НАЦІОНАЛЬНА КОМІСІЯ, ЩО ЗДІЙСНЮЄ ДЕРЖАВНЕ РЕГУЛЮВАННЯ
У СФЕРІ КОМУНАЛЬНИХ ПОСЛУГ
ПОСТАНОВА
29.11.2013 N 253
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
20 грудня 2013 р. за N 2160/24692
(Постанова втратила чинність на підставі Постанови
Національної комісії, що здійснює державне регулювання
у сферах енергетики та комунальних послуг
N 364 від 24.03.2016)
Про затвердження Процедури встановлення тарифів на
централізоване водопостачання та водовідведення
Відповідно до Закону України "Про державне регулювання у сфері комунальних послуг", Положення про Національну комісію, що здійснює державне регулювання у сфері комунальних послуг, затвердженого Указом Президента України від 23 листопада 2011 року N 1073, Порядку формування тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 червня 2011 року N 869, Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері комунальних послуг, ПОСТАНОВЛЯЄ:
1. Затвердити Процедуру встановлення тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення (додається).
2. Департаменту тарифної політики та регулювання відносин у сфері централізованого водопостачання та водовідведення (Михайлістий А.Л.) подати цю постанову на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому законодавством порядку.
3. Ця постанова набирає чинності з дня її офіційного опублікування.
Голова Комісії В. Саратов
Затверджено
Постанова Національної комісії,
що здійснює державне
регулювання у сфері
комунальних послуг
29.11.2013 N 253
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
20 грудня 2013 р. за N 2160/24692
Процедура
встановлення тарифів на централізоване
водопостачання та водовідведення
І. Загальні положення
1.1. Ця Процедура розроблена відповідно до Законів України "Про державне регулювання у сфері комунальних послуг", "Про питну воду та питне водопостачання", пункту 9 Порядку формування тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 червня 2011 року N 869.
1.2. Ця Процедура застосовується Національною комісією, що здійснює державне регулювання у сфері комунальних послуг (далі - Комісія), при встановленні тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення і поширюється на всіх суб'єктів господарської діяльності, які отримали у встановленому законодавством порядку ліцензії на провадження господарської діяльності з централізованого водопостачання та водовідведення (далі - ліцензіати).
1.3. У цій Процедурі терміни вживаються в такому значенні:
встановлення тарифів - встановлення для ліцензіатів відповідною постановою Комісії тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення за визначеною структурою таких тарифів;
заява - письмове звернення до Комісії щодо встановлення тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення з повним комплектом документів, передбачених цією Процедурою;
заявник - ліцензіат, який звертається до Комісії із заявою про встановлення тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення;
нецільове або необґрунтоване використання коштів, передбачених установленими тарифами, - використання ліцензіатом коштів на цілі або в розмірах, не передбачених структурою встановлених тарифів та схваленою Комісією інвестиційною програмою.
1.4. Розрахунки тарифів виконуються заявником відповідно до вимог Порядку формування тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 01 червня 2011 року N 869, та надаються до Комісії разом із заявою.
1.5. У розрахунках тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення не враховуються витрати на провадження неліцензованого виду діяльності по наданню послуг з централізованого постачання холодної води, водовідведення з використанням внутрішньобудинкових мереж та витрати на провадження інших неліцензованих видів діяльності.
1.6. Рішення щодо встановлення тарифів приймаються Комісією на відкритих засіданнях шляхом всебічного та повного з'ясування позицій усіх учасників відкритих засідань, які проводяться після розгляду наданих заявником документів, аналізу результатів фінансово-господарської діяльності заявника відповідними підрозділами Комісії та підготовки їх пропозицій, і оформлюються постановами Комісії.
1.7. До рішення про встановлення тарифів додається структура тарифів.
1.8. Рішення Комісії щодо встановлених тарифів доводиться до відома споживачів згідно з вимогами Порядку доведення до споживачів інформації про перелік житлово-комунальних послуг, структуру цін/тарифів, зміну цін/тарифів з обґрунтуванням її необхідності та про врахування відповідної позиції територіальних громад, затвердженого наказом Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України від 30 липня 2012 року N 390, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 16 серпня 2013 року за N 1380/21692.
ІІ. Вимоги до оформлення заяви
2.1. Комплект документів, що подається до Комісії для встановлення тарифів на централізоване водопостачання та/або водовідведення, формується ліцензіатом з дотриманням послідовності, визначеної вимогами до формування змісту матеріалів та комплекту документів, що подаються для встановлення тарифів на централізоване водопостачання та/або водовідведення (додаток 1).
2.2. Для встановлення тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення заявник подає до Комісії у паперовому та електронному вигляді заяву про встановлення тарифів за формою, наведеною в додатку 2 до цієї Процедури, а також розрахунки, підтвердні матеріали і документи, що використовувалися під час проведення таких розрахунків:
1) пояснювальну записку щодо необхідності встановлення нових тарифів, що включає обґрунтування планових витрат ліцензіата за їх складовими та аналіз результатів фінансово-господарської діяльності за базовий період і очікувані зміни у плановому періоді;
2) копію ліцензії на провадження ліцензованої діяльності;
3) схеми та розрахунки балансів водоспоживання:
оперативну схему системи централізованого водопостачання;
оперативну схему системи централізованого водовідведення, стічних і зливових вод із зазначенням типу водовідведення (загальносплавна, роздільна, напівроздільна), діаметрів та з урахуванням внутрішньоквартальних та дворових мереж;
розрахунок балансу води, який надається у схематичному та табличному вигляді із зазначенням обсягів, приладів обліку, протяжності, діаметрів мереж;
розрахунок балансу стічних вод;
розрахунок обсягу дренажних та зливових вод;
4) копії звітності за базовий період та з початку поточного року:
форму N 1 "Баланс (Звіт про фінансовий стан)" (додаток 1 до Національного положення (стандарту) бухгалтерського обліку 1 "Загальні вимоги до фінансової звітності", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 07 лютого 2013 року N 73, зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 лютого 2013 року за N 336/22868);
форму N 1-ПВ (квартальна) "Звіт з праці", затверджену наказом Державної служби статистики України від 07 серпня 2013 року N 239;
форму N 1-підприємництво (річна) "Структурне обстеження підприємства", затверджену наказом Державної служби статистики України від 01 серпня 2012 року N 321;
форму N 2-інвестиції (річна) "Капітальні інвестиції, вибуття й амортизація активів", затверджену наказом Державної служби статистики України від 24 жовтня 2013 року N 321;
форму N 1-водопровід (річна) "Звіт про роботу водопроводу (окремої водопровідної мережі)", затверджену наказом Державного комітету статистики України від 01 вересня 2010 року N 371;
форму N 1-каналізація (річна) "Звіт про роботу каналізації (окремої каналізаційної мережі)", затверджену наказом Державної служби статистики України від 18 жовтня 2013 року N 316;
5) копію рішення про встановлення поточних індивідуальних технологічних нормативів використання питної води;
6) копії розпорядчих документів про облікову політику підприємства;
7) розрахунок тарифів на плановий період:
річний план ліцензованої діяльності з централізованого водопостачання та водовідведення (додаток 3);
розрахунок повної собівартості та середньозваженого тарифу на централізоване водопостачання (додаток 4);
розрахунок повної собівартості та середньозваженого тарифу на централізоване водовідведення (додаток 5);
розрахунок вартості електричної енергії на технологічні потреби централізованого водопостачання та водовідведення на плановий період (додаток 6);
загальновиробничі витрати з централізованого водопостачання та водовідведення (додаток 7);
адміністративні витрати з централізованого водопостачання та водовідведення (додаток 8);
витрати на збут з централізованого водопостачання та водовідведення (додаток 9);
інші операційні витрати з централізованого водопостачання та водовідведення (додаток 10);
фінансові витрати з централізованого водопостачання та водовідведення (додаток 11);
розрахунковий прибуток з централізованого водопостачання та водовідведення (додаток 12);
загальну характеристику ліцензіата з централізованого водопостачання (додаток 13);
загальну характеристику ліцензіата з централізованого водовідведення (додаток 14);
8) загальновиробничі норми питомих витрат паливно-енергетичних ресурсів на виробництво послуг з централізованого водопостачання і водовідведення за формою, наведеною в додатку 1 до Методики розрахунку норм питомих витрат паливно-енергетичних ресурсів на підприємствах водопровідно-каналізаційного господарства, затвердженої наказом Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України від 03 вересня 2012 року N 449, зареєстрованої в Міністерстві юстиції України 19 вересня 2012 року за N 1606/21918.
ІІІ. Порядок та строки розгляду заяви
3.1. Заява про встановлення тарифів та зазначені в розділі ІІ цієї Процедури документи подаються до Комісії.
3.2. У разі якщо заява та додані до неї документи не відповідають вимогам розділу ІІ цієї Процедури, заява залишається без розгляду, про що Комісія письмово повідомляє ліцензіата протягом десяти робочих днів з дня надходження заяви.
3.3. У разі відповідності заяви та доданих до неї документів вимогам, встановленим у розділі ІІ цієї Процедури, Комісія розглядає їх протягом 30 календарних днів з дня надходження до Комісії.
3.4. Комісія може ініціювати проведення експертизи розрахунків і обґрунтовуючих матеріалів ліцензіата із залученням відповідних фахівців, про що Комісія письмово повідомляє ліцензіата.
3.5. Комісія може звернутися до ліцензіата з метою отримання у визначений Комісією строк додаткових письмових обґрунтувань та пояснень щодо наданих матеріалів, які необхідні для підтвердження розрахунків тарифів та вирішення спірних питань, що виникли при розгляді заяви про встановлення тарифів.
Розгляд заяви призупиняється на строк проведення експертизи розрахунків і обґрунтовуючих матеріалів ліцензіата, передбаченої пунктом 3.4 цього розділу, а також на строк, передбачений абзацом першим цього пункту, про що Комісія письмово повідомляє ліцензіата.
Якщо ліцензіат не надав додаткових пояснень та обґрунтувань на звернення Комісії у визначений строк, розгляд заяви призупиняється до дня надходження зазначених пояснень та обґрунтувань.
3.6. Рішення про встановлення тарифів, їх структури приймаються на відкритих засіданнях Комісії.
3.7. Копія постанови Комісії про встановлення тарифів, їх структури надсилається ліцензіату листом протягом п'яти робочих днів після прийняття відповідного рішення Комісії.
ІV. Умови зміни тарифів
4.1. Зміна тарифів може бути ініційована ліцензіатом шляхом надання до Комісії відповідної заяви щодо встановлення тарифів та доданих до неї документів, зазначених у розділі ІІ цієї Процедури.
4.2. Підставою для звернення ліцензіата щодо зміни тарифів можуть бути обставини, що впливають або можуть вплинути на результати діяльності ліцензіата в період регулювання, а саме:
1) зміна обсягів послуг з централізованого водопостачання та водовідведення, урахованих при встановленні діючих тарифів, більше ніж на 5%;
2) зміна в установленому порядку інвестиційної програми ліцензіата, якщо це призводить до зміни тарифів більше ніж на 5 % від установленого рівня;
3) зміна протягом строку дії тарифів обсягу окремих витрат, пов'язаних із провадженням ліцензованої діяльності з централізованого водопостачання та водовідведення, з причин, які не залежать від ліцензіата, зокрема збільшення або зменшення ставок податків і зборів, розмірів мінімальної заробітної плати, орендної плати та амортизаційних відрахувань, підвищення або зниження цін і тарифів на паливно-енергетичні та інші матеріальні ресурси, якщо це в сукупності призводить до зміни тарифів більше ніж на 5% від установленого рівня.
4.3. Підставою для зміни тарифів за ініціативою Комісії можуть бути такі обставини:
1) обставини, що зазначені в підпункті 1 пункту 4.2 цього розділу;
2) невиконання ліцензіатом інвестиційної програми, яка була врахована в діючих тарифах, що є підставою для вилучення із структури тарифів невикористаних коштів, які були передбачені на реалізацію інвестиційної програми, або врахування цих коштів як джерела фінансування інвестиційної програми на плановий період;
3) наявність у діяльності з централізованого водопостачання та водовідведення перехресного субсидіювання між нею та іншими видами господарської діяльності ліцензіата;
4) недотримання ліцензіатом умов проведення закупівель товарів, робіт і послуг, визначених чинними нормативно-правовими актами;
5) надання ліцензіатом до Комісії недостовірної інформації щодо здійснення ліцензованої діяльності та/або недостовірної інформації при обґрунтуванні і розрахунках тарифів.
4.4. Установлення факту нецільового або необґрунтованого використання ліцензіатом коштів, передбачених структурою тарифу, може бути підставою для прийняття Комісією рішення про коригування тарифу або окремої складової частини структури тарифу.
4.5. Установлення факту незастосування ліцензіатом тарифів на централізоване водопостачання та/або водовідведення, встановлених відповідною постановою Комісії, протягом трьох місяців з дня набрання чинності такої постанови є підставою для прийняття Комісією рішення про визнання зазначеної постанови такою, що втратила чинність.
Директор Департаменту тарифної політики та регулювання
відносин у сфері централізованого водопостачання та
водовідведення А. Михайлістий
Додаток 1
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.1)
Вимоги
до формування змісту матеріалів та комплекту документів, що
подаються для встановлення тарифів на централізоване
водопостачання та/або водовідведення,
на ________ рік
N з/п | Зміст | Посилання на документ |
1 | Заява за встановленою формою | (стор. __ - __) |
2 | Пояснювальна записка (обґрунтування необхідності встановлення тарифу) | (стор. __ - __) |
3 | Копія ліцензії на провадження ліцензованої діяльності | (стор. __ - __) |
4 | Схеми та розрахунки балансів водоспоживання, передбачені підпунктом 3 пункту 2.1 розділу ІІ Процедури* | (стор. __ - __) |
5 | Звітність, передбачена підпунктом 4 пункту 2.1 розділу ІІ Процедури | (стор. __ - __) |
6 | Копія рішення про встановлення поточних індивідуальних технологічних нормативів використання питної води | (стор. __ - __) |
7 | Копії розпорядчих документів про облікову політику підприємства | (стор. __ - __) |
8 | Документи згідно з додатками 3-14 до Процедури | (стор. __ - __) |
9 | Розрахунок тарифів на плановий період | (стор. __ - __) |
10 | Загальновиробничі норми питомих витрат паливно-енергетичних ресурсів | (стор. __ - __) |
__________
* Процедура встановлення тарифів на централізоване водопостачання та водовідведення, затверджена постановою Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері комунальних послуг, від 29 листопада 2013 року N 253.
Додаток 2
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Заява
про встановлення тарифів
З Додатком 2 можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Постанови".
Додаток 3
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
ПОГОДЖЕНО: _________________________ М.П. |
Річний план
ліцензованої діяльності з централізованого водопостачання
та водовідведення ____________________________________
(найменування ліцензіата)
на 12 місяців з _______
N з/п | Показники | Код рядка | Значення, тис.куб.м | ||||||
фактично | передбачено діючим тарифом | плановий період ___ рік | |||||||
_____ рік | _____ рік | _____ рік | попередній до базового ___ рік | базовий період ___ рік | |||||
А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
1 | Обсяг І підйому води, усього | 001 | |||||||
1.1 | у т.ч.: поверхневий водозабір | 002 | |||||||
1.2 | підземний водозабір | 003 | |||||||
1.3 | покупна вода | 004 | |||||||
1.4 | покупна вода в природному стані | 005 | |||||||
2 | Витрати води технологічні до ІІ підйому | 006 | |||||||
3 | Втрати води технологічні до ІІ підйому | 007 | |||||||
4 | Обсяг реалізації води до ІІ підйому | 008 | |||||||
5 | Подано води в мережу (ІІ підйом), усього | 009 | |||||||
5.1 | у т.ч. покупна питна вода | 010 | |||||||
6 | Витрати питної води після ІІ підйому, усього | 011 | |||||||
6.1 | у т.ч. на потреби: водопровідного господарства |
012 | |||||||
6.2 | каналізаційного господарства | 013 | |||||||
7 | Обсяг реалізації питної води іншим ВКГ | 014 | |||||||
8 | Втрати та необліковані витрати питної води після ІІ підйому | 015 | |||||||
9 | Обсяг реалізації послуг централізованого водопостачання, усього | 016 | |||||||
9.1 | у т.ч. на потреби: населення |
017 | |||||||
9.2 | бюджетних установ | 018 | |||||||
9.3 | інших споживачів | 019 | |||||||
9.4 | інших ВКГ | 020 | |||||||
10 | Обсяг пропуску стічних вод через очисні споруди, усього | 021 | |||||||
10.1 | у т.ч. біологічна очистка стоків | 022 | |||||||
11 | Обсяг реалізації послуг з централізованого водовідведення, усього | 023 | |||||||
11.1 | у т.ч. на потреби: населення |
024 | |||||||
11.2 | інших водопровідно-каналізаційних господарств | 025 | |||||||
11.3 | бюджетних установ | 026 | |||||||
11.4 | інших споживачів | 027 |
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. | ||
"____" __________ 20___ року |
Додаток 4
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Розрахунок
повної собівартості та середньозваженого тарифу
на централізоване водопостачання
(без ПДВ)
N з/п | Показник | Код рядка | Фактично | Передбачено діючим тарифом | Плановий період ____ рік | |||||
попередній до базового ____ рік | базовий період ____ рік | |||||||||
усього, тис.грн | грн/куб.м | усього, тис.грн | грн/куб.м | усього, тис.грн | грн/куб.м | усього, тис.грн | грн/куб.м | |||
А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | Виробнича собівартість, усього, у тому числі: | 001 | ||||||||
1.1 | прямі матеріальні витрати, у тому числі: | 002 | ||||||||
1.1.1 | покупна вода | 003 | ||||||||
1.1.2 | покупна вода у природному стані | 004 | ||||||||
1.1.3 | електроенергія | 005 | ||||||||
1.1.4 | інші прямі матеріальні витрати | 006 | ||||||||
1.2 | прямі витрати на оплату праці | 007 | ||||||||
1.3 | інші прямі витрати, у тому числі: | 008 | ||||||||
1.3.1 | єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування працівників | 009 | ||||||||
1.3.2 | амортизація виробничих основних засобів та нематеріальних активів, безпосередньо пов'язаних з наданням послуги | 010 | ||||||||
1.3.3 | інші прямі витрати | 011 | ||||||||
1.4 | загальновиробничі витрати | 012 | ||||||||
2 | Адміністративні витрати | 013 | ||||||||
3 | Витрати на збут | 014 | ||||||||
4 | Інші операційні витрати | 015 | ||||||||
5 | Фінансові витрати | 016 | ||||||||
6 | Усього витрат повної собівартості | 017 | ||||||||
7 | Планований прибуток | 018 | ||||||||
7.1 | податок на прибуток | 019 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2 | чистий прибуток, у тому числі: | 020 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2.1 | дивіденди | 021 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2.2 | резервний фонд (капітал) | 022 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2.3 | на розвиток виробництва (виробничі інвестиції) | 023 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2.4 | інше використання прибутку | 024 | Х | Х | Х | Х | ||||
8 | Вартість водопостачання споживачам за відповідними тарифами | 025 | ||||||||
9 | Обсяг водопостачання споживачам, усього, у т. ч. на потреби (тис.куб.м): | 026 | Х | Х | Х | Х | ||||
9.1 | населення | 027 | Х | Х | Х | Х | ||||
9.2 | бюджетних установ | 028 | Х | Х | Х | Х | ||||
9.3 | інших споживачів | 029 | Х | Х | Х | Х | ||||
9.4 | інших водопровідно-каналізаційних господарств | 030 | Х | Х | Х | Х | ||||
10 | Середньозважений тариф | 031 | Х | Х | Х | Х |
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. |
Додаток 5
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Розрахунок
повної собівартості та середньозваженого тарифу
на централізоване водовідведення
(без ПДВ)
N з/п | Показник | Код рядка | Фактично | Передбачено діючим тарифом | Плановий період ____ рік | |||||
попередній до базового ____ рік | базовий період ____ рік | |||||||||
усього, тис.грн | грн/куб.м | усього, тис.грн | грн/куб.м | усього, тис.грн | грн/куб.м | усього, тис.грн | грн/куб.м | |||
А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
1 | Виробнича собівартість, усього, у тому числі: | 001 | ||||||||
1.1 | прямі матеріальні витрати, у тому числі: | 002 | ||||||||
1.1.1 | послуги сторонніх підприємств з очистки стоків | 003 | ||||||||
1.1.2 | електроенергія | 004 | ||||||||
1.1.3 | інші прямі матеріальні витрати | 005 | ||||||||
1.2 | прямі витрати на оплату праці | 006 | ||||||||
1.3 | інші прямі витрати, у тому числі: | 007 | ||||||||
1.3.1 | єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування працівників | 008 | ||||||||
1.3.2 | амортизація виробничих основних засобів та нематеріальних активів, безпосередньо пов'язаних з наданням послуги | 009 | ||||||||
1.3.3 | інші прямі витрати | 010 | ||||||||
1.4 | загальновиробничі витрати | 011 | ||||||||
2 | Адміністративні витрати | 012 | ||||||||
3 | Витрати на збут | 013 | ||||||||
4 | Інші операційні витрати | 014 | ||||||||
5 | Фінансові витрати | 015 | ||||||||
6 | Усього витрат повної собівартості | 016 | ||||||||
7 | Планований прибуток | 017 | ||||||||
7.1 | податок на прибуток | 018 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2 | чистий прибуток, у тому числі: | 019 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2.1 | дивіденди | 020 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2.2 | резервний фонд (капітал) | 021 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2.3 | на розвиток виробництва (виробничі інвестиції) | 022 | Х | Х | Х | Х | ||||
7.2.4 | інше використання прибутку | 023 | Х | Х | Х | Х | ||||
8 | Вартість водовідведення споживачам за відповідними тарифами | 024 | ||||||||
9 | Обсяг водовідведення споживачам, усього, у т. ч. на потреби (тис.куб.м): | 025 | Х | Х | Х | Х | ||||
9.1 | населення | 026 | Х | Х | Х | Х | ||||
9.2 | бюджетних установ | 027 | Х | Х | Х | Х | ||||
9.3 | інших споживачів | 028 | Х | Х | Х | Х | ||||
9.4 | інших водопровідно-каналізаційних господарств | 029 | Х | Х | Х | Х | ||||
10 | Середньозважений тариф | 030 | Х | Х | Х | Х |
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. |
Додаток 6
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Розрахунок
вартості електричної енергії на технологічні потреби централізованого
водопостачання та водовідведення на плановий період
Структурний підрозділ підприємства | Код рядка | Подача води, пропуск стоків | Загально-виробничі норми питомих витрат | Витрати активної електроенергії | Тариф за 1 кВт·год активної електроенергії (І чи ІІ клас), без ПДВ* | Вартість активної електроенергії, без ПДВ | Витрати реактивної електроенергії | Тариф за 1 кВАр·год реактивної електроенергії, без ПДВ | Вартість реактивної електроенергії, без ПДВ | Вартість електроенергії на технологічні потреби, без ПДВ |
тис.куб.м | кВт·год/куб.м | тис.кВт·год | коп. | тис.грн | тис.кВАр·год | коп. | тис.грн | тис.грн | ||
А | Б | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Електроенергія на технологічні потреби для централізованого водопостачання | ||||||||||
Підрозділ 1 | 001 | |||||||||
Підрозділ 2 | 002 | |||||||||
… | ||||||||||
Усього по централізованому водопостачанню | 003 | |||||||||
Електроенергія на технологічні потреби для централізованого водовідведення | ||||||||||
Підрозділ 1 | 004 | |||||||||
Підрозділ 2 | 005 | |||||||||
… | ||||||||||
Усього по централізованому водовідведенню | 006 |
__________
* За наявності в підрозділі електроенергії І і ІІ класів відповідний рядок розділяється на два рядки.
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. |
Додаток 7
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Загальновиробничі витрати
з централізованого водопостачання та водовідведення
N з/п | Складові загальновиробничих витрат | Код рядка | Фактично, базовий період ____ рік | Плановий період ____ рік | ||||||||||||
витрати ресурсу в натуральному вимірі | ціна, грн | сума витрат, усього, тис. грн | у т.ч.: | витрати ресурсу в натуральному вимірі | ціна, грн | сума витрат, усього, тис. грн | у т.ч. розподілені | нерозподілені | ||||||||
водопостачання | водовідведення | водопостачання | водовідведення | усього | коефіцієнт розподілу | водопостачання | водовідведення | |||||||||
А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Загальновиробничі витрати з централізованого водопостачання та водовідведення, усього | 001 | Х | Х | Х | Х | |||||||||||
1 | Витрати на управління виробництвом: | 002 | Х | Х | Х | Х | ||||||||||
1.1 | витрати на оплату праці | 003 | ||||||||||||||
1.2 | єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування працівників | 004 | ||||||||||||||
1.3 | витрати на оплату службових відряджень | 005 | ||||||||||||||
2 | Амортизація основних засобів загальновиробничого (цехового, дільничного, лінійного) призначення | 006 | ||||||||||||||
3 | Витрати на утримання та експлуатацію основних засобів та необоротних активів загальновиробничого призначення | 007 | ||||||||||||||
4 | Витрати на ремонт основних засобів та необоротних активів загальновиробничого призначення | 008 | ||||||||||||||
5 | Витрати на страхування основних засобів та необоротних активів загальновиробничого призначення | 009 | ||||||||||||||
6 | Витрати на операційну оренду основних засобів та необоротних активів загальновиробничого призначення | 010 | ||||||||||||||
7 | Витрати на удосконалення технології та організації виробництва | 011 | ||||||||||||||
8 | Витрати на утримання виробничих приміщень: | 012 | Х | Х | Х | Х | ||||||||||
8.1 | опалення | 013 | ||||||||||||||
8.2 | освітлення | 014 | ||||||||||||||
8.3 | дезінфекція | 015 | ||||||||||||||
8.4 | дератизація | 016 | ||||||||||||||
8.5 | вивезення сміття | 017 | ||||||||||||||
8.6 | 018 | |||||||||||||||
8.7 | 019 | |||||||||||||||
9 | Витрати на обслуговування виробничого процесу: | 020 | Х | Х | Х | Х | ||||||||||
9.1 | витрати на оплату праці загальновиробничого персоналу | 021 | ||||||||||||||
9.2 | єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування працівників | 022 | ||||||||||||||
9.3 | витрати на здійснення технологічного контролю за виробничими процесами і якістю водопостачання та водовідведення | 023 | ||||||||||||||
9.4 | 024 | |||||||||||||||
9.4.1 | 025 | |||||||||||||||
9.4.2 | 026 | |||||||||||||||
9.5 | витрати на ПММ: | 027 | ||||||||||||||
9.5.1 | бензин | 028 | ||||||||||||||
9.5.2 | дизельне паливо | 029 | ||||||||||||||
9.5.3 | мазут | 030 | ||||||||||||||
9.5.4 | 031 | |||||||||||||||
9.5.5 | 032 | |||||||||||||||
9.5.6 | 033 | |||||||||||||||
10 | Витрати на охорону праці, дотримання вимог техніки безпеки і охорону навколишнього природного середовища | 034 | ||||||||||||||
10.1 | 035 | |||||||||||||||
10.2 | 036 | |||||||||||||||
10.3 | 037 | |||||||||||||||
10.4 | 038 | |||||||||||||||
10.5 | 039 | |||||||||||||||
11 | Витрати на охорону навколишнього природного середовища: | 040 | ||||||||||||||
11.1 | 041 | |||||||||||||||
11.2 | 042 | |||||||||||||||
12 | Витрати на охорону об'єктів виробничого та загальновиробничого призначення: | 043 | ||||||||||||||
12.1 | пожежна охорона | 044 | ||||||||||||||
12.2 | сторожова охорона | 045 | ||||||||||||||
12.3 | утримання санітарних зон | 046 | ||||||||||||||
12.4 | 047 | |||||||||||||||
12.5 | 048 | |||||||||||||||
13 | Витрати на оплату послуг спеціалізованих підприємств: | 049 | ||||||||||||||
13.1 | проведення планових перевірок стану обладнання | 050 | ||||||||||||||
13.2 | виконання регламентних робіт | 051 | ||||||||||||||
13.3 | освоєння нових потужностей | 052 | ||||||||||||||
13.4 | 053 | |||||||||||||||
13.5 | 054 | |||||||||||||||
14 | Витрати на сплату податків, зборів | 055 | ||||||||||||||
14.1 | 056 | |||||||||||||||
14.2 | 057 | |||||||||||||||
15 | Інші витрати загальновиробничого призначення з централізованого водопостачання та водовідведення | 058 | ||||||||||||||
15.1 | 059 | |||||||||||||||
15.2 | 060 |
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. |
Додаток 8
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Адміністративні витрати
з централізованого водопостачання та водовідведення
N з/п | Складові адміністративних витрат | Код рядка | Фактично, базовий період ____ рік | Плановий період ____ рік | ||||||||||||
витрати ресурсу в натуральному вимірі | ціна, грн (без ПДВ) | сума витрат, усього, тис. грн | у т.ч.: | витрати ресурсу в натуральному вимірі | ціна, грн (без ПДВ) | сума витрат, усього, тис.грн | у т.ч. розподілені | нерозподілені | ||||||||
водопостачання | водовідведення | водопостачання | водовідведення | усього | коефіцієнт розподілу | водопостачання | водовідведення | |||||||||
А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Адміністративні витрати з централізованого водопостачання та водовідведення, усього | 001 | Х | Х | Х | Х | |||||||||||
1 | Витрати на оплату праці апарату управління підприємством та іншого адміністративного персоналу | 002 | ||||||||||||||
2 | Єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування працівників | 003 | ||||||||||||||
3 | Витрати на службові відрядження | 004 | ||||||||||||||
4 | Витрати на підготовку і перепідготовку кадрів | 005 | ||||||||||||||
5 | Витрати на малоцінні та швидкозношувані предмети | 006 | ||||||||||||||
6 | Витрати на придбання канцелярських товарів | 007 | ||||||||||||||
7 | Витрати на придбання періодичних професійних видань | 008 | ||||||||||||||
8 | Амортизація основних засобів, інших необоротних матеріальних і нематеріальних активів загальногосподарського використання, визначена відповідно до вимог Податкового кодексу України | 009 | ||||||||||||||
9 | Витрати на утримання основних засобів, необоротних матеріальних і нематеріальних активів адміністративного використання: | 010 | ||||||||||||||
9.1 | витрати на ремонт | 011 | ||||||||||||||
9.2 | витрати на оренду | 012 | ||||||||||||||
9.3 | витрати на страхування майна | 013 | ||||||||||||||
9.4 | витрати на утримання основних засобів, інші: | 014 | ||||||||||||||
9.4.1 | опалення | 015 | ||||||||||||||
9.4.2 | освітлення | 016 | ||||||||||||||
9.4.3 | сторожова охорона | 017 | ||||||||||||||
9.4.4 | пожежна охорона | 018 | ||||||||||||||
9.4.5 | дератизація | 019 | ||||||||||||||
9.4.6 | 020 | |||||||||||||||
9.4.7 | 021 | |||||||||||||||
10 | Витрати на оплату професійних послуг: | 022 | ||||||||||||||
10.1 | юридичні | 023 | ||||||||||||||
10.2 | аудиторські | 024 | ||||||||||||||
10.3 | з оцінки майна | 025 | ||||||||||||||
10.4 | 026 | |||||||||||||||
10.5 | 027 | |||||||||||||||
11 | Витрати на оплату послуг зв'язку: | 028 | ||||||||||||||
11.1 | поштовий | 029 | ||||||||||||||
11.2 | телеграфний | 030 | ||||||||||||||
11.3 | телефонний | 031 | ||||||||||||||
11.4 | 032 | |||||||||||||||
11.5 | 033 | |||||||||||||||
12 | Витрати на оплату послуг банків: | 034 | ||||||||||||||
12.1 | розрахунково-касове обслуговування | 035 | ||||||||||||||
12.2 | 036 | |||||||||||||||
12.3 | 037 | |||||||||||||||
13 | Витрати, пов'язані зі сплатою податків, зборів, крім тих, що включаються до виробничої собівартості: | 038 | ||||||||||||||
13.1 | 039 | |||||||||||||||
13.2 | 040 | |||||||||||||||
14 | Витрати на розв'язання спорів у судах | 041 | ||||||||||||||
15 | Витрати на придбання паливно-мастильних матеріалів для потреб апарату управління підприємством: | 042 | ||||||||||||||
15.1 | бензин | 043 | ||||||||||||||
15.2 | дизельне паливо | 044 | ||||||||||||||
15.3 | мазут | 045 | ||||||||||||||
15.4 | 046 | |||||||||||||||
15.5 | 047 | |||||||||||||||
15.6 | 048 | |||||||||||||||
16 | Інші адміністративні витрати | 049 | ||||||||||||||
16.1 | 050 | |||||||||||||||
16.2 | 051 |
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. |
Додаток 9
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Витрати
на збут з централізованого водопостачання та водовідведення
N з/п | Складові витрат на збут | Код рядка | Фактично, базовий період ____ рік | Плановий період ____ рік | ||||||||||||
витрати ресурсу в натуральному вимірі | ціна, грн | сума витрат, усього, тис. грн | у т.ч.: | витрати ресурсу в натуральному вимірі | ціна, грн | сума витрат, усього, тис. грн | у т.ч. розподілені | нерозподілені | ||||||||
водопостачання | водовідведення | водопостачання | водовідведення | усього | коефіцієнт розподілу | водопостачання | водовідведення | |||||||||
А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Витрати на збут послуг з централізованого водопостачання та водовідведення, усього | 001 | Х | Х | Х | Х | |||||||||||
1 | Витрати на оплату праці персоналу, що безпосередньо здійснює збут послуг з централізованого водопостачання та водовідведення споживачам | 002 | ||||||||||||||
2 | Єдиний внесок на загальнообов'язкове державне соціальне страхування працівників | 003 | ||||||||||||||
3 | Витрати на оплату службових відряджень | 004 | ||||||||||||||
4 | Витрати на підготовку та перепідготовку персоналу | 005 | ||||||||||||||
5 | Амортизація основних засобів, інших необоротних матеріальних і нематеріальних активів, що безпосередньо задіяні у збуті послуг з централізованого водопостачання та водовідведення | 006 | ||||||||||||||
6 | Витрати на утримання основних засобів, інших необоротних матеріальних активів, безпосередньо пов'язаних із збутом послуг з централізованого водопостачання та водовідведення | 007 | ||||||||||||||
7 | Витрати на оплату інформаційних послуг, безпосередньо пов'язаних із збутом послуг з централізованого водопостачання та водовідведення | 008 | ||||||||||||||
8 | Витрати на оплату послуг банків та інших установ з приймання і перерахунку коштів споживачів за послуги з централізованого водопостачання та водовідведення | 009 | ||||||||||||||
9 | Витрати на канцелярські товари і виготовлення розрахункових документів про оплату послуг з централізованого водопостачання та водовідведення | 010 | ||||||||||||||
10 | Витрати на періодичну повірку, опломбування, обслуговування та ремонт (включаючи демонтаж, транспортування і монтаж) засобів обліку води, які є власністю ліцензіата | 011 | ||||||||||||||
11 | Інші витрати збуту | 012 |
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. |
Додаток 10
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Інші операційні витрати
з централізованого водопостачання та водовідведення
N з/п | Складові інших операційних витрат | Код рядка | Фактично, базовий період ____ рік | Плановий період ____ рік | ||||||||||||
витрати ресурсу в натуральному вимірі | ціна, грн (без ПДВ) | сума витрат, усього, тис.грн | у т.ч.: | витрати ресурсу в натуральному вимірі | ціна, грн (без ПДВ) | сума витрат, усього, тис.грн | у т.ч. розподілені | нерозподілені | ||||||||
водопостачання | водовідведення | водопостачання | водовідведення | усього | коефіцієнт розподілу | водопостачання | водовідведення | |||||||||
А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Інші операційні витрати з централізованого водопостачання та водовідведення, усього | 001 | Х | Х | Х | Х | |||||||||||
1 | 002 | |||||||||||||||
2 | 003 | |||||||||||||||
3 | 004 | |||||||||||||||
4 | 005 | |||||||||||||||
5 | 006 | |||||||||||||||
6 | 007 | |||||||||||||||
7 | 008 | |||||||||||||||
8 | 009 | |||||||||||||||
9 | 010 | |||||||||||||||
10 | 011 | |||||||||||||||
11 | 012 |
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. | ||
"___" ____________ 20__ року |
Додаток 11
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Фінансові витрати
з централізованого водопостачання та водовідведення
N з/п | Складові фінансових витрат | Код рядка | Фактично, базовий період ____ рік | Плановий період ____ рік | ||||||||||||
розмір непогашених запозичень, тис.грн | ставка, % | сума витрат, усього, тис.грн | у т.ч.: | розмір непогашених запозичень, тис.грн | ставка, % | сума витрат, усього, тис.грн | у т.ч. розподілені | нерозподілені | ||||||||
водопостачання | водовідведення | водопостачання | водовідведення | усього | коефіцієнт розподілу | водопостачання | водовідведення | |||||||||
А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Фінансові витрати з централізованого водопостачання та водовідведення, усього | 001 | Х | Х | Х | Х | |||||||||||
1 | 002 | |||||||||||||||
2 | 003 | |||||||||||||||
3 | 004 | |||||||||||||||
4 | 005 | |||||||||||||||
5 | 006 | |||||||||||||||
6 | 007 | |||||||||||||||
7 | 008 | |||||||||||||||
8 | 009 | |||||||||||||||
9 | 010 | |||||||||||||||
10 | 011 | |||||||||||||||
11 | 012 |
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. | ||
"___" ____________ 20__ року |
Додаток 12
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Розрахунковий прибуток
з централізованого водопостачання та водовідведення
N з/п | Складові фінансових витрат | Код рядка | Фактично, базовий період ____ рік | Плановий період ____ рік | ||||||||||
ставка, % | сума, усього, тис.грн (без ПДВ) | у т.ч.: | ставка, % | сума, усього, тис.грн (без ПДВ) | у т.ч. розподілено | нерозподілено | ||||||||
водопостачання | водовідведення | водопостачання | водовідведення | усього | коефіцієнт розподілу | водопостачання | водовідведення | |||||||
А | Б | В | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
Планований прибуток з централізованого водопостачання та водовідведення, усього | 001 | |||||||||||||
1 | Податок на прибуток | 002 | ||||||||||||
2 | Чистий прибуток, у тому числі: | 003 | ||||||||||||
2.1 | дивіденди | 004 | ||||||||||||
2.2 | резервний фонд | 005 | ||||||||||||
2.3 | на розвиток виробництва | 006 | ||||||||||||
2.4 | інше використання прибутку | 007 |
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. | ||
"___" ____________ 20__ року |
Додаток 13
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Загальна характеристика
ліцензіата з централізованого водопостачання
Показники | Попередній до базового рік (факт.) | Базовий період (факт.) | Передбачено діючими тарифами | Плановий період |
Загальна довжина водопровідних мереж*, км: | ||||
з них водоводів | ||||
вуличної водопровідної мережі | ||||
внутрішньоквартальної та внутрішньодворової мережі | ||||
Піднято води насосними станціями (І підйом), тис. куб. м | ||||
Відпущено води стороннім підприємствам, тис. куб. м | ||||
Поставлено води сторонніми підприємствами, тис. куб. м | ||||
Витрати води на технологічні потреби, тис. куб. м | ||||
Втрати води на технологічні потреби, тис. куб. м | ||||
Подано води в мережу (ІІ підйом), тис. куб. м | ||||
Втрати та необліковані витрати води при транспортуванні, тис. куб. м | ||||
Витрати води на технологічні та господарські потреби після ІІ підйому, тис. куб. м, у тому числі: | ||||
на потреби водопровідного господарства, тис. куб. м | ||||
на потреби каналізаційного господарства, тис. куб. м | ||||
Обсяг централізованого водопостачання споживачам, тис. куб. м, у т.ч. на потреби: | ||||
населення, тис. куб. м | ||||
інших водопровідно-каналізаційних господарств, тис. куб. м: | ||||
з них для населення, тис. куб. м | ||||
бюджетних установ, тис. куб. м | ||||
інших споживачів, тис. куб. м | ||||
Вартість реалізації централізованого водопостачання (без ПДВ) за відповідними тарифами, тис. грн | ||||
Повна собівартість централізованого водопостачання**, тис. грн | ||||
Розрахунковий прибуток**, тис. грн | ||||
Середньозважений тариф (без ПДВ) на централізоване водопостачання, грн/куб. м | ||||
Фактичні втрати та необліковані витрати води, % | ||||
Нормативні втрати та необліковані витрати води, % | ||||
Середньооблікова чисельність персоналу ліцензованої діяльності з централізованого водопостачання, осіб | ||||
Середньомісячна заробітна плата працівників ліцензованої діяльності з централізованого водопостачання, грн | ||||
Витрати на оплату праці в повній собівартості, усього, тис. грн, у т. ч. віднесені до: | ||||
загальновиробничих витрат, тис. грн | ||||
адміністративних витрат, тис. грн | ||||
витрат на збут, тис. грн | ||||
Витрати на ремонт та інше поліпшення основних засобів у повній собівартості, усього, тис. грн | ||||
у тому числі без заробітної плати з нарахуваннями, тис. грн | ||||
Амортизаційні відрахування в повній собівартості, усього, тис. грн | ||||
Витрати на електроенергію в повній собівартості, усього, тис. грн | ||||
Кількість споживачів (абонентських рахунків) ліцензіата, усього, у тому числі: | ||||
населення - фізичні особи | ||||
інші водопровідно-каналізаційні господарства | ||||
бюджетні установи | ||||
інші споживачі |
__________
*Без довжини вводів в індивідуальні житлові будинки та довжини внутрішньобудинкових мереж.
**Без урахування списання безнадійної дебіторської заборгованості та нарахування резерву сумнівних боргів.
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. | ||
"___" ____________ 20__ року |
Додаток 14
до Процедури встановлення тарифів
на централізоване водопостачання
та водовідведення
(пункт 2.2)
Загальна характеристика
ліцензіата з централізованого водовідведення
Показники | Попередній до базового рік (факт.) | Базовий період (факт.) | Передбачено діючими тарифами | Плановий період |
Загальна довжина каналізаційних мереж*, км: | ||||
з них головних колекторів | ||||
вуличної каналізаційної мережі | ||||
внутрішньоквартальної та внутрішньодворової мережі | ||||
Витрати води на власні потреби каналізаційного господарства, тис. куб. м | ||||
Обсяг централізованого водовідведення споживачам, тис. куб. м, у т.ч. на потреби: | ||||
населення, тис. куб. м | ||||
інших водопровідно-каналізаційних господарств, тис. куб. м: | ||||
з них для населення, тис. куб. м | ||||
бюджетних установ, тис. куб. м | ||||
інших споживачів, тис. куб. м | ||||
Вартість реалізації централізованого водовідведення (без ПДВ) за відповідними тарифами, тис. грн | ||||
Повна собівартість централізованого водовідведення**, тис. грн | ||||
Розрахунковий прибуток**, тис. грн | ||||
Середньозважений тариф (без ПДВ) на централізоване водопостачання, грн/м3 | ||||
Середньооблікова чисельність персоналу ліцензованої діяльності, осіб | ||||
Середньомісячна заробітна плата працівників ліцензованої діяльності, грн | ||||
Витрати на оплату праці в повній собівартості, усього, тис. грн, у т.ч. віднесені до: | ||||
загальновиробничих витрат, тис. грн | ||||
адміністративних витрат, тис. грн | ||||
витрат на збут, тис. грн | ||||
Витрати на ремонт та інше поліпшення основних засобів в повній собівартості, усього, тис. грн | ||||
у тому числі без заробітної плати з нарахуваннями, тис. грн | ||||
Амортизаційні відрахування в повній собівартості, усього, тис. грн | ||||
Витрати на електроенергію в повній собівартості, усього, тис. грн | ||||
Кількість споживачів (абонентів) ліцензіата, усього, у тому числі: | ||||
населення - фізичні особи | ||||
інші водопровідно-каналізаційні господарства | ||||
бюджетні установи | ||||
інші споживачі |
__________
* Без довжини вводів в індивідуальні житлові будинки та довжини внутрішньобудинкових мереж.
** Без урахування списання безнадійної дебіторської заборгованості та нарахування резерву сумнівних боргів.
Керівник | _____________ (підпис) |
_____________________ (ініціали, прізвище) |
М.П. |