МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 N 200

(Із змінами, внесеними згідно з Наказами
Міністерства охорони здоров'я
N 238 від 27.03.2013
N 863 від 17.12.2015)

Інформована згода
на участь у замісній підтримувальній
терапії із застосуванням препарату
(Форма первинної облікової документації N 129-1/о)

Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату (Форма № 129-1/о) (в редакції від 17.12.2015 р.) для ознайомлення знаходиться: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

(Форма із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 238 від 27.03.2013; в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 863 від 17.12.2015)

Голова Державної служби України з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально
небезпечних захворювань Т.А. Александріна

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 N 200

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
5 червня 2012 р. за N 891/21203

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації
N 129-1/о "Інформована згода на участь у замісній підтримувальній
терапії із застосуванням препарату _________________"

(Назва Інструкції із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 238 від 27.03.2013)

1. Форма первинної облікової документації N 129-1/о "Інформована згода на участь у замісній підтримувальній терапії із застосуванням препарату______________" (далі - Інформована згода) заповнюється медичним працівником (лікарем або медичною сестрою), який проводить замісну підтримувальну терапію (далі - ЗПТ).

(Пункт 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 238 від 27.03.2013)

2. Перед заповненням Інформованої згоди медичний працівник повинен упевнитися, що хворий, якому призначена ЗПТ, ознайомився з Інформаційним листом про замісну підтримувальну терапію із застосуванням препарату________ і погоджується з усіма пунктами, зазначеними в Інформованій згоді.

(Пункт 2 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я N 238 від 27.03.2013)

3. В Інформованій згоді чітко і без скорочень записуються назва препарату, прізвище, ім’я, по батькові хворого, який буде отримувати ЗПТ, і медичного працівника, який ознайомив хворого з Інформаційним листом про ЗПТ із застосуванням препарату__________ та отримав Інформовану згоду.

(Пункт 3 в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 863 від 17.12.2015)

4. У графі "підпис хворого" ставиться підпис хворого, яким він засвідчує згоду на участь у програмі ЗПТ, та у графі "дата" указується дата ознайомлення.

5. Інформована згода зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров’я, відповідно до вимог законодавства України.

6. Строк зберігання форми N 129-1/о - 25 років.

Голова Державної служби України з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних
захворювань Т.А. Александріна