МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
від 4 серпня 1998 р. N 236
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
28 серпня 1998 р. за N 536/2976
(Наказ втратив чинність на підставі Наказу
Міністерства охорони здоров'я України
N 895 від 12.12.2011)
( Щодо втрати чинності Наказу додатково див. Наказ
Міністерства охорони здоров'я
N 1075 від 06.12.2010 )
Про затвердження облікової форми
"Довідка про термін тимчасової непрацездатності
для подання до страхової організації"
Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 28.09.96 N 1175 "Про порядок і умови проведення обов'язкового страхування цивільної відповідальності власників транспортних засобів" НАКАЗУЮ:
1. Затвердити облікову статистичну форму N 094/"о" - "Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації" та порядок її заповнення (додаються).
2. Міністерству охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської державних адміністрацій довести цей наказ до відома всіх лікувально-профілактичних закладів.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на начальника Центру медичної статистики МОЗ України Міщенка А.Н.
Заступник Міністра В.Ф. Москаленко
Додаток 1
до наказу Міністерства охорони здоров'я України
від 4 серпня 1998 р. N 236
+------------------------------------------------------+
¦Код форми за¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ЗКУД ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+---------+---------+---------+---------¦
¦Код закладу¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦за ЗКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+
+---------------------------------------------------------+
¦Міністерство охорони здоров'я ¦ ¦ Медична ¦
¦ ¦ ¦ документація ¦
¦ ¦ ¦ Облікова ¦
¦ ¦ ¦ статистична ¦
+------------------------------¦ ¦ форма N 094/"о", ¦
¦ ¦ ¦ затверджена ¦
¦ Найменування закладу ¦ ¦ наказом ¦
¦ ________________________ ¦ ¦ МОЗ України ¦
¦ ¦ ¦ від 04.08.98 N ¦
+--------------------------------------- 23 --------+
Довідка
про термін тимчасової непрацездатності
для подання до страхової організації (довідка видається лікувальним закладом для відшкодування
шкоди, заподіяної внаслідок дорожньо-транспортної пригоди)
Видана
гр.______________________________________________________________________________________________________________19___р.
народження
(П.I.Б.)
________________________________________________________________________________________________________________________ в
тому, що він (вона) дійсно
(домашня адреса)
знаходився(-лась) на лікуванні у_______________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________ відділенні/поліклініці
_______________________________________________________________________________________________________________________
(назва медичного закладу)
з "___"________________199__р. по "___"_______________199__р.
з "___"________________199__р. по "___"_______________199__р.
з приводу______________________________________________________________________________________________________________
(діагноз)
________________________________________________________________________________________________________________________
Повний курс лікування:
- стаціонарного з "___"________199__р. по "___"_________199__р.
- амбулаторного з "___"________199__р. по "___"_________199__р.
Направлений на МСЕК "___"__________199_р.
___________________________________________________________________________________________________________________________
(в разі потреби направлення)
Довідка видана на підставі
____________________________________________________________________________________________________________________________
(назва документа)
"___"________199__р. Головний лікар
| __________________________ | __________________________________ | ||
| (підпис) | (П.I.Б. -розбірливо) | ||
"М.П."
(Печатка для листків непрацездатності)
Нач. Головного управління В.А. Піщиков
Додаток 2
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
від 4 серпня 1998 р. N 236
Порядок
заповнення облікової статистичної форми N 094/"о"
"Довідка про термін тимчасової непрацездатності
для подання до страхової організації"
1. Облікова форма заповнюється лікарем лікувально-профілактичного закладу, який лікував хворого, за запитом страхової організації (компанії) на підставі даних запису із первинної медичної документації: "Медичної карти амбулаторного хворого" за формою 025/"о" або "Медичної карти стаціонарного хворого" за формою 003/"о".
2. Довідка засвідчується лікарем, який лікував хворого, або завідуючим відділенням, затверджується керівником лікувально-профілактичного закладу, а за його відсутності - його заступниками; скріплюється печаткою лікувально-профілактичного закладу.
3. Довідка видається на руки потерпілому після пред'явлення ним паспорта або документа, що засвідчує особу.
Нач. Головного управління В.А. Піщиков
Погоджено:
Заступник Голови Державного комітету статистики України Н.С. Власенко
Заступник Голови Комітету у справах нагляду за страховою діяльністю М. Лутак