МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.02.2013 N 1
50

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої влади, підприємства, установи, організації, до сфери управління якого належить заклад охорони здоров'я    МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ 
Форма первинної облікової документації
N 140-4/о
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України 
 
Найменування та місцезнаходження (повна поштова адреса) закладу охорони здоров'я, де заповнюється форма 
 
Код за ЄДРПОУ                                           

Журнал
комісії медичного огляду осіб з визначенням
спроможності займатися відповідним видом
діяльності за станом здоров'я

N з/п  Дата звернення  Прізвище, ім'я, по батькові особи  Професія особи  Медичний огляд (попередній, періодичний)  Висновок голови комісії  Дата наступного огляду  Серія та номер особистої медичної книжки  Дата видачі  Примітки 
10 

Директор Департаменту реформ та
розвитку медичної допомоги М. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров'я України
21.02.2013 N 1
50

Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
23 квітня 2013 р. за N 663/23195

Інструкція
щодо заповнення форми первинної
облікової документації N 140-4/о "Журнал
комісії медичного огляду осіб з визначенням
спроможності займатися відповідним видом
діяльності за станом здоров'я"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 140-4/о "Журнал комісії медичного огляду осіб з визначенням спроможності займатися відповідним видом діяльності за станом здоров'я" (далі - форма N 140-4/о).

2. Форма N 140-4/о заповнюється посадовою особою медичної комісії закладу охорони здоров'я.

3. У графі 1 вказується порядковий номер.

4. У графі 2 зазначається дата звернення особи.

5. У графі 3 зазначаються прізвище, ім'я та по батькові особи.

6. У графі 4 вказується професія особи, яка підлягає медичному огляду.

7. У графі 5 зазначається вид медичного огляду (попередній або періодичний).

8. У графі 6 зазначається висновок голови комісії. Висновок має чітко визначити придатність або непридатність особи займатися відповідним видом діяльності.

9. У графі 7 вказується дата наступного огляду.

10. У графі 8 зазначаються серія та номер особистої медичної книжки.

11. У графі 9 вказується дата видачі висновку.

12. Строк зберігання форми N 140-4/о - 25 років.

Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги М. Хобзей