) |
|-------+------------------------------------------|
| 2. |Засоби обробки землі |
|-------+------------------------------------------|
| 3. |Використання міндобрив |
|-------+------------------------------------------|
| 4. |Використання отрутохімікатів |
|-------+------------------------------------------|
| 5. |Транспортні засоби |
|-------+------------------------------------------|
| 6. |Побутова техніка |
|-------+------------------------------------------|
| 6.1. |Холодильник |
|-------+------------------------------------------|
| 6.2. |Телевізор |
|-------+------------------------------------------|
| 6.3. |Пральна машина |
|-------+------------------------------------------|
| 6.4. |Інша техніка |
|-------+------------------------------------------|
| 7. |Домашні тварини: |
|-------+------------------------------------------|
| 7.1. | - корови |
| |------------------------------------------|
| 7.2. | - свині |
| |------------------------------------------|
| 7.3. | - кози, вівці |
| |------------------------------------------|
| 7.4. | - собака |
| |------------------------------------------|
| 7.5. | - кішка |
| |------------------------------------------|
| 7.6. | - інші тварини і птахи |
|-------+------------------------------------------|
| 8. |Загальний прибуток сім'ї (в грн.) |
|-------+------------------------------------------|
| 9. |Середній прибуток на члена сім'ї |
| |(в грн.) |
----------------------------------------------------
1.3. Стан довкілля (за даними СЕС та власних спостережень)
Перерахувати чинники довкілля, які можуть мати негативний вплив на здоров'я членів сім'ї
-------------------------------------------------------
| N з/п | | Роки |
|--------+---------------------------------+----------|
| 1. | | |
|--------+---------------------------------+----------|
| 2. | | |
|--------+---------------------------------+----------|
| 3. | | |
-------------------------------------------------------
II. Медико-біологічні дані про сім'ю
2.1. Генеалогічний медичний анамнез
-------------------------------------------------------------------
| Хвороби в | Розподіл членів сім'ї за родинними зв'язками |
| анамнезі у | |
| родичів | |
|---------------+-------------------------------------------------|
|Чоловіча|Жіноча|Батько|Мати|Сини|Дочки|Зять|Невістка|Онуки|Онучки|
|лінія |лінія | | | | | | | | |
|---------------+------+----+----+-----+----+--------+-----+------|
|Онкологічні | | | | | | | | |
|---------------+------+----+----+-----+----+--------+-----+------|
|Психічні | | | | | | | | |
|---------------+------+----+----+-----+----+--------+-----+------|
|Хвороби крові | | | | | | | | |
|---------------+------+----+----+-----+----+--------+-----+------|
|Цукровий | | | | | | | | |
|діабет | | | | | | | | |
|---------------+------+----+----+-----+----+--------+-----+------|
|Серцевосудинні | | | | | | | | |
| хвороби | | | | | | | | |
|---------------+------+----+----+-----+----+--------+-----+------|
|Природжені | | | | | | | | |
|вади | | | | | | | | |
|---------------+------+----+----+-----+----+--------+-----+------|
|Спадкові | | | | | | | | |
|хвороби | | | | | | | | |
|---------------+------+----+----+-----+----+--------+-----+------|
| | | | | | | | | |
-------------------------------------------------------------------
2.2. Стан здоров'я членів сім'ї
Хронічні та інфекційні хвороби серед членів сім'ї на момент заповнення паспорту (зазначити, хто хворів, якими захворюваннями, з якого року)
--------------------------------------------------------------
| Член сім'ї | Назва хвороби | Клас за МКХ-10 | З якого року |
|------------+---------------+----------------+--------------|
|------------+---------------+----------------+--------------|
|------------+---------------+----------------+--------------|
|------------+---------------+----------------+--------------|
|------------+---------------+----------------+--------------|
--------------------------------------------------------------
2.3. Валеологічний портрет сім'ї (заповнюється щорічно)
2.3.1. Санітарна культура сім'ї: низька; окремі відхилення; нормальна ___________________________________________________________
2.3.2. Вживання в сім'ї алкоголю: так; ні; систематично; епізодично; всі члени сім'ї чи окремі хто ____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
2.3.3. Відношення членів сім'ї до тютюнопаління: палить; не палить; всі члени сім'ї чи окремі хто ___________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
2.3.4. Випадки токсикоманії, наркоманії ____________________________________________________________________________________
2.3.5. Дефекти асортименту харчування ____________________________________________________________________________________
2.3.6. Переважний характер праці членів сім'ї: фізична; розумова; змішана _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
2.3.7. Чи є шкідливі умови праці у членів сім'ї: так; ні; зазначити, у кого і які ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
2.3.8. Незадовільні житлово-побутові умови (зазначити, які)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
2.3.9. Психологічний клімат в сім'ї: здоровий; нездоровий
2.3.10. Оцінка відношення сім'ї до свого здоров'я:
відповідальна; безвідповідальна (у всіх членів сім'ї чи у окремих; зазначити, у яких) _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
3.11. Загальна характеристика способу життя сім'ї: здоровий; нездоровий (у всіх членів сім'ї чи у окремих; зазначити, у яких)
_____________________________________________________________________________________________________________________
III. Оцінка медичного статусу сім'ї
Сім'я віднесена до групи ризику:
3.1. за способом життя (роки ____________________________________________________________________________________________
3.2. за спадковістю (роки ________________________________________________________________________________________________
3.3. за санітарною культурою (роки _______________________________________________________________________________________
3.4. за шкідливими чинниками довкілля (роки ______________________________________________________________________________
3.5. за умовами праці (роки ______________________________________________________________________________________________
3.6. за ставленням до свого здоров'я (роки _________________________________________________________________________________
3.7. за шкідливими звичками (якими) (роки ________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
3.8. за наявністю хронічних захворювань (роки ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
3.9. за частими і тривалими захворюваннями дітей (роки _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
3.10. за незадовільними житлово-побутовими умовами (роки _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________