МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577
Статистичний талон експертного обстеження N 1
З Формою № 159/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".
Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей
Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577
Зареєстровано
у Міністерстві юстиції України
5 вересня 2012 р. за N 1517/21829
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації N 159/o
"Статистичний талон експертного обстеження N 1"
1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Статистичний талон експертного обстеження N 1" (далі - форма N 159/o).
2. Форма N 159/o призначена для обліку хворих, які були оглянуті медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК), та заповнюється на підставі форми N 157/о.
3. Форма N 159-/о ведеться у Кримській республіканській, обласних, центральних міських у містах Києві та Севастополі, міських, міжрайонних та районних МСЕК.
4. У пункті 1 зазначаються прізвище, ім'я, по батькові оглянутого хворого.
5. У пункті 2 зазначається код, який складається з коду МСЕК, першої літери прізвища хворого та номера запису в журналі протоколів.
6. У пункті 3 зазначається дата народження хворого: число, місяць, рік.
7. У пункті 4 зазначається стать хворого: чоловіча, жіноча.
8. У пункті 5 зазначається місце проживання хворого: місто, село, область, район, вулиця, будинок, квартира.
9. У пункті 6 зазначається код соціальної категорії відповідно до таблиці:
Перелік соціальних категорій
| Код | Найменування |
| 1 | Державний службовець |
| 2 | Робітник |
| 3 | Службовець |
| 4 | Фізична особа - підприємець |
| 5 | Військовослужбовець |
| 6 | Співробітники МВС, СБУ, МНС, прокуратури, митниці, Держспецзв'язку тощо |
| 7 | Учень, студент |
| 8 | Медпрацівник |
| 9 | Пенсіонер |
| 10 | Не працює |
| 11 | Інвалід |
| 12 | Інвалід війни і особи, які прирівняні до цієї категорії |
10. У пункті 7 зазначається професія хворого за основним фахом.
11. У пункті 8 зазначається освіта хворого (початкова загальна, базова загальна середня, повна базова загальна, професійно-технічна, базова вища, повна вища).
12. У пункті 9 зазначаються дані про роботу (працює, не працює).
13. У пункті 10 зазначається мета направлення на експертизу у МСЕК.
14. У пункті 11 зазначається заклад охорони здоров'я, який направив хворого на МСЕК.
15. У пункті 12 зазначається повний основний діагноз хворого з функціональною частиною, ускладнення основного діагнозу із зазначенням функціональних розладів та їх ступеня.
16. У пункті 13 зазначається код МСЕК відповідно до таблиці:
Перелік медико-соціальних експертних комісій (МСЕК)
| Код | Найменування |
| 1 | Центральна МСЕК МОЗ |
| 2 | Республіканська МСЕК Автономної Республіки Крим |
| 3 | Обласна МСЕК |
| 4 | Центральна міська МСЕК |
| 5 | Районна МСЕК |
| 6 | Міжрайонна МСЕК |
| 7 | Кардіологічна МСЕК |
| 8 | Фтизіатрична МСЕК |
| 9 | Психіатрична МСЕК |
| 10 | Онкологічна МСЕК |
| 11 | Травматологічна МСЕК |
| 12 | Профпатологічна МСЕК |
| 13 | Транспортна МСЕК |
| 14 | Радіологічна МСЕК |
| 15 | Нейрохірургічна МСЕК |
| 16 | Офтальмологічна МСЕК |
17. У пункті 14 зазначається профіль МСЕК.
18. У пункті 15 зазначається дата огляду МСЕК.
19. У пункті 16 зазначається шифр відповідно до МКХ-10.
20. У пункті 17 зазначаються мета огляду та її код відповідно до таблиці:
Мета огляду
| Код | Найменування |
| 1 | Встановлення групи інвалідності |
| 2 | Встановлення групи після продовження листка непрацездатності |
| 3 | Зміна причини інвалідності |
| 4 | Визначення відсотків втрати працездатності |
| 5 | Продовження листка непрацездатності |
| 6 | Оскарження винесених рішень |
| 7 | Контроль винесених рішень |
| 8 | Консультації з оглядом хворого (очні) |
| 9 | Визначення часу настання інвалідності (у тому числі до 18 років) |
| 10 | Визначення показань для забезпечення автомобілем |
| 11 | Визначення потреби в наданні медичної та соціальної допомоги |
| 12 | Встановлення зв'язку причини смерті з інвалідністю |
| 13 | Переогляд на зміну групи інвалідності |
| 14 | Визначення показань для направлення в будинок-інтернат |
| 15 | Складання індивідуальної програми реабілітації інваліда та її корекція |
| 16 | Інші |
21. У пункті 18 зазначається код огляду відповідно до таблиці:
Огляд
| Код | Найменування |
| 1 | Первинний |
| 2 | Повторний |
22. У пункті 19 зазначається попередня група інвалідності, якщо вона була встановлена хворому.
23. У пункті 20 зазначається встановлена група інвалідності (перша А, перша Б, друга, третя) або листок непрацездатності, якщо він продовжений. Якщо група інвалідності не встановлена, ставиться прочерк.
24. У пункті 21 зазначається строк інвалідності, на який хворому встановлюється група інвалідності. Якщо без строку переогляду - робиться відповідний запис.
25. У пункті 22 зазначаються місце огляду та його код відповідно до таблиці:
Місце огляду осіб медико-соціальною експертною комісією
| Код | Найменування |
| 1 | За місцем розташування комісії |
| 2 | Виїзд |
| 3 | У стаціонарі |
| 4 | Вдома |
26. У пункті 23 зазначається експертне рішення МСЕК.
27. У пункті 24 зазначається: продовжено або закрито листок непрацездатності, якщо він відкривався.
28. У пункті 25 зазначається ступінь втрати професійної працездатності у відсотках, якщо мало місце його визначення.
29. У пункті 26 зазначаються причина інвалідності та її код відповідно до таблиці:
Причина інвалідності
| Код | Найменування |
| 1 | Загальне захворювання |
| 2 | Нещасний випадок на виробництві (трудове каліцтво чи інше ушкодження здоров'я) |
| 3 | Професійне захворювання |
| 4 | Інвалідність з дитинства |
| Поранення, контузії, каліцтва, захворювання: | |
| 5 | одержані під час захисту Батьківщини, виконання обов'язків військової служби (службових обов'язків) чи пов'язані з перебуванням на фронті, у партизанських загонах і об'єднаннях, підпільних організаціях і групах та інших формуваннях, що визнані такими згідно із законодавством, в районі воєнних дій на прифронтових дільницях залізниць, на спорудженні оборонних рубежів, військово-морських баз та аеродромів у період громадянської та Великої Вітчизняної воєн або з участю у бойових діях у мирний час; |
| 6 | одержані під час захисту Батьківщини, виконання інших обов'язків військової служби, пов'язаних з перебуванням на фронті в інші періоди; |
| 7 | одержані в районах бойових дій у період Великої Вітчизняної війни та від вибухових речовин, боєприпасів і військового озброєння у повоєнний період, а також під час виконання робіт, пов'язаних з розмінуванням боєприпасів часів Великої Вітчизняної війни незалежно від часу їх виконання; |
| 8 | одержані у неповнолітньому віці внаслідок воєнних дій громадянської і Великої Вітчизняної воєн та в повоєнний період; |
| 9 | пов'язані з участю у бойових діях та перебуванням на території інших держав; |
| 10 | пов'язані з виконанням службових обов'язків, ліквідацією наслідків Чорнобильської катастрофи, ядерних аварій, ядерних випробувань, з участю у військових навчаннях із застосуванням ядерної зброї, іншим ураженням ядерними матеріалами; |
| 11 | одержані внаслідок політичних репресій; |
| 12 | пов'язані з виконанням обов'язків військової служби або службових обов'язків з охорони громадського порядку, боротьби із злочинністю та ліквідацією наслідків надзвичайних ситуацій; |
| захворювання: | |
| 13 | отримані під час проходження військової служби чи служби в органах внутрішніх справ, державної безпеки, інших військових формуваннях; |
| 14 | пов'язані з впливом радіоактивного опромінення внаслідок Чорнобильської катастрофи; |
| 15 | одержані в період проходження військової служби і служби в органах внутрішніх справ, державній пожежній охороні, органах і підрозділах цивільного захисту, Держспецзв'язку. |
30. У пункті 27 зазначаються потреба в лікуванні та код виду лікування відповідно до таблиці:
Потребує лікування
| Код | Найменування |
| 1 | Амбулаторне лікування |
| 2 | Стаціонар на дому |
| 3 | Стаціонар |
| 4 | Санаторно-курортне лікування |
31. У пункті 28 зазначається: потребує працевлаштування або не потребує працевлаштування.
32. У пункті 29 зазначаються коди рекомендацій щодо працевлаштування, професійного навчання, потреби у технічних засобах реабілітації, якщо є потреба, відповідно до таблиці:
Рекомендації з працевлаштування, професійного навчання
та потреби у технічних засобах реабілітації
| Код | Найменування |
| Рекомендації з працевлаштування: | |
| 01 | У звичайних умовах виробництва з наданням відповідних умов праці |
| 02 | У спеціально створених умовах праці на виробництві |
| 03 | Вдома |
| Рекомендації з професійного навчання інвалідів: | |
| 04 | В умовах виробництва |
| 05 | Спеціалізовані навчальні заклади-інтернати для дітей-інвалідів системи Міністерства соціальної політики України |
| 06 | Вищі та професійно-технічні навчальні заклади І-ІІ рівнів акредитації |
| 07 | Вищі навчальні заклади ІІІ-ІV рівнів акредитації |
| Рекомендації щодо потреби у технічних засобах реабілітації: | |
| 08 | На протезування (протези, ортези, ортопедичне взуття) |
| 09 | На отримання крісла-коляски |
| 10 | На отримання автомобіля з ручним керуванням та коляски з електроприводом |
| 11 | На допоміжні засоби для ходьби (милиці, трості, опори, складні ролятори) |
| 12 | На сурдотехніку |
| 13 | На тифлотехніку |
| 14 | На засоби зв'язку (телефони, мобільні телефони, факси) |
| 15 | На пристосування житла до можливостей інваліда |
33. Заповнені форми N 159/о передаються для перевірки лікарю-статистику у такі строки: щомісяця до 1-го числа за минулий місяць; в останній місяць кварталу - в два етапи: перша половина документів - до 20-го числа; друга - до 5-го числа місяця, наступного за звітним періодом.
34. Лікар-статистик, перевіривши правильність заповнення форм N 159/о, передає їх оператору для заповнення статистичної звітності.
35. Статистичний талон N 159/о використовується багаторазово. У разі внесення змін до форми відповідні зміни вносяться до статистичного талона.
36. Форма N 159/о повинна бути засвідчена підписом голови МСЕК.
37. Відповідальним за правильність заповнення форми N 159/о є голова МСЕК.
38. Строк зберігання форми N 159/о - 50 років.
Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей