МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАКАЗ
08.10.2013 N 868

Про затвердження та впровадження медико-технологічних
документів зі стандартизації медичної допомоги
при бронхіальній астмі

( Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства
охорони здоров'я
N 270 від 16.04.2014
N 310 від 08.05.2014 )

На виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року N 597, наказую:

1. Затвердити уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма", уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей", розроблені на основі адаптованої клінічної настанови "Бронхіальна астма", заснованої на доказах, як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма", уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей", затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше квітня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма", уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей", затверджених пунктом 1 цього наказу, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року N 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за N 2001/22313.

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров'я України:

5.1. Позицію 1 в частині "III - IV рівень надання медичної допомоги" розділу 1 "Алергологія", позицію 22 розділу 7 "Медична реабілітація та курортологія", позицію 25 в частині "III - IV рівень надання медичної допомоги" розділу 11 "Професійна патологія", позиції 21, 22 в частині "II рівень надання медичної допомоги" розділу 16 "Терапія" Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня 1998 року N 226, виключити.

( Підпункт 5.2 фактично втратив чинність у зв'язку з втратою чинності Наказу Міністерства охорони здоров'я N 226 від 27.07.1998 , до якого вносились зміни )

5.2. Позицію 1 в частині "II рівень надання медичної допомоги", позицію 1 в частині "III рівень надання медичної допомоги", позицію 1 в частині "IV рівень надання медичної допомоги" розділу "Алергологія" Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей, затверджених пунктом 2 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня 1998 року N 226 , виключити.

5.3. Підпункт 1.3.6 підпункту 1.3 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12 травня 2008 року N 242 "Про затвердження стандартів санаторно-курортного лікування дітей з соматичною патологією" виключити.

5.4. Клінічний протокол санаторно-курортного лікування дітей, хворих на бронхіальну астму, затверджений у складі підпункту 1.2 "Клінічні протоколи санаторно-курортного лікування дітей з захворюваннями органів дихання", затверджені пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 травня 2009 року N 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України", виключити.

5.5. Пункт 4 "Астматичний стан" Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах, затверджений пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 31 серпня 2004 року N 437, виключити.

( Підпункт 5.6 фактично втратив чинність у зв'язку з втратою чинності Наказу Міністерства охорони здоров'я N 502 від 28.12.2002 , до якого вносились зміни )

5.6. Позицію 1 розділу "Дитяча алергологія" Тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів , затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року N 502, виключити.

( Підпункт 5.7 фактично втратив чинність у зв'язку з втратою чинності Наказу Міністерства охорони здоров'я N 507 від 28.12.2002 , до якого вносились зміни )

5.7. Таблицю "Фармакотерапія Шифр МКХ-10: j45 - Бронхіальна астма" Нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю "алергологія" , затверджених підпунктом 1.1.1 підпункту 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року N 507 "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги", виключити.

5.8. Підпункт 1.2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 2005 року N 767 "Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей" виключити.

5.9. Підпункт 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 19 березня 2007 року N 128 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Пульмонологія" виключити.

5.10. Підпункт 1.4.6 підпункту 1.4 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 6 лютого 2008 року N 56 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення" виключити.

5.11. Позицію 1 Державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів за лікарською спеціальністю "Пульмонологія", затверджених підпунктом 1.11 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 7 лютого 2008 року N 57, виключити.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

Міністр Р. Богатирьова

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
08.10.2013 N 868

Уніфікований клінічний протокол первинної,
вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги

"Бронхіальна астма"

Перелік скорочень

I. Паспортна частина

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма

1.2. Шифр згідно з МКБ-10: J45

1.3. Користувачі: лікарі: загальної практики - сімейний лікар, терапевт дільничний, пульмонолог, алерголог, лікар функціональної діагностики, фізіотерапевт, хірург торакальний, кардіолог, ендокринолог, психолог, медичні сестри, фельдшери.

1.4. Мета протоколу. Визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностики та лікування бронхіальної астми у пацієнтів старше 18 років.

1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 року.

1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 року.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ; електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html

Рецензенти

1.8 Коротка епідеміологічна ситуація:

Бронхіальна астма (БА) - одна із найбільш важливих медико-соціальних проблем. Захворювання уражує усі вікові категорії населення та при неефективному контролі призводить до значного порушення якості життя, а у частини випадків - до смерті хворих. Розповсюдженість БА зростає із року в рік у більшості країн світу, призводячи до значних збитків, не лише в плані вартості лікування та медичних послуг, а й також до втрати продуктивності та зниження участі у суспільному житті [1, 2]. Професійна бронхіальна астма (ПБА) в Україні відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 08.11.2000 р. N 1662 "Про затвердження переліку професійних захворювань" включена в VI розділ "Алергічні захворювання". Причиною розвитку захворювання в умовах виробництва є близько 300 алергенів виробничого середовища. В структурі професійної захворюваності БА складає близько 3 відсотки.

В Україні в 2011 році розповсюдженість астми становила 515,9 хворих на 100 тисяч дорослого населення (в 2010 році 506,6, в 2009 - 501,9). Дані офіційної статистики дуже низькі, не відображують реальну картину. При аналізі цифр в динаміці, можна говорити щодо тенденції до деякого зростання захворюваності. В 2009 році захворіло 8990 людей (23,8 на 100 тисяч дорослого населення), в 2010 - 8679 (також 23,8), в 2011 - 9309 (24,8). Смертність від астми і астматичних станів невисока, можна відмітити навіть тенденцію до її зменшення - із 0,9 на 100 тисяч населення в 2005 році до 0,5 в 2011 році.

II. Загальна частина

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений відповідно до Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року N 751, та на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Бронхіальна астма", у якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою. Положення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із бронхіальною астмою і охоплюють всі етапи надання медичної допомоги. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення бронхіальної астми та профілактики захворювання.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення.

III. Основна частина

3.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

3.1.1. Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика полягає у втручаннях, що розпочаті ще до початку хвороби, які призначені для зменшення захворюваності, а саме: уникнення аероалергенів, в тому числі виробничих, харчових алергенів, тютюнового диму та інших забруднювачів повітря, впливу мікробів, імунотерапія, імунізація.

Профілактика ПБА повинна включати декілька напрямків:

а) Раціональний професійний відбір із проведенням повноцінних попередніх та періодичних медичних оглядів. Особам, що страждають на алергічні захворювання органів дихання, шкіри, хронічні захворювання БЛС, поширені дистрофічні розлади ВДШ, скривлення носової перетинки, що перешкоджає носовому диханню, туберкульоз легень, навіть у неактивній його фазі (при прийомі на роботу), хронічні захворювання гепатобіліарної системи - робота в умовах впливу алергенів протипоказана;

б) Дотримання санітарно-гігієнічних вимог до умов праці;

в) Правильна організація технологічних процесів із дотриманням принципу можливої заміни в технологічних процесах речовин-алергенів. Використання засобів індивідуального захисту.

Обґрунтування

Виявлення факторів ризику та вплив на них у пацієнтів допомагають попередити та зменшити темпи розвитку БА.

Потенційні фактори розвитку БА: генетична схильність, фактори оточуючого середовища, в тому числі виробничі.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Виділення груп спостереження осіб, які належать до групи ризику щодо розвитку БА;

б) Уникнення аероалергенів, харчових алергенів.

3.1.2. Діагностика

Положення протоколу

Діагноз бронхіальної астми ґрунтується на розпізнанні характерної картини симптомів і ознак, а також відсутності іншого пояснення їх наявності та підтверджується за допомогою спірометрії та пікфлуометрії. Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

При сполученні характерної клінічної картини: (синдром елімінації та експозиції), типових ознак захворювання, специфічних показників спірометричного дослідження, що з'явились під час контакту пацієнта з виробничим алергеном, має бути запідозрений діагноз БА професійної етіології. У такому випадку хворий має бути скерований до профпатолога (міського, районного), який забезпечує збір та оформлення необхідних документів згідно постанови Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р. N 1232 "Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві".

Обґрунтування

Для оцінки контролю над астмою застосовуються тести, що вміщують запитання щодо симптомів, їх впливу на повсякденну активність хворих, на якість їх життя (АСТ тест, ACQ, AQLQ тощо).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.1.2.1. Оцінка факторів ризику БА.

3.1.2.2. Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 місяців).

а) Скарги:

- свистяче дихання;

- приступи ядухи, переважно вночі;

- відчуття скутості у грудній клітці;

- кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

б) Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при:

- фізичному навантаженні;

- вірусній інфекції;

- наявності впливу алергенів, в тому числі професійних;

- палінні;

- перепаді зовнішньої температури;

- сильних емоціях (плачу, сміху);

- дії хімічних аерозолів;

- прийомі деяких ліків (нестероїдних протизапальних b-блокаторів).

3.1.2.3. Тест контролю над астмою (Додаток N 1).

3.1.2.4. Об'єктивне клінічне дослідження.

3.1.2.5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик.

3.1.2.6. Проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид.

3.1.2.7. При першому зверненні хворого (який ще не отримує протиастматичної терапії) встановлення ступеня важкості, згідно з класифікацією за ступенем важкості.

3.1.2.8. Проведення диференційної діагностики.

Бажані:

3.1.2.9. Направлення на загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням кількості еозинофілів.

3.1.2.10. Направлення до спеціаліста до закладу охорони здоров'я, який надає вторинну медичну допомогу, для проведення алергодіагностики - шкірні проби з алергенами (за показаннями).

3.1.2.11. Направлення на визначення рівня загального та специфічних IgE (за показаннями).

3.1.2.12. Направлення до закладу охорони здоров'я, який надає вторинну медичну допомогу, на проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах).

NB! При проведенні провокаційних тестів можливі ускладнення, як в перші секунди/хвилини, так і години, а в деяких випадках і впродовж доби. Небезпека при проведенні тестів можлива при використанні неякісних алергенів, порушення технології проведення тестування, висока індивідуальна чутливість пацієнта, неврахована супутня патологія. Можливі системні реакції при проведенні тестів: болі в суглобах, головний біль, відчуття дискомфорту, кропивниця, набряк Квінке, порушення бронхіальної прохідності, анафілактичний шок, набряк життєво важливих органів.

3.1.2.13. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими або додатковими симптомами або ознаками.

3.1.3. Лікування

Положення протоколу

Мета лікування бронхіальної астми - досягнення та підтримання контролю клінічних проявів захворювання впродовж тривалого часу з урахуванням безпечності терапії, потенційних побічних ефектів, вартості лікування потрібного для досягнення цієї мети.

3.1.3.1. Немедикаментозне лікування

Обґрунтування

Роль додаткових та альтернативних методів лікування у дорослих хворих БА обмежена, тому що ці методи недостатньо вивчені та їх ефективність в більшості випадків не підтверджена.

До додаткових та альтернативних методів належать: акупунктура, гомеопатія, лікування травами, медицина аюрведи, іонізатори, остеопатія, хіропрактика, спелеотерапія та інші.

Є дані, що маніпуляції на хребті неефективні при астмі.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем і пацієнтом (освітні заходи);

б) Проведення освітніх заходів для пацієнтів з БА;

в) Усунення контакту з факторами ризику захворювання: харчовими алергенами, аероалергенами, в тому числі виробничими, тютюновим димом та іншими забруднювачами повітря, кліщем домашнього пилу, алергенами тварин, грибком тощо;

г) Відмова від паління, зниження маси тіла у пацієнтів з БА, які страждають на ожиріння.

Дієта

Положення протоколу

Зниження маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на астму, для покращення загального рівня здоров'я та поліпшення контролю астми.

Обґрунтування

За відсутності доказів користі не рекомендовано використання пробіотиків у веденні астми. Користь дієтичних домішок, в тому числі терапії селеном, не доведена, як і дієти з низьким вмістом натрію.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Обчислення ІМТ (в нормі 20 - 25);

б) Проведення консультації щодо харчування.

Дихальна гімнастика

Положення протоколу

Дихальна гімнастика призначається спеціалістом з фізіотерапії.

Обґрунтування

Декілька контрольованих досліджень виявили, що дихальні та релаксаційні гімнастики, в тому числі дихання по Бутейко та Папвордсу, зменшували симптоми та потребу в короткої дії бета2-агоністах, покращували якість життя та психологічний стан.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

3.1.3.2. Медикаментозне лікування

Інгаляційна терапія

Положення протоколу

Призначаються інгаляційні бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії. Препарати у інгаляторах мають перевагу над пероральними формами.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією), при вадах дрібних суглобів рук.

Обґрунтування

Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Інгаляційні кортикостероїди - найбільш ефективні протизапальні препарати при персистуючій астмі. Доведено, що вони зменшують симптоми астми, покращують якість життя, функцію легенів, зменшують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту та тяжкість загострень, смертність від астми.

Бронхолітики тривалої дії: бета2-агоністи не застосовуються в монотерапії, без інгаляційних кортикостероїдів (ІКС). Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють контролювати астму. Додавання бета2-агоністів тривалої дії до ІКС покращує астма-рахунок, зменшує нічні симптоми, покращує функцію легенів, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не збільшує ризик пов'язаних з астмою госпіталізацій, дозволяє досягти контролю захворювання у більшої кількості пацієнтів, швидше, та при застосуванні більш низьких доз ІКС, ніж ІКС в монотерапії.

Існує декілька типів інгаляційних систем - кишенькові (дозовані інгаляційні інгалятори (ДАІ), ДАІ, що активуються вдихом, сухопорошкові інгалятори СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай при необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Призначення інгаляційної терапії всім пацієнтам з БА, згідно з алгоритмом (розділ IV, пункт 4.1).;

б) Перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції);

в) Призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (додаток 6).

Пероральна терапія

Положення протоколу

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривала терапія системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний "вибух", буде необхідна при тяжкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів).

Модифікатори лейкотриєнів рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, пацієнти із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Обґрунтування

Терапевтичний індекс: ефект / побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при астмі.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотриєнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилятаторний ефект, зменшує симптоми, покращує функцію легенів, зменшує запалення в дихальних шляхах та зменшує загострення астми.

Теофілін може застосовуватись в якості додаткової терапії для пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. В якості додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета2-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів мають місце часті побічні ефекти.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня цукру крові, контроль маси тіла тощо;

б) Пацієнти БА, які впродовж тривалого періоду отримують СКС, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

Бажані:

в) Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності показань;

г) У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові;

д) Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, хворі із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Лікування загострень БА

Положення протоколу

Легкі загострення БА - задишка при ходьбі, можлива збудженість хворого, помірно виражене свистяче дихання, часто в кінці видиху, ПОШвид. більше 80%, SaO2 > 95%, для лікування яких достатньо збільшення введення бронхолітиків короткої дії через спейсер, небулайзер.

Загострення середньої важкості - різке збільшення клінічних проявів: задишка при розмові, переважно сидяче положення, пацієнт збуджений, розмовляє фразами, збільшена частота дихання, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура, голосне свистяче дихання, тахікардія, може визначатись парадоксальний пульс, ПОШвид. 60-80%, SaO2 - 91-95%. До раніше призначеної терапії додаються оральні глюкокортикостероїди.

Обґрунтування

Доведено, що тяжкі загострення потребують госпіталізації та лікування в умовах стаціонару.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Легкі та помірної важкості загострення БА лікуються в амбулаторних умовах (розділ IV, пункт 4.2);

б) Хворі із загостренням БА підлягають госпіталізації при наявності показань (розділ IV, пункт 4.2).

3.1.4. Вторинна профілактика

Положення протоколу

Вторинна профілактика - важлива складова медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою.

Обґрунтування

Доведено, що протигрипозна вакцинація може зменшувати важкість таких захворювань, як інфекції нижніх дихальних шляхів, що потребують госпіталізації, та знижувати смертність у хворих на БА. Сублінгвальна імунотерапія не може в даний час рекомендуватися в повсякденній практиці для лікування астми.

Рання діагностика ПБА та виведення хворого з виробничого середовища, де розвинулося захворювання, протягом 12 місяців з появи перших симптомів значно збільшує можливість позитивної динаміки захворювання та попередження виникнення ускладнень.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Протигрипозна вакцинація має пропонуватися усім пацієнтам з БА, згідно з рекомендаціями МОЗ України;

б) Протигрипозна вакцинація повинна призначатись 1 раз на рік щорічно;

в) Імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами;

г) Зниження маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на астму, для укріплення загального рівня здоров'я та посилення контролю астми;

д) Імунізація повинна приводитися незалежно від будь-яких міркувань, пов'язаних з астмою. Високі дози інгаляційних кортикостероїдів можуть ослабити відповіді на вакцини.

3.1.5. Подальше спостереження та реабілітація

Положення протоколу

Ретельний збір анамнезу повинен виявити причини загострення і розглянути можливі дії, які пацієнт повинен здійснити для запобігання майбутнім невідкладним ситуаціям. Лікування повинно бути змінене в залежності від оцінки стану, пацієнт повинен мати план дій при астмі, спрямований на запобігання рецидиву, оптимізацію лікування та вчасне звернення за допомогою в майбутньому.

Обґрунтування

Спостереження за пацієнтами з загостреннями легкого або середнього ступеня важкості БА (ОФВ1 > 60%) здійснюється переважно у закладах охорони здоров'я, які надають первинну медичну допомогу.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Пацієнти з загостреннями легкого або середнього ступеня важкості БА повинні оглядатися, принаймні, один раз на рік, або частіше, якщо необхідно;

б) Вперше виявлені пацієнти з тяжким перебігом БА повинні оглядатися не менше двох разів на рік;

в) Перед випискою з лікарні пацієнти повинні одержати письмові індивідуальні плани дій, розроблені клініцистами, які мають досвід у лікуванні астми.

3.1.6. Навчання

Положення протоколу

Деякі інноваційні підходи використовували школи для проведення освітньої роботи з астми і оглядів шкільними медичними кабінетами. Обізнаність про астму, техніку інгаляції та позитивне ставлення поглиблюється і більшість пацієнтів віддають перевагу медичному кабінету.

Обґрунтування

Доведено, що кероване самостійне спостереження зменшує захворюваність серед дорослих та дітей. Розроблено декілька специфічних систем керованого самостійного ведення пацієнтів, які успішно покращують контроль астми (додаток 10).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Обговорення лікарем і пацієнтом цілей лікування;

б) Розробка персоніфікованих письмових планів ведення астми, які вміщують план самоспостереження хворого, який має періодично переглядатись лікарем з метою оцінки контролю астми та корекції лікування;

в) Надання конкретних рекомендацій з визначення втрати контролю над бронхіальною астмою, хоча це може оцінюватися симптомами або піковими потоками або обома ознаками.

3.1.7. Самолікування

Положення протоколу

Програми з самолікування є ефективними, підкреслюють необхідність надання індивідуальних планів дій з проведенням навчання пацієнтів.

Успішні програми значно різняться, але включають: структуровану освіту, посилену письмовими особистими планами дій; конкретні рекомендації з визначення втрати контролю над бронхіальною астмою; дії, визначені як два або три пункти дій, яких необхідно вжити, якщо астма погіршується, у тому числі звернення за невідкладною допомогою, починаючи з пероральних кортикостероїдів (які можуть включати таблетки кортикостероїдів) або тимчасове збільшення ІКС, відповідно до клінічної важкості.

Обґрунтування

Пацієнтам з БА необхідно запропонувати навчання з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій (додаток 10).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

- застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;

- тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості;

- початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань);

- раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА.

Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування.

Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування необхідно звертатися до професійних медичних працівників.

Дихальні вправи

Положення протоколу

Принципи техніки дихання за йогою і за системою Бутейко полягають у контролі гіпервентиляції за рахунок зниження частоти дихання. Техніка дихання Бутейко особливу увагу приділяє контролю гіпервентиляції і наступної гіпокапнії.

Обґрунтування

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати як допомогу пацієнтам в контролі над симптоми астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Направити до фізіотерапевта для навчання техніці дихання за Бутейко.

3.1.8. Контроль за одужанням

Положення протоколу

БА - це варіабельне захворювання, що обумовлює періодичні корекції терапії у відповідь на втрату контролю, що проявляється у погіршенні перебігу захворювання, або розвитком загострення.

Обґрунтування

Після досягнення контролю над бронхіальною астмою необхідний постійний моніторинг для підтримки контролю над захворюванням та виявлення необхідних для реалізації цієї мети мінімального об'єму терапії та найменших доз препаратів, що мінімізує витрати і підвищує безпеку лікування.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Одужання пацієнтів повинне контролюватися регулярним клінічним обстеженням (оцінка симптомів) і визначенням функціональних ресурсів пацієнта.

III.2 Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

Пацієнтам із тяжким перебігом астми, неконтрольованою БА та тим, які мають супутню патологію, повинна надаватися спеціалізована медична допомога.

3.2.1. Діагностика

Положення протоколу

Уточнення діагнозу, враховуючи клінічні ознаки, дивись п. 1 розділу III.1 та визначення тяжкості БА (додаток 7).

Обґрунтування

Правильність встановленого діагнозу впливає на перебіг захворювання.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.2.1.1. Оцінка факторів ризику БА;

3.2.1.2. Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 місяців) (див. розділ IV, пункт 4.1);

3.2.1.3. Тест по контролю над астмою (Додаток 1);

3.2.1.4. Об'єктивне клінічне дослідження;

3.2.1.5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик;

3.2.1.6. Призначення проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид.;

3.2.1.7. При першому контакті з хворим встановлення ступеня важкості, згідно з класифікацією;

3.2.1.8. Проведення диференційної діагностики (Додаток 11).

Бажані:

3.2.1.9. Загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням кількості еозинофілів;

3.2.1.10. Проведення шкірних проб з алергенами (за показаннями);

3.2.1.11. Визначення рівня загального та специфічних IgE (за показаннями);

3.2.1.12. Проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах);

3.2.1.13. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими чи додатковими симптомами або ознаками.

3.2.2. Лікування

3.2.2.1. Медикаментозне лікування

Положення протоколу

Метою лікування астми є контроль над захворюванням і підтримка його або шляхом нарощування лікування (при недостатньому контролі) або шляхом зменшення медикаментозного навантаження при досягненні належного рівня контролю.

Обґрунтування

Доведено, що досягнення та підтримання контролю захворювання, підтримання нормального рівня повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження; підтримання функції дихання якомога ближчою до нормальної; запобігання загостренням астми дозволяє уникнути побічних проявів протиастматичних ліків, запобігти смертності від астми.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Призначення медикаментозної терапії відповідно до стану пацієнта.

Інгаляційна терапія

Положення протоколу

Інгаляційна терапія включає в себе бета2-агоністи короткої дії, бета2-агоністи довготривалої дії, інгаляційні кортикостероїди, холінолітики, небулайзерна терапія. Призначення ІКС повинно розглядатися у пацієнтів з будь-якою ознакою, пов'язаною з астмою, в дозах відповідно до важкості захворювання пацієнта. Необхідно титрувати дози ІКС до найнижчої дози, при якій зберігається ефективний контроль астми.

Інгаляційні препарати для лікування БА представлені у формі дозованих інгаляторів ДАІ, що активуються диханням ДАІ, дозуючих сухопорошкових інгаляторів ДПІ, інгаляторів типу "softmist" та небулайзерів. ДАІ можуть використовуватись при БА різного ступеня важкості, навіть при загостренні.

Обґрунтування

Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу - мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук.

Доведено, що ІКС зменшують симптоми астми, покращують якість життя, функцію легенів, зменшують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту та тяжкість загострень та смертність від астми. Бронхолітики тривалої дії: бета2-агоністи не застосовуються в монотерапії, без ІКС! Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють досягти контролю астми. Додавання бета2-агоністів пролонгованої дії до ІКС зменшує кількість симптомів та їх вираженість, зменшує нічні симптоми, покращує функцію легенів, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не збільшує ризик пов'язаних з астмою госпіталізацій, дозволяє досягти контролю захворювання у більшої кількості пацієнтів, швидше, та при застосуванні більш низьких доз ІКС, ніж ІКС в монотерапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Призначення інгаляційної терапії всім хворим БА, згідно з алгоритмом (див. розділ IV, пункт 4.2);

б) Перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції);

в) Призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (Додаток 6).

Пероральна терапія

Положення протоколу

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривале лікування системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний "вибух") буде необхідне при важкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів.

Модифікатори лейкотриєнів рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, пацієнти із "аспіриновою" астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Обґрунтування

Терапевтичний індекс ефект / побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при астмі.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотриєнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилятаторний ефект, зменшує симптоми, покращує функцію легенів, зменшує запалення в дихальних шляхах та зменшує ймовірність загострення астми.

Теофілін може застосовуватись в якості додаткової терапії для пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. В якості додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета2-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів мають місце часті побічні ефекти.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня цукру крові, контроль маси тіла тощо;

б) Пацієнти з БА, які тривалий час отримують СКС, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

Бажані:

в) Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності показань;

г) У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові;

д) Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, хворі "аспіриновою" астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Алерген-специфічна імунотерапія

Положення протоколу

Специфічна імунотерапія відіграє незначну роль в лікуванні дорослих пацієнтів, хворих на БА. Для адекватної імунотепапії необхідне виявлення і використання одного визначеного та клінічно значущого алергену. Алерген вводять в дозах за наростанням з метою отримання толерантності.

Обґрунтування

Існують докази, що імунотерапія знижує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів.

Підшкірна імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами.

Сублінгвальна імунотерапія не може в даний час рекомендуватися в повсякденній практиці для лікування астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Проведення специфічної підшкірної імунотерапії при наявності показань.

3.2.2.2. Немедикаментозне лікування

Дієта

Положення протоколу

Здорове харчування - важливий компонент лікування пацієнтів з бронхіальною астмою.

Обґрунтування

Споживання значної кількості продуктів, що містять натрій, асоціюється з підвищеною гіперреактивністю бронхів.

Значне споживання продуктів, що містять магній, призводить до зниження гіперреактивності бронхів та покращення функції легенів, а недостатнє споживання вітамінів C, E і селену пов'язано з більш високою поширеністю астми.

Споживання значної кількості свіжих фруктів і овочів пов'язано із зменшенням проявів астми та кращою функцією легенів.

Дисбаланс кишкової флори асоціюється з високим ризиком розвитку алергії. Виявлено зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Обчислення ІМТ (в нормі 20 - 25);

б) Проведення консультації щодо харчування.

Дихальна гімнастика

Положення протоколу

Дихальна гімнастика включає застосування дихальних вправ, спрямованих на зменшення альвеолярної гіпервентиляції або дозоване фізичне навантаження. Основним завданням дихальної гімнастики є поступове підвищення процентного вмісту вуглекислого газу в повітрі легенів, що дозволяє за дуже короткий термін зменшити гіперсекрецію і набряк слизової оболонки бронхів.

Обґрунтування

Доведено, що дихальна гімнастика спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання. Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м'язів під час усіх фаз дихання.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

3.2.3. Особливості перебігу захворювання

3.2.3.1. Алергічний риніт, синусит, поліпоз носа

Положення протоколу

Рекомендоване лікування супутньої патології верхніх дихальних шляхів (алергічний риніт, синусит, поліпоз пазух носа тощо).

Обґрунтування

Захворювання верхніх дихальних шляхів можуть впливати на функцію нижніх відділів, хоча механізми такого взаємозв'язку не встановлені.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Провести дослідження за наявності показань:

а) рентгенографія придаткових пазух носа;

б) ендоскопічне дослідження;

в) дослідження нюху;

г) дослідження назального змиву;

д) збір алергологічного анамнезу;

е) позитивні шкірні проби з алергенами.

Шкірні проби з алергенами представляють собою основний метод оцінки алергічного статусу, прості у використанні, не потребують великих витрат та мають високу чутливість. Підвищений рівень загального та специфічного IgE (загальний рівень IgE повинен бути до 1500 МО/мл у дорослих і дітей > 12 років).

За наявності показань призначити: селективно ефективні при риніті: інтраназальні кортикостероїди, антагоністи H1 рецепторів. Модифікатори лейкотриєнів, алерген-специфічна імунотерапія, анти IgE терапія ефективна при обох захворюваннях.

3.2.3.2. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз

Положення протоколу

Алергічний бронхолегеневий аспергильоз (АБЛА) - алергічне захворювання легенів, характеризується бронхіальною астмою, запаленням дихальних шляхів і легенів, позитивними шкірними пробами з антигеном A. fumigatus, наявністю преципітуючих антитіл та специфічних IgG і IgE до A. fumigatus, високим рівнем загального імуноглобуліну Е, збільшенням кількості еозинофілів в крові (більше 500 в мм-3), викликається алергічною реакцією на гриби, як правило - аспергіллюс. АБЛА у пацієнтів з бронхіальної астми досягає 16%.

Обґрунтування

У дорослих пацієнтів з алергічним бронхолегеневим аспергільозом ітраконазол може сприяти зниженню дози оральних кортикостероїдів і поліпшенню контролю астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

У дорослих пацієнтів з АБЛА необхідно розглянути чотиримісячне пробне лікування ітраконазолом.

Ретельний контроль побічних ефектів, особливо з боку печінки.

3.2.3.3. Ожиріння

Положення протоколу

У хворих із ожирінням БА гірше контролюється у зв'язку з наявністю пов'язаних із ожирінням супутніх захворювань (обструктивне сонне апное, гастроезофагальний рефлюкс тощо).

Обґрунтування

Збільшення індексу маси тіла пов'язують із збільшенням розповсюдженості астми, хоча механізми, що є в основі цього взаємозв'язку, не встановлені. Доведено, що зниження маси тіла у хворих з ожирінням покращує функцію легенів і якість життя, зменшує вираженість симптомів і покращує загальний стан здоров'я.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Зменшення маси тіла (покращує контроль астми, функцію дихання, зменшує потребу в медикаментах).

Продовжити лікування БА.

3.2.3.4. Респіраторні інфекції

Положення протоколу

Найбільш часто викликає посилення симптомів БА: респіраторно-синтиціальна вірусна інфекція, вірус грипу, парагрипу, аденовірус, коронавірус, в рідкісних випадках - бактерії.

Обґрунтування

Респіраторні інфекції тісно пов'язані з БА, оскільки вони провокують виникнення свистячих хрипів і збільшення вираженості симптомів у багатьох хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Лікування загострення БА (розділ IV, пункт 4.2).

3.2.3.5. Шлунково-стравохідний рефлюкс

Обґрунтування

Доведено, що лікування шлунково-стравохідного рефлюксу не мало користі для полегшення симптомів астми або функції легенів при наявності обох станів. Спостерігалося полегшення сухого кашлю, хоча воно, ймовірно, не пов'язувалося з поліпшенням контролю астми.

Зв'язок між збільшенням вираженості симптомів астми, особливо вночі, у хворих з шлунково-стравохідним рефлюксом залишається суперечливим, хоча при БА цей стан зустрічається в три рази частіше ніж в загальній популяції. Застосування ксантинів та пероральних бета2-агоністів може збільшити вірогідність симптомів за рахунок розслаблення нижнього стравохідного сфінктера.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Дослідження pH стравоходу;

б) Дослідження функцій зовнішнього дихання (ФЗД);

в) Призначення H2-блокаторів або інгібіторів протонної помпи.

3.2.3.6. Вагітність

Положення протоколу

Під час вагітності важкість перебігу БА нерідко змінюється і хворі потребують пильного спостереження і зміни схеми лікування.

Обґрунтування

Під час вагітності приблизно у 1/3 пацієнтів погіршується перебіг астми, а у 1/3 - третини - астма стає менш тяжкою. Недостатній контроль астми збільшує ризик перинатальної смертності, передчасних пологів, низької маси тіла дитини при народженні. Прийом препаратів для лікування астми виправданий, навіть якщо безпечність їх застосування при вагітності не доведена.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Терапія БА з використанням ІКС попереджує розвиток загострення БА при вагітності.

3.2.3.7. Хірургічне лікування

Обґрунтування

Гіперреактивність дихальних шляхів, обмеження повітропровідних шляхів, гіперсекреція слизу збільшують ризик виникнення інтраопераційних та постопераційних дихальних ускладнень. Вірогідність їх виникнення залежить від важкості протікання астми, типу хірургічного втручання (грудна хірургія, абдомінальна, операція на кінцівках тощо) та анестезії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Перед початком операції необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, бажано за декілька днів до втручання, щоб мати час для додаткового лікування при потребі. Зокрема, при ОФВ1 менше 80% від персонально кращих рекомендується короткий курс ОКС.

3.2.3.8. Професійна астма (ПБА)

Положення протоколу

При лікуванні професійної БА важливим є виключення дії факторів, що викликали симптоми БА, продовження дії факторів може призвести до наростання тяжкості загострень та стійкого порушення функції легенів.

Обґрунтування

При професійній астмі симптоми БА можуть зберігатися навіть через декілька років після припинення контакту з провокуючим фактором, особливо якщо симптоми астми відмічались впродовж тривалого часу до усунення впливу сенсибілізатора.

На ранніх етапах розвитку захворювання алергічна реакція настає у відповідь на вплив одного (зазвичай відомого) промислового алергену, з яким хворий постійно контактує в процесі професійної діяльності. Виникає так звана моновалентна сенсибілізація. Саме на цьому етапі розвитку ПБА своєчасне раціональне працевлаштування запобігає подальшому прогресуванню патологічного процесу, і настає тривала ремісія захворювання, що можна вважати клінічним видужанням.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Припинення контакту з провокуючими факторами.

Для встановлення остаточного діагнозу та зв'язку захворювання з впливом шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу лікар - профпатолог Автономної Республіки Крим, області або міста направляє хворого до спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу з відповідними документами: копією трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів; випискою з амбулаторної карти (форма 025/у); санітарно-гігієнічною характеристикою умов праці чи інформаційною довідкою про умови праці працівника, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, у разі підозри в нього професійного захворювання. Перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань, визначений наказом МОЗ України N 133 від 25.03.2003 р. "Про перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань".

Процедура встановлення зв'язку захворювання з умовами праці визначена постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року N 1232 "Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві".

Терапія ПБА, згідно з тяжкістю захворювання (розділ IV, пункт 4.2).

3.2.3.9. Непереносимість ацетилсаліцилової кислоти при астмі ("аспіринова" астма)

БА викликана прийомом ацетилсаліцилової кислоти або нестероїдними протизапальними препаратами. Першими симптомами є: вазомоторний риніт, профузна ринорея, часто виявляється поліпоз носа та непереносимість ацетилсаліцилової кислоти. При одноразовому прийомі ацетилсаліцилової кислоти може розвинутись тяжкий бронхоспазм, шок, втрата свідомості, зупинка дихання.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Рекомендувати пацієнту утриматися від прийому ацетилсаліцилової кислоти та НПЗЗ.

Бажані:

Проведення бронхіальної (інгаляційної) і назальної проби з ацетилсаліцилатом лізину в спеціалізованих центрах.

Лікування БА, згідно із важкістю захворювання (розділ IV, пункт 4.2).

3.2.4. Вторинна профілактика

Своєчасна терапія

Обґрунтування

Правильно підібрана і вчасно призначена терапія може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної терапії.

3.2.4.1. Профілактика загострень БА

Положення протоколу

Загострення БА може бути викликане тригерами: вірусними інфекціями, алергенами, лікарськими препаратами, полютантами тощо. Зменшення їх впливу покращує контроль над астмою і зменшує потребу в медикаментозній терапії.

Обґрунтування

Загострення БА суттєво погіршує якість життя хворих на довготривалий період, підвищує ризик повторної госпіталізації в наступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік складає 40-50% в залежності від тяжкості захворювання, віку хворого та наявності супутньої патології.

Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Надати пацієнтам з важкою астмою узгоджений письмовий план дій (додаток 10).

Навчання пацієнта коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою.

3.2.4.2. Модифікація способу життя

Обґрунтування

Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів захворювання може знизити рівень захворюваності на БА і позитивно вплинути на перебіг захворювання (зменшує кількість випадків та важкість перебігу загострень БА).

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Навчання пацієнтів та членів їх родин щодо природи захворювання, дотримання терапії, своєчасного розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення.

3.2.4.3. Подальше спостереження

Обґрунтування

Існують докази, що вказують на зниження захворюваності і смертності пацієнтів, які знаходяться під наглядом лікаря.

Регулярний контроль проводиться з метою:

- аналізу досягнень цілей терапії;

- оцінки здатності пацієнта справлятись з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії;

- контролю побічних ефектів;

- корекції лікування з появою нових можливостей терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

а) Застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;

б) Тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості;

в) Початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань);

г) Раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА;

д) Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування;

е) Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування необхідно звертатися до лікаря.

III.3. Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу

Госпіталізації підлягають пацієнти із загостреннями БА. Загострення БА - епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів. Загострення характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначаються при вимірюванні ОФВ1 та ПОШвид.).

Більшість пацієнтів із загостренням БА можуть лікуватися вдома. Але дехто через важкість загострення або потребу в методах лікування, недоступних в домашніх умовах чи необхідність спеціального втручання, потребують госпіталізації.

3.3.1. Догоспітальний етап

А) Оцінка важкості симптомів

Положення протоколу

Важкі загострення БА відносяться до небезпечних для життя екстрених ситуацій, лікування яких необхідно проводити у відділенні невідкладної допомоги.

Б) Ознаки важкого загострення астми:

- Максимальна швидкість видиху (ПОШвид.) 33-50% від найкращого (використовуйте % від повинного, якщо найкращий невідомий);

- Не може вимовити речення на одному диханні;

- Дихання більше або дорівнює 25 дихань/хв.;

- Пульс більше або дорівнює 110 ударів/хв.

В) Загрозливі для життя ознаки:

- ПОШвид. < 33% від найкращого або нормального;

- SaO2 < 92%;

- "Німа" легеня, ціаноз або недостатні дихальні зусилля;

- Аритмія або гіпотензія;

- Виснаження, змінена свідомість.

Підставою для направлення до лікарні можуть служити такі фактори, як: відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання (додаток 9).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Визначити наявність критеріїв для госпіталізації (розділ IV, пункт 4.2).

Бажані:

Визначити:

- Пікову швидкість видиху (ПОШвид.);

- Симптоми і відповідь на лікування;

- Частоту серцевих скорочень;

- Частоту дихання;

- Насичення киснем (за пульсоксиметрією).

3.3.2. Госпіталізація

Положення протоколу

Усі пацієнти із загостреннями БА, які потребують госпіталізації, отримують лікування у непрофільних ЗОЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу (розділ IV, пункт 4.2).

3.3.2.1. Критерії для направлення у відділення інтенсивної терапії

Положення протоколу

За відсутності ефекту терапії при загостренні тяжкого ступеня впродовж 1-2 годин пацієнти мають бути направлені у відділення інтенсивної терапії (ВІТ).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Пацієнти з важким загостренням або небезпечною для життя астмою, які не відповідають на терапію, направляються до ВІТ і можуть потребувати штучної вентиляції легенів. Ознаками тяжкого стану є:

- погіршення ПОШвид.;

- стійка гіпоксія або її наростання;

- гіперкапнія;

- аналіз рівня газів у артеріальній крові, які показують зниження pH або підвищення концентрації H +;

- виснаження, ослаблене дихання;

- сонливість, сплутаність свідомості, зміни стану свідомості;

- зупинка дихання (розділ IV, пункт 4.2.3).

3.3.3. Лікування важкого (але не загрозливого для життя) загострення БА

Положення протоколу

Пацієнти із загостренням БА середнього ступеня при недостатній ефективності лікування потребують госпіталізації з повторною оцінкою тяжкості стану через 1-2 години.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Оцінити важкість симптомів;

б) Призначити підтримуючу кисневу терапію;

в) Збільшити дозу або/та частоту застосування бронхолітиків;

г) Комбінувати бета2-агоністи та холінолітики;

д) Призначити перорально або внутрішньовенно;

е) Пацієнтам, які тривало застосовують глюкокортикостероїди, призначити препарати для профілактики остеопорозу (розділ IV, пункт 4.2).

Бажані:

є) Рентгенологічне дослідження грудної клітки (при наявності показань);

ж). Визначення газів крові;

з) Застосувати спейсери або небулайзери;

й) Діагностика і лікування супутньої патології та ускладнень.

3.3.3.1. Киснева терапія при загостренні БА

Положення протоколу

Необхідне підтримання рівня SaO2 в межах 94-98%.

Відсутність пульсоксиметрії не повинна перешкоджати використанню кисню.

Обґрунтування

Доведено, що у багатьох пацієнтів з важким загостренням астми має місце гіпоксемія.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Підтримка SaO2 в межах 94-98%.

Визначення рівня газів артеріальної крові, які необхідно повторювати регулярно, відповідно до реакції на лікування.

Визначення рівня насичення киснем крові, при відсутності апаратури для визначення газового складу артеріальної крові.

Навчання пацієнтів правильному використанню пульсоксиметрів.

3.3.3.2. Неінвазивна вентиляція

Положення протоколу

Гіперкапнічна дихальна недостатність, яка розвивається під час гострого нападу астми, є показанням для направлення до ВІТ. Неінвазивну вентиляцію легенів (НІВ) слід проводити тільки у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

Обґрунтування

НІВ зменшує ризик виникнення інфекційних та механічних ускладнень, суттєво зменшує навантаження на дихальний апарат.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Проведення НІВ при наступних показаннях: задишка у спокої, ЧД > 24/хв., участь допоміжних дихальних м'язів, парадоксальне дихання, pH артеріальної крові < 7,35.

Заборонено проведення НІВ при зупинці дихання, надмірній бронхіальній секреції, нестабільній гемодинаміці (систолічний АТ < 70 мм рт.ст, ЧСС < 50/хв. або > 160/хв.), порушення свідомості, травма та опіки обличчя.

3.3.3.3. Штучна вентиляція легень

Положення протоколу

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) є одним з ефективних методів корекції гострої дихальної недостатності при астмі. Виконується у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

Покази для проведення ШВЛ:

- Неможливість проведення НІВЛ, або НІВЛ погано переноситься;

- Зупинка дихання або серця;

- Респіраторні паузи із втратою свідомості або утрудненням дихання;

- Погіршення свідомості, психомоторна збудженість, яка не контролюється седативними засобами;

- Масивна аспірація;

- Стійка неспроможність відкашлюватись;

- ЧСС < 50 у хвилину, втрата свідомості;

- Тяжка гемодинамічна нестабільність без відповіді на введення рідини та вазоактивних медикаментів;

- Тяжка шлуночкова аритмія;

- Загрозлива для життя гіпоксемія у пацієнтів, які не в змозі переносити НІВЛ.

3.3.3.4. Респіраторна фізіотерапія при загостренні

Положення протоколу

Застосовується з метою зменшення кількості харкотиння при загостренні БА, зняття бронхоспазму, нормалізації механіки дихання, збільшення сили дихальної мускулатури, рухливості грудної клітини.

Обґрунтування

Постуральний дренаж забезпечує більш легкий і продуктивний відтік секреторної рідини із легенів в бронхи. Вібромасаж активізує циркуляцію лімфи, зменшує набряк, запобігає накопиченню мокротиння в бронхах, посилює кровообіг, збільшує швидкість руху кисню в тканинах, нормалізує живлення тканин.

Необхідні дії лікаря

Бажані

Призначити фізіотерапевтичні втручання: постуральний дренаж, вібромасаж, дихальна гімнастика.

3.3.4. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка зі стаціонару безпечна для хворого у випадку, якщо він відповів на лікування впродовж двох годин. Виписка має включати планування заходів самолікування, які охоплюють періодичну перевірку техніки володіння доставковими пристроями та пікфлуометром, ідентифікацію можливих факторів, що провокують загострення, розробку та впровадження стратегії щодо їх усунення, перегляд контролюючої терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

- Провести спірометрію перед випискою;

- Оформити виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма N 027/о);

- Надати пацієнтам, які пройшли лікування, інформацію щодо планування заходів самолікування, необхідність проведення періодичних обстежень;

- Призначити повторний огляд пацієнта через 4 тижні після виписки із стаціонару;

- Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

IV. Етапи діагностики та лікування

4.1 Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Визначення БА

Бронхіальна астма - це запальне захворювання дихальних шляхів, в розвитку якого приймають участь клітини і медіатори запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Збір анамнезу

У пацієнтів з БА основними скаргами є: епізодична задишка з утрудненням при видиху, кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні, епізодичні свистячі хрипи в легенях, повторна скутість грудної клітини. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого. Висока ефективність бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 8 - 12 тижнів лікування. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні, вірусній інфекції, впливі алергенів, палінні, перепаді зовнішньої температури, сильних емоціях (плачу, сміху), дії хімічних аерозолів, прийомі деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів. У пацієнта необхідно з'ясувати наявність родинного анамнезу - наявність астми або атопії у родичів хворого.

Особи, які мають ризик розвитку БА:

- вади розвитку в дитячому віці;

- діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші інфекційні захворювання;

- діти, які народилися від матерів, хворих на СНІД, з ускладненою вагітністю, пологами;

- особи, які палять багато років (індекс паління 10-20 пачко/років), пасивне паління;

- особи, умови праці яких пов'язані з впливом виробничих факторів;

- умови праці, пов'язані з несприятливими екологічними чинниками;

- низький соціально-економічний рівень (обмеження харчування, перенаселеність);

- із вродженими вадами легенів.

Фактори ризику розвитку БА:

А) Зовнішні фактори ризику:

- домашні алергени: домашнього пилу; домашніх тварин (собак, котів); тарганів, молі, грибів, плісняви, дріжджів;

- зовнішні алергени: пилок рослин, грибів, плісняви, дріжджів;

- виробничі алергени та токсичні речовини;

- паління тютюну (активне, пасивне);

- респіраторні інфекції (переважно вірусні);

- вади в дієті; споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, b-блокаторів);

- ожиріння.

Б) Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів БА: домашні та зовнішні алергени, домашні та зовнішні повітряні полютанти, респіраторні інфекції; фізичні вправи та гіпервентиляція; зміни погоди; двоокис сірки; окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів; надмірне споживання бідної на антиоксиданти рафінованої їжі; надмірні емоції; паління тютюну (активне та пасивне); іританти в домашньому побуті.

В) Внутрішні фактори ризику: генетична схильність; атопія; гіперреактивність бронхів.

Об'єктивне клінічне дослідження:

В зв'язку з тим, що симптоми астми варіюють, результати фізикального обстеження органів дихання можуть не виявити відхилень від норми. Найчастішим аускультативним симптомом астми є свистячі хрипи, які підсилюються при форсованому видиху, або дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху. При перкусії визначається коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон. Інші ознаки, які можна визначити при загостренні захворювання: емфізематозна грудна клітка, участь допоміжних м'язів в акті дихання, тахікардія, ціаноз.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження:

Спірометрія - єдиний об'єктивний метод визначення обструкції та її ступеня. Пікова об'ємна швидкість (ПОШ) є чутливим тестом визначення функції дихальних шляхів у пацієнтів із БА.

Пацієнту повинні бути зроблені дослідження функції зовнішнього дихання.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

- наявність ознак бронхіальної обструкції - значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) < 80% від належних величин;

- виражена зворотність бронхіальної обструкції (швидке підвищення рівня ОФВ1 > 12% (або більше або дорівнює 200 мл) або ПОШвид > 20% (або більше або дорівнює 60 л/хв.), що вимірюється впродовж хвилин після інгаляції бета2-агоніста короткої дії (200-400 мкг сальбутамолу) - за результатами фармакологічної проби або більш виражене покращення через декілька днів або тижнів після призначення та прийому ефективного контролюючого препарату (ІКС);

- добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та ФЗД із часом) - ПОШвид та ОФВ1 > 20%. Варіабельність може визначатись впродовж доби (добова варіабельність), від дня до дня, від місяця до місяця, або сезонно;

- показовим для встановлення діагнозу ПБА є моніторинг пікфлоуметрії як у робочі, так і вихідні дні (не менше ніж 4 рази на день протягом 4-х тижнів, з яких 2-а тижні - робочі);

- методи специфічної алергодіагностики ПБА: інгаляційний провокаційний тест проводиться з промисловими алергенами у фазі ремісії і лише в умовах стаціонару;

- визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з гістаміном, фізичними вправами (у пацієнтів з нормальною функцією легень).

1. Алергологічне дослідження:

- алергологічний анамнез - наявність у пацієнта алергічного риніту, атопічного дерматиту або БА чи атопічних захворювань у членів його родини;

- шкірні проби з алергенами; при підозрі на ПБА - з алергенами виробничого середовища;

- визначення рівня загального та специфічних IgE. При ПБА визначення рівня загального IgE в тест системі ІФА (повторне його визначення через 24 години після провокаційної проби з промисловим алергеном) визначення специфічних IgE-антитіл до виробничих алергенів (в т.ч. бактеріальних, грибкових).

2. Лабораторне дослідження:

- визначення кількості еозинофілів периферичної крові;

- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться в спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного, нейтрофільного та змішаного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті видихнутого повітря.

3. Рентгенографія органів грудної клітки з метою диференційної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо) КТ органів грудної клітки.

4. Виключення інших захворювань, що мають клініку, схожу з БА.

5. Обчислення ІМТ, який розраховується за формулою:

  масса тіла (кг)
ІМТ = -----------------
  2
  [зріст (м)] 

6. ЕКГ.

7. Пульсоксиметрія.

8. Пікфлуометрія (періодичний надомний контроль пікової об'ємної швидкості).

Пульсоксиметрія і пікфлоуметрія повинні використовуватися у закладах, які надають первинну медичну допомогу як допоміжний контроль за станом пацієнта.

4.1.1. Алгоритм діагностики БА

( Див. текст )

Алгоритм діагностики ПБА базується на типових скаргах, даних анамнезу хвороби та професійного анамнезу пацієнта, з урахуванням показників спірометричного дослідження, специфічних алергологічних та імунологічних методів обстеження.

4.1.2. Алгоритм диференційної діагностики бронхіальної астми та ХОЗЛ

Бронхіальну астму слід також диференціювати з гіпервентиляційним синдромом та панічними атаками, обструкцією верхніх дихальних шляхів та стороннім тілом бронхів, дисфункцією голосових зв'язок, хронічним обструктивним захворюванням легенів, інтерстиціальними захворюваннями легенів, не респіраторними причинами симптомів.

4.2. Алгоритм лікування

Для досягнення та підтримання контролю БА на високому рівні рекомендується система кроків (таблиці 4.2.1, 4.2.2). Вибір відповідної тактики подальшої терапії визначає рівень контролю та об'єм лікування на даний момент. На будь-якому кроці для усунення/зменшення симптомів застосовуються бронхолітики швидкої дії, за потребою.

4.2.1. Алгоритм лікування БА

Резюме сходинкового лікування дорослих

4.2.2. Лікарські засоби, які застосовуються в алгоритмі лікування БА

__________

* Мають перевагу

4.2.3. Алгоритм лікування загострення БА

( Див. текст )

4.2.4. Алгоритм лікування хворих на БА на госпітальному етапі

( Див. текст )

4.3. Алгоритм виписки зі стаціонару і подальше спостереження

( Див. текст )

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛКПМД (КМП)) перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики / сімейний лікар, який має сертифікат або пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-ти місячному циклі спеціалізації; лікар-терапевт дільничний, медична сестра загальної практики - сімейної медицини (медична сестра, фельдшер).

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Пікфлоуметр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзер; апаратура для проведення фізіотерапевтичних процедур, інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, бета2-агоністи короткої дії: Фенотерол, Сальбутамол;

2. Бронходилататори, бета2-агоністи пролонгованої дії: Формотерол, Сальметерол;

3. Бронходилататори, м-холіноблокатори пролонгованої дії: Тіотропію бромід;

4. Комбіновані лікарські засоби: Фенотерол + Іпратропію бромід.

5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі: пульмонолог, алерголог, функціональної діагностики, фізіотерапевт, хірург торакальний, кардіолог, ендокринолог, психолог, медичні сестри.

5.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Для установ, які надають амбулаторну допомогу:

Спірометр; пікфлуометр; пульсоксиметр; електрокардіограф; небулайзери; апаратура для проведення фізіотерапевтичних процедур, інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Для установ, які надають стаціонарну допомогу:

Спірометр; пульсоксиметр, рентгенівський апарат; аналізатор кислотно-лужного стану та газів крові; апарат УЗД; лабораторне обладнання; апаратура для проведення кисневої терапії; апаратура для проведення ІВЛ, НІВЛ, інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

5.2.3. Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, бета2-агоністи короткої дії: Фенотерол, Сальбутамол;

2. Бронходилататори, бета2-агоністи пролонгованої дії: Формотерол, Сальметерол;

3. Бронходилататори, м-холіноблокатори пролонгованої дії: Тіотропію бромід;

4. Комбіновані лікарські засоби: Фенотерол + Іпратропію бромід;

5. Ксантини: Теофілін, Доксофілін;

6. Інгаляційні глюкокортикостероїди: Бекламетазон, Будесонід, Мометазон, Флютиказон;

7. Системні глюкокортикостероїди: Преднізолон, Дексаметазон, Метилпреднізолон.

VI. Індикатори якості

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма".

6.1.2. Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з бронхіальною астмою, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації "Бронхіальна астма".

6.1.3. Відсоток пацієнтів, яким проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест.

6.1.4. Відсоток пацієнтів, яким виконано рентгенологічне дослідження.

6.1.5. Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики - сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

Перелік скорочень

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1. А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма"

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги хворим на бронхіальну астму, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2013 рік - 50%

2014 рік - 90%

2015 рік та подальший період - 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

г) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2. А) Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з бронхіальною астмою, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації "Бронхіальна астма".

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги хворим на бронхіальну астму, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2013 рік - 50%

2014 рік - 90%

2015 рік та подальший період - 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються ЗОЗ, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх ЗОЗ, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

г) Знаменник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.3. А) Відсоток пацієнтів, яким проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест.

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов'язані з кваліфікованою діагностикою бронхіальної астми.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Регіональне управління охорони здоров'я.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров'я.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого ( форма 025/о) або Контрольній карті диспансерного нагляду ( форма 030/о) - автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/о) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров'я після надходження від всіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом бронхіальна астма та вперше зареєстрованих протягом звітного періоду, а також тих з них, яким було проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма та вперше зареєстровані протягом звітного періоду. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма та вперше зареєстровані протягом звітного періоду, яким було проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого ( форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду ( форма 030/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.4. А) Відсоток пацієнтів, яким виконано рентгенологічне дослідження.

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов'язані з кваліфікованим проведенням диференційної діагностики та верифікацією діагнозу бронхіальна астма. Низький рівень значення індикатора може свідчити про проблеми з отриманням сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) інформації про рентгенологічну діагностику пацієнтів з бронхіальною астмою. Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Регіональне управління охорони здоров'я.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров'я.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого (форма 025/о) - автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Карт моніторингу хворого на бронхіальну астму, вперше зареєстрованих протягом звітного періоду.

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров'я після надходження від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма та вперше зареєстровані протягом звітного періоду. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма та вперше зареєстровані протягом звітного періоду, яким було виконано рентгенологічне дослідження. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого ( форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду ( форма 030/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.5.А) Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики - сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих хворих, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду хворого, а також наявність або відсутність повторних загострень захворювання. Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Регіональне управління охорони здоров'я.

б) Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров'я.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого ( форма 025/o) або Контрольній карті диспансерного нагляду ( форма 030/о) - автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/o) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров'я після надходження від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого ( форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду ( форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма, для яких наведена інформація про медичний стан хворого із зазначенням відсутності або наявності повторних загострень захворювання.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги МОЗ України М. К. Хобзей

VII. Перелік літературних джерел, використаних при
розробці уніфікованого клінічного протоколу

1. Електронний документ "Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Бронхіальна астма", 2013.

2. Наказ МОЗ України від 27.07.98 N 226 "Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей".

3. Наказ МОЗ України від 28.12.2002 N 507 "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги".

4. Наказ МОЗ України від 05.05.2003 N 191 "Про затвердження тимчасових державних соціальних нормативів за спеціальністю "Загальна практика - сімейна медицина".

5. Наказ МОЗ України від 19.03.2007 р. N 128 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Пульмонологія".

6. Наказ МОЗ України від 06.02.2008 р. N 56 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення".

7. Наказ МОЗ України від 07.02.2008 р. N 57 "Про затвердження державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів".

8. Наказ МОЗ України від 28.10.2003 N 499 "Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів".

9. Наказ МОЗ України N 110 від 14.02.2012 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування".

10. Наказ МОЗ України N 132 від 23.02.2012 р. "Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу".

11. Наказ МОЗ України N 646 від 05.10.2011 "Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві".

12. Наказ МОЗ України N 127 від 02.03.2011 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".

13. Наказ МОЗ України N 734 від 31.10.2011 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".

14. Наказ МОЗ України N 735 від 31.10.2011 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування".

15. Наказ МОЗ України N 739 від 31.10.2011 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".

16. Наказ МОЗ України N 751 від 28.09.2012 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України".

Додаток 1
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Тест контролю астми (Asthma Control Test - ACT;
www.asthmacontrol.com)

Трактовка результатів:

- меньше або дорівнює 15 балів - відсутність контролю БА

- 16 - 18 балів - частковий контроль

- більше або дорівнює 20 балів - добрий контроль.

Додаток 2
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Опитувальник контролю над астмою (Asthma Control Questionnaire
- ACQ); http://www.qoltech.co.uk/acq.html:

Трактовка результатів:

- Середній бал меньше або дорівнює 0,75* - добрий контроль,

- більше або дорівнює 1,5 - частковий контроль.

- - середній бал ACQ 0,76-1,4 - на сьогодні невизначено щодо доброго контролю БА.

Додаток 3
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Опитувальник оцінки ефективності терапії астми
(the Asthma Therapy Assessment Questionnaire
- ATAQ; www.ataqinstrument.com)

1) Впродовж останніх 4-х тижнів:

a. чи пропустили Ви роботу, відвідування школи або чи відчували обмеження щоденної активності через астму?

Так = 1 бал, Ні = 0 балів, не впевнений = 1 бал.

b. чи прокидались Ви через астму?

Так = 1 бал, Ні = 0 балів, не впевнений = 1 бал.

c. на Вашу думку, БА у Вас знаходиться під контролем?

Так = 0 балів, Ні = 1 бал, не впевнений = 1 бал.

2) Чи використовували Ви інгалятор для "швидкої допомоги" для зняття симптомів астми впродовж останніх 4-х тижнів?

  ----  ----  ----
Так |  |  Ні |  |  Не впевнений(-на) |  |
  ----  ----  ---- 

Якщо так, яка була максимальна кількість вдихів за допомогою інгалятора за день впродовж останніх 4 тижнів?

0 = 0 балів, 1 - 4 вдихи = 0 балів; 5 - 8 вдихів*, 9 - 12 вдихів*, > 12 вдихів = 1 бал.

Сума балів може складати від 0 до 4-х, більш високе значення свідчить про більші проблеми із контролем астми. Якщо значення більше або дорівнює 1 - контроль захворювання не такий добрий, як він міг би бути. Візьміть Ваші результати із собою при наступному візиті до лікаря для того, щоб обговорити їх.

____________

* Ці цифри відображають поріг нижче, ніж був використаний в дослідженнях з валідації ATAQ для виявлення потенційних проблем щодо контролю астми. Дана модифікація опитувальника була розроблена для того, щоб стимулювати пацієнтів та лікарів обговорювати призначення та хід лікування при астмі.

Додаток 4
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Шкала оцінки контролю БА (Asthma Control Scoring System):
відображує ступінь контролю (на скільки відсотків контролювалось
захворювання) впродовж останнього тижня:

__________

N** - кількість секцій, що використовувались.

Додаток 5
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Опитувальник якості життя хворих на астму AQLQ для
самостійного використання http://www.qoltech.co.uk/acq.html:

Будь ласка, дайте відповідь на всі запитання, обвівши номер, який найкраще підходить до Вашого стану за останні 2 тижні внаслідок астми.

НАСКІЛЬКИ ВИ БУЛИ ОБМЕЖЕНИМИ ВПРОДОВЖ ОСТАННІХ 2 ТИЖНІВ В ЦИХ ВИДАХ ДІЯЛЬНОСТІ ВНАСЛІДОК АСТМИ?

НАСКІЛЬКИ СИЛЬНИЙ ДИСКОМФОРТ АБО СТРАЖДАННЯ ВИ ВІДЧУВАЛИ ВПРОДОВЖ ОСТАННІХ 2 ТИЖНІВ?

В ЦІЛОМУ, ЯКУ ЧАСТИНУ ЧАСУ ВПРОДОВЖ ОСТАННІХ 2 ТИЖНІВ ВИ:

НАСКІЛЬКИ СИЛЬНИЙ ДИСКОМФОРТ АБО СТРАЖДАННЯ ВИ ВІДЧУВАЛИ ВПРОДОВЖ ОСТАННІХ 2 ТИЖНІВ?

В ЦІЛОМУ, ЯКУ ЧАСТИНУ ЧАСУ ВПРОДОВЖ ОСТАННІХ 2 ТИЖНІВ ВИ:

В ЦІЛОМУ, ЯКУ ЧАСТИНУ ЧАСУ ВПРОДОВЖ ОСТАННІХ 2 ТИЖНІВ ВИ:

В ЦІЛОМУ, ЯКУ ЧАСТИНУ ЧАСУ ВПРОДОВЖ ОСТАННІХ 2 ТИЖНІВ ВИ:

НАСКІЛЬКИ ОБМЕЖЕНИМИ ВИ БУЛИ ВПРОДОВЖ ОСТАННІХ 2 ТИЖНІВ?

НАСКІЛЬКИ ОБМЕЖЕНИМИ ВИ БУЛИ ВПРОДОВЖ ОСТАННІХ 2 ТИЖНІВ?

ГАЛУЗЕВИЙ КОД: Симптоми: 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 29, 30

Обмеження діяльності: 1, 2, 3, 4, 5, 11, 19, 25, 28, 31, 32

Емоційні функції: 7, 13, 15, 21, 27

Зовнішні подразники: 9, 17, 23, 26

Додаток 6
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Інгаляційні пристрої

Додаток 7
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Класифікація БА за ступенем важкості (застосовується у первинно
діагностованих хворих, які ще не отримували
протиастматичної терапії)

Для хворих, які не отримували ІКС, відповідно до рекомендацій GINA попередніх переглядів астма розділялась, згідно з вираженістю симптомів, обмеження прохідності повітропровідних шляхів, варіабельності функції легені на 4 категорії: інтермітуюча, легка персистуюча, персистуюча помірної тяжкості або тяжка персистуюча, хоча ця класифікація часом помилково застосовувалась для хворих, що вже отримують терапію-79.

Інтермітуюча бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування:

- Симптоми (епізоди кашлю, свистячого дихання, задишки) короткотривалі, виникають рідше 1 разу на тиждень впродовж не менше як 3 місяці.

- Короткотривалі загострення.

- Нічні симптоми виникають не частіше 2-х разів на місяць.

- Відсутність симптомів, нормальні значення показників ФЗД між загостреннями.

- ОФВ1 або ПОШвидбільше або дорівнює 80% від належних.

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20%.

Легка персистуюча бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування:

- Симптоми виникають частіше, як мінімум 1 раз на тиждень, але рідше 1 разу на день впродовж більше 3-х місяців.

- Симптоми загострення можуть порушувати активність і сон.

- Наявність хронічних симптомів, які потребують симптоматичного лікування майже щоденно.

- Нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць.

- ОФВ1 або ПОШвидбільше або дорівнює 80% від належних.

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 - 20-30%.

Середньої тяжкості персистуюча бронхіальна астма

Клінічні симптоми до початку лікування:

- Симптоми виникають щоденно.

- Загострення призводять до порушення активності і сну.

- Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень.

- Необхідність у щоденному прийомі бета2-агоністів короткої дії.

- ОФВ1 або ПОШвид в межах 60-80% від належних.

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30%.

Тяжка персистуюча бронхіальна астма

Наявність в значній мірі варіабельних тривалих симптомів, частих нічних симптомів, обмеження активності, тяжкі загострення.

Клінічні симптоми до початку лікування:

- Незважаючи на лікування, що проводиться, відсутність належного контролю захворювання.

- Постійна наявність тривалих денних симптомів.

- Часті нічні симптоми.

- Часті, важкі загострення.

- Обмеження фізичної активності, зумовлене БА.

- ОФВ1 або ПОШвид <60% від належних.

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 >30%.

Додаток 8
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Схема оцінки рівня контролю БА

В таблиці представлена схема оцінки рівню контролю БА.

Додаток 9
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Критерії важкості загострення астми

Додаток 10
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Приклад письмового індивідуального плану для хворого

Додаток 11
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма"

Диференційна діагностика астми у дорослих за наявністю або
відсутністю обструкції дихальних шляхів (ОФВ1/ФЖС < 0.7)

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
08.10.2013 N 868

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
бронхіальна астма у дітей

Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі

I. Паспортна частина

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма

Формулювання діагнозу:

Бронхіальна астма, неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована.

Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг.

Бронхіальна астма, алергічна, середньоважкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена.

Бронхіальна астма, змішана, тяжкий персистуючий перебіг, період загострення (тяжке загострення), ускладнена ателектазом середньої долі правої легені.

1.2. Коди стану або захворювання Шифр МКХ-10:

J45 Астма.

J45.0 Астма з перевагою алергічного компоненту.

J45.1 Неалергічна астма.

J45.8 Змішана астма.

J45.9 Астма неуточнена.

J46. Астматичний стан.

1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі: алерголог дитячий, пульмонолог дитячий, медичні сестри, фельдшери.

1.4 Мета протоколу. Визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностика та лікування бронхіальної астми у дітей.

1.5. Дата складання протоколу квітень 2013 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу квітень 2016 рік.

1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ; електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html

Рецензенти

1.8. Коротка епідеміологічна інформація:

За критеріями поширеності, важкості перебігу, складності у діагностиці, терапії та реабілітації БА займає провідне місце серед "захворювань сторіччя". Цією патологією страждають до 300 мільйонів мешканців планети. Показники захворюваності на БА варіюють в різних країнах та популяціях і складають від 1% до 18%. У дітей цей показник коливається в межах 5-10% в популяції і залежить від віко-статевих характеристик. Встановлено, що у ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6% та 3,7% відповідно), однак у пубертатному віці частота захворюваності БА стає однаковою. У віковому аспекті найбільша поширеність БА реєструється в шкільному віці. Висока захворюваність БА у дітей характерна для промислових регіонів з несприятливою екологією. Так, у мешканців міста частіше реєструється БА, ніж у мешканців села (7,1% та 5,7% відповідно).

В Україні протягом останніх років за статистичними даними МОЗ України розповсюдженість БА серед дітей коливається в межах 0,60% - 0,56%, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.

II. Загальна частина

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах "Бронхіальна астма", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги дітям з бронхіальною астмою. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги дітям із бронхіальною астмою і охоплюють всі етапи. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі та лікарі-педіатри відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення та профілактики бронхіальної астми у дітей, суттєву допомогу в їх роботі надають фельдшери та медичні сестри.

III. Основна частина

III.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

1. Первинна профілактика

Обґрунтування

Грудне вигодовування може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів кліщів домашнього пилу і алергенів домашніх тварин у ранньому віці збільшують ризик сенсибілізації та астми у 5-річному віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження.

Існують докази, що підвищений ризик свистячого дихання у малят, пов'язаний з тютюнопалінням матері під час вагітності, негативно позначається на функції легенів малюка. Батьки і майбутні батьки мають бути поінформовані про багато побічних ефектів у дітей, які можуть бути викликані палінням, в тому числі частим виникненням хрипів у дитинстві та підвищеним ризиком формування стійкої астми.

Відсутні докази щодо негативного впливу планових щеплень на захворюваність астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1.1. Виділити групи спостереження дітей щодо ризику розвитку БА;

1.2. Надавати інформацію батькам і майбутнім батькам щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму на дитину та важливості дотримання чистоти помешкання;

1.3. Рекомендувати дотримуватись плану профілактичних щеплень.

Бажані:

1.4. Рекомендувати, за можливістю, грудне вигодовування не менше 3-х місяців для дітей з обтяженим сімейним анамнезом по атопічних захворюваннях.

2. Діагностика

Діагноз "бронхіальна астма" у дітей ґрунтується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів (хрипів, кашлю, задишки, здавленості в грудях), ознак (симптоми часті і повторюються; погіршуються вночі і вранці; виникають у відповідь на/або посилюються після фізичних вправ або інших факторів: вплив алергенів домашніх тварин, холоду або вологого повітря, при емоціях і сміху, виникають поза епізодами гострої респіраторної інфекції; наявності атопічних порушень в анамнезі; наявності поширених хрипів при аускультації; зменшення симптомів або покращення функції легень у відповідь на адекватну терапію) при відсутності їх альтернативного пояснення.

Обґрунтування

У дітей з п'яти років тестування обструкції дихальних шляхів (спірометрія, пікфлоуметрія) може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня важкості обструкції дихальних шляхів.

Оцінка функції легень не повинна використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні дітей з астмою віком до п'яти років.

Контроль насичення крові киснем має бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення бронхіальної астми в закладах охорони здоров'я, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

2.1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1);

2.2. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2);

2.3. Об'єктивне клінічне дослідження (див. розділ 4.1.3 );

2.4. Лабораторне дослідження крові: загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням рівня еозинофілів;

2.5. Визначити ймовірність діагнозу астми, ґрунтуючись на початковій клінічній оцінці (див. розділ 4.1.2, таблиця 1, 2);

2.6. Провести спірометричне дослідження з пробою на зворотність обструкції (дітям старшим за 5 років);

2.7. Оцінити симптоми загострення БА (додаток 1);

2.8. Пацієнтів з високою ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря алерголога дитячого, пацієнтів з низькою та проміжною ймовірністю БА направити впродовж 10 днів до лікаря алерголога дитячого після виключення альтернативних станів (див. розділ 4.1.5).

Бажані:

2.9. При наявності симптомів загострення БА провести вимірювання SaO2 після початкового лікування бронходилататорами.

3. Лікування

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над захворюванням.

Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Початковий вибір методу лікування має ґрунтуватись на оцінці ступеня важкості БА.

Основні принципи лікування дітей з БА:

а) розвиток партнерських відносин в ланцюгу "пацієнт - сім'я - лікар" (освітні заходи);

б) визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

в) оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю БА (фармакотерапія);

г) лікування загострень БА;

д) проведення алерген-специфічної імунотерапії.

Дітям, яким неможливо проводити спірометрію, призначається пробне лікування впродовж 6 - 8 тижнів:

а) якщо лікування приносить користь, лікувати як БА і проводити огляди;

б) клінічна відповідь на лікування повинна оцінюватися впродовж 3 місяців;

в) якщо лікування не приносить користі, необхідно припинити лікування БА і направити до спеціаліста - лікаря алерголога дитячого.

Обґрунтування

Немедикаментозні методи лікування:

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Іонізатори повітря не рекомендуються для лікування астми.

Техніка дихання за Бутейко може допомогти пацієнтам контролювати симптоми БА.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, які індукують астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія, як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій (для батьків) в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я дітей з астмою.

Медикаментозні методи лікування

Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії призначаються як короткострокова терапія для полегшення симптомів пацієнтам з БА.

Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) призначаються дорослим, дітям віком 5-12 років і дітям віком до 5 років разом з бета2-агоністами три рази на тиждень або більше; симптоматично три рази на тиждень або більше, або при пробудженні вночі один раз на тиждень. ІГКС - препарат вибору для превентивного лікування:

- бета2- агоністи тривалої дії не повинні застосовуватися без ІГКС;

- альтернативою, для менш ефективної терапії пацієнтів, які приймають лише бета2-агоністи короткої дії, є антагоністи рецепторів лейкотрієнів;

- у дітей молодших за 5 років, які не можуть приймати ІГКС - антагоністи рецепторів лейкотрієнів є ефективним засобом першої лінії.

Вторинна профілактика

Проведення вторинної профілактики покращує перебіг захворювання.

Посилений вплив алергену у чутливих осіб асоціюється зі збільшенням симптомів астми, підвищенням гіперчутливості бронхів та погіршенням функції легенів. Проте докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі - слабкі.

Алергени тварин, зокрема кішок і собак, є потужними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно позначається на якості життя, функції легенів, необхідності приймати ліки при гострих епізодах астми і довготривалому лікуванні інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнопаління збільшує ризики розвитку стійкої астми у підлітків.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати відповідь пацієнтів з астмою на інгаляційні алергени.

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) - зменшує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів. Дослідження свідчать про те, що імунотерапія алергенами осіб з алергією знижує кількість випадків подальшого розвитку нової алергічної сенсибілізації впродовж трьох-чотирьох років спостереження.

Деякі дослідження виявили зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.1. Немедикаментозні методи лікування:

3.1.1. Встановити, при можливості, партнерські взаємовідносини лікар - пацієнт / сім'я пацієнта;

3.1.2. Рекомендувати усунення контакту пацієнта з факторами ризику захворювання;

3.1.3. Надати інформацію щодо необхідності відвідування "астма - школи" для дітей з БА та їх батьків.

3.2. Медикаментозні методи лікування:

3.2.1. Дітям з вперше встановленою БА або, якщо дитина не отримувала лікування, призначити базисну фармакотерапію, починаючи з 2-ї або 3-ї сходинки (кроку) лікування впродовж 6 - 8 тижнів, з подальшою оцінкою відповіді на лікування (див. розділ 4.2.3);

3.2.2. Визначити рівень контролю за захворюванням, дітям, які отримують базове лікування, згідно з критеріями (Додаток 1). При відсутності повного контролю направити до лікаря - алерголога дитячого впродовж 10 днів;

3.2.3. Невідкладна допомога дітям у період загострення незалежно від ступеня важкості захворювання починається з повторних інгаляцій бета2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (див. розділ 4.2.7);

3.2.4. У разі важкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. розділ 4.2.8).

3.3. Вторинна профілактика:

3.3.1. З метою зменшення експозиції алергенів домашнього пилу дітям з ознаками алергії рекомендувати наступні профілактичні заходи: застосування спеціального покриття на ліжка, усунення з приміщення килимових покриттів, м'яких іграшок, прання постільної білизни при температурі > 55° C, застосування акарицидів для м'яких меблів, використання механічних систем вентиляції з/або без осушення;

3.3.2. У будинках, де вже немає котів, але ще виявляється котячий алерген, можна отримати користь від вживання додаткових засобів для їх усунення, таких як повітряні фільтри та високоефективні порохотяги з високим ступенем очистки повітря;

3.3.3. Батькам, які страждають на астму, необхідно надати інформацію про шкоду паління для них та їхніх дітей і надати необхідну підтримку у відмові від паління;

3.3.4. Дітей з БА, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути, направити до лікаря дитячого алерголога з метою вирішення питання щодо можливостей проведення алерген - специфічної імунотерапії (АСІТ);

3.3.5. Дітям з БА, що мають надмірну вагу, рекомендовано її зниження для покращення контролю над захворюванням.

4. Подальше спостереження

Положення протоколу

Пацієнт з БА перебуває на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / лікаря педіатра дільничного, який веде необхідну медичну документацію, проводить щорічно клінічний огляд та сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів.

Обґрунтування

Вимірювання функції легенів не повинно використовуватися в якості надійного орієнтира у веденні астми у дітей віком до п'яти років.

Застосування ІГКС може асоціюватися з побічними ефектами.

Високі дози ІГКС можуть негативно впливати на імунну відповідь при щепленні дітей з БА, і це вимагає подальшого дослідження.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого ( форма N 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації (див. розділ А.2.4);

4.2. Погодити інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми N 025/о).

Дитина повинна бути під наглядом лікаря педіатра дільничного впродовж усього терміну лікування або спостереження;

4.3. Лікування пацієнтів з БА повинно включати записи:

- дані про симптоми;

- загострення;

- застосування пероральних кортикостероїдів;

- час відсутності в школі/догляду через астму з моменту останньої оцінки;

- дотримання плану лікування;

- контроль росту, ваги за необхідністю.

4.4. Після загострення БА, що вимагало стаціонарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 1 місяця.

III.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

1. Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика може знизити ризик розвитку бронхіальної астми у дітей.

Обґрунтування

Слід заохочувати матерів до грудного вигодовування, оскільки воно має багато переваг і може мати потенціал захисного ефекту від ранньої астми.

Дослідження свідчать, що вплив високих рівнів кліщів домашнього пилу і алергенів котів у ранньому віці збільшують ризик сенсибілізації і астми у 5-річному віці при взаємодії зі спадковістю і терміном народження.

Докази свідчать, що існує підвищений ризик свистячого дихання у малят, пов'язаного з палінням матері під час вагітності, що негативно позначається на функції легенів малюка. Вплив тютюнового диму в ранньому періоді життя асоціюється з більш пізньою стійкою астмою при взаємодії з генетичним поліморфізмом, який впливає на антиоксидантну активність.

Всі щеплення дітей мають відбуватися згідно із затвердженим графіком, оскільки немає доказів його негативного впливу на захворюваність астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1.1. Виділення груп спостереження дітей щодо ризику розвитку БА;

1.2. Проведення санітарно-просвітницької роботи серед батьків щодо переваг грудного вигодовування, негативного впливу тютюнового диму та важливості режиму "чистого" помешкання;

1.3. Дотримання плану профілактичних щеплень;

Бажані:

1.4. Рекомендувати виключно грудне вигодовування не менше 3-х місяців для дітей з обтяженим сімейним анамнезом по атопічних захворюваннях.

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагноз астми у дітей засновується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак при відсутності їх альтернативного пояснення.

Обґрунтування

У дітей тестування обструкції дихальних шляхів, реактивності дихальних шляхів і запалення дихальних шляхів може підтвердити діагноз астми. Спірометрія є кращим початковим тестом для оцінки наявності і ступеня тяжкості обструкції дихальних шляхів.

У дітей віком від п'яти років тестування функції легенів включає: вимірювання обструкції дихальних шляхів (спірометрія та пікфлоуметрія), оборотність обструкції із застосуванням бронхолітиків та гіперреактивність дихальних шляхів. У пацієнтів з нормальними або майже нормальними показниками спірометрії оцінка реактивності дихальних шляхів значно краща, ніж при застосуванні інших тестів у диференціації пацієнтів з бронхіальною астмою.

У віці 2-5 років багатьом дітям можна проводити деякі нові тести функції легенів. З доступних тестів: специфічна резистентність дихальних шляхів, імпульсна осцилометрія і вимірювання залишкового об'єму легень виявляються найбільш перспективними.

В даний час немає достатніх доказів, які підтверджують роль маркерів еозинофільного запалення в діагностиці бронхіальної астми у дітей. Вони можуть грати певну роль в оцінці важкості захворювання або відповіді на лікування.

Позитивні шкірні проби, еозинофілія крові більше або дорівнює 4%, або підвищений рівень специфічного IgE на котів, собак або кліщів збільшує ймовірність астми у дітей з хрипами, особливо у дітей старших за п'ять років. Дослідження, проведене у дітей віком 0 - 6 років на первинному рівні медичної допомоги, свідчать, що рентгенографія органів грудної клітки при відсутності клінічних показів не повинна бути частиною початкової діагностичної роботи.

Контроль насичення крові киснем повинен бути доступним для використання всіма спеціалістами, які оцінюють загострення бронхіальної астми в закладах, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Необхідно розглянути інтенсивне стаціонарне лікування дітей з SaO2 < 92% після початкового лікування бронходилататорами.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Усім пацієнтам проводиться:

1.1. Оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1. "Фактори ризику розвитку БА у дітей");

1.2. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.2 "Анамнестичні критерії");

1.3. Об'єктивне клінічне дослідження;

1.4. Загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням рівня еозинофілії;

1.5. Алергологічне дослідження (прик-тести (в період "повного або часткового контролю" БА), визначення рівнів специфічних IgE (при неможливості проведення шкірних тестів);

1.6. Спірометрія, пікфлоуметрія з пробою на зворотність обструкції (дітям, старшим за 5 років);

1.7. Оцінка симптомів загострення БА (Додаток 1 "Критерії важкості загострення БА");

1.8. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (Див. розділ 4.2.8);

1.9. Оцінка рівнів контролю захворювання (Додаток 1 "Класифікація БА за рівнем контролю").

Бажані:

1.10. У хворих з непевним діагнозом і з відсутністю доказів обструкції при початковій оцінці необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів;

1.11. Вимірювання SaO2 після початкового лікування бронходилататорами при ознаках загострення БА.

3. Методи лікування

Положення протоколу

У дітей з високою вірогідністю розвитку астми на основі початкової оцінки необхідно відразу почати пробне лікування. Початковий вибір методу лікування повинен засновуватися на оцінці ступеня важкості астми.

Обґрунтування

Поетапний підхід спрямований на усунення симптомів БА. Пацієнти повинні починати лікування з того етапу, який найбільше підходить для початкової важкості їх астми.

Клінічна відповідь на лікування повинна оцінюватися впродовж 2-3 місяців.

Імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами.

Спеціалісти первинної та вторинної ланки медичної допомоги повинні проводити лікування астми відповідно до рекомендацій настанови.

Основні принципи лікування дітей з БА:

А) Розвиток партнерських відносин в ланцюгу "пацієнт - сім'я - лікар" (освітні заходи);

Б) Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

В) Оцінка, досягнення і моніторинг рівня контролю бронхіальної астми (фармакотерапія);

Г) Лікування загострень БА;

Д) Алерген-специфічна імунотерапія.

3.1. Немедикаментозні методи

Положення протоколу

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Обґрунтування

Іонізатори повітря не рекомендуються для лікування астми.

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати як допоміжний метод для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати приступи астми.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозного лікування.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я людей з астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.1.1. Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем та пацієнтом / сім'єю пацієнта (освітні заходи);

3.1.2. Усунення контакту з факторами ризику захворювання (елімінаційні заходи);

3.1.3. Проведення освітніх заходів в рамках "Астма - школа" (навчання пацієнтів та дорослих (батьків)).

3.2. Медикаментозні методи лікування

Положення протоколу

Метою лікування астми є контроль над захворюванням.

Обґрунтування

Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії призначаються як короткострокова терапія для полегшення симптомів пацієнтів з астмою.

ІГКС повинні розглядатися у дорослих, дітей віком 5-12 років та дітей віком до 5 років з будь-яким з наступного: застосування інгаляційних бета2-агоністів тричі на тиждень або більше; симптоматично тричі на тиждень або більше, або при пробудженні вночі один раз за тиждень. ІГКС - це перший препарат вибору для превентивного лікування.

Бета 2- агоністи тривалої дії не повинні застосовуватися без ІГКС.

Альтернативою менш ефективній терапії пацієнтів, які приймають лише бета2- агоністи короткої дії, є: антагоністи рецепторів лейкотрієнів.

У дітей віком до п'яти років, які не можуть приймати ІГКС, антагоністи рецепторів лейкотрієнів є ефективним засобом першої лінії.

Лікування омалізумабом повинно проводитися тільки в спеціалізованих центрах, які мають досвід оцінки та ведення пацієнтів з важкою астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.2.1. Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня важкості починається з повторних інгаляцій бета2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (див. розділ 4.2.7 );

3.2.2. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. розділ 4.2.8);

3.2.3. Дітям з вперше встановленою БА або якщо дитина не отримувала початкового лікування, призначається базисна фармакотерапія починаючи з 2-ої або 3-ої сходинки (кроку) лікування протягом не менше 6-8 тижнів для оцінки відповіді на лікування (див. розділ 4.2.3);

3.2.4. Діти, які отримують базисне лікування, потребують визначення рівня контролю, згідно з його критеріями (Додаток 1). При відсутності повного контролю необхідно переглянути об'єм медикаментозного терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити "крок" лікування (об'єм лікування, яке отримує пацієнт) і призначити наступний - "сходинка вгору" (див. розділи 4.2.3, 4.2.5);

3.2.5. Перед призначенням нового препарату необхідно перевірити дотримання плану лікування, інгаляційну техніку, оцінити вплив можливих провокаційних чинників та супутньої патології;

3.2.6. У дітей з БА, які потребують лікування високими дозами ІГКС та не мають належного рівня контролю (Додаток 1), необхідно переглянути діагноз (див. розділ 4.1.2, таблиця 3) і направити до спеціаліста.

3.3. Вторинна профілактика

Положення протоколу

Проведення вторинної профілактики покращує перебіг захворювання.

Обґрунтування

Збільшений вплив алергену у чутливих осіб асоціюється зі збільшенням симптомів астми, гіперчутливістю бронхів та погіршенням функції легенів. Проте докази того, що зниження впливу алергену може знизити захворюваність і/або смертність при астмі, слабкі.

Алергени тварин, зокрема кішок і собак, є потужними провокаторами симптомів астми.

Прямий чи пасивний вплив тютюнового диму негативно позначається на якості життя, функції легенів, необхідності приймати ліки при гострих епізодах астми і довготривалому лікуванні інгаляційними кортикостероїдами.

Тютюнопаління підлітків збільшує у них ризики формування стійкої астми.

Дослідження подразників показують, що різні забруднюючі речовини можуть розширювати "відповідь" пацієнтів з астмою на інгаляційні алергени.

Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) зменшує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів. Дослідження свідчать, що імунотерапія алергенами осіб з алергією знижує кількість випадків подальшого розвитку нової алергічної сенсибілізації впродовж трьох-чотирьох років спостереження.

Деякі дослідження виявили зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.3.1. З метою зменшення експозиції алергенів домашнього пилу дітям з ознаками алергії на її кліщів рекомендувати наступні профілактичні заходи (застосування спеціального покриття на ліжках, усунення з приміщення килимових покриттів, м'яких іграшок, прання постільної білизни при температурі > 55° С), застосування акарицидів для м'яких меблів, використання механічних систем вентиляції з/або без осушення;

3.3.2. У будинках, де вже немає котів, але ще виявляється котячий алерген, можна отримати користь від вживання додаткових засобів для їх усунення, таких як повітряні фільтри та сучасні пилососи з високим ступенем очистки повітря;

3.3.3. Батькам, які страждають на астму, необхідно надати інформацію про шкоду паління для них та їхніх дітей та забезпечити необхідну підтримку у відмові від паління;

3.3.4. Для дітей з БА, у яких неможливо уникнути клінічно значущого алергену, розглянути питання щодо можливості проведення алерген-специфічної імунотерапії;

3.3.5. Дітям з бронхіальною астмою, які мають надмірну вагу, рекомендовано її зниження для покращення контролю над захворюванням.

4. Диспансерне спостереження

Положення протоколу

Регулярні клінічні огляди хворих на астму покращують клінічні результати. Огляди включають обговорення і використання письмового плану дій.

Обґрунтування

Клінічний огляд повинен бути структурований і використовувати стандартну систему записів.

Спеціалісти ЗОЗ повинні бути обізнані щодо комплексу потреб етнічних меншин, соціально незахищених верств населення, підлітків.

Всі пацієнти, які відвідують лікарню з приводу загострення бронхіальної астми, повинні оглядатися лікарем з досвідом в лікуванні астми, переважно впродовж 30 днів.

Фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої ефективності. Її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

4.1. Після загострення БА, що потребувало стаціонарного лікування, необхідно оглянути пацієнта впродовж 30 днів;

4.2. Облік пацієнтів з БА;

4.3. Оцінка дотримання плану лікування;

4.4. Оцінка рівня контролю (Додаток 1) з проведенням астма - контроль тесту;

4.5. Навчання пацієнтів з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій;

4.6. Визначення фізичної підготовки згідно індивідуальним можливостям пацієнта з відповідними запобіжними заходами;

4.7. Щорічний контроль зросту, ваги.

Бажані:

4.8. Клінічний огляд хворих 1 раз на квартал.

5. Санаторно-курортне лікування та реабілітація

Положення протоколу

Санаторно-курортне лікування показане дітям з контрольованою БА незалежно від ступеня важкості захворювання. Протипоказаннями до санаторно-курортного лікування є: неконтрольований перебіг БА, загострення захворювання.

Обгрунтування

А) Завданнями відновного лікування на санаторно-курортному етапі являються:

- закріплення результатів лікування, досягнутих на попередньому етапі в стаціонарі та поліклініці;

- загальне зміцнення організму дитини, підвищення імунологічної реактивності, покращення кровообігу та обмінних процесів;

- покращення легеневої функції.

Б) В період санаторно-курортного лікування хворі повинні продовжувати медикаментозну терапію, яку отримували на попередньому етапі лікування (стаціонар - поліклініка).

В) Дітям призначається лікувально-профілактичний комплекс, перевага надається лікувальній фізкультурі, засвоєнню принципів дихальної гімнастики за методикою Бутейко, масажу грудної клітини, спелеотерапії, рефлексотерапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

5.1. Медичний відбір на санаторно-курортне лікування хворих з БА здійснює відбіркова санаторно-курортна комісія, до складу якої входить: дільничний лікар педіатр (сімейний лікар), лікар пульмонолог дитячий та/або лікар алерголог дитячий, завідуючий відділенням;

5.2. Обов'язкові дослідження, які проводяться при вступі до санаторію:

- клінічний огляд з детальним описом анамнезу;

- дані спірометричного дослідження;

- загальноклінічні лабораторні аналізи крові, сечі;

- електрокардіографія;

- імунно-біохімічні дослідження крові (за показаннями).

5.3. Для пролонгації ремісії хвороби, збереження функції легень, поліпшення якості життя рекомендується проводити своєчасні та повторні (1-2 рази) на рік курси щорічного курортного лікування, при суворому дотриманні вимог етапного відновлювального лікування: стаціонар - поліклініка - курорт.

III.3. Для установ, що надають вторинну
стаціонарну медичну допомогу

1. Догоспітальний етап

Положення протоколу

Пацієнти з БА, особливо з тяжкими загостреннями астми, повинні мати узгоджений письмовий план дій і їхні показники максимальної швидкості потоку з регулярною перевіркою техніки інгаляції. Вони повинні знати, коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою. Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми.

Обґрунтування

Більшість нападів бронхіальної астми, які досить важкі і потребують госпіталізації, розвиваються відносно повільно впродовж шести годин і більше. Отже, є час для вживання ефективних заходів для зменшення кількості нападів, які можуть потребувати госпіталізації.

Рішення про госпіталізацію повинен приймати кваліфікований лікар після неодноразової оцінки відповіді на лікування бронходилататорами.

Співробітник швидкої допомоги, який надає допомогу дитині з гострою астмою, повинен застосувати небулайзерний сальбутамол, керований киснем, якщо ознаки серйозні під час перевезення дитини до відділення невідкладної допомоги.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1.1. Оцінити стан важкості загострення БА (Додаток 1 "Критерії важкості загострення БА");

1.2. Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня важкості починається з повторних інгаляцій бета2-агоністів швидкої дії за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера. (Див. розділ 4.2.7 "Лікування загострень на амбулаторному етапі надання медичної допомоги");

1.3. Оцінка відповіді на лікування (див. розділ 4.2.7);

1.4. У разі тяжкого загострення пацієнта необхідно госпіталізувати (див. розділ 4.2.8 "Показання для госпіталізації дітей з БА").

Бажані:

Вимірювання SaO2 після початкового лікування бронходилататорами.

2. Госпіталізація

Положення протоколу

Направляти до лікарні будь-якого пацієнта з ознаками важкого загострення або небезпечної для життя форми БА.

Обґрунтування

Інші фактори, такі як відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання, можуть служити підставою для направлення до лікарні.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

2.1. Оцінити стан важкості загострення БА (Додаток 1 "Критерії важкості загострення БА");

2.2. Початкова терапія загострення БА (Див. розділ 4.2.9);

2.3. Моніторинг оцінки відповіді на лікування (Див. розділ 4.2.9).

3. Діагностика

Положення протоколу

Діагноз астми у дітей засновується на розпізнаванні характерних епізодичних респіраторних симптомів і ознак при відсутності їх альтернативного пояснення.

Перш ніж діти можуть отримати відповідне лікування загострень астми в будь-яких закладах медичної допомоги, дуже важливо точно оцінити важкість симптомів.

Обґрунтування

Точні виміри насичення крові киснем мають важливе значення в оцінці всіх дітей з гострою бронхообструкцією.

Показник МШВ або ОФВ1 < 50% від належного після початкового лікування бронходилататорами свідчить про більш тривалий напад астми.

Визначення РГК необхідно призначати пацієнтам, якщо є підшкірна емфізема, стійкі односторонні ознаки, що свідчать про пневмоторакс, частковий колапс або консолідацію та/або загрозливу для життя астму; у пацієнтів, які не відповідають на лікування.

Якщо є небезпечні для життя ознаки, що не відповідають на лікування, слід назначати вимірювання газів крові.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.1. Оцінити стан важкості симптомів загострення БА з зазначенням частоти пульсу, частоти дихання, ступеня задишки, використання допоміжних дихальних м'язів, кількості хрипів, рівня свідомості (Додаток 1 "Критерії важкості загострення БА");

3.2. Збір анамнезу та оцінка факторів ризику (див. розділ 4.1.1 "Фактори ризику розвитку БА у дітей");

3.3. Об'єктивне клінічне дослідження;

3.4. Пікфлуометрія або спірометрія, проба з бета2-агоністами короткої дії на зворотність бронхообструкції (дітям старшим за 5 років);

3.5. Пульсоксиметрія;

3.6. Загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням рівня еозинофілів;

3.7. Визначення газів крові (за показаннями);

3.8. Рентгенологічне дослідження (за показаннями);

3.9. Алергологічне дослідження при госпіталізації з діагностичною метою: прик-тести (в період ремісії або через 1 місяць після загострення за умов "повного або часткового контролю"), визначення рівня загального та специфічного IgE методом імуноферментного аналізу;

3.10. Огляд дитячого отоларинголога (для дітей з супутнім алергічним ринітом за показаннями).

Бажані:

3.11. У хворих, які госпіталізовані з діагностичною метою, необхідно провести тест на реактивність дихальних шляхів.

4. Методи лікування

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми є контроль над симптомами захворювання. Лікування повинно проводитись відповідно до рекомендацій настанови.

Обґрунтування

Основні принципи лікування дітей з БА:

А) Розвиток партнерських відносин в ланцюгу "пацієнт - сім'я - лікар" (освітні заходи);

Б) Визначення факторів ризику захворювання і усунення контакту з ними (елімінаційні заходи);

В) Фармакотерапія;

Г) Лікування загострень БА;

Д) Алерген-специфічна імунотерапія.

4.1. Немедикаментозні методи

Положення протоколу

Доказів на підтримку будь-яких рекомендацій з альтернативної медицини недостатньо.

Обґрунтування

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати як допомогу пацієнтам для контролю симптомів астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Дослідженнями встановлено, що письмові індивідуальні плани дій в рамках навчання з самолікування (освітні заходи) поліпшують показники здоров'я людей з астмою.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

4.1.1. Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем та пацієнтом / сім'єю пацієнта (освітні заходи);

4.1.2. Усунення контакту з факторами ризику захворювання (елімінаційні заходи);

4.1.3. Проведення освітніх заходів в рамках "Астма - школа" (навчання дітей та дорослих (батьків)).

4.2. Медикаментозні методи

Положення протоколу

Метою лікування бронхіальної астми у дітей є контроль над симптомами захворювання.

Обґрунтування

Діти з небезпечною для життя астмою або при SaO2 < 94% повинні отримувати високий потік кисню через щільно прилягаючу маску або носові канюлі при потоці, достатньому для досягнення нормального насичення.

Інгаляційні бета2-агоністи є першою лінією терапії загострення астми.

Припинити застосування бета2-агоністів тривалої дії, якщо бета2-агоністи короткої дії застосовуються частіше, ніж кожні чотири години.

Якщо симптоми стійкі до початкового лікування бета2-агоністами, додайте іпратропію бромід, змішаний з розчином небулайзерного бета2-агоніста.

Раннє застосування стероїдів у відділеннях невідкладної допомоги може зменшити необхідність госпіталізації та попередити рецидив симптомів після початкового лікування.

Діти з персистуючою БА, які не приймають базисне лікування, отримають користь від початку застосування ІГКС в якості частини їх довготривалого лікування. Немає ніяких доказів, що збільшення дози ІГКС ефективне при лікуванні гострих симптомів, але є належною практикою у дітей, які вже отримують ІГКС для продовження своєї звичайної підтримуючої дози.

Розгляньте раннє додавання однієї дози болюсного в/в сальбутамолу у важких випадках, коли пацієнт не відповів на початкову інгаляційну терапію.

Теофілін не рекомендується дітям з легким та помірним загостренням астми.

Розгляньте теофілін в умовах відділень реанімації або інтенсивної терапії у дітей з важким або загрозливим для життя бронхоспазмом, який не відповідає на максимальні дози бронходилататорів та системних стероїдів.

Немає ніяких доказів на підтримку використання муколітиків для лікування загострення бронхіальної астми у дитячому віці.

Рутинне застосування антибіотиків для лікування загострень астми не показане.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

4.2.1. Лікування загострення БА відповідно до важкості симптомів (див. розділ 4.2.9);

4.2.2. Лікування супутньої патології як причини або ускладнення основного захворювання;

4.2.3. При стабілізації стану дітей з загостренням БА перегляд плану базисної терапії (див. розділи 4.2.2, 4.2.5);

4.2.4. Алерген-специфічна імунотерапія з використанням прискореного методу проводиться дітям з БА за показаннями в умовах спеціалізованого стаціонару (див. розділ 4.2.10).

5. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Положення протоколу

Діти можуть бути виписані, коли їх стан стабілізовано.

Обґрунтування

МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від кращих чи прогнозованих показників і SaO2 > 94%.

Навчання техніці застосування інгаляторів і запису ПШВ відповідно до письмового плану дозволяє пацієнтові регулювати своє лікування, згідно з рекомендаціями.

Освітні заходи знижують частоту госпіталізації і поліпшують застосування методів самолікування (А).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

5.1. Перед виписуванням зі стаціонару необхідно провести спірометрію та/або пікфлоуметрію для визначення ПШВ і/або ОФВ1 (МШВ і/або ОФВ1 повинні бути > 75% від належних значень);

5.2. Перевірити інгаляційну техніку;

5.3. Навчання техніці застосування інгаляторів і запису ПШВ відповідно до письмового плану дій щодо ПШВ і симптомів БА;

5.4. Надати письмовий план дій щодо базисної терапії та при подальших загостреннях астми з чіткими інструкціями використання бронходилататорів і необхідності термінової медичної допомоги в разі погіршення симптомів, які не контролюються;

5.5. Рекомендувати огляд спеціалістом первинної медичної допомоги протягом місяця;

5.6. Рекомендувати огляд лікаря дитячого алерголога протягом одного-двох місяців після виписування зі стаціонару.

6. Реабілітація

Положення протоколу

Працівники закладів охорони здоров'я повинні враховувати потреби підлітків з астмою при проведенні індивідуального або групового навчання.

Недотримання індивідуального плану підтримуючої терапії слід розглядати як можливий фактор розвитку важкого загострення астми.

Обґрунтування

Оцінка супутньої психологічної захворюваності повинна проводитися в рамках оцінки важкого загострення астми. У дітей вона може включати психосоціальну оцінку сім'ї.

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати як допомогу пацієнтам в контролі над симптоми астми.

Оскільки фізична підготовка покращує показники серцево-легеневої діяльності, її слід розглядати як частину загального підходу до поліпшення якості життя та реабілітації при астмі з відповідними запобіжними заходами, які рекомендуються при фізичних навантаженнях, що можуть індукувати астму.

У складних випадках астми у дітей важливу роль може відігравати сімейна терапія як доповнення до медикаментозної терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

6.1. Навчання самоконтролю за перебігом астми та її лікуванням, дітей та їх батьків;

6.2. Дотримання алгоритму лікування астми;

6.3. Дотримання регулярного моніторингу;

6.4. Визначення фізичної підготовки згідно з індивідуальними можливостями пацієнта з відповідними запобіжними заходами;

6.5. Санаторно-курортне лікування з курсом спелеотерапії в умовах спеціалізованого дитячого санаторію.

Бажані:

6.6. Сімейна психотерапія (за показаннями);

6.7. Дихальна гімнастика за Бутейко;

6.8. Загартовуючі заходи.

IV. Опис етапів медичної допомоги

4.1. Діагностика бронхіальної астми

4.1.1. Фактори ризику розвитку БА у дітей

Фактори, які зумовлюють виникнення астми:

- фактори схильності - генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);

- причинні фактори (алергени);

- фактори, які сприяють розвитку БА (підвищують ризик виникнення хвороби на фоні впливу причинних факторів) - тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, респіраторні вірусні інфекції, шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.

Фактори, що сприяють розвитку загострень астми (тригерні фактори):

- контакт з алергеном;

- фізичне навантаження;

- вірусна інфекція;

- холодне повітря;

- полютанти;

- тютюновий дим (активне та пасивне паління);

- метеорологічні фактори;

- психоемоційний стрес;

* - найбільш вагомі провокуючі фактори бронхіальної астми у дітей, які обумовлюють відокремлення її фенотипів: "вірусіндукований", "алергеніндукований", "індукований фізичним навантаженням".

4.1.2 Анамнестичні критерії

(вірогідність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на):

- обтяжений атопією сімейний анамнез;

- супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія);

- періодичність виникнення симптомів, які найчастіше підсилюються вночі і під ранок;

- сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних факторів;

- висока ефективність пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менш 8 - 12 тижнів лікування.

Такі симптоми, як: частий "wheezing" (більше ніж 1 раз на місяць); кашель або свистячі хрипи, що пов'язані з активністю дитини; нічний кашель поза епізодами ГРВІ; відсутність сезонної варіабельності "wheezing" та збереження симптомів після 3-річного віку вказують на високу вірогідність бронхіальної астми у дітей.

У дітей до 5 років пропонується застосовувати простий клінічний індекс, так званий "asthma predictive index" (API), який включає великі та малі фактори ризику БА, поєднання яких з певною вірогідністю визначає ризик формування БА у дітей. Так, при наявності більше або дорівнює 3 епізодів свистячих хрипів у дітей до 3 років та одного великого фактора ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту у дитини) або двох з трьох малих факторів ризику (еозинофілія крові, "wheezing" поза епізоду ГРВІ, алергічний риніт) прогнозують вірогідність БА у пізньому дитинстві.

Таблиця 1: Клінічні ознаки, які збільшують вірогідність розвитку астми

Таблиця 2: Клінічні ознаки, які знижують вірогідність розвитку астми

Таблиця 3: Клінічні ключі до альтернативних діагнозів у дітей з хрипами
(ознаки, які часто відсутні у дітей з астмою)

4.1.3. Клінічні симптоми БА:

- епізоди ядухи з утрудненням при видиху;

- сухі свистячі дистанційні хрипи;

- кашель, що посилюється у нічний та вранішній час;

- почуття стиснення у грудній клітці.

Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи - епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing); нападоподібний переважно нічний, сухий кашель, як основний симптом, який призводить до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).

При огляді звернути увагу на характерні ознаки БА:

- експіраторна задишка, у дітей раннього віку;

- змішана з переважанням експіраторного компоненту;

- емфізематозна форма грудної клітки;

- вимушене положення (під час нападу);

- дистанційні свистячі хрипи;

- при перкусії - коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;

- аускультативні дані - дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (при відсутності скарг, при звичайному диханні, поява їх при формованому видиху); у дітей раннього віку - поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.

4.1.4. Допоміжні діагностичні критерії:

Критерії порушення функції зовнішнього дихання (для дітей старших за 5 років, які спроможні проходити спірометричне та пікфлуометричне дослідження)

1. Наявність ознак бронхіальної обструкції - ОФВ1, ПОШВ,

ОФВ1/ФЖЄЛ < 80% від належних;

2. Зворотність порушень бронхіальної прохідності при проведенні тесту з бета 2-агоністами (приріст ОФВ1 на 12% (або 200 мл) або після 3-тижневого курсу пробної терапії ІГКС;

3. Добова варіабельність ПОШВ > 20% при пікфлуометрії,

приріст ПОШВ більше або дорівнює 20% (або 60 л/хв.) після інгаляції бета 2-агоніста;

4. Визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з фізичним навантаженням, гістаміном (в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень).

4.1.5. Алергологічне дослідження (при відповідності з клінічними даними допомагає визначити індивідуальні фактори ризику):

- позитивні результати шкірних проб (прик-тест як найбільш специфічний проводиться дітям з 3-х років);

- підвищений рівень загального та /або алерген-специфічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести).

4.1.6. Лабораторне дослідження

- підвищений рівень кількості еозинофілів у крові;

- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті повітря, яке видихається.

4.1.7. Рентгенологічне дослідження з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо).

У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на даних анамнезу та результатах клінічного спостереження, оскільки немає вагомих маркерів/критеріїв для верифікації діагнозу БА у дітей даної вікової групи. У дітей раннього віку при наявності більше або дорівнює 3 епізодів свистячих хрипів, пов'язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом астми (особливо у матері), при наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефективності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 6-8 тижнів, вірогідність діагнозу БА збільшується.

4.1.8. Показання для направлення дітей до спеціаліста

4.2. Схема медикаментозного лікування

Метою терапії бронхіальної астми є досягнення та підтримка контролю над клінічними проявами хвороби.

4.2.1. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом бронхіальної астми (контролюючі препарати):

1. Інгаляційні глюкокортикостероїди (ІГКС) є препаратами вибору в терапії дітей усіх вікових груп з персистуючою астмою будь-якого ступеня важкості. Рекомендований режим призначення два рази на добу і однократне дозування при повному контролі.

2. Системні глюкокортикостероїди - (СГКС) - (препарати вибору - преднізолон, метилпреднізолон) назначаються для усунення середньо важких і важких нападів астми у мінімальних дозах протягом 3-5 днів та для контролю найбільш важкої астми (V крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх з бронхолітиками пролонгованої дії.

3. Інгаляційні бета 2-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) призначаються додатково в терапії часткової та неконтрольованої БА (натомість подвоєння дози ІГКС). Використовуються тільки в комбінації з ІГКС у дітей старших 4-5 років. Перевагу надають фіксованим комбінаціям (флютиказон + сальметерол, або будесонід + формотерол). Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним у досягненні повного контролю над клінічними проявами астми незалежно від важкості перебігу.

4. Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) застосовуються в якості монотерапії як альтернатива ІГКС у лікуванні легкої персистуючої БА та вірус-індукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА. Або додатково призначаються до ІГКС при відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.

5. Ксантини. Для контролю за астмою у дітей старших за 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів, астми фізичного навантаження) застосовують перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах в якості додаткової терапії до ІГКС при недостатній їх ефективності. Необхідним є проведення моніторингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні.

6. Моноклональні антитіла (омалізумаб). Призначається в якості додаткової контролюючої терапії дітям з 6 років при важкому перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється незважаючи на лікування відповідно V кроку терапії.

4.2.2. Лікарські засоби невідкладної допомоги: бета2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) використовують для лікування інтермітуючої та гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності бета2-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують з холінолітиком - іпратропію бромідом.

4.2.3. Алгоритм визначення об'єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей старше 5 років

4.2.4. Вибір типу інгалятора для дітей з БА

4.2.5. Алгоритм визначення об'єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей до 5 років

__________

Примітка. *

Системні ГКС призначаються лише при загостренні БА.

У дітей до 5 років пролонговані бета2-агоністи, кромони не рекомендовані

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю від застосування найменшої кількості медикаментів.

Дітям з вперше встановленою БА, або якщо дитина не отримувала лікування, базисна фармакотерапія призначається починаючи з 2-го або 3-го кроку лікування впродовж не менше 6 тижнів для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому ж обсязі протягом 3-х місяців для досягнення контролю над симптомами захворювання.

Діти, які отримують базисне лікування, потребують його контролю, згідно з критеріями. При відсутності повного контролю необхідно переглянути об'єм медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити "крок" лікування (об'єм лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний - "сходинка вгору". При відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з бета2-агоністом пролонгованої дії.

При досягненні повного контролю впродовж не менше 3-х місяців лікування рекомендовано зменшити ("сходинка вниз") об'єм терапії. При застосуванні середніх та високих доз ІГКС рекомендовано зменшити їх на 50%, а при лікуванні низькими дозами ІГКС - перейти на однократний режим дозування. При досягненні повного контролю з застосуванням комбінації ІГКС та пролонгованих бета2-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50% при збереженні початкової дози пролонгованих бета2-агоністів. Коли доза ІГКС при комбінованій терапії досягне низької при збереженні повного контролю, пролонговані бета2-агоністи рекомендовано відмінити. Альтернативою відміни пролонгованих бета2-агоністів може бути однократне дозування фіксованих комбінацій ІГКС та пролонгованих бета2-агоністів чи монотерапія ІГКС в дозі, що була використана при комбінованому застосуванні.

Лікування з застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і спостерігається відсутність симптомів протягом року.

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного контролю, незважаючи на адекватне лікування, відповідно до 4 кроку терапії ("важка" до лікування БА) потребують: перегляду диференціальної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошуку додаткових провокаційних чинників (психосоціальні фактори, грибкова алергія) та супутньої патології.

4.2.6. Лікування загострень БА

Загострення - епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів, характеризується зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШВ). Виділяють 4 ступені важкості загострення: легке, середньої важкості, важке та загроза зупинки дихання.

Лікування загострення проводиться залежно від його важкості, під контролем показників важкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старших за 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої важкості загостренням можуть лікуватись амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та лікаря алерголога дитячого. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.

4.2.7. Лікування загострень в закладах, які надають амбулаторну медичну допомогу.

Невідкладна допомога дітям у гострому періоді незалежно від ступеня важкості починається з повторних інгаляцій бета2-агоністів швидкої дії за допомогою небулайзера або дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером.

Початкова терапія: Інгаляційний бета2-агоніст швидкої дії кожні 20 хвилин впродовж 1 години за допомогою дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (А).

4.2.8. Показання для госпіталізації дітей з БА:

а. важке загострення;

б. не має поліпшення в межах 2-6 годин після початку лікування;

в. сатурація кисню < 92%.

1. діти з високим ризиком летальності від бронхіальної астми:

- діти, у яких була інтубація або штучна вентиляція легень в анамнезі;

- наявність загострення за останній рік, що потребувало госпіталізації;

- пацієнти, які отримують в якості контролюючого препарату - пероральні ГКС або припинили їх застосування;

- діти, які мають залежність від бета2-агоністів короткої дії (особливо діти, які використовують більше одного інгалятора на місяць);

- діти, які мають психосоціальні проблеми і не виконують рекомендацій по базисному лікуванню (відсутністю комплаєнсу).

4.2.9. Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги

Оцінка відповіді на лікування через 1-2 години

__________

Примітки:

1.* - потребує моніторингу ЕКГ та електролітів (калію) крові двічі на добу

2. Не рекомендовано:

- призначення антибактеріальної терапії при загостренні бронхіальної астми;

- седативні препарати (протипоказані);

- муколітики (погіршують кашель);

- фізіотерапія (підвищує дискомфорт у хворого);

- гідратація з великим об'ємом рідини (для старших дітей);

- епінефрин (може застосовуватись для лікування анафілактичних реакцій чи набряку Квінке)

4.2.10. Алергенспецифічна імунотерапія (АСІТ)

Алергенспецифічна імунотерапія проводиться дітям старшим за 5 років (можливе призначення з 3-х років), хворим на атопічну БА переважно легкого і середньо важкого перебігу (при досягненні контролю), лише лікарем дитячим алергологом (або спеціально підготовленою медичною сестрою під наглядом лікаря алерголога) в амбулаторних умовах в обладнаному для цього кабінеті або в умовах спеціалізованого стаціонару (початковий етап, прискорений метод парентеральної АСІТ).

Може проводитися за будь-якою схемою, але більш безпечною є класична схема введення алергенів. Використання прискореного методу можливе лише після отримання результатів щодо задовільної переносимості АСІТ пацієнтом, переважно в умовах стаціонару.

Відбір дітей для проведення АСІТ має бути суворо обґрунтований (виключно IgE-залежну БА), оскільки відсутність ефекту від лікування погіршує ступінь комплаєнсу.

Склад вакцини для АСІТ має бути обраний на підставі результатів прик-тестування у поєднанні з анамнестичними даними (вказівка на загострення при контакті з конкретним алергеном). Кількість алергенів у складі вакцини не повинна перевищувати 4-5. Початкова доза обирається методом алергометричного титрування і поступово доводиться до підтримуючої. Мінімальний строк проведення АСІТ - 3 роки, оптимальний - 5. Критеріями припинення АСІТ є відсутність клінічних проявів астми впродовж року при відсутності лікування контролюючими препаратами та негативні результати прик-тестування. Курс може бути проведений повторно, при необхідності.

Можливість призначення АСІТ має бути розглянута для кожної дитини з БА, оскільки це єдиний метод, за допомогою якого можна досягти ремісії тривалістю до 10 років без використання медикаментозної терапії.

V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛКПМД (КМП)) має перевірятися реєстрація в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики - сімейний лікар, який має сертифікат, пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-місячному циклі спеціалізації, лікар педіатр дільничний, сестра медична загальної практики - сімейної медицини (сестра медична, фельдшер).

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Спірограф, пікфлуометр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзери та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, бета2-агоністи короткої дії: Сальбутамол, Фенотерол;

2. Бронходилататори, бета2-агоністи пролонгованої дії: Формотерол, Сальметерол;

3. Інгаляційні глюкокортикостероїди: Бекламетазон, Флютиказон, Будесонід;

4. Комбіновані лікарські засоби: Будесонід + Формотерол, Флютиказон + Сальметерол;

5. Антагоністи лейкотриєнових рецепторів: Монтелукаст;

6. Ксантини: Теофілін.

5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікар педіатр, лікар алерголог дитячий, лікар пульмонолог дитячий, лікар функціональної діагностики, лікар лаборант, при потребі - лікар отоларинголог дитячий, медична сестра.

5.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу: спірограф, пікфлуометр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзери та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу: спірограф, пікфлуометр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзери, рентгенівський апарат, аналізатор газів крові, лабораторне обладнання, апаратура для проведення кисневої терапії та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, бета2-агоністи короткої дії: Сальбутамол, Фенотерол;

2. Бронходилататори, бета2-агоністи пролонгованої дії: Формотерол, Сальметерол;

3. Інгаляційні глюкокортикостероїди: Бекламетазон, Флютиказон, Будесонід;

4. Комбіновані лікарські засоби: Будесонід + Формотерол, Флютиказон + Сальметерол;

5. Антагоністи лейкотриєнових рецепторів: Монтелукаст;

6. Ксантини: Теофілін;

7. Моноклональні антитіла: Омалізумаб.

VI. Індикатори якості

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей";

6.1.2. Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з бронхіальною астмою у дітей, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації "Бронхіальна астма у дітей";

6.1.3. Відсоток пацієнтів (діти старші за 5 років), яким проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест;

6.1.4. Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики - сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

Перелік скорочень

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1. А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей".

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги хворим на бронхіальну астму, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2013 рік - 50%

2014 рік - 90%

2015 рік та подальший період - 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2. А) Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з бронхіальною астмою у дітей, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації "Бронхіальна астма у дітей".

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги хворим на бронхіальну астму, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2013 рік - 50%

2014 рік - 90%

2015 рік та подальший період - 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються ЗОЗ, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх ЗОЗ, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.3. А) Відсоток пацієнтів (дітям старшим за 5 років), яким проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест.

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Аналіз індикатора дозволить виявити проблеми, пов'язані з кваліфікованою діагностикою бронхіальної астми у дітей.

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: Сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Регіональне управління охорони здоров'я.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров'я.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого ( форма 025/о) або Контрольній карті диспансерного нагляду ( форма 030/о) - автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/о) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров'я після надходження від всіх сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), з діагнозом бронхіальна астма у дітей та вперше зареєстрованих протягом звітного періоду, а також тих з них, яким було проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма у дітей та вперше зареєстровані протягом звітного періоду. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма у дітей та вперше зареєстровані протягом звітного періоду, яким було проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест. Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.4. А) Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики - сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. При аналізі індикатора слід враховувати неприпустимість формального та необґрунтованого віднесення до чисельника індикатора тих хворих, для яких не проводилося медичного огляду лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) протягом звітного періоду. В первинній медичній документації мають бути задокументовані факти медичного огляду хворого, а також наявність або відсутність повторних загострень захворювання. Пацієнти, для яких такі записи в медичній документації відсутні, не включаються до чисельника індикатора, навіть у випадку, якщо лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги) має достовірну інформацію про те, що пацієнт живий та перебуває на території обслуговування (за відсутності даних медичного огляду).

Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги). Регіональне управління охорони здоров'я.

б) Дані надаються сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими в районі обслуговування, до регіонального управління охорони здоров'я.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого ( форма 025/o) або Контрольній карті диспансерного нагляду ( форма 030/о) - автоматизована обробка.

Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого (форма 025/o) або Контрольних карт диспансерного нагляду (форма 030/о).

Індикатор обчислюється регіональним управлінням охорони здоров'я після надходження від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають під диспансерним наглядом у лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма у дітей.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого (форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду (форма 030/о).

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), з діагнозом бронхіальна астма у дітей, для яких наведена інформація про медичний стан хворого із зазначенням відсутності або наявності повторних загострень захворювання.

Джерелом інформації є:

Медична карта амбулаторного хворого ( форма 025/о);

Контрольна карта диспансерного нагляду ( форма 030/о).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги МОЗ України М.К. Хобзей

VII. Перелік літературних джерел

1. Електронний документ "Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Бронхіальна астма", 2013;

2. Наказ МОЗ України від 27.07.98 N 226 "Про затвердження Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України та Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критерії якості лікування дітей";

3. Наказ МОЗ України від 28.12.2002 N 502 "Про затвердження тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів";

4. Наказ МОЗ України від 31.08.2004 р. N 437 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах";

5. Наказ МОЗ України від 27.12.2005 р. N 767 "Про затвердження протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей";

6. Наказ МОЗ України від 12.05.2008 р. N 242 "Про затвердження стандартів санаторно-курортного лікування дітей з соматичною патологією";

7. Наказ МОЗ України від 28.05.2009 р. N 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України";

8. Наказ МОЗ України N 110 від 14.02.2012 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування";

9. Наказ МОЗ України N 646 від 05.10.2011 "Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві";

10. Наказ МОЗ України N 127 від 02.03.2011 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень";

11. Наказ МОЗ України N 734 від 31.10.2011 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування";

12. Наказ МОЗ України N 735 від 31.10.2011 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування";

13. Наказ МОЗ України N 739 від 31.10.2011 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру";

14. Наказ МОЗ України N 751 від 28.09.2012 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України".

Додаток 1
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма у дітей"

Класифікація бронхіальної астми

За етіологією (при можливості уточнення на рівні спеціалізованого центру):

- Алергічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів:

- атопічна (IgE-залежна);

- неатопічна (не IgE-залежна);

- Неалергічна (ендогенна, J45.1), до якої відносять немунні форми БА (астма фізичного навантаження, аспіринова БА).

- Змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається як під дією інфекційних, так і неінфекційних факторів.

За ступенем важкості перебігу захворювання (оцінюється при первинній діагностиці та перед початком лікування, а також якщо дитина не отримувала базисної терапії більше ніж місяць):

__________

Примітка.

- При наявності однієї з ознак, що відповідає більш важкому перебігу - БА слід віднести до більш важкої категорії;

- Необхідно переглянути ступінь важкості перебігу БА з урахуванням рівню контролю через рік

За рівнем контролю: оцінюється кожні три місяці лікування (відповідно ступеням терапії)

__________

Примітки:

*- кожне загострення потребує негайного перегляду базисної терапії та оцінки її адекватності; За визначенням, розвиток загострення свідчить про те, що БА не контрольована

** - Спірометрія не є надійним методом дослідження у дітей до 5 років

Методи контролю: рекомендованим інструментом для оцінки і моніторингу за астма-контролем є: Астма - Контроль - Тест (Додаток 3).

За періодом захворювання:

- період загострення: прогресуюче зростання ядухи, кашлю, свистячих хрипів, відчуття стиснення в грудній клітині або будь-якої комбінації перерахованих симптомів (легке, середньої важкості, важке, астматичний статус).

Критерії важкості загострень БА:

__________

Примітки:

Важкість загострень характеризується наявністю декількох ознак, але не обов'язково усіх.

* Нормальна частота дихання у дітей після просинання:

Вік - частота дихання

Менше 2 місяців - менше 60 на хвилину;

2-12 місяців - менше 50 на хвилину;

1-5 років - менше 40 на хвилину;

6-8 років - менше 30 на хвилину.

** Нормальна частота серцевих скорочень у дітей:

Вік - частота серцевих скорочень

2-12 місяців - менше 160 на хвилину;

1-2 роки - менше 120 на хвилину;

2-8 років менше 110 на хвилину.

*** Парадоксальний пульс - зниження систолічного артеріального тиску (АТ) під час нормального вдиху більше, ніж 10 мм. рт.ст. порівняно із здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань дихальних шляхів і тампонади серця. У здорових людей систолічний АТ при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт.ст.

- SaO2 (Сатурація O2) - насичення крові киснем.

- контроль - усунення проявів захворювання на фоні базисної терапії БА, згідно з визначенням рівня контролю (при первинній діагностиці рівень контролю не вказується);

- період ремісії - повне усунення симптомів захворювання на фоні відміни базисної терапії.

Ускладнення захворювання (вказати при наявності):

- легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);

- хронічна емфізема легень;

- пневмосклероз;

- сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;

- інтерстиціальна, медіастінальна або підшкірна емфізема;

- спонтанний пневмоторакс;

- неврологічні ускладнення (беталепсія - епізоди короткочасної втрати

свідомості на висоті кашлю або нападу при важкій астмі; судомний синдром, гіпоксична кома);

- ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного та статевого розвитку) при гормонозалежній астмі, при тривалій системній терапії ГКС - синдром Іценка-Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).

Додаток 2
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма у дітей"

Визначення, які використовуються у протоколі

Бронхіальна астма - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення обумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, відчуттям стиснення в грудях і кашлю, особливо в нічний і вранішній час. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.

Загострення БА - епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів, що характеризується зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШВ.

Додаток 3
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма у дітей"

Тести з контролю бронхіальної астми у дітей

(Астма - Контроль - Тест)

__________________________________________________________

Тест по контролю над БА у дітей старше 12 років (АСТ - тест)

За даними АСТ-тесту сума в 25 балів означає повний контроль. Сума в 20-24 бала означає, що астма контролюється добре, але не повністю. Сума 19 балів і менше вказує на неконтрольовану БА.

Тест по контролю над БА у дітей від 4 до 11 років (АСТ - дитячий)

Запитання для батьків: 5 - Як часто за останні 4 тижні Ваша дитина мала будь-які симптоми БА вдень?; 6 - Як часто за останні 4 тижні у Вашої дитини було свистюче дихання внаслідок БА вдень?; 7 - Як часто за останні 4 тижні Ваша дитина прокидалася вночі внаслідок БА?

Відповідь: 5 - ні жодного разу, 4 - 1-3 дня, 3 - 4-10 днів, 2 - 11-18 днів, 1 - 19-24 дня, 0 - кожний день.

За даними АСТ - дитячого тесту сума 19 балів і менше вказує на неконтрольовану БА. Сума 20 балів і більше означає, що бронхіальна астма контролюється ефективно.

Додаток 4
до уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
"Бронхіальна астма у дітей"

Санаторно-курортне лікування

Задачі етапу:

1) покращення дренажної функції бронхів;

2) корекція дихальної недостатності;

3) десенсибілізація;

4) підвищення загальної та місцевої реактивності організму;

5) нормалізація фізичного та емоційного потенціалу хворого.

Дієта: повинна бути збалансованою, з виключенням алергізуючих продуктів, достатньо вітамінізована. Стіл N 15 або 5 (при наявності супутніх захворювань).

Санаторний режим: I-III.

Кліматотерапія: I - II режим, сухий клімат морських берегів, гір. Аеротерапія при T° не нижче 10° C. Сонячні ванни за неінтенсивним режимом. Морські ванни при T° води 20 - 22° C за помірним режимом.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура, теренкур або лікувальна ходьба.

Аерофітотерапія: показано ефірні масла м'яти, лаванди, шавлії, фенхеля, піхти, евкаліпту тощо, тривалість процедури 10-15 хвилин, на курс 8-10 процедур.

Аерозольна терапія: з використанням бронхолітичних трав, мінеральних вод, при необхідності муколітичних препаратів, по 7-10 хвилин, температура 33-35° C, до 10 процедур на курс.

Спелеотерапія: штучний "соляний клімат", концентрація хлориду натрію 12-16 мкг/м, тривалість процедури 15-30 хвилин, кожен день, на курс N 10-15 процедур.

Масаж: класичний, сегментарний, вібраційний.

Апаратна фізіотерапія:

Електрофорез лікарських речовин: (5% сульфат магнію, 2% бромід натрію, 5% хлористий кальцій, 2% йодид калію тощо). Електроди розташовують поперечно в області грудної клітки або повздовжньо за методикою Вермеля, тривалість процедури 10-15-20 хвилин, на курс 8-10 процедур.

Ультразвук на рефлексогенні зони, а також грудну клітку на курс 8-10 процедур, через день.

Електросон терапія за очно-потиличною методикою, частотою 10-40 Гц (в залежності від вихідного вегетативного тонусу: при ваготонії - 30-40 Гц; при симпатикотонії - 5-10 Гц, тривалістю 20-40 хвилин). На курс 10 процедур.

Небулайзерні інгаляції препаратів швидкої допомоги під час загострення (сальбутамол, іпратропіуму бромід, комбіновані медичні препарати), тривалістю 5-10 хвилин.

Пелоїдотерапія: аплікації грязі паравертебрально, з охопленням шийно-грудного вузла та ділянки наднирників при температурі грязі 38-42° C, через день, по 10-15 хвилин. На курс 8-10 процедур.

Озокерито-, парафінотерапія: аплікації на ділянку грудної клітки, T - 5-50° C, тривалість 8-10 хвилин, щоденно, на курс 8-10 процедур.

Нормобарична гіпокситерапія: гіпоксична суміш, яка застосовується для лікувальних впливів, містить 10-12% кисню та 88-90% азоту. Її подають під тиском 1020 гПа. Температура суміші складає 18-23° C, об'ємна швидкість подачі 0,72 м-3/год.-1 У сеансі 3-4 гіпоксичних фази, 10-15 хвилин, через день, на курс N 8-10 процедур.

Бальнеотерапія:

- вуглекисневі ванни покращують бронхіальну прохідність. Концентрація CO 2 в штучних ваннах не перевищує 1,2-1,4 г/л--1. При використанні мінеральної води вміст діоксиду вуглецю повинен бути не менше 0,75 г/л--1. Температуру поступово знижують у процесі курсу лікування з 32° C до 30° C.

- йодобромні, штучні кисневі та азотні ванни, температурою води 37-36° C, тривалістю 10-15 хвилин, через день, 8-10 процедур;

- хлоридно-натрієві ванни. Температура води 37-38° C, тривалість 10-15 хвилин, через день, N 8-10 процедур;

- сульфідні ванни з концентрацією сірководню від 25 до 50 мг/л та температурою 37-36° C, через день, по 10 хвилин, N 8-10 процедур;

- використовують також "сухі" вуглекислі ванни - на тіло хворого впливають насиченою сумішшю атмосферного повітря та діоксиду вуглецю температурою 25-26° C.

Додатково: лазеротерапія, рефлексотерапія, низькочастотна магнітотерапія, ультразвукова терапія, інтерференц-терапія тощо.

Термін санаторно-курортного лікування 18-24 дні.

Критерії якості лікування:

- відсутність або зменшення скарг;

- клінічні та лабораторні ознаки ремісії, зникнення або зменшення приступів кашлю, ядухи, частоти та дози використання бронхолітиків;

- покращення або нормалізація функції зовнішнього дихання.

Протипоказання: бронхіальна астма у стані загострення.

Можливі побічні дії та ускладнення - відсутні, за винятком можливої індивідуальної непереносимості фізичного фактора.

Бронхіальна астма

Адаптована клінічна настанова,
заснована на доказах

( Додаток 11 адаптованої клінічної настанови "Бронхіальна астма", заснованої на доказах, виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 270 від 16.04.2014 )

( Зміни до розділу 6.3 адаптованої клінічної настанови "Бронхіальна астма", заснованої на доказах, див. в Наказі Міністерства охорони здоров'я N 270 від 16.04.2014 )