МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
15.09.2016 N 970

Усвідомлена згода батьків
чи іншого законного представника на проведення
психіатричного огляду особи віком до 14 років
(малолітньої особи)

Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи) (Форма № 003-11/о) для ознайомлення знаходиться: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

В.о. директора Медичного департаменту А. Гаврилюк

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров’я України
15.09.2016 N 970

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
06 жовтня 2016 р. за N 1329/29459

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 003-11/о
"Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на
проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 003-11/о "Усвідомлена згода батьків чи іншого законного представника на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи)" (далі - форма N 003-11/о).

2. Форма N 003-11/о заповнюється батьками дитини чи іншим законним представником, які звернулись до закладу охорони здоров’я та дають згоду на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи). Це здійснюється у присутності лікаря цього закладу охорони здоров’я.

3. Батьки дитини чи інший законний представник власноруч зазначають свої прізвища, ім’я, по батькові та прізвище, ім’я, по батькові дитини; лікар доводить інформацію щодо плану діагностики, надає в доступній формі інформацію про права пацієнта та обов’язки лікаря.

4. Згода на проведення психіатричного огляду особи віком до 14 років (малолітньої особи) засвідчується підписами лікаря та батьками дитини чи іншим законним представником із зазначенням дати (число, місяць, рік).

5. Форма N 003-11/о заповнюється в двох примірниках, перший з яких додається до медичної карти амбулаторного хворого (форма N 025/о) або медичної карти стаціонарного хворого (форма N 003/о), що затверджені наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року N 110, зареєстрованим в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за N 661/20974 (у редакції наказу Міністерства охорони здоров’я України від 21 січня 2016 року N 29), а другий - зберігається у батьків дитини чи іншого законного представника особи віком до 14 років (малолітньої особи).

6. Форма N 003-11/о має термін зберігання, який відповідає терміну зберігання облікових форм, зазначених у пункті 5 цієї Інструкції.

В.о. директора Медичного департаменту А. Гаврилюк