МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577

Статистичний талон N 2

З Формою № 159-1/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей

Затверджено
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
30.07.2012 N 577

Зареєстровано
у Міністерстві юстиції України
5 вересня 2012 р. за N 1518/21830

Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової
документації N 159-1/o "Статистичний талон N 2"

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації "Статистичний талон N 2" (далі - форма N 159-1/o).

2. Форма N 159-1/o призначена для обліку хворих, яким проведена медико-соціальна експертиза медико-соціальною експертною комісією (далі - МСЕК) щодо забезпечення автомобілем з ручним керуванням та коляскою з електроприводом.

3. У пункті 1 зазначається місцезнаходження МСЕК.

4. У пункті 2 зазначається профіль МСЕК.

5. У пункті 3 зазначається дата огляду інваліда на МСЕК.

6. У пункті 4 зазначаються прізвище ім'я, по батькові інваліда.

7. У пункті 5 зазначається дата народження інваліда.

8. У пункті 6 зазначається місце проживання інваліда.

9. У пункті 7 зазначається словами група інвалідності: перша А, перша Б, друга, третя.

10. У пункті 8 зазначається причина інвалідності.

11. У пункті 9 зазначається, первинний чи повторний огляд інваліда на МСЕК.

12. У пункті 10 зазначається основний діагноз.

13. У пункті 11 зазначаються медичні показання на забезпечення виду транспорту і вказується пункт Переліку медичних показань на право одержання інвалідами автомобілів з ручним керуванням, затвердженого Міністерством охорони здоров'я України від 23 січня 1995 року N 13, зареєстрованого у Мін'юсті 10 лютого 1995 року за N 34/570, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

14. У пункті 12 зазначаються медичні протипоказання у разі їх наявності у хворого і вказується відповідний пункт Переліку захворювань і вад, при яких особа не може бути допущена до керування відповідними транспортними засобами, затвердженого наказом МОЗ України від 24 грудня 1999 року N 299, зареєстрованого у Мін'юсті 20 січня 2000 року за N 31/4252, та Переліку медичних показань для отримання і протипоказань до управління особами з обмеженими функціями руху крісел-колясок з електроприводом, затвердженого наказом Мінпраці України та МОЗ України від 15 липня 2002 року N 317/300, зареєстрованого у Мін'юсті 01 серпня 2002 року за N 622/6910.

15. Форма N 159-1/о засвідчується підписом голови МСЕК.

16. Відповідальним за правильність заповнення форми N 159-1/о є голова МСЕК.

17. Строк зберігання форми N 159-1/о - 50 років.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги М.К. Хобзей