МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 N 200
Інформована згода
на участь у програмі замісної підтримувальної
терапії із застосуванням препарату
(Форма первинної облікової
документації N 129-1/о)
З Формою N 129-1/о можна ознайомитись: розділ "Довідники", підрозділ "Додатки до документів", папка "Накази".
Голова Державної служби України з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально
небезпечних захворювань Т.А. Александріна
Затверджено
Наказ Міністерства охорони
здоров’я України
27.03.2012 N 200
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
5 червня 2012 р. за N 891/21203
Інструкція
щодо заповнення форми первинної облікової документації
N 129-1/о "Інформована згода на участь у програмі замісної
підтримувальної терапії із застосуванням препарату
_________________"
1. Форма первинної облікової документації N 129-1/о "Інформована згода на участь у програмі замісної підтримувальної терапії із застосуванням препарату______________" (далі - Інформована згода) заповнюється медичним працівником (лікарем або медичною сестрою), який проводить замісну підтримувальну терапію (далі - ЗПТ).
2. Перед заповненням Інформованої згоди медичний працівник повинен упевнитися, що хворий, якому призначена ЗПТ, ознайомився з Інформаційним листом щодо програми замісної підтримувальної терапії із застосуванням препарату________ і погоджується з усіма пунктами, зазначеними в Інформованій згоді.
3. В Інформованій згоді чітко і без скорочень записуються назва препарату, прізвище, ім’я, по батькові хворого, який буде отримувати ЗПТ, і медичного працівника, який має проводити ЗПТ.
4. У графі "підпис хворого" ставиться підпис хворого, яким він засвідчує згоду на участь у програмі ЗПТ, та у графі "дата" указується дата ознайомлення.
5. Інформована згода зберігається у медичній документації на хворого, яка ведеться закладами охорони здоров’я, відповідно до вимог законодавства України.
6. Строк зберігання форми N 129-1/о - 25 років.
Голова Державної служби України з питань протидії
ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних
захворювань Т.А. Александріна